Khái niệm bệnh đái tháo đường
Khái niệm
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa, xảy ra do giảm tiết insulin, giảm tác dụng của insulin, hoặc cả hai Bệnh này được biểu hiện qua tình trạng tăng glucose trong máu, theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của ADA năm 2014, có 4 tiêu chí chính: a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L); b) Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L); c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol), xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện theo phương pháp chuẩn hóa quốc tế; d) Bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tăng glucose huyết hoặc cơn tăng glucose huyết cấp với mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng
1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất.
Dịch tễ học
Tỷ lệ ĐTĐ ngày càng gia tăng nhanh chóng Theo WHO, năm 2025 dự báo sẽ có từ 300 đến 330 triệu người mắc ĐTĐ, chiếm 5,4% dân số toàn cầu
Tỷ lệ người mắc ở các nước phát triển tăng 42%, các nước đang phát triển tăng 170% 9
Đến năm 2045, dự kiến sẽ có 700 triệu người mắc bệnh tiểu đường mới trên toàn cầu Tại khu vực Tây Thái Bình Dương, bao gồm cả Việt Nam, số người mắc bệnh tiểu đường đã đạt 163 triệu vào năm 2019, và dự báo sẽ tăng lên 197 triệu vào năm 2030 và 212 triệu vào năm 2045, gây ra mối đe dọa nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng.
Theo thống kê năm 1990 – 1991 của Lê Huy Liệu và cộng sự, tỷ lệ đái tháo đường (ĐTĐ) ở Hà Nội là 1,2% Kết quả điều tra toàn quốc của Bệnh viện Nội tiết năm 2002 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 2,7%, trong đó khu vực thành phố có tỷ lệ 4,4%, miền núi và trung du là 2,1%, và đồng bằng là 2,7%.
2008 tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc là 5,7% T.
Phân loại đái tháo đường
- Đái tháo đường týp 1: là ĐTĐ đặc trưng bởi sự hủy hoại tế bào bêta của đảo tụy gây ra thiếu hụt gần như tuyệt đối insulin
Đái tháo đường týp 2 là loại bệnh đái tháo đường không phụ thuộc vào insulin, chiếm từ 90 đến 95% tổng số bệnh nhân mắc bệnh này Bệnh thường tiến triển âm thầm với ít triệu chứng rõ rệt, và khoảng 80% trường hợp được chẩn đoán trong độ tuổi từ 40 đến 60.
- Đái tháo đường thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ mà không có bằng chứng ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó
Các thể bệnh khác của bệnh tiểu đường (ĐTĐ) bao gồm những nguyên nhân hiếm gặp như: thiếu hụt chức năng di truyền của tế bào bêta, thiếu hụt di truyền về tác động của insulin, bệnh tuyến tụy ngoại tiết, và các bệnh nội tiết như u tuyến yên và cường giáp.
Yếu tố nguy cơ - Cơ chế bệnh sinh
Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của ĐTĐ typ 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường
- Yếu tố môi trường: là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh
+ Sự thay đổi lối sống: giảm HĐTL; thay đổi chế độ ăn theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng
+ Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều loại carbohydrate hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo,…), chất béo bão hòa, chất béo trans,… + Các stress về tâm lý
- Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh ngày càng cao: đây là yếu tố không thể can thiệp được
Suy giảm chức năng tế bào bêta là một vấn đề nghiêm trọng ở người trưởng thành, khi tế bào beta chỉ chiếm khoảng 1% khối lượng tụy Nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, khối lượng đảo tụy giảm chỉ còn 50% so với người bình thường Dù chỉ còn 50% tế bào beta, chúng vẫn có khả năng duy trì nồng độ insulin trong máu ở mức bình thường, thậm chí cao hơn, để ổn định lượng đường huyết trong một thời gian dài.
Tình trạng kháng insulin trong bệnh tiểu đường typ 2 được coi là giai đoạn sớm của bệnh, thường đi kèm với các rối loạn như tăng glucose máu, tăng insulin máu và rối loạn chuyển hóa lipid Nhiều bệnh nhân tiểu đường typ 2 có nồng độ insulin máu bình thường hoặc cao sau khi ăn, dẫn đến giả thuyết về sự suy giảm hoạt động của insulin nội sinh Sự suy giảm này có thể xảy ra ở nhiều mức độ, bao gồm giảm độ nhạy insulin, giảm đáp ứng bài tiết insulin, hoặc cả hai Kháng insulin ảnh hưởng đến gan và các mô ngoại vi, làm giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan.
Tình trạng thừa cân và béo phì, cùng với việc ít hoạt động thể lực, là những đặc điểm phổ biến ở bệnh nhân tiểu đường typ 2 có kháng insulin Ngoài ra, tăng insulin máu và kháng insulin cũng thường xuất hiện ở những người tiền tiểu đường, người mắc tăng huyết áp vô căn và hội chứng chuyển hóa.
- Người ĐTĐ typ 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếu insulin- đặc biệt khi lượng đường máu đói > 10,0 mmol/l 12
Nguyên tắc điều trị đái tháo đường
Mục tiêu điều trị ĐTĐ theo ADA 2014 (*)3 :
- Đường máu lúc đói: 70 – 130 mg/dl (3,9 – 7,2 mmol/l)
- Đường máu sau khi bắt đầu ăn 1 - 2 giờ: < 180 mg/dl (< 10,0mmol/l)
Mục tiêu đường máu và HbA1C có thể khác nhau tùy thuộc vào từng đối tượng, dựa vào các yếu tố như tiền sử hạ đường máu, thời gian mắc bệnh tiểu đường, tiên lượng sống và các biến chứng mạch máu.
1.1.6.2 Điều trị không dùng thuốc
Gồm điều chỉnh chế độ ăn và tăng cường hoạt động thể lực (HĐTL) a) Chế độ ăn – liệu pháp dinh dưỡng (MNT-Medical Nutrition Therapy):
Chế độ ăn uống hợp lý là yếu tố quan trọng giúp kiểm soát đường máu, và bệnh nhân cần tuân thủ suốt đời Do đó, việc hướng dẫn chế độ ăn phù hợp cho từng bệnh nhân là rất cần thiết.
- Mục tiêu dinh dưỡng điều trị đối với người ĐTĐ bao gồm:
Hỗ trợ và khuyến khích thói quen ăn uống lành mạnh, đa dạng thực phẩm và dinh dưỡng hợp lý giúp cải thiện sức khỏe tổng thể Điều này không chỉ giúp duy trì cân nặng mà còn kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid máu phù hợp với từng cá nhân, từ đó làm chậm hoặc ngăn ngừa các biến chứng của bệnh.
Để xác định nhu cầu dinh dưỡng của mỗi cá nhân, cần xem xét các yếu tố như điều kiện cá nhân, đặc điểm văn hóa, mức độ hiểu biết, sức khỏe, khả năng tiếp cận thực phẩm, cũng như khả năng thay đổi thói quen và vượt qua rào cản trong việc điều chỉnh chế độ ăn uống.
+ Nhằm duy trì niềm vui ăn uống bằng cách cung cấp những thông điệp không mang tính mệnh lệnh trong lựa chọn thực phẩm
Nhằm hỗ trợ người bệnh phát triển thói quen ăn uống lành mạnh, bài viết cung cấp các công cụ thực hành cá thể hóa, không chỉ tập trung vào các chất đa lượng, vi lượng hay thực phẩm đơn giản.
- Nguyên tắc thực hiện chế độ ăn cho bệnh nhân ĐTĐ theo Viện dinh dưỡng Việt Nam: 14
Để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng, cần cung cấp đầy đủ các thành phần như protein, lipid, carbohydrate, vitamin và khoáng chất, phù hợp với lứa tuổi, tình trạng sinh lý và mức độ lao động của mỗi người.
+ Không gây tăng đường máu nhiều sau ăn
+ Không làm hạ đường máu xa bữa ăn
+ Duy trì được cân nặng ở mức hợp lý
+ Không nên thay đổi quá nhanh và nhiều cơ cấu cũng như khối lượng của các bữa ăn
Không làm tăng nguy cơ mắc các bệnh như rối loạn lipid máu hay tăng huyết áp, đồng thời phù hợp với thói quen ăn uống của từng địa phương, dân tộc và cá nhân, cũng như điều kiện kinh tế.
