Khảo sát việc sử dụng các thuốc điều trị hen phế quản tại khoa nhi bệnh viện đa khoa tỉnh sơn la

Thiệt hại do hen gây ra không chỉ là các chi phí trực tiếp cho điều trị, mà còn làm giảm khả năng lao động, gia tăng các trường hợp nghỉ học, gây khó khăn cho người bệnh ngay cả trong nh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản (HPQ) là bệnh viêm mạn tính thườnggặp của đường hô hấp và là nguyên nhân chủ yếu khiếnngười bệnh phải đến khám và điều trị nhiều lần tại các cơ sở y tế, đặc biệt là

trẻ em

Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, sự ô nhiễm môi

trường, khí hậu thay đổi… không những tác động đến những mặt khác nhau

của đời sống kinh tế, xã hội, mà còn làm gia tăng đáng kể những bệnh đường

hô hấp, đặc biệt là hen, trở thành một trong những gánh nặng về bệnh tật và

sức khoẻ của chúng ta

Theo thống kê của tổ chức Y tế Thế giới, trên thế giới hiện nay có

khoảng 300 triệu người mắc bệnh HPQ và 255.000 người chết trong năm

2005 Số người mắc bệnh sẽ tăng thêm 100 triệu vào năm 2025 [3]

Ở Việt Nam, theo điều tra của Hội Hen dị ứng miễn dịch lâm sàng, số người

bị bệnh hen chiếm khoảng 4 triệu người (khoảng 5% dân số) Con số này

đang có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây Trong đó, trẻ em mắc

bệnh này chiếm 8 - 12 % và số người tử vong hàng năm không dưới 3.000

người [4] Hen ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh

Thiệt hại do hen gây ra không chỉ là các chi phí trực tiếp cho điều trị, mà còn

làm giảm khả năng lao động, gia tăng các trường hợp nghỉ học, gây khó khăn

cho người bệnh ngay cả trong những hoạt động thể lực bình thường nhất Vì

vậy phát hiện sớm, kiểm soát và điều trị hen là hết sức quan trọng

Ngày nay, sự xuất hiện nhiều dạng thuốc điều trị hen mới giúp cho bác

sĩ và bệnh nhân có điều kiện điều trị tốt hơn bệnh HPQ Tuy nhiên sự đa

dạng của các thuốc điều trị HPQ làm cho việc sử dụng thuốc trở nên phức

tạp hơn Do đó, vấn đề sử dụng thuốc điều trị hen thế nào cho hợp lý, đặc

biệt phải an toàn trong điều trị, là vấn đề đáng quan tâm hiện nay Để góp

phần nâng cao việc sử dụng hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế đối với nhómthuốc điều trị HPQ, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Khảo sát việc sử dụng các thuốc điều trị hen phế quản tại khoa

Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La”, với 2 mục tiêu như sau:

1 Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến bệnh HPQ của trẻ em điều trị tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La.

2 Khảo sát việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị HPQ tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La.

Từ hai mục tiêu trên, chúng tôi hy vọng có được đề xuất nhằm gópphần vào việc nâng cao tính hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế trong điều trịbệnh này

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 VỀ BỆNH HEN PHẾ QUẢN

1.1.1 Vài nét về lịch sử bệnh hen phế quản

HPQ là một bệnh được mô tả từ thời cổ đại Cách đây 3000 năm cácnhà y học Trung Quốc, cổ Hy Lạp, Ai Cập đã nói đến chứng bệnh khó thở.Sau này Hyppocrate (năm 400 trước công nguyên) đề xuất và giải thích thuậtngữ “asthma” nghĩa là thở vội vã, để mô tả một cơn hen kịch phát với triệuchứng khò khè, khó thở Tuy nhiên chỉ đến thế kỷ thứ hai công lịch cơn HPQmới được Aretaeus mô tả chi tiết hơn Aretaeus đã biết hen là bệnh mãn tính

và có chu kỳ, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, cả nam và nữ Ông đã phân biệtđược cơn khó thở do thay đổi thời tiết và cơn khó thở do làm việc quá sức

