(Luận văn) thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau đặt vòng nâng pessary tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2020

Trong các phương pháp điều trị bảo tồn thì đặt vòng nâng Pessary âm đạo được sử dụng nhiều nhất để làm giảm , cải thiện các triệu chứng STC va thường được lựa chọn cho sa tạng ban đầu va

Trang 1

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HỌ VÀ TÊN TÁC GIẢ: NGUYỄN THU THỦY

TÊN BÁO CÁO:

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU ĐẶT VÒNG

NÂNG PESSARY TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

NĂM 2020

CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG SẢN PHỤ KHOA

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:

TIẾN SỸ NGUYỄN THỊ MINH CHÍNH

Trang 2

Lời cam đoan 4

Danh mục viết tắt 5

Danh mục bảng 6

Danh mục biểu đồ, sơ đồ, hình ảnh 7

Đặt vấn đề 8

Chương I: Cơ sở lý luận và thực tiễn 1.1 Cơ sở lý luận 10

1.2 Cơ sở thực tiễn 43

Chương II: Mô tả trường hợp bệnh Error! Bookmark not defined Chương III: Bàn luận Error! Bookmark not defined Đề xuất 53

Kết luận 54

Tài liệu tham khảo 55

Phụ lục 57

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng các cơ quan

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

luan van tot nghiep download luanvanfull moi nhat z z @gmail.com Luan van thac si

Trang 3

Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Phụ sản trường Đại học Điều dưỡng Nam Định

Ban Giám Đốc, Ban lãnh đạo Khoa khám phụ khoa tự nguyện Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội nơi tôi đang công tác

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

Tiến sĩ NGUYỄN THỊ MINH CHÍNH -người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này

Các Tiến sỹ, Bác sỹ CKII, Thạc sỹ, Bác sỹ CKI trong hội đồng thông qua đề cương và bảo vệ chuyên đề đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thiện chuyên đề tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, sản phụ đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện chuyên đề

Tôi xin trân trọng cảm ơn

Hà Nội, ngày 01 tháng 08 năm 2020

NGUYỄN THU THỦY

Trang 4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu có sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

NGUYỄN THU THỦY

Trang 5

BVPSTW Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

POP-Q Pelvic Organ Prolapse Quantification system

PPĐVN Phương pháp đặt vòng nâng SSD Sa sinh dục

Trang 6

Sa tạng chậu chiếm tỉ lệ hơn 50% phụ nữ đã từng sinh đẻ Mặc dù các dữ liệu thu thập từ thực tế rất giới hạn, nhung các nghiên cứu đều cho thấy rằng tần suất sa tạng chậu luôn gia tăng theo tuổi (Swift 2005), thêm vào đó trong tương lai gần số người mắc bệnh này cần đến sự chăm sóc của y tế tăng khoảng 45 % về số lượng, tương xứng với sự gia tăng của dân số nữ trên độ tuổi 50 Mặc dù tần suất mắc bệnh cao như vậy nhưng những hiểu biết về sa tạng chậu còn hạn hẹp, bệnh diễn biến rất mơ hồ và tiến triển âm thầm nhiều năm cho đến khi gây sự chú ý của bệnh nhân lẫn thầy thuốc với các triệu chứng nghiêm trọng xảy ra Sa tạng chậu ảnh hưởng chủ yếu tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân: không chỉ gây các triệu chứng khó chịu như đau cộm , viêm loét, rối loạn tiêu tiểu ,giảm hoạt động tình dục mà còn ảnh hưởng tới tâm lí, sinh hoạtt,va giao tiếp xă hội Bên cạnh đó bệnh còn gây ra ca sự tốn kém về tài chính cho các chăm sóc y tế và vệ sinh Ở Hoa kì cứ mỗi nẵm chi phí hơn 1 tỉ USD cho khoảng 300.000 các phẫu thuật sửa chữa sa tạng chậu.Theo Oslen 1997 bệnh lí sa tạng chậu là mối quan tâm về súc khỏe ảnh hưởng tới hàng triệu phụ nữ trên khắp thế giới

Việc điều trị sa tạng chậu nên dựa vào mức độ ảnh hưởng của bệnh đến chất lượng cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân.Các phương pháp điều trị hiện nay bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa với cùng mục tiêu là khôi phục và duy trì chức năng sinh lí sàn chậu Mặc dù điều trị STC bằng phẫu thuật là cần thiết và đã phát triển rộng rãi, tuy nhiên nhiều bệnh nhân trong nhóm tuổi này có thể mắc các bệnh lí nội khoa đồng thời hoặc những tình trạng bệnh nặng khác khiến họ có thể không được chỉ định phẫu thuật; hay một số trường hợp khác : sa tái phát nhiều lần, không chấp nhận rủi ro phẫu thuật hoặc bệnh nhân trẻ tuổi muốn sinh thêm Vì vậy điều quan trong cho các nhà phụ khoa sàn chậu hoc la vẫn nên tiếp tục đánh giá và chọn lựa bảo tồn STC

Trang 7

Trong các phương pháp điều trị bảo tồn thì đặt vòng nâng Pessary âm đạo được sử dụng nhiều nhất để làm giảm , cải thiện các triệu chứng STC va thường được lựa chọn cho sa tạng ban đầu va sa tái phat, đây là phương pháp it xâm lấn, chi phí thấp, được xem là lựa chọn đầu tay của hơn 86% nhà phụ khoa và hơn 98% nhà niệu phụ khoa Hoa Kì ( nghiên cứu Rabin 2009).vai trò của Pessary vừa chẩn đoán vừa điều trị, có thể được sử dụng ngắn hạn hay dài hạn hoặc thay đổi theo từng trường hơp bệnh nhân

và tùy thuộc vào mục đích sử dụng

Hàng ngày công tác tại khoa Khám Phụ Khoa tự nguyện tiếp nhận nguồn bệnh nhân sa tạng chậu, tôi đã chứng kiến rất nhiều trường hợp bệnh nhân là các cụ nhiều tuổi đến khám và điều trị Như trường hợp CụĐỗ Thị Xiêmsinh năm 1922( Ở Ninh Bình) sa tử cung độ 4, viêm đường tiết niệu, sau khi đặt vòng nâng Pesary cụ rất hài lòng và tự đặt, tháo vòng Hay cụNguyễn Thị Đào ( ởSóc Sơn, Hà Nội) sa tử cung độ 3, gây khó chịu, đau rát, cuộc sống bị ảnh hưởng rất nhiều, sau khi được tư vấn đặt đặt vòng nâng Pesary cụ thấy thoải mái và rất hài lòng Những niềm vui đó đã thôi thúc tôi cho ra ý tưởng và hoàn thành chuyên đề này.Để góp phần cung cấp thông tin tạo sự tin tưởng về kiến thức- kỹ năng – thái độ cũng như tìm ra những tồn tại trong chăm sóc đối tượng người bệnh này

Xuất phát từ những vấn đề trên, tôi tiến hành thực hiện chuyên đề: "Thực trạng công tác chăm sóc phụ nữ sau đặt vòng nâng Pessary tại Khoa khám phụ khoa Tự nguyện - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội" nhằm mục tiêu cơ bản sau:

Thực trạng công tác chăm sóc phụ nữ sau đặt vòng nâng Pessary tại Khoa khám phụ khoa Tự nguyện - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Chương I: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

