Màng nhĩ
Màng nhĩ là một màng mỏng, màu xám bóng, hơi trong, có hai phần:
- Phần mỏng hay phần chùng: là phần phụ ở trên, nhỏ, mỏng và mềm, tương ứng với khuyết nhĩ, dính trực tiếp vào phần đá xương thái dương
- Phần dày hay phần căng: là phần chính ở dưới, lớn hơn, dày và chắc hơn, bờ chu vi dày lên thành một vòng sợi sụn dính vào rãnh nhĩ
Mặt ngoài màng nhĩ lõm ở giữa do cán búa kéo vào trong, gọi là rốn màng nhĩ [13]
Cấu tạo của màng nhĩ: phần căng màng nhĩ dày 0,1 mm, được cấu tạo bởi 4 lớp, từ ngoài vào trong là:
- Lớp da: mỏng, liên tiếp với da của ống tai ngoài
Lớp sợi tia kết nối một đầu với vòng sụn sợi và đầu kia với cán búa, trong khi lớp sợi vòng nằm dưới lớp sợi tia, có nhiệm vụ gắn cán búa vào màng nhĩ.
- Lớp niêm mạc: liên tiếp với niêm mạc hòm tai
Phần chùng của màng nhĩ không có các lớp sợi.
Chuỗi xương con của tai
Trong hòm nhĩ, có ba xương con liên tiếp: xương búa, xương đe và xương bàn đạp Xương búa gắn liền với màng nhĩ, trong khi đế xương bàn đạp kết nối với cửa sổ tiền đình Xương đe nằm giữa xương búa và xương bàn đạp, và các xương này được giữ chặt bởi dây chằng cùng với các cơ vận động.
Cholesteatoma thường ăn mòn chuỗi xương con (82%), mòn xương búa 20%, mòn xương đe hay gặp nhất 78% và mòn xương bàn đạp 29% [14]
Các cơ xương nhỏ của tai
- Cơ căng màng nhĩ hay còn gọi là cơ búa
Hình 1.4 Sơ đồ chuỗi xương con [1]
Chỏm búa Thân xương đe
Chỏm Bàn đạp Đế bàn đạp Trụ trước
Hang chũm
Là một xoang lớn nhất ở trong xương chũm, thuộc vào tai giữa, vì thông với hòm nhĩ
Trong mỏm chũm, ngoài hang chũm là xoang lớn nhất, còn có nhiều xoang nhỏ, gọi là các tế bào chũm hay tiểu xoang chũm [16].
Vòi tai
Vòi tai là ống nối giữa hòm tai và họng mũi, giúp cân bằng áp lực không khí giữa hai khu vực này Tuy nhiên, vòi tai cũng có thể là con đường cho nhiễm trùng từ họng mũi lan truyền đến tai giữa.
Niêm mạc hòm nhĩ
Niêm mạc hòm nhĩ bao phủ các thành hòm nhĩ, xương tai, cơ và thần kinh trong hòm nhĩ Nó tạo thành lớp trong của màng nhĩ và liên kết với niêm mạc hầu qua vòi tai, cũng như niêm mạc hang chũm và tế bào chũm qua đường vào hang Niêm mạc này hình thành nhiều nếp mạch, kéo dài từ các thành hòm nhĩ đến chỏm xương búa, tạo nên nếp búa trên, nếp búa sau, và nếp đe ở thân xương đe, đồng thời phủ xương bàn đạp để tạo thành nếp bàn đạp và phủ thừng nhĩ, hình thành nếp thừng nhĩ.
Các nếp niêm mạc nói trên ngăn cách nhau và giới hạn nên các ngách màng nhĩ
Nhìn chung niêm mạc hòm tai có màu tái nhạt, mỏng và ít mạch máu.
Giải phẫu bệnh và các giả thiết hình thành cholesteatoma
Giải phẫu bệnh của cholesteatoma
Vào năm 1683, nhà giải phẫu học người Pháp Duverney lần đầu tiên mô tả tổn thương xương thái dương, có khả năng là cholesteatoma Đến năm 1838, bệnh lý này được đặt tên là cholesteatoma bởi nhà giải phẫu/bệnh học người Đức Johannes Müller, tuy nhiên thuật ngữ này không chính xác vì tổn thương không chứa mỡ và không phải là u Nhiều tên gọi khác như “u ngọc” và “u chất sừng” đã được gợi ý, nhưng tên phổ biến nhất lại là “u mỡ”, một tên gọi sai bản chất Cholesteatoma có cấu tạo dạng nang.
- Trung tâm nang là chất sừng
- Thành nang chính là màng mái (matrix) là biểu mô vảy lát tầng sừng hóa
- Tổ chức quanh màng mái (perimatrix) là tổ chức hạt quanh màng mái, tiết ra nhiều enzyme tiêu protein có khả năng tiêu xương
A Tổ chức quanh màng mái (perimatrix)
Hình 1.5 Hình ảnh vi thể cholesteatoma cắt ngang, nhuộn HE [18]
Về đại thể, cholesteatoma như một u bọc:
Lớp vỏ bên ngoài dày và dai, có màu trắng, bao gồm hai lớp: lớp biểu mô lát gắn chặt vào lớp tổ chức liên kết Ở giữa lớp vỏ có tinh thể cholesterin, tạo nên vẻ trắng sáng óng ánh Lớp vỏ này được cho là nguyên nhân gây ăn mòn và tiêu hủy xương, vì vậy nó được gọi là màng mái (matrix).
- Bên trong là khối mềm, trắng như bã đậu gồm có những tế bào biểu mô lẫn với các tế bào mỡ và chất cholesterin
Khối cholesteatoma có thể khô, không có mùi nhưng thường lẫn với mủ, khi đó có mùi thối khẳm [2]
Xét nghiệm tìm sự hiện diện của cholesteatoma:
- Hóa học: cholesteatoma phản ứng với aldehyd acetic có màu xanh lục
Tế bào được nhuộm procamin và quan sát dưới kính hiển vi cho thấy màng mái matrix có màu đỏ, vàng, hình thành từ các tế bào biểu mô bị bong ra và xếp thành những lá mỏng, tạo thành các hạt cholesterol.
Niêm mạc hòm tai bình thường
Hòm tai được bao phủ bởi niêm mạc biểu mô và tổ chức liên kết, được ngăn cách bởi màng đáy Niêm mạc này bao trùm ba xương con và các dây chằng của chúng, với cấu trúc đơn giản, lát tầng và hình trụ Dưới kính hiển vi, niêm mạc này được cấu tạo từ tế bào lông, tế bào chế tiết, tế bào không lông và tế bào đáy.
Cholesteatoma là một nang biểu bì trong tai giữa, thường gặp hơn ở thể mắc phải, khi biểu mô lát tầng xâm lấn vào hòm tai qua màng nhĩ Thể bẩm sinh hiếm gặp, xảy ra khi màng nhĩ còn nguyên vẹn Cholesteatoma trong hòm nhĩ giống như một "túi" chứa keratin và cholesterol, với thành là biểu mô malpighi sừng hóa và tổ chức đệm liên kết.
