Cơ sở lý luận
Vài nét về catheter tĩnh mạch trung tâm
Vào thế kỷ 17, Christopher Wren đã thực hiện thí nghiệm đầu tiên về đường truyền tĩnh mạch trên động vật bằng lông chim, nhưng lông không dễ tiệt trùng, dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng Đến thế kỷ 19, sự phát minh của kim tiêm đã cho phép tiêm qua da một cách đáng tin cậy.
Vào năm 1912, Frizt Bleichroeder, E Unger và W Loeb đã lần đầu tiên đưa nòng thông vào mạch máu mà không cần sử dụng X-quang Đến năm 1929, Forssmann đã thành công trong việc đưa nòng thông từ tĩnh mạch cánh tay vào buồng tâm nhĩ phải, nhưng không thể lưu giữ lâu do chất liệu polymer lúc bấy giờ Năm 1940, sự phát triển của nòng thông bằng polymer silicol đã giảm thiểu tổn thương do polymer thông thường gây ra và kéo dài thời gian lưu Hiện nay, các nòng thông mạch máu được thiết kế từ chất liệu polyethylen và polyvinylchloride, được sử dụng rộng rãi tại các trung tâm hồi sức.
1.1.2 Khái niệm catheter tĩnh mạch trung tâm Catheter tĩnh mạch trung tâm (Central venous catheter): là loại catheter thiết kế đặc biệt để đặt vào mạch máu trung tâm, mạch máu đổ trực tiếp vào các buồng tim, nhằm mục đích đưa các loại dịch, thuốc, chế phẩm máu hay nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian dài, số lượng nhiều hoặc tốc độ truyền lớn Ngoài ra catheter TMTT còn được dùng để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm hay thực hiện một số thủ thuật can thiệp tim mạch khác [10]
1.1.3 Một số loại catheter tĩnh mạch trung tâm
Catheter TMTT được đặt từ tĩnh mạch ngoại biên (PICC) là một kỹ thuật đưa catheter từ đường ngoại biên vào trung tâm, thường sử dụng tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạch nhánh để vào xoang tĩnh mạch trên Catheter này có chiều dài trên 20 cm và tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết (NKH) liên quan đến việc đặt catheter này thấp hơn so với catheter tĩnh mạch trung tâm không tạo đường hầm.
- Catheter TMTT tạo đường hầm (tunneled catheters): là kỹ thuật đặt catheter luan van tot nghiep download luanvanfull moi nhat z z @gmail.com Luan van thac si
Dưới da, ống dẫn đi song song với mạch máu trước khi đâm vào các tĩnh mạch như tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi Chiều dài của ống dẫn phụ thuộc vào kích thước của bệnh nhân, với nguy cơ nhiễm khuẩn thấp Phương pháp này không chỉ cải thiện hình ảnh của bệnh nhân mà còn yêu cầu sự can thiệp phẫu thuật khi rút ống.
Catheter TMTT không tạo đường hầm (nontunneled catheters) là loại catheter được đưa vào tĩnh mạch trung tâm qua da, như tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi Được làm từ vật liệu silicon, loại ống thông này có thể sử dụng trong thời gian dài, nhưng cũng là nguyên nhân chính gây ra nhiễm khuẩn huyết liên quan đến việc đặt catheter.
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của catheter TMTT không tạo đường hầm, bao gồm loại 2 nòng và 3 nòng, để lọc máu và theo dõi, điều trị cho bệnh nhân.
