Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phế quản phổi ở trẻ từ 02 tháng đến 5 tuổi tại trung tâm y tế huyện hiệp hòa bắc giang

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phế quản phổi VPQP là một bệnh của cơ quan hô hấp, phổ biến ở tất cả trẻ em trên toàn thế giới với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN ĐỨC THÔNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI Ở TRẺ EM

TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI TRUNG TÂM Y TẾ

HIỆP HÒA - BẮC GIANG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

THÁI NGUYÊN, NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN ĐỨC THÔNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI Ở TRẺ EM

TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI TRUNG TÂM Y TẾ

HIỆP HÒA - BẮC GIANG

Chuyên ngành: Nhi khoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Nguyễn Đức Thông, học viên Chuyên khoa II khóa 12 2020) Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

(2018-1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy PGS TS Nguyễn Thành Trung

2 Công trình nghiên cứu của chúng tôi không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở tại nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày 18 tháng 9 năm 2020

NGƯỜI CAM ĐOAN

Nguyễn Đức Thông

LỜI CẢM ƠN

Để thực hiện và hoàn thành luận văn này, cá nhân tôi đã nhận được sự

hỗ trợ, giúp đỡ và tạo điều kiện từ phía Ban lãnh đạo cơ quan, bạn bè, gia đình, quí đồng nghiệp và thầy giáo hướng dẫn Với tình cảm chân thành và lòng biết ơn sâu sắc, tôi gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Bộ môn Nhi - các thầy giáo, cô giáo đã tận tình giảng dạy và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Đặc biệt tôi xin gửi lời tri ân, bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy giáo hướng dẫn khoa học: thầy PGS.TS Nguyễn Thành Trung, Thầy đã trực tiếp dành nhiều thời gian, tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ và luôn động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn đến Ban lãnh đạo, toàn thể các Bác sĩ, Điều dưỡng tại Trung tâm Y tế Hiệp Hòa - Bắc Giang, các gia đình bệnh nhi đã cung cấp số liệu, tư liệu và nhiệt tình đóng góp ý kiến trong quá trình nghiên cứu Xin cảm ơn các bạn đồng nghiệp, bạn bè đã luôn khích lệ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Đặc biệt là cảm ơn vợ, các con và người thân trong gia đình luôn bên cạnh động viên, ủng hộ, tạo điều kiện về mặt vật chất, tinh thần trong suốt hai năm học tập và nghiên cứu

Tuy đã rất cố gắng, nhưng trong luận văn này không tránh khỏi những thiếu sót và hạn chế Tôi kính mong Quí thầy cô, các chuyên gia, những người quan tâm đến đề tài, quí đồng nghiệp tiếp tục có những ý kiến góp ý, giúp đỡ

để đề tài của tôi được hoàn thiện hơn

Em xin trân trọng cảm ơn!

Tác giả

Nguyễn Đức Thông

sinh ức chế được vi khuẩn

(Quỹ Nhi đồng liên hợp quốc)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh viêm phế quản phổi trẻ em 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Tỷ lệ mắc viêm phế quản phổi trẻ em 4

1.2 Đặc điểm lâm sàng viêm phế quản phổi trẻ em 5

1.2.1 Giai đoạn khởi phát 5

1.2.2 Giai đoạn toàn phát 5

1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 8

1.3.1 Hình ảnh X.quang tim phổi 8

1.3.2 Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu 9

1.3.3 Xét nghiệm định lượng CRP (C.reactive protein) 9

1.3.4 Xét nghiệm vi sinh tìm nguyên nhân gây bệnh 10

1.4 Chẩn đoán 15

1.4.1 Chẩn đoán xác định 15

1.4.2 Chẩn đoán mức độ suy hô hấp 16

1.4.3 Chẩn đoán phân biệt 17

1.4.4 Chẩn đoán biến chứng 17

1.5 Điều trị 17

1.5.1 Điều trị theo hướng dẫn chung của Bộ Y tế (2015) 17

1.5.2 Điều trị theo khuyến cáo của WHO năm 2015 19

1.5.3 Xử trí theo lồng ghép các bệnh thường gặp trẻ em 22

1.5.4 Điều trị theo hướng dẫn thực hành lâm sàng quản lý các bệnh nhiễm trùng ở trẻ em theo khuyến cáo của Mỹ 24

1.5.5 Điều trị theo khuyến cáo của Hội lồng ngực Anh 2011 (BST) 25

1.6 Một vài nét về Trung tâm y tế Hiệp Hòa, Bắc Giang 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 29

2.2.3 Các biến số/chỉ số nghiên cứu 29

2.2.4 Tổ chức nghiên cứu và thu thập số liệu 37

2.2.5 Phương pháp khống chế sai số 38

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 38

2.4 Đạo đức nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm trung của đối tượng nghiên cứu 41

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 42

3.3 Đánh giá kết quả điều trị 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm trung của đối tượng nghiên cứu 56

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 57

4.3 Đánh giá kết quả điều trị 67

KẾT LUẬN 74

KHUYẾN NGHỊ 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu 30

Bảng 2.2 Biến số/chỉ số nghiên cứu 34

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 41

Bảng 3.2 Phân bố mức độ bệnh theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.3 Thời gian khởi phát bệnh trước khi nhập viện 42

Bảng 3.4 Lý do vào viện theo nhóm tuổi 43

Bảng 3.5 Tần suất triệu chứng cơ năng theo nhóm tuổi 44

Bảng 3.6 Tần suất triệu chứng thực thể theo nhóm tuổi 44

Bảng 3.7 Tình trạng dinh dưỡng theo mức độ bệnh và nhóm tuổi 45

Bảng 3.8 Tổn thương X.quang phổi theo mức độ bệnh và nhóm tuổi 45

Bảng 3.9 Chỉ số huyết sắc tố theo mức độ bệnh và theo nhóm tuổi 46

Bảng 3.10 Số lượng bạch cầu theo mức độ bệnh và nhóm tuổi 46

Bảng 3.11 Chỉ số BCĐNTT theo mức độ bệnh và nhóm tuổi 47

Bảng 3.12 Kết quả cấy dịch tỵ hầu theo mức độ bệnh và theo nhóm tuổi 47

Bảng 3.13 Tỷ lệ vi các khuẩn phân lập được 48

Bảng 3.14 Tỷ lệ vi khuẩn phân lập được theo nhóm tuổi 48

Bảng 3.15 Tỷ lệ vi các khuẩn phân lập được theo mức độ bệnh 49

Bảng 3.16 Đặc điểm kháng sinh đồ của vi khuẩn 49

Bảng 3.17 Dấu hiệu ho, sốt, thở nhanh trước và sau 3 ngày điều trị, ran ở phổi sau 5 ngày điều trị theo nhóm tuổi 50

Bảng 3.18 Dấu hiệu ho, sốt, thở nhanh trước và sau 3 ngày điều trị, ran ở phổi sau 5 ngày điều trị theo mức độ bệnh 51

Bảng 3.19 Sử dụng KS trước khi vào viện theo nhóm tuổi và theo mức độ 51 Bảng 3.20 Nhóm KS sử dụng ban đầu khi nhập viện 52

Bảng 3.21 Tỷ lệ kết hợp KS theo nhóm tuổi và theo mức độ bệnh 52

Bảng 3.22 Điều trị hỗ trợ theo nhóm tuổi và theo mức độ bệnh 53

Bảng 3.23 Thời gian dùng KS theo nhóm tuổi và theo mức độ bệnh 53

Bảng 3.24 Kết quả điều trị 54

Bảng 3.25 Kết quả điều trị theo mức độ bệnh 54

Bảng 3.26 Kết quả điều trị theo nhóm tuổi 55

Bảng 3.27 Kết quả cấy dịch tỵ hầu ở nhóm trẻ nặng lên 55

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 41 Biểu đồ 3.2 Mức độ nặng của bệnh theo nhóm tuổi 42 Biểu đồ 3.3 Thời gian khởi phát bệnh trước khi nhập viện 43