- Hướng dẫn của hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam (2014) (VADE - Vietnamese Association of Diabetes and Endocrinology):
+ Chọn loại carbonhydrat có nhiều chất xơ Tối thiểu 130 gram/ngày, tối đa không quá 60% tổng năng lượng
+ Protein : 1g/kg cân nặng/ngày Ăn cá ít nhất 03 lần/tuần
+ Lipid : Chọn loại mỡ không bão hòa
+ Lượng alcohol tối đa: 01 lon bia/ngày hoặc 150-200ml vang đỏ/ ngày b) Hoạt động thể lực (trình bày cụ thể ở mục 1.2.)
HĐTL là một phần quan trọng trong điều trị bệnh nhân ĐTĐ typ 2, giúp giảm trọng lượng cơ thể và chỉ số khối cơ thể (BMI), cải thiện khả năng dung nạp glucose và độ nhạy insulin, giảm mức HbA1c, nâng cao sức khỏe tim mạch, giảm nguy cơ bệnh tim mạch (CVD) và tỷ lệ mắc mới bệnh ĐTĐ.
1.1.6.3 Các thuốc điều trị đái tháo đường a) Nhóm kích thích tụy bài tiết insulin: sulfonylurea, glinid
- Sulfonyurea: tác động làm giảm đường máu trung bình 50-60mg/dl, giảm HbA1c tới 2% Các loại sulfonyurea hiện đang được dùng: Gliclazide, Glimepiride
- Glinid: thuốc kích thích bài tiết insulin sau ăn, nó có khả năng kích thích tế bào bêta tuyến tụy tiết insulin nhờ có chứa nhóm benzamido Hiện có
2 loại thuốc trong nhóm này: Repaglinid, Nateglinid b) Nhóm làm tăng nhạy cảm insulin ở ngoại vi, giảm đề kháng insulin: metformin, thiazolidinedione
Metformin là một loại thuốc giúp ức chế sản xuất glucose từ gan và tăng cường độ nhạy cảm của insulin ở các mô ngoại vi, có khả năng giảm HbA1c lên đến 2% Thuốc này được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu trong điều trị bệnh nhân tiểu đường typ 2, đặc biệt là những người thừa cân và béo phì.
Thiazolidinedione là loại thuốc giúp tăng cường độ nhạy cảm của cơ và mô mỡ với insulin, đồng thời ngăn chặn sản xuất glucose từ gan, nhưng hiện nay một số quốc gia khuyến cáo không nên sử dụng Nhóm thuốc làm giảm hấp thu glucose ở ruột bao gồm acarbose và miglitol Ngoài ra, nhóm thuốc tác động lên hệ incretin, như đồng phân GLP-1 và thuốc ức chế DPP-IV, có tác dụng kích thích bài tiết insulin và ức chế tiết glucagon khi có sự gia tăng glucose máu sau ăn Insulin được chỉ định trong các trường hợp cần thiết.
- Người bệnh đến khám lần đầu có đường máu đói > 15,0 mmol/l, HbA1c > 9,0%
- BN ĐTĐ typ 2 có suy thận, tổn thương gan có chống chỉ định với thuốc viên hạ đường máu
- BN ĐTĐ typ 2 đang mắc một số bệnh cấp tính như có nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ,…
- ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ
- BN ĐTĐ typ 2 điều trị các thuốc viên hạ đường máu không hiệu quả; người bị dị ứng với các loại thuốc viên hạ đường máu,…
Hoạt động thể lực
Khái niệm
Một số định nghĩa dựa trên những tóm tắt “Hoạt động thể chất và sức khỏe” năm 1996 15
Hoạt động thể lực là mọi chuyển động của cơ thể do hệ cơ xương thực hiện, yêu cầu tiêu hao năng lượng vượt mức năng lượng nghỉ, được đo bằng Kcal Các hình thức hoạt động thể lực bao gồm làm việc nhà, đi bộ, hoạt động nghề nghiệp, hoạt động ngoài trời và chơi thể thao.
Hoạt động thể lực là những hoạt động giúp cải thiện sức khỏe và khả năng thể chất mà không làm tăng nguy cơ chấn thương.
Tập thể dục là các hoạt động thể chất có kế hoạch và lặp đi lặp lại nhằm cải thiện hoặc duy trì sức khỏe Việc luyện tập thể thao cần có mục tiêu rõ ràng để nâng cao khả năng thực hiện các hoạt động thể thao khác như điền kinh và bơi lội.
Sự phù hợp về thể chất bao gồm ba yếu tố chính: sự phù hợp của hệ tuần hoàn và hô hấp, sự phát triển của cơ bắp, và khả năng thăng bằng Những yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sức khỏe tổng thể và nâng cao hiệu suất hoạt động hàng ngày.
Sự phù hợp về tuần hoàn – hô hấp (CRF) là khả năng cung cấp oxy cho quá trình luyện tập của hệ tuần hoàn và hô hấp Tiêu chuẩn vàng để đánh giá CRF là bài kiểm tra đo VO2 max.
METs (Metabolic Equivalents) là chỉ số đánh giá khả năng thể chất (CRF) thông qua tỷ số năng lượng tiêu thụ khi hoạt động so với khi nghỉ ngơi Một MET tương đương với năng lượng tiêu thụ khi ngồi yên, cụ thể là 1 kcal/kg/giờ hoặc 3,5 ml O2/kg/phút.
Các yếu tố quan trọng khi đánh giá hoạt động thể lực
Khi đánh giá hoạt động thể lực (HĐTL), các yếu tố quan trọng cần xem xét bao gồm thời gian, tần suất, cường độ và loại hình của HĐTL Những yếu tố này đóng vai trò nền tảng trong việc kê đơn và hướng dẫn thực hiện HĐTL.
Thời gian hoạt động thể lực tối thiểu nên đạt 30 phút mỗi ngày Nếu cần chia nhỏ thời gian tập luyện, mỗi bài tập cần duy trì liên tục ít nhất 10 phút Thời gian hoạt động thể lực càng dài, hiệu quả càng cao.
Để đạt hiệu quả tốt nhất từ bài tập, cần duy trì mức độ luyện tập thường xuyên, vì tác động của bài tập lên cơ thể chỉ kéo dài khoảng 24 – 48 giờ Do đó, việc lặp lại các hoạt động là cần thiết để duy trì hiệu quả.
Cường độ hoạt động thể lực (HĐTL) phản ánh mức độ khó khăn khi thực hiện các bài tập, được chia thành ba mức: cường độ nhẹ, cường độ trung bình và cường độ cao Bài tập cường độ cao mang lại hiệu quả lớn cho sức khỏe và vóc dáng, mặc dù có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn Trong khi các bài tập cường độ thấp cũng có lợi, việc luyện tập với cường độ cao hơn là yếu tố quan trọng để cải thiện và duy trì thể lực.
❖ Cường độ HĐTL theo WHO:
Cường độ trung bình của hoạt động thể lực (HĐTL) được phân loại là từ 3,0 đến 4,9 lần so với mức nghỉ Theo thang điểm từ 0 đến 10, cường độ này tương ứng với mức 5,0 đến 6,0 cho từng cá nhân.
Cường độ cao được định nghĩa là mức độ hoạt động thể chất đạt ít nhất 6,0 lần cường độ nghỉ ngơi đối với người lớn và 7,0 lần cho trẻ em và thanh thiếu niên Mức độ này tương ứng với thang điểm từ 7,0 đến 8,0 trên tổng số 10,0 cho từng cá nhân.
❖ Cường độ HĐTL Theo khuyến cáo về HĐTL và sức khỏe: 15
- Cường độ trung bình: đạt 40 – 60% VO2 max hay 50 – 70% nhịp tim tối đa
- Cường độ cao: đạt > 60% VO2 max hay > 70% nhịp tim tối đa
❖ Trong các khuyến cáo có thể quy đổi 1 phút HĐTL cường độ cao bằng
2 phút HĐTL cường độ trung bình
1.2.2.4 Các loại hình hoạt động thể lực
Có 4 loại bài tập khi HĐTL: bài tập hiếu khí, bài tập sức mạnh, bài tập thăng bằng, bài tập tính linh hoạt Sự phân chia này chỉ mang tính chất tương đối 19
Bài tập hiếu khí (aerobic exercise) là những hoạt động giúp tăng cường hơi thở và nhịp tim, từ đó duy trì sức khỏe cho hệ hô hấp và tuần hoàn Những bài tập này không chỉ cải thiện sức khỏe tổng quát mà còn giúp kiểm soát và ngăn ngừa các bệnh phổ biến ở người lớn tuổi như đái tháo đường và bệnh tim mạch Một số ví dụ về bài tập hiếu khí bao gồm đi bộ nhanh, chạy bộ, làm vườn, nhảy múa, bơi lội, đạp xe, leo cầu thang hoặc đồi, chơi quần vợt và bóng rổ.