Hình 1.1: Catheter TMTT 2 nòng, 3 nòng được sử dụng trong nghiên cứu
1.1.4 Vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
- Tĩnh mạch nền đối với catheter TMTT đặt từ ngoại vi luan van tot nghiep download luanvanfull moi nhat z z @gmail.com Luan van thac si
Hình 1.2 Các vị trí các thể đặt catheter TMTƯ
A Giải phẫu tĩnh mạch của chi trên B Giải phẫu tĩnh mạch đùi
1.1.5 Chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
- Cần truyền lượng dịch lớn, tốc độ nhanh
- Nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian dài
- Duy trì các thuốc vận mạch, dịch ưu trương, nhược trương
- Tạo đường truyền chắc chắn trong các tình huống cấp cứu
- Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm ngắt quãng hay liên tục
- Lấy máu xét nghiệm nhiều lần, số lượng nhiều
- Đặt máy tạo nhịp, ghi điện thế bó HIS
1.1.6 Chống chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Không có chống chỉ định tuyệt đối, cần lựa chọn vị trí để hạn chế biến chứng
- Bệnh nhân rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu:
+ Dùng các kim nhỏ để đặt + Ổn định tình trạng rối loạn đông máu bằng: truyền plasma tươi, yếu tố đông máu, tiểu cầu,… trước khi làm thủ thuật
+ Đặt tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch nền
- Tránh đặt tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong nếu có:
+ Bướu cổ lan tỏa luan van tot nghiep download luanvanfull moi nhat z z @gmail.com Luan van thac si
+ Dị dạng xương đòn lồng ngực + Đã có nhiều phẫu thuật vùng cổ, ngực
- Đang dùng thuốc chống đông
Chống chỉ định tương đối cho việc đặt catheter bao gồm nhiễm trùng tại vị trí đặt, sự hiện diện của rò động - tĩnh mạch và huyết khối tĩnh mạch gần chỗ đặt Tỉ lệ biến chứng của catheter tĩnh mạch trung tâm phụ thuộc vào vị trí đặt; cụ thể, vị trí tĩnh mạch dưới đòn có tỉ lệ biến chứng thấp hơn so với tĩnh mạch cảnh trong, trong khi vị trí tĩnh mạch đùi có nhiều biến chứng nhất Việc đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm dưới sự hướng dẫn của siêu âm, đặc biệt tại vị trí tĩnh mạch cảnh trong, có thể giúp giảm tỉ lệ biến chứng, số lần chọc vào tĩnh mạch và thời gian thực hiện thủ thuật.
Quy trình đặt catheter có thể gặp một số biến chứng nghiêm trọng, bao gồm tràn dịch khí màng phổi, tràn dịch khí trung thất, chọc nhầm vào động mạch, đứt catheter, thoát mạch, chảy máu tại vị trí đặt và nhiễm khuẩn tại vị trí đặt.
Quy trình chăm sóc có thể gặp phải nhiều biến chứng, bao gồm tắc nòng catheter, tuột catheter, đứt catheter, nhiễm khuẩn tại vị trí đặt, nhiễm khuẩn huyết, và tắc mạch do khí hoặc huyết khối.
Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm
Nhiễm khuẩn bệnh viện (Nosocomial Infection - NI) là loại nhiễm khuẩn mà bệnh nhân mắc phải sau khi nhập viện, trong khi tại thời điểm nhập viện không có dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc không nằm trong thời kỳ ủ bệnh (48 giờ) Triệu chứng của nhiễm khuẩn bệnh viện có thể xuất hiện ngay cả sau khi bệnh nhân đã xuất viện.
Nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter (CRBSI) là tình trạng nhiễm khuẩn huyết xảy ra ở bệnh nhân có catheter trong lòng mạch ít nhất 48 giờ, với triệu chứng khởi phát không quá 48 giờ sau khi rút catheter.
1.2.2 Tình hình nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm Catheter TMTT ngày càng được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam tại các đơn vị hồi sức để theo dõi, điều trị BN nặng
Tại Mỹ, mỗi năm các BV và các trung tâm chăm sóc sức khỏe sử dụng khoảng
Hơn 150 triệu thiết bị và dụng cụ được sử dụng để đưa vào tĩnh mạch nhằm tiêm, truyền thuốc, dịch, chế phẩm máu, dịch nuôi dưỡng, kiểm soát huyết động và lọc máu, trong đó có hơn 5 triệu catheter TMTT.
Nhiễm khuẩn catheter TMTT có tác động nghiêm trọng đến hiệu quả chăm sóc và điều trị bệnh nhân, dẫn đến tình trạng bệnh nặng hơn và thậm chí tử vong Tỷ lệ tử vong ở các đơn vị hồi sức thường cao hơn nhiều so với các đơn vị điều trị thông thường Một nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có đặt catheter TMTT lên tới 22.9%, trong khi nhóm không đặt chỉ là 0.2% (p