Trang 8

- Khi mới thành lập chuyên khoa Sàn chậu học (1996) , nhóm Sàn chậu học châu

Âu đã định nghĩa đáy chậu như sau : đáy chậu là tổng thể của ba hệ thống : hệ thống sinh dục ( tử cung - âm đạo), hệ thống tiết niệu dưới ( bàng quang- niệu đạo) và hệ thống tiêu hóa dưới( trực tràng- hậu môn)

- Đáy chậu có vai trò giữ cho các cơ quantrên nằm đúng chỗ, không bị sa xuống, giúp đóng mở các lỗ đường tiểu, âm đạo, hậu môn, giúp kiểm soát hoạt động tiểu tiện, hoạt động tình dục,quá trình sinhdễ dàng hơn

- Đáy chậu là một đơn vị duy nhất

- Nguồn gốc phôi thai học : đáy chậu là sự kết hợp của ba tạng vùng chậu xếp thứ tự từ trước ra sau theo trục hoành, là tiết niệu, sinh dục và hậu môn trực tràng Các tạng này nằm trong khung chậu bé, dưới phúc mạc chậu, có chung nguồn gốc về phát triển phôi thai là ổ nhớp thuộc nội phôi bì 23, vào khoảng cuối tuần lễ thứ năm đầu tuần lễ thứ sáu vách niệu trực tràng ( còn gọi là vách niệu sinh dục) đi từ trên xuống và chia ổ nhớp thành hai phần: phần sau là khoang trực tràng, sau này phát triển thành hậu môn trực tràng; phần trước là xoang niệu dục phát triển thành tử cung âm đạo và bàng quang niệu đạo Nên

về giải phẫu học các tạng này có các điểm chung : hệ cơ (cơ nâng hậu môn), thần kinh ( thần kinh thẹn và các đám rối thần kinh hạ vị ), mạch máu ( các nhánh bên của động tĩnh mạch chậu trong) và mô liên kết nâng đỡ ( mạc nội chậu ) Vì vậy , bệnh lí bẩm sinh hoặc mắc phải của ba tạng chậu này luôn liên quan mật thiết với nhau Mục tiêu phối hợp ba chuyên khoa là điều trị bệnh chuyên khoa này và không gây hậu quả cho hai chuyên khoa kế cận [24] Khi một tạng chậu bị sa, nhất là trên phụ nữ đã trưởng thành , thì các tạng còn lại ít nhiều cũng bị ảnh hưởng Thăm khám trên lâm sàng, ta vẫn thường gặp STC luôn đi kèm theo rối loạn (són tiểu, tiểu gấp ),đại tiện ( táo bón)

Trang 9

Hình 1.1 phát triển phôi thai của các tạng chậu ba tạng chậu có chung nguồn gốc là Ổ nhớp [23]

1.2 Hình minh họa đáy chậu là một vùng duy nhất

- Vùng đáy chậu nữ bao gồm tất cả các cấu trúc nằm bên trong khung chậu từ khớp mu đến xương cụt và từ thành chậu bên này sang thành chậu bên kia Nó bao gồm không chỉ ống tiết niệu dưới, ống sinh sản và ống tiêu hóa dưới, mà còn có các thành phần sợi cơ thần kinh nâng đỡ , hệ cơ đáy chậu gồm khối cơ nâng và khối cơ sàn chậu khối cơ nâng cung cấp sự nâng đỡ cho tất cả ba tạng chậu và xuyên qua bởi niệu đạo , âm đạo và hậu môn Vì vậy khi nó bị nhão yếu sẽ dẫn đến khiếm khuyết nâng đỡ của bất kì hoặc tất cả các tạng mà cơ này nâng đỡ Rối loạn chức năng cơ có thể do tổn thương dãn hoặc rách Tuy nhiên, nguyên nhân thông thường nhất là tổn thương thoái hóa thần kinh do

Trang 10

sinh đẻ hoặc chấn thương vùng lưng dưới , hậu quả là liệt bán phần nhóm cơ

do thần kinh bị tổn thương chi phối Tổn thương thần kinh thẹn có thể dẫn đến rối loạn chức năng của cơ thắt niệu đạo, cơ thắt hậu môn, và rối loạn cảm giác

và vận động vùng đáy chậu ( rối loạn chức năng đa cơ quan)

- Các tạng chậu được bao phủ bởi những lớp dày tương đối của mô liên kết cơ thần kinh , được đặt tên là mạc nội chậu Mạc này cung cấp sự nâng đỡ chung quanh đối với ba khoang ( chứa ba tạng) băng ngang qua các cơ đáy chậu Ngoài ra, chúng còn tạo nên những cấu trúc ngăn cách giữa các tạng, đó là vách bàng quang- âm đạo và vách trực tràng âm đạo Nếu mất đi sự toàn vẹn của lớp sợi cơ giữa hai tạng này sẽ đưa đến thoát vị của một tạng này vào tạng kia Hậu quả là các túi sa bàng quang, túi sa ruột non hoặc túi sa trực tràng có thể gây ra rối loạn chức năng của tạng liên quan, như là rối loạn sức chứa và tự chứa tiểu tiện, hoặc rối loạn chức năng của sức chứa và tự chủ thoát phân Thông thường, nhiều vị trí tổn thương của lớp sợi cơ ( mạc nội chậu này được tìm thấy) Biểu hiện thường gặp là sa đồng thời tử cung, thành trước và thành sau âm đạo, đòi hỏi cần chữa cả ba cùng lúc [25]

1.1.2 Phân vùng đáy chậu nữ

 Đáy chậu trước (phần niệu đạo sinh dục)

- Cấu trúc từ ngoài vào trong có ba lớp và một nhân xơ trung tâm

- Lớp nông bao gồm da có tính chun giãn, có lông ở ngoài da, tổ chức dưới da

có nơi dày nhất là ở môi lớn trong đó có các thành phần: sợi cân dai, động mạch tầng sinh môn, hệ thống bạch huyết và thần kinh tầng sinh môn,và cân nông phía ngoài bám vào ngành ngồi hang, nằm dưới thể hang

- Lớp giữa gồm có các bộ phận cương (thể hang âm vật) và các cơ như: cơ ngang nông, cơ ngồi hang, cơ hành hang, cơ khít âm môn, cơ vòng thắt ngoài của niệu đạo

- Lớp sâu gồm có lớp cơ ngang sâu : có hình tam giác dẹt và bám vào nút thớ trung tâm đi ngang từ mặt trong ụ ngồi đén nhân xơ trung tâm, nằm ở giữ hai

lá của lớp cân giữa; cân giữa gồm hai lá có cơ quan ngang sâu ở giữa tạo thành một mảnh treo đi từ ngành ngồi hang bên này sang bên kia , hình tam giác gồm

có lá ngoài và lá sau Lá ngoài mỏng trùm lên các mảnh thẹn và che phủ cơ

Trang 11

ngang sâu Lá sau chắc hơn chia làm ba phần: dây chằng cùng, dây chằng ngang, phần sau nằm dưới niệu đạo, phủ phần dưới cơ ngang sâu Giữa dây chằng ngang và phần sau có lỗ niệu đạo đi qua [20]

 Đáy chậu sau (phần hậu môn)

- Đáy chậu sau có cấu trúc ít phức tạp hơn đáy chậu trước, ở giữa hậu môn , cơ thắt hậu môn và hố ngồi - trực tràng hai bên Từ nông đến sâu là hai lớp; lớp nông và lớp sâu

- Lớp nông gồm da và hậu môn, tổ chức dưới da Tổ chức dưới da liên tiếp với phần tổ chức mỡ ở hố ngồi- trực tràng

