Bài giảng Nghiên cứu đoàn hệ - Ths. Trương Bá Nhẫn

Bài giảng Nghiên cứu đoàn hệ - Ths. Trương Bá Nhẫn

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ

(COHORT STUDY)

Ths Trương Bá Nhẫn

Bộ môn Dịch tễ học Khoa YTCC – Trường ĐHYD Cần Thơ

Đại cương NC đòan hệ

• Có 2 loại nghiên cứu phân tích: nghiên cứu

bệnh chứng và nghiên cứu đoàn hệ

• Nghiên cứu đoàn hệ # nghiên cứu tiền cứu

• Nghiên cứu bệnh - chứng # NC hồi cứu

• Khái niệm tiền cứu hay hồi cứu chỉ đơn thuần là

sự so sánh thời điểm bắt đầu triển khai nghiên cứu bệnh lý chưa hay đã xảy ra.

• Ta có:

Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu hay hồi cứu

Nghiên cứu bệnh chứng cũng có bệnh chứng

tiền cứu hay hồi cứu khi các ca bệnh được chọn

là ca mới mắc hay ca hiện mắc

Đại cương NC đòan hệ

• Các đối tượng được chọn đưa vào trong

NC đoàn hệ phải là những người không

Đại cương NC đòan hệ

Nghiên cứu đoàn hệ cho phép xác định nhiều

hậu quả đối với 1 yếu tố tiếp xúc duy nhất

Đại cương NC đòan hệ

• Hạn chế của nghiên cứu đoàn hệ:

Số lượng trong nghiên cứu đoàn hệ

thường lớn nên tốn kém thời gian, tiền

CÁC KIỂU NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ

• Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu

(prospective):

Là nghiên cứu đoàn hệ mà lúc bắt đầu

tiến hành nghiên cứu thì hậu quả chưa

xảy ra

Sau khi lựa chọn vào các nhóm nghiên

cứu (có tiếp xúc hay không có tiếp xúc) và theo dõi thì hậu quả mới xảy ra

Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu

• Năm 1967, Selikoff đã dùng nghiên cứu

đoàn hệ tiên cứu thực hiện trên 17,800 công nhân của hiệp hội những công nhân Amiăng ở Hoa Kỳ và Canada.

• Ông và các cộng sự đã theo dõi 18 năm

để so sánh tỷ lệ chết do ung thư phổi ở nhóm công nhân này với những người chết do ung thư phổi ở người da trắng.

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu

• Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu

(retrospective):

Trong nghiên cứu này, tại thời điểm nghiên

cứu bắt đầu thì sự tiếp xúc và bệnh (hay hậu quả của sự tiếp xúc) đã xảy ra rồi

Kiểu nghiên cứu này thường dùng trong

nghiên cứu bệnh nghề nghiệp

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu

• Năm 1965, Enterline đã NC tử vong của ung thư phổi và tiếp xúc với amiăng

• Một nhóm công nhân tiếp xúc với Amiăng được xác định nhờ hồ sơ quản lý an toàn xã hội Mỹ trong thời gian

1948-1951

• Tất cả các tử vong ở nhóm công nhân này từ 1948

-1963 được xác định nhờ hồ sơ quản lý an toàn xã hội và chứng tử của y tế ở nhiều bang

• Với cùng cách thức, nhóm NC cũng khảo sát tử vong

của công nhân dệt và người da trắng trong thời gian đó.

• Kết quả NC cho thấy, tử vong do ung thư ở nhóm công nhân tiếp xúc với amiăng cao hơn so với nhóm công

nhân dệt và nhóm người da trắng

NCđoàn hệ vừa hồi cứu vừa tiên cứu

• Trong 1 vài ca NC đoàn hệ không lưu ý đến

chiều thời gian

• Các tác giả kết hợp giữa NC đoàn hệ hồi cứu và tiền cứu Nghĩa là, các số liệu thu thập vừa hồi cứu, vừa tiền cứu trong cùng 1 đoàn hệ

• Kiểu nghiên cứu này rất tốt trong NC các hậu

quả vừa ngắn hạn, vừa dài hạn do tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

• Ví dụ: các hoá chất có thể gây di tật bẩm sinh

sau vài năm tiếp xúc nhưng cũng có thể gây ra ung thư sau vài thập kỷ.