Bài tập kháng trở giúp tăng cường sức mạnh cơ bắp, mang lại sự khác biệt lớn trong việc thực hiện các hoạt động hàng ngày một cách độc lập, như leo cầu thang, đi chợ hay mang vật nặng Các bài tập như nâng trọng lượng và bài tập đối kháng là những ví dụ điển hình cho loại hình tập luyện này.
Bài tập thăng bằng rất quan trọng để ngăn ngừa té ngã, đặc biệt là ở người lớn tuổi Thực hiện các bài tập sức mạnh cho phần dưới cơ thể như đứng trên một chân hoặc đi bộ từ gót chân đến ngón chân sẽ giúp cải thiện khả năng thăng bằng hiệu quả.
Bài tập linh hoạt và căng cơ rất quan trọng để tăng cường sự linh hoạt của cơ thể, giúp bạn thực hiện các bài tập khác và các hoạt động hàng ngày một cách dễ dàng hơn Các bài tập như kéo căng vai, cánh tay, bắp chân và yoga là những ví dụ điển hình cho việc cải thiện sự linh hoạt.
Các mức độ hoạt động thể lực và phương pháp đo lường
Có thể chia các mức độ HĐTL tùy theo cách đo lường khác nhau:
❖ Dựa vào số bước chân/ngày Tudor-locke và Basette đã đưa ra mức độ HĐTL như sau: 20
Bảng 1.1: Mức độ HĐTL theo số bước chân/ngày
Mức độ HĐTL Số bước chân/ngày
Lối sống tĩnh tại (sedentary life-style) < 5000
Mức độ thấp (low active) 5000 – 7499
Mức độ vừa (somewhat active) 7500 – 9999
Mức độ cao (highly active) > 12500
❖ Các mức độ HĐTL theo WHO: 17 Dựa vào bộ câu hỏi GPAQ, HĐTL được chia làm ba mức độ:
▪ Mức độ cao (high): đạt một trong hai tiêu chí sau:
+ HĐTL cường độ mạnh trong ít nhất 3 ngày và có mức năng lượng tiêu hao ≥ 1500 METs-phút/tuần
+ Đi bộ, HĐTL cường độ trung bình hoặc mạnh trong 7 ngày và có mức năng lượng tiêu hao ≥ 3000 METs-phút/tuần
▪ Mức độ trung bình (moderate): đạt một trong ba tiêu chí sau:
+ Có ≥ 3 ngày HĐTL cường độ mạnh trong ≥ 20 phút/ngày
+ Có ≥ 5 ngày HĐTL cường độ trung bình và/hoặc đi bộ trong ≥ 30 phút/ngày
+ Có ≥ 5 ngày HĐTL cường độ trung bình hoặc nặng hoặc đi bộ và có mức năng lượng tiêu hao ≥ 600 METs-phút/tuần
▪ Mức độ thấp (low): không HĐTL hoặc có HĐTL nhưng mức độ chưa đủ theo mức độ trung bình hoặc cao đã nêu ở trên
* Khuyến cáo của WHO: HĐTL đầy đủ là HĐTL đạt mức độ trung bình hoặc cao (tích lũy năng lượng tiêu hao ≥ 600 METs-phút/tuần)
1.2.3.2 Các phương pháp đo lường mức độ hoạt động thể lực
Các phương pháp đo lường mức độ HĐTL được phân thành hai nhóm chính: phương pháp khách quan và phương pháp chủ quan Trong đó, phương pháp đo lường khách quan (objective methods) là một trong những cách tiếp cận quan trọng.
Thiết bị định vị toàn cầu (GPS – Global Positioning System) cho phép xác định vị trí và thời gian di chuyển của người cần theo dõi ở bất kỳ thời điểm nào, tuy nhiên, nó không thể xác định được mức độ hoạt động thể lực tại từng thời điểm.
Đo nhịp tim là một phương pháp hiệu quả để đánh giá gián tiếp hoạt động thể lực (HĐTL) của bệnh nhân Việc theo dõi nhịp tim trong 24 giờ giúp xác định thời gian và mức độ HĐTL, vì nhịp tim thay đổi tương ứng với cường độ hoạt động Phương pháp này cho phép tính toán cường độ, khoảng thời gian và tần suất luyện tập Máy đo nhịp tim thường được sử dụng để xác định cường độ luyện tập tối ưu cho từng cá nhân dựa trên khối lượng luyện tập hiện tại.
Bộ gia tốc kế là một thiết bị tiên tiến, có khả năng đo gia tốc trên nhiều mặt phẳng trực giao nhờ vào con lắc cơ học hoặc phần mềm số hóa, giúp theo dõi chuyển động của cơ thể một cách chính xác.
Bộ gia tốc kế đo lường tốc độ và cường độ chuyển động của cơ thể, có thể kết hợp với việc đo nhịp tim để xác định chính xác hơn mức độ hoạt động thể lực của bệnh nhân.
Phương pháp này mang lại kết quả tương đối chính xác, nhưng chủ yếu được áp dụng trong các nghiên cứu do chi phí cao và kỹ thuật sử dụng phức tạp.
Bộ tĩnh kế, hay còn gọi là máy đếm bước chân, là một thiết bị nhỏ gọn được đeo ở vùng eo nhằm mục đích đếm số bước đi và các chuyển động của cơ thể Thiết bị này cung cấp một phương pháp đơn giản để đo lường hoạt động thể lực, giúp người dùng theo dõi sự tiến bộ trong quá trình tập luyện và có thể hỗ trợ trong việc điều trị can thiệp.
Sản phẩm này rất dễ sử dụng với các thông số đơn giản và dễ hiểu, giúp người dùng dễ dàng tuân thủ Theo thống kê từ 15 nghiên cứu công bố năm 2007, việc kết hợp các phương pháp như đưa ra lời khuyên, ghi nhật ký hoạt động thể lực và sử dụng pedometer đã làm tăng mức độ hoạt động thể lực lên từ 15 đến 50% sau 6 tháng.
+ Có mục tiêu thực hiện cụ thể cho từng đối tượng bệnh nhân:
Theo khuyến cáo của WHO, người trưởng thành nên thực hiện hoạt động thể chất mức độ trung bình đến mạnh (MVPA) ít nhất 30 phút mỗi ngày và 5 ngày mỗi tuần, tương đương với 150 phút mỗi tuần Điều này cũng tương ứng với việc đạt từ 7000 đến 8000 bước chân mỗi ngày khi sử dụng máy đếm bước chân.
- Khuyến cáo số bước chân/ngày khi sử dụng pedometer với đối tượng người trưởng thành cần kiểm soát cân nặng tùy theo tuổi và giới như sau:
Bảng 1.2: Khuyến cáo số bước chân/ngày mục tiêu với đối tượng người trưởng thành cần kiểm soát cân nặng 22
Giới Tuổi Số bước chân/ngày mục tiêu
+ Bộ nhớ nhỏ, không lưu được số liệu trong thời gian dài
+ Không tính tới cường độ của HĐTL
Pedometer là thiết bị đo cảm biến cơ học, do đó có thể xảy ra sai số trong quá trình sử dụng Nghiên cứu của Tudor-Locke và cộng sự cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa việc đo mức độ hoạt động thể lực bằng pedometer và accelerometer, với hệ số tương quan r = 0,87 - 0,9 Sai số khi sử dụng pedometer chỉ là +/- 01 bước trong bài test 20 bước chân và sai số 1% khi đi bộ với tốc độ 80 m/phút Bên cạnh đó, còn có các phương pháp đo lường mức độ hoạt động thể lực một cách chủ quan.
Nhật ký hoạt động thể lực (HĐTL) cần ghi chép chi tiết về loại hình hoạt động như làm vườn, đi bộ, hay bê vật nặng, cùng với kết quả đạt được như sự di chuyển, thời gian hoạt động (phút, giờ), mức độ hoạt động (nhẹ, trung bình, mạnh) và tư thế cơ thể (nằm, ngồi, đứng, đi bộ) Mặc dù phương pháp này tốn thời gian và yêu cầu quy đổi hoạt động ra năng lượng tiêu thụ hoặc số bước chân tương ứng, nhưng nó rất giá trị vì cung cấp thông tin về các hoạt động hàng ngày Nhờ đó, các bác sĩ lâm sàng có thể hướng dẫn bệnh nhân tăng cường hoạt động thể lực một cách hợp lý nhất.
