NGUYỄN ĐỖ THỊ NGỌC HIÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU HẮC MẠC DẠNG POLYP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021... Aged- related macular degeneration Ant
TỔNG QUAN
Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp
Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng polyp mạch có nguồn gốc từ hắc mạc Trên kính hiển vi, mao mạch hắc mạc cho thấy sự giãn rộng, với thành mạch rất mỏng nằm ngay dưới lớp biểu mô sắc tố Những mạch máu bất thường này được lót bằng một lớp nội mô mỏng và có sự hiện diện của các tế bào ngoại mạch Tổn thương đôi khi đi kèm với các đảo thâm nhiễm tế bào lympho.
Nguyên nhân chính xác của bệnh PCV vẫn chưa được làm rõ Một số giả thuyết cho rằng PCV thuộc nhóm bệnh lý dày hắc mạc (pachychoroid), trong khi những giả thuyết khác lại xem PCV là biến thể của bệnh thoái hóa điểm vàng (AMD) Nghiên cứu mô học cho thấy có sự giãn rộng của tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch, cùng với hiện tượng hyaline hóa ở tiểu động mạch hắc mạc, trong đó lớp áo chun bị thay thế bởi chất giả collagen.
Các tác giả đã quan sát thấy sự tổn hại của lớp biểu mô sắc tố, màng Bruch và mao mạch hắc mạc Sự ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch hắc mạc do thay đổi của động tĩnh mạch có thể gây tổn thương nội mạc tĩnh mạch và tăng tính thấm Tổn hại này dẫn đến sự thoát mạch của tế bào máu và các chất fibrin vào khoang ngoại bào.
Việc tăng áp lực thứ phát ở các mạch máu lớn của hắc mạc dẫn đến tổn hại biểu mô sắc t và hắc mạc lớp trong Nghiên cứu mô bệnh học không phát hiện dạng xơ hóa hoặc u hạt, ủng hộ giả thuyết PCV là một thể bệnh của nhóm bệnh lý dày hắc mạc Tuy nhiên, màng xơ mạch của PCV nằm ở lớp màng Bruch, dưới lớp biểu mô sắc t, tương tự như trong AMD, gợi ý rằng PCV có thể là một biến thể của AMD tân mạch.
Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh đã chỉ ra rằng chụp ICG cho thấy mạch máu hắc mạc giãn và tăng tính thấm với mạng lưới mạch máu chia nhánh bất thường (BVN) Hệ thống này ngấm thuốc đồng thời hoặc gần như đồng thời với tiểu động mạch hắc mạc Tổn thương mạch dạng polyp có hình dạng thay đổi xuất phát từ lưới mạch bất thường Hình ảnh SD-OCT cho thấy hiện tượng dày lên cục bộ của hắc mạc, trong khi mạch máu Haller giãn rộng và lớp Sattler cùng mao mạch mỏng đi tại vùng lưới mạch bất thường, chứng minh sự rối loạn tuần hoàn hắc mạc trong PCV Hiện tượng này đi kèm với sự thiếu vắng các dấu hiệu điển hình khác của AMD như drusen, ủng hộ cho thuyết PCV là một thể của các bệnh lý dày hắc mạc Các đặc điểm khác của PCV trên chẩn đoán hình ảnh như màng xơ mạch trên chụp mạch ký huỳnh quang, lưới mạch bất thường và polyp mạch trên SD-OCT rất tương đồng với các đặc điểm của AMD tân mạch type 1.
Nguyên nhân của PCV được đề cập trong kết quả điều trị, cho thấy rằng các mắt có hắc mạc dày hơn thường phản ứng kém về giải phẫu với việc thu c tiêm anti-VEGF, tương tự như trong bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch.