mà ngày nay đã được phân biệt rõ là hen do dị ứng và cơn hen tim

Từ thế kỷ III đến thế kỷ XVII, do ảnh hưởng của tôn giáo nên nghiêncứu hen hầu như không có tiến bộ mới Năm 1615 Van Helmont thông báocơn hen do phấn hoa Năm 1698 John Floyer giải thích nguyên nhân khó thởnày là do co thắt phế quản J.Cullen (1777) chú ý tới cơn khó thở về đêm vàsáng sớm, có liên quan đến thời tiết và di truyền Laenec (1819) đã giải thíchcơn khó thở do co thắt cơ Reissessen Mấy thập kỷ sau, Samter (1860) chứngminh bệnh của ông do tiếp xúc với lông mèo của nhà Blackley (1873) chứngminh phấn hoa của một số loài cây, cỏ là nguyên nhân gây hen [22]

Phát hiện của C.Richet (1902) về shock phản vệ trên thực nghiệm, đãđặt cơ sở cho việc nghiên cứu sâu hơn về HPQ và các bệnh dị ứng như:Viêm mũi dị ứng, mày đay và phù Quincke…Dele phát hiện ra Histamin(1910), Chakravarty tìm ra Serotonin (1963), Ado lưu ý vai trò củaAcetylcholin (1940) Từ 1962 - 1972, những nghiên cứu về sinh lý, sinh hoá,miễn dịch đã phát hiện vai trò của tuyến ức, tế bào T và B, vai trò của hệ

thần kinh của các limphokin các loại cytokine, leucotrien trong cơ chế bệnhsinh của hen, Ishisaka phát hiện IgE (1972)

Từ 1985, nhiều tác giả đã nghiên cứu và chứng minh: “HPQ là tìnhtrạng viêm mãn tính niêm mạc đường hô hấp, có sự tham gia của nhiều loại

tế bào gây viêm, cùng với các dạng kích thích khác làm tăng tính phản ứngphế quản, gây nên tình trạng co thắt, phù nề tăng xuất tiết, làm tắc nghẽn phếquản Biểu hiện trên lâm sàng bằng những cơn khó thở, khò khè, chủ yếu làthở ra Những biểu hiện này có thể phục hồi tự nhiên hoặc dưới tác dụng củađiều trị ” [1],[21]

Sự hiểu biết hơn về cơ chế bệnh sinh đã cải thiện một bước quan trọngtrong điều trị HPQ, giúp cho việc đưa ra một chiến lược điều trị phù hợp vớicác thể hen khác nhau Năm 1992, chương trình khởi động toàn cầu phòngchống hen (GINA) ra đời, từ đó đến nay việc khống chế hen có nhiều tiến bộvượt bậc và đạt hiệu quả quan trọng

1.1.2 Dịch tễ học bệnh hen phế quản

HPQ là bệnh mãn tính khá phổ biến và có xu hướng ngày càng tăng ởtrên thế giới cũng như ở Việt Nam, có tới 4% - 12% dân số ở các nước pháttriển và đang phát triển mắc hen Hiện trên thế giới có khoảng 300 triệungười mắc hen, trong đó 6% là người lớn, 10% trẻ em dưới 15 tuổi [1], [2]

Bảng 1.1: Độ lưu hành HPQ một số nước trên thế giới [2].

Tỷ lệ HPQ ngày càng gia tăng trên thế giới trong những năm gần đâylàm ảnh hưởng đến sức khoẻ, tính mạng người bệnh, là gánh nặng của xãhội Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), cứ 10 năm độ lưu hànhhen lại tăng 20 - 50%, nhất là 20 năm qua tốc độ ngày một tăng nhanh hơn.

