Do virus viêm gan B HBV không thể được loại bỏ hoàn toàn ra khỏi cơ thể nên việc điều trị bằng liệu pháp kháng virus trong thời gian dài vẫn là chiến lược tốt nhất, sự tuân thủ thuốc của
LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Sơ lược về viêm gan B
Viêm gan vi rút B là một bệnh toàn cầu do vi rút HBV gây ra, lây truyền qua đường máu, tình dục và từ mẹ sang con Nếu mẹ nhiễm HBV và có HBeAg (+), khả năng lây cho con lên đến 80%, với khoảng 90% trẻ sinh ra sẽ mắc HBV mạn tính Bệnh có thể diễn biến cấp tính, trong đó hơn 90% trường hợp hồi phục hoàn toàn, nhưng gần 10% có thể chuyển sang viêm gan mạn tính, dẫn đến xơ gan hoặc ung thư gan.
Nhiễm HBV mạn tính không thể điều trị hoàn toàn do gen của HBV tích hợp vào gen của vật chủ, với DNA vòng kín (cccDNA) liên kết trong hạt nhân tế bào gan Mục tiêu điều trị viêm gan virus B là giảm tổn thương gan và ngăn chặn sự phát triển xơ gan và HCC Để đạt được điều này, cần ngăn chặn sao chép HBV một cách bền vững Tuy nhiên, một số bệnh nhân không đạt được đáp ứng virus kéo dài, dẫn đến điều trị kéo dài và tăng nguy cơ phát triển dòng virus kháng thuốc Các yếu tố như đột biến virus, giảm rào cản di truyền của thuốc, và thiếu tuân thủ điều trị là nguyên nhân gây kháng thuốc Hiện tại, không có kháng genotyp ở bệnh nhân có đột biến virus khi sử dụng các NUC có rào cản di truyền cao như tenofovir và entecavir, cho thấy nguyên nhân chính của đột biến virus là do tuân thủ kém.
2.1.1 Ch ẩ n đ oán xác đị nh:
- HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+)
- AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng
Bài viết đề cập đến việc xác định tổn thương mô bệnh học tiến triển và xơ gan thông qua các phương pháp như sinh thiết gan, đo độ đàn hồi gan, Fibrotest hoặc chỉ số APRI, mà không do nguyên nhân khác.
2.1.2 Đ i ề u tr ị : a) Chỉ định điều trị khi:
ALT tăng gấp đôi giá trị bình thường hoặc có bằng chứng xơ hóa gan tiến triển/xơ gan, bất kể mức ALT, cùng với HBV-DNA ≥ 105 copies/ml (20.000 IU/ml) nếu HBeAg (+) hoặc HBV-DNA ≥ 104 copies/ml (2.000 IU/ml) nếu HBeAg (-) là các tiêu chí quan trọng Điều trị cụ thể sẽ được áp dụng dựa trên những chỉ số này.
- Thuốc điều trị: + Tenofovir (300mg/ngày) hoặc entecavir (0,5 mg/ngày) + Lamivudine (100mg/ngày) sử dụng cho người bệnh xơ gan mất bù, phụ nữ mang thai
+ Adefovir dùng phối hợp với lamivudine khi có kháng thuốc + Peg–IFNα, IFNα (Peg-IFNα-2a liều 180mcg/tuần; Peg-IFNα-2b liều 1,5mcg/kg/tuần; IFNα liều
5 triệu IU/ngày hoặc 10 triệu IU/lần -3 lần/tuần, tiêm dưới da từ 6-12 tháng
Cần theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc để có biện pháp xử trí kịp thời Việc ưu tiên sử dụng thuốc này là cần thiết trong trường hợp phụ nữ mong muốn sinh con và đồng nhiễm viêm gan virus.
D, không dung nạp hoặc thất bại điều trị với thuốc ức chế sao chép HBV đường uống - Xem xét ngừng thuốc ức chế sao chép HBV uống khi: + Trường hợp HBeAg (+): sau 6-12 tháng có chuyển đổi huyết thanh HBeAg và HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện + Trường hợp HBeAg (-): HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng và cần theo dõi tái phát sau khi ngừng thuốc để điều trị lại
Để đảm bảo hiệu quả điều trị, việc tuân thủ điều trị là rất quan trọng Cần tư vấn cho bệnh nhân về lợi ích của việc này và các biện pháp hỗ trợ như phương tiện nhắc uống thuốc Trong tháng đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị, cần theo dõi các chỉ số AST, ALT và creatinine máu Sau mỗi 3-6 tháng trong quá trình điều trị, tiếp tục theo dõi các chỉ số AST, ALT, creatinine máu, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA, và có thể định lượng HBsAg.
Khi điều trị bằng IFN hoặc Peg IFN, cần theo dõi công thức máu, glucose máu, ure máu, creatinin máu và chức năng tuyến giáp để phát hiện tác dụng không mong muốn của thuốc Sau khi ngưng điều trị, cần theo dõi các triệu chứng lâm sàng và thực hiện xét nghiệm định kỳ mỗi 3 - 6 tháng, bao gồm AST, ALT, HBsAg, HBeAg, anti-HBe và HBV DNA để đánh giá tình trạng tái phát.
Để kết luận về thất bại điều trị, cần đánh giá tuân thủ điều trị và độ tin cậy của xét nghiệm HBV DNA Nếu chưa thực hiện xét nghiệm HBV DNA và thấy chỉ số ALT không giảm hoặc tăng lên, cần xem xét vấn đề tuân thủ điều trị Nếu bệnh nhân tuân thủ tốt, nên chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để thực hiện xét nghiệm HBV DNA.
Cơ sở lý luận về tuân thủ điều trị
2.2.1 Đị nh ngh ĩ a tuân th ủ đ i ề u tr ị [8],
Tuân thủ chế độ thuốc đã được ghi nhận từ thời Hippocrates, khi các dấu hiệu sử dụng thuốc được theo dõi để xác định tình trạng của bệnh nhân Việc tuân thủ thuốc là yếu tố quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân và cần thiết để đạt được các mục tiêu lâm sàng Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) trong báo cáo năm 2003 về tuân thủ điều trị đã nhấn mạnh rằng “tăng cường hiệu quả của các can thiệp tuân thủ có thể ảnh hưởng lớn đến sức khỏe cộng đồng hơn bất kỳ cải thiện nào trong điều trị y tế.”
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), "tuân thủ" đề cập đến mức độ hành vi của con người, bao gồm việc uống thuốc và chế độ dinh dưỡng, phù hợp với khuyến cáo từ các chuyên gia chăm sóc sức khỏe Việc tuân thủ này cần được theo dõi và đánh giá trong một khoảng thời gian dài, bắt đầu từ khi bệnh nhân bắt đầu điều trị.
2.2.2 Tình hình tuân th ủ đ i ề u tr ị trên th ế gi ớ i theo báo cáo c ủ a WHO [8],
Khoảng 50% bệnh nhân điều trị bệnh mạn tính ở các nước phát triển tuân thủ điều trị, trong khi con số này ở các nước đang phát triển thấp hơn nhiều do thiếu nguồn lực kinh tế và hạn chế trong khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ Nhiều bệnh nhân gặp khó khăn trong việc tuân theo các khuyến cáo điều trị.
Tuân thủ điều trị là yếu tố quan trọng trong việc kiểm soát bệnh, ví dụ như ở bệnh nhân tăng huyết áp, nếu tuân thủ trên 80%, nguy cơ phát triển bệnh động mạch vành, bệnh máu não và suy tim sung huyết sẽ rất thấp Tuy nhiên, khảo sát cho thấy chỉ có 51% bệnh nhân ở Mỹ tuân thủ chế độ dùng thuốc hạ áp, trong khi con số này ở Trung Quốc, Gambia và Seychelles lần lượt là 43%, 27% và 26% Tại Úc, chỉ 43% bệnh nhân hen phế quản sử dụng thuốc theo chỉ định, và 28% bệnh nhân dùng thuốc dự phòng Đối với điều trị HIV-AIDS, tỷ lệ tuân thủ thuốc kháng virus của bệnh nhân rất khác nhau, dao động từ 37% đến 83%, tùy thuộc vào loại thuốc và đặc điểm nhân khẩu học của nhóm bệnh nhân.
Theo các báo cáo, bệnh nhân có tình trạng cấp tính thường tuân thủ điều trị tốt hơn so với bệnh nhân mạn tính Việc không tuân thủ điều trị không chỉ kéo dài thời gian điều trị mà còn gây lo lắng cho bệnh nhân, làm tăng chi phí và nguy cơ bệnh tiến triển cũng như nhập viện.
2.2.3 Các y ế u t ố ả nh h ưở ng đế n tuân th ủ đ i ề u tr ị [8]
Trước khi nghiên cứu các biện pháp can thiệp nhằm cải thiện tuân thủ điều trị, cần tìm hiểu rõ các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tuân thủ của bệnh nhân Theo phân loại của WHO, có năm nhóm yếu tố chính: yếu tố liên quan đến bệnh nhân, phác đồ điều trị, tính chất của bệnh, yếu tố kinh tế - xã hội, và yếu tố liên quan đến hệ thống dịch vụ y tế.
2.2.3.1 Nhóm yếu tố liên quan đến bệnh nhân [8]
Nhóm yếu tố liên quan đến bệnh nhân bao gồm điều kiện kinh tế, kiến thức về bệnh, niềm tin vào hiệu quả của thuốc và mong đợi sau điều trị Nhiều bệnh nhân không chấp nhận tình trạng bệnh của mình và không tin vào chẩn đoán của bác sĩ, dẫn đến hiểu nhầm trong việc tuân thủ hướng dẫn điều trị Đối với những bệnh cần điều trị lâu dài và giám sát y tế, một số bệnh nhân cảm thấy khó chấp nhận sự quản lý, lo sợ về việc phụ thuộc vào thuốc và cảm giác bị kỳ thị do căn bệnh của họ.
Bệnh nhân thường tìm hiểu thông tin về thuốc khi lo lắng về tác dụng phụ, khả năng gây phụ thuộc và tác động lâu dài đến cơ thể Tỷ lệ chi phí - hiệu quả và khả năng theo đuổi điều trị lâu dài là yếu tố quan trọng quyết định tuân thủ của bệnh nhân Mục tiêu cải thiện tuân thủ điều trị cần được thực hiện song song với các biện pháp y sinh để tối ưu hóa hiệu quả điều trị Bệnh nhân cần được trang bị kiến thức về bệnh để nhận thức rõ sự cần thiết của việc tuân thủ Hợp tác giữa bác sĩ và bệnh nhân trong việc lập kế hoạch dùng thuốc cũng là một phương pháp hiệu quả để nâng cao tuân thủ điều trị.
2.2.3.2 Các yếu tố liên quan đến phác đồ điều trị [8]
Phác đồ điều trị đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao sự tuân thủ của bệnh nhân Sự phức tạp của phác đồ, thời gian điều trị, và những thất bại trước đó khiến bệnh nhân lo lắng Phác đồ hiệu quả nhanh chóng luôn được ưu tiên, và liều đơn giản (một viên, một lần mỗi ngày) giúp tối đa hóa sự tuân thủ, đặc biệt khi kết hợp với các lần thăm khám thường xuyên Tuy nhiên, vẫn có từ 10% đến 40% bệnh nhân không tuân thủ đủ liều Một tổng quan hệ thống với 76 thử nghiệm cho thấy tuân thủ tỷ lệ nghịch với tần số liều, với bệnh nhân dùng thuốc một lần/ngày có mức tuân thủ cao hơn so với dùng thuốc ba lần/ngày (p = 0,008) và bốn lần/ngày (p