Một số hệ thống phân loại đã được phát triển để hiểu rõ hơn về cơ chế sinh bệnh học của PCV, chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh như ICG và OCT Các đặc điểm hình ảnh cho thấy sự tồn tại và bản chất của mạch nuôi, cũng như các dạng bất thường của hệ thống mạch máu và đặc điểm huỳnh quang trên SD-OCT Những dấu hiệu này giúp phân loại PCV thành polyp vô căn điển hình hoặc polyp liên quan đến AMD (tân mạch hắc mạc dạng polyp) Do đó, cần thực hiện nhiều nghiên cứu hơn để đánh giá đặc điểm của polyp, nhằm làm rõ hơn cơ chế và quá trình tiến triển của PCV.
Cho đến nay, nhiều bí ẩn về sinh bệnh học của PCV vẫn chưa được giải đáp, như nghiên cứu của Lafaut BA (2000) cho thấy sự tồn tại đồng thời của AMD và PCV trên cùng một bệnh nhân Mặc dù biểu hiện lâm sàng của PCV là bong thanh dịch xuất huyết tái phát và đa dạng, nhưng bệnh này không dẫn đến tăng sinh xơ điển hình như ở giai đoạn cuối của AMD.
Ciardella đã đề cập đến viêm hắc võng mạc trong ba trường hợp, trong đó một bệnh nhân có viêm hắc mạc đa ổ và tân mạch hắc mạc thứ phát, cho thấy polyp ở bên rìa mạng mạch qua chụp indocyanine (ICG) Hai bệnh nhân còn lại có thay đổi sắc tố gần vị trí polyp, có thể liên quan đến tổn thương viêm trước đó hoặc thoái hóa thứ phát sau bong thanh dịch vùng hoàng điểm Mối liên hệ giữa viêm hắc mạc đa ổ và viêm hắc võng mạc đồng thời với PCV có thể do kích thích các thành phần còn lại từ thời kỳ bào thai thông qua quá trình viêm, dẫn đến tăng sinh mạch và tổn thương mạch máu trong PCV Tuy nhiên, sự kết hợp giữa PCV và viêm vẫn chưa được khẳng định rõ và cần thêm nghiên cứu.
1.1.2 Đặc điểm dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
Tăng tỉ lệ thoái hóa hoàng điểm tuổi già đang được ghi nhận ở tất cả các chủng tộc, nhưng tỉ lệ mắc chính xác của PCV trong quần thể vẫn chưa được xác định rõ Việc chẩn đoán bệnh gặp khó khăn khi chỉ dựa vào chụp đáy mắt đơn thuần, điều này ảnh hưởng đến các nghiên cứu dịch tễ học trong cộng đồng.
PCV được biết là có xu hướng gặp ở những cá thể có sắc t [5], [7],
Bệnh nhân từ Châu Mỹ, Châu Phi và Châu Á có tỷ lệ mắc bệnh rất cao, đặc biệt là ở người da màu với tỷ lệ 4,2/1 so với người da trắng Nhiều nghiên cứu đã xác nhận điều này và hiện tại có nhiều công trình nghiên cứu về PCV trên các chủng tộc khác nhau.
Nghiên cứu về tỉ lệ mắc bệnh PCV trong quần thể cho thấy, trong nghiên cứu The Beijing Eye Study tại Bắc Trung Quốc, PCV được phát hiện ở 18 mắt của 17 bệnh nhân, tương đương tỉ lệ 0,5% Tuy nhiên, nghiên cứu này không sử dụng chụp ICG, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định Nghiên cứu Hisayama tại Nam Nhật Bản xác định polyp qua chụp đáy mắt và ICG, với 2663 người được sàng lọc ban đầu và 43 người nghi ngờ Kết quả cho thấy tỉ lệ PCV ước tính khoảng 0,4% trong quần thể và 30,3% trong các cá thể AMD Do đó, cần thêm nhiều nghiên cứu với công nghệ tiên tiến và biện pháp không xâm lấn để làm rõ và chính xác hơn tỉ lệ mắc PCV trong quần thể.
