Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay hiện nay vẫn chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng và được xác định bằng phương pháp thăm dò điện sinh lý của dây thần kinh giữa.. Chẩn đoán xác định C
TỔNG QUAN
GIẢI PHẪU DÂY THẦN KINH GIỮA VÀ ỐNG CỔ TAY
Dây thần kinh giữa hình thành từ bó ngoài và bó trong của đám rối thần kinh cánh tay, kéo dài từ rễ cổ C5 đến rễ ngực D1 Dây thần kinh này di chuyển từ hõm nách xuống cánh tay, cẳng tay và đi qua ống cổ tay để đến bàn tay Ống cổ tay được cấu tạo bởi dây chằng ngang cổ tay ở phía trên, cùng với các xương cổ tay ở phía dưới và hai bên.
Dây chằng ngang cổ tay nằm ở phía trên của ống cổ tay, bắt đầu từ củ của xương thang và xương thuyền, chạy ngang đến móc của xương đậu và xương móc Chiều dài trung bình của dây chằng này dao động từ 26mm đến 34mm.
+ Phía ngoài ống cổ tay là xương thuyền và xương thang
+ Phía trong ống cổ tay là xương đậu và móc xương móc
+ Phía dưới hay sàn của ống cổ tay là các xương cổ tay
Dây thần kinh giữa trong ống cổ tay đi cùng với chín gân cơ, bao gồm bốn gân cơ gấp các ngón nông, bốn gân cơ gấp các ngón sâu và gân cơ gấp ngón cái dài Cấu trúc giải phẫu này chủ yếu được bao bọc bởi các gân cơ, dây chằng và xương, khiến dây thần kinh giữa dễ bị tổn thương khi áp lực trong ống cổ tay tăng cao.
Dây thần kinh giữa tại cổ tay tách ra nhánh cảm giác cho da gan bàn tay trước khi đi vào ống cổ tay, chi phối cảm giác cho vùng ô mô cái Tại bàn tay, dây thần kinh giữa tiếp tục phân chia thành các nhánh vận động và cảm giác.
Hội chứng ống cổ tay thường gây rối loạn cảm giác ở vùng da của ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngón nhẫn, nhưng không ảnh hưởng đến cảm giác da vùng ô mô cái.
Vận động ở bàn tay liên quan đến các cơ giun thứ nhất và thứ hai, cơ đối chiếu ngón cái, và cơ dạng ngắn ngón cái Khi có tổn thương, người bệnh có thể gặp khó khăn trong việc dạng ngón cái và teo cơ ô mô cái Một số trường hợp, nhánh vận động có thể tách ra khỏi dây giữa trong ống cổ tay, dẫn đến nguy cơ tổn thương trong quá trình phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay Bệnh sinh của hội chứng ống cổ tay liên quan đến áp lực trong ống cổ tay, thường dao động từ 2 đến 10 mmHg Thay đổi tư thế cổ tay hoặc tác động từ bên ngoài có thể làm tăng áp lực trong ống cổ tay, gây chèn ép dây thần kinh giữa Áp lực này bao gồm áp lực thủy tĩnh của nội dịch và các mô xung quanh, có thể tăng dần do các bao hoạt dịch dày lên, trong khi thể tích khoang ống cổ tay không thay đổi Áp lực trong ống cổ tay cũng thay đổi theo vị trí cổ tay, với ngửa cổ tay tối đa làm tăng áp lực lên 10 lần và gấp cổ tay làm tăng áp lực khoảng 8 lần.
Các cơ xung quanh ống cổ tay đóng vai trò quan trọng trong việc tăng áp lực và gây chèn ép lên dây thần kinh giữa Khi các cơ giun bám thấp gần dây chằng ngang cổ tay phì đại do vận động liên tục của ngón tay, áp lực trong ống cổ tay cũng gia tăng Cơ gan tay dài được xem là yếu tố nguy cơ chính trong việc hình thành hội chứng ống cổ tay, vì khi gân cơ này hoạt động, nó làm tăng áp lực trong ống cổ tay hơn bất kỳ gân cơ nào khác Hơn nữa, cơ gan tay dài bám vào mạc gan bàn tay, có thể gây ép vào ống cổ tay và dẫn đến hội chứng này.
1.2.2 Tổn thương dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay
Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật cho thấy áp lực 30mmHg trên dây thần kinh trong 2 giờ có thể gây tổn thương và thay đổi cấu trúc mô tế bào thần kinh, tương quan với mức độ phù nề trong bó sợi thần kinh Ở người, tăng áp lực trong ống cổ tay dẫn đến tổn thương thoái hóa mất myelin của dây thần kinh giữa, ban đầu xuất hiện ở một số điểm nhưng sau đó có thể lan rộng ra toàn bộ đoạn, gây ra hiện tượng nghẽn dẫn truyền thần kinh.
Khi dây thần kinh bị chèn ép kéo dài, tưới máu của hệ thống mao mạch xung quanh bị giảm, dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ và rối loạn chuyển hoá trong dây thần kinh Sự thâm nhập của các tế bào viêm và protein qua hàng rào máu – thần kinh gây ra phù trong bó sợi thần kinh, cuối cùng dẫn đến thoái hóa mất myelin, viêm sợi thần kinh và thoái hoá sợi trục.
1.2.3 Sự dầy dính của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay
Dây thần kinh giữa có khả năng di chuyển trong ống cổ tay, có thể trượt lên tới 9,6mm khi gấp cổ tay và ít hơn khi ngửa cổ tay Sự chuyển động này phụ thuộc vào các màng bao xung quanh dây thần kinh, giúp bảo vệ nó khỏi tổn thương do kéo căng quá mức trong các hoạt động của khớp cổ tay.