- Lớp sâu hay hố ngồi trực tràng là một vùng chứa nhiều tổ chức mỡ gồm các thành phần: thần kinh hậu môn, bó mạch trực tràng dưới

- Hố ngồi trực tràng có hình tam giác có ba thành: thành trong, thành ngoài, thành dưới thành trong tạo nên bởi các cơ: cơ nâng hậu môn, cơ ngồi- cụt, cơ thắt ngoài hậu môn Thành ngoài có mặt trong ụ ngồi và cân bịt thành dưới là

da và không có cân tách biệt [20]

- Nút đáy chậu

- Nút đáy chậu có nút đáy chậu nông và nút đáy chậu sâu:

- Nút đáy chậu nông bao gồm các thớ xơ cơ, là nơi bám trụ của các cơ ỏ giữa hậu môn và niệu đạo Bao gồm hai cơ ngang nông là cơ thắt vân hậu môn và thớ cơ hành - hậu môn Tổn thương nút đáy chậu rách - đứt sẽ gây ảnh hưởng đến nhiều cơ của đáy chậu và gây STC

- Nút đáy chậu sâu bao gồm các thớ xơ cơ, nơi bám trụ của các cơ ở sâu ;mảnh treo cơ trực tràng niệu đạo, cơ ngang sâu, bó trước của cơ nâng hậu môn

- Nút đáy chậu nông và nút đáy chậu sâu thực tế là một tổ chức dính chặt vào nhau, gọi là nút trung tâm Khi các cơ bị nhẽo, nút trung tâm bị hạ thấp là nguyên nhân chính gây STC [20]

1.2 Sa tạng chậu

1.2.1 Định nghĩa và dịch tễ học

- Một hội thảo chuyên đề về thuật ngữ được tổ chức bởi Viện Quốc gia về sức khỏe ( National Intitutes of Health –NIH) bàn về các rối loạn chức năng sàn chậu nữ pelvic floor disorders –PFDs) đã định nghĩa STC là sự sa xuống của thành âm đạo >, = về phía màng trinh

Trang 12

- Hội Sản Phụ khoa Hoa Kì ( the American College of Obstetrics and Gynecology- ACG) định nghĩa STC là sự lồi qua khe niệu dục của các tạng vùng chậu nữ do suy yếu các cơ và mô liên kết vùng chậu dẫn đến các tạng chậu thoát

vị vào lòng âm đạo,do vậy các thành phần của STC có bản chất giống như là thoát vị STC bao gồm sa thành trước – sa bọng đái kiểu túi , sa thành sau- sa trực tràng kiểu túi và sa đỉnh- sa tử cung Trong những trường hợp nặng, các thoát vị này có thể vượt quá vết màng trinh và lồi ra ngoài lỗ âm đạo Mặc dù các thầy thuốc có thể nhận biết được sự khác biệt giữa các tạng được nâng đỡ bình thường với STC nhưng hầu hết các bác sĩ lại không thể nhận xét khách quan là ở mức độ nào tình trạng nhão âm đạo trở thành bệnh và cần can thiệp Các dữ liệu phân bố STC ngày nay chưa nhiều Trong nghiên cứu Swift- 2005 chứng minh rằng đánh giá theo hệ thống phân loại POP-Q thì hầu hết phụ nữ có STC độ I, II, và phụ nữ sa độ III là 3% Điều này chỉ ra rằng , về căn bản hầu hết phụ nữ đều bị sa nhão vùng chậu với một mức độ nào đó Tuy nhiên, những phụ nữ này không có triệu chứng điển hình và họ chỉ có triệu chứng khi STC được phát hiện lúc thăm khám lâm sàng theo định nghĩa có sa thì cũng không cần can thiệp PT nếu bệnh nhân không có triệu chứng

Hình 1.3: Hình ảnh sa tạng chậu 1.2.2 Các yếu tố rủi ro

Trang 13

Các nhà nghiên cứu đồng ý rằng STC do nhiều nguyên nhân khác nhau và phát triển tăng dần theo tuổi Tuy nhiên, sự quan trọng tương đối của từng yếu tố thì không rõ Các yếu tố rủi do gồm có: mang thai, sinh qua ngả âm đạo, mãn kinh (tuổi cao, giảm ostrogen); áp suất ổ bụng tăng mạn tính (bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, táo bón, béo phì), chấn thương vùng chậu, yếu tố di truyền (chủng tộc, rối loạn mô liên kết), cắt tử cung, cột sống đôi

1.2.2.1 Các rủi ro liên hệ với sản khoa Trong hầu hết các trường hợp, sinh đẻ là một yếu tố thường gặp nhưng chưa hẳn

là nguyên nhân đầy đủ của bệnh

- Sinh nhiều: Một nghiên cứu ở nữ cho thấy 34,3% STC thành trước, 18,6% sa thành sau âm đạo và 14,3% sa tử cung Trong nghiên cứu này sinh theo đường âm đạo là yếu tố rủi ro thường gặp nhất Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng việc sinh đẻ đã làm gia tăng đáng kể khuynh hướng phụ nữ phát triển STC Ví dụ, Theo hội nghiên cứu nâng đỡ sàn chậu (Pelvic Organ Support Study – POSST) :thì khi sinh càng nhiều tỷ lệ sa càng cao (nghiên cứu Swift, 2005) thêm vào đó rủi ro sa tạng chậu tăng 1,2 lần cho mỗi lần sinh theo đường âm đạo

- Các rủi ro khác liên hệ với sản khoa: vẫn còn đang tranh luận giữa các yếu tố bao gồm cắt khâu tầng sinh môn, tổn thương rách cơ thắt hậu môn, tê ngoài màng cứng, dùng forceps, kích thích sinh bằng oxytocin Đây là các yếu tố rủi ro chưa được chứng minh xác định

- Sinh mổ theo yêu cầu: về mặt lý thuyết nếu tất cả phụ nữ đều sinh mổ thì sẽ ít rối loạn chức năng sàn chậu hơn như mất tự chủ tiểu tiện và STC Hầu hết các nhà nghiên cứu đồng ý rằng cần nhiều nghiên cứu lâm sàng hơn nữa để xác định các mặt lợi hại chính của sinh mổ chọn lọc dự phòng rối loạn chức năng sàn chậu Vào thời điểm hiện nay các yêu cầu sinh mổ chọn lọc là phụ thuộc vào sự quyết định mang tính cá nhân

Trang 14

STC tăng gấp đôi, nguyên nhân gia tăng là do sinh lý lứa tuổi và sự thoái biến cũng như là làm giảm sản sinh Estrogen

1.2.2.3 Bệnh mô liên kết

Nữ bị bệnh rối loạn mô liên kết dễ bị STC Theo nghiên cứu với số lượng ca không nhiều 1/3 nữ bị hội chứng Marfan và ¾ nữ bị hội chứng Ehlers-Danlos được báo cáo là có bệnh sử STC (Carlay, 2000)

1.2.2.4 Tăng áp lực nội bụng

Tăng áp lực nội bụng mãn tính được tin là đóng vai trò trong bệnh sinh STC

Trường hợp thuốc lá và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính cũng có liên quan trong phát triển STC, mặc dù chỉ vài dữ liệu ủng hộ cho sự liên quan này (Olsen, 1997)

1.3 Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân 1.3.1 Cơ chế giữ tử cung không sa: bình thường tư thế tử cung trong hố chậu là gập trước thân tử cung hợp với CTC một góc 120 độ, TC hợp với trục âm đạo một góc 90 độ Các tổ chức dây chằng giữ cho TC ở tư thế bình thường gồm:

- Tổ chức cơ: các cơ hòanh chậu hông trong đó quan trọng nhất là cơ nâng hậu môn

- Các dây chằng: dây chằng tử cung cùng, dây chằng tròn, dây chằng rộng

- Tổ chức liên kết dưới phúc mạc và trên cơ nâng hậu môn, các tổ chức này kết lại thành những vách ràng buộc các tạng với nhau, với thành chậu và đáy chậu

Hệ thống dây chằng chỉ có giá trị tương đối, quan trọng nhất để giữ tử cung là vách ÂĐ tầng sinh môn

- Do ÂĐ hợp với tử cung một góc 90 độ, nên khi người phụ nữ đứng, dưới áp lực trong ổ bụng, TC không sa vào ÂĐ mà còn có tác dụng đóng kín hoành chậu, tầng sinh môn với các cơ, các màng cơ [1]

1.3.2 Cơ chế dẫn đến STC: những thay đổi sau có thể dẫn đến STC

- Sự thay đổi tư thế TC: tư thế TC đổ sau hoặc trung gian làm cho thân và CTC trên một trục cùng với âm đạo, dưới áp lực trong đó có ổ bụng dễ làm cho TC

và ÂĐ sa ra ngoài

Trang 15

- Sự thay đổi các tổ chức của đáy chậu : cơ hoành chậu và cơ nâng hậu môn là quan trọng nhất để giữ TC không bị sa Các trường hợp rách cơ vòng hậu môn, màng cơ giãn mỏng, nhân trung tâm của tầng sinh môn bị phá huỷ dẫn tới sa thành âm đạo sa tử cung

1.3.3 Nguyên nhân STC

- Bình thường các tổ chức cơ vòng hậu môn, cơ nâng hậu môn, tổ chức liên kết

và dây chằng TC- cùng, dây chằng vệ-bàng quang, dây chằng rộng vùng chậu hông đóng vai trò giữ các bộ phận trong tiểu khung chống lại trọng lực và áp lực ổ bụng khi các thành phần đó tổn thương, không đảm bảo được nhiệm vụ nâng đỡ sẽ dẫn tới STC [26]

- Mang thai và sinh đẻ Thay đổi hormone, tăng cân, trọng lượng của thai nhi ( đặc biệt là thai to) là những yếu tố ảnh hưởng khi mang thai, kèm theo việc đẻ đường dưới chuyển

dạ kéo dài (giai đoạn II kéo dài), sử dụng forcep hay giác hút làm kéo căng và tổn thương cấu trúc dây chằng nâng đỡ đáy chậu do đó chửa đẻ quá nhiều và liên tục rất dễ gây STC [26] [29]

- Mãn kinh / người già:

Estrogen đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sức chống đỡ của đáy chậu Khi mãn kinh, estrogen giảm cộng thêm những tác động của quá trình sinh đẻ trước đó và tuổi già làm đáy chậu trở nên yếu đi

+ Áp lực ổ bụng: các yếu tố như béo phì, ho kéo dài ( liên quan đến hút thuốc , hen phế quản, viêm phế quản) nâng nhấc vật nặng ( đặc biệt sau đẻ), khối chiếm chỗ ở khung chậu ( u xơ tử cung) làm tăng áp lực ổ bụng, tác động kéo dài gây yếu đáy chậu

+ Yếu tố về gen: một vài phụ nữ sinh ra đã có đặc điểm sức nâng đỡ sàn chậu kém những người phụ nữ này có nguy cơ cao STC

+ PT vùng tiểu khung: những phụ nữ trước đó có PT vùng tiểu khung có nguy

cơ cao hơn bị STC

Trang 16

1.4 Phân loại 1.4.1 Phân loại cũ : thời gian đầu thường là sa thành trước hoặc thành sau âm đạo, sau đó kèm theo sa TC, CTC Mức độ và thành phần của khối STC dựa vào

vị trí sa của CTC so với âm hộ, chia làm 3 độ:

- Sa độ I : CTC còn thấp nhưng còn trong âm đạo, chưa nhìn thấy ở ngoài âm

hộ

- Sa độ II CTC thập thò âm hộ

- Sa độ III tử cung sa hẳn ra ngoài âm hộ

tùy mức độ sa có thể kèm theo sa thành trước âm đạo ( sa BQ) và sa thành sau âm đạo ( sa trực tràng) [26]

1.4.2 Phân loại theo hệ thống Beden Walker Halfway: cách phân loại này thiên về định tính nhiều hơn định lượng, nên việc đánh giá kém khách quan và

độ tin cậy thấp

- Độ I sa đến giữa chiều dài âm đạo

- Độ II sa từ dưới điểm giữa âm đạo đến màng trinh

- Độ III sa dưới màng trinh ra đến nửa chiều dài âm đạo

- Độ IV sa toàn bộ hay quá nửa chiều dài âm đạo ra ngoài

Hình 1.4: Hệ thống phân độ sa tạng chậu Walker Hallway

Trang 17

Hình 1.5 : Phân độ sa theo hệ thống phân loại POP-Q 1.2 Triệu chứng

1.2.1 Bệnh sử Khai thác bệnh sử đầy đủ sẽ giúp nhiều điều có lợi cho việc chẩn đoán STC Trước tiên là khai thác những yếu tố làm tăng áp lực lên sàn chậu : béo phì, gù lưng

do loãng xương, ho mạn tính , thường xuyên nâng vật nặng, táo bón, rặn Bệnh nhân STC ở bất kì vùng nào ( thành trước, thành sau âm đạo) sẽ than phiền một cách điển hình về cảm giác nặng vùng chậu, đau vùng bụng dưới, và trở nên nặng hơn khi đứng lâu, hoặc cảm giác có khối phồng Trong nghiên cứu của Tunn và cộng sự (1995) cảm giác về “ khối nhô và cái j đó rớt ra ngoài âm đạo” có giá trị chẩn đoán STC 81%, và thiếu triệu chứng này chọn lọc âm tính là 76%

-Tiền sử mổ sa tạng, hoặc các PT ổ bụng tăng nguy cơ thất bị điều trị do các dải dính và giải phẫu vùng bị biến dạng nghiêm trọng Việc cắt bỏ tử cung được biết đến như một yếu tố rủi ro của STC Cắt bỏ TC để lại khiếm khuyết ở đỉnh thành trước AĐ và việc đóng kín lại hoàn toàn không phải là việc dễ thực hiện, ngay cả với các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm

- Tiền sử sản khoa gồm sinh thường hay sinh mổ, trọng lượng thai nhi, rách to, hoặc các chấn thương tầng sinh môn hoặc các bệnh lí thần kinh vùng chậu, chấn thương vùng lưng trước đó; bệnh Parkinson cũng góp phần gây bệnh lí mất tự chủ và triệu chứng STC

1.2.2 Triêu chứng STC

Trang 18

Các triệu chứng STC nên được đánh giá cẩn thận để xác định đúng là chúng gây nên bởi nguyên nhân sa tạng hay các nguyên nhân khác

- Triệu chứng khối phồng: hai triệu chứng hay gặp nhất là cảm giác nặng vùng chậu hoặc nhìn thấy khối sa vùng chậu Các triệu chứng này dường như xấu hơn khi sa tạng tiến triển ( Ellerkmann, 2001)