C: Niêm mạc hòm tai E: Biểu mô thành cholesteatoma K: keratin
Hình 1.6 Túi cholesteatoma nhỏ trong niêm mạc tai [21]
Nội dung trong túi cholesteatoma chủ yếu được hình thành từ keratin, một chất ưa acid, thường không có nhân tế bào ngoại trừ một số trường hợp có cận keratin trong biểu mô Các nhân dẹt và thoái hóa có thể được quan sát ở một vùng nhỏ, và đôi khi có sự hòa trộn keratin với tế bào đa nhân và mô bào, tạo thành các tế bào khổng lồ Những đại thực bào này có xu hướng làm phồng các lớp góc, chỉ ra sự mất liên tục của thành túi cholesteatoma, dẫn đến sự xuất hiện của u hạt keratin bên dưới.
Thành phần trong túi cholesteatoma là keratin K: keratin
Pk: cận keratin với các nhân tế bào (các mũi tên)
Hình 1.7 Thành phần trong túi cholesteatoma [22]
Biểu mô thành túi cholesteatoma
Màng mái (matrix) được cấu tạo từ 4 lớp đặc trưng như trong biểu bì bình thường, bao gồm lớp đáy, lớp gai, lớp hạt và lớp sừng Lớp ngoài cùng tạo ra chất sừng và có thể chứa các nhân thoái hóa Lớp hạt biến mất ở phần dưới của thể nhày Malpighi Gần đây, nghiên cứu đã chỉ ra vai trò của các tế bào miễn dịch như tế bào Langerhans, tế bào T và đại thực bào Các enzyme tiêu hủy xương, cytokines, metalloproteinases (MMPs) và collagenase cũng đóng vai trò quan trọng trong việc kích hoạt các tế bào hủy xương, dẫn đến sự phát triển của cholesteatoma.
Các giả thiết hình thành cholesteatoma
Thuyết bào thai học hay thuyết chôn vùi biểu bì còn sót lại của Teed- Michaels [25]
Theo Derlacki và Clemis (1965), tiêu chuẩn chẩn đoán cholesteatoma bẩm sinh bao gồm: màng tai nguyên vẹn, không có tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật, không gây tổn thương niêm mạc tai giữa và không có tiền sử viêm tai giữa.
Năm 1986, theo Levenson đã mở rộng tiêu chuẩn chẩn đoán cho cholesteatoma bẩm sinh bao gồm cả các trường hợp có tiền sử viêm tai giữa
Cholesteatoma bẩm sinh hình thành từ túi co kéo mà không có thủng màng tai, và quá trình viêm nhiễm có thể do sự phát triển của tế bào biểu bì từ màng chùng vào trung mô chưa thoái triển của hòm tai trong giai đoạn nhỏ Theo thuyết, sự còn sót lại của biểu mô vẩy trong xương thái dương là nguyên nhân dẫn đến sự hình thành cholesteatoma bẩm sinh.
Có 4 thuyết chính nói về bệnh sinh của cholesteatoma mắc phải [1]:
- Thuyết di cư: xâm lấn biểu bì qua lỗ thủng màng nhĩ
- Thuyết dị sản: Loạn sản biểu bì của biểu mô tai giữa
- Thuyết tăng sản tế bào đáy
Giả thuyết phổ biến nhất cho rằng cholesteatoma phát triển từ túi co kéo do áp lực âm trong tai giữa, khiến màng nhĩ bị đẩy vào trong và tạo ra sự co kéo ở phần yếu nhất Màng nhĩ thiếu lớp xơ giữa sẽ dễ dàng bị co kéo hơn Quá trình hàn gắn các lỗ thủng của màng căng có thể dẫn đến sự co kéo này Khi túi co kéo hình thành và phát triển sâu hơn, áp lực âm trong hòm tai cùng với viêm tái phát sẽ làm gián đoạn quá trình bong vảy bình thường của lớp biểu bì ngoài của màng nhĩ Kết quả là, chất cặn biểu bì bị “bẫy” trong túi co kéo, phồng lên và hình thành nút biểu bì, từ đó tạo ra cholesteatoma.
Sự di cư của da vào tai giữa qua lỗ thủng màng nhĩ, sau viêm tai giữa, phẫu thuật có đặt ống thông khí, hoặc tạo hình màng nhĩ
Dị sản của biểu mô hình trụ hoặc biểu bì của tai giữa có thể chuyển thành biểu bì lát tầng sừng hóa sau khi trải qua viêm tai giữa mạn tính hoặc tái phát nhiều lần.
* Thuyết tăng sản tế bào đáy
Sự tăng sản tế bào đáy qua các tế bào trụ xâm lấn màng nhĩ nguyên vẹn qua vi lỗ thủng biểu mô thường thấy trong tai giữa, kết hợp với viêm tai giữa Hiện tượng này tạo ra các vùng tổ chức liên kết từ màng xương nhày tiếp xúc với tràn dịch tai giữa Khi tràn dịch tổ chức hóa, nó hình thành cầu cho tổ chức hạt Ở giai đoạn sau, các vùng này có thể được phủ hoàn toàn hoặc một phần bởi biểu mô, với các chỗ gián đoạn biểu mô liên kết qua tràn dịch tổ chức hóa Cholesteatoma có khả năng lan rộng thông qua tổ chức liên kết, và do màng nhĩ vẫn bình thường, nên những cholesteatoma này không thể phân biệt với cholesteatoma bẩm sinh.
Điều trị cholesteatoma
Điều trị cholesteatoma chủ yếu thông qua phẫu thuật, tuy nhiên, phẫu thuật không phải lúc nào cũng triệt để Nguyên tắc chính của phẫu thuật cholesteatoma là loại bỏ hoàn toàn biểu mô vảy và giảm thiểu khả năng tái phát Mục tiêu hàng đầu của phẫu thuật là loại bỏ triệt để bệnh tích, sau đó mới tập trung vào việc bảo tồn và phục hồi khả năng nghe.
Hiện nay, có nhiều kỹ thuật phẫu thuật cho cholesteatoma tai, không có kỹ thuật nào tối ưu cho mọi trường hợp Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng và được chỉ định tùy thuộc vào mức độ lan tràn cholesteatoma, tình trạng thông bào xương chũm, thính lực, và trình độ của phẫu thuật viên Khi cholesteatoma chỉ khu trú ở tai giữa, việc bóc vạt ống tai màng nhĩ có thể kiểm soát được Đối với cholesteatoma ở thượng nhĩ ngoài, có thể mở thượng nhĩ bằng đường ống tai hoặc trước tai Nếu cholesteatoma lan vào thượng nhĩ sau, cần lấy đầu xương búa và thân xương đe, sau đó tái tạo thượng nhĩ Trong trường hợp cholesteatoma ở vị trí khó tiếp cận như thượng nhĩ trước hay xoang nhĩ, cần thực hiện khoét chũm kỹ thuật hở để lấy bệnh tích triệt để.