Khi bị chèn ép lâu ngày, dây thần kinh giữa trong ống cổ tay có thể bị xơ hoá, hạn chế sự chuyển động và gây tổn thương cho bao dây thần kinh Tình trạng này tạo ra sẹo và làm cho dây thần kinh giữa dính vào tổ chức xung quanh Hệ quả là khi vận động cổ tay, dây thần kinh giữa bị co kéo, dễ bị tổn thương và dẫn đến hội chứng ống cổ tay Tình trạng này gây ra cảm giác đau và tăng đáp ứng quá mức với kích thích, làm trầm trọng thêm triệu chứng của hội chứng ống cổ tay.
1.2.5 Tổn thương hàng rào máu-thần kinh (Blood-Nerve)
Hàng rào máu - thần kinh được hình thành từ lớp tế bào bên trong bao ngoài bó sợi thần kinh và sự liên kết chặt chẽ giữa các tế bào nội mô của vi mạch trong bó sợi thần kinh Hàng rào này có vai trò quan trọng trong việc điều hòa nội môi thần kinh và bảo vệ dây thần kinh.
Khi dây thần kinh bị tổn thương, hàng rào bảo vệ bị phá vỡ, gây ra hiện tượng phù nề và cản trở hệ thống vi tuần hoàn trong các bó sợi thần kinh.
Các protein và dịch từ mao mạch có thể vượt qua hàng rào máu - thần kinh, dẫn đến sự tích tụ bên trong bó sợi thần kinh Hiện tượng này tạo ra các khoang chứa nhỏ, làm tăng áp lực trong các bó sợi thần kinh và gây ra tổn thương thiếu máu cục bộ Những người có sẵn bệnh lý mạch máu thường có nguy cơ cao hơn trong việc bị tổn thương hàng rào máu - thần kinh so với những người khác.
1.2.6 Tổn thương thiếu máu của dây thần kinh giữa
Trong giai đoạn đầu của tổn thương dây thần kinh giữa do chèn ép, máu tĩnh mạch bị tắc nghẽn gây ứ trệ và phù nề trong dây thần kinh, điều này là đặc điểm quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng ống cổ tay Sunderland đã giả thuyết rằng chèn ép từ bên ngoài làm giảm lượng máu tĩnh mạch trở về, dẫn đến tăng áp lực trong khu vực bị chèn ép, giảm tưới máu và gây thiếu máu dây thần kinh Tổn thương thiếu máu trong bệnh lý chèn ép dây thần kinh bắt đầu bằng tăng áp lực, tiếp theo là tổn thương mao mạch gây thoát quản và phù, cuối cùng là giảm tưới máu dây thần kinh Hiện tượng viêm các bao gân được nhiều tác giả coi là nguyên nhân quan trọng của hội chứng này, trong đó các cử động lặp đi lặp lại của bàn tay có thể gây phì đại và viêm màng hoạt dịch của các bao gân cơ trong ống cổ tay, dẫn đến chèn ép dây thần kinh giữa.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
1.3.1.1 Rối loạn về cảm giác
Bệnh nhân thường trải qua cảm giác tê bì, dị cảm như kiến bò, và đau nhói như kim châm hoặc cảm giác bỏng rát ở vùng da do dây thần kinh giữa chi phối, đặc biệt là ở bàn tay, bao gồm ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn.
Hội chứng ống cổ tay thường gây ra rối loạn cảm giác tăng lên vào ban đêm, khiến người bệnh thức giấc do ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch ngoại vi và áp lực thủy tĩnh tăng trong ống cổ tay Các động tác như gấp ngửa cổ tay quá mức, tỳ đè lên vùng ống cổ tay, hoặc làm việc với độ rung lớn, như khi lái xe máy, cũng làm gia tăng triệu chứng đau và tê.
Rối loạn cảm giác thường xuất hiện ở cổ tay và bàn tay, nhưng có thể lan lên cẳng tay, cánh tay và bả vai mà không ảnh hưởng đến màu sắc da bàn tay Hội chứng ống cổ tay có thể xảy ra ở một tay hoặc cả hai tay.
Các triệu chứng rối loạn cảm giác thường bắt đầu nhẹ và không xảy ra thường xuyên, nhưng theo thời gian, đặc biệt là ở giai đoạn muộn, chúng trở nên thường xuyên và nghiêm trọng hơn.
Khám lâm sàng có thể phát hiện sự giảm hoặc mất cảm giác ở khu vực chi phối của dây thần kinh giữa tại bàn tay, bao gồm ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn Tuy nhiên, cảm giác ở ô mô cái vẫn bình thường do được chi phối bởi nhánh cảm giác da gan bàn tay, nhánh này không bị ảnh hưởng trong hội chứng ống cổ tay vì nó tách ra trước khi dây thần kinh giữa đi vào ống cổ tay.
Giảm cảm giác thường nhẹ lúc đầu, càng về sau càng nặng hơn do tổn thương dây thần kinh thường tăng dần theo thời gian
1.3.1.2 Rối loạn về vận động
Rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay thường ít gặp hơn so với rối loạn cảm giác và thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh Bệnh nhân thường cảm thấy bàn tay yếu và vụng về, gặp khó khăn trong việc cài nút áo và dễ làm rơi đồ vật khi cầm nắm.