Tỷ lệ mắc HPQ ở mỗi vùng và mỗi lứa tuổi rất khác nhau, song nhìn chungcao hơn ở các nước phát triển, có đô thị hoá mạnh và thấp hơn ở các nướcđang phát triển [1], [2], [21]

Bảng 1.2: Tỷ lệ HPQ ở các nước Đông Nam Á [2]

Malaixia 6,1% 18%

Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê chính xác về tỷ lệ hen Năm

2001, ước tính có 4 triệu người hen (5%) Tỷ lệ mắc HPQ ở trẻ em tiếp tụcgia tăng từ 4% (1984) lên 11,6% (1994) Tỷ lệ hen tại một số vùng dân cư

Hà Nội năm 1997 (Quận Hai Bà Trương, Hoàn Kiếm, Thanh Xuân, TừLiêm) là 3,15%, trong đó trẻ dưới 15 tuổi là 73% [17]

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng của hen phế quản

Triệu chứng lâm sàng của HPQ rất đa dạng và phong phú, thay đổitheo từng cá nhân và từng thời điểm HPQ xuất hiện ở mọi lứa tuổi, khởiphát đột ngột hoặc từ từ Những biểu hiện lâm sàng của hen chủ yếu là; Khóthở, khò khè, nặng ngực, ho, nhiều đờm nhất là về đêm và sáng sớm

Hoàn cảnh xảy ra cơn hen:

Bệnh nhân thường có những cơn khó thở, khò khè, ho, khạc đờm, cảmgiác nặng ngực, tái phát nhiều lần, có thể ngẫu nhiên hoặc sau dùng thuốc

- Các triệu chứng xuất hiện nửa đêm về sáng làm người bệnh thứcgiấc

- Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên do một số yếu tố như:

+ Sau tiếp xúc với dị nguyên (Phấn hoa, lông chó, lông mèo )

+ Thay đổi thời tiết

- Khai thác tiền sử cá nhân và gia đình phát hiện bệnh dị ứng kèmtheo: Viêm mũi dị ứng, viêm da, chàm, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn hoặcthành viên khác trong gia đình cũng bị hen và các bệnh dị ứng.

+ Mạch nhanh, huyết áp tăng

+ Nghe phổi có ran rít, ran ngáy cuối thì thở ra Mức độ ran rít, ranngáy không phản ánh đúng mức độ tắc nghẽn đường thở trong hen

+ Lồng ngực căng, gõ trong

+ Co kéo cơ hô hấp phụ: Co kéo hõm ức, hố trên đòn

Trong cơn khó thở nặng, có các dấu hiệu khác như: Tím tái, vã mồhôi, nói khó khăn, rối loạn ý thức

Trường hợp nặng có các biến chứng cấp tính như: Tràn khí màng phổitràn khí trung thất…

- Trẻ có cơn hen kéo dài có những hậu quả như: Lồng ngực hình “ứcgà”, ngón tay dùi trống, cơ thể chậm phát triển Nhiều người hen lâu năm bịtâm phế mãn, giãn phế nang…

- Ngoài ra, có thể thấy triệu chứng của các bệnh dị ứng khác đi kèmvới hen như: Chàm, mày đay, viêm mũi dị ứng [1], [21], [22]

Hình ảnh phế quản bị co thắt làm giảm thông khí phổi trong bệnh nhân hen phế quản

1.1.4 Phân loại hen phế quản

 Phân loại cơn HPQ ở trẻ em

Đánh giá mức độ nặng của cơn hen phế quản cấp theo 4 độ: Từ nhẹđến nặng (từ độ I đến độ IV ) Tuỳ theo mức độ hen mà cơn HPQ được phânloại theo bảng 1.4 [5]

Bảng 1.4: Phân loại cơn HPQ

Độ hen

Triệu

chứng

Độ I (Hen nhẹ)

Độ II (Hen vừa)

Độ III (Hen nặng)

Độ IV (Hen rất nặng)

Khó thở Khi gắng sức

(đi bộ)

Khi gắng sức (trẻ em quấy khóc, khó bú)