- Triệu chứng đường tiểu: bệnh nhân STC thường có triệu chứng rối loạn đường tiểu cùng lúc gồm : tiểu không kiểm soát khi gắng sức, tiểu khẩn cấp, bí tiểu, nhiễm trùng tiểu, hoặc rối loạn thoát tiểu Mặc dù các triệu chứng này có thể là do STC hoặc bị trầm trọng hơn bởi STC thì cũng không nên giả định rằng điều trị PT hoặc không PT sẽ chữa khỏi được các triệu chứng.Thêm vào đó, việc đặt tạm thời vòng nâng pessary trước PT nếu cải thiện triệu chứng rối loạn tiểu tiện sẽ báo trước được kết quả của PT điều trị sa

- Triệu chứng đường tiêu hóa dưới : táo bón và triệu chứng mất tự chủ hậu môn thường gặp trong bệnh STC, BN dùng tay đè ép vào thành sau AĐ, thể đáy chậu hoặc đoạn dưới trực tràng để thoát phân là triệu chứng rối loạn đại tiện thường gặp

nh ất do STC (Barber , 2003) Triệu chứng mất tự chủ hậu môn : theo Sung WS Và

cs, 2009 tỉ lệ bệnh thay đổi từ 2% đến 24% và có khuynh hướng tăng theo tuổi

- Rối loạn chức năng tình dục : thường gặp ở phụ nữ bị STC với các triệu chứng: giao hợp đau, giảm ham muốn, giảm cảm giác âm đạo, giảm cực khoái Nguyên nhân rối loạn chức năng tình dục gồm nhiều yếu tố: tâm lí xã hội, teo niệu dục, tuổi cao, suy giảm nội tiết ,Tuy nhiên nếu BN bị STC mô tả có khối phồng làm tắc nghẽn AĐ là nguyên nhân gây rối loạn chức năng tình dục thì điều trị làm giảm khối phồng có thể hữu ích

- Triệu chứng đau vùng chậu và đau lưng thấp: nhiều BN STC than phiền vì đau vùng chậu và vùng lưng dưới nhưng có ít bằng chứng là liên quan trực tiếp theo Swift và cộng sự (2003) đã tìm thấy 477 nữ đến khám phụ khoa định kì hàng năm thì đau lưng vùng chậu và lưng không có liên hệ với STC Trong trường hợp không xác định được nguyên nhân gây đau vùng chậu, thì việc đặt vòng nâng tạm thời thường có lợi giúp xác định PT giảm sa sẽ cải thiện được triệu chứng đau hay không

1.2.3 Triệu chứng thực thể

Trang 19

Việc thăm khám nên thực hiện đầy đủ ở bệnh nhân STC Thăm khám lâm sàng bắt đầu bằng cách đánh giá toàn thể hệ thống : tim mạch, phổi, nội tiết, thần kinh

có thể ảnh hưởng tới việc chọn lựa phương pháp điều trị và nên được xác định sớm

Thăm khám lâm sàng STC nên được thực hiện với BN nằm tư thế sản phụ khoa trong khi đánh giá từng vùng , BN được khuyến khích thực hiện nghiệm pháp Valsava để tạng sa đạt mức độ tối đa, có thể kết hợp dùng mỏ vịt hoặc van kéo

để đánh giá.Nếu các dấu hiệu lâm sàng không tương xứng với triệu chứng hoặc mức độ sa tạng không thể xác định được, BN khám lại với tư thế đứng ( một chân gác cao 15-20cm ), bàng quang trống và yêu cầu BN rặn

1.3 Chẩn đoán 1.3.1 Chẩn đoán xác định

- Đặc điểm của bệnh thường gặp ở người 40-50 tuổi trở lên, bệnh tiến triển chậm, có thể vài năm đến hàng chục năm

- Tiền sử thường đẻ nhiều, đẻ dày, không được đỡ đẻ an toàn, sau đẻ lao động nặng sớm

- Triệu chứng cơ năng gồm khối sa vùng âm hộ, tức nặng bụng dưới, kèm theo

có thể có rối loạn đại tiện tiểu tiện

- Khám thực thể xác định kích thước, mức độ, nội dung khối sa, tình trạng tầng sinh môn, đánh giá vùng tiểu khung có khối u, có dính hay không

1.3.2 Chẩn đoán phân biệt:

- Sa TC với phì đại và kéo dài cổ tử cung do viêm dính

- Các túi thừa niệu đạo với sa bàng quang

- Lộn lòng tử cung với polyp CTC, u âm đạo

1.4 Điều trị

Các phương pháp điều trị hiện nay bao gồm điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa với cùng mục tiêu là phục hồi chức năng giải phẫu và duy trì chức năng sinh lí của sàn chậu Việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp tùy theo từng bệnh nhân ( mức độ sa, số tạng sa, độ tuổi, tình trạng sức khỏe, mong muốn của từng người bệnh ) và khả năng thực hiện tại từng cơ sở y tế Hiện nay chưa

có phương pháp điều trị nào là hoàn hoàn hảo 100%, và do vậy việc tư vấn cho

Trang 20

bệnh nhân những mặt lợi hại của từng phương pháp điều trị là thực sự hết sức cần thiết

1.4.1 Điều trị nội khoa

- Điều trị nội khoa bao gồm thay đổi thói quen sinh hoạt, tập bàng quang , tập vật

lí trị liệu sàn chậu, sử dụng nội tiết tại chỗ, sử dụng vòng nâng âm đạo Mục tiêu của điều trị nội khoa là nâng cao chất lượng cuộc sống , khôi phục chức năng tiêu tiểu có kiểm soát, duy trì được quan hệ tình dục, điều trị dự phòng và hạn chế tái phát

- Điều trị thay đổi cách sống : chính là thay đổi hành vi, BN học cách thay đổi các thói quen xấu trước đây và tập hình thành các thói quen tốt nhằm giảm thể trọng

và giảm các hoạt động gây tăng áp lực nội bụng

- Sửa chữa thói quen:

+ Việc hướng dẫn chăm sóc thói quen ruột, bàng quang là một phần không thể thiếu trong điều trị vật lí trị liệu sàn chậu Tập thói quen đi tiêu, tiểu đúng giờ, tránh cảm giác bị kiểm soát và xâm lấn

+Duy trì thói quen uống nước 1500ml/ ngày chia làm nhiều lần trong ngày, trừ trường hợp có chống chỉ định y khoa

- Hạn chế các chất gây kích thích bàng quang như cafe…

- Tập cơ sàn chậu :

+ Chương trình tập cơ sàn chậu hay Kegel là phương pháp tập luyện đơn giản nhằm phục hồi chức năng và tăng cường săn chắc của các cơ vùng sàn chậu Ngày nay lợi ích và hiệu quả của điều trị bảo tồn đang được quan tâm trở lại, do

sự hiểu biết của BN nhiều hơn về mối liên hệ giữa mất tự chủ tiểu tiện, đại tiện, với việc tập luyện thể dục, cũng như chi phí , tai biến biến chứng và các báo cáo tái phát sau điều trị bằng phương pháp phẫu thuật

+ Bài tập có thắt cơ có 2 dạng: dạng 1- co nhanh và mạnh, dạng 2 - co chậm và giữ chắc Các bài tập co cơ chậm giúp cải thiện độ bền, duy trì và hỗ trợ áp lực đóng của niệu đạo, bài tập co nhanh và mạnh giúp tạo thành phản xạ co cơ khi có

Trang 21

- Nội tiết tại chỗ:

+ Estrogen sử dụng tại chỗ là đủ hiệu quả làm giảm cảm giác triệu chứng thay vì dùng nội tiết thay thế toàn thân

+ Sử dụng nội tiết hỗ trợ tại chỗ góp phần làm tăng hiệu quả sử dụng vòng Pessary