NCđoàn hệ vừa hồi cứu vừa tiên cứu

• Ví dụ:

NC hậu quả của Dioxin, 1 nhóm NC của Hoa Kỳ

đã tiến hành NC đoàn hệ gồm 1264 lính không quân trực tiếp rải chất độc màu da cam và 1

nhóm khác có 1264 người lính không quân làm nhiệm vụ vận chuyển hàng hoá ở Đông Nam Á

Đánh giá hậu quả ngắn hạn do tiếp xúc với chất độc màu da cam bằng cách so sánh tỷ lệ các

bệnh ngoài da, vô sinh, dị tật lúc sinh, rối loạn tâm thần v.v

Đồng thời, họ cũng đánh giá hậu quả ung thư trong các đoàn hệ sau 1 thời gian dài theo dỏi

Nghiên cứu đoàn hệ lồng ghép với

nghiên cứu bệnh chứng

• Trong nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu hay

hồi cứu có thể lồng ghép nghiên cứu bệnh chứng

Nghiên cứu đoàn hệ lồng ghép với

• Các đối tượng này được theo dỏi 1 thời gian dài để xem

có bao nhiêu ca ung thư xuất hiện

• Các mẫu máu được phân tích theo cách như sau:

 Toàn bộ các mẫu máu của các ca ung thư

 Một phần các mẫu máu của những người không bị ung thư để

so sánh hàm lượng các chất vi dưỡng

• Loại nghiên cứu này thích hợp cho các nghiên cứu đòi hỏi phải thực hiện các xét nghiệm đắc tiền.

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ

• Chọn dân số tiếp xúc:

• Chọn dân số tiếp xúc tùy thuộc vào:

tính khoa học, tính khả thi, tần số tiếp xúc, tính chính xác, tính hoàn chỉnh

của thông tin về tiếp xúc, việc theo dõi

để thu thập thông tin và bản chất của vấn đề nghiên cứu.

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ

• Chọn dân số tiếp xúc:

có tiếp xúc, chịu đựng được sự tiếp xúc và hậu quả tiếp xúc đo lường được

từ những nguồn mà người ta có thể chắc chắn rút ra được những người có tiếp xúc

 Đối với tiếp xúc phổ biến, thì dể dàng đạt được

số lượng cỡ mẫu nghiên cứu từ 1 quần thể tổng quát

 Đối với các tiếp xúc hiếm gặp, thì nhóm tiếp xúc nên được chọn từ 1 quần thể đặc biệt như: nghề nghiệp tiếp xúc với tia xạ, chế độ điều trị, ăn

uống, ở địa điểm đặc biệtv.v…

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ

• Ưu điểm của việc chọn những cá nhân

tiếp xúc trong dân số đặc biệt:

Cho phép thu thập đủ số lượng đối tượng tiếp xúc trong 1 thời gian hợp lý

Sử dụng mẫu trong nhóm dân số đặc biệt giúp xác định bệnh căn trong những tình huống đặc biệt

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ

• Ví dụ:

• Để đánh giá tác dụng của hoạt động thể lực

đ/với bệnh mạch vành, NC đoàn hệ đã được

thực hiện trên những nhóm dân số chuyên biệt như: công nhân bến cảng và tài xế xe bus

• Lợi điểm là giảm dân số mà từ đó mẫu được lựa chọn, thông tin về tiếp xúc chính xác, các đối

tượng nghiên cứu dể theo dõi để xác định sự

xuất hiện của bệnh mạch vành

• Chọn dân số chuyên biệt cho phép đánh giá các tiếp xúc hiếm mà việc chọn dân số tổng quát

khó đạt đủ cỡ mẫu ở nhóm tiếp xúc

• Trên 1 dân số tổng quát thì bệnh có thể là hiếm, nhưng trên 1 dân số chuyên biệt thì bệnh có thể phổ biến.

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ

• Ví dụ:

• Tỷ lệ bệnh mới của ung thư biểu mô là 8 phần triệu

• Khảo sát 20.000 người thì khó gặp ca bệnh xuất hiện trong 5 năm

• Bệnh này khá phổ biến ở những người có tiếp xúc với Amiăng nên chỉ cần 1 mẫu 20.000 công nhân có thể đủ

số ca bệnh.

• Dù NC đoàn hệ không thích hợp để NC bệnh hiếm,

nhưng nếu bệnh này tương đối phổ biến ở 1 dân số có tiếp xúc đặc biệt thì lọai thiết kế NC này vẩn có thể áp dụng trong NC bệnh hiếm

• Nhóm dân số đặc biệt còn được chọn lựa vì tính giá trị của NC Thật vậy, nhóm dân số chuyên biệt được chọn

để đảm bảo tính chính xác của thông tin và dễ theo dõi chứ không phải vì mức độ tiếp xúc.

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ

ngoại trừ yếu tố quan tâm NC (tiếp xúc).