Mặc dù có ít nghiên cứu về tỷ lệ PCV trong cộng đồng, một báo cáo cho thấy tỷ lệ này trong nhóm bệnh nhân thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch dựa trên kết quả chụp ICG Ở bệnh nhân da trắng, tỷ lệ PCV dao động từ 4 đến 13,9%, trong khi ở quần thể Châu Á, tỷ lệ này cao hơn, từ 22,3 đến 61,6% Điều này cho thấy PCV có xu hướng xuất hiện nhiều hơn ở người Châu Á so với người da trắng.
Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp là bệnh lý hai mắt [2] Phần lớn bệnh nhân xuất hiện bệnh ở mắt này thường có tổn thương tương tự ở mắt kia
Sau 10 năm theo dõi, có một số ít trường hợp chỉ bị bệnh ở một mắt Tỉ lệ mắc bệnh PCV ở cả hai mắt thấp hơn nhiều so với thoái hóa hoàng điểm tuổi già.
PCV thường xuất hiện ở độ tuổi trẻ hơn so với thoái hóa hoàng điểm tuổi già, với độ tuổi chẩn đoán thường từ 50 đến 65 Tuy nhiên, bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi từ 20 đến 80 Tuổi trung bình khi phát hiện bệnh lần đầu trong tài liệu y khoa là 60,1.
Các phương pháp và kết quả điều trị bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp
Điều trị bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp vẫn là một thách thức, mặc dù có nhiều phương pháp được áp dụng Việc chỉ định điều trị được thực hiện khi phát hiện polyp có xuất tiết, xuất huyết dai dẳng và tiến triển đe dọa thị lực.
Cắt dịch kính là phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân xuất huyết dịch kính nặng, giúp cải thiện môi trường và phục hồi thị lực Phẫu thuật dưới hoàng điểm cũng được áp dụng để lấy xuất huyết dưới võng mạc, nhưng kết quả thị lực thường kém và có nguy cơ chảy máu tái phát Chuyển vị hoàng điểm là một lựa chọn phẫu thuật khác, nhưng khó khăn trong trường hợp bệnh nhân PCV do vùng mạch tổn thương rộng và tiềm ẩn nhiều biến chứng.
Do vậy, điều trị ngoại khoa không phải là lựa chọn hàng đầu trong điều trị PCV mà cần các phương pháp khác
1.2.2 Điều trị bằng laser 1.2.2.1 Laser nhiệt xuyên đồng tử
Phương pháp này sử dụng nguyên lý tăng nhiệt độ hắc mạc để gây đông máu và tắc mạch Tia laser cận hồng ngoại với bước sóng 810 nm, có đường kính vết đốt từ 2-4 mm, với năng lượng thấp trong 60 giây, có thể làm tăng nhiệt độ vùng điều trị từ 5-10 độ Ưu điểm của phương pháp là tia laser hấp thụ chủ yếu ở lớp hắc mạc và biểu mô sắc tố, không ảnh hưởng đến võng mạc, giúp giảm xuất tiết và nguy cơ xuất huyết Phương pháp này được chỉ định cho các trường hợp polyp vùng hoàng điểm có kích thước dưới 3000 nm và giảm thị lực dưới 3 tháng Tuy nhiên, cần lưu ý rằng có 2% ca bệnh có thể gặp biến chứng gây bỏng hoàng điểm, dẫn đến giảm thị lực nhanh và nghiêm trọng.
Cho đến nay, laser nhiệt xuyên đồng tử đã được sử dụng để điều trị tân mạch trong thoái hóa hoàng điểm tuổi già, nhưng hiệu quả của phương pháp này trong điều trị PCV vẫn chưa được xác định rõ ràng.