Bảng 1.3 Quy đổi một số loại hình hoạt động ra số bước chân/phút
Loại hình hoạt động Bước chân/phút Đạp xe (20 km/giờ) 262
Chạy trung bình (6 phút/km) 400
Bơi tự do (50 m/phút) 273 Đạp xe (8 km/giờ) 117 Đạp xe (15 km/giờ) 192 Đạp xe (25 km/giờ) 333
Làm vườn cường độ nhẹ 100
Làm vườn cường độ nặng 200
Bộ câu hỏi là phương pháp phổ biến nhất để đánh giá hoạt động thể lực (HĐTL), bao gồm các câu hỏi về thói quen luyện tập, mức độ gắng sức và thời gian thực hiện HĐTL Hai bộ câu hỏi thường được sử dụng để xác định mức độ HĐTL là IPAQ (International Physical Activity Questionnaire) và GPAQ (Global Physical Activity Questionnaire).
* IPAQ đã được công nhận giá trị ở 12 quốc gia nhưng hầu hết đó là các nước phát triển 25
* Bộ câu hỏi GPAQ được WHO thiết lập dựa trên bộ câu hỏi IPAQ và đã được công nhận giá trị tại nhiều nước trong đó có Việt Nam 26,27
GPAQ bao gồm 16 câu hỏi (P1 - P16) liên quan đến thời gian và mức độ hoạt động thể lực trong ba lĩnh vực: công việc, đi lại và các hoạt động giải trí Ngoài ra, còn có câu hỏi về thời gian tĩnh tại của bệnh nhân trong một tuần điển hình Để phân tích, tổng năng lượng tiêu hao tích lũy được tính bằng đơn vị chuyển hóa tương đương, hay lượng oxy tiêu thụ lúc nghỉ (METs – Metabolic Equivalents).
Bảng 1.4 Quy đổi mức độ HĐTL theo đơn vị năng lượng tương đương
(METs) khi phân tích bộ câu hỏi GPAQ: 17
Lĩnh vực HĐTL Cường độ HĐTL Giá trị METs
Trung bình 4,0 Đi lại Đạp xe hoặc đi bộ 4,0
Hoạt động giải trí Mạnh 8,0
Theo khuyến cáo của WHO, mỗi người nên thực hiện ít nhất 150 phút hoạt động thể lực cường độ trung bình hoặc 75 phút hoạt động thể lực cường độ cao trong một tuần, hoặc tổng năng lượng tích lũy đạt ≥ 600 METs-phút/tuần.
Ainsworth 28 và cộng sự đã liệt kê các giá trị MET cho 821 hoạt động thể chất cụ thể khác nhau về cường độ hoạt động thể chất hàng ngày tùy theo tình huống mà chúng được thực hiện Ví dụ: đi bộ trong nhà chỉ bằng 2,0 MET (cường độ nhẹ) trong khi đi bộ với trẻ em tương đương 4,0 MET (cường độ vừa phải)
Bảng 1.5: Các hoạt động thể lực hàng ngày và giá trị Met tương đương
Hoạt động thể lực hàng ngày MET Đi dạo
Chậm, 3,2-4,0 km / h 2,8-3,0 Để tạo cảm giác sảng khoái, tốc độ vừa phải, 4,5-5,1 km / h 3.5
Leo cầu thang, tốc độ chậm 4
Leo cầu thang, tốc độ nhanh 8.8
Thảm cỏ cắt tỉa gọn gàng 5.5
Hiệu quả của hoạt động thể lực đối với sức khỏe
Hiệu quả của hoạt động thể lực (HĐTL) bao gồm những thay đổi ngay lập tức sau khi luyện tập so với lúc nghỉ ngơi, cũng như những chuyển biến tích cực đạt được sau một thời gian luyện tập nhất định HĐTL thường xuyên với thời gian, cường độ và tần suất phù hợp có tác động tích cực đến hầu hết các cơ quan và mô trong cơ thể, giúp giảm nguy cơ tử vong, giảm nguy cơ mắc bệnh mạch vành, giảm nguy cơ mắc bệnh chuyển hóa như tiểu đường typ 2, và cải thiện chức năng hô hấp.
Tăng cường hoạt động thể lực (HĐTL) có thể giảm nguy cơ tử vong từ 20-35%, đồng thời cải thiện tiên lượng sống cho bệnh nhân bằng cách giảm nguy cơ mắc bệnh tiểu đường type 2, nhồi máu cơ tim và một số loại ung thư Ngược lại, nghiên cứu cho thấy phụ nữ trung niên có lối sống ít vận động (dưới 1 giờ/tuần) có nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân tăng 52%, gấp đôi nguy cơ tử vong liên quan đến bệnh tim mạch và tăng 29% nguy cơ tử vong do ung thư so với những người vận động nhiều.
Nghiên cứu này áp dụng bộ câu hỏi GPAG để tính tổng mức năng lượng tiêu hao của bệnh nhân trong một tuần, đồng thời sử dụng test VO2 để đánh giá sự phù hợp về tuần hoàn và hô hấp của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu can thiệp.
Hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Nguyên tắc hoạt động thể lực
Tập luyện thể lực với cường độ trung bình ít nhất 30 phút mỗi ngày qua các hoạt động như đi bộ nhanh, đạp xe hoặc các bài tập tương tự là rất quan trọng cho sức khỏe Cần có giai đoạn khởi động và thư giãn với các bài tập cường độ thấp Việc kết hợp các bài tập cường độ cao từ 2-3 lần mỗi tuần, như thể dục thẩm mỹ, tennis, bơi lội hoặc trượt tuyết, sẽ mang lại hiệu quả tốt hơn cho sức khỏe và hình thể Các bài tập sức bền cũng được khuyến khích, nhưng nếu có triệu chứng tim mạch, nên giảm cường độ Đối với những người có biến chứng ở mắt, cần giảm trọng lượng dụng cụ và tăng số lần nâng tạ Để tránh tăng huyết áp, nên nâng tạ khi thở ra và giãn cơ khi hít vào Các bài tập thể dục thẩm mỹ và sức bền cần có thời gian khởi động và thư giãn 5-10 phút để tránh chấn thương Đối với mục đích giảm cân, hoạt động thể lực cần kết hợp với việc giảm lượng calo Hạ đường huyết hiếm khi xảy ra trong quá trình luyện tập, nhưng bệnh nhân điều trị bằng insulin hoặc thuốc kích thích bài tiết insulin cần lưu ý để tránh tình trạng này.
Khuyến cáo về hoạt động thể lực
Có nhiều khuyến cáo khác nhau về HĐTL có lợi cho sức khỏe nói chung và cho bệnh nhân ĐTĐ nói riêng
1.3.2.1 Theo tổ chức Y tế thế giới WHO
Khuyến cáo về thời gian và cường độ HĐTL là khác nhau tùy theo lứa tuổi 33
Nhóm tuổi từ 18 đến 64 tham gia vào nhiều hoạt động thể chất, bao gồm giải trí, thể thao, và các bài tập thể dục Họ cũng thực hiện các hoạt động thể chất trong quá trình di chuyển như đi bộ hoặc đạp xe, cũng như trong công việc và các công việc nhà.
Để duy trì sức khỏe tốt, bạn nên thực hiện ít nhất 150 phút các hoạt động hiếu khí cường độ trung bình mỗi tuần, hoặc ít nhất 75 phút các hoạt động hiếu khí cường độ cao, hoặc kết hợp tương đương giữa các hoạt động cường độ trung bình và cao.
Hoạt động hiếu khí nên được thực hiện liên tục ít nhất 10 phút mỗi lần Để tối ưu hóa sức khỏe, nên thực hiện các hoạt động hiếu khí cường độ trung bình ít nhất 300 phút mỗi tuần, hoặc cường độ cao ít nhất 150 phút mỗi tuần, hoặc kết hợp tương đương giữa hai cường độ này.
+ Bài tập kháng trở nên được thực hiện ở 2 nhóm cơ lớn ít nhất 2 ngày trong tuần
Nhóm người trên 65 tuổi tham gia vào nhiều hoạt động giải trí như khiêu vũ, đi bộ, làm vườn và bơi lội Họ cũng thường xuyên di chuyển bằng cách đạp xe hoặc đi bộ Ngoài ra, nếu còn khả năng, họ có thể tham gia vào các nghề nghiệp và duy trì thói quen tập thể dục để giữ gìn sức khỏe.