Khám lâm sàng cho thấy có sự yếu cơ ở cơ dạng ngón cái ngắn và cơ đối chiếu ngón cái Để đánh giá tình trạng yếu cơ dạng ngón cái, bệnh nhân cần giữ ngón cái vuông góc với bàn tay, sau đó người khám sẽ dùng ngón tay đẩy ngược lại Việc so sánh hai bên là cần thiết để có đánh giá chính xác hơn.
Yếu cơ đối chiếu ngón cái là tình trạng khi bệnh nhân dùng đầu ngón cái bấm vào đầu ngón út và giữ chặt, trong khi người khám cố gắng tách hai ngón này ra.
Trong giai đoạn muộn, có thể xuất hiện biểu hiện teo cơ ô mô cái, thường chỉ xảy ra khi đã có tổn thương sợi trục của dây thần kinh.
1.3.2 Các nghiệm pháp lâm sàng: Các nghiệm pháp hay được áp dụng trong lâm sàng để phát hiện hội chứng ống cổ tay hiện nay là
- Nghiệm pháp ấn vùng cổ tay
Nghiệm pháp gõ vào vùng ống cổ tay bằng ngón tay hoặc búa phản xạ có thể cho kết quả dương tính khi gây ra cảm giác tê hoặc đau theo chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay Cơ chế của nghiệm pháp này là tác động lên dây thần kinh giữa bị tổn thương, dẫn đến hiện tượng phóng lực tại chỗ và xuất hiện cảm giác đau, tê đặc trưng Khi thực hiện, thầy thuốc cần gõ với lực vừa phải để tránh dấu hiệu dương tính giả Độ nhạy của nghiệm pháp khoảng 50% - 60% và độ đặc hiệu từ 67% - 87%.
Yêu cầu bệnh nhân gấp hai cổ tay sát vào nhau trong 60 giây Nghiệm pháp dương tính nếu xuất hiện hoặc tăng triệu chứng đau và tê do dây thần kinh giữa Hành động này làm tăng áp lực trong ống cổ tay, ảnh hưởng đến các sợi thần kinh đã bị tổn thương, gây ra triệu chứng tê và đau Để giảm tỷ lệ dương tính giả, cần lưu ý không dùng lực quá mạnh khi gấp cổ tay.
Nghiệm pháp này có độ nhạy khoảng 68% và độ đặc hiệu là 73% [18],[20]
Nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay là một phương pháp kiểm tra hiệu quả để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay Người khám sẽ sử dụng một hoặc hai ngón tay cái ấn lên dây thần kinh giữa tại ống cổ tay trong 30 giây, gây ra cảm giác tê hoặc đau ở bàn tay Cơ chế của nghiệm pháp này là làm tăng áp lực trong ống cổ tay, dẫn đến triệu chứng rối loạn cảm giác do dây thần kinh giữa chi phối Độ nhạy và đặc hiệu của nghiệm pháp này lần lượt là khoảng 64% và 83%.
Hình 1.4: Nghiệm pháp ấn vùng cổ tay [22]
1.3.3 Phân độ hội chứng ống cổ tay trên lâm sàng
Phân loại hội chứng ống cổ tay được áp dụng rộng rãi nhất hiện nay là của Levine và cộng sự, sử dụng bộ câu hỏi Boston để đánh giá triệu chứng và chức năng bàn tay Mỗi câu hỏi trong bộ câu hỏi này được chấm điểm từ 1 đến 5, tương ứng với mức độ bình thường đến rất nặng Bộ câu hỏi triệu chứng bao gồm 11 câu, tập trung vào các biểu hiện và mức độ rối loạn cảm giác như đau, tê bì và dị cảm Trong khi đó, bộ câu hỏi chức năng gồm 8 câu, đánh giá khả năng vận động của bệnh nhân trong các hoạt động hàng ngày.
Thang điểm Boston nổi bật với tính dễ áp dụng, độ tin cậy cao và sự phù hợp với các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân hội chứng ống cổ tay Do đó, thang điểm này đã được Hội Phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ khuyến nghị sử dụng trong các nghiên cứu về hiệu quả điều trị hội chứng ống cổ tay.
Hội chứng ống cổ tay được phân loại lâm sàng dựa trên thang điểm Boston, bao gồm hai chỉ số: triệu chứng và chức năng Phân loại này chia thành 5 mức độ từ bình thường, nhẹ, trung bình, nặng đến rất nặng, dựa trên điểm trung bình của các chỉ số này.
CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay được xác định khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và bằng chứng tổn thương dây thần kinh giữa qua ống cổ tay trên điện sinh lý thần kinh, trong khi các dây thần kinh khác vẫn bình thường Hiện nay, hầu hết các nghiên cứu lâm sàng đều dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thần kinh học Hoa Kỳ.
+ Triệu chứng Cảm giác đau ở bàn tay, có thể lan lên cẳng tay và cánh tay
Tê bì, cảm giác tê như kiến bò ở bàn tay
Giảm vận động bàn tay, vụng về khi cầm nắm
Khô da, nề hoặc thay đổi màu sắc vùng da bàn tay
Các triệu chứng này xảy ra theo khu vực chi phối của dây giữa ở bàn tay + Đặc điểm các triệu chứng
Cảm giác tăng lên vào ban đêm, khi giữ tay ở một tư thế cố định trong thời gian dài, và khi thực hiện các động tác lặp đi lặp lại với bàn tay và cổ tay.