1.2.2.2 Laser quang động Điều trị quang động (PDT) là sử dụng năng lượng ánh sáng để hoạt hóa những chất cản quang với sự có mặt của oxy Người ta tiêm vào tĩnh mạch một chất nhạy cảm với ánh sáng, có khả năng bám chọn lọc Chất này sẽ hấp thụ năng lượng laser làm giải phóng g c tự do, phá hủy tế bào và hoạt hóa tiểu cầu Kết quả là làm tắc mạch mà không gây tổn hại cho các mạch máu xung quanh [18]
Hiện nay, verteporphin (Visudyne) kết hợp với laser diod đơn sắc 689 nm và mức năng lượng thấp đang được sử dụng trong PDT Phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi trong điều trị tân mạch của thoái hóa hoàng điểm tuổi già và gần đây còn được sử dụng để điều trị PCV, đặc biệt là polyp dưới hoàng điểm Tuy nhiên, cần thận trọng khi áp dụng phương pháp này cho các trường hợp có bong biểu mô sắc tố và mạch máu dưới võng mạc.
Nghiên cứu về PDT đơn trị liệu trong điều trị PCV cho thấy kết quả khả quan trong thời gian ngắn và trung bình, với thị lực tăng và ổn định, và polyp thoái triển trong 80-95% các trường hợp Tuy nhiên, mặc dù điều trị bằng PDT, mạng chia nhánh bất thường thoái triển rất ít, dẫn đến khả năng tái phát cao.
Biến chứng thường gặp khi điều trị polyp bằng PDT bao gồm xuất huyết dưới võng mạc, xuất huyết thượng hắc mạc, và rách hoặc vi nứt ở bờ vùng bong biểu mô sắc tố Trong số đó, xuất huyết dưới võng mạc là biến chứng phổ biến nhất.
Đường kính vết đốt laser lớn làm tăng nguy cơ xuất huyết dịch kính Phương pháp này hiệu quả và an toàn đối với PCV dưới hoàng điểm, nhưng có giá thành cao và chưa được áp dụng tại Việt Nam.
1.2.2.3 Laser nhiệt trực tiếp Điều trị laser là lựa chọn đầu tiên đ i với các vùng tổn thương PCV ngoài và cạnh hoàng điểm [128] Một s nghiên cứu cho thấy tác dụng của phương pháp này trong điều trị polyp mạch Nguyên lý chính là chuyển từ năng lượng ánh sáng sang năng lượng nhiệt nhờ hấp thụ vào lớp sắc t của võng mạc và hắc mạc (chủ yếu là melanin của lớp biểu mô sắc t ) Quá trình này phá hủy, gây tắc mạch và tạo sẹo xơ Kết quả làm tắc mạch nuôi và gây thoái triển polyp [53], [110], [128]
Laser xanh (Nd:YAG double frequency 532 nm) hiện nay là loại laser phổ biến nhất, nổi bật với khả năng bảo vệ sắc tố xanthophyl của hoàng điểm Bên cạnh đó, laser đỏ (Krypton) cũng được ứng dụng nhờ tính năng có thể xuyên qua xuất huyết võng mạc và các môi trường không trong suốt.
Chỉ định của laser quang đông là các trường hợp PCV ngoài và cạnh hoàng điểm có gi n, đang hoạt tính, với các biểu hiện lâm sàng như nhìn méo hình và ám điểm Trên ICG, có thể thấy dò huỳnh quang ở thì muộn, trong khi OCT cho thấy dày võng mạc trung tâm và dịch dưới võng mạc Kỹ thuật này được áp dụng với vết đ t laser có thời gian phát xung dài từ 0,2 đến 0,5 giây nhưng với năng lượng thấp, nhằm tắc mạch và tiêu đi bong thanh dịch võng mạc một cách ổn định, từ đó cải thiện thị lực.
Laser nhiệt trực tiếp bằng xanh argon, Nd: YAG double-frequency hoặc laser diode có thể điều trị polyp ngoài vùng trung tâm bằng cách tác động vào polyp và các vùng chia nhánh mạch bất thường xung quanh dựa trên ICG Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của các tác giả lại có sự khác biệt.