- Khó thở cả khi nghỉ ngơi

- Trẻ nhỏ không bú được

Khó thở dữ dội

Nói Nói được câu

dài

Ngắt đoạn Từng từ Không thể nói

đượcTinh thần Tỉnh táo Tỉnh táo Kích thích, vật

Cử động ngực,bụng đảo ngược hoặc lồng ngực di động yếuRan rít,

ran ngáy

Thường chỉ nghe thấy ở cuối thì thở ra

Nghe thấy ởthì thở ra

Tiếng ran rít to

cả ở thì thở ra

và hít vào

Không nghe thấy ran

được mạchChức năng

hô hấp

(PEF)

> 80% 50 - 80% < 50%

Bão hoà

ôxy (SaO2) > 95% 91 - 95% < 90% Rất giảm

Ghi chú: - PEF: Thông khí phổi

- SaO2: Độ bão hoà O2

 Phân loại bệnh hen phế quản

Đánh giá mức độ nặng của bệnh hen phế quản dựa vào phân bậc hen:

4 bậc từ nhẹ đến nặng (từ bậc 1 đến bậc 4) Tuỳ theo mức độ hen mà bệnhHPQ được phân loại theo bảng 1.5 [25]

Bảng 1.5 Phân loại bệnh hen theo mức độ 4 bậc

chứng/đêm

PEF or FEV1 Thay đổi PEF

- Các cơn đột phát ảnh hưởng đến sinh hoạt

> 1lần/ tuần 60 - 80%

> 30%

4 nặng - Triệu chứng xảy ra liên tục

- Giới hạn hoạt động hàng ngày

Thườngxuyên

Không bị giới hạn hoạt động thể lực kể cả gắng sức Thay đổi lưu lượng đỉnh

< 20 %, lưu lượng đỉnh hoặc chức năng thông khí gần như bình thường Rất

ít (hoặc không ) có tác dụng phụ của thuốc

- Thiết lập kiểm soát hen càng sớm càng tốt (có thể phối hợp với đợtđiều trị ngắn ngày Prednisolon hoặc Corticoid dạng phun hít hoặc khí dungliều cao hơn với bậc hen tương ứng của người bệnh, sau đó giảm thuốc tớiliều tối thiểu cần thiết để duy trì sự kiểm soát hen Giáo dục cho người bệnhtránh hoặc kiểm soát yếu tố kịch phát, nắm vững và tuân thủ điều trị [9]

- Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng bằng cách đothông khí phổi (PEFR) bằng lưu lượng đỉnh kế

- Phải theo dõi tác dụng phụ có hại của thuốc điều trị hen để kịp thờiđiều chỉnh liều và thay thế các thuốc khác tốt hơn

- Cần phải điều trị củng cố sau cơn hen để duy trì chức năng phổi trởlại bình thường, đề phòng cơn hen tái diễn và trở thành mãn tính

- Tìm và điều trị các ổ nhiễm khuẩn ở tai - mũi - họng, đường hô hấptrên

- Tư vấn cho bệnh nhân hiểu biết về bệnh, về các thuốc để tự phát hiện

và xử trí các cơn hen cấp tính ở nhà và biết cách sử dụng các thuốc đặc biệtnhư dạng phun, hít, các dạng thuốc tác dụng kéo dài [5] [11]

1.2.3 Phác đồ điều trị HPQ

 Xử trí cơn hen phế quản :

* Cơn hen nhẹ

- Khí dung ventolin 0,05 - 0,15 mg/kg, có thể nhắc lại sau 20 - 30 phútnếu các triệu chứng lâm sàng không giảm.

* Cơn hen vừa

- Khí dung ventolin 0,05 - 0,15mg/kg có thể nhắc lại sau 20 - 30 phútnếu các triệu chứng lâm sàng không giảm

- Prednisolon: liều lượng 2mg/kg/24h bằng đường uống trong vòng 3

-6 ngày

- Sử dụng kháng sinh khi có bội nhiễm

* Cơn hen nặng:

- Thở oxy dựa vào SaO2

- KD ventolin 0,05 - 0,15mg/kg, có thể nhắc lại 2 - 5 lần sau 20-30phút nếu các triệu chứng lâm sàng không giảm