Giảm khi vẩy tay hoặc khi thay đổi tư thế của bàn cổ tay
+ Khám lâm sàng Khám lâm sàng có thể bình thường
Các nghiệm pháp lâm sàng dương tính như Phalen, Tinel và ấn vùng cổ tay cho thấy sự giảm hoặc mất cảm giác ở da bàn tay do dây thần kinh giữa chi phối Bên cạnh đó, có hiện tượng yếu cơ ở các cơ dạng ngắn ngón cái, cơ đối chiếu ngón cái và teo cơ ô mô cái Ngoài ra, da vùng ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngón nhẫn cũng có dấu hiệu khô.
Điện sinh lý thần kinh cho thấy có tổn thương dây thần kinh giữa qua ống cổ tay, trong khi các dây thần kinh khác như dây trụ và dây quay vẫn bình thường Điều này được xác nhận theo Hướng dẫn chẩn đoán điện sinh lý trong hội chứng ống cổ tay của các tổ chức như Hội Thần kinh học, Hội chẩn đoán điện sinh lý Y khoa và Hội phục hồi chức năng Hoa Kỳ năm 2002.
1.4.2 Chẩn đoán phân biệt: Hội chứng ống cổ tay là một hội chứng lâm sàng nên cần phải phân biệt với các bệnh lý khác có biểu hiện lâm sàng tương tự
Hội chứng cơ sấp tròn (Pronator syndrome)
Hội chứng dây thần kinh giữa bị chèn ép tại khuỷu thường do cơ sấp tròn hoặc các cấu trúc khác như dây chằng và cân cơ Triệu chứng bao gồm tê bì, dị cảm, đau và giảm cảm giác ở vùng da do dây thần kinh giữa chi phối, tương tự như hội chứng ống cổ tay Tuy nhiên, các rối loạn cảm giác không tăng lên vào ban đêm hoặc khi tỳ đè, mà lại gia tăng khi thực hiện động tác quay sấp cẳng tay Ngoài ra, triệu chứng cảm giác cũng xuất hiện ở gan bàn tay và ô mô cái do nhánh thần kinh cảm giác da gan bàn tay bị ảnh hưởng.
Các nghiệm pháp lâm sàng như Phalen, Tinel và ấn vùng cổ tay cho kết quả âm tính Tuy nhiên, một số nghiệm pháp khác lại cho kết quả dương tính trong hội chứng cơ sấp tròn, cụ thể là nghiệm pháp ấn vào vùng cơ sấp tròn ở mặt trên và trong cẳng tay, dương tính khi xuất hiện tê và đau theo chi phối của dây thần kinh giữa.
Nghiệm pháp gõ vào vùng cơ sấp tròn ở cẳng tay giúp đánh giá tình trạng dây thần kinh giữa Trong tư thế gấp khuỷu 90 độ, nghiệm pháp đối kháng quay sấp và ngửa cẳng tay cho thấy triệu chứng cảm giác của dây giữa ở bàn tay khi có dấu hiệu dương tính Nghiệm pháp đối kháng gấp khớp bàn ngón của ngón tay giữa cũng cho kết quả dương tính khi dây thần kinh giữa bị chèn ép Điện sinh lý thần kinh cho thấy bất thường về dẫn truyền thần kinh giữa đoạn qua khuỷu tay, trong khi dẫn truyền đoạn cổ tay vẫn bình thường.
Bệnh lý các rễ thần kinh cổ
Các bệnh lý ảnh hưởng đến rễ thần kinh vùng cổ, đặc biệt là C6 và C7, có thể dẫn đến các triệu chứng lâm sàng tương tự như hội chứng ống cổ tay, bao gồm đau và tê ở bàn tay.
Trong tổn thương rễ thần kinh cổ thường có triệu chứng đau ở vùng cổ, đau tăng khi vận động cổ, đau lan từ cổ xuống vai và tay
Giảm phản xạ gân xương ở cơ nhị đầu, cơ cánh tay quay và cơ tam đầu do rễ C6/C7 gây ra, dẫn đến yếu các cơ thực hiện động tác gấp và duỗi khuỷu, cũng như sấp tay Bên cạnh đó, bệnh nhân có thể gặp tình trạng giảm và mất cảm giác ở vùng gan bàn tay và cẳng tay không thuộc chi phối của dây thần kinh giữa Kết quả điện sinh lý thần kinh cho thấy dẫn truyền thần kinh giữa qua ống cổ tay vẫn bình thường, tuy nhiên, hình ảnh điện cơ cho thấy sự mất chi phối thần kinh ở các nhóm cơ liên quan đến các rễ thần kinh cổ này.
Bệnh lý các rễ thần kinh cổ phối hợp với hội chứng ống cổ tay
Biểu hiện lâm sàng bao gồm triệu chứng tổn thương rễ thần kinh cổ và hội chứng ống cổ tay Điện sinh lý thần kinh cho thấy sự bất thường trong dẫn truyền của dây giữa qua ống cổ tay, cùng với hình ảnh mất chi phối thần kinh khi ghi điện cơ ở các nhóm cơ do rễ thần kinh cổ chi phối.
Bệnh lý tổn thương tủy cổ
Gặp phải tình trạng ép tủy cổ do thoát vị đĩa đệm, khối choán chỗ hoặc rỗng tủy cổ có thể dẫn đến sự tiến triển dần dần của các triệu chứng lâm sàng, bao gồm rối loạn cảm giác và giảm vận động ở cả hai tay, cùng với hiện tượng teo cơ gian đốt.
Tăng phản xạ gân xương ở cả tứ chi có thể xảy ra khi có tổn thương tủy cổ cao, trong khi giảm phản xạ ở hai tay và tăng ở hai chân thường liên quan đến tổn thương tủy cổ thấp Ngoài ra, có thể xuất hiện rối loạn cơ tròn trong một số trường hợp.