Để duy trì sức khỏe, người lớn nên thực hiện ít nhất 150 phút hoạt động hiếu khí cường độ trung bình hoặc 75 phút cường độ cao mỗi tuần, với mỗi lần hoạt động kéo dài ít nhất 10 phút Để đạt được lợi ích sức khỏe tối ưu, nên tăng cường lên 300 phút hoạt động hiếu khí cường độ trung bình hoặc 150 phút cường độ cao mỗi tuần Đối với người lớn tuổi, việc thực hiện các bài tập cải thiện khả năng giữ thăng bằng và ngăn ngừa té ngã là cần thiết ít nhất 3 ngày mỗi tuần Nếu sức khỏe không cho phép thực hiện theo khuyến cáo, hãy hoạt động trong khả năng của mình.
1.3.2.2 Khuyến cáo của hội đái tháo đường Mỹ ADA
+ Thực hiện các bài tập hiếu khí ở cường độ trung bình (đạt 50 – 70% nhịp tim tối đa) ≥ 150 phút/tuần và không nghỉ quá 2 ngày
+ Với đối tượng cần giảm cân, cần HĐTL > 7 giờ/tuần với cường độ trung bình hoặc cao
+ Bài tập kháng trở: nếu không có chống chỉ định, bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cần tập bài tập các kháng trở ít nhất 2 lần/tuần
Năm 2008, “Hướng dẫn luyện tập thể lực cho người Mỹ” cũng đưa ra một số khuyến cáo về HĐTL như sau: 34
+ Cường độ vận động ít nhất ở mức độ trung bình, ví dụ như aerobic + Thời gian của mỗi bài tập không nên ít hơn 10 phút
Có thể thay thế các bài tập cường độ trung bình bằng những bài tập cường độ cao hơn, chẳng hạn như thay vì đi bộ nhanh 30 phút mỗi ngày, bạn có thể chạy bộ trong 20-30 phút và tập luyện 3-4 lần mỗi tuần.
+ Đặt ra mục tiêu mỗi tuần thay vì mỗi ngày (ví dụ 150 phút đi bộ nhanh mỗi tuần) HĐTL có thể được trải ra trong tuần
+ Mọi người được khuyến cáo thực hiện rèn luyện thể lực tăng độ mạnh và bài tập mềm dẻo ít nhất 2 lần mỗi tuần
+ Bài tập thăng bằng rất quan trọng với người lớn tuổi
+ Hiệu quả lên sức khỏe sẽ tăng lên khi HĐTL tăng lên từ 150-300 phút với cường độ trung bình và từ 75-150 phút với cường độ mạnh trong một tuần 3
Bảng 1.6: Khuyến cáo chung về HĐTL đối với BN ĐTĐ typ 2 35 Hình thức luyện tập Các bài tập Tần xuất luyện tập
Cường độ luyện tập Thời gian
Hoạt động cơ bản Đi bộ, leo cầu thang, làm vườn Hàng ngày
Vẫn có thể nói chuyện được 30-50% lượng O2 hấp thu tối đa Mức 12-13 theo thang điểm Borg
Thể dục thẩm mỹ Đi bộ với gậy, chạy bộ, đạp xe, bơi lội, trượt tuyết, khiêu vũ, các môn thể thao với bóng
Cho tới khi khó thở Tăng dần tới 40- 70% lượng O2 hấp thu tối đa Mức 13-16 thang điểm Borg
Các bài tập sức bền
Chuyển động sử dụng cơ thể làm đối kháng, dây tập, tạ, dụng cụ đối kháng
Cho tới khi hoặc gần như kiệt sức với bài tập
8-10 bài tập, mỗi bài lặp lại 8-12 lần
Cấu trúc của thang điểm Borg's RPE sẽ được mô tả dưới đây, cùng với cách sử dụng nó để phân loại mức độ gắng sức và kiểm soát cường độ tập luyện.
Thang điểm Borg 19, được phát triển bởi Borg vào năm 1982, là một công cụ đơn giản giúp đánh giá mức độ gắng sức tự cảm nhận (RPE - rating perceived exertion) Phương pháp này được các huấn luyện viên và vận động viên sử dụng để đo lường cường độ của các buổi tập luyện và thi đấu.
Mức độ gắng sức tự cảm nhận là sự đánh giá của cá nhân về cường độ tập luyện, phản ánh mức độ khó nhọc của buổi tập Thang điểm Borg’s sử dụng từ 6 đến 20 điểm, với sự thay đổi mức độ gắng sức tự cảm nhận mỗi 2 điểm.
6 Hoàn toàn không gắng sức 7-8 Cực kỳ ít
9-10 Rất ít 11-12 Ít 13-14 Hơi nhiều 15-16 Nhiều 17-18 Rất nhiều
20 Gắng sức tối đa Dùng thang chia độ từ mức 6, “Hoàn toàn không gắng sức”, cho tới mứ
- Mức 6 “Hoàn toàn không gắng sức” nghĩa là bạn không hề cảm thấy sự quá sức nào, ví dụ như không mỏi cơ, không thở gấp, hay khó thở
- Mức 9 “Rất ít”: Giống như đi bộ một đoạn ngắn với tốc độ bình thường của bạn
- Mức 13 “Hơi nhiều”: Bạn có thể tiếp tục mà không cảm thấy nhiều khó khăn
- Mức 15 “Nhiều”: Bạn cảm thấy mệt mỏi nhưng vẫn có thể tiếp tục
- Mức 17 “Rất nhiều”: Bạn có thể tiếp tục nhưng phải làm công việc một cách vất vả và bạn cảm thấy rất mệt
- Mức 19 “Cực kỳ nhiều”: Đối với hầu hết mọi người, điều này tương đương với mức độ gắng sức cao nhất mà họ từng cảm nhận.
Can thiệp hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường
Đánh giá bệnh nhân trước can thiệp là bước quan trọng để thiết lập chương trình hoạt động thể lực (HĐTL) phù hợp Việc này bao gồm đánh giá tình trạng hoạt động thể lực hiện tại của bệnh nhân.
- Đang thực hiện chế độ luyện tập gì (loại hình)?
- Mức độ thường xuyên (tần suất)?
- Mức độ nặng nhẹ (cường độ)? b) Đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành:
- Sàng lọc qua khám lâm sàng là đủ 36
Đối với cộng đồng, bộ câu hỏi đánh giá nguy cơ mắc bệnh mạch vành có thể được sử dụng như một phương pháp thay thế cho test điện tâm đồ gắng sức Bên cạnh đó, việc kiểm soát đường máu cũng rất quan trọng trong việc phòng ngừa bệnh.
Không nên tập luyện khi đường máu đói vượt quá 13,9 mmol/l (250 mg/dl) và có tình trạng tăng ceton máu Cần thận trọng khi luyện tập nếu đường máu trên 16,7 mmol/l (300 mg/dl), đặc biệt là sau khi ăn, nhưng không có tình trạng tăng ceton máu.
Nếu bệnh nhân cảm thấy thoải mái, không có triệu chứng khó chịu và chỉ số ceton máu và/hoặc niệu âm tính, thì không cần phải ngừng hoạt động thể lực chỉ dựa vào chỉ số đường máu tăng.
+ Nên bổ sung carbonhydrat qua đường ăn uống nếu đường máu trước luyện tập < 5,6 mmol/l (< 100 mg/dl) 38
Việc bổ sung carbohydrate thường không cần thiết cho bệnh nhân chỉ điều trị bằng chế độ ăn, metformin, thuốc ức chế α-glucosidase và/hoặc thiazolidinediones, mà không sử dụng insulin hoặc thuốc kích thích tiết insulin Ngoài ra, hoạt động thể lực cần được thực hiện theo khuyến cáo của ADA khi có biến chứng mạn tính.
Bệnh võng mạc do đái tháo đường không bị ảnh hưởng xấu bởi hoạt động thể lực nhẹ nhàng và các bài tập hiếu khí Tuy nhiên, hoạt động thể lực cường độ cao cần tránh vì có thể dẫn đến xuất huyết thủy tinh thể hoặc bong võng mạc Các bác sĩ nhãn khoa khuyên nên chờ ít nhất 3 tháng sau khi điều trị quang đông trước khi tham gia các hoạt động thể lực.