Là vật đặt trong âm đạo có tác dụng nâng đỡ các khối sa trong điều trị STC Hầu hết bệnh nhân STC đều phù hợp khi sử dụng Pessary, và tỉ lệ hài lòng khi đặt Pessary khá cao Biến chứng khi sử dụng Pessary thường không nguy hiểm, và triệu chứng hay gặp nhất là tiết dịch âm đạo theo Cundiff và cs 2000 thống kê trên 359 bác sĩ là thành viên Hội Niệu Phụ Khoa Hoa Kì : 77% sử dụng Pessary là lựa chọn đầu tay; 92 % khẳng định Pessary giúp làm giảm các triệu chứng STC, 89% chỉ định cho sa thành trước , 60% cho sa thành sau, 74% cho sa vùng đỉnh 1.4.2 Điều trị ngoại khoa

Chỉ định Sa tạng chậu độ III-IV, có triệu chứng, biến chứng ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống bệnh nhân, đã thất bại sau điều trị bảo tồn 3-6tháng; và bệnh nhân yêu cầu phẫu thuật

- Mục đích PT : nhằm phục hồi hệ thống nâng đỡ TC, giải phóng các khối sa ở

AĐ và cải thiện triệu chứng do rối loạn chức năng sàn chậu gây ra Việc lựa chọn

kĩ thuật điều trị trong PT dựa vào tuổi, số tạng sa, độ sa, tiền sử có PT ngả AĐ, bụng chưa, có bệnh lí nội khoa đi kèm không; ngoài ra còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của kĩ thuật viên, điều kiện cơ sở trang thiết bị và nguyện vọng của người bệnh

- Nguyên tắc điều trị ngoại khoa : là giảm tối đa phá hủy cấu trúc nâng đỡ,giảm tối đa diện tích mảnh ghép tổng hợp, và mảnh ghép tổng hợp sử dụng khi phẫu thuật phải được vùi lấp hoàn toàn

- Biến chứng của PT : Máu tụ, nhiễm trùng,lộ mảnh ghép,tiểu không kiểm soát, tiểu khó bí tiểu,đau vùng bẹn,biến chứng của nội soi…

- Quan điểm bảo tồn tử cung của các nhà sàn chậu học trong điều trị STC: Nguyên tắc PT sửa chữa STC là không làm phá vỡ cấu trúc nâng đỡ vùng chậu

TC sa chỉ là diễn tiến thụ động mà nguyên nhân gây STC là do suy yếu hoăc khiếm khuyết các cấu trúc nâng đỡ ( bản cơ nâng, mạc nội chậu và các dây chằng) ,và và việc cắt bỏ ‘ gánh năng ‘ tử cung sẽ có 2 điều bất lợi : 1- làm tăng nguy cơ

Trang 22

sa thêm các tạng còn lại : bàng quang, trực tràng, mỏm cắt 2- thành âm đạo ngắn sau cắt TC, làm giảm hiệu quả của điều trị đặt vòng Pessary trong các trường hợp

sa lại

- Theo nghiên cứu của Benson 1994, Tayrac 2002 Cho rằng cắt TC sẽ tạo ra nguy cơ phá vỡ thêm các cấu trúc vốn suy yếu càng suy yếu thêm, do đó góp phần làm tăng tỉ lệ thất bại của điều trị phục hồi sàn chậu Theo Mahes và cs 2001 công

bố 2 nhóm PT : 36 trường hợp cắt TC ngả âm đạo cố định mỏm cắt vào cùng gai,

34 trường hợp cố định vào cùng gai và ko cắt TC, kết luận rằng : không cần thiết phải cắt TC để điều trị STC do thời gian PT kéo dài và lượng máu mất nhiều trong

mổ

1.5 Dụng cụ Pessary trong điều trị bệnh nhân sa sinh dục

1.5.1 Lịch sử ra đời của dụng cụ Pessary

- Vòng nâng Pessary là dụng cụ được đưa vào âm đạo để nâng đỡ tử cung nhằm sửa chữa các xê dịch hoặc biến dạng và có thể được dùng để ngừa thai cũng như được xem như một viên thuốc đặt âm đạo Từ (Pessary) phát sinh từ thuật ngữ gốc la tinh “Pessarium” và từ tiếng Hy Lạp “Pessor” là một viên đá bầu dục Trong nhiều thế kỉ,thiết bị nâng đỡ sa tạng chậu được sử dụng tương tự như dụng

cụ nâng đỡ sa tạng chậu hiện nay Nó được mô tả từ thời Hippocrates với nhiều biến thể cấu tạo gồm phần nâng có cấu trúc trái lựu, đường xương viền, miếng bọt biển, cuộn len, [13]

- Dụng cụ nâng đỡ sa tạng chậu đươc dùng phổ biến trong những năm 1800 cho việc quản lí các trạng thái lộn ngược tử cung Tất cả đều là tiền thân của dụng cụ nâng đỡ hiện nay (Năm 932 Abbas dùng vòng nâng bằng gỗ, năm 1500 vòng nâng bằng vàng , bạc, đồng ra đời Đến thập niên 1950, vòng nâng được làm bằng nhựa dẻo (platic), năm 1860 vòng Hodge, Smith làm bằng chất liệu cao su) Tuy nhiên, với những tiến bộ trong gây mê và phẫu thuật với kĩ thuật mới, phương pháp đặt dụng cụ nâng đỡ gần như bị bỏ quên một thời gian Gần đây, với

sự ra đời của nhiều dụng cụ nâng đỡ hơn với một loạt các kiểu dáng, tuổi thọ, mà không cần tiến hành bất kì một thủ thuật phẫu thuật nào nên phương pháp này ngày càng trở nên phổ biến và được bệnh nhân lựa chọn sử dụng điều trị nhiều hơn.[13],[32]

Trang 23

- Hiện nay dụng cụ nâng đỡ STC chủ yêu được làm bằng silicone- vật liệu mềm, dẻo dễ sử dụng; có khoảng 200 hình dạng kích thước khác nhau; là chất trơ nên

có độ bền cao,có khả năng chống thấm tốt,không thấm nước do đó không bị hấp thu mùi hoặc chất tiết từ âm đạo, ít gây kích ứng; và có thể làm sạch nhiều lần Pessary có thể được sử dụng để ngăn chặn các khối sa trở nên tồi tệ hơn, làm giảm mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng sa để tránh hoặc trì hoãn phẫu thuật.[13][35]

- Nguy cơ suốt đời cho sa tạng vùng chậu hoặc các PT trong đại tiểu tiện không tự chủ cho phụ nữ trong độ tuổi 80 là 11.1% và có đến 30% phụ nữ sẽ cần phải PT lại STC [34] Bên cạnh đó, việc điều trị sa phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó bao gồm cả mong muốn của BN Trước đây, điều trị bảo tồn sa đã được dành riêng cho những người sa nhẹ, sức khỏe yếu không đủ điều kiện đẻ tiến hành PT hoặc những phụ nữ muốn có thêm con [13] Vì vậy việc nghiên cứu ứng dụng dụng cụ nâng đỡ sa sinh dục là cần thiết