Dẫn truyền của dây thần kinh giữa đoạn cổ tay bình thường
Bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay
Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay đôi khi cũng có biểu hiện triệu chứng lâm sàng giống như hội chứng ống cổ tay
Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay thường đi kèm với các rối loạn về cảm giác, vận động và phản xạ gân xương, không chỉ giới hạn ở vùng chi phối của dây thần kinh giữa tại bàn tay.
Dẫn truyền của dây thần kinh giữa đoạn cổ tay bình thường
Bệnh lý nhiều dây thần kinh ngoại vi
Triệu chứng rối loạn cảm giác như tê bì, đau và giảm cảm giác có thể xuất hiện ở cả tay và chân, không chỉ giới hạn ở khu vực chi phối của dây giữa ở bàn tay như trong hội chứng ống cổ tay.
ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH TRONG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
Điện sinh lý đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán hội chứng ống cổ tay, không chỉ giúp xác định bệnh mà còn phân biệt với các bệnh lý có triệu chứng tương tự Thăm dò điện sinh lý là bước cần thiết trước khi điều trị, cho phép bác sĩ đánh giá mức độ tổn thương của dây thần kinh giữa và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Bên cạnh đó, điện sinh lý còn hỗ trợ lâm sàng trong việc xác định các tổn thương thần kinh khác liên quan đến hội chứng này.
1.5.1 Các kỹ thuật thăm dò điện sinh lý thần kinh áp dụng trong hội chứng ống cổ tay
1.5.1.1 Đo dẫn truyền thần kinh cảm giác
Các sợi thần kinh cảm giác thường dễ bị tổn thương hơn so với sợi thần kinh vận động khi bị chèn ép, dẫn đến việc các thay đổi trong dẫn truyền thần kinh cảm giác có độ nhạy cao hơn so với các thay đổi trong dẫn truyền thần kinh vận động.
Dẫn truyền thần kinh giữa cảm giác đoạn cổ tay - ngón tay
Có hai phương pháp đo dẫn truyền thần kinh cảm giác:
Ghi thuận chiều (Orthodromic) là phương pháp ghi điện cực kích thích tại ngón trỏ, trong khi điện cực ghi được đặt ở cổ tay, theo đường đi của dây giữa Xung điện được truyền đi theo chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác.
Ghi ngược chiều (Antidromic) là phương pháp ghi điện cực tại ngón trỏ hoặc ngón giữa, trong khi điện cực kích thích được đặt tại cổ tay trên đường đi của dây thần kinh giữa Xung động được ghi lại sẽ di chuyển ngược chiều với hướng dẫn truyền cảm giác tự nhiên.
Khoảng cách giữa điện cực kích thích và điện cực ghi là 13 - 14 cm Tổn thương myelin của dây thần kinh giữa được phản ánh qua việc giảm tốc độ dẫn truyền và kéo dài thời gian tiềm cảm giác ngoại vi Ngoài ra, sự giảm biên độ đáp ứng của điện thế cảm giác hoặc không đo được đáp ứng cảm giác cho thấy tổn thương sợi trục của dây thần kinh giữa cảm giác.
Trong hội chứng ống cổ tay, thời gian tiềm cảm giác của dây giữa thường kéo dài và tốc độ dẫn truyền cảm giác giảm Nếu chỉ có giảm biên độ cảm giác mà thời gian tiềm cảm giác vẫn bình thường, không thể kết luận là hội chứng ống cổ tay mà cần thực hiện thêm các kỹ thuật khác Kỹ thuật thăm dò điện sinh lý là một trong những phương pháp phổ biến nhất trong chẩn đoán hội chứng này, với độ nhạy 65% và độ đặc hiệu cao 98%.
Hiệu thời gian tiềm cảm giác giữa- trụ cùng bên (cổ tay – ngón tay)
Phương pháp ghi ngược chiều sử dụng điện cực ghi tại ngón 2 hoặc ngón 3 cho dây thần kinh giữa, và ngón 5 cho dây thần kinh trụ Điện cực kích thích dây thần kinh giữa được đặt ở cổ tay, theo đường đi của dây giữa, trong khi điện cực cho dây thần kinh trụ cũng nằm ở cổ tay, theo đường đi của dây trụ.
Hội chứng ống cổ tay thường liên quan đến sự khác biệt trong thời gian tiềm cảm giác giữa dây giữa và dây trụ Nghiên cứu của Kuntzer cho thấy chỉ số này có độ nhạy 61% và độ đặc hiệu đạt 100%.
Theo các tác giả Nguyễn Hữu Công, Võ Hiền Hạnh và Nguyễn Lê Trung Hiếu, chỉ số này có giá trị cao trong việc chẩn đoán hội chứng ống cổ tay, với độ nhạy đạt từ 91,8% đến 98,9%.
Kỹ thuật đo thời gian tiềm cảm giác giữa - trụ cùng bên (cổ tay – ngón nhẫn) sử dụng điện cực ghi đặt ở ngón nhẫn và điện cực kích thích ở cổ tay, với khoảng cách giữa các điện cực là 11cm Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đạt từ 85% đến 97%, do đó thường được áp dụng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay.
So sánh dẫn truyền của dây giữa và dây trụ hỗn hợp tại khu vực cổ tay và bàn tay cho thấy điện cực ghi của dây giữa được đặt ở cổ tay, với điện cực kích thích cách điện cực ghi 8cm trên đường nối dây thần kinh giữa và khe giữa ngón trỏ cùng ngón giữa Trong khi đó, điện cực ghi của dây trụ cũng ở cổ tay, với điện cực kích thích cách điện cực ghi 8cm trên đường nối dây thần kinh trụ và khe giữa ngón nhẫn.
Trong hội chứng ống cổ tay, thời gian tiềm tàng cảm giác của dây thần kinh giữa kéo dài với độ nhạy 74% và độ đặc hiệu 97% Nếu sự khác biệt giữa hai dây thần kinh vượt quá 0,3ms, điều này cho thấy có tổn thương dây thần kinh giữa với độ nhạy 71% và độ đặc hiệu 97% Sự kết hợp giữa hai chỉ số này làm tăng giá trị chẩn đoán của phương pháp.
Thời gian tiềm cảm giác giữa dây thần kinh giữa và dây thần kinh quay được đo bằng cách đặt điện cực ghi ở ngón cái và điện cực kích thích trên đường đi của hai dây thần kinh này, với khoảng cách đều 10cm tại đoạn cổ tay.
Nếu thời gian tiềm tàng cảm giác dây thần kinh giữa lớn hơn 0,5 ms so với dây thần kinh quay, điều này cho thấy có tổn thương dây thần kinh giữa trong ống cổ tay Kỹ thuật này có độ nhạy 65% và độ đặc hiệu cao hơn 99%.
Kỹ thuật này thường được sử dụng để điều trị hội chứng ống cổ tay, đặc biệt khi triệu chứng chủ yếu xuất hiện ở ngón cái, trong khi các thăm dò dẫn truyền cảm giác vẫn nằm trong giới hạn bình thường.
Sự phối hợp giữa các chỉ số dẫn truyền cảm giác
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
Các phương pháp điều trị nội khoa thường được áp dụng cho các trường hợp mắc hội chứng ống cổ tay ở mức độ nhẹ và trung bình
1.6.1.1 Chế độ sinh hoạt và lao động
Hạn chế các vận động làm gấp hoặc ngửa cổ tay quá mức, vì những tư thế này có thể làm tăng áp lực trong ống cổ tay, từ đó làm gia tăng triệu chứng tổn thương dây thần kinh giữa.
- Tư thế làm việc phải phù hợp: Khuỷu tay nên để tư thế tạo góc từ 85 đến 100 độ, cổ tay để tư thế trung gian
- Hạn chế làm việc liên quan độ rung nhiều
Sử dụng nẹp nhẹ để giữ cổ tay ở tư thế trung gian giúp các ngón tay hoạt động bình thường Nẹp nên được sử dụng vào ban đêm và khi cần thiết trong suốt cả ngày Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng nẹp cổ tay ít nhất 6 giờ mỗi đêm trong 6 tháng không chỉ cải thiện triệu chứng lâm sàng mà còn nâng cao dẫn truyền thần kinh kéo dài tới 6 tháng.
Nghiên cứu của Hall 2013 [43] sử dụng phương pháp nẹp liên tục trong
Phương pháp điều trị hội chứng ống cổ tay đã cho thấy tác dụng rõ rệt sau 8 tuần Theo Hướng dẫn điều trị của Hội phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ năm 2016, nẹp ống cổ tay là một trong những phương pháp hiệu quả trong việc điều trị hội chứng này.
Tiêm steroid vào vùng ống cổ tay giúp giảm phù nề của bao hoạt dịch và tổ chức phần mềm, từ đó giảm thiểu tình trạng thiếu máu cục bộ dây thần kinh và áp lực trong ống cổ tay Phương pháp này mang lại cải thiện rõ rệt cho các triệu chứng lâm sàng và dẫn truyền của dây thần kinh giữa, đặc biệt hiệu quả cho những trường hợp mắc hội chứng ống cổ tay ở mức độ nhẹ và trung bình.
Theo hướng dẫn của Hội phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ năm 2016, tiêm steroid là phương pháp hiệu quả trong điều trị hội chứng ống cổ tay Nghiên cứu của Atroshi và cộng sự cho thấy tiêm methylprednisolon mang lại cải thiện rõ rệt sau 10 tuần so với nhóm dùng giả dược.
Nhiều nghiên cứu đã so sánh liều dùng và số lần tiêm steroid trong điều trị hội chứng ống cổ tay, cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả giữa các liều 20mg, 40mg và 60mg methylprednisolon sau 1 năm, cũng như giữa nhóm tiêm một lần và nhóm tiêm hai lần Tiêm steroid có tác dụng giảm triệu chứng lâm sàng và cải thiện chức năng bàn tay cho bệnh nhân, với hiệu quả kéo dài tới hai năm Nghiên cứu của Habib và cộng sự cũng chỉ ra rằng không có sự khác biệt về hiệu quả lâm sàng giữa hai phương pháp tiêm ở cổ tay và gan bàn tay sau 1, 3, 6 và 12 tuần.
Phương pháp tiêm steroid dưới sự hướng dẫn của siêu âm đã được áp dụng trong những năm gần đây, với nghiên cứu của Ustün cho thấy nhóm tiêm có hướng dẫn siêu âm cải thiện triệu chứng sớm và tốt hơn so với nhóm không có hướng dẫn, mặc dù không có sự khác biệt về tác dụng phụ Tuy nhiên, tiêm steroid không có sự hướng dẫn của siêu âm vẫn phổ biến hơn do hiệu quả, tiện lợi, chi phí thấp và khả năng thực hiện tại các cơ sở y tế có bác sĩ chuyên khoa mà không cần máy siêu âm, phù hợp với điều kiện thực tế ở các nước đang phát triển như Việt Nam.
Corticoid đường uống được chứng minh là hiệu quả hơn so với giả dược trong điều trị hội chứng ống cổ tay, theo Hướng dẫn điều trị của Hội phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ năm 2016 Nghiên cứu của Chang cũng cho thấy rằng Corticoid giúp giảm triệu chứng tốt hơn so với các phương pháp điều trị khác như lợi tiểu, thuốc chống viêm không steroid và giả dược.
Corticoid đường uống vẫn kém hiệu quả hơn so với tiêm tại chỗ trong điều trị hội chứng ống cổ tay [52]
Gabapentin: Một số nghiên cứu về tác dụng của thuốc này với hội chứng ống cổ tay cho thấy có sự cải thiện tốt hơn nhưng không quá nhiều [53]
Thuốc chống viêm giảm đau không steroid có tác dụng làm giảm viêm trong ống cổ tay, đặc biệt là trong trường hợp viêm bao gân Tuy nhiên, một số nghiên cứu chỉ ra rằng các thuốc này không hiệu quả rõ rệt trong việc điều trị hội chứng ống cổ tay so với giả dược.
Một số nghiên cứu cho thấy việc sử dụng lợi tiểu có thể cải thiện triệu chứng trong hội chứng ống cổ tay, tuy nhiên cần thực hiện thêm các đánh giá để xác nhận hiệu quả này.
Thuốc gây tê tại chỗ, như miếng dán gây tê, đã được một số tác giả áp dụng để điều trị hội chứng ống cổ tay nhờ vào khả năng ổn định màng tế bào thần kinh của thuốc Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả ngắn hạn của phương pháp này tương đối khả quan.
1.6.1.5 Các phương pháp phục hồi chức năng
Vật lý trị liệu có vai trò quan trọng trong việc điều trị hội chứng ống cổ tay, do cơ chế bệnh sinh liên quan đến sự dày dính và thâm nhiễm bao hoạt dịch các gân Xoa bóp giúp cải thiện lưu lượng máu tại khu vực này, tăng cường sự chuyển động giữa gân và thần kinh, từ đó giảm sự kéo căng dây thần kinh.
Bài tập dịch chuyển gân và dây thần kinh giúp cải thiện vận động giữa các mô, giảm phù nề và tăng cường lưu thông máu nuôi dây thần kinh Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả giảm triệu chứng trong hội chứng ống cổ tay.
Điều trị bằng siêu âm đã được chứng minh là hiệu quả hơn so với điện phân trong các nghiên cứu gần đây Cụ thể, nghiên cứu của Ebenbichler cho thấy nhóm điều trị bằng siêu âm có sự cải thiện rõ rệt hơn về triệu chứng lâm sàng so với nhóm chứng.
Nghiên cứu của Chang (2008) cho thấy điều trị bằng laser có hiệu quả trong việc cải thiện cơ lực cho bệnh nhân hội chứng ống cổ tay sau 4 tuần điều trị Theo Fusakul và cộng sự, sau 12 tuần điều trị, thời gian tiềm vận động dây giữa và sức cơ được cải thiện đáng kể hơn.
Châm cứu: Một số nghiên cứu cho thấy châm cứu có thể cải thiện triệu chứng lâm sàng cũng như dẫn truyền của dây thần kinh giữa [63],[64]
1.6.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật
Mục đích của các phương pháp điều trị phẫu thuật là mổ cắt dây chằng ngang ống cổ tay để giải phóng chèn ép cho dây thần kinh giữa
TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
Hội chứng ống cổ tay, lần đầu tiên được mô tả bởi James Paget vào năm 1854, xuất hiện với các triệu chứng như đau và mất cảm giác ở bàn tay sau chấn thương vùng cổ tay Trường hợp thứ hai mà ông ghi nhận là liệt dây thần kinh giữa muộn sau khi gãy đầu dưới xương quay.
Vào năm 1880, James Putnam đã công bố nghiên cứu về 37 bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay, với các triệu chứng lâm sàng bao gồm tê bì ở vùng da bàn tay, thường xuất hiện theo từng đợt, tăng cường vào ban đêm và giảm bớt khi nâng hoặc vẩy tay.
Năm 1913, Marie và Foix đã công bố những kiến thức đầu tiên về lâm sàng và giải phẫu bệnh sinh liên quan đến tổn thương dây thần kinh giữa ở đoạn ống cổ tay không do chấn thương.
Vào năm 1915, nhà thần kinh học Pháp Jules Tinel đã mô tả hiện tượng đau và tê khi gõ nhẹ lên dây thần kinh bị tổn thương, được gọi là dấu hiệu Tinel Tuy nhiên, phải đến 50 năm sau, dấu hiệu này mới được áp dụng trong lâm sàng cho hội chứng ống cổ tay nhờ vào bác sĩ phẫu thuật người Mỹ George S Phalen.
Vào năm 1950, Phalen và cộng sự đã chứng minh rằng hội chứng ống cổ tay là do dây thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay Nghiên cứu trên 621 bàn tay cho thấy nghiệm pháp Tinel có tỷ lệ dương tính lên tới 73%, khẳng định giá trị của nó trong chẩn đoán hội chứng này Ngoài ra, ông cũng phát triển nghiệm pháp Phalen, một phương pháp có độ nhạy cao trong chẩn đoán lâm sàng hội chứng ống cổ tay.
Trong những năm qua, nhiều tác giả đã nghiên cứu sâu về biểu hiện lâm sàng và đặc điểm dịch tễ học của hội chứng ống cổ tay Những kết quả từ các nghiên cứu này đã cung cấp cho các thầy thuốc cái nhìn rõ hơn về đặc điểm lâm sàng của hội chứng này.
Vào năm 1993, Levine và cộng sự đã phát triển thang điểm Boston để đánh giá triệu chứng lâm sàng và chức năng của bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay Thang điểm này có độ tin cậy cao và phù hợp với các biểu hiện lâm sàng của hội chứng Mặc dù hiện nay có nhiều phương pháp phân loại khác, thang điểm Boston vẫn được áp dụng rộng rãi và được Hội Phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng trong các nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị hội chứng ống cổ tay.
Năm 1993, Hội Thần kinh học Hoa Kỳ đã thiết lập tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ống cổ tay dựa trên triệu chứng lâm sàng và bằng chứng tổn thương dây thần kinh giữa qua điện sinh lý thần kinh Hiện nay, hầu hết các nghiên cứu lâm sàng đều áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán này của Hội Thần kinh học Hoa Kỳ.
Nghiên cứu lâm sàng và giải phẫu đã chỉ ra rằng tăng áp lực trong ống cổ tay, thiếu máu cục bộ của dây thần kinh và tổn thương do chèn ép là những cơ chế chính gây ra hội chứng ống cổ tay Sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh đã giúp các thầy thuốc lâm sàng phát triển phác đồ điều trị phù hợp Năm 1956, Simpson phát hiện ra sự giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động của dây giữa qua ống cổ tay, mở ra hướng nghiên cứu mới cho chẩn đoán hội chứng này Điện sinh lý thần kinh không chỉ giúp xác định hội chứng ống cổ tay mà còn đánh giá mức độ tổn thương của dây thần kinh giữa, từ đó lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Các nghiên cứu cho thấy có sự giảm dẫn truyền vận động và cảm giác của dây giữa, với chỉ số dẫn truyền cảm giác thường nhạy hơn Nhiều kỹ thuật thăm dò điện sinh lý đã được đề xuất, trong đó so sánh dẫn truyền của dây thần kinh giữa với các dây thần kinh khác như dây trụ và dây quay cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn Do đó, trong trường hợp lâm sàng có biểu hiện hội chứng ống cổ tay nhưng chỉ số dẫn truyền bình thường, cần áp dụng các kỹ thuật so sánh để chẩn đoán chính xác.
Hội Thần kinh học Hoa Kỳ và các tổ chức liên quan đã đưa ra Hướng dẫn chẩn đoán điện sinh lý thần kinh trong hội chứng ống cổ tay, nhấn mạnh tầm quan trọng của các phương pháp thăm dò như so sánh dẫn truyền thần kinh giữa, trụ và quay Điều trị hội chứng ống cổ tay bằng phẫu thuật giải phóng dây thần kinh giữa đã được nghiên cứu từ lâu, với trường hợp đầu tiên được Learmonth mô tả vào năm 1933 Sau đó, Cannon và Love công bố kết quả nghiên cứu về 38 ca phẫu thuật giải phóng chèn ép dây thần kinh giữa Phẫu thuật thường được chỉ định cho các trường hợp trung bình và nặng, hoặc khi điều trị nội khoa không hiệu quả, với mổ mở là phương pháp kinh điển Phẫu thuật nội soi, mặc dù ra đời sau, đã nhanh chóng chứng minh hiệu quả và ngày càng trở nên phổ biến.
Hai phương pháp phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay, mặc dù có những ưu nhược điểm khác nhau, đều mang lại hiệu quả cao, an toàn và tỷ lệ biến chứng thấp Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có hiệu quả tương đương với phẫu thuật mở Bên cạnh đó, tiêm steroid cũng là một phương pháp điều trị hiệu quả, giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng và phục hồi dẫn truyền thần.
Nhiều nghiên cứu đã so sánh hiệu quả giữa phương pháp tiêm steroid và phẫu thuật trong điều trị hội chứng ống cổ tay Kết quả cho thấy cả hai phương pháp đều mang lại hiệu quả tốt Tuy nhiên, tiêm steroid thường có tác dụng tốt trong giai đoạn đầu nhưng giảm dần theo thời gian, trong khi phẫu thuật cho mức độ phục hồi tốt và bền vững hơn.
Trong những năm gần đây, nghiên cứu về các phương pháp chẩn đoán và điều trị hội chứng ống cổ tay ngày càng gia tăng, đặc biệt trong bối cảnh y học bằng chứng phát triển Điều này đã góp phần giúp bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay được phát hiện sớm và điều trị hiệu quả hơn.
1.7.2 Tình hình nghiên cứu trong nước Ở Việt nam từ trước tới nay cũng đã có những công trình nghiên cứu về lâm sàng và điện sinh lý của hội chứng ống cổ tay Năm 1997, Nguyễn Hữu Công và Võ Hiền Hạnh nghiên cứu về điện sinh lý thần kinh trên 53 bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay đã đưa ra kết luận chỉ số hiệu thời gian tiềm cảm giác và vận động ngoại vi dây giữa - trụ có độ nhạy cao nhất trong các biến đổi điện sinh lý thần kinh của hội chứng ống cổ tay [33]
Năm 2003, Lê Quang Cường và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về dẫn truyền thần kinh ngoại vi ở người Việt Nam, cung cấp các chỉ số về tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh giữa ở những người khỏe mạnh bình thường.