6 tháng trước khi bắt đầu các bài tập này
Bệnh thần kinh ngoại biên gây giảm cảm giác đau và tăng ngưỡng đau, làm tăng nguy cơ bong tróc da và nhiễm trùng Do đó, bệnh nhân nên thực hiện các hoạt động không mang trọng lượng cơ thể như bơi lội, đi xe đạp hoặc các bài tập tay Việc mang giày phù hợp và kiểm tra chân thường xuyên là cần thiết để phát hiện tổn thương sớm.
Bệnh thần kinh tự động có thể làm tăng nguy cơ chấn thương cho bệnh nhân khi tham gia hoạt động thể lực (HĐTL) do giảm đáp ứng tim mạch, hạ huyết áp tư thế, và giảm khả năng điều hòa thân nhiệt Ngoài ra, bệnh nhân còn gặp khó khăn trong việc tiết mồ hôi, giảm cảm giác khát nước, và tăng nguy cơ mất nước, cũng như giảm tầm nhìn ban đêm do phản ứng của các tế bào nhú chậm lại Vì mối liên hệ chặt chẽ với bệnh lý tim mạch, việc thực hiện test gắng sức tối đa là rất cần thiết trước khi bắt đầu chương trình HĐTL với cường độ cao hơn bình thường.
Hoạt động thể lực cường độ mạnh có thể làm tăng albumin niệu, tỷ lệ thuận với sự gia tăng huyết áp cấp tính Tuy nhiên, không có bằng chứng rõ ràng cho thấy hoạt động thể lực cường độ mạnh làm gia tăng tiến triển bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường Nghiên cứu trên động vật cho thấy hiệu quả tích cực của hoạt động thể lực đối với bệnh lý thận, do đó không cần hạn chế quá mức hoạt động thể lực cho bệnh nhân có bệnh thận do đái tháo đường.
Bệnh nhân ĐTĐ thường sử dụng nhiều loại thuốc phối hợp, trong đó một số thuốc như lợi tiểu liều cao có thể gây rối loạn nước điện giải, và thuốc ức chế β giao cảm có thể làm tăng nguy cơ hạ đường máu không triệu chứng Tuy nhiên, đối với hầu hết bệnh nhân, các tác dụng phụ này thường không đáng lo ngại.
+ Theo VADE 2014, không nên tiếp tục khi huyết áp tối đa > 180 mmHg trước và trong khi luyện tập
1.3.3.2 Thiết lập chương trình hoạt động thể lực
Dựa vào tình trạng sức khỏe hiện tại, sự trao đổi giữa bệnh nhân và bác sĩ, cũng như kinh nghiệm về HĐTL và mong muốn của bệnh nhân, chúng ta có thể xác định các yếu tố quan trọng trong quá trình điều trị.
(1) Loại hình tập luyện phù hợp (ví dụ: đi bộ, bơi, đạp xe,…);
(2) Cường độ luyện tập (ví dụ: trung bình hay nhẹ,…);
(3) Thời gian thực hiện mỗi lần (ví dụ: 20-30 phút);
(4) Tần suất thực hiện (ví dụ: 5 ngày/tuần)
1.3.3.3 Khuyến khích và theo dõi hoạt động thể lực:
▪ Khi thực hiện can thiệp HĐTL rất cần các phương pháp khuyến khích và theo dõi sự thực hiện của bệnh nhân
▪ Mục đích của việc theo dõi việc HĐTL của bệnh nhân:
- Thay đổi chương trình HĐTL (thời gian, cường độ, tần suất)
- Thay đổi loại hình hoạt động tùy theo các yếu tố liên quan và tình trạng sức khỏe bệnh nhân
- Người bệnh có thể đặt các câu hỏi cho bác sỹ
- Bác sỹ có cơ hội cung cấp thêm thông tin cần thiết cho bệnh nhân
▪ Hiệu quả của các biện pháp khuyến khích và thúc đẩy HĐTL trong chăm sóc sức khỏe:
Tư vấn HĐTL cho bệnh nhân với cấu trúc 5A (Assess - đánh giá, Advise
Theo dõi bệnh nhân qua gặp trực tiếp hoặc điện thoại giúp tăng cường sự tuân thủ thực hiện HĐTL theo thời gian Một nghiên cứu công bố năm 2004 cho thấy việc đưa ra lời khuyên trực tiếp đã làm tăng mức độ HĐTL ở nhóm can thiệp lên 37% sau 6 tháng và 43% sau 12 tháng so với nhóm chứng.
Một báo cáo thống kê từ 14 nghiên cứu cho thấy rằng việc đưa ra lời khuyên kết hợp với các phương pháp tác động khác có thể làm tăng mức độ hoạt động thể lực (HĐTL) từ 12% đến 50% sau 6 tháng Lặp lại lời khuyên cũng mang lại hiệu quả tốt hơn Đặc biệt, khi kết hợp lời khuyên với việc sử dụng máy đếm bước chân và ghi nhật ký HĐTL, mức độ HĐTL có thể tăng từ 15% đến 50% so với chỉ đưa ra lời khuyên đơn thuần.
1.3.3.4 Các tác dụng không mong muốn khi hoạt động thể lực:
Tác dụng không mong muốn của HĐTL phụ thuộc vào loại bài tập và cường độ luyện tập, nhưng thường ít xảy ra nếu bệnh nhân được kiểm tra kỹ lưỡng và lập chương trình luyện tập hợp lý trước khi bắt đầu.
Chơi bóng rổ với cường độ mạnh có thể dẫn đến tổn thương vai, trong khi đạp xe nhiều có nguy cơ gây viêm gân, rách gân, và tổn thương gan bàn chân cũng như cẳng chân Khiêu vũ có thể làm tổn thương gân gót và bàn chân, còn bơi lội có thể gây đau vai.
Hiệu quả của hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 – cơ sở sinh lý
Cường độ và thời gian hoạt động thể lực là hai yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến các phản ứng trao đổi chất.
1.3.4.1 Sử dụng nguồn năng lượng trong hoạt động thể lực
Trong giai đoạn đầu của hoạt động cơ bắp, năng lượng chủ yếu được lấy từ glycogen trong cơ Khi thời gian tập luyện kéo dài, nguồn năng lượng quan trọng chuyển sang từ các acid béo tự do (FFA) và glucose tự do, được cung cấp từ quá trình thủy phân glycogen ở gan và quá trình tân tạo đường Sự chuyển đổi này được thể hiện rõ qua sơ đồ minh họa.
Hình 1.1 Sử dụng các nguồn năng lượng trong HĐTL 45
T ỷ lệ c ơ c hấ t c ung c ấp cho vi ệc ti êu th ụ O 2 (%)
• Sự thủy phân glycogen ở cơ
Khi cơ thể hoạt động, quá trình thủy phân glycogen ở cơ tăng lên, với sự kích thích của thụ thể β-adrenergic bởi catecholamine đóng vai trò quan trọng trong việc huy động năng lượng Đặc biệt, do cơ không có enzyme glucose-6-phosphatase, nên glycogen chỉ được chuyển hóa thành pyruvate để cung cấp năng lượng cho hoạt động cơ, mà không thể tạo ra glucose để đưa vào tuần hoàn, do đó không làm tăng mức glucose trong máu.
• Sản xuất đường nội sinh
Sản xuất đường nội sinh tăng cường sự hấp thu glucose ở cơ bắp khi hoạt động thể lực (HĐTL) ở mức độ vừa Tập luyện làm tăng glucagon và giảm insulin, giúp thủy phân glycogen để cung cấp glucose cho cơ thể mà không gây hạ đường huyết Ở cường độ HĐTL mạnh (> 80% VO2 max), catecholamine trở nên quan trọng hơn trong quá trình này.
HĐTL mức độ vừa làm tăng khoảng 10 lần sự oxy hóa chất béo do nhu cầu năng lượng tăng và sự sẵn có của acid béo tự do (FFA) cao hơn Điều này bao gồm việc tăng phân giải lipid từ tế bào mỡ và giảm tái ester hóa các acid béo tự do thành triglyceride Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có béo phì, sự sử dụng acid béo tự do trong huyết tương giảm, trong khi sử dụng triglyceride ở cơ tăng lên Tuy nhiên, bệnh nhân ĐTĐ typ 2 không béo lại không có sự thích ứng này.