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phế quản phổi (VPQP) là một bệnh của cơ quan hô hấp, phổ biến ở tất cả trẻ em trên toàn thế giới với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính của trẻ em, đặc biệt trẻ em dưới 5 tuổi [47] Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) năm 2018, tỷ lệ tử vong do viêm phổi chiếm hơn 800.000 trẻ

em dưới 5 tuổi mỗi năm, tương đương với 2.200 trẻ tử vong do viêm phổi mỗi ngày [67], [71] Tỷ lệ viêm phổi là 1.400/100.000 trẻ em hoặc 1/71 trẻ bị viêm phổi mỗi năm, tỷ lệ mắc viêm phổi cao nhất xảy ra ở Nam Á là 2.500 trường hợp trên 100.000 trẻ dưới 5 tuổi, tỷ lệ viêm phổi ở Tây Phi và Trung Phi là 1.620 trường hợp trên 100.000 trẻ em [53], [67], [71]

Đã có nhiều đề tài trong nước nghiên cứu về bệnh VPQP ở trẻ dưới 5 tuổi

về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị [26], [36] Việc điều trị VPQP trẻ em theo hướng dẫn của WHO và Bộ Y tế Việt Nam đã đạt kết quả cao [6], [69] Nghiên cứu về nguyên nhân vi khuẩn và vi rút gây VPQP ở trẻ nhỏ, kết quả cho thấy vi khuẩn S.pneumonia và H.influenza là 2 vi khuẩn hay gặp nhất [53], [71] Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như vi khuẩn S.aureus, M.catarrhalis, K.pneumoniae, P.aeruginosa [10],[23],[26] Vi rút cũng là nguyên nhân gây bệnh VPQP thường gặp như Rhinovirus, Para-influenzae, Adenovirus và vi rút hợp bào hô hấp [23], [53] Các nghiên cứu về căn nguyên đều thực hiện ở các bệnh viện trung ương, bệnh viện tuyến tỉnh và các địa phương, các nước cũng khác nhau, vì vậy quá trình nghiên cứu cần thiết phải tiếp tục tại nhiều nơi và nhiều địa điểm khác nhau [10],[26],[36]

Các nghiên cứu về VPQP đã được thực hiện nhiều ở các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh Vậy VPQP ở trẻ nhỏ tại các tuyến y tế cơ sở có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng có gì khác biệt, các dấu hiệu gì nhận biết trước để giúp các thầy thuốc tuyến y tế cơ sở có thể chẩn đoán điều trị tốt

2

hơn, hạn chế chuyển tuyến và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhi VPQP Các nguyên nhân VPQP được nuôi cấy từ dịch tỵ hầu, từ máu, từ dịch phế quản, đã được nghiên cứu ở tuyến tỉnh và tuyến trung ương [10],[26],[36] Hiện nay, các tuyến y tế cơ sở đã được cung cấp một số trang thiết bị y tế giúp chẩn đoán nhanh chóng nguyên nhân gây bệnh, từ đó việc lựa chọn kháng sinh đặc hiệu, hạn chế phát triển những chủng vi khuẩn đa kháng do sử dụng kháng sinh phổ rộng giúp bác sĩ đưa ra những phương pháp chữa trị phù hợp cho bệnh này Trung tâm Y tế Hiệp Hòa đã thực hiện được xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ Tuy nhiên, chưa có công trình nghiên cứu nào về bệnh viêm phế quản phổi ở trẻ em tại đây, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phế quản phổi

ở trẻ từ 02 tháng đến 5 tuổi tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa - Bắc Giang” với mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phế quản phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa - Bắc Giang năm 2019-2020

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm phế quản phổi ở nhóm nghiên cứu trên

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh viêm phế quản phổi trẻ em

1.1.1 Định nghĩa

Theo WHO, viêm phổi là một bệnh cảnh lâm sàng do tình trạng thương tổn tổ chức phổi (phế nang, tổ chức liên kết kẽ và tiểu phế quản tận cùng), chủ yếu ảnh hưởng đến các túi khí nhỏ được gọi là phế nang Viêm phổi thường gây ra bởi hiện tượng nhiễm trùng do nhiều tác nhân như vi rút, vi khuẩn, nấm và các vi sinh vật khác như ký sinh trùng thì ít phổ biến hơn, ngoài ra viêm phổi cũng do nguyên nhân từ các hóa chất độc hại Viêm phổi bao gồm

4 thể lâm sàng: viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, viêm phế quản và áp xe phổi Tuy nhiên VPQP chiếm >80% các trường hợp của viêm phổi, do đó người ta thường dùng từ viêm phổi để chỉ bệnh VPQP, trong nghiên cứu của chúng tôi thống nhất sử dụng cụm từ VPQP ở trẻ em [2], [63], [69]

- VPQP là danh từ để chỉ tình trạng tổn thương các phế nang, ống túi phế nang, tiểu phế quản tận và tổ chức xung quanh phế nang Tổn thương viêm rải rác 2 phổi làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và

- Áp xe phổi: là hiện tượng viêm và nung mủ trong nhu mô phổi tạo thành một hay nhiều hang chứa mủ Áp xe phổi có thể gặp ở mọi lứa tuổi, hiếm thấy ở sơ sinh, thường gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái Áp xe phổi

4

thường hình thành sau viêm phổi do S.aureus và K.pneumonia không đáp ứng điều trị hoặc do vi khuẩn yếm khí sau dị vật phế quản bỏ quên hay sau viêm phổi hít [2],[18]

Theo hoàn cảnh mắc bệnh, được chia làm 4 loại [5], [63]

- Viêm phế quản phổi mắc phải tại cộng đồng;

- Viêm phế quản phổi mắc phải tại bệnh viện;

- Viêm phế quản phổi liên quan đến thở máy;

- Viêm phế quản phổi liên quan đến chăm sóc y tế

1.1.2 Tỷ lệ mắc viêm phế quản phổi trẻ em

VPQP là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở trẻ nhỏ đặc biệt trẻ dưới 5 tuổi, 25% trẻ ở các nước đang phát triển có ít nhất một lần VPQP

và 1,9 triệu trẻ tử vong hàng năm có liên quan đến VPQP [53] Theo báo cáo của WHO ước tính có 156 triệu trường hợp VPQP mỗi năm ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó 20 triệu trường hợp nặng cần phải nhập viện cấp cứu Ở các nước phát triển tỷ lệ VPQP hàng năm 33/10.000 trẻ dưới 5 tuổi và 14,5/10.000 trẻ

từ 0-16 tuổi [71] Dịch tễ học, nguyên nhân gây bệnh và xử trí VPQP rất khác nhau trên thế giới Khu vực Châu Á Thái Bình Dương đứng đầu về gánh nặng bệnh tật liên quan đến trẻ mắc VPQP [23]

Năm 2015, tỷ lệ tử vong ở trẻ mắc VPQP chiếm gần 900,000 tử vong dưới 5 tuổi, trong đó hơn 90% xảy ra tại các nước có thu nhập vừa và thấp [49] WHO đã xếp Việt Nam vào nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật bệnh lý đường hô hấp cao nhất, với ước tính 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt VPQP/trẻ dưới 5 tuổi/năm [53] Mặc dù các biện pháp điều trị và phòng bệnh, các chính sách đã thực hiện tại Việt Nam đạt được nhiều tiến triển tốt trong những năm gần đây, nhưng gánh nặng bệnh tật liên quan đến VPQP ở Việt Nam vẫn cao gần gấp 10 lần các nước phát triển trong cùng khu vực như Úc, Nhật [23] Năm 2015, WHO và UNICEF đã ước tính nhiễm trùng hô hấp cấp tính chiếm 11% tử vong dưới 5 tuổi tại Việt Nam, trong khi đó tử vong do suy

5

giảm miễn dịch mắc phải (HIV) và sốt rét cộng lại chiếm 2% [69] Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Thái Bình (2018), tỷ lệ trẻ nhập viện vì VPQP là 63,2% trong đó 36,8% là VPQP nặng, nhóm VPQP nặng gặp chủ yếu ở nhóm tuổi

<12 tháng chiếm 80,4% Do đó, nhằm giảm nhiều hơn nữa tỷ lệ mới mắc và

tử vong do VPQP, chúng ta cần giảm các yếu tố nguy cơ, tăng độ bao phủ tiêm phòng vác xin, cải thiện điều trị thiếu oxy máu và có chiến lược quản lý kháng sinh hợp lý [30], [35]

1.2 Đặc điểm lâm sàng viêm phế quản phổi trẻ em

Đặc điểm lâm sàng trẻ VPQP phong phú và đa dạng tùy theo lứa tuổi của trẻ và tác nhân gây bệnh