Nghiên cứu cho thấy laser nhiệt trực tiếp có hiệu quả trong việc điều trị polyp quanh gai thị, với 55,5% bệnh nhân có polyp vùng hoàng điểm cải thiện Một nghiên cứu hồi cứu của Lee và cộng sự (2009) ghi nhận 64,3% mắt bị PCV có cải thiện lâm sàng và hình ảnh tổn thương ở hoàng điểm Đặc biệt, 78% bệnh nhân có PCV ngoài vùng trung tâm cũng cho thấy sự cải thiện hoặc ổn định sau điều trị bằng laser Tuy nhiên, có 10,7% ca mắc tân mạch hắc mạc thứ phát Yuzawa và cộng sự (2005) đã điều trị thành công 90% bệnh nhân bằng laser vào cả polyp và vùng mạch bất thường, dẫn đến cải thiện hoặc ổn định thị lực Ngược lại, ở những mắt chỉ điều trị polyp mà không can thiệp vào mạch bất thường, 54% bệnh nhân gặp giảm thị lực do xuất tiết tái phát hoặc tân mạch hắc mạc thứ phát.
(2002) thấy nhóm được laser có kết quả t t hơn là không điều trị [129] Vilaplana
Năm 2005, có báo cáo về tình trạng thị lực kém sau điều trị ở một số trường hợp Một tác giả cho rằng điều trị bằng laser nên được áp dụng cho những trường hợp không quá nặng và có mạng mạch bất thường ít hoạt tính.
Lịch sử nghiên cứu bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp
Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp là một bệnh lý mới nổi trong những năm gần đây, thường bị nhầm lẫn với thoái hóa hoàng điểm tuổi già do có nhiều đặc điểm lâm sàng tương đồng Tuy nhiên, tiến triển và phương pháp điều trị của hai bệnh này hoàn toàn khác nhau.
Năm 1982, Yannuzzi và cộng sự lần đầu tiên công b quan sát trên lâm sàng về bất thường khác biệt của hắc mạc như một dấu hiệu lâm sàng mới [87]
Sau đó, Stern (1985) và Perkovic (1990) nhận thấy rằng bệnh lý có đặc điểm “bong biểu mô sắc t võng mạc xuất huyết đa dạng tái phát ở phụ nữ da đen” [57]
Một số khái niệm mới đã được giới thiệu, bao gồm "xuất huyết bất thường hoàng điểm", và bệnh này được phân loại vào nhóm "hội chứng chảy máu màng bồ đào sau" theo nghiên cứu của Kleiner (1990).
Vào năm 1990, Yannuzzi đã chính thức giới thiệu thuật ngữ “bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp vô căn” (idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy) để mô tả một bệnh lý đặc trưng với nguyên nhân chưa được xác định Bệnh lý này có đặc điểm là sự xuất hiện của mạng lưới mạch hắc mạc bất thường, tổn thương mạch máu dạng polyp, cùng với hiện tượng bong biểu mô sắc tố và võng mạc cảm thụ, dẫn đến các triệu chứng xuất huyết và xuất tiết tái phát.
Trong những năm gần đây, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp mạch ký huỳnh quang, chụp cắt lớp võng mạc và chụp xanh indocyanine đã giúp bác sĩ lâm sàng hiểu rõ hơn về nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, dịch tễ học và tiến triển của bệnh Đồng thời, các nghiên cứu về mô bệnh học cũng đóng góp vào việc phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả.
Tại Việt Nam, từ năm 2010, thoái hóa hoàng điểm tuổi già đã thu hút sự quan tâm của nhiều tác giả với các phương pháp điều trị phù hợp Tuy nhiên, bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp vẫn là một lĩnh vực mới với ít nghiên cứu Năm 2013, Bệnh viện Mắt Trung Ương đã giới thiệu phương pháp chụp ICG, giúp các bác sĩ lâm sàng phát hiện bệnh dễ dàng hơn Nhờ đó, việc áp dụng các phương pháp điều trị và theo dõi bệnh nhân trở nên thuận lợi hơn Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu về bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp và các phương pháp điều trị cho bệnh nhân Việt Nam.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đ i tượng nghiên cứu
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1 Địa điểm nghiên cứu Địa điểm tiến hành nghiên cứu tại khoa Dịch kính – Võng mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương
Từ tháng 10 năm 2013 đến hết tháng 02 năm 2020
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp đến khám và điều trị tại khoa Dịch kính – Võng mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán PCV trên chụp ICG theo tiêu chuẩn chẩn đoán EVEREST
- Các môi trường của mắt phải trong và đồng tử gi n đủ để khám và chụp đáy mắt t t
- Bệnh nhân đủ sức khỏe và tự nguyện tham gia nghiên cứu
- Xuất huyết – xuất tiết võng mạc do các nguyên nhân khác
- Mắt độc nhất, mất chức năng
- Đ điều trị PCV bằng các phương pháp khác
Tiêu chuẩn chẩn đoán polyp theo nghiên cứu EVEREST bao gồm các tiêu chí: sự xuất hiện của n t tăng huỳnh quang dưới võng mạc trên chụp ICG trong 6 phút đầu, kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau.
(1) N t dạng polyp trên soi đáy mắt
(2) Vòng giảm huỳnh quang quanh n t
Lưới mạch bất thường BVN và polyp đập trên chụp ICG có thể dẫn đến tình trạng xuất huyết dưới võng mạc rộng, với kích thước lớn hơn 4 đường kính đĩa thị.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả loạt bệnh kết hợp can thiệp lâm sàng không đ i chứng
2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 2.3.2.1 Cỡ mẫu
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh PCV tại Khoa Dịch kính – Võng mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương trong khoảng thời gian từ tháng 10/2013 đến hết tháng 02/2020.
Các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sẽ được đưa vào nghiên cứu Họ sẽ được chia thành hai nhóm để thực hiện can thiệp điều trị, dựa trên vị trí polyp được xác định qua chụp ICG.
- Nhóm điều trị laser: đ i với các mắt vị trí polyp ngoài hoàng điểm, quanh gai thị và ngoài cung mạch
- Nhóm điều trị bằng tiêm nội nh n bevacizumab: đ i với polyp có vị trí tại hoàng điểm và cạnh hoàng điểm
Là các phương tiện sẵn có tại bệnh viện Mắt Trung Ương gồm có
- Bảng đo thị lực ETDRS 4m
- Bộ đo nh n áp kế Maclakov
- Sinh hiển vi khám bệnh
- Kính soi đáy mắt Volk Digital wide field, kính soi đáy mắt đảo ngược Keeler
- Máy chụp mạch huỳnh quang kỹ thuật s Carl Zeiss
- Máy chụp ICG Navis for Lite của hãng NIDEK và thu c chụp indocyanine (Infracyanine 25mg/10 ml)
- Máy laser GYC -1000 (532 -YAG double frequency) hãng NIDEK, kính laser Volk quadraspheric
- Thu c bevacizumab (Avastin) và bộ dụng cụ tiêm nội nhãn
Hồ sơ bệnh án nghiên cứu gồm các phần
- Phần I: Hành chính, bao gồm thông tin chung về đ i tượng nghiên cứu
- Phần II: Tiền sử, gồm thông tin chung về tiền sử gia đình, tiền sử bản thân
- Phần III: Khám bệnh, nhóm thông tin về các chỉ s trước điều trị
- Phần IV: Điều trị và theo dõi, gồm các thông tin về chỉ s đánh giá trong quá trình điều trị và theo dõi tại các thời điểm
Tất cả các bệnh nhân lựa chọn vào nghiên cứu được khám, làm hồ sơ theo dõi và tiến hành điều trị theo các bước sau đây:
Tất cả các bệnh nhân được hỏi để khai thác thông tin hành chính và các dấu hiệu về:
Các triệu chứng chủ quan bao gồm nhìn mờ, nhìn méo hình, ám điểm, hình thu nhỏ và thay đổi màu sắc Thời gian phát hiện các triệu chứng này và mức độ diễn biến của chúng rất quan trọng để đánh giá tình trạng sức khỏe.
- Khai thác tiền sử bệnh về mắt trước đây và các phương pháp điều trị
Khai thác bệnh lý toàn thân như cao huyết áp, đái tháo đường và rối loạn mỡ máu là rất quan trọng, cùng với việc theo dõi và điều trị các bệnh lý này Ngoài ra, cần hỏi về thói quen sinh hoạt của bệnh nhân, bao gồm thời gian hút thuốc lá và môi trường làm việc, có thể là ngoài trời hay trong nhà.
- Đo thị lực có chỉnh kính t i đa
- Đo nh n áp bằng nhãn áp kế Maclakov
- Khám bán phần trước bằng sinh hiển vi đèn khe và loại trừ các bệnh lý bán phần trước nhãn cầu
- Đánh giá tình trạng thủy tinh thể và các môi trường trong su t
Khám soi đáy mắt với đồng tử giãn giúp đánh giá tình trạng dịch kính và võng mạc, bao gồm các vấn đề như xuất huyết, xuất tiết, nốt màu đỏ cam, bong thanh dịch, bong biểu mô sắc tố, phù hoàng điểm, sắc tố, sẹo xơ võng mạc và drusen.
Bước 4: Chẩn đoán hình ảnh
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được:
Chụp OCT giúp đánh giá độ dày võng mạc trung tâm và tình trạng bong biểu mô sắc tố, bong thanh dịch võng mạc, cũng như phù hoàng điểm Ngoài ra, nó còn phát hiện các dấu hiệu gợi ý polyp như bong biểu mô sắc tố dạng vòm, dạng ngón tay, dấu hiệu hai lớp và giãn hệ mạch hắc mạc.
Chụp mạch huỳnh quang giúp đánh giá các dấu hiệu quan trọng như bong biểu mô sắc tố, bong thanh dịch, phù hoàng điểm, xuất tiết, xuất huyết và drusen Ngoài ra, phương pháp này còn hỗ trợ xác định các dấu hiệu nghi ngờ tân mạch hoặc polyp, bao gồm pin-points, và cho phép xác định sơ bộ đặc điểm, số lượng và vị trí của polyp.
Chụp ICG là phương pháp chẩn đoán xác định sự tồn tại của polyp, bao gồm việc phát hiện dấu hiệu mạch đập của polyp, số lượng, đặc điểm của polyp đơn độc hay dạng chùm, vị trí polyp, và các bất thường trong mạng lưới chia nhánh mạch Ngoài ra, phương pháp này cũng giúp phát hiện các bệnh lý kèm theo khác của hắc mạc Hình 2.1 minh họa các máy chụp sử dụng trong nghiên cứu, bao gồm máy chụp OCT, máy chụp mạch huỳnh quang, và máy chụp xanh indocyanine.
(Nguồn: Ảnh chụp thực tế tại Bệnh viện Mắt Trung ương)
Bước 5: Lựa chọn phương pháp và tiến hành điều trị
Sau khi xác định chẩn đoán PCV qua ảnh chụp ICG, bệnh nhân sẽ được điều trị dựa trên vị trí tổn thương.
- Chỉ định: đ i với tất cả các mắt xác định được polyp trên chụp ICG tại các vị trí quanh gai thị, ngoài hoàng điểm và ngoài cung mạch
Hình 2.2 Máy laser GYC -1000 (532 -YAG double frequency)
(Nguồn: Ảnh chụp thực tế tại Bệnh viện Mắt Trung ương)
Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về tình trạng bệnh là rất quan trọng, bao gồm cách tiến hành điều trị, tiên lượng bệnh và các biến chứng có thể xảy ra trong và sau quá trình điều trị bằng laser.