- Corticoid (Methylprednisolone): liều lượng 20mg/kg/24h bằng đườngTM

- Khi có bội nhiễm tiêm kháng sinh tĩnh mạch

* Cơn hen ác tính:

- Thở oxy dựa vào SaO2

- KD ventolin 0,05 - 0,15mg/kg, có thể nhắc lại nhiều lần sau 20-30phút nếu các triệu chứng lâm sàng không giảm có thể kết hợp KD ventolinvới kháng cholin (combiven) 0,2mg/kg/24h glucose 5% đủ truyền trong 60phút

- Corticoid (Methylprednisolone): liều lượng 2mg/kg/24h bằng đườngTM

- Nếu không đáp ứng, những bệnh nhân có nguy cơ cao phải đặt nộikhí quản và chuyển hồi sức cấp cứu [5]

 Điều trị dự phòng

Điều trị dự phòng hen chủ yếu với các thể nhẹ và vừa ở cộng đồng,còn thể hen nặng và nguy kịch thì điều trị tại bệnh viện Để đạt được tới

những mục tiêu của điều trị dự phòng hen, Bệnh viện Nhi trung ương đưa raphác đồ điều trị hen dự phòng cho trẻ em được trình bày ở bảng 1.6 [5].

Thuốc giãn PQ, tácdụng nhanh; thuốccường 2, ventolin,Bricanin

Bậc 3:

Trung bình, kéo dài

Điều trị hàng ngày, Corticoiddạng hít 200-500g

Thuốc giãn PQ tácdụng nhanh

Cứ 3 - 6 tháng xem lại bậc điều trị, nếu tình trạng bệnh ổn định thì cóthể giảm bậc điều trị

1.3 CÁC THUỐC DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

Các thuốc dùng trong điều trị HPQ nhằm làm giãn cơ trơn PQ, chốngviêm, chống phù nề niêm mạc PQ Các thuốc cơ bản điều trị HPQ là cácthuốc giãn PQ và các thuốc chống viêm, ngoài ra một số thuốc phối hợp tăngcường điều trị HPQ như nhóm thuốc KS, kháng Histamin H1, thuốc an thần,

ho long đờm cũng hay được sử dụng hỗ trợ làm giảm các triệu chứng củaHPQ [11]

1.3.1 Các thuốc giãn PQ

 Nhóm thuốc cường giao cảm [10], [11], [18].

Tác dụng giãn PQ mạnh do hoạt hóa enzyme adenylcyclase tăng AMPvòng làm giãn cơ trơn PQ, ức chế proteinkinase làm giảm nồng độ ion Ca++ ở

cơ trơn PQ, tăng sự vận chuyển chất nhầy ở PQ, làm giảm Histamin và cácchất trung gian hoá học khác do lưỡng bào giải phóng ra và làm giảm co thắt

cơ trơn PQ Thuốc được cho bằng đường uống, đường tiêm, tiêm truyền,phun hít, khí dung

- "Dạng phun hít KD cho hiệu quả điều trị tốt là thuốc đứng đầu trongviệc cắt cơn hen cấp tính”, vì thuốc tác dụng ngay vào cơ quan nhận cảm hóahọc ở thành PQ và giảm tối đa các rối loạn tim mạch, cũng như các tác dụng

có hại khác

- Dạng thuốc tác dụng kéo dài thường được chỉ định trong hen khó thởkịch phát hay liên tục, đặc biệt là hen về đêm xong người bệnh phải biết cách

sử dụng và có thái độ cộng tác với thầy thuốc mới có hiệu quả

Bác sĩ điều trị cần phải lựa chọn các thuốc cường 2 giao cảm chọn lọcnhư Salbutamol, terbutalin, fenoterol, pirbuterol, reproterol sẽ giảm các rốiloạn nhịp tim do tác dụng cường beta giao cảm gây ra Loại thuốc cường 2giao cảm Salbutamol và terbutalin có thể tiêm khi hen nặng, tác dụng nhanhchỉ vài phút sẽ đạt được đỉnh, kéo dài tác dụng trong 4 giờ Các thuốc cườnggiao cảm β2 được thể hiện ở bảng 1.7 [10], [11], [18]