1.2.1 Giai đoạn khởi phát

Viêm long đường hô hấp trên như ngạt mũi, chảy nước mũi trong hoặc đục, trẻ có ho [2], [18]

Có thể trẻ mệt mỏi, quấy khóc, khó chịu, bỏ bú/ăn kém [2], [18]

Trẻ sốt nhẹ, nhiệt độ có thể tăng lên từ từ hoặc sốt cao ngay từ đầu Sốt

là phản ứng của cơ thế, hầu hết trẻ có sốt nhưng mức độ sốt tùy thuộc vào

nguyên nhân Theo Đào Minh Tuấn triệu chứng sốt là 88,2% [36]; Hoàng Thị Phương Thanh triệu chứng sốt là 67,6% [26]

Có thể có rối loạn tiêu hóa: nôn, trớ, tiêu chảy [2], [18]

Thăm khám giai đoạn này chưa có biểu biện rõ rệt về dấu hiệu thực thể

1.2.2 Giai đoạn toàn phát

Trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn rõ rệt và đầy đủ hơn

- Sốt: Hầu hết trẻ đều có sốt, nhiệt độ dao động 380-390C tùy từng nguyên nhân gây bệnh Các nghiên cứu nhận thấy rằng nếu căn nguyên vi khuẩn thì trẻ thường sốt cao trên 380C Một số ít trường hợp trẻ chỉ có dấu hiệu sốt đơn thuần mà không kèm theo triệu chứng về hô hấp Đôi khi có thể gặp tình trạng hạ thân nhiệt đối với những trẻ bị bệnh quá nặng, trẻ kèm theo suy dinh dưỡng nặng, sơ sinh tiền sử non tháng, nhẹ cân Theo Lưu Thị Thùy

6

Dương triệu chứng sốt ở nhóm tuổi 2-36 tháng là 64,4% [8] Nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ là 72,9% [10]

- Ho: Triệu chứng ho là dấu hiệu thường gặp đặc hiệu đường hô hấp,

ho là phản xạ của cơ thể để đẩy đờm rãi ra ngoài, có nhiều công trình nghiên cứu về tỷ lệ trẻ ho trong VPQP Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng triệu chứng ho chiếm 96,9% [25], nghiên cứu của Đào Minh Tuấn ho là 98,1% [36], nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Thanh là 95,5% [26], nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương là 98,3% [8]

- Nhịp thở nhanh, ngưỡng thở nhanh khi: Trẻ <2 tháng, nhịp thở > 60 lần/phút; Trẻ từ 2-12 tháng, nhịp thở > 50 lần/phút; Trẻ trên 12 tháng - 5 tuổi, nhịp thở > 40 lần/phút Nhịp thở nhanh là dấu hiệu sớm nhất thay đổi khi có tổn thương ở phổi Dấu hiệu thở nhanh là khi tần số thở của trẻ nhanh hơn so với cùng lứa tuổi Là dấu hiệu nhận biết viêm phế quản phổi, thở nhanh là do thiếu Oxy trong cơ thể Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy triệu chứng thở nhanh là 74,8% [36], một nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên dấu hiệu thở nhanh năm 2017 là 98,3%, năm 2019 là 73,0% [8], [26] Nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh là 17,5% [25]

- Khò khè: Khi trẻ bị viêm nhiễm sự tăng tiết đờm dãi kết hợp với sự co thắt làm hẹp lòng đường thở, cản trở thông khí gây ra tiếng khò khè Dấu hiệu khò khè là triệu chứng ít có giá trị chẩn đoán, có thể thấy trong các bệnh khác Nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương mô tả khò khè chiếm 74,7% trẻ viêm phổi [8]; nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Thanh triệu chứng khò khè là 84,5% [26]; Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn triệu chứng khò khè 74,5% [36]

- Khó thở: Biểu hiện bằng phập phồng cánh mũi, đầu gật gù theo nhịp thở, co rút lồng ngực, nhịp thở không đều, rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở, Một trẻ VPQP có co rút lồng ngực nguy cơ tử vong cao hơn hẳn một trẻ chỉ có dấu hiệu thở nhanh mà không có co rút lồng ngực Tuy nhiên không bắt buộc dấu hiệu thở nhanh đi kèm với co rút lồng ngực, bởi khi trẻ bị bệnh

7

nặng, ăn kém, quá mệt mỏi và kiệt sức sẽ không thể thở nhanh được Một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy triệu chứng lâm sàng trong VPPQ ở trẻ là ho 98,1%, ran ẩm nhỏ hạt 87,5%; sốt 88,2%; khò khè 74,8%; rút lõm lồng ngực 49% [36]

- Tím: Trường hợp VPQP nặng có thể có dấu hiệu tím với nhiều mức độ: tím quanh môi, tím đầu chi, tím toàn thân Có thể tím khi khóc, tím thường xuyên Tím tái là dấu hiệu thiếu oxy máu trầm trọng, là dấu hiệu của suy hô hấp trên lâm sàng Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trẻ VPQP có 23,1% triệu chứng tím tái trong VPQP [26], [55]

- Dấu hiệu rút lõm lồng ngực là biểu hiện của VPQP nặng và rất nặng Dấu hiệu này là do sự thay đổi áp suất bên trong và bên ngoài lồng ngực Nghiên cứu của tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy triệu chứng rút lõm lồng ngực là 49,1% [36] Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng là 17,5% [25] Nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Thanh triệu chứng rút lõm lồng ngực là 45,9% [26] Nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương là 46,6% [8] Theo Quách Ngọc Ngân triệu chứng rút lõm lồng ngực là 37,2% [10]

- Nghe phổi có ran ẩm to nhỏ hạt rải rác ở một hoặc cả 2 bên phổi, ngoài

ra có thể nghe ran rít, ran ngáy Nghe ran ở phổi minh chứng cho có sự tổn thương nhu mô phổi, tỷ lệ khá phổ biến Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn ran

ở phổi là 87,5%, ran phế quản là 63,4% [36] Nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Thanh ran ẩm/nổ ở phổi là 98,3%, ran rít/ngáy là 66,6% [26] Nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương triệu chứng ran ở phổi là 91,4% [8] Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng triệu chứng ran ở phổi là 84,5% [25] Theo Quách Ngọc Ngân triệu chứng ran ẩm/nổ là 94,4% [10]

- Các rối loạn khác như rối loạn tiêu hoá như nôn, tiêu chảy, có thể mất nước, hoặc suy tim với tim nhịp nhanh, gan to, bụng chướng hơi, nặng hơn có thể truỵ tim mạch, Nghiên cứu lâm sàng của Nguyễn Thành Nhôm ở Bệnh

8

viện Vĩnh Long nhóm bệnh nhi VPQP gặp các triệu chứng: chảy mũi 20%, biếng ăn, bú ít chiếm 21,5% [22]

1.3 Đặc điểm cận lâm sàng

1.3.1 Hình ảnh X.quang tim phổi

Hình ảnh tổn thương phổi trên X.quang thường đa dạng, tuy nhiên hay gặp các hình thái sau: Đám mờ thâm nhiễm nhu mô tập trung hay rải rác, một hay hai bên phổi; Đám mờ thâm nhiễm có thể khu trú ở một vùng, một thùy hay phân thùy phổi Đôi khi có xen kẽ ứ khí, tràn khí màng phổi, xẹp phổi kết hợp [2], [3], [6] Chụp X.quang tim phổi thẳng hỗ trợ chẩn đoán cho những trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng X.quang còn giúp định khu tổn thương, đánh giá mức độ nặng của bệnh và theo dõi điều trị Trong giai đoạn đầu của bệnh hình ảnh X.quang phổi có thể bình thường Những tổn thương thường gặp có thể là các nốt mờ nằm rải rác hoặc hình ảnh đậm rốn phổi hai bên [64], [65]

Hình ảnh tổn thương rải rác ở trẻ VPQP theo nghiên cứu của Ngô Thị Tuyết Lan là 57,7%, ngoài ra hình ảnh đậm rốn phổi 2 bên cũng chiếm một tỷ

lệ đáng kể 27,7% [20] Nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Thanh hình ảnh tổn thương trên phim chụp X.quang chủ yếu là đám mờ nhỏ không đều rải rác hai bên phổi hoặc tập trung vùng rốn phổi và cạnh tim chiếm 64,8%; ứ khí là 26,9% [26] Nghiên cứu của Michael Ostapchuk về VPQP mắc phải ở cộng đồng cho thấy các trường hợp VPQP có suy hô hấp và nhiễm khuẩn nặng trên phim chụp lồng ngực có hình ảnh thâm nhiễm đa thuỳ phổi [58]

