CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
COPD, theo GOLD 2007, là một bệnh lý có thể phòng ngừa và điều trị, đặc trưng bởi sự hạn chế lưu thông khí đường thở tiến triển dần dần Bệnh liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi và phế quản đối với các khí hoặc phân tử độc hại, với sự hồi phục không hoàn toàn Những trường hợp không có rối loạn thông khí tắc nghẽn sẽ không được xếp vào nhóm bệnh COPD.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh lý có thể phòng ngừa và điều trị, đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí hồi phục không hoàn toàn Hạn chế này thường tiến triển theo thời gian và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi đối với các chất độc hại hoặc khí, chủ yếu do hút thuốc lá gây ra.
1.1.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 1.1.2.1 Nguyên nhân
COPD chủ yếu đề cập đến tắc nghẽn trong phổi từ hai bệnh phổi mạn tính Nhiều người bị COPD có cả hai
Bệnh giãn phế nang là nguyên nhân gây viêm phổi, có khả năng phá hủy các thành phần của nhu mô phổi, dẫn đến giảm chức năng trao đổi khí của phổi.
Viêm phế quản mạn tính là tình trạng viêm kéo dài, gây kích thích và dẫn đến ho liên tục ở người bệnh Tình trạng này cũng làm tăng sản xuất chất nhờn, từ đó làm hẹp các ống phế quản hơn.
Hen phế quản là tình trạng tương tự như viêm phế quản mạn tính, nhưng có sự xuất hiện của các cơn co thắt cơ trơn phế quản Đôi khi, hen phế quản mạn tính còn được xác định là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).
Di truyền học đóng vai trò quan trọng trong một rối loạn hiếm gặp gọi là alpha - 1 - antitrypsin, nguyên nhân gây ra một số trường hợp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Nghiên cứu cho thấy rằng các yếu tố di truyền khác cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh ở những người hút thuốc lá.
Yếu tố nguy cơ đối với COPD bao gồm:
Khói thuốc lá là nguyên nhân chính gây tổn thương phổi dẫn đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), với việc hút thuốc nhiều năm là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất Các triệu chứng của COPD thường xuất hiện khoảng 10 năm sau khi bắt đầu hút thuốc, và những người tiếp xúc với khói thuốc cũng có nguy cơ cao mắc bệnh này.
Tuy nhiên, chất kích thích khác có thể gây COPD bao gồm cả khói xì gà, ô nhiễm không khí và khói, bụi nghề nghiệp
- Nghề nghiệp tiếp xúc với bụi và hóa chất: Lâu dài tiếp xúc với khói hoá chất, hơi và bụi có thể gây kích ứng và làm viêm phổi
Trào ngược dạ dày thực quản là một dạng nghiêm trọng của acid trào ngược, có thể làm trầm trọng thêm tình trạng COPD và thậm chí là nguyên nhân gây ra bệnh này.
- Tuổi: COPD phát triển chậm, do đó hầu hết người trên 40 tuổi mới bắt đầu xuất hiện các triệu chứng của COPD
1.1.3 Triệu chứng lâm sàng 1.1.3.1 Triệu chứng cơ năng
Ho là triệu chứng đầu tiên thường gặp trong tiến triển của COPD, có thể biểu hiện gián đoạn hoặc kéo dài cả ngày, hiếm khi chỉ xảy ra vào ban đêm Ho mạn tính là một trong những chỉ điểm quan trọng để chẩn đoán COPD.
Khạc đờm là hiện tượng thường gặp, đặc biệt là sau cơn ho, với tình trạng khạc đờm kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm và liên tục trong 2 năm Ban đầu, người bệnh thường khạc đờm vào buổi sáng, nhưng sau đó có thể khạc đờm suốt cả ngày Đờm thường có tính chất nhầy và số lượng ít, dưới 60 ml trong 24 giờ.
Trong đợt cấp của bệnh, sự gia tăng số lượng đờm và hiện tượng hoá mủ của đờm là chỉ điểm quan trọng cho bội nhiễm, dẫn đến việc chỉ định sử dụng kháng sinh Theo nghiên cứu của Stockey R.A và cộng sự (2000), trong trường hợp đợt cấp COPD, có 38% bệnh nhân có cấy vi khuẩn dương tính khi có tăng tiết đờm, trong khi tỷ lệ này lên tới 84% khi có đờm mủ.
Khó thở là triệu chứng quan trọng và phổ biến nhất, thường có các đặc điểm như tiến triển liên tục, tăng cường khi hoạt động, nhiễm trùng hô hấp, hoặc tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ như khói thuốc, bụi, hóa chất, khói bếp và bụi bông.