• Mục đích của nhóm không tiếp xúc là: khi không

có sự kết hợp thì tỷ suất bệnh mới ở nhóm tiếp xúc và không tiếp xúc không khác biệt nhau

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ

• Chọn nhóm so sánh:

So sánh bên trong: Khi so sánh các thành viên của một đoàn hệ được sắp xếp theo các mức độ tiếp xúc khác nhau

Ví dụ: Doll và Hill đã NC sự tương quan

giữa hút thuốc lá và bệnh ung thư phổi ở các bác sĩ của Anh nhận thấy: tỷ suất chết

do ung thư phổi ở những nhóm có và

không hút thuốc hay giữa các nhóm có

các mức độ hút thuốc khác nhau thì khác nhau

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ

• So sánh bên ngoài là khi nhóm có tiếp xúc

và nhóm không tiếp được so sánh với

• Sự so sánh giữa tỷ suất bệnh mới ở 2

nhóm này là sự so sánh bên ngoài

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ

• So sánh các tỷ lệ vấn đề sức khỏe ở trong

1 dân số tổng quát cần lưu ý đến các vấn

đề đã có sẵn dữ liệu như: tỷ lệ chết, tỷ lệ ung thư v.v……

• Việc chọn dân số tổng quát để so sánh có thể gặp “hiệu quả của công nhân khỏe”

• Ví dụ: Để đánh giá tác hại nghề nghiệp ở công nhân làm nghề vỏ xe, người ta chọn nhóm dân số tổng quát để so sánh Kết

quả chỉ ra là tỷ lệ tử vong ở nhóm công

nhân làm vỏ xe chỉ bằng 82% tử vong ở

nhóm dân số tổng quát

Những vấn đề cần lưu ý trong thiết kế

nghiên cứu đoàn hệ

Những vấn đề cần lưu ý trong thiết kế

nghiên cứu đoàn hệ

• Nguồn thông tin tiếp xúc:

Phương pháp và kỷ thuật xác định tiếp xúc

trong NC đoàn hệ thay đổi tùy theo từng NC

và yếu tố nguy cơ Chúng có thể được thu

thập từ:

 Hồ sơ y bạ hay hồ sơ công nhân

 Ví dụ:

 Ảnh hưởng của chiếu xạ và bệnh bạch cầu cấp thì

hồ sơ chắc chắn là cần lấy từ bệnh viện

+ Thông tin từ các hồ sơ sẵn có ít tốn kém và khách quan + Nhưng không đầy đủ vì thường thiếu thông tin về yếu tố

gây nhiễu

Những vấn đề cần lưu ý trong thiết

kế nghiên cứu đoàn hệ

• Nguồn thông tin tiếp xúc:

 Các thông tin về tiếp xúc và bệnh tật phải được thu

thập theo cùng cách thức ở các nhóm.

 Thông tin về tiếp xúc có thể đo lường trực tiếp

trên bệnh nhân bằng cách khám hoặc làm xét

nghiệm.

 Ví dụ:

HA, cholesterol / máu, số lượng bạch cầu v.v

Những vấn đề cần lưu ý trong thiết

kế nghiên cứu đoàn hệ

• Nguồn thông tin tiếp xúc:

 Đối với trường hợp tiếp xúc với các hoá chất (công/

nông nghiệp) thì thông tin về tiếp xúc thường đo

lường bằng:

 khoảng cách

 hay tính chất của loại công việc

 không cho phép xác định chính xác số lượng tiếp xúc

 Có thể đo lường trực tiếp môi trường sống và làm

việc của đối tượng

 Đôi khi tình trạng đo lường này cũng không phản ánh đúng

tình trạng tiếp xúc trước đây của đối tượng.

Những vấn đề cần lưu ý trong thiết

kế nghiên cứu đoàn hệ

• Nguồn thông tin tiếp xúc:

Thông tin về tiếp xúc cũng có thể được thu

thập từ nhiều nguồn số liệu: từ hồ sơ bệnh

án, từ hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân,

phỏng vấn bệnh nhân hay bác sĩ, từ khám

nghiệm.

 Ví dụ:

 Để xác định nguy cơ gây ung thư vú do ảnh

hưởng của tia X, người ta có thể phỏng vấn trực tiếp đối tượng, xem hồ sơ bệnh án hay hồ sơ sức khỏe, phỏng vấn bác sĩ điều trị.

Thông về tiếp xúc có thể thay đổi theo thời

gian → đổi khi phải xem xét, điều tra, và cập nhật thông tin về tiếp xúc theo định kỳ.