1.5.2 Vòng nâng Pessary Đặt vòng nâng Pessary có tác dụng như một tấm nâng, giữ phần đỉnh của sa tạng trở về vị trí nằm trên hoành chậu Nếu thích hợp và duy trì được chúng sẽ cải thiện tốt chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, thường dùng nhiều nhất ở người già, người quá yếu và người bị tái phát nhiều lần Ở những bệnh nhân trẻ

và hoạt động nhiều cũng có thể có lợi, bệnh nhân có thể mang vòng nâng vào những lúc đó nhưng không thường xuyên Tuy nhiên, người bệnh phải có ý thức tránh làm bệnh nặng thêm bằng cách phải hạn chế và điều trị các yếu tố có thể làm bệnh phát triển như béo phì, sinh theo đường âm đạo, táo bón, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, phẫu thuật vùng chậu, …

Hiện tại, có hơn 20 loại vòng nâng đang được sử dụng phổ biến với nhiều kích thước và hình dạng khác nhau, chúng là loại silicon mềm gấp lại được Khoang

âm đạo không những ba chiều mà còn là khoang động thay đổi không những theo thời gian mà còn theo mức độ hoạt động của bệnh nhân, theo tuổi và các bệnh khác đi kèm Phải nói rằng, một vòng nâng lý tưởng vẫn còn ở phía trước

và phải được quan tâm đúng mức

Trang 24

Hình 1.6: Các loại hình dạng Pessary

1.6 Vai trò và chỉ định

Hiện nay, vòng nâng được sử dụng nhiều nhất để làm giảm triệu chứng do sa tạng và được lựa chọn trong điều trị ban đầu hoặc sa tạng tái phát Vòng nâng là dụng cụ cực kỳ hữu ích được các nhà phụ khoa áp dụng cho 87 % đến 98% trường hợp theo các nghiên cứu gần đây (nghiên cứu của Rabin 2009)

Vai trò của dụng cụ nâng đỡ này có cả hai, vừa để chẩn đoán, vừa để điều trị, và có thể được sử dụng ngắn hạn hoặc dài hạn và có thể chủ động thay đổi theo từng bệnh nhân Về điều trị, các vòng nâng có thể được sử dụng làm giảm triệu chứng ban đầu của sa tạng hoặc sa tạng tái phát bao gồm các triệu chứng đau lưng, nặng vùng chậu hoặc các triệu chứng rối loại tiểu tiện kể cả són tiểu Đặt một vòng nâng vừa sát có thể làm vững chắc đoạn nối bọng đái – niệu đạo các thử nghiệm niệu động học cho thấy sau khi đặt vòng nâng sẽ không có sự gia tăng áp lực của trực tràng, bọng đái và cơ chóp bọng đái, tuy nhiên chỉ có áp lực đóng niệu đạo tăng Như vậy, trong hầu hết các trường hợp tắc nghẽn tiểu tiện hoặc tiểu không tự chủ không thể là do việc điều trị đặt vòng nâng

Một nghiên cứu khảo sát về câu hỏi là vòng nâng có thể hay không thể ngừa được sự tiến triểu của sa tạng chậu Thật ra, các dữ liệu đề nghị rằng có thể nên có một điều trị khác kết hợp với sử dụng vòng nâng Một vai trò đặc biệt của vòng nâng là sử dụng cho các trường hợp nữ khi thể dục thể thao thì bị tiểu không kiểm soát, vẫn thường gặp ngay cả nữ trẻ chưa sinh Quyết định có hay

Trang 25

không điều trị phẫu thuật hoặc tiếp tục đặt vòng nâng dài hạn là tùy sự lựa trọn của từng người Tóm lại, tất cả bệnh nhân bị sa tạng có triệu chứng nên được điều trị bảo tồn sa tạng chậu bằng cách đặt vòng nâng

1.6.1 Chỉ định :

- Sa tái phát sau phẫu thuật

- Điều trị thử, đánh giá trước PT

- Viêm âm đạo, viêm vùng chậu

- Xuất huyết AĐ chưa rõ nguyên nhân -Nhạy cảm với latex

-Không thể tự chăm sóc

- Bệnh lýđông máu -Thiểu dưỡng âm đạo (tương đối 1.7 Chọn vòng nâng

Ngày nay, dụng cụ nâng đỡ STC chủ yêu được làm bằng silicone, cao su hay nhựa nhưng silicone được sử dụng nhiều vì tuổi thọ sử dụng kéo dài hơn.[35] Hầu hết vòng nâng làm từ silicon sẽ được bao phủ một lớp keo kháng khuẩn, làm giảm tiết dịch, mùi, nhiễm trùng và có ưu điểm là độ bền và có thể cho vào lò hấp được Đây là phương pháp ít nguy hiểm và ít xâm hại nhất cho người bệnh nên luôn được xem là lựa chọn đầu tiên để làm giảm triệu chứng sa tạng chậu bằng cách giữ yên các tạng tại chỗ.[13][35].Để đạt hiệu quả tốt nên trọn đặt vòng nâng lớn nhất có thể được mà không gây khó chịu cho người bệnh

Có hai việc căn bản cho việc chọn vòng nâng, đó là: 1-lỗ âm đạo đã giãn hoặc còn nâng đỡ tốt 2- mức độ STC kể cả các khiếm khuyết đặc biệt của thành âm đạo và độ khỏe của cơ sàn chậu nhìn chung Ngoài ra, việc lựa chọn kiểu vòng nâng tủy thuộc vào 2 cấu trúc quan trọng: 1- ống và lỗ ra âm đạo có dạng hình trụ - không loe dạng phễu cho phép 2, 3 ngón tay đút lọt 2- thể sàn chậu còn nguyên vẹn, dày chắc và dài Một cách tổng quát STC có triệu chứng độ 1, 2 nên được điều trị bởi

Trang 26

đặt vòng nâng loại nhẫn hoặc vành khăn, là hai loại nhẹ nhàng và ít xâm hại hơn kiểu vòng nâng khác Sa tạng chậu có độ 3-4 thường dùng loại vòng nâng choán chỗ (a space-filling pessary) như kiểu khối vuông (cube) hoặc Gellhorn

Tất cả vòng nâng đều nằm vị trí nghiêng tương tự nhau trong âm đạo, ở sau xương mu và hướng về ụ nhô xương cùng, gần bản cơ nâng Nói cách khác vị trí căn bản của các vòng nâng là theo đường kết hợp sản khoa (đường kính trước sau của mặt phẳng giữa khung chậu) việc chọn kiểu vòng nâng tùy thuộc vào lỗ ra AĐ

có giữ được vòng nâng đúng vị trí trong AĐ như đã đề cập đến ở trên Thí dụ, AĐ dạng phễu mới nới ra giãn rộng thì vòng nâng dễ rơi ra, đặc biệt trong trường hợp tăng áp lực AĐ xảy ra lúc rặn đại tiện Một số vòng nâng có thêm cơ chế hít chặt như loại Gellhorn, khối vuông có thể giảm STC và luôn được giữ yên tại chỗ vì chúng không những có chức năng vòng nâng choán chỗ mà còn chức năng phụ nâng

đỡ Tuy nhiên cần lưu ý một số trường hợp khó khăn nhất như trong thí dụ trên: lỗ

ra AĐ bị giãn, khiếm khuyết thể sàn chậu và âm đạo dài, hình phễu thì rất khó chọn vòng nâng phù hợp Một nghiên cứu tiền cứu khảo sát mức độ rủi ro của thử nghiệm đặt vòng nâng không thành công ở nữ bị sa tạng có triệu chứng đã kết luận rằng chiều dài âm đạo ngắn và lỗ âm đạo rộng là yếu tố rủi ro của việc đặt vòng nâng thất bại và kiểu Gellhorn thường được dùng trong sa tạng độ IV Có tác giả đề nghị sử dụng vòng nâng đôi cho sa âm đạo và tử cung độ 4 đã đặt một vòng nâng thất bại thì thường thành công