Mức độ khó thở được phân loại theo thang điểm MRC như sau: Độ 1 là khó thở khi gắng sức nhiều; Độ 2 là khó thở khi đi nhanh hoặc lên dốc; Độ 3 là khó thở khi đi chậm hơn người cùng tuổi; Độ 4 là khó thở khi đi bộ 100 mét; và Độ 5 là khó thở khi gắng sức nhẹ.
- Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng sau:
+ Thở khò khè và cảm giác bóp chặt ngực
+ Các triệu chứng có trong trường hợp bệnh nặng, sút cân, biếng ăn, ho ra máu, lo lắng, mệt mỏi, khó ngủ
1.1.3.2 Các triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể không có giá trị cao trong việc chẩn đoán COPD, đặc biệt là ở giai đoạn đầu của bệnh Các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở thường không xuất hiện cho đến khi chức năng phổi giảm rõ rệt.
- Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoảng liên sườn giãn
Nhịp thở lúc nghỉ vượt quá 20 lần/phút, kèm theo thở nông và thở ra kéo dài, cho thấy người bệnh phải chúm môi khi thở, sử dụng cơ hô hấp phụ và có hiện tượng co rút khoang liên sườn.
- Nghe: có thể thấy rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH COPD THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2017
Thực trạng chăm sóc người bệnh COPD thở máy không xâm nhập điều trị nội trú tại khoa Cấp Cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2017
Khoa Cấp Cứu hiện có 35 cán bộ, bao gồm 9 bác sĩ (1 thạc sĩ, 2 bác sĩ chuyên khoa I), 24 điều dưỡng (5 cử nhân điều dưỡng, 10 cao đẳng điều dưỡng, 9 trung cấp điều dưỡng) và 1 hộ lý.
Khoa hiện có 7 máy thở, bao gồm 3 máy thở không xâm nhập, 10 bơm tiêm điện, 8 monitor, 2 máy khí dung và 1 máy sốc Dưới sự lãnh đạo của Trưởng khoa, Khoa đã thực hiện tốt các chức năng nhiệm vụ, khám và điều trị nội trú cho các bệnh như tăng huyết áp, đa chấn thương, đột quỵ, xuất huyết não, viêm phổi và COPD.
Để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và chăm sóc cho bệnh nhân, đặc biệt là những người mắc COPD thở máy không xâm nhập, Khoa đã triển khai mô hình chăm sóc theo nhóm Mô hình này bao gồm sự phối hợp giữa bác sĩ, điều dưỡng, bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, nhằm hỗ trợ hiệu quả cho những người đang phải đối mặt với khó khăn do bệnh tật.
Hàng ngày, Khoa tổ chức thăm khám để đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, ghi chép những khó khăn và vấn đề chăm sóc cần can thiệp Từ đó, các biện pháp và kỹ thuật chăm sóc được thực hiện nhằm giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục Đối với bệnh nhân COPD thở máy không xâm nhập, họ được tiếp đón nồng nhiệt và chăm sóc tận tình, đồng thời nhận được sự dặn dò chu đáo khi ra viện.
2.1.1 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn:
Điều dưỡng tại khoa thực hiện việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn của người bệnh mỗi 3 giờ và khi có diễn biến bất thường Dấu hiệu sinh tồn bao gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp và nước tiểu Đặc biệt, bệnh nhân mắc COPD thường được theo dõi SPO2 liên tục trên monitor.
Hình 1: Điều dưỡng đo huyết áp cho người bệnh 2.1.2 Thực hiện y lệnh thuốc:
Việc cho người bệnh uống thuốc theo y lệnh, đúng liều lượng và thời gian là rất quan trọng để giúp họ chóng lành bệnh và giảm thiểu tác dụng không mong muốn Điều dưỡng cần giải thích rõ ràng về tác dụng và tác dụng phụ của thuốc để người bệnh yên tâm Ngoài ra, điều dưỡng cũng nên thử phản ứng kháng sinh trước khi tiêm và theo dõi tác dụng phụ để kịp thời báo bác sĩ xử trí.
Hình 2: Điều dưỡng thực hiện thuốc cho người bệnh luan van tot nghiep download luanvanfull moi nhat z z @gmail.com Luan van thac si
2.1.3 Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm:
Lấy bệnh phẩm đúng quy trình và kịp thời khi vào viện là rất quan trọng, đặc biệt là khí máu động mạch, nhằm đảm bảo vô khuẩn Điều này giúp theo dõi hiệu quả đáp ứng của người bệnh trong quá trình thở máy.