Hình ảnh tổn thương phổi trên chụp X.quang có thể hướng tới căn nguyên do loại tác nhân gây bệnh là vi khuẩn hay do vi rút Nghiên cứu của Virkk khi đánh giá khác biệt giữa VPQP do vi khuẩn và vi rút, cho thấy 72% trường hợp VPQP do nhiễm khuẩn có hình ảnh X.quang thâm nhiễm phế nang; 50% số trường hợp với hình ảnh X.quang thâm nhiễm mô kẽ của phổi

có bằng chứng do vi khuẩn [55], [68]

9

1.3.2 Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu

- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu: số lượng bạch cầu (BC), tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) tăng là những dấu hiệu chỉ điểm căn nguyên gây bệnh do vi khuẩn, tuy nhiên nếu số lượng BC không tăng cũng không thể loại trừ khả năng VPQP do vi khuẩn Nghiên cứu về sự khác nhau giữa VPQP

do căn nguyên vi khuẩn và vi rút tại Bệnh viện Nhi Thái Bình cho thấy trẻ VPQP có số lượng BC tăng >10,000/mm3 chiếm tỷ lệ 46,8% VPQP do vi khuẩn, trong đó 53,2% gặp ở trẻ VPQP và 36,9% gặp ở trẻ VPQP nặng [7], [27] Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trẻ mắc VPQP do vi khuẩn có số lượng BC tăng chiếm 67,9%, tỷ lệ BCĐNTT tăng chiếm 67,2% [26] Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương trẻ mắc VPQP có số lượng

BC tăng là 86,6% [36] Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi đồng 2 cũng cho thấy

số lượng BC tăng >12,000/mm3

chiếm 64,7%, số lượng BC từ 12,000/mm3 chiếm 32,4%, số lượng BC < 4,000/mm3 chiếm 2,9% [27]

4,000 Chỉ số Hemoglobin cần phải quan tâm vì ở trẻ có thêm biểu hiện thiếu máu thì tình trạng suy hô hấp sẽ trở nên nặng hơn Trẻ thiếu máu là yếu tố nguy cơ VPQP và làm cho bệnh nặng lên Theo Ngô Thị Tuyết Lan tỷ lệ trẻ VPQP có thiếu máu 51,9% [7], [20], [26]

1.3.3 Xét nghiệm định lượng CRP (C.reactive protein)

Các xét nghiệm sinh hóa: CRP (C.Reactive Protein): CRP bản chất là protein miễn dịch có vai trò quan trọng trong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu CRP được phát hiện vào những năm 1930 bởi Tilet và Francis trong một nghiên cứu phản ứng huyết thanh bệnh nhân với vi khuẩn phế cầu Trong giai đoạn cấp của nhiễm phế cầu, huyết thanh của người bệnh bị kết tủa bởi một phần của Polysaccharid ở vỏ phế cầu (phần C) Vì vậy, người ta gọi protein này là C.Reactive Protein Bình thường CRP

< 6 mg/l, CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quá trình viêm, nồng độ đỉnh đạt được ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết viêm, mức độ tăng của

10

CRP tương ứng với mức độ nhiễm khuẩn nặng trên lâm sàng [39] Hiện nay xét nghiệm CRP vẫn được sử dụng để chẩn đoán quá trình viêm nhiễm, nó góp phần định hướng khi cần quyết định có sử dụng KS hay không [2], [8] Theo tác giả Lê Thị Ngọc Kim trẻ VPQP do vi khuẩn xét nghiệm CRP tăng là 96,0% [19] Nghiên cứu của Đặng Thị Thùy Dương tỷ lệ bệnh nhi VPQP có CRP tăng là 41,2% [7] Theo Hoàng Thị Phương Thanh CRP tăng 16,9% trong tổng số được làm xét nghiệm [26] Theo Lê Ái Thanh tại Bệnh viện Nhi đồng 2 CRP >10mg/l chiếm tỷ lệ 86,2% các trường hợp trẻ bị viêm phổi [27]

1.3.4 Xét nghiệm vi sinh tìm nguyên nhân gây bệnh

Các kỹ thuật xét nghiệm được sử dụng để chẩn đoán căn nguyên gây VPQP được chia thành 2 nhóm [39]: Kỹ thuật chẩn đoán trực tiếp: gồm nhuộm Gram, nuôi cấy phân lập định danh vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm (đờm, máu, dịch màng phổi), phát hiện vật liệu di truyền của vi khuẩn hoặc vi rút bằng kỹ thuật PCR Kỹ thuật chẩn đoán gián tiếp: là các kỹ thuật miễn dịch giúp phát hiện kháng nguyên và kháng thể tương ứng của vi khuẩn hoặc vi rút trong các mẫu bệnh phẩm lâm sàng [2], [39]

Mỗi một kỹ thuật xét nghiệm có ưu nhược điểm riêng và có vai trò nhất định trong việc khẳng định căn nguyên gây VPQP Hầu hết các hướng dẫn điều trị VPQP đều khuyến cáo liệu pháp kháng sinh nên được bắt đầu trong vòng 4 giờ sau khi bệnh nhân nhập viện Do đó, các xét nghiệm có thời gian ngắn sẽ có giá trị định hướng cho việc lựa chọn kháng sinh ban đầu Nhuộm Gram đờm, xét nghiệm tìm kháng nguyên trong nước tiểu và real-time PCR là những xét nghiệm nhanh để xác định căn nguyên gây VPQP [2], [56] Các xét nghiệm cho kết quả chậm hơn như nuôi cấy, huyết thanh chẩn đoán có thể cung cấp các thông tin hữu ích hỗ trợ cho việc tiếp tục sử dụng kháng sinh, lựa chọn kháng sinh thích hợp hoặc thay đổi kháng sinh nếu điều trị thất bại

11

a) Nhuộm Gram và nuôi cấy phân lập xác định vi khuẩn

Nhuộm Gram là một trong những kỹ thuật cơ bản và quan trọng nhất trong phân tích vi khuẩn ở giai đoạn đầu nhằm định hướng sơ bộ vi khuẩn có trong mẫu đờm dựa vào tính chất bắt mầu Gram và hình thể của chúng [39] Đây là xét nghiệm đơn giản, dễ làm và có kết quả nhanh hơn các xét nghiệm chẩn đoán khác, được sử dụng trong chẩn đoán VPQP để làm tăng độ chính xác của chẩn đoán và tiết kiệm chi phí

Nuôi cấy, phân lập, xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để đánh giá

độ nhạy cảm của vi khuẩn với các kháng sinh là xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán căn nguyên vi khuẩn gây VPQP Dịch tỵ hầu hoặc dịch tiết đường

hô hấp dưới của bệnh nhi VPQP là bệnh phẩm quan trọng giúp chẩn đoán căn nguyên gây bệnh Dịch tiết từ đường hô hấp dưới có thể là dịch rửa phế quản, dịch hút nội khí quản ở bệnh nhi VPQP nặng hoặc đờm khạc [39] Đờm khạc

là bệnh phẩm thường được sử dụng để chẩn đoán căn nguyên gây viêm phổi ở những nơi có tỷ lệ lưu hành bệnh lao cao và để chẩn đoán các trường hợp viêm phổi nhập viện điều trị [2], [56]

Phân lập vi sinh vật là quá trình tách riêng các loài vi sinh vật từ quần thể ban đầu và đưa về dạng thuần khiết Đây là một khâu có ý nghĩa rất quan trọng trong việc nghiên cứu và ứng dụng vi sinh vật Vi sinh vật ở dạng thuần khiết là giống vi sinh vật được tạo ra từ 01 tế bào ban đầu Trong tự nhiên hoặc trong các vật phẩm nghiên cứu, vi sinh vật thường tồn tại ở dạng hỗn hợp gồm nhiều loài khác nhau Muốn nghiên cứu về hình thái, sinh lý, lý hoá hoặc sử dụng vào thực tiễn một loài nào đó thì cần phải đưa về dạng thuần khiết Nguyên tắc: Tách rời các tế bào vi sinh vật, nuôi cấy các tế bào trên trong môi trường dinh dưỡng đặc trưng để cho khuẩn lạc riêng rẽ, cách biệt nhau [39]