1.8 Kỹ thuật đặt vòng nâng

- Thảo luận với bệnh nhân cách sử dụng vòng nâng

- Hướng dẫn người bệnh đi tiểu và đại tiện

- Bệnh nhân nằm ở tư thế Trendelenberg và thầy thuốc nhẹ nhàng đẩy sa tạng vào

- Uớc lượng kích thước và chọn kiểu vòng nâng

- Bôi trơn vòng nâng bằng nước , kem estrogen / metronidazol âm đạo/ Trimosan

- Xếp gấp dụng cụ càng nhỏ càng tốt

- Để đường kính rộng nhất theo chiều trước sau

Trang 27

- Hướng dẫn bệnh nhân các kĩ thuật như giãn đáy chậu

- Đặt vòng nâng nhẹ nhàng sử dụng kĩ thuật hai bàn tay

- Kiểm tra vị trí của vòng nâng trong trụ sau âm đạo và sau khớp mu ( đường kính hỗn hợp sản khoa)

- Người bệnh có cảm giác thoải mái sau đặt và kiểm tra dụng cụ xong

Việc đặt vòng nâng được xem là thành công khi nó không bị rơi ra lúc bệnh nhân làm nghiệm pháp Vasalva hoặc ho, và họ có cảm giác thoải mái không triệu chứng đè ép hoặc đau cũng như không cảm nhận là vòng nâng đang

ở trong âm đạo lúc đi lại, ngồi, đi tiểu hoặc đại tiện

- Nếu chỉ thấy vòng nâng rơi ra thử chọn cái lớn hơn hoặc kiểu khác

- Nếu bệnh nhân thấy khó chịu nhiều hoặc cảm thấy căng ép thay kiểu khác hoặc nhỏ hơn

- Hỏi bệnh nhân về bất cứ cảm giác vùng chậu hoặc khó chịu như chậm dòng tiểu hoặc đại tiện khó hoặc không thể tiểu tiện đại tiện

- Yêu cầu người bệnh trở lại trong khoảng 1 tuần để kiểm tra vị trí , kích thước kiểu vòng nâng đã đặt

- Kiểm tra lại sau 1 tháng nếu lần thăm khám 1 tuần thành công

- Hẹn bệnh nhân trở lại trong vòng 3 tháng nếu thấy họ không tự chăm sóc

- Bệnh nhân tự tháo, đặt và lấy ra thành thạo theo dõi và tái khám mỗi 6 tháng

- Cách lấy vòng nâng: dùng dung dịch nửa peroxide rửa nước sạch lau rửa âm đạo bằng que quấn bông sử dụng 1 lần, đeo găng bôi trơn để lấy ra vòng nâng -Rửa sạch âm đạo , ghi nhận có hoặc không có chảy máu

Trang 28

- Quan sát kĩ âm đạo nhìn các tổn thương các vết lở loét, nếu có cần được đánh giá sinh thiết nếu thấy cần

- Viêm nhẹ âm đạo thụt rửa và bôi betadine pha loãng, viêm nặng : ngưng đặt vòng nâng tạm thời và đánh giá các vết lở loét( kết quả giải phẫu bệnh)

-Nếu cần thay vòng nâng ; bôi trơn kỹ bằng kem estrogen, kem metronidazole hoặc Trimosal vào vòng nâng mới trước khi thay ( theo kĩ thuật đã đề cập ở trên)

Hình 1.7 Hướng dẫn cách đặt vòng nâng Pessary

Một số vòng nâng được thiết kế điều trị cho mất tự chủ và cả sa tạng chậu Vòng nâng dành cho mất tự chủ được thiết kế làm giảm sự lệch trục hoặc nhô xuống hình phễu của đoạn nối bọng đái niệu đạo, nó giúp nâng đỡ cổ bọng đái, từ đó làm giảm triệu chứng mất tự chủ Dựa vào mức độ sa tạng lộ, hiệu quả của các vòng nâng trong điều trị tiểu không kiểm soát có thể thay đổi Không phải tất cả nữ đều là ứng viên thích hợp sử dụng vòng nâng, cũng như không phải tất cả phụ nữ cũng muốn điều trị mất tự chủ hoặc sa tạng bằng dụng

cụ này lâu dài

Có hai loại vòng nâng : nâng đỡ và choán chỗ Vòng nâng hình nhẫn ( với màng ngăn) thuộc vòng nâng loại nâng đỡ, còn vòng nâng Gellhorn thuộc loại vòng nâng choán chỗ là hai loại thường được sử dụng nhiều nhất vòng nâng nâng đõ thường được chỉ định cho sa tạng chậu độ I và II, trong khi vòng nâng choán chỗ chỉ định cho sa tạng độ III và IV Người ta vẫn không rõ là nếu thường xuyên dùng vòng nâng thì có thể ngăn ngừa được sự phát triển của sa tạng hay không Nhìn chung, cải thiện triệu chứng đã được ghi nhận ở nữ bị sa

Trang 29

thành trước âm đạo Đã có báo cáo kết quả hài lòng và hiệu quả khi sử dụng vòng nâng hình nhẫn hoặc Gellhorn cho sa tạng độ II và III Sau 2-6 tháng, 77%- 92% nữ hài lòng với vòng nâng phù hợp và 44%-67% tất cả nữ đã hài lòng khi điều trị ban đầu sa tạng bằng vòng nâng Một nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ thành công của việc điều trị bằng cách đặt vòng nâng lên đến 70-82%- nghiên cứu của Bai SW, 2005 Tuy nhiên , dù việc đặt vòng nâng đã rất phổ biến và đã hơn vài thế kỉ qua nhưng vẫn chưa có một đánh giá đầy đủ về tính hiệu quả khi

so sánh với các phương pháp điều trị khác như tập cơ sàn chậu hoặc phẫu thuật

Các vòng nâng hình nhẫn , có hoặc không có màng ngăn là loại được sử dụng thường nhất do dễ uốn cong , đưa vào và lấy ra Vòng nâng Gellhorn và khối vuông nên lấy ra mỗi ngày , trong khi vòng nâng Gellhorn có thể để lâu hơn 6-8 tuần Vòng nâng vành khăn rất phổ biến điều trị đặt choán chỗ cho sa

âm đạo nặng đi kèm với sa nhão thể sàn chậu

Các biến chứng do sử dụng vòng nâng gồm mùi hôi và chảy dịch âm đạo Vòng nâng hoặc kích thước nhỏ quá khó giũ yên trong âm đạo, hoặc to quá dễ gayay kích thích và tụt ra do giảm sa thành trước âm đạo nên tiểu không kiểm soát đôi khi tăng hoặc tái diễn có thể xảy ra Ít gặp hơn, nhưng biến chứng nghiêm trọng hơn gồm rò âm đạo trực tràng , kẹt ruột non, trường nước thận và nhiễm trùng niệu đã được ghi nhận

Hình 1.8Pessary Ring

Tiêu đề	Thực Trạng Công Tác Chăm Sóc Người Bệnh Sau Đặt Vòng Nâng Pessary Tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội Năm 2020
Tác giả	Nguyễn Thu Thủy
Người hướng dẫn	Tiến Sỹ Nguyễn Thị Minh Chính
Trường học	Trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định
Chuyên ngành	Điều dưỡng Sản Phụ Khoa
Thể loại	báo cáo chuyên đề tốt nghiệp
Năm xuất bản	2020
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	59
Dung lượng	1,86 MB