Những vấn đề cần lưu ý trong thiết

kế nghiên cứu đoàn hệ

Những vấn đề cần lưu ý trong thiết

kế nghiên cứu đoàn hệ

• Nguồn số liệu về bệnh tật :

• Hồ sơ chứng tử: nguyên nhân chết bị

lý giải 1 cách sai lệch (ví dụ như tai

biến mạch máu nảo nhưng hồ sơ tử

vong ghi cảm)

• Khi hồ sơ có sẵn mơ hồ thì có thể thu

thập thêm các thông tin khác để bổ

sung.

Những vấn đề cần lưu ý trong thiết

kế nghiên cứu đoàn hệ

• Nguồn số liệu về bệnh tật:

Bệnh tật có thể thu thập bằng cách phỏng

vấn trực tiếp đối tượng Để tránh sai sót thì

có thể thu thập thêm thông tin từ hồ sơ bệnh viện hoặc kết quả xét nghiệm.

Thông tin còn có thể thu thập qua khám định

kỳ các đối tượng Để tránh sai số thì nhà NC không trực tiếp khám đối tượng và người

bác sĩ cũng không biết giả thuyết nghiên

cứu.

•  Cách thu thập thông tin về bệnh tật cần

được áp dụng thống nhất giữa 2 nhóm.

Những vấn đề cần lưu ý trong thiết

kế nghiên cứu đoàn hệ

• Theo dõi đối tượng nghiên cứu:

 Bất kỳ loại NC đoàn hệ nào, dù là tiền cứu hay hồi cứu thì số liệu bệnh tật tùy thuộc vào việc theo dõi các đối tượng NC tính từ thời điểm tiếp xúc cho đến khi bệnh

xuất hiện

 Nếu các đối tượng không theo dõi để xác định được tình trạng bệnh tật ở cả 2 nhóm là lớn thì ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu Vì vậy mà theo dỏi thu thập thông tin là

1 thử thách lớn trong NC đoàn hệ.

 Thời gian theo dỏi tùy thuộc vào thời kỳ tiềm ẩn của

bệnh:

→ Bệnh cấp thì từ vài ngày đến vài tuần,

→ Bệnh mạn tính thì thời kỳ tiềm ẩn có thể kéo dài nhiều năm hay nhiều thập kỷ.

PHÂN TÍCH KẾT QUẢ

• Phân tích kết quả của NC đoàn hệ dựa

vào sự so sánh tỷ suất bệnh mới trong các nhóm có tiếp xúc hay không có tiếp xúc

• Và mẫu số của tỷ suất bệnh mới được

tính theo đơn vị là người hay người - thời gian

RR = (27/482) /(77/1908) = 1.411075

LÝ GIẢI KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

LÝ GIẢI KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐOÀN HỆ

• Vai trò của sai số hệ thống:

Sai số chọn lựa: Trong nhiên cứu đoàn hệ thì sai số do chọn lựa ít quan tâm như

trong nghiên cứu bệnh chứng

Sai số do xếp loại:

• Mức độ chính xác của việc xếp loại tiếp

xúc và bệnh tật ở các đối tượng nghiên

cứu có ảnh hưởng lớn tới giá trị nghiên

cứu

LÝ GIẢI KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐOÀN HỆ

• Sai số xếp loại ngẫu nhiên:

Khi sự xếp loại không chính xác có cùng tỷ lệ ở từng nhóm nghiên cứu Thường sai số này là do

sự khó khăn gặp phải khi tiến hành đo lường.

LÝ GIẢI KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐOÀN HỆ

 Sai số xếp loại không ngẫu nhiên: Xảy ra khi xếp loại

tiếp xúc hay bệnh tật không chính xác và mức độ không chính xác này phân bố không đồng đều ở các nhóm

 Tùy theo từng trường hợp, mà sai số xếp loại không ngẫu nhiên cho ước lượng non, ước lượïng phóng đại hay ước lượng đúng

về sự tương quan giữa tiếp xúc và bệnh tật.

LÝ GIẢI KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Vì vậy càng tránh mất dấu càng tốt

LÝ GIẢI KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐOÀN HỆ

• Hậu quả của sự không đồng ý tham gia

NC:

Nhóm những người thực sự có đầy đủ

tiêu chuẩn nhưng không chịu tham gia vào

NC thường khác biệt với người chịu tham gia nghiên cứu

Người chịu tham gia NC thường là: năng động, có thái độ tích cực với bệnh tật hay tình trạng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và tỷ

lệ tử vong thấp hơn nhóm kia

LÝ GIẢI KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

LÝ GIẢI KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU