(Luận văn) thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ĐÀO THÚY LIÊN THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA... BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI

Trang 1

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐÀO THÚY LIÊN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA

Trang 2

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐÀO THÚY LIÊN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2019

Ngành: Cử nhân điều dưỡng

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Trang 3

LỜI CẢM ƠN

Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo Đại học và toàn thể các bộ môn Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, rèn luyện và phấn đấu trong suốt quá trình học tập tại trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới TTƯT.Ths.BSCKI Trần Việt Tiến- Trưởng phòng

Đào tạo Đại học, Phó trưởng khoa Y học lâm sàng, người thầy đã bỏ nhiều công sức hướng dẫn nhiệt tình, chỉ bảo, cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp tôi thực hiện chuyên đề này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo cùng toàn thể các Bác

sĩ và Điều dưỡng viên của khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu và thực hiện chuyên đề này

Tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc đến các thầy, cô trong hội đồng đã thông qua chuyên đề và hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành tốt chuyên đề

Cuối cùng tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè,…những người đã luôn cổ vũ, động viện và ủng hộ trong quá trình tôi thực hiện chuyên đề

Nam Định, ngày 18 tháng 06 năm 2019

Tác giả

Đào Thúy Liên

luan van tot nghiep download luanvanfull moi nhat z z @gmail.com Luan van thac si

Trang 4

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ẢNH

Chương I: ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương II: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1 Cở sở lý luận 3

1.1 Sơ lược giải phẫu và chức năng sinh lý của ruột thừa 3

1.2 Nguyên nhân 5

1.3 Triệu chứng 5

1.4 Diễn biến 8

1.5 Điều trị 9

2 Cở sở lý luận 9

2.1 Điều trị phẫu thuật 9

2.2 Trên thế giới 11

2.3 Ở Việt Nam 12

2.4 Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp 13

2.5 Chăm sóc người bệnh phẫu thuật ruột thừa có biến chứng 14

2.6 Giáo dục sức khỏe 16

Chương III: LIÊN HỆ THỰC TIỄN 18

1 Thông tin chung 18

1.1 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định 18

1.2 Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định 19

2 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2019 19

2.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 19

2.3 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định 21

2.4 Đánh giá tình trạng người bệnh sau chăm sóc phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định 23

Trang 5

3 Ưu điểm, hạn chế và nguyên nhân chưa làm được 25

3.1 Ưu điểm 25

3.2 Hạn chế 25

3.3 Nguyên nhân chưa làm được 25

Chương IV: KHUYẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI 27

1 Đối với bệnh viện 27

2 Đối với khoa, phòng 27

3 Đối với điều dưỡng của khoa 28

Chương V: KẾT LUẬN 29

1 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2019 29

2 Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang 6

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 19

Bảng 2.2: Đặc điểm liên quan tới tình trạng bệnh của đối tượng nghiên cứu 20

Bảng 2.3: Đặc điểm về đau sau mổ của đối tượng nghiên cứu 23

Bảng 2.4: Đặc điểm về thời gian trung tiện của đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 2.5: Đặc điểm về sự hài lòng của đối tượng nghiên cứu 24

Trang 7

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 2.1 Giải phẫu ruột thừa 3

Hình 2.2 Ruột thừa bị viêm 4

Hình 2.3 Vị trí đau bụng viêm ruột thừa cấp 6

Hình 2.4 Điểm đau Mc- Burney 6

Hình 2.5 Viêm ruột thừa cấp trên siêu âm 7

Hình 2.6 Viêm ruột thừa cấp trên phim chụp cắt lớp vi tính 7

Hình 2.7 Mổ mở viêm ruột thừa cấp 10

Hình 2.8 Mổ nội soi viêm ruột thừa cấp 11

Hình 3.1 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định 18

Trang 8

Chương I ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa đã được biết đến từ thế kỉ XVI và đến thế kỉ XIX, Pitz R giáo

sư giải phẫu bệnh ở Boston lần đầu tiên đã báo cáo về những vấn đề chung của viêm ruột thừa cấp và hậu quả của nó trước hội nghị các thầy thuốc Mỹ, đồng thời đề nghị đặt tên cho bệnh này là viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa cấp là một bệnh hay gặp nhất trong cấp cứu bụng ngoại khoa Tại Pháp, tỷ lệ viêm ruột thừa từ 40 đến 60 trường hợp /100.000 dân Tại Hoa Kỳ khoảng 1% các trường hợp phẫu thuật là do viêm ruột thừa cấp Ở Việt Nam, theo Tôn Thất Bách và cộng sự, từ năm 1980- 1984, viêm ruột thừa cấp chiếm 53,38% mổ cấp cứu do bệnh lý bụng tại Bệnh viện Việt Đức Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, tăng dần và hay gặp nhất ở thanh thiếu niên, sau đó tỷ lệ gặp giảm dần theo tuổi nhưng không hiếm gặp ở người già Tỷ lệ nam/nữ ở người trẻ là 2/3, sau đó giảm dần và ở người già tỷ lệ này là 1/1.[4]

Theo nhiều thống kê, tỷ lệ viêm ruột thừa cấp đã giảm trong những năm gần đây và tỷ lệ tử vong thấp Nghiên cứu trên 1.000 trường hợp viêm ruột cấp tại bệnh viện Royal Peeth - Australia tỉ lệ tử vong là 0,1% ở Bulgari (1996) nghiên cứu trong

10 năm, tỷ lệ tử vong do viêm ruột thừa là 0,29% Việt Nam tuy chưa có thống kê đầy

đủ nhưng theo một thống kê trong 5 năm (1974- 1978) tại bệnh viện Việt Đức, viêm ruột thừa cấp chiếm trung bình 35,7% trong tổng số cấp cứu ngoại khoa Tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai (1998), viêm ruột thừa cấp chiếm 52% cấp cứu bụng nói chung Viêm ruột thừa cấp gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều nhất ở tuổi từ 11 - 40, ít gặp ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi và người già trên 65 tuổi [8]

Viêm ruột thừa cấp có bệnh cảnh rất đa dạng, không có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc hiệu, thay đổi tùy theo từng người bệnh nên có thể nhầm với những bệnh khác, dẫn đến chẩn đoán sai hay muộn Cần phải nghĩ đến viêm ruột thừa trước bất cứ người bệnh nào đến khám do đau bụng Chẩn đoán viêm ruột thừa cho tới nay vẫn phải chủ yếu vào thăm khám và theo dõi lâm sàng, tất cả các phương pháp cận lâm sàng chỉ có tác dụng tham khảo Theo nghiên cứu mới nhất thì viêm ruột thừa cấp khi

đã xảy ra, không có biện pháp điều trị nào hiệu quả hơn là cắt bỏ ruột thừa Sau phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hầu hết người bệnh đều hồi phục rất nhanh Nhưng nếu trì hoãn,

Trang 9

ruột thừa có thể vỡ, gây bệnh nặng và thậm trí có thể tử vong

Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật viêm ruột thừa cấp, nhưng thực trạng và các giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa còn rất ít Người Điều dưỡng ngoài việc chăm sóc tốt cho người bệnh còn phải tuyên truyền, giáo dục trong cộng đồng về cách phát hiện sớm bệnh viêm ruột thừa trước các trường hợp đau bụng vùng hố chậu phải để hạ thấp

tỷ lệ biến chứng của viêm ruột thừa cấp Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn những người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp, tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2019

2 Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

Trang 10

Chương II

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1 Cở sở lý luận 1.1 Sơ lược giải phẫu và chức năng sinh lý của ruột thừa

1.1.1 Giải phẫu [13]

1.1.1.1 Vị trí: Ruột thừa là một ống hẹp hình con giun đũa, tách ra từ thành sau

trong của manh tràng, nơi tập trung của 3 dải cơ dọc Nó có thể nằm ở một trong số nhiều vị trí sau:

- Sau manh tràng và phần dưới đại tràng lớn

- Nằm trong tiểu khung, ở nữ có thể nằm sát vòi trứng và buồng trứng phải

- Nằm dưới manh tràng

- Nằm trước hoặc sau đoạn tận cùng của hồi tràng

Hình 2.1 Giải phẫu ruột thừa 1.1.1.2 Cấu tạo

- Chiều dài ruột thừa biến đổi từ 2- 20cm, trung bình là 9cm Ruột thừa dài hơn

ở trẻ em và có thể teo nhỏ hoặc giảm chiều dài sau tuổi trung niên Ruột thừa nối với mạc treo hồi tràng bằng một mạc treo ruột thừa

- Lòng ruột thừa nhỏ và được mở vào manh tràng bằng một lỗ nhỏ gọi là lỗ ruột thừa, lỗ nằm ở dưới và hơi sau lỗ hồi tràng

1.1.1.3 Mạch nuôi ruột thừa: Động mạch ruột thừa là một nhánh của động

mạch hồi đại tràng, chạy sau hồi tràng để đi vào mạc treo ruột thừa Động mạch đi đến

Trang 11

1.1.2 Giải phẫu bệnh [3],[13]

Tùy theo diễn biến của bệnh có các thể viêm ruột thừa cấp sau:

1.1.2.1 Viêm ruột thừa thể xuất tiết

- Kích thước ruột thừa bình thừa bình thường hoặc hơi to, đầu tù hơi dài hơn bình thường, màu sắc bình thường, có mạch máu to ngoằn ngoèo Vi thể thấy ngấm tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có áp xe

- Không có dịch phản ứng trong phúc mạc, nếu có là dịch trong, vô trùng

1.1.2.2 Viêm ruột thừa mủ

- Ruột thừa căng mọng, thành mất bóng có dính giả mạc, đầu tù và dài Trong lòng có mủ thối, có những ổ loét nhỏ ở niêm mạc, ổ áp xe ở thành ruột thừa

- Khi áp lực trong lòng ruột thừa căng, dịch thoát ra ngoài ổ bụng màu đục không thối, cấy không có vi khuẩn

1.1.2.3 Viêm ruột thừa hoại thư

- Ruột thừa như lá úa hoại tử đen từng mảng trên thanh mạc Vi thể thấy phá hủy hoàn toàn các lớp của thành ruột thừa

- Dịch trong ổ bụng có màu đen và thối đôi khi có hơi, cấy dịch có vi trùng

1.1.2.4 Viêm ruột thừa thủng

- Thủng là hậu quả của hoại tử và áp lực mủ quá căng trong lòng ruột thừa

- Thủng dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú

Hình 2.2 Ruột thừa bị viêm

Trang 12

1.1.3 Sinh lý ruột thừa

- Trước đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích không có chức năng, nhưng các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ quan miễn dịch, nó tham gia vào sự chế tiết globulin miễn dịch như IgA

- Các tổ chức lympho ở lớp dưới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20- 30 tuổi, sau

đó thoái triển dần, người trên 60 tuổi ruột thừa hầu như xơ teo, không thấy các hạch lympho và làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại [1], [2]

1.2 Nguyên nhân [13]

1.2.1 Tắc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân sau

- Do tế bào niêm mạc ruột thừa bong ra nút lại, hoặc do sỏi phân lọt vào lòng ruột thừa, do giun chui vào, do dây chằng đè gập ống gốc ruột thừa, hoặc do phì đại quá mức của các nang lympho

- Co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa

- Ruột thừa bị gấp do dính hoặc dây chằng

1.2.2 Nhiễm trùng ruột thừa

- Sau khi bị tắc vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây viêm

- Nhiễm trùng ruột thừa do nhiễm trùng huyết, xuất phát từ các ổ nhiễm trùng nơi khác như: phổi, tai, mũi, họng…tuy vậy nguyên nhân này hiếm gặp

1.2.3 Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa

- Tắc lòng ruột thừa làm áp lực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn các mạch máu nhỏ tới nuôi dưỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn

- Nhiễm trùng: do độc tố của vi khuẩn Gram (-), gây tắc mạch hoặc có thể tắc mạch tiên phát là nguyên nhân của viêm ruột thừa.[7]

1.3 Triệu chứng [13]

1.3.1 Thế điển hình 1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng vùng hố chậu phải: đau âm ỉ, đau liên tục, tăng dần, có trường hợp người bệnh đau dữ dội khi ruột thừa căng sắp vỡ hoặc giun chui vào ruột thừa Nếu người bệnh đến muộn đã có viêm phúc mạc thì đau lan ra khắp ổ bụng

Có một số trường hợp lúc đầu đau ở vùng thượng vị hoặc đau quanh rốn sau đó mới đau khu trú xuống hố chậu phải

Trang 13

Hình 2.3 Vị trí đau bụng viêm ruột thừa cấp

- Rối loạn tiêu hóa + Nôn hoặc buồn nôn + Bí trung đại tiện khi viêm phúc mạc hoặc đại tiện phân lỏng

Hình 2.4 Điểm đau Mc- Burney

- Dấu hiệu Rowsing: đau ở hố chậu phải khi ấn tay ở hố chậu trái

- Có triệu chứng tăng cảm giác da: sờ nhẹ trên da thành bụng vùng hố chậu phải người bệnh đã cảm thấy đau

- Thăm trực tràng: ấn vào thành bên phải túi cùng người bệnh đau trong trường hợp ruột thừa nằm trong tiểu khung

1.3.1.3 Triệu chứng toàn thân: người bệnh có hội chứng nhiễm trùng biểu hiện:

- Mệt mỏi, chán ăn

- Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

Trang 14

- Có sốt nhẹ 37,50C đến 38,50C, khi sốt cao là ruột thừa đã nung mủ căng sắp

+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (>80%)

- Siêu âm: Thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường

Hình 2.5 Viêm ruột thừa cấp trên siêu âm

- Chụp cắt lớp vi tính: thấy ruột thừa viêm, có dịch quanh ruột thừa [3], [6]

Hình 2.6 Viêm ruột thừa cấp trên phim chụp cắt lớp vi tính 1.3.2 Các thể lâm sàng khác [3], [13]

1.3.2.1 Thể theo vị trí

- Viêm ruột thừa sau manh tràng

- Viêm ruột thừa quanh rễ mạch treo

Trang 15

- Viêm ruột thừa dưới gan

- Viêm ruột thừa trong tiểu khung

1.3.2.2 Thể theo cơ địa

- Trẻ em còn bú: hiếm gặp

- Viêm ruột thừa ở trẻ em

- Viêm ruột thừa ở người già: thường chẩn đoán khó khăn

- Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai

1.4.2.3 Thể theo diễn biến

- Viêm ruột thừa diễn biễn nhanh

- Viêm ruột thừa thể hoại thư

- Viêm ruột thừa thể nhiễm độc 1.4 Diễn biến [13]

1.4.1 Đám quánh ruột thừa

- Ruột thừa bị viêm, nhưng do sức đề kháng của cơ thể tốt và do người bệnh dùng kháng sinh nên viêm bị dập tắt, ruột thừa được mạc nối, các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại, tạo thành một đám cứng ở hố chậu phải

- Người bệnh cảm thấy đau nhẹ vùng hố chậu phải

- Khám vùng hố chậu phải có một mảng cứng như mo cau ranh giới không rõ

- Đây là trường hợp duy nhất không phải phẫu thuật cấp cứu, chỉ điều trị kháng sinh và theo dõi sau ba tháng hoặc sáu tháng khám lại nếu khối viêm đó chuyển thành

áp xe hóa thì phẫu thuật tháo mủ

1.4.2 Áp xe ruột thừa

- Do ruột thừa viêm mủ được mạc nối, các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại tạo thành ổ mủ ở hố chậu phải

- Khám vùng hố chậu phải người bệnh đau, có một khối mềm

- Xử trí: phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc, hoặc chọc hút mủ ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm

1.43 Viêm phúc mạc toàn thể

- Ruột thừa viêm mủ không được điều trị kịp thời, ruột thừa hoại tử vỡ mủ vào

ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể đây là biến chứng nặng

- Xử trí: phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, dẫn lưu ổ bụng

Trang 16

1.5 Điều trị

1.5.1 Khi còn chưa chẩn đoán chắc chắn là viêm ruột thừa cấp thì:

- Không cho người bệnh dùng thuốc kháng sinh

- Không cho dùng thuốc giảm đau

- Không thụt tháo phân cho người bệnh

1.5.2 Khi đã chẩn đoán chắc chắn là viêm ruột thừa cấp

Phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt, có thể

mổ mở hoặc mổ nội soi ổ bụng

1.5.2.1 Phẫu thuật mổ mở

- Đường rạch: Nếu chắc chắn là viêm phúc mạc ruột thừa có thể mổ theo đường trắng bên phải Nếu không chắc chắn là viêm phúc mạc ruột thừa thì mở đường trắng giữa trên và dưới rốn nhỏ, nếu thấy mủ thối và viêm phúc mạc ruột thừa thì rạch xuống dưới, nếu thấy dịch tiêu hóa hay bã thức ăn, hay dịch không thối thì rạch lên trên, đường rạch phải đủ rộng để lau rửa Tìm ruột thừa và cắt ruột thừa

- Lấy dịch mủ nuôi cấy và làm kháng sinh đồ

1.5.2.2 Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp

Tại nước ta, phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi được thực hiện lần đầu tiên vào tháng 2 năm 1999 tại bệnh viện Trung ương Huế và sau đó nó được áp dụng rộng rãi Phẫu thuật nội soi ngày càng được ưa chuộng hơn nhờ tính những ưu điểm như: phẫu thuật an toàn, hiệu quả, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp, khả năng quan sát và rửa ổ bụng tốt, giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khỏe nhanh và có tính thẩm mỹ cao [11], [12]

2 Cở sở lý luận 2.1 Điều trị phẫu thuật Viêm ruột thừa để lâu sẽ khiến cho ruột thừa có thể bị vỡ hay áp xe ruột thừa,

mủ tràn ra bên trong bụng… làm cho vấn đề điều trị cũng trở lên phức tạp hơn; chưa

kể đến việc có thể dẫn đến nhiễm trùng nguy hiểm đến tính mạng Chính vì thế, ngay khi có dấu hiệu của bệnh viêm ruột thừa không được tự điều trị tại nhà, cần tới ngay bệnh viện để khám và điều trị sớm Phương pháp điều trị duy nhất cho bệnh viêm ruột thừa là phẫu thuật cấp cứu cắt bỏ phần ruột thừa bị viêm và có thể phẫu thuật bằng 2 phương pháp: mổ mở hoặc mổ nội soi

Trang 17

Mổ mở là phương pháp điều trị truyền thống của căn bệnh này Trong phương pháp này, bác sĩ phẫu thuật sẽ thực hiện một vết rạch da 5cm ở vùng bụng phía dưới bên phải để bộc lộ ruột thừa bị viêm Khi vết rạch đã mổ khoang bụng và xác định được vị trí của ruột thừa, bác sĩ sẽ sử dụng dụng cụ phẫu thuật để cắt bỏ ruột thừa và các mô bị tổn thương xung quanh Bác sĩ phẫu thuật sẽ kiểm tra kỹ ở khu vực ruột thừa vừa cắt bỏ và không có dấu hiệu nào cho thấy các mô xung quanh bị hư hỏng hoặc bị nhiễm trùng, thì sẽ đóng vết mổ

Hình 2.7 Mổ mở viêm ruột thừa cấp

Mổ nội soi là phương pháp điều trị mới, hiện đại và được ưa chuộng hơn Với phương pháp này, bác sĩ phẫu thuật sẽ có những vết rạch nhỏ khoảng 0,5- 1cm trên bụng Qua đó, bác sĩ sẽ đặt các kênh thao tác để thực hiện việc cắt ruột thừa trước tiên

sẽ tạo khoang làm việc bằng cách bơm khí cacbonic vào ổ bụng, việc truyền dẫn hình ảnh trong quá trình phẫu thuật được thực hiện qua 1 camera chuyên dụng Camera sẽ hiển thị hình ảnh lên màn hình kết nối, cho phép bác sĩ phẫu thuật quan sát bên trong ổ bụng để thực hiện cắt bỏ ruột thừa [5]

Trang 18

Hình 2.8 Mổ nội soi viêm ruột thừa cấp

Cả 2 phương pháp là những thủ thuật tốt nhưng hiện nay phẫu thuật nội soi được áp dụng nhiều hơn vì thời gian phục hồi nhanh, người bệnh ít đau, thẩm mỹ hơn Tuy nhiên có những trường hợp như khi ruột thừa đã vỡ, bệnh tiến triển nặng hơn thì phẫu thuật nội soi không có tác dụng gì, phẫu thuật mở lại là phương pháp phù hợp nhất

Ở cả 2 phương pháp phẫu thuật, ruột thừa bị cắt bỏ sẽ được chuyển tới khoa Giải phẫu bệnh để kiểm tra xem có dấu hiệu của ung thư hay không Đây là một biện pháp phòng ngừa mặc dù rất hiếm khi xảy ra

2.2 Trên thế giới

- Ngày 18/06/1986, Pitz R- giáo sư giải phẫu bệnh ở Boston lần đầu tiên báo cáo trước hội các thầy thuốc Mỹ về những vấn đề chung của viêm ruột thừa cấp và hậu quả của nó Ông đặt tên cho bệnh là viêm ruột thừa cấp và đề xuất các phương pháp chẩn đoán, điều trị sớm và chăm sóc hiệu quả

- Ngay sau đó, Charles McBurney đã mô tả hình ảnh viêm ruột thừa cấp tạo điều kiện chẩn đoán sớm trước khi vỡ ruột thừa Đường tách cơ Mc- Burney trở thành đường rạch thông rạch thông thường để cắt ruột thừa

- Người cắt ruột thừa đầu tiên là Symoud (1883) Ông cắt ruột thừa sau phúc mạc, phẫu thuật ruột thừa lấy sỏi sau đó khâu phục hồi thành ruột thừa Sau đó là Krolin ở Đức (1884), Mohamed ở Anh (1884), Hall ở Mỹ (1886)

- Năm 1890, viêm ruột thừa cấp được công nhận tại Hội nghị các nhà khoa học

Mỹ, chủ trương thắt và vùi mỏm ruột thừa ra từ đó

Trang 19

- Năm 1983, Kurt Semm, một bác sĩ sản khoa, khi thực hiện nội soi thám sát ổ bụng đã tiến hành cắt ruột thừa lần đầu tiên thành công với một kính soi trực tiếp có độ phóng đại 2-6 lần

- Năm 1986, Patrick Oregan báo cáo cắt ruột thừa trong viêm ruột thừa cấp với

sự trợ giúp của camera có vi mạch điện tử Từ đó, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa phát triển nhanh chóng trên toàn thế giới.[10]

2.3 Ở Việt Nam Năm 2013, trong nghiên cứu “Khảo sát công tác chăm sóc sau mổ nội soi ruột thừa viêm tại khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Trung ương Huế” và kết quả chăm sóc:[9]

- Qua điều tra 35 trường hợp: Nam chiếm 57,1% chủ yếu ở độ tuổi <30 chiếm 42,8%; CBCNV và sinh viên chiếm 68,6%

- Theo dõi các chỉ số sinh tồn sau phẫu thuật có vai trò quan trọng trong phát hiện các tai biến và biến chứng của phẫu thuật: các chỉ số về mạch sau phẫu thuật cho thấy 35 trường hợp (100%) có chỉ số bình thường : số người bệnh được theo dõi dấu hiệu sinh tồn <24h đến >72h chiếm 100%

- Tình trạng da và niêm mạc: 35 trường hợp (100%) da niêm mạc hồng

- Hướng dẫn người bệnh về chế độ ăn trong 12h-24h chiếm đa số với 71,4%; chế độ vận động trước 12h chiếm 57,1%

- Thay băng vết mổ: Không thay băng 03 trường hợp chiếm 8,6%; thay băng 01 lần/ngày có 32 trường hợp (91,4%); thời gian cắt chỉ trước 5 ngày có 35 trường hợp (100%)

- Tình trạng vết mổ: 01 trường hợp nhiễm trùng (2,9%); 34 trường hợp không nhiễm trùng (97,1%)

- Tình trạng đau sau mổ: Trong vòng 24h là 100% có 18 trường hợp đau nhiều (51,4%), >72h số người bệnh không đau là 30 (85,7%), không có trường hợp nào đau nhiều

- Thời gian trung tiện sau mổ: 100% người bệnh đều trung tiện trong vòng 02 ngày sau mổ

- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 4,1 ngày

- Thái độ chăm sóc: Đa số nhân viên y tế chăm sóc nhiệt tình chiếm 74,3%

Trang 20

- Sự hài lòng của người bệnh: có 28,6% người bệnh không hài lòng; 71,4% người bệnh hài lòng

Từ những kết luận trên nhóm nghiên cứu cũng đề xuất sau để có kết quả tốt trong quá trình chăm sóc người bệnh sau mổ:

- Chỉ định phẫu thuật đúng

- Chuẩn bị NB tốt trước phẫu thuật

- Thực hiện kỹ thuật thành thạo và đặc biệt theo dõi, chăm sóc tốt sau phẫu thuật để phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng góp phần quan trọng vào kết quả điều trị

- Điều dưỡng cần theo dõi sát tình trạng đau và chảy máu của người bệnh trong 24h đầu sau phẫu thuật để can thiệp kịp thời

- Đào tạo thường xuyên cho cán bộ y tế về kỹ năng giao tiếp với người bệnh

- Lập chương trình đào tạo thường xuyên cho điều dưỡng để họ có thời gian chăm sóc toàn diện hơn

- Nâng cao trình độ chuyên môn điều dưỡng trẻ tuổi

2.4 Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp [13]

2.4.1 Tại phòng hồi tỉnh

Mục đích: Là theo dõi để phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng trong giai đoạn hồi tỉnh, điều dưỡng cần phải:

- Đảm bảo nhiệt độ phòng trung bình khoảng 300 C

- Đặt người bệnh nằm thẳng, đầu ngửa tối đa trong 6 giờ đầu

- Kiểm tra lại đường truyền tĩnh mạch còn chảy không

- Đo và ghi các chỉ số: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tình trạng người bệnh 1giờ/lần trong vòng 6-12h đầu

- Kiểm tra hồ sơ, giấy tờ cần thiết của người bệnh

- Khi chuyển người bệnh về khoa Ngoại người giao và người nhận cần ký và ghi rõ họ tên vào phiếu chăm sóc

2.4.2 Theo dõi 24h đầu

- Nhận định đúng và đủ tình trạng người bệnh

- Cho người bệnh nằm tư thế đầu thấp

- Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ 3giờ / lần

- Theo dõi tình trạng chướng bụng do bơm hơi trong ổ bụng

Trang 21

- Thực hiện y lệnh thuốc điều trị

- Lập bảng theo dõi lượng dịch vào và dịch ra, nước tiểu 24 giờ (màu sắc, số lượng, tính chất)

- Tập cho người bệnh vận động sớm tại giường, cho nằm thay đổi tư thế

- Làm các xét nghiệm theo y lệnh

2.4.3 Theo dõi hội chứng nội soi

- Triệu chứng: Tri giác lơ mơ, lẫn lộn, co giật, nhìn mờ, đồng tử giãn, mạch

và nhịp tim chậm, có hội chứng sốc, huyết áp hạ, bụng chướng, xét nghiệm máu Natri

và Clo giảm

- Xử trí : Báo cáo ngay phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều trị

2.4.4 Theo dõi các ngày sau:

2.4.4.1 Chăm sóc vết mổ: Nếu vết mổ tiến triển tốt, hai ngày thay băng một lần; cắt

chỉ sau 7 ngày

2.4.4.2 Chăm sóc dinh dưỡng:

- Sau 6-8 giờ đầu người bệnh không nôn thì cho uống nước, sữa

- Khi có nhu động ruột cho người bệnh ăn cháo, súp trong vòng 2 ngày, sau

đó cho ăn uống bình thường

2.4.4.3 Chăm sóc vận động: Cho người bệnh vận động sớm khi đủ các điều kiện:

- Ngày đầu cho người bệnh nằm thay đổi tư thế

- Ngày thứ hai cho ngồi dạy, đi lại có người trợ giúp

2.5 Chăm sóc người bệnh phẫu thuật ruột thừa có biến chứng Khi người bệnh tỉnh cho nằm tư thế Fowler nghiêng về phía có đặt dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng

2.5.1 Chăm sóc, theo dõi ống dẫn lưu

- Ống dẫn lưu phải được nối xuống túi vô khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng

- Cho người bệnh nằm nghiêng về bên ống dẫn lưu

- Tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu

- Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài

- Nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu: Điều dưỡng báo cáo ngay cho thầy thuốc

- Thay băng vô khuẩn chân ống dẫn lưu hàng ngày

Trang 22

- Thay túi đựng dịch dẫn lưu hàng ngày

- Rút ống dẫn lưu: Trường hợp dẫn lưu ổ áp xe ruột thừa thường rút chậm hơn, khi có chỉ định rút thì rút từ từ, mỗi ngày rút bớt 1-2cm đến khi dịch ra trong thì

có thể rút bỏ hẳn

2.5.2 Chăm sóc vết mổ

- Đối với vết mổ nhiễm trùng:

+ Cắt chỉ sớm, tách vết mổ tháo dịch + Thay băng vô khuẩn hàng ngày + Đối với vết mổ nhiễm trùng không khâu da: Thay băng vô khuẩn hàng ngày; theo khi vết mổ có tổ chức hạt phát triển tốt ( không có mủ, nề đỏ, dễ chảy rớm máu ) cần báo cho thầy thuốc để khâu vết mổ thì hai

2.5.3 Chăm sóc dinh dưỡng

Khi người bệnh chưa có nhu động ruột nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, khi người bệnh có nhu động ruột cho uống, sau đó cho ăn từ lỏng đến đặc

2.5.4 Theo dõi biến chứng sau phẫu thuật của viêm ruột thừa cấp 2.5.4.1 Chảy máu trong ổ bụng: do tuột chỉ chỗ khâu động mạch ruột thừa,

hoặc chảy máu từ những chỗ bóc tách manh tràng ra khỏi thành bụng sau, chảy máu từ mạch của mạc nối lớn

- Triệu chứng: người bệnh có hội chứng mất máu + Thở nhanh, da xanh, niêm mạc nhợt

+ Đau bụng, mạch nhanh, huyết áp hạ (chảy máu nặng) Lưu ý người bệnh

có tiền sử cao huyết áp

+ Nếu người bệnh có ống dẫn lưu thì dịch qua dẫn lưu đỏ hồng hoặc có dây máu

+ Xét nghiệm máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit giảm

- Xử trí:

+ Giữ đường truyền thật tốt

+ Báo phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều trị + Thực hiện truyền máu theo y lệnh

+ Theo dõi sát huyết áp, mạch, chuẩn bị người bệnh phẫu thuật lại

2.5.4.2 Viêm phúc mạc sau phẫu thuật: Do lau rửa mủ chưa sạch hoặc ổ áp xe

vỡ hoặc bục gốc ruột thừa dịch tiêu hóa lan tràn khắp ổ bụng

Tiêu đề	Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2019
Tác giả	Đào Thúy Liên
Người hướng dẫn	TTƯT. Ths.BSCKI Trần Việt Tiến
Trường học	Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	Khóa luận tốt nghiệp
Năm xuất bản	2019
Thành phố	Nam Định

Định dạng
Số trang	44
Dung lượng	1,06 MB