- Nguyên lý: Dùng khoanh giấy có đường kính và độ dầy nhất định, vô trùng đã tẩm sẵn kháng sinh với một nồng độ nhất định (dựa vào hiệu lực của từng kháng sinh), đặt lên một đĩa môi trường đã nuôi cấy vi khuẩn Nồng độ

vi khuẩn cũng đã được qui định trước Để tủ ấm cho vi khuẩn mọc và đo đường kính vòng ức chế vi khuẩn xung quanh khoanh giấy kháng sinh, dựa vào đó xác định mức độ nhạy cảm của vi khuẩn được thử với kháng sinh đó

Muller-+ Các chất tăng sinh: Các vi khuẩn khó mọc, đòi hỏi phải có thêm chất tăng sinh trong môi trường trên như máu hoặc các sản phẩm của máu, vitamin hoặc các yếu tố phát triển khác

+ Đĩa petri: Các đĩa để đỗ môi trường có thể bằng chất dẻo hoặc thủy tinh trung tính, có đáy phẳng Đường kính đĩa có thể là 9 cm, 11 cm hoặc lớn hơn + Khoanh giấy thấm kháng sinh: Các khoanh giấy thấm kháng sinh phải được bảo quản từng loại riêng trong hộp kín tránh ẩm Các khoanh dự trữ phải được giữ trong tủ lạnh - 200

C, các khoanh làm hằng ngày được giữ ở 2-80C

13

tùy theo chỉ dẫn của từng hãng sản xuất Các khoanh này phải để ở nhiệt độ phòng 30 phút trước khi sử dụng

+ Dung dịch đệm PBS (Phosphat Buffer Saline) hoặc nước muối sinh lý

để pha huyền dịch vi khuẩn

+ Thước đo vòng ức chế, pipet Pasteur, pipet 1 ml, tủ ấm,…

- Các chủng vi khuẩn: E.coli, S.aureus, P.aeruginosa, E.faecalis, S.pneumoniae, H.influenzae, N.gonorrhoeae Các chủng này phải thuần nhất

và được tiến hành thử nghiệm song song với các chủng phân lập từ bệnh nhân, các chủng làm hằng ngày này được cấy chuyển trên các môi trường không có chất ức chế và tránh cấy chuyển nhiều lần Các chủng dự trữ phải được đông khô và giữ trong tủ lạnh Đối với từng mẻ môi trường hoặc từng

mẻ thạch mới, phải dùng chủng P.aeruginosa để kiểm tra nồng độ ion để kiểm tra nồng độ ion có mặt trong môi trường [39]

- Lựa chọn các chất kháng khuẩn thử nghiệm và báo cáo [39]

+ Lựa chọn các chất kháng khuẩn thích hợp nhất để thử nghiệm và báo cáo là bước quyết định nhất, vì mỗi phòng xét nghiệm lâm sàng có sự tham khảo của những đối tượng chuyên môn khác nhau (các nhà truyền nhiễm, các bác sĩ điều trị khác…) Sự cân nhắc các tác nhân để thử nghiệm dựa trên hiệu quả lâm sàng, tỷ lệ kháng thuốc, giá cả, các khuyến cáo đã thống nhất hiện nay về việc lựa chọn thuốc ưu tiên và các thuốc thay thế Các thuốc được thử cũng phải phù hợp với tình hình thực tế sử dụng ở từng bệnh viện Thử nghiệm các tác nhân đã được lựa chọn mang lại lợi ích cho mục đích quản lý các bệnh nhiễm khuẩn [37], [38], [39]

+ Các thuốc cùng nằm trong một nhóm chỉ cần thử một loại, vì kết quả của chúng thông thường tương tự nhau và có thể so sánh được hiệu quả trên lâm sàng Chúng hầu như giống nhau về phổ kháng khuẩn, cách tác động và kết quả kháng chéo Báo cáo thường dựa trên thử nghiệm với bản thân chất

14

kháng khuẩn, trừ khi các báo cáo này dựa trên các chất khác cho kết quả chính xác hơn Các kết quả không mong đợi phải được báo cáo [37], [38] + Lựa chọn báo cáo Mỗi phòng xét nghiệm phải quyết định chất kháng khuẩn nào trong bảng để báo cáo hằng ngày (Loại A) và chất nào có lẽ chỉ báo cáo chọn lọc (Loại B)….Ưu điểm của phương pháp này là dễ dàng thực hiện, giá thành rẻ nhưng có nhược điểm là không tính được chính xác nồng độ kháng sinh tối thiểu để ức chế vi khuẩn [39]

c) Phương pháp định lượng tìm nồng độ tối thiểu của kháng sinh ức chế được

vi khuẩn (MIC)

Việc xác định MIC giúp tránh dùng kháng sinh có MIC cao nhằm giảm thất bại điều trị và tử vong do dùng kháng sinh không thích hợp Tiến hành đo MIC của vi khuẩn là công cụ chính xác đánh giá tình hình đề kháng và tiên lượng hiệu quả của kháng sinh trên lâm sàng đặc biệt những vi khuẩn đa kháng như P.aeruginosa, A.baumannii, K.pneumoniae sinh ESBL hay carbapenemase và tụ cầu kháng methicillin (MRSA) Hiện nay trên thế giới, để xác định chính xác tình trạng kháng kháng sinh, cần phải xác định nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh đối với vi khuẩn gây bệnh Tại Việt Nam vì không có điều kiện nên nhiều trung tâm chưa triển khai kỹ thuật đo MIC của vi khuẩn Do đó trong nghiên cứu này không trình bày sâu về phương pháp MIC [37], [38], [39]

d) Các kỹ thuật phát hiện kháng thể, kháng nguyên và AND của vi khuẩn

Các kỹ thuật phát hiện kháng nguyên như: Kỹ thuật ngưng kết hạt; Thử nghiệm kết tủa; Kỹ thuật nhuộm với kháng thể gắn huỳnh quang; Thử nghiệm miễn dịch pha gắn với kháng thể gắn enzym Các kỹ thuật phát hiện kháng thể: Kỹ thuật ngưng kết hạt; Kỹ thuật tủa; Kỹ thuật kết hợp bổ thể; Kỹ thuật miễn dịch gắn enzym; Kỹ thuật Western Blotting [39] Tuy nhiên đây là một xét nghiệm không phổ biến, giá thành cao chỉ làm được ở tuyến Trung Ương Đặc điểm nguyên nhân gây bệnh ở trẻ theo lứa tuổi thường gặp ở: Trẻ sơ sinh: Liên cầu B, trực khuẩn Gram âm đường ruột, Chlamydia-trachomatis,

Triệu chứng hô hấp: Trẻ có ho khan hoặc ho có đờm vàng, xanh; mỗi trẻ

có triệu chứng ho ở các mức độ khác nhau, nhiều hoặc ít, có thể có chảy mũi trong hoặc vàng xanh [68, [69], [70]

Thở nhanh: là dấu hiệu quan trọng (theo WHO) [69]: Trẻ từ 2-12 tháng ≥

50 lần/phút; Trẻ từ 2 tháng - 5 tuổi ≥ 40 lần/phút

Rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp

Suy hô hấp: khó thở, tím tái, phập phồng cánh mũi, thở rên, rối loạn nhịp thở, ngừng thở…

Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ có thể ran ngáy và rít [8], [10] b) Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm máu: số lượng BC tăng, BCĐNTT tăng trong trường hợp VPQP do vi khuẩn, có thể có trường hợp BC không tăng [2], [6], [69]

Chụp X.quang phổi hình ảnh nốt mờ to nhỏ không đều, rải rác hai bên phổi hoặc tập trung vùng rốn phổi cạnh tim, hoặc một vùng, có thể hình ảnh biến chứng xẹp phổi, viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi [2], [6], [69]

16

1.4.2 Chẩn đoán mức độ suy hô hấp

Phân độ suy hô hấp (SHH): Là hậu quả sớm và nặng nề nhất của VPQP, đây là tiêu chuẩn có giá trị hàng đầu để chẩn đoán VPQP nặng [2], [6] Có nhiều cách phân loại SHH theo nguyên nhân gây bệnh, theo cơ chế bệnh sinh, theo triệu chứng lâm sàng

- SHH ở trẻ căn cứ vào nguyên nhân gây bệnh:

SHH tại cơ quan hô hấp: Các rối loạn tại đường dẫn khí do trẻ mắc một số bệnh lý khiến tắc ngẽn đường thở như bạch hầu, dị vật đường thở, viêm thanh quản, hẹp thanh quản, hen phế quản, viêm tiểu phế quản… Ngoài ra, loại SHH tại phổi xảy ra khi trẻ mắc một số tổn thương ở phế nang và mô kẽ phổi gây rối loạn trao đổi khí ở nhu mô phổi như VPQP, phù phổi cấp, ARDS, ngạt nước, chấn thương dập phổi, viêm phổi kẽ, tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi, bất thường tại mao mạch phổi[2], [6], [69]

SHH do các nguyên nhân ngoài cơ quan hô hấp: SHH này thường là các tổn thương trung tâm hô hấp như tai biến mạch não, chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc, hôn mê chuyển hóa Bên cạnh đó, các rối loạn về dẫn truyền thần kinh - cơ như bệnh nhược cơ, H/C Guillain-Barré, viêm đa rễ thần kinh, chấn thương cột sống - tủy sống, hoặc bất thường về lồng ngực như di chứng còi xương, gù vẹo cột sống, gãy xương sườn, bệnh cơ chuyển hoá, dùng thuốc dãn cơ…cũng dẫn tới hình thành SHH ở trẻ [2], [18]

- SHH theo cơ chế bệnh sinh:

SHH do giảm oxy trong máu: Xảy ra do những bất thường trong suốt quá trình trao đổi khí Lúc này lượng O2 trong máu giảm xuống dưới 60 mmHg, lượng CO2 trong máu lúc này bình thường không tăng hoặc có khi hạ [2], [18] SHH do tăng CO2 máu: Do sự tăng khí CO2 bất thường trong máu xảy ra

do bất cứ loại gì làm giảm quá trình thông khí, tăng sức cản đường thở làm cacbonic ứ đọng trong hệ thống hô hấp, máu… Lượng CO2 tăng > 50mmHg,

có khó thở thường xuyên hơn và xuất hiện hiện tượng tím ở môi, đầu ngón

tay, chân…; SHH độ 3 trẻ có SHH độ 2 và kèm theo cơn ngừng thở [2], [6], [69] 1.4.3 Chẩn đoán phân biệt

Các nguyên nhân gây SHH: hen phế quản, dị vật đường thở, bệnh phổi bẩm sinh, suy tim, tim bẩm sinh, bệnh cơ tim, bệnh chuyển hoá, [2], [6] Phân biệt với các bệnh viêm phế quản cấp, viêm thanh khí phế quản, viêm tiểu phế quản, hen phế quản [2], [6]

Uống một trong các kháng sinh sau:

- Amoxicillin 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc

- Amoxicillin – clavulanic 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần Thời gian điều trị

5 ngày

.- Nếu trẻ dị ứng với nhóm Beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi

+ Bệnh nhân nằm ở nơi thoáng, mát, yên tĩnh

+ Thông thoáng đường thở

+ Thở oxy khi SpO2 < 90% Tùy mức độ suy hô hấp có thể thở mask, gọng mũi, thở liên tục hay ngắt quãng Thở CPAP

- Cung cấp đủ nước, điện giải và dinh dưỡng

- Phòng lây chéo và nhiễm khuẩn bệnh viện

Dùng Ceftriaxon 80mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc Cefotaxim

100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm; dùng khi thất bại

19

với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu

- Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày

- Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với Methicilline (cộng đồng), dùng Oxacillin hoặc Cloxacillin 200mg/kg/24 giờ chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm Kết hợp với Gentamycin 7,5mg / kg / 24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi Điều trị ít nhất 3 tuần

- Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: uống Macrolid nếu trẻ không suy hấp Nếu trẻ suy hô hấp, dùng Levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 15-20 mg/kg/12h, ngày hai lần Thời gian điều trị 1- 2 tuần

1.5.2 Điều trị theo khuyến cáo của WHO năm 2015

WHO khuyến cáo dùng KS cho các trường hợp VPQP và giảm sử dụng

KS không hợp lý đối với các trẻ nhiễm trùng hô hấp trên [69] Tất cả các trẻ

có triệu chứng hô hấp và thở nhanh được phân loại “VPQP”, các đặc điểm để phân loại VPQP nặng và rất nặng (bảng 1.1) [5], [6], [69] Nghiên cứu cho thấy áp dụng xử lý phác đồ của WHO giúp giảm 70% các trường hợp VPQP

ở trẻ dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển [69] Tuy nhiên, các nghiên cứu tiếp theo cho thấy không có sự khác biệt nào nếu các trẻ VPQP nặng được xử trí với KS đường uống thay vì dùng đường tĩnh mạch [5] Chính vì vậy WHO

đã đưa ra khuyến cáo mới về VPQP chỉ bao gồm 2 mức độ bệnh “VPQP” và

“VPQP nặng” [6], [69] Khuyến cáo mới của WHO áp dụng cho tất cả các tuyến Y tế cơ sở

VPQP

Không kháng sinh

- Nếu không đáp ứng, chuyển viện2

- Cho liều KS đường uống đầu tiên

- Chuyển gấp đi bệnh viện

WHO: 1Trước đây khuyến cáo nhập viện và cho kháng sinh tĩnh mạch

2

Nhập viện để có điều trị hỗ trợ phù hợp và cho kháng sinh tĩnh mạch

Các dấu hiệu nguy hiểm: Không uống được, tím, nôn tất cả mọi thứ, co giật, li bì khó đánh thức, thở rít khi nằm yên, suy dinh dưỡng nặng [6], [69] Kèm theo đó, WHO xuất bản hướng dẫn xử trí hạ oxy máu hiệu quả, sử dụng các dấu hiệu lâm sàng để đánh giá tình trạng này tại các cơ sở không có máy đo độ bão hòa oxy [69] Xử trí giảm nồng độ oxygene trong máu được xem rất hiệu quả và kinh tế tại các quốc gia như Phillipine và Việt Nam Một nghiên cứu đa bệnh viện tại Papua New Guinea trên 11,000 trường hợp cho thấy giảm được 35% tử vong ở các trẻ nhập viện vì VPQP nặng bằng cách cho thở oxy ở các trẻ hạ oxy máu [70]

Theo khuyến cáo của WHO, việc lựa chọn KS điều trị VPQP ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng KS của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp Sử dụng KS trong điều trị VPQP ở trẻ

2 tháng đến 5 tuổi [23], [69]

+ Trường hợp vi khuẩn H influenzae và B catarrhalis sinh betalactamase cao có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat

Trường hợp trẻ không đỡ hoặc trẻ có dấu hiệu nặng hơn cần phải nhập viện điều trị

- Viêm phế quản phổi rất nặng:

+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (tĩnh mạch chậm) ngày dùng 4-6 lần, phối hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ ngày (tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch) dùng 1 lần trong ngày

+ Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày) Một đợt dùng từ 5-10 ngày Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ 7-10 ngày hoặc có thể dùng ampicilin 100-150mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ ngày (tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch) dùng 1 lần trong ngày Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75-150 mg/kg/ ngày (tiêm tĩnh mạch) chia 3 lần

- Nếu nghi ngờ do tụ cầu hãy dùng: Oxacilin 100 mg/kg/ngày (tiêm tĩnh mạch) chia 3-4 lần kết hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ ngày (tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch) dùng 1 lần trong ngày

+ Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100mg/kg/ngày (tiêm tĩnh mạch) chia 3-4 lần kết hợp với gentamycin liều như trên

1.5.3 Xử trí theo lồng ghép các bệnh thường gặp trẻ em

Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ đặt ra chỉ tiêu giảm tử vong dưới 5 tuổi xuống còn 2/3 trong vòng 15 năm kể từ các số liệu thống kê năm 1990 Chương trình IMCI được phát triển bởi WHO và UNICEF [40] IMCI đã áp dụng phác đồ xử trí viêm phổi theo trường hợp và áp dụng đầu tiên tại các nước châu Phi năm 1998 IMCI bắt đầu áp dụng tại khu vực Tây Thái Bình Dương chậm hơn các nước khác và vào năm 2013, mới chỉ 14 quốc gia bắt đầu

áp dụng IMCI; Campuchia, Trung Quốc, Micronesia, Mông Cổ, Papua New Guinea, Phillipine, Solomon, Islands, Tuvalu và Việt Nam Tuy nhiên, hiệu quả đạt được của chương trình IMCI tại các nước này không như mong đợi Bởi vì

sự đề kháng KS được gây ra chủ yếu bởi lạm dụng KS quá mức Tại Indonesia cũng như Việt Nam, trẻ em bị nhiễm trùng hô hấp nhẹ thường được cho nhập viện và điều trị với KS phổ rộng, dài ngày [40], [69]

Về nguyên tắc VPQP do vi khuẩn bắt buộc phải dùng KS điều trị, VPQP

do vi rút đơn thuần thì KS không có tác dụng Tuy nhiên thực tế rất khó chẩn đoán phân biệt VPQP do vi khuẩn hay vi rút hoặc có sự kết hợp giữa vi rút với vi khuẩn kể cả dựa vào dấu hiệu lâm sàng, X.quang hay xét nghiệm khác

Vì vậy theo IMCI nên dùng KS để điều trị cho tất cả các trường hợp VPQP ở trẻ em [15], [40]

a) Nếu trẻ bị ho và cảm lạnh thường biểu hiện ho, sốt chảy nước mũi, thở bằng miệng, nhịp thở bình thường Bệnh tự khỏi trong vòng 2 tuần, nguyên nhân thường do vi rút, dùng KS không có tác dụng, chỉ cần điều trị triệu chứng và Chăm sóc trẻ tại nhà [40]

23

Đặt trẻ nằm nơi thoáng khí và giữ ấm cho trẻ

Nếu trẻ ho nhiều chỉ nên dùng thuốc ho dân tộc như hoa hồng bạch, quất hấp mật ong

Dùng khăn thấm nước vê nhọn một đầu để làm sạch mũi, nhất là trước khi cho trẻ ăn

Tăng cường bú mẹ, cho trẻ bú nhiều lần hơn bình thường Khi cho bú có thể giữa chừng cho trẻ nhả vú ra, sau đó lại tiếp tục cho bú Nếu trẻ khó bú thì vắt sữa mẹ cho ăn bằng thìa

Nếu trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ thì cho ăn sữa bò dưới dạng sữa bột công thức dành cho trẻ em theo lứa tuổi

Thức ăn bổ sung như bột cháo nấu loãng hơn bình thường nhưng có đủ thành phần các chất dinh dưỡng

Nên chia nhiều bữa nhỏ trong ngày để trẻ nhận đủ số lượng và luôn thay đổi món ăn để kích thích sự thèm ăn giúp trẻ ăn ngon miệng

Cho trẻ uống thêm nước chín, nước hoa quả để cung cấp vitamin A, C, sắt…và bù lại lượng nước mất đi do sốt

Hạ sốt khi nhiệt độ ≥ 38,50C bằng thuốc hạ sốt

Trong thời gian xử trí tại nhà nếu trẻ có biểu hiện ho kéo dài, thở nhanh, khó thở, bú kém, không uống được hoặc trẻ mệt mỏi hơn cần đưa trẻ đến khám tại cơ sở y tế [2], [6], [40]

24

Co-trimoxazol (Biseptol, Bactrim, Trimazon) gồm Trimethoprim và Sulphamethoxazol với tỷ lệ 1:5 [40] Là loại KS ức chế vi khuẩn, có hiệu lực với hầu hết các loại vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính như phế cầu, hemophilus influenzae, tụ cầu và các loại vi khuẩn Gram (-) [2], [3], [6] Ampixilin: Là một loại Penixilin bán tổng hợp, có tác dụng diệt nhiều loại vi khuẩn Gram (+) và một vài vi khuẩn Gram (-) Nhưng hiện nay, do hiện tượng kháng thuốc, chỉ định dùng Ampicilin là rất hạn chế [1], [2], [6] Liều lượng: 50 mg/kg/lần x 2 lần/ngày, dùng trong 5-7 ngày

Amoxycillin: Là một dẫn chất của ampixilin nhưng hấp thu tốt hơn qua đường tiêu hoá và xâm nhập được nhiều hơn vào các dịch tiết đường hô hấp

vì vây sử dụng để điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại cơ

sở rất tốt Liều lượng: 75 mg/kg/ngày, dùng trong 5-7 ngày [3], [5] Nếu sau 2 ngày không đỡ phải đưa trẻ đến bệnh viện [40]

c) Viêm phổi nặng

Nếu trẻ ho, sốt, nhịp thở nhanh, co rút lõm lồng ngực là viêm phổi nặng

và bệnh Rất nặng nếu có thêm 1 trong 5 dấu hiệu nguy hiểm sau: Không uống được, co giật, ngủ li bì, khó đánh thức, thở rít khi nằm yên, SDD nặng Những trường hợp này cần tiêm cho trẻ 1 mũi KS và đưa trẻ đi bệnh viện ngay để điều trị cấp cứu và Chăm sóc đặc biệt [40]

Cho liều KS đầu trước khi gửi đi bệnh viện: 1 liều Co-trimoxazol như ở trên hoặc Benzyl Penixilin 100.000 đv/kg tiêm bắp

Điều trị sốt (nếu có): Đặt trẻ nằm phòng thoáng mát, nới rộng quần áo, tã lót, cho trẻ uống nhiều nước, chườm mát Khi trẻ sốt >38,50C dùng thuốc hạ sốt Paracetamol 10-15 mg/kg/lần [2], [6]

1.5.4 Điều trị theo hướng dẫn thực hành lâm sàng quản lý các bệnh nhiễm trùng ở trẻ em theo khuyến cáo của Mỹ

Việc lựa chọn KS phụ thuộc căn nguyên gây bệnh Tốt nhất là biết rõ tác nhân gây bệnh, mức độ cảm thụ của tác nhân gây bệnh với KS, mức độ nặng

25

của bệnh Đối với VPQP nặng đường dùng KS tốt nhất là tĩnh mạch Thời gian

sử dụng KS thường từ 7-14 ngày Đối với trẻ VPQP điều trị nội trú tại bệnh viện, hướng dẫn lựa chọn KS ban đầu của Hội nhiễm trùng nhi khoa Mỹ:

Bảng 1.2 Khuyến cáo lựa chọn KS ban đầu [54]

Đặc điểm VPQP do vi khuẩn VPQP không điển hình

Dùng Azithromycin (kết hợp với 1 loại kháng sinh nhóm Betalactam nếu không chắc chắn bệnh nhi VPQP không điển hình

Có thể cân nhắc thay thế bằng clarithromycin hoặc levofloxacin cho trẻ lớn

1.5.5 Điều trị theo khuyến cáo của Hội lồng ngực Anh 2011 (BST) [48]

KS uống vẫn được ưu tiên nếu an toàn và hiệu quả đối với trẻ VPQP nặng KS tiêm chỉ được dùng khi trẻ không thể dung nạp bằng đường uống, trẻ bị nôn, trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu hoặc có biến chứng VPQP Các

KS khuyến cáo dùng đường tiêm cho VPQP nặng bao gồm: Amoxicillin, Amoxicilline/acid-claulanic, Cefuroxim, Cefotaxime hoặc Ceftriaxon Đối với trẻ phải dùng thuốc đường tĩnh mạch, nên cân nhắc chuyển sang dùng đường uống khi các dấu hiệu lâm sàng được cải thiện rõ rệt [6], [48]

Amoxicilin được khuyến cáo là sự lựa chọn đầu tiên cho KS đường uống điều trị trong tất cả trẻ em bởi vì nó có hiệu quả chống lại phần lớn mầm bệnh gây VPQP ở cộng đồng, mặt khác nó dung nạp tốt và giá rẻ Lựa chọn thay thế Amoxicilline/acid-claulanic, cefaclor, erythormycin, azitthromycin và

26

clarrithromycin [6], [40], [48] Có thể thêm KS nhóm macrolid ở bất cứ tuổi nào nếu không đáp ứng phác đồ ban đầu Nhóm này cũng được khuyến cáo sử dụng phối hợp nếu nghi ngờ trẻ nhiễm khuẩn [48]

Tuy nhiên theo theo khuyến cáo của BST việc lựa chọn KS phải tính đến dịch tễ học của vi khuẩn và độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với KS [6], [48]

- Trẻ dưới 3 tuổi: cần nghĩ đến việc chọn KS hiệu quả trên phế cầu, theo khuyến cáo những trẻ trên 3 tuổi VPQP do vi rút ít gặp hơn, mà chủ yếu là mycoplasme và phế cầu [69], [70], [71]

+ Amoxicilline: 80-100 mg/kg/ngày, chia 3 lần, x 10 ngày

+ Amoxicilline/acide clavulanique: 80 mg/kg/ngày, chia 3 lần, x10 ngày + Cephalosporin thế hệ 3: Ceftriaxone 50 mg/kg/lần, 2 lần/ngày (tiêm tĩnh mạch), nếu tình trạng trẻ đỡ sau 3-5 ngày điều trị, có thể chuyển sang đường uống cho đủ 10 ngày

+ Macrolid: Clarithromycine 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần/ngày, x 5-10 ngày hoặc Azithromycine 20 mg/kg/ngày, dùng 1 lần/ngày, x 5 ngày

- Nếu trẻ dị ứng nặng và ngay lập tức với penicilline thì tất cả các penicillines và cephalosporin đều chống chỉ định, cần cho trẻ nhập viện để có chỉ định KS thích hợp [48], [71]

- Điều trị VPQP do H influenzae: Amoxicillin/acide clavulanique: 80 mg/kg/ngày, chia 3 lần, x10 ngày

- Điều trị VPQP không điển hình (M pneumoniae và Chlamydia pneumonia): Kháng tự nhiên với beta-lactam, rifampicine và cotrimoxazole Chúng nhạy cảm với macrolid và fluoroquinolones

Đánh giá hiệu quả điều trị sau 48-72 giờ, chủ yếu là trẻ hết sốt sau 48 -72 giờ Nếu không cải thiện: đánh giá lại dấu hiệu lâm sàng, chụp X.quang phổi kiểm tra, đổi hoặc phối hợp KS và hội chẩn chuyên gia [48], [69], [70], [71]

1.6 Một vài nét về Trung tâm y tế Hiệp Hòa, Bắc Giang

Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa được thành lập và bắt đầu hoạt động từ

27

ngày 1-1-2019, trên cơ sở tổ chức lại Bệnh viện đa khoa, Trung tâm Y tế và Trung tâm Dân số – KHHGĐ huyện Trung tâm Y tế Hiệp Hòa được xếp hạng II, là đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu, trực thuộc Sở Y tế tỉnh Bắc Giang, có chức năng cung cấp dịch vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng cho người dân

Một số chuyên khoa tại bệnh viện: Khoa Khám bệnh; Khoa Ngoại tổng hợp; Khoa Nội – Truyền nhiễm; Khoa Nhi; Khoa Hồi sức cấp cứu; Khoa Liên chuyên khoa (Răng Hàm Mặt – Mắt – Tai Mũi Họng); Khoa Phụ sản

Đội ngũ bác sĩ: Trong những năm qua trung tâm đã tích cực, chủ động trong công tác đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ ngắn hạn và dài hạn: cử y sỹ, dược sỹ đi học chuyên tu, cử các bác sỹ đi học sau đại học,

cử cán bộ đi học kỹ thuật theo Đề án 1816, nên chất lượng chuyên môn kỹ thuật được nâng cao so với thời gian trước đây Tại khoa Nhi có 4 bác sĩ (trong đó có 1 trưởng khoa, 1 phó trưởng khoa), 1 điều dưỡng trưởng và 12 điều dưỡng viên Đều có trình độ chuyên môn nghiệp vụ sâu trong lĩnh vực Nhi khoa, các chứng chỉ kỹ thuật chuyên khoa sâu trong lĩnh vực Nhi khoa; khoa được phân chỉ tiêu là 40 giường bệnh, tuy nhiên trên thực tế có những thời điểm khoa đã điều trị 60 - 70 bệnh nhi trong các đợt giao mùa

Cơ sở vật chất kỹ thuật trang thiết bị y tế: Hiện nay Trung tâm đã trang

bị được một số trang thiết bị hiện đại như: máy chụp X.quang số hóa, máy siêu âm mầu 4D, máy nội soi tiêu hóa, máy nội soi khí phế quản ống mềm, máy nội soi tai mũi họng, máy xét nghiệm sinh hóa tự động, Nhờ được nâng cấp về máy móc, công nghệ và đội ngũ y, bác sỹ chuyên khoa ngày càng được nâng cao, nên hiện nay Trung tâm đã có thể thực hiện được nhiều ca phẫu thuật khó cũng như có thể triển khai nhiều ca, kíp phẫu thuật cùng lúc

với chất lượng chuyên sâu

28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh nhi được chẩn đoán là VPQP từ 2 tháng đến 5 tuổi

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 05 năm 2019 đến hết tháng 05 năm 2020

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Nhi - Trung tâm Y tế Hiệp Hoà, Bắc Giang

- Cách chọn mẫu: Chọn tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán xác định VPQP theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bộ Y tế (Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 07/8/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em”[2], [6], [69]:

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi

+ Tuổi từ: 2 tháng đến 5 tuổi

+ Nhịp thở nhanh so với lứa tuổi

+ Ho xuất tiết đờm

+ Khó thở, có thể có rút lõm lồng ngực, tím tái, phập phồng cánh mũi, thở rên, ngừng thở từng cơn, không thể bú hoặc ăn

+ Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ

+ Chụp X.quang tim phổi: Đám mờ nhỏ không đều rải rác hai bên phổi hoặc tập trung vùng rốn phổi và cạnh tim

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhi

+ Trẻ dưới 2 tháng và trẻ trên 5 tuổi

+ Trẻ bị VPQP thứ phát sau: dị vật đường thở, đuối nước, sặc

+ Trẻ bị hen phế quản; viêm phế quản cấp; viêm phổi bệnh viện; viêm tiểu phế quản; trẻ có bệnh lý bẩm sinh kèm theo; các trẻ mắc các bệnh suy giảm miễn dịch

+ Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Đang trong thời gian nghiên cứu gia đình và trẻ bỏ cuộc

29

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu:

- Phương pháp nghiên cứu mô tả

- Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang

)1

(

d

p p

Z : Hệ số tin cậy (với α = 0,05 thì Z 1-α/2 tương ứng bằng 1,96)

d: Là sai số mong muốn (chọn d= 0,05)

p = 0,73 (là tỷ lệ triệu chứng thở nhanh trong nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương năm 2019) [8]

=> Thay vào công thức tính được n= 303 bệnh nhi

Như vậy cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 303

Thực tế nghiên cứu chúng tôi đã chọn được 355 bệnh nhi

2.2.3 Các biến số/chỉ số nghiên cứu

2.2.3.1 Các biến số/chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1

- Các chỉ số trong nghiên cứu

+ Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới tính, tiền sử dùng

KS trước khi vào viện

+ Đặc điểm lâm sàng: thời gian khởi bệnh trước khi vào viện, ho, sốt, thở nhanh, ăn kém, nôn, tiêu chảy, li bì, kích thích, phập phồng cánh mũi, tím tái, rút lõm lồng ngực, cơn ngưng thở, ran ở phổi

30

+ Đặc điểm cận lâm sàng: X.quang phổi, số lượng BC, chỉ số BCĐNTT, huyết sắt tố, cấy dịch tỵ hầu

- Các biến số và định nghĩa các biến số

Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu

TT Biến số nghiên cứu Khái niệm/phương pháp thu thập

Đặc điểm chung

nhóm tuổi sau: Tuổi=(ngày/tháng/năm vào viện) -(ngày/tháng/năm sinh) Tháng tuổi = 30 ngày tuổi Nhóm tuổi trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi được chia thành 2 nhóm theo IMCI: Từ 2 - 12 tháng và >12 - 60 tháng tuổi

3 Thời gian mắc bệnh Là thời gian tính từ khi khởi phát triệu chứng

đầu tiên đến khi trẻ nhập viện, trong nghiên cứu của chúng tôi chia thành 2 nhóm: ≤ 3 ngày và > 3 ngày

4 Sử dụng kháng sinh

trước khi vào viện

Hỏi bà mẹ trẻ đã được sử dụng KS trước khi vào viện, chia 2 nhóm:

Đã dùng KS/ Chưa dùng KS

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Có/không

nách Sốt được định nghĩa là khi thân nhiệt của bệnh nhân ≥ 37,5 độ C [3]

kiến của bác sĩ Có/không