Có hai kỹ thuật khoét chũm là kỹ thuật kín giữ lại thành sau ống tai và kỹ thuật hở lấy đi thành sau ống tai [3]
- Kỹ thuật kín là kỹ thuật khoét chũm giữ lại thành sau ống tai, khi được thực hiện độc lập gọi là phẫu thuật khoét chũm đơn thuần
Nguyên lý của khoét chũm kỹ thuật kín liên quan đến việc biểu bì xâm lấn vào khoang tai giữa qua lỗ thủng màng nhĩ, trong khi chỉ còn một phần niêm mạc hòm tai ở phía dưới phần trước màng nhĩ Kỹ thuật này lấy đi màng mái của cholesteatoma ở hòm tai xương chũm, sử dụng đường tiếp cận từ cả hai bên ống tai ngoài mà vẫn giữ nguyên ống tai ngoài.
Kỹ thuật hở, hay còn gọi là khoét chũm, tạo ra một khoang lớn không có lắng đọng biểu mô sừng hóa Hạn chế của phương pháp khoét chũm tiệt căn kinh điển là tình trạng nhiễm trùng tai giữa tái phát qua màng nhĩ thủng Để khắc phục vấn đề này, việc đóng khoang tai giữa bằng tạo hình màng nhĩ được gọi là khoét chũm tiệt căn cải biên, nhằm loại bỏ lắng đọng sau mổ từ tai giữa.
Nguyên lý của khoét chũm tiệt căn kinh điển là tạo ra một khoang mở từ ống tai ngoài mà không cần tạo hình màng nhĩ Màng mái của cholesteatoma được gọi là cholesteatoma matrix.
Lựa chọn kỹ thuật kín hay hở
Mục tiêu chính của phẫu thuật cholesteatoma là loại bỏ hoàn toàn bệnh tích, tạo ra một hốc mổ dễ dàng kiểm soát sau phẫu thuật và hạn chế tái phát Bảo tồn và tái tạo sức nghe chỉ là mục tiêu thứ yếu Việc lựa chọn giữa kỹ thuật kín và kỹ thuật hở phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó cần xác định các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình bệnh lý của từng bệnh nhân Các yếu tố quan trọng bao gồm sự lan rộng của bệnh tích, mức độ thông khí của xương chũm, chức năng vòi nhĩ và trình độ của phẫu thuật viên Ngoài ra, tuổi của bệnh nhân và tình trạng tai đối diện cũng cần được xem xét khi lựa chọn kỹ thuật.
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn kỹ thuật khoét chũm
Kỹ thuật kín Kỹ thuật hở
Bệnh tích còn khu trú, có thể lấy hết không cần khoan thành sau ống tai
Bệnh tích có thể lan rộng hoặc nằm ở vị trí không thể kiểm soát bằng kỹ thuật kín, dẫn đến tình trạng xương chũm thông bào hoặc xương chũm kém thông bào Trong khi đó, chức năng vòi có thể bình thường hoặc gặp rối loạn.
Có khả năng theo dõi và phẫu thuật thì hai
Tuân thủ kém, không cho phép phẫu thuật thì hai
Kỹ thuật khoét chũm kín có nhiều ưu điểm như bảo tồn thành sau hòm tai, giữ cấu trúc giải phẫu của tai giữa, và cho phép liền sẹo nhanh hơn Phương pháp này không yêu cầu tránh nước vào tai, cho phép sử dụng máy trợ thính, và giảm thiểu việc chăm sóc sau mổ Tuy nhiên, nó có nguy cơ sót và tái phát cholesteatoma, nên chỉ áp dụng khi bệnh tích còn khu trú, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi có chức năng vòi tốt và tuân thủ điều trị Kỹ thuật này được thực hiện với xương chũm thông bào để tránh để lại hốc mổ lớn Nếu không rõ lợi ích giữa khoét chũm kín và hở, phẫu thuật viên có thể bắt đầu với kỹ thuật kín và chuyển sang hở nếu cần thiết, dựa trên mức độ lan rộng của bệnh tích trong quá trình mổ.
Kỹ thuật khoét chũm hở cho phép loại bỏ triệt để bệnh tích cholesteatoma, kiểm soát tốt các vị trí dễ sót như ngách mặt và xoang nhĩ Phương pháp này phù hợp cho những trường hợp rối loạn chức năng vòi, xương chũm kém thông bào, và bệnh nhân có cholesteatoma tái phát sau phẫu thuật kín Tuy nhiên, nhược điểm của kỹ thuật hở là hốc mổ lớn, đòi hỏi chăm sóc sau mổ nhiều hơn và thời gian hồi phục lâu hơn Kỹ thuật này không bảo tồn cấu trúc giải phẫu tai giữa như kỹ thuật kín, dẫn đến giảm thể tích hòm tai Hiện nay, kỹ thuật khoét chũm tiệt căn cải biên kết hợp với chỉnh hình tai giữa giúp loại bỏ bệnh tích và duy trì sức nghe cho bệnh nhân, nhưng cần lựa chọn bệnh nhân phù hợp để thực hiện.
Cholesteatoma tái phát
Cholesteatoma tái diễn
Cholesteatoma tái diễn chủ yếu xảy ra sau phẫu thuật kín, ít hơn ở phẫu thuật hở Sự tái xuất hiện này liên quan đến việc hình thành túi co kéo từ màng nhĩ, có thể lan lên thượng nhĩ hoặc ra sau tới ngách nhĩ Việc không tái tạo tường thượng nhĩ sau phẫu thuật kín có thể tạo điều kiện cho cholesteatoma hình thành, mặc dù bệnh vẫn có thể xuất hiện ngay cả khi tường thượng nhĩ được tái tạo bằng sụn Quá trình này có thể bắt đầu với sự lồi biểu mô màng nhĩ vào tai giữa, sau đó lan ra sau tới thượng nhĩ và vào xương chũm Trong một số trường hợp, cholesteatoma tái diễn có thể làm mòn tường thượng nhĩ hoặc thành sau ống tai xương và lan lên trên.
Phát hiện cholesteatoma tái diễn có thể gặp khó khăn, đặc biệt khi tường thượng nhĩ được tái tạo bằng sụn Trong nhiều trường hợp, cholesteatoma tái diễn có thể hình thành trong khoang giữa sụn ghép và tường thượng nhĩ, với lỗ mở của túi co kéo không thể quan sát thấy Việc thăm khám dưới kính vi phẫu là phương pháp hiệu quả để phát hiện tình trạng này.
Cholesteatoma tái diễn có thể xuất hiện ở tai giữa, với túi co kéo điển hình phát triển từ màng nhĩ lên trên, hướng tới thượng nhĩ, hoặc lan vào trong và ra sau tới ngách nhĩ.
Nội soi là phương pháp hiệu quả để phát hiện cholesteatoma tái diễn ngay tại phòng khám Bằng cách chiếu sáng sâu vào khoang tai giữa, bác sĩ có thể quan sát kỹ lưỡng các khe và cấu trúc xương, từ đó thu được nhiều thông tin hơn so với việc sử dụng kính.
Các dấu hiệu của cholesteatoma tái phát bao gồm chảy tai tái đi tái lại, sự xuất hiện của polyp, và đặc biệt là không có lỗ thủng màng nhĩ Ngay cả khi không thấy túi co kéo hoặc lắng cặn biểu bì, cần nghi ngờ đến cholesteatoma tái phát Ngoài ra, việc giảm sức nghe so với mức nghe ban đầu sau phẫu thuật cũng là một dấu hiệu quan trọng gợi ý về sự tái diễn của bệnh.