Nghiên cứu viên sẽ trực tiếp tiến hành laser cho bệnh nhân
Tra thu c gây tê bề mặt nhãn cầu bằng dicain 1%
Hướng dẫn bệnh nhân ngồi vào vị trí máy, điều chỉnh tư thế bệnh nhân, c định đầu nếu cần, sử dụng đèn hướng dẫn định thị
Cài đặt thông s máy: kích thước vết đ t 100-300 μm, thời gian phát xung 0,2 -0,5 giây; công suất 100 -400 mW
Đặt kính laser Volk quadraspheric
Laser được chiếu trực tiếp vào vùng polyp, tăng dần năng lượng từ thấp đến cao tùy thuộc vào từng bệnh nhân cho đến khi vết đốt chuyển sang màu trắng Sau đó, tiếp tục sử dụng laser để điều trị toàn bộ diện tích polyp theo kích thước đã xác định trên hình ảnh ICG.
Rửa mắt cho bệnh nhân bằng dung dịch nước mu i 0,9%; bệnh nhân có thể được tra thêm nước mắt nhân tạo nếu cần
Bệnh nhân sẽ được tái khám vào tuần 1, tuần 2 và các tháng từ tháng 1 đến tháng 6 để đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi diễn biến bệnh và phát hiện các tai biến liên quan đến laser nếu có.
Tiến hành laser bổ sung trong lần theo dõi tiếp theo nếu sẹo laser không rõ ràng và tình trạng bong thanh dịch cùng bong biểu mô sắc tố không giảm, cho thấy điều trị chưa đạt hiệu quả.
Điều trị bằng tiêm bevabizumab
- Chỉ định: với tất cả các tổn thương xác định được nằm tại hoàng điểm và cạnh hoàng điểm
Hình 2.3 Tiêm nội nhãn bevacizumab
(Nguồn: Ảnh chụp thực tế tại Bệnh viện Mắt Trung ương)
Giải thích cho bệnh nhân và người nhà quy trình tiêm, tai biến, tiên lượng và cách theo dõi sau tiêm
Kíp tiêm mắt bao gồm một bác sĩ nhãn khoa và một điều dưỡng chuyên về mắt, cả hai đều được đào tạo về tiêm nội nhãn Điều dưỡng sẽ chuẩn bị bàn thủ thuật cùng với các dụng cụ vô khuẩn như mũ, khẩu trang, găng tay, hộp đựng dụng cụ, và các vật dụng cần thiết như vành mi, tăm bông, gạc, và bơm kim tiêm.
Thuốc được lấy từ khoa Dược bệnh viện và bảo quản ở nhiệt độ 4 độ C Liều thuốc được chia trong điều kiện vô khuẩn, đạt nồng độ 1,25 mg/0,05 ml, sử dụng xilanh 1 ml có gắn kim 30G.
Bệnh nhân được tra thu c tê bề mặt dicain 1% 3 lần trong 15 phút trước tiêm Tra polyvidine 5% 2 lần trong 5 phút trước tiêm
Sát trùng vùng mắt tiêm bằng betadine 5%, phủ săng vô khuẩn
Dùng vành mi c định mắt
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu tuân thủ các quy tắc đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Bộ Y tế và được Bệnh viện Mắt Trung ương thông qua
Tất cả các thuốc được sử dụng trong nghiên cứu đều đã được cấp giấy phép lưu hành tại Việt Nam Mọi người tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện và được thông báo rõ ràng về mục đích của nghiên cứu Ngoài ra, chúng tôi sẵn sàng tư vấn cho bệnh nhân khi cần thiết hoặc khi họ có nhu cầu.
Bệnh nhân được thông tin đầy đủ về mục đích, nguy cơ và các tai biến có thể xảy ra trong quá trình nghiên cứu Họ có quyền chấp nhận tham gia và có thể rút lui khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào.
Nghiên cứu này không nhận bất cứ sự tài trợ nào từ phía các công ty dược và các tổ chức quỹ.