1.3.4.2 Sự hấp thu glucose tại cơ gia tăng do tập luyện:
+ Tăng dòng máu + Tăng số lượng mao mạch + Giảm rào cản không gian
+ Tăng số lượng và hoạt động các chất vận chuyển
+ Tăng số lượng và hoạt động của hexokinase
+ Giảm rào cản không gian
Hình 1.2 Sự hấp thu glucose tại tế bào được kiểm soát bởi HĐTL 16
• Tăng chuyển glucose từ máu đến cơ
Tập luyện làm gia tăng lưu lượng máu tới cơ
• Vận chuyển glucose qua màng
HĐTL tăng cường vận chuyển glucose qua màng tế bào thông qua nhiều cơ chế Đầu tiên, HĐTL kích thích sự gia tăng số lượng GLUT-4 (Glucose transporter – 4) trên màng tế bào Thứ hai, HĐTL liên quan đến việc tăng cường AMP kinase (Adenosin Monophosphate-activated Protein Kinase) ở cơ, từ đó nâng cao khả năng vận chuyển glucose qua màng tế bào.
Nitric Oxide (NO) đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh sự hấp thu glucose Việc ức chế NO trong cơ bắp đang hoạt động có thể dẫn đến giảm lượng glucose được hấp thu mà không ảnh hưởng đến lưu lượng máu.
• Phosphoryl hóa glucose tại tế bào cơ
HTĐL đã được chứng minh là làm tăng phiên mã gen hexokinase ở cơ, giúp điều hòa đường máu sau HĐTL Sự gia tăng mARN hexokinase II có vẻ đóng vai trò quan trọng hơn so với sự tăng insulin.
Glucose Ngoài tế bào Màng tế bào Trong tế bào Glucose -6- phosphat phosphat
1.3.4.3 Sự vận chuyển glucose qua màng tế bào
• Sự hấp thu glucose độc lập với insulin HĐTL làm tăng GLUT – 4 ở màng tế bào cơ vân ở bệnh nhân ĐTĐ typ
2, vì vậy làm sự tăng hấp thu và sử dụng glucose ở cơ 54
Sự hấp thu glucose phụ thuộc vào insulin và sự tăng nhạy cảm với insulin Hoạt động thể lực (HĐTL) và insulin có tác dụng hiệp đồng trong việc kích thích sử dụng glucose Insulin tăng cường chuyển hóa glucose khi cơ thể nghỉ ngơi và sau khi hoạt động, chủ yếu thông qua con đường yếm khí, trong khi HĐTL giúp glucose được sử dụng ở cơ theo con đường hiếu khí.
Có nhiều cơ chế được đề xuất để giải thích ảnh hưởng của HĐTL đến hoạt động của insulin, bao gồm điều chỉnh huyết động, tăng diện tích mao mạch trong cơ và tăng sự sẵn có của insulin HĐTL cũng làm tăng tác dụng của insulin bằng cách kích hoạt các thụ thể sau insulin và tăng cường tác dụng ức chế của insulin đối với acid béo tự do.
1.3.4.4 Chuyển hóa glucose sau luyện tập
Sự gia tăng khả năng hấp thu glucose sau khi luyện tập vẫn duy trì hiệu quả cao Tăng nhạy cảm với insulin có thể liên quan đến việc tăng cường GLUT-4 trên màng tế bào cơ, glycogenin, hexokinase II, thụ thể hậu insulin và sự hoạt hóa AMP kinase.
Sự co cơ kích thích các con đường vận chuyển glucose, bao gồm việc kích hoạt MAP-kinase và ức chế glycogen kinase - 3 Insulin huyết tương thường tăng gấp đôi ngay sau khi kết thúc hoạt động thể lực cường độ cao, giúp khôi phục đường huyết cơ sở trong vòng một giờ Tuy nhiên, ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, hoạt động thể lực cường độ trung bình hoặc cao có thể dẫn đến giảm đường máu do giảm sự tân tạo đường, với mức giảm có thể lên tới 50 mg/dl sau 45 phút hoạt động.
HĐTL tăng cường khả năng sử dụng glucose tại gan, với nghiên cứu chụp cộng hưởng từ phổ 13C cho thấy sau khi luyện tập, glucose được hấp thu qua ruột và chuyển tới gan để tái tổng hợp glycogen, trong khi không có hoạt động tương tự tại cơ Hơn nữa, HĐTL cũng làm tế bào gan nhạy cảm hơn với insulin.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Mục tiêu 1: Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang được điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Đông Anh
- Mục tiêu 2: Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang được điều trị ngoại trú tại bệnh viện Lão khoa trung ương
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 2.1.1.1 Mục tiêu 1 Để tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu đã đặt ra, chúng tôi lựa chọn bệnh nhân dựa vào hai tiêu chuẩn sau:
- Được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:
+ Hoặc mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l ( 126mg/dl) Xét nghiệm sau khi bệnh nhân nhịn đói ít nhất 8 giờ
+ Hoặc mức glucose huyết tương ≥ 11,1mmol/l (≥ 200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG) bằng đường uống 75g đường glucose
+ Hoặc BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
- BN đang điều trị từ trên 3 tháng
2.1.1.2 Mục tiêu 2 Để đánh giá hiệu quả của can thiệp HĐTL ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, các tiêu chuẩn áp dụng thêm lựa chọn để lựa chọn bệnh nhân gồm:
- Đường máu lúc đói: 7,0 – 10,0 mmol/l
- Tiêu chuẩn áp dụng cho cả 2 mục tiêu: Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, bệnh nhân có các bệnh về rối loạn tâm thần
- Các tiêu chuẩn loại trừ áp dụng thêm để tuyển chọn đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2:
Người bệnh mong muốn điều trị bệnh tiểu đường (ĐTĐ) bằng thuốc để đạt được các mục tiêu điều trị Tuy nhiên, họ gặp phải vấn đề về khớp, cụ thể là thoái hóa khớp gối và thoái hóa cột sống thắt lưng ở mức độ nặng, khiến họ không thể tham gia hoạt động thể lực.
Bệnh nhân hút thuốc lá hoặc có tiền sử sử dụng thuốc lá trong vòng 6 tháng qua, cùng với việc có ít nhất một câu trả lời "Có" trong phỏng vấn về tiền sử tim mạch, cần được chú ý đặc biệt.
+ AST > 80 UI/l hoặc ALT > 74 UI/l
+ Creatinin mỏu ≥130 àmol/l, BN cú suy thận độ 2 trở lờn
+ Glucose máu đói theo dõi trong quá trình nghiên cứu > 10,0 mmol/l + BN không có nguyện vọng tham gia nghiên cứu hoặc bỏ dở nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Lão khoa Trung ương và khoa khám bệnh- Bệnh viện đa khoa Đông Anh
- Phương pháp mô tả cắt ngang
- Phương pháp nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc, can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng.
Cỡ mẫu
- Mục tiêu 1: cỡ mẫu được tính theo công thức: n= Z²1-α *[p*(1-p)/d²]
Trong đó: n: cỡ mẫu Z: Z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn
Để tính toán kích thước mẫu, sử dụng giá trị Z1-α = 1,96 với α = 0,05, tương ứng với độ tin cậy 95% Tỷ lệ ước tính p là 0,77, phản ánh tỷ lệ dân số có mức độ hoạt động thể lực đạt theo khuyến cáo của WHO trong điều tra quốc gia năm 2015 Độ chính xác mong muốn d được đặt là 0,05 Kết quả tính toán cho thấy kích thước mẫu cần thiết là n = 323.
Nghiên cứu lấy được 342 BN
Mục tiêu 2 của nghiên cứu là áp dụng công thức tính cỡ mẫu, trong đó n là cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm, d = 0,2, z là giá trị phân bố chuẩn với mức ý nghĩa thống kê α = 0,15, và σ là độ lệch chuẩn chung của hai nhóm Kết quả nghiên cứu của Boulé và cộng sự đã tổng hợp từ 14 nghiên cứu về tác dụng của hoạt động thể lực từ năm 1982.