Cắt lớp vi tính (CLVT) là công cụ quan trọng, đặc biệt cho bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật trước đó Trong trường hợp phẫu thuật kín, CLVT giúp xác định kích thước xoang chũm và mức độ lan rộng của việc lấy bỏ xương, đồng thời phát hiện sự hình thành xương mới và các vùng giải phẫu chưa được kiểm tra CLVT cũng cung cấp thông tin về tình trạng chuỗi xương con và dự đoán các biến chứng như rò ống bán khuyên bên, từ đó giúp tránh các vấn đề trong phẫu thuật tiếp theo Đối với phẫu thuật hở, CLVT cho phép đánh giá giải phẫu xương còn lại và phát hiện những khiếm khuyết từ phẫu thuật trước, như bờ dây mặt cao và xoang chũm ứ đọng.
CLVT không thể xác định sự tái phát của cholesteatoma do cholesteatoma có cấu trúc mềm, khó phân biệt với niêm mạc viêm, tổ chức nụ hạt, dịch ứ đọng và tổ chức xơ Tuy nhiên, nếu tổn thương có hình dạng tròn, điều này có thể gợi ý về sự tái phát của cholesteatoma.
Để khắc phục hạn chế trong việc phân biệt các loại tổn thương trên của chụp cộng hưởng từ (CHT), việc sử dụng các chuỗi xung đặc hiệu, đặc biệt là chuỗi xung khuếch tán, có thể giúp phát hiện cholesteatoma có kích thước từ 2 – 3mm.
Cholesteatoma tồn dư
Cholesteatoma còn sót lại sau phẫu thuật có thể phát triển trở lại, gây tiêu xương và nhiễm trùng Điều này dẫn đến các triệu chứng và biến chứng tương tự như bệnh ban đầu.
Cholesteatoma tồn dư sau phẫu thuật mở là hiếm gặp và có thể điều trị tại phòng khám Biểu hiện của cholesteatoma tồn dư là khối biểu mô hình tròn, có thể lấy qua ống tai ngoài dưới kính, cùng với lớp niêm mạc lót Cholesteatoma tái diễn phức tạp hơn sau phẫu thuật kín, có thể phát triển lớn mới được phát hiện, với tỷ lệ tái diễn lên tới 30% Chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là cộng hưởng từ với chuỗi xung diffusion HASTE, có giá trị cao trong việc phát hiện cholesteatoma tái phát, với độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 96% Điều trị cholesteatoma tồn dư thường là phẫu thuật thì hai, với phẫu thuật kín cho tổn thương khu trú và phẫu thuật hở cho tổn thương lớn.
Chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát
Triệu chứng cơ năng như nghe kém, chảy tai, đau tai và đau đầu thường không đặc hiệu Do đó, cần kết hợp với thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng để có chẩn đoán chính xác.
* Nội soi tai: có thể chẩn đoán, tuy nhiên không thể phát hiện được những cholesteatoma nằm sâu, cần phải phối hợp với CHT
+ Có thể thấy cholesteatoma màu trắng phồng lên sau một màng tai kín + Cholesteatoma thượng nhĩ với lỗ thủng thượng nhĩ hoặc túi co kéo thượng nhĩ
+ Hoặc thủng lại với màng căng với chảy mủ kèm hoặc không kèm chất cholesteatoma
+ Thấy hốc mổ chũm tiệt căn có cholesteatoma
+ Chảy mủ tai thối khẳn ngay cả khi cửa tai bị chít hẹp không quan sát được hốc mổ
* Thính lực đồ: không đặc hiệu
* CLVT không phân biệt được cholesteatoma tái phát với tổ chức nụ hạt, tổ chức sẹo xơ, niêm mạc viêm dày
* CHT: có thể xác định được cholesteatoma tái phát, đặc biệt ngày nay có các chuỗi xung khuếch tán có giá trị tốt phát hiện cholesteatoma
- Chảy tai nhưng không có cholesteatoma tái phát + Nội soi không có cholesteatoma tái phát
+ CHT không thấy cholesteatoma tái phát
- Không phân biệt được cholesteatoma với tổ chức nụ hạt và tổ chức xơ + Khi nội soi không phát hiện được cholesteatoma tái phát
+ CLVT không thể khẳng định sự tái phát của cholesteatoma + Chụp CHT có thể phân biệt được cholesteatoma với tổ chức nụ hạt, sẹo xơ [37] [35],[38].
Chẩn đoán hình ảnh của cholesteatoma
X quang thường quy
Một số tư thế X quang thường quy như phim Schüller, Stenver, Mayer, và Chaussé III được sử dụng trong chẩn đoán cholesteatoma, nhưng phim Schüller là phổ biến nhất Hình ảnh trên phim Schüller cho thấy tình trạng đặc xương chũm do viêm mạn tính và ổ tiêu xương do cholesteatoma, với hình ảnh ổ sáng do tiêu xương Tuy nhiên, phim X quang có hạn chế trong việc cung cấp thông tin rõ ràng và chính xác, đặc biệt là không đánh giá được tình trạng chuỗi xương con.
Cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính trong thăm khám xương thái dương có độ phân giải cao với độ dày lớp cắt bằng hoặc mỏng hơn 1mm, thực hiện theo hai mặt phẳng ngang và đứng ngang, giúp tái tạo khu trú từng bên xương thái dương Phương pháp này có giá trị khác nhau trong hai trường hợp: cholesteatoma trước mổ lần đầu và sau mổ cholesteatoma.
1.5.2.1 Cắt lớp vi tính trước mổ cholesteatoma lần đầu
CLVT có thể được sử dụng để chẩn đoán cholesteatoma trong trường hợp viêm tai giữa mạn Cholesteatoma có đặc điểm là gây ăn mòn chuỗi xương con và thành hòm tai, điều này dễ dàng được xác định qua cắt lớp vi tính Ngược lại, viêm tai giữa mạn không có cholesteatoma không gây ra hiện tượng mòn chuỗi xương con và thành hòm tai, ngoại trừ trường hợp ăn mòn ngành xuống xương đe, được cho là thiểu dưỡng.
Một số đặc điểm trên CLVT để phân biệt giữa viêm tai giữa mạn (VTGM) có cholesteatoma và không cholesteatoma:
Bảng 1.2 So sánh đặc điểm VTGM có cholesteatoma và VTGM không có cholesteatoma Đặc điểm VTGM có cholesteatoma
Vị trí Thượng nhĩ đơn độc +++ 0
+ 0 (trừ trường hợp polyp) Ăn mòn xương Tường thượng nhĩ +++ +
Trần thượng nhĩ ++ 0 Ống bán khuyên bên + 0 Ống dây VII + 0
Sào đạo và sào bào ++ 0
0 Ăn mòn chuỗi xương con
(Chú thích: +++ rất hay gặp, ++ hay gặp, + có thể gặp, 0 không gặp) [1]
1.5.2.2 Cắt lớp vi tính sau mổ cholesteatoma
Cholesteatoma có các đặc điểm gián tiếp như mòn chuỗi xương con và sự thay đổi của thành hòm tai, nhưng những tổn thương này thường đã tồn tại trước khi phẫu thuật Cắt lớp vi tính không đủ khả năng phân biệt cholesteatoma với các tổ chức khác như tổ chức xơ, nụ hạt hay dịch viêm, và cũng không thể xác định được sự tái phát của cholesteatoma.
Cộng hưởng từ
CHT đóng vai trò quan trọng trong cả cholesteatoma trước và sau mổ Hình ảnh cộng hưởng từ của cholesteatoma lần đầu và tái phát đều có những đặc điểm tín hiệu tương tự nhau.
- Thường là tăng tín hiệu trên T2W
- Đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1W
- Tăng tín hiệu trên các xung khuếch tán Diffusion (DWI)
- Không ngấm thuốc sau tiêm, ở cả thì sớm cũng như thì muộn [43]
1.5.3.1 Cộng hưởng từ trước mổ cholesteatoma lần đầu
Trước khi thực hiện phẫu thuật cholesteatoma lần đầu, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp ưu tiên, vì nó không chỉ cung cấp thông tin về vị trí tổn thương của cholesteatoma mà còn cho biết tình trạng chuỗi xương con và thành hòm tai, giúp bác sĩ phẫu thuật có được bản đồ chi tiết trước mổ Tuy nhiên, trong một số trường hợp, cộng hưởng từ cũng được chỉ định trước phẫu thuật cholesteatoma lần đầu.
- Cần khẳng định cholesteatoma, do còn nghi ngờ với các chẩn đoán khác như u, viêm mạn tính không cholesteatoma
- Đánh giá các biến chứng tai trong: rò mê nhĩ, viêm mê nhĩ
- Đánh giá các biến chứng nội sọ: viêm não, viêm màng não, ap xe não, viêm tắc xoang ngang…
- Khi có mòn trần thượng nhĩ trên CLVT: để xem có thoát vị não, màng não vào thượng nhĩ không [44]
1.5.3.2 Cộng hưởng từ cholesteatoma sau mổ
Cắt lớp vi tính không thể phân biệt cholesteatoma tái phát với các tổn thương sau mổ như sẹo xơ hay nụ hạt Tuy nhiên, cộng hưởng từ có khả năng phân biệt cholesteatoma với các tổn thương khác của tai sau mổ, đặc biệt là qua chuỗi xung Diffusion (DWI), nhờ vào hình ảnh đặc trưng tăng tín hiệu của cholesteatoma Chuỗi xung T1W sau tiêm chụp muộn từ 30 – 45 phút có thể giúp phân biệt cholesteatoma (không ngấm thuốc) với tổ chức sẹo xơ (ngấm thuốc), mặc dù độ đặc hiệu của chuỗi xung này không cao.
Tình hình nghiên cứu cholesteatoma trong nước
Năm 1957: Nguyễn Năng Kỳ đề cập hình ảnh của cholesteatoma trên phim chụp Schüller [46]
Vào năm 1996, Nguyễn Thu Hương đã bắt đầu nghiên cứu về cholesteatoma trong viêm tai xương chũm mạn tính, ứng dụng cho việc chẩn đoán bệnh Đến năm 2000, Nguyễn Tấn Phong đã đưa ra một giả thuyết quan trọng về cholesteatoma, cho rằng nó được hình thành từ túi co kéo, đây là một trong những giả thuyết cơ bản nhất về bệnh lý này.
Năm 2001, Cao Minh Thành đã tiến hành nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của viêm tai giữa mạn tính có tổn thương xương con tại Viện Tai Mũi Họng Trung Ương Nghiên cứu này bao gồm cả phần cận lâm sàng với việc sử dụng cắt lớp vi tính, tuy nhiên, không có nghiên cứu nào về cộng hưởng từ.
Năm 2005: Nguyễn Xuân Nam, nghiên cứu cả về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CT scan của cholesteatoma tai giữa, đề cập tới cholesteatoma mổ lần đầu [50]
Năm 2006, Lê Văn Khảng đã nghiên cứu về hình ảnh cắt lớp vi tính của viêm tai giữa mạn tính có cholesteatoma, xác định giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán, khả năng phát hiện tổn thương, tổn thương xương con và các biến chứng liên quan Đến năm 2011, Nguyễn Anh Quỳnh tiếp tục nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm tai cholesteatoma ở trẻ em.
Năm 2013: Bùi Tiến Thanh, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực và chẩn đoán hình ảnh cholesteatoma tai thứ phát [53]
Năm 2014, Nguyễn Tấn Phong đã nghiên cứu chẩn đoán cholesteatoma tai tiềm ẩn qua nội soi và cắt lớp vi tính, so sánh với kết quả phẫu thuật Cùng năm, Nguyễn Thu Hương đã đánh giá kết quả phẫu thuật viêm tai cholesteatoma thì 1 bằng kỹ thuật kín.
Năm 2017, Nguyễn Thu Hương đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm tai giữa cholesteatoma tái phát, đồng thời đánh giá kết quả phẫu thuật và xác định nguyên nhân tái phát của cholesteatoma, nhưng không đi sâu vào giá trị của cộng hưởng từ.
Hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu nào trong nước nói về vai trò của cộng hưởng trong chẩn đoán cholesteatoma nói chung và cholesteatoma tái phát nói riêng.
Các nghiên cứu nước ngoài về vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát
Xquang thường quy không hiệu quả trong việc chẩn đoán cholesteatoma tái phát Cắt lớp vi tính (CLVT) đóng vai trò quan trọng trước mổ, giúp đánh giá vị trí, sự lan rộng và các biến chứng của cholesteatoma Tuy nhiên, sau mổ, CLVT không thể phân biệt cholesteatoma với tổ chức xơ, u hạt hay tổ chức viêm Phương pháp đo tỉ trọng của CLVT không có ý nghĩa vì các tổn thương này có tỉ trọng giống nhau CLVT có thể xác định không có cholesteatoma tái phát khi không thấy tổ chức bất thường, hoặc khi tổn thương có tính chất khu trú và hình dạng tròn có thể gợi ý cholesteatoma tái phát.
Năm 1992: Wake M nghiên cứu khả năng phát hiện cholesteatoma tái phát bằng CLVT sau phẫu thuật kín, cho kết luận rằng CLVT thất bại trong việc phát hiện cholesteatoma tái phát và các bác sỹ có kết quả đọc đồng nhất với nhau thấp [56]
Năm 2000, Blaney SP và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trên 55 bệnh nhân chụp CLVT trước phẫu thuật, cho thấy độ nhạy của CLVT chỉ đạt 43,8% và độ đặc hiệu 51,3%, không đủ khả năng phân biệt cholesteatoma với tổ chức xơ, u hạt và tổ chức viêm Năm 1999, Vanden Adeele D đã đánh giá vai trò của CHT trong việc phát hiện cholesteatoma tái phát sau phẫu thuật kín ở thì một, với 18 bệnh nhân được chụp CHT trên máy 1,5 Tesla Kết quả cho thấy tỉ lệ đúng lần lượt là 50% và 61%, dẫn đến kết luận rằng CHT không thể thay thế phẫu thuật để xác định cholesteatoma tái phát, đặc biệt là những trường hợp có cholesteatoma nhỏ bao quanh bởi tổ chức xơ.
Năm 2001, Kimitsuki T đã báo cáo mối liên quan giữa chụp hình cộng hưởng từ (CHT) và phẫu thuật hai thì trong điều trị cholesteatoma Phẫu thuật hai thì phổ biến trong điều trị cholesteatoma tai giữa, và CHT cho phép phân biệt tốt hơn các loại tổn thương tổ chức phần mềm ở tai giữa và xương chũm so với chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Sau phẫu thuật thì một, tai giữa và xương chũm thường lấp đầy bởi tổ chức phần mềm Nếu CHT có thể phát hiện cholesteatoma tái phát với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, nó có thể giúp giảm số ca phẫu thuật hai thì Trong nghiên cứu, 30 tai đã được phẫu thuật kín ở thì một, sau đó được mổ thì hai và chụp CHT trước mổ Tất cả các trường hợp này không có dấu hiệu cholesteatoma tái phát khi soi tai Tỉ lệ dương tính thật là 37% và tỉ lệ âm tính thật là 33%, dẫn đến tỉ lệ chẩn đoán đúng là 70% Tuy nhiên, tỉ lệ dương tính giả là 20% và tỉ lệ âm tính giả là 10%, cho thấy CHT có tỉ lệ sai là 30% Kết quả nghiên cứu cho thấy CHT với thuốc cản quang có giá trị trong việc phân biệt cholesteatoma với các tổ chức phần mềm bệnh lý khác sau phẫu thuật kín, nhưng không thể thay thế phẫu thuật hai thì để chẩn đoán cholesteatoma tái phát.
Nghiên cứu này không áp dụng chuỗi xung diffusion và tiêm thuốc đối quang từ trong giai đoạn chụp sớm, và không thực hiện chụp ở giai đoạn muộn, điều này dẫn đến việc không thể phân biệt giữa sẹo xơ ngấm thuốc muộn và cholesteatoma không ngấm thuốc.
Năm 2005, Ayache D đã nghiên cứu vai trò của chuỗi xung PDI trong việc phát hiện cholesteatoma sau phẫu thuật kín Mặc dù CLVT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chính, nhưng khi có tổ chức phần mềm lấp đầy khoang nhĩ chũm, CLVT không thể phân biệt cholesteatoma với các tổn thương khác Nghiên cứu trên 41 bệnh nhân cho thấy CHT với chuỗi xung T1W chụp muộn sau tiêm thuốc từ 30 – 45 phút phát hiện cholesteatoma trong 17/19 trường hợp, với độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 100%, giá trị dự báo dương tính 100% và giá trị dự báo âm tính 92% CHT với chuỗi xung PDI là công cụ đáng tin cậy trong việc phát hiện cholesteatoma tái phát với kích thước nhỏ nhất là 3mm.
Không phát hiện tổ chức bất thường, xác nhận không có cholesteatoma tái phát Tuy nhiên, có sự hiện diện của tổ chức khu trú hình bầu dục, gợi ý khả năng cholesteatoma tái phát Ngoài ra, tổ chức phần mềm lan tỏa không đặc hiệu, không thể khẳng định có cholesteatoma tái phát hay không.
Hình 1.10 Ảnh CLVT hướng coronal 3 bệnh nhân sau phẫu thuật kín
Một số hình ảnh về cộng hưởng từ với chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc chụp muộn thuộc nghiên cứu này:
Hình 1.11 minh họa cholesteatoma tái phát trên chuỗi xung T1W sau tiêm muộn Cụ thể, hình a cho thấy T1W coronal trước tiêm với khối giảm tín hiệu lấp đầy khoang chũm Trong khi đó, hình b cho thấy T1W coronal sau tiêm ở thì muộn, cho thấy cholesteatoma ở trung tâm không ngấm thuốc, xung quanh là tổ chức xơ ngấm thuốc ở thì muộn [60].
Hình ảnh cộng hưởng từ tổ chức xơ sau mổ cholesteatoma
Hình 1.12 Hình ảnh tổ chức xơ sau mổ
Không đặc hiệu trên CLVT, nhưng điển hình trên CHT Hình ảnh Coronal T1W cho thấy khối đồng tín hiệu với chất xám, lấp đầy xoang chũm Sau khi tiêm chụp muộn, hình ảnh Coronal T1W cho thấy khối tổ chức xơ ngấm thuốc.
Năm 2006, nhóm tác giả Vercruysse JP, De Foer B và cộng sự đã nghiên cứu giá trị của chuỗi xung khuếch tán (DWI EPI) trên 100 bệnh nhân Nghiên cứu chia thành hai nhóm: nhóm đầu tiên gồm 55 bệnh nhân cholesteatoma chưa mổ và nhóm thứ hai gồm 45 bệnh nhân đã phẫu thuật để đánh giá tình trạng tái phát cholesteatoma sau mổ trong khoảng thời gian 8-18 tháng.
Bảng 1.3 Giá trị của DWI EPI trong chẩn đoán cholesteatoma lần đầu và tái phát, đối chiếu với kết quả phẫu thuật
Nhóm bệnh nhân Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)
Giá trị dự báo dương tính (%)
Giá trị dự báo âm tính (%)
Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng DWI EPI có hiệu quả tốt hơn trong việc phát hiện cholesteatoma lần đầu, nhưng lại kém hiệu quả trong việc phát hiện cholesteatoma tái phát với kích thước nhỏ.
Năm 2008, Venail F đã so sánh chuỗi xung khuếch tán diffusion-weighted imaging echo planar imaging (DWI EPI) và T1 sau tiêm thuốc muộn (delayed postcontrast T1-weighted MR imaging - DPI) trong việc phát hiện cholesteatoma tái phát ở bệnh nhân sau phẫu thuật kín 9 tháng Nghiên cứu trên 31 bệnh nhân cho thấy sự đồng thuận giữa các bác sĩ đọc kết quả cao hơn ở chuỗi xung DWI (kappa 0.81) so với chuỗi xung DPI (kappa 0.51) Độ nhạy và độ đặc hiệu của chuỗi xung DWI lần lượt là 60% và 72,73%, trong khi của chuỗi xung DPI là 90% và 54,55% Đối với cholesteatoma lớn hơn 5mm, độ nhạy và độ đặc hiệu của DWI đạt 100% và 88%, còn của DPI là 100% và 80% Kết quả cho thấy cả hai chuỗi xung đều phát hiện cholesteatoma tái phát hiệu quả, với DWI có độ đặc hiệu cao hơn nhưng độ nhạy thấp hơn so với DPI, giúp giảm thiểu các phẫu thuật không cần thiết.
Bảng 1.4 Giá trị của chuỗi xung DWI EPI và DPI trong chẩn đoán cholesteatoma tái phát
Chuỗi xung Sn (%) Sp (%) PPV (%) NPV (%)
Hình 1.13 Cholesteatoma sau mổ tái phát
Hàng trên: DWI EPI axial b0 (A), b 500 (B) và b1000 (C) cholesteatoma tăng tín hiệu khi b tăng
Hình ảnh T1W coronal sau tiêm thuốc cho thấy cholesteatoma không ngấm thuốc ở cả thì sớm và thì muộn Tổ chức xơ xung quanh có sự ngấm thuốc nhiều hơn ở thì muộn, giúp phân biệt rõ ràng hơn với cholesteatoma.
In 2009, Lehmann P and colleagues utilized a 3 Tesla MRI machine to compare the Diffusion Periodically Rotated Overlapping Parallel Lines with Enhanced Reconstruction (PROPELLER DWI) sequence against the DWI EPI sequence and late-enhanced T1-weighted imaging for diagnosing recurrent cholesteatoma The PROPELLER DWI sequence demonstrated superior diagnostic value, exhibiting higher sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value compared to both DWI EPI and late-enhanced T1-weighted imaging Additionally, the agreement in diagnosing cholesteatoma using PROPELLER DWI was notably high.
Hình 1.14 Cholesteatoma tái phát trên DWI EPI và DWI
A DWI EPI: Nhiễu ảnh che mất cholesteatoma
B PROPELLER DWI: cho thấy cholesteatoma nhỏ thượng nhĩ [63]
In 2010, De Foer D and colleagues compared non-echo-planar diffusion-weighted imaging (DWI) sequences, specifically the Diffusion HASTE (half Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo), with late-phase T1-weighted imaging (DPI) for the detection of middle ear cholesteatoma The study involved 120 patients, of whom 57 had a clinical suspicion of middle ear cholesteatoma, while 63 underwent preoperative imaging The results are presented in the table below.
Bảng 1.5 So sánh giá trị chẩn đoán cholesteatoma của các chuỗi xung
Chuỗi xung Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)
Giá trị dự báo dương tính (%)
Giá trị dự báo âm tính (%) T1W sau tiêm thì muộn (DPI) 56.7 67.6 88.0 27.0
Phối hợp T1W sau tiêm muộn và Diffusion HASTE
Chuỗi xung khuếch tán diffusion
Chuỗi xung khuếch tán diffusion và một số ứng dụng
Cộng hưởng từ khuếch tán tạo ra hình ảnh dựa trên sự khác biệt về mức độ khuếch tán của phân tử nước trong các cơ quan Khuếch tán phản ánh dao động nhiệt của phân tử nước, hay còn gọi là chuyển động Brown, và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như loại phân tử, nhiệt độ và cấu trúc Chẳng hạn, khuếch tán của phân tử nước trong dịch não tủy ít bị hạn chế hơn so với trong tế bào hoặc gian bào Bằng cách sử dụng chuỗi xung cộng hưởng từ nhạy với sự khuếch tán, các khác biệt về mức độ khuếch tán được chuyển đổi thành hình ảnh.
Chuỗi xung khuếch tán (Diffusion-weighted imaging: DWI) là một kỹ thuật cộng hưởng từ hiện đại với nhiều ứng dụng lâm sàng Mặc dù được mô tả lần đầu vào năm 1965 bởi Stejskal và Tanner, DWI chỉ được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng từ những năm 1980 do yêu cầu về phần mềm và phần cứng Sự phát triển của công nghệ, bao gồm máy từ trường cao (3,0 Tesla), đã giúp DWI trở thành một trong những chuỗi xung quan trọng nhất trong điện quang thần kinh hiện nay Kỹ thuật này cũng được ứng dụng trong nhiều lĩnh vực khác như tai mũi họng, cơ xương khớp, lồng ngực, ổ bụng và tiểu khung, mang lại giá trị quan trọng bên cạnh các chuỗi xung thông thường.
Hình 1.17 Khuếch tán của phân tử nước trong các môi trường khác nhau [70]
Sơ đồ cho thấy rằng phân tử nước di chuyển với mức độ khác nhau trong chất xám (GM) và dịch não tủy (CSF), với khoảng cách di chuyển trong chất xám nhỏ hơn so với dịch não tủy, được thể hiện qua độ dài của mũi tên màu đỏ Sự khác biệt trong khoảng cách khuếch tán theo thời gian cho thấy phân tử nước di chuyển nhanh hơn và khoảng cách di chuyển lớn hơn, dẫn đến tín hiệu mất nhiều hơn Kết quả là mức độ mất tín hiệu trong dịch não tủy cao hơn so với chất xám Do đó, ở mô nào mà phân tử nước di chuyển nhiều hơn, tín hiệu trên DWI sẽ giảm nhiều hơn.
Bản đồ ADC (hệ số khuếch tán biểu kiến) giúp loại trừ hiệu ứng T2W có thể gây nhầm lẫn trong ảnh DWI ADC không phụ thuộc vào độ mạnh của từ trường hay các thông số chuỗi xung, cho phép đo định lượng mức độ khuếch tán của phân tử nước Mức độ khuếch tán cao hơn sẽ dẫn đến tín hiệu tăng trên ADC.
Hình 1.18 Ảnh DWI, ADC của nhu mô não
Trên DWI, vỏ não có tín hiệu tăng nhẹ so với chất xám do hiệu ứng T2 xuyên qua Dịch não tủy đồng tín hiệu trên DWI Trên bản đồ ADC, vỏ não và chất xám có tín hiệu ngang nhau vì hiệu ứng T2 đã bị hủy Chất trắng và chất xám giảm tín hiệu so với dịch não tủy do khuếch tán bị hạn chế hơn trong nhu mô não.
Chuỗi xung diffusion echo planar imaging (DWI EPI) thường được áp dụng trong thăm khám các vùng như sọ não, ổ bụng và cơ xương khớp Ban đầu, DWI EPI được sử dụng chủ yếu để chẩn đoán nhồi máu não, đặc biệt trong giai đoạn tối cấp, khi các chuỗi xung thông thường chưa thể phát hiện được tình trạng này.
Hình 1.19 Nhồi máu não cấp bán cầu trái thuộc vùng cấp máu động mạch não giữa trái
A Tăng tín hiệu rõ trên DWI EPI
B Giảm tín hiệu trên ADC
C Tăng tín hiệu rất kín đáo trên FLAIR [73]
Các chuỗi xung DWI EPI hiện nay được áp dụng rộng rãi trong nhiều bệnh lý thần kinh và các cơ quan khác, cung cấp thông tin quan trọng bổ sung cho các chuỗi xung thường quy, từ đó hỗ trợ chẩn đoán xác định và phân biệt nhiều loại bệnh lý.
Hình ảnh dưới đây minh họa ứng dụng quan trọng của DWI EPI trong việc phân biệt apxe não và u não hoại tử Apxe não thể hiện dịch hạn chế khuếch tán trên DWI, trong khi u não hoại tử cho thấy dịch không hạn chế khuếch tán.
Hình 1.20 Apxe não hạn chế khuếch tán trên DWI EPI
A T1W, tổn thương ngấm thuốc viền, trung tâm là dịch, phù não xung quanh
B Tăng tín hiệu trên DWI
C Giảm tín hiệu trên ADC (hạn chế khuếch tán) [74]
Trong khi đó tổn thương u não hoại tử không hạn chế khuếch tán trên DWI
Hình 1.21 U nguyên bào thần kinh đệm đa hình thái hoại tử trung tâm, không hạn chế khuếch tán trên xung DWI EPI
- Bên trái: xung T1W có tiêm thuốc, u ngấm thuốc viền, trung tâm là dịch hoại tử, xung quanh có phù não
- Giữa: ảnh DWI: dịch trong tổn thương giảm tín hiệu giống như dịch não tủy
- Bên phải: ảnh ADC, dịch trong tổn thương tăng tín hiệu giống dịch não tủy (không hạn chế khuếch tán) [75].