2.1.4 Chăm sóc Người bệnh thở không xâm nhập qua mặt nạ mũi miệng:
- Kích cỡ mặt nạ phải vừa với mặt người bệnh
Giải thích rõ ràng cho người bệnh để họ hiểu và hợp tác, sau đó đeo mặt nạ mũi hoặc miệng-mũi cho bệnh nhân Người thực hiện cần giữ mặt nạ sao cho vừa khít và kiểm tra hướng dẫn để người bệnh thở theo máy Chỉ khi người bệnh thở đúng cách và hợp tác tốt, mới tiến hành sử dụng dây cố định.
Khi cố định mặt nạ, cần đảm bảo độ chặt vừa phải; nếu quá chặt có thể gây loét ở vùng sống mũi, trong khi nếu quá lỏng sẽ dẫn đến rò khí, làm giảm áp lực đường thở.
- Cố định mặt nạ: phía trên vòng qua đầu ở trên tai, phía dưới vòng qua sau gáy
- Có thể bỏ máy khi người bệnh ho khạc đờm
- Bỏ máy thở không xâm nhập khi người bệnh ăn, uống nước hoặc ăn và uống qua ống thông dạ dày
- Phải giải thích để người bệnh biết về những tác dụng không mong muốn: chướng bụng, cảm giác ngạt thở
2.1.5 Chăm sóc theo dõi hoạt động máy thở:
2.1.5.1 Các nguồn cung cấp cho máy thở
- Nguồn điện: luôn luôn được cắm vào hệ thống điện lưới Khi có điện, đèn báo
AC sẽ hoạt động, vừa cung cấp năng lượng cho máy thở, vừa sạc ắc quy Điều này đảm bảo rằng trong trường hợp mất điện lưới, máy sẽ tự động chuyển sang sử dụng điện từ ắc quy, với thời gian hoạt động phụ thuộc vào từng loại máy thở.
- Nguồn oxy: được nối với hệ thống cung cấp oxy, khi bật máy sẽ không có báo động áp lực oxy (O2 Pressure)
- Nguồn khí nén: được nối với hệ thống cung cấp khí nén, khi bật máy sẽ không có báo động áp lực khí nén (compressor)
2.1.5.2 Hệ thống ống dẫn khí
- Thay đoạn ống dẫn khí khi có nhiều đờm của người bệnh trong ống dẫn khí
Trên đường ống dẫn khí, cần có bể nước ở vị trí thấp nhất để chứa nước đọng chảy vào Cần chú ý đổ nước trong bể thường xuyên, vì nếu để đầy sẽ gây cản trở đường thở và có nguy cơ nước chảy vào phổi.
2.1.5.3 Hệ thống làm ẩm đường dẫn khí
- Hệ thống này nằm ở đường thở vào, trước khi khí được đưa vào người bệnh
- Bình làm ẩm xử dụng nước cất, phải đảm bảo cho mực nước trong bình luôn luôn ở trong giới hạn cho phép
- Bình đốt của hệ thống làm ẩm: 30 - 37 0 C Có tác dụng làm tăng độ ẩm khí thở vào; vì vậy, tránh được hiện tượng khô đờm gây tắc
Nhiệt độ đốt cao làm tăng tốc độ bay hơi của nước trong bình làm ẩm, vì vậy cần phải thường xuyên bổ sung nước vào bình.
Một số máy thở được trang bị hệ thống dây đốt trong ống thở vào và bình đốt của hệ thống làm ẩm, do đó, dây sử dụng cho loại máy thở này cần có khả năng chịu nhiệt.
2.1.6.Người bệnh được làm sạch dịch ứ đọng đường thở,khống chế nhiễm khuẩn:
+ Hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước ấm, 2 đến 3 lít mỗi ngày khi chưa có suy tim để đờm loãng, dễ khạc, theo dõi cân bằng dịch
+ Thực hiện một số thuốc có tác dụng long đờm, loãng đờm, giảm phù nề đường thở khi có chỉ định
+ Làm động tác vỗ, rung lồng ngực cho người bệnh để gây long đờm
+ Khi tình trạng người bệnh cho phép, thực hiện liệu pháp dẫn lưu tư thế, kết hợp với hướng dẫn người bệnh ho có hiệu quả
Nếu bệnh nhân có nhiều đờm và không thể ho khạc, cần tiến hành hút đờm cho họ, đồng thời đảm bảo vô khuẩn trong quá trình thực hiện Ngoài ra, cần tăng cường vệ sinh buồng bệnh và chăm sóc vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân.
Phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm khuẩn đường thở là rất quan trọng, bao gồm khó thở tăng, mệt mỏi nhiều, sốt, đờm chuyển đục với màu vàng hoặc xanh, và công thức máu cho thấy tăng số lượng bạch cầu.
+ Xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ
+ Khi có các bằng chứng của nhiễm khuẩn thực hiện y lệnh kháng sinh chú ý cơ địa dị ứng của người bệnh
+ Mỗi bệnh nhân có dây và mác thở không xâm nhập riêng, đã được hấp sấy
2.1.7 Tư vấn giáo dục sức khỏe
Ưu, nhược điểm và nguyên nhân
Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, người bệnh được chào đón nồng nhiệt ngay khi nhập viện và nhận được sự chăm sóc tận tình trong suốt thời gian điều trị Khi ra viện, bệnh nhân được dặn dò chu đáo Đặc biệt, đối với bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thở máy không xâm nhập, việc chăm sóc và theo dõi được thực hiện liên tục, phù hợp với tình trạng bệnh lý của họ.
Người bệnh gặp khó khăn trong việc thở do co thắt phế quản và tăng tiết đờm, cần được điều dưỡng theo dõi chặt chẽ Việc đánh giá mức độ khó thở và thiếu oxy là rất quan trọng, bao gồm theo dõi tần số thở, quan sát tình trạng da, niêm mạc, môi và các đầu chi Để cải thiện thông khí phổi, người bệnh nên nằm đầu cao, thực hiện thở sâu và dẫn lưu tư thế Đồng thời, cần theo dõi SPO2 và các tác dụng phụ của thuốc để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
Khả năng làm sạch đường hô hấp của bệnh nhân không hiệu quả, do đó điều dưỡng cần hướng dẫn bệnh nhân uống nhiều nước ấm, thực hiện dẫn lưu đờm theo tư thế, kết hợp với vỗ rung lồng ngực, ho hiệu quả hoặc tiến hành hút đờm dãi cho bệnh nhân.
Người bệnh có nguy cơ thiếu máu và mất thăng bằng nước, điện giải do giảm trao đổi khí và mất nước từ việc ăn uống kém hoặc sốt Cần thay đổi tư thế nằm cho bệnh nhân và theo dõi sát các chỉ số như mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu Đồng thời, cần bù nước và điện giải, cũng như theo dõi các dấu hiệu mất nước do nôn, sốt và khó thở.
Bệnh nhân nhiễm khuẩn đường thở do tăng tiết dịch phế quản cần được chăm sóc vệ sinh thân thể, vệ sinh răng miệng và thực hiện vệ sinh khi ho, khạc đờm Đồng thời, cần tiến hành xét nghiệm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh phù hợp cho việc điều trị.
- Mặt nạ mũi-miệng, dây máy thở được hấp sấy vô khuẩn Mỗi người bệnh một mặt nạ riêng và dây máy thở riêng
Người bệnh không chỉ được chăm sóc y tế mà còn được hướng dẫn chế độ ăn uống phù hợp với bệnh lý, nhằm cải thiện tình trạng gầy yếu và suy dinh dưỡng, đặc biệt là trong trường hợp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nhân viên y tế sẽ động viên người bệnh yên tâm điều trị, đồng thời hướng dẫn họ về chế độ nghỉ ngơi, vận động hợp lý, và khuyến khích từ bỏ các thói quen có hại như hút thuốc lá, sử dụng chất kích thích, cũng như tránh xa môi trường ô nhiễm khói bụi.
Với sự gia tăng lưu lượng bệnh nhân và áp lực công việc ngày càng lớn, vai trò chủ động của Điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhân trở nên cần thiết hơn bao giờ hết Mặc dù đã có nhiều nỗ lực, nhưng việc tư vấn và giáo dục sức khỏe, đặc biệt là về phục hồi chức năng hô hấp, vẫn chưa được phát huy đầy đủ Điều này bao gồm việc hướng dẫn bệnh nhân các phương pháp ho, khạc đờm, tập thở, và thực hiện vỗ rung lồng ngực để giúp long đờm và làm sạch đường hô hấp Những phương pháp này là rất quan trọng để cải thiện thông khí nhưng lại ít được áp dụng trong thực tế.
Công tác chăm sóc người bệnh hiện nay chưa được thực hiện một cách toàn diện, chủ yếu tập trung vào các nhóm chăm sóc y tế, thể chất và tinh thần Tuy nhiên, vẫn còn thiếu sự quan tâm đến tư vấn, giáo dục sức khỏe và hướng dẫn phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân Kỹ năng tư vấn giáo dục của đội ngũ Điều dưỡng cũng cần được cải thiện để nâng cao chất lượng chăm sóc.
Tính chủ động của Điều dưỡng viên trong công tác chăm sóc người bệnh còn hạn chế, với các hoạt động chăm sóc chủ yếu tập trung vào việc thực hiện quy trình kỹ thuật và các chỉ định điều trị từ bác sĩ.
Do lượng bệnh nhân điều trị đông, mặt nạ cố định thường bị lỏng, bình làm ẩm hết nước và tư thế bệnh nhân không đúng Việc điều dưỡng không khắc phục kịp thời sẽ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.
- Bệnh viện chưa xây dựng được quy trình chuẩn về chăm sóc người bệnh COPD nói chung và người bệnh COPD phải thở máy không xâm nhập nói riêng
Một số Điều dưỡng viên vẫn chưa cập nhật kịp thời nhận thức về vai trò và chức năng của mình trong việc chăm sóc người bệnh, dẫn đến tình trạng thụ động trong công việc.
- Một số nhân viên y tế chưa có nhiều kiến thức, kỹ năng về truyền thông tư vấn giáo dục sức khỏe cho người trong quá trình điều trị
- Việc triển khai và thực hiện các văn bản của Bộ, Ngành của số nhân viên y tế có khi chưa được đầy đủ, kịp thời
- Công tác kiểm tra, giám sát của Hội đồng chuyên môn Bệnh viện chưa được thường xuyên và sát sao
- Do thiếu nhân lực,máy móc,áp lực công việc, áp lực từ người bệnh và người nhà ảnh hưởng đến kết quả điều trị
Đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh COPD thở máy không xâm nhập
Bệnh viện đã nhanh chóng thiết lập quy trình chuẩn về chăm sóc bệnh nhân COPD sử dụng máy thở không xâm nhập, phù hợp với điều kiện của đơn vị Quy trình này được xây dựng dựa trên hướng dẫn chăm sóc chuẩn của Bộ Y tế.
Tăng cường đào tạo chuyên môn cho nhân viên y tế về chăm sóc bệnh nhân COPD sử dụng máy thở không xâm nhập, đồng thời nâng cao công tác tư vấn và giáo dục sức khỏe nhằm phục hồi chức năng hô hấp cho người bệnh.
Cập nhật thường xuyên kiến thức chuyên môn và kỹ năng thực hành là rất quan trọng để nâng cao nhận thức về vai trò của người Điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhân Điều này không chỉ giúp phát huy vai trò chủ động của họ mà còn nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người bệnh.
- Tích cực triển khai, học tập các văn bản của Bộ, Ngành, tổ chức thực hiện tốt
12 nhiệm vụ chuyên môn của Điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh toàn diện theo Thông tư 07/2011/TT – BYT
Hội đồng chuyên môn cần tăng cường kiểm tra và giám sát việc thực hiện các quy trình, quy định, và phác đồ điều trị, chăm sóc người bệnh Đồng thời, cần chú trọng đến việc thực hiện chức năng và nhiệm vụ của nhân viên y tế trong công tác khám, chữa bệnh.
- Đề xuất với cấp trên bổ sung nhân lực, trang thiết bị
Kết luận
COPD, hay bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, là một trong những nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và dự kiến sẽ trở thành nguyên nhân tử vong đứng thứ ba trên toàn cầu vào năm tới.
Để giảm thiểu gánh nặng cho xã hội do chi phí khám chữa bệnh ngày càng tăng, cần có sự vào cuộc mạnh mẽ hơn từ các cấp, các ngành và toàn xã hội trong công tác quản lý và chăm sóc người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Khoa Cấp Cứu, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã thực hiện hiệu quả việc chăm sóc bệnh nhân COPD bằng phương pháp thông khí nhân tạo không xâm nhập, giúp giảm tỷ lệ đặt nội khí quản, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong Phương pháp này còn cho phép áp dụng ngắt quãng, giúp bệnh nhân tránh phải sử dụng thuốc an thần, giãn cơ, đồng thời tạo điều kiện cho họ có thể ăn uống và giao tiếp.
Để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân COPD tại Khoa Cấp Cứu, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, cần xây dựng quy trình chuẩn chăm sóc toàn diện Điều dưỡng cần thường xuyên cập nhật kiến thức và nâng cao kỹ năng chăm sóc, đồng thời thực hiện tốt công tác truyền thông giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân trong quá trình điều trị.