2000), cho thấy giảm HbA1c ở nhóm can thiệp cao hơn nhóm chứng 0,66%)
Tính được cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm là 46 Nghiên cứu lấy được
67 BN vào nhóm can thiệp, 67 BN vào nhóm chứng.
Phương pháp thu thập số liệu
2.5.1 Công cụ nghiên cứu 2.5.1.1 Bệnh án và các bộ câu hỏi:
- Bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)
- Bộ câu hỏi mức độ HĐTL (phụ lục 2)
- Bộ câu hỏi tiền sử bệnh tim mạch (phụ lục 3)
2.5.1.2 Máy đếm bước chân (Pedometer):
- Máy đếm bước chân Yamax Corporation, Tokyo, Japan (model SW 200)
- Cách sử dụng: mỗi bệnh nhân ở nhóm can thiệp được phát một máy đếm bước chân
Bước 1: Bệnh nhân ấn nút Reset (trên máy) trước khi đi bộ vào ngày đầu tiên
Bước 2: Đeo máy ngang hông, ở vị trí tạo với đầu gối và ngón chân cái thành một đường thẳng (ảnh 1 - phụ lục 7)
Bước 3: Đi bộ và ghi lại con số trên máy vào nhật ký HĐTL (phụ lục 4) vào cuối ngày
Lặp lại hai bước 2 và 3 trong 07 ngày để ghi lại tổng số bước chân vào nhật ký HĐTL Bệnh nhân sẽ gặp bác sĩ tại phòng khám Nội tiết - ĐTĐ sau khi đeo máy đếm bước chân và thực hiện các hoạt động thể lực trong 07 ngày Bác sĩ sẽ xem xét số liệu trên máy đếm bước chân và nhật ký HĐTL để tư vấn cho bệnh nhân về kế hoạch cho 07 ngày tiếp theo.
2.5.1.3 Nhật ký hoạt động thể lực (phụ lục 4):
Bệnh nhân được hướng dẫn cách ghi vào từng mục trong nhật ký và mang tới mỗi tuần khi khám lại
Tất cả các hoạt động khác (không đánh giá được bằng máy đếm bước chân) sẽ được bác sỹ quy đổi ra số bước chân tương đương (Bảng 1.3)
2.5.1.4 Máy đánh giá sự phù hợp về tuần hoàn và hô hấp với hoạt động thể lực (CRF – cardiorespiratory fitness) – máy Ergometer:
Xe đạp lực kế Ergometer Monark E928 kết nối trực tiếp với máy tính sử dụng Windows 7, được sử dụng để thực hiện bài kiểm tra submaximal nhằm xác định khả năng hấp thu O2 tối đa (VO2 max) và đánh giá sự đáp ứng của hệ tim mạch - hô hấp (CRF) đối với các hoạt động cơ thể Qua đó, có thể tính toán đơn vị chuyển hóa tương đương - METs.
▪ Test được thực hiện 03 lần: khi bệnh nhân bắt đầu nghiên cứu, sau 3 tháng và khi kết thúc nghiên cứu
+ Địa điểm: khoa Phục hồi chức năng, bệnh viện Lão khoa Trung ương + Loại test: Manual Ekblom-Bak
+ Thực hiện test theo các bước như sau:
Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân:
- Thực hiện test vào buổi sáng
- Không ăn no trước test 3 giờ
- Không hút thuốc trước test 2 giờ
- Không hoạt động cường độ mạnh 01 ngày trước và trong ngày thực hiện test
Trước khi tiến hành kiểm tra, bệnh nhân không nên đi xe đạp, chạy bộ hoặc gặp căng thẳng Bệnh nhân sẽ ngồi thoải mái trên xe, với độ cao yên xe được giữ nguyên trong suốt quá trình nghiên cứu, và sẽ được giới thiệu về bảng điểm Borg’s RPE.
Trước khi tiến hành kiểm tra, cần đánh giá cường độ hoạt động thể lực (HĐTL) của bệnh nhân Đối với người dưới 50 tuổi, nhịp tim nên đạt từ 120-150 lần/phút, trong khi đối với người từ 50 tuổi trở lên, nhịp tim nên đạt từ 110-140 lần/phút Ngoài ra, điểm số khoảng 14 theo bảng điểm Borg’s RPE cũng cần được xem xét Dựa vào những thông số này, mức kháng trở trên máy sẽ được xác định cho từng bệnh nhân, tùy thuộc vào giới tính và mức độ hoạt động thể lực trước đó.
Bảng 2.1: Mức trở kháng khi thực hiện test Manual Eklom-Bak
Mức độ HĐTL trước test Mức trở kháng (kp)
Bước 4: Thực hiện 4 phút đạp xe Ergometer ban đầu ở mức trở kháng 0,5 kp và tần số 60 vòng/phút
Bước 5: Xác định nhịp tim và ghi lại chỉ số tại các thời điểm các phút
3 phút 15 giây, 3 phút 30 giây, 3 phút 45 giây và 4 phút Tính nhịp tim trung bình
Bước 6: Tăng mức trở kháng lên theo bảng trên và duy trì tốc độ 60 vòng/phút
Bước 7: Tại phút thứ 2 sau khi tăng trở kháng, hỏi lại bảng Borg’s RPE Bước 8: Nếu:
- RPE < 10, tăng trở kháng thêm 1,0 kp và thực hiện lại bước 7
- RPE 10-11, tăng trở kháng thêm 0,5 kp bag thực hiện lại bước 7
- RPE 12-16, giữ nguyên và tiếp tục bước 9
- RPE ≥ 17, dừng test, để bệnh nhân nghỉ 20 phút và tiến hành lại test (tốt hơn là tiến hành test vào ngày khác)
Sau khi tăng mức trở kháng, hãy thực hiện bài tập trong 4 phút và ghi lại nhịp tim tại các thời điểm 3 phút 15 giây, 3 phút 30 giây, 3 phút 45 giây và 4 phút Cuối cùng, tính nhịp tim trung bình.
Bước 10: Sau khi thực hiện xong, hỏi lại bảng Borg’s RPE
Bước 11: Tính VO2 max theo công thức:
VO 2 max = 4,98196 – 2,88618 x (∆HR/∆PO) + 0,65015 x k – 0,01712 x tuổi
Trong công thức, hệ số quy ước theo giới được xác định là k = 1 cho nam và k = 0 cho nữ Tuổi được tính bằng năm Hiệu số nhịp tim, ký hiệu là ∆HR, là sự chênh lệch giữa giá trị trung bình nhịp tim ở bốn thời điểm trong hoạt động cường độ cao và thấp Cuối cùng, ∆PO được quy đổi theo bảng 2.2.
Bảng 2.2: ∆PO theo mức trở kháng
Mức trở kháng khi hoạt động cường độ mạnh (kp)
Mục tiêu của nghiên cứu là thu thập thông tin từ tất cả bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang điều trị tại khoa khám bệnh, bệnh viện Đông Anh, những người đồng ý tham gia Các bệnh nhân sẽ được hỏi về tiền sử bệnh, trả lời bộ câu hỏi về mức độ hoạt động thể lực (GPAQ – Global Physical Activity Questionnaire), thăm khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất Kết quả nghiên cứu đã thu thập được 342 bệnh nhân.
Mục tiêu 2 của nghiên cứu là tuyển chọn bệnh nhân dựa trên các tiêu chuẩn đã nêu, với 134 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chuyển đến Bệnh viện Lão khoa Trung ương để tham gia chương trình can thiệp HĐTL Nhóm bệnh nhân này được phân chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm can thiệp gồm 67 bệnh nhân nhận chương trình hoạt động thể lực và nhóm chứng gồm 67 bệnh nhân nhận điều trị thường quy Cả hai nhóm đều được tư vấn chế độ ăn giống nhau và được theo dõi trong 6 tháng, với việc kiểm tra đường máu đói hàng tháng Hiệu quả của can thiệp sẽ được đánh giá sau thời gian theo dõi.
Sau 6 tháng nghiên cứu, nhóm chứng có 77 bệnh nhân tham gia, trong khi nhóm can thiệp chỉ còn 57 bệnh nhân do 10 bệnh nhân từ chối theo dõi bước chân và được chuyển sang nhóm chứng.
Tiến hành can thiệp trong 06 tháng tại BV Lão khoa TW (Sơ đồ 2)
BN không đồng ý thực hiện phân nhóm ngẫu nhiên Đánh giá hiệu quả can thiệp sau 06 tháng
BN dừng tham gia nghiên cứu
Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang điều trị tại bệnh viện ĐK Đông Anh
- Khám lâm sàng: chiều cao, cân nặng, HA nghỉ, vòng eo, vòng hông
- Hỏi bệnh sử và bộ câu hỏi mức độ HĐTL
- Xét nghiệm CLS: Glucose, ure, creatinin, HbA1c, AST, ALT, lipid máu (Cholesterol toàn phần, LDL, HDL, Triglycerid)
Tuyển chọn BN vào nghiên cứu can thiệp HĐTL
BN bị loại trừ vì:
-HbA1c không phù hợp: + HbA1c