1.8.2 Chuỗi xung khuếch tán ứng dụng trong chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát
Cholesteatoma thể hiện sự tăng tín hiệu trên chuỗi xung DWI với b0 hoặc b1000 (đơn vị giây/mm²), được cho là do hiệu ứng T2W hoặc hạn chế khuếch tán của phân tử nước trong cholesteatoma Nguyên nhân chính xác của sự tăng tín hiệu này vẫn đang được tranh luận Trong khi đó, các tổn thương khác trong tai giữa như tổ chức xơ, u hạt và tổ chức viêm không cho thấy sự tăng tín hiệu trên chuỗi xung khuếch tán.
Chuỗi xung DWI EPI hiệu quả trong việc phát hiện cholesteatoma có kích thước lớn hơn 5 mm, nhưng gặp khó khăn với cholesteatoma nhỏ hơn do độ phân giải thấp, lớp cắt dày và nhiều nhiễu ảnh.
Hình 1.22 Cholesteatoma tai giữa phải trên xung DWI EPI
B Tăng tín hiệu trên DWI
A Đồng tín hiệu trên ADC [77].
Chuỗi xung Diffusion HASTE (Half Fourier Single - Shot Turbo Spine
Chuỗi xung Echo thuộc nhóm không EPI (non echo planar imaging) mang lại độ phân giải cao hơn và độ dày lớp cắt mỏng hơn so với chuỗi xung DWI EPI Điều này giúp giảm thiểu nhiễu ảnh cảm từ, đặc biệt ở vùng xương thái xương, nơi có sự hiện diện của nhiều loại tổ chức như xương, khí và phần mềm, gây ra nhiều nhiễu ảnh trên chuỗi xung DWI EPI.
Bảng 1.6 So sánh đặc điểm hai chuỗi xung DWI EPI và DWI HASTE
Chuỗi xung Ma trận Độ dày lớp cắt
Dưới đây là hình ảnh minh họa sự khác biệt giữa hai chuỗi xung DWI
Hình 1.23 So sánh cholesteatoma tai giữa trên các chuỗi xung DWI
Bên trái là DWI EPI: cholesteatoma giới hạn không rõ, bờ mờ, có một số nhiễu ảnh ở vị trí xương thái dương
Bên phải là DWI HASTE: cholesteatoma tín hiệu rõ hơn, bờ rõ hơn, không có nhiễu ảnh ở vùng xương thái dương [63]
Chuỗi xung DWI HASTE cho kết quả chẩn đoán cholesteatoma tốt hơn so với DWI EPI, nhờ khả năng phát hiện các cholesteatoma nhỏ đến 2mm mà không bị nhiễu ảnh ở xương thái dương.
Những tiến bộ trong kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đang cải thiện đáng kể việc chẩn đoán và theo dõi tái phát cholesteatoma Phương pháp chụp DWI không EPI và DWI HASTE đã chứng minh là chính xác trong việc theo dõi tái phát cholesteatoma ở bệnh nhân đã phẫu thuật, giúp tránh những ca phẫu thuật không cần thiết chỉ để kiểm tra sự tái phát của bệnh.
1.8.3 Nguyên lý chuỗi xung Diffusion EPI và Diffusion HASTE
Quá trình tạo ảnh cộng hưởng từ bao gồm hai giai đoạn chính: giai đoạn tạo tín hiệu và giai đoạn thu tín hiệu Giai đoạn đầu tiên bắt đầu bằng xung kích thích Radio frequency (RF) 90, giúp chuyển đổi vector từ trường tổng hợp của các proton từ hướng dọc sang hướng ngang Sau đó, các proton được làm pha nhau trong một khoảng thời gian nhất định (TE) bằng RF180 hoặc gradient chênh từ Giai đoạn thu tín hiệu diễn ra sau khi quá trình pha kết thúc, tín hiệu thu được sẽ được lưu trữ trong k-space như dữ liệu gốc Cuối cùng, thuật toán Fourier Transform được sử dụng để tạo ra ảnh cộng hưởng từ.
Hình 1.24 minh họa quy trình tạo ảnh DWI cộng hưởng từ, trong đó xung DWI EPI sử dụng gradient chênh từ liên tục với độ lớn bằng nhau nhưng ngược hướng để thu thập dữ liệu Tuy nhiên, phương pháp này gặp phải một số nhược điểm, bao gồm nhiễu ảnh do từ trường không đồng nhất, đặc biệt ở các khu vực giáp ranh giữa xương và khí Mức độ nhiễu này tỷ lệ thuận với độ lớn của gradient chênh từ, khiến không thể sử dụng gradient quá cao, dẫn đến ảnh có độ phân giải thấp Thêm vào đó, quá trình thư duỗi T2 diễn ra trong khi thu tín hiệu làm cho tín hiệu yếu, không cho phép cắt những lớp mỏng Cuối cùng, DWI EPI hiện chỉ có thể cắt theo hướng axial, hạn chế khả năng đánh giá mối liên quan của tổn thương trong hòm nhĩ và các cấu trúc xung quanh.
Hình 1.25 Sơ đồ nguyên lý tạo ảnh của xung DWI EPI [79]
Tiêu chuẩn lựa chọn
- Giới: cả hai giới nam và nữ
- Có tiền sử cholesteatoma và đã được điều trị phẫu thuật
- Đến phẫu thuật thì hai theo hẹn hoặc có triệu chứng nghi ngờ tái phát cholesteatoma
The imaging protocol for cholesteatoma includes comprehensive sequences such as T2-weighted (CISS), pre-contrast T1-weighted, diffusion-weighted echo planar imaging (EPI), delayed post-contrast T1-weighted imaging, and diffusion HASTE (Half Fourier Single Shot Turbo Spin Echo).
- Được thăm khám lâm sàng, đo thính lực đồ (ghi chép đầy đủ trong bệnh án nghiên cứu)
- Được phẫu thuật lại, có ghi chép đầy đủ về cách thức phẫu thuật, mô tả bệnh tích chi tiết tổn thương và lấy bệnh phẩm khả nghi cholesteatoma
- Bệnh tích nghi ngờ cholesteatoma được làm chẩn đoán mô bệnh học sau mổ lần 2
Tất cả các đối tượng nghiên cứu đã được so sánh kết quả chụp cộng hưởng từ với các dữ liệu lâm sàng và mô bệnh học nhằm xác định sự tái phát của cholesteatoma và đánh giá giá trị của chụp cộng hưởng từ trong quá trình chẩn đoán.
Tiểu chuẩn loại trừ
- Bệnh án nghiên cứu ghi chép thiếu tư liệu nghiên cứu và thiếu một trong 7 tiêu chuẩn lựa chọn ở trên và:
- Chất lượng chụp CHT không tốt, có nhiễu ảnh do dị vật hoặc bệnh nhân cử động trong quá trình chụp
- Sau tiêm chụp không đủ muộn, từ 30 – 45 phút
- Bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa
![Hình 1.3. Thành trong hòm tai, nhìn từ ngoài vào [8] - Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát](https://123doc.top/img.php?url=https%3A%2F%2F123docz.com%2Fimage%2Fdoc_normal.png)