Bảng 1.7: Các thuốc cường giao cảm  2

Tên quốc tế Biệt dược Nhóm tác

dụng

Đườn g dùng

Liều dùng của trẻ em

Adrenalin Adnephrin

SuppareninVasotonin

Trực tiếp, không chọn lọc

TB

KD

7-27cg/kg/24htrung bình 10cg/kg200- 200-500cg/kg/24h

Terbutalin Bricanyl

Brethaine

Trực tiếp, chọn lọc

Uống

TDDTM

PhunHít KD

Trẻ em 2 tháng -1 tuổi uống dạng sirô 2,5ml/lần,

3 lần/ngày

TE < 5 tuổi tiêm 6mcg/kg/lần

TE > 5 tuổi tiêm 0,15 - 0,5mg/lần/ngày

mỗi lần xịt 250mcg, 2- 4 lần/ngày

ống 10mg/2ml

TE < 5 tuổi : 1/2 ống, TE

> 5 tuổi : 1 ống, 2 - 4lần/ ngày

Salbutamol Salbutamol

VentolinProventil

Trực tiếp, chọn lọc

Uống

TM

Viên  2mg

TE 2 tháng - 1 tuổi : 0,5 viên/lần, 3lần/24h

TE 1-5 tuổi : 1viên/lần, 3lần/24h

TE > 5 tuổi : 2viên/lần, 3lần/24h

Ống 0,5mg/ml, chỉ nên dùng trong cơn hen nặng, liều 1mcg/kg, TTM chậm trong 10 phút, sau đó truyền TM

0,2mcg/kg/phút

TE < 5 tuổi :

Hít KD

2,5mg/2,5ml/lần

TE > 5 tuổi : 5mg/2,5ml/lần, 2-4 lần/ngày

Ephedrin Ephedral

Asthmatableten

Gián tiếp, không chọn lọc

HítPhun

Bình xịt 30mg/15ml, xịt

1-2 liều xịt cho tới 6 lần/1-24hBình phun mù

1,24mg/4ml, phun sương 0,01ml/kg, dd 1% liều tối thiểu 0,1ml, tối đa 0,5ml pha vào 2-3ml dd NaCl đẳng trương tương đương 0,25 – 0,5%

Salmeterol Sérévent Trực tiếp,

chọn lọc

Hít Bình dưới áp suất có van

chuẩn định chứa dịch treo

để bơm hít vào miệng chứa 120 liều, mỗi liều 25mcg Bột để hít vào miệng (mỗi đĩa 4 liều, mỗiliều 50mcg)

TE > 4 tuổi : 2 lần bơm hít25mcg, sáng và tối, mỗi lần hít 1 liều ở đĩa

Metaprotenerol Alupent

Metaprel

Trực tiếp, chọn lọc

Uống

TB, TDDHít

TE > 6tuổi : 10mg/lần, 4lần/ngày

0,5 – 1 ống/ngày (ống tiêm 0,5mg/ml)

dd bơm 2%, 5-10 lần/ngày

 Theophylin và các dẫn chất: (Nhóm Xanthin)

Thuộc nhóm metylxanthin có cấu trúc hoá học giống cafein, tác dụng

ức chế cạnh tranh với enzym phosphodiesterase làm chậm sự chuyển hoá củaAMP vòng dẫn đến tăng hàm lượng AMP vòng trong tế bào làm giãn các cơtrơn thành PQ nên có tác dụng làm giãn PQ Theophylin còn có tác dụngphong bế cơ quan nhận cảm Adenosin, ức chế Prostaglandin, giảm nồng độ

Ca++ trong tế bào nên kìm hãm giải phóng các chất trung gian hoá học dodưỡng bào giải phóng ra

Nhược điểm: Liều điều trị và liều gây độc rất gần nhau, phạm vi điềutrị hẹp do đó khi dùng cần thận trọng Lưu ý khi dùng phải tính cả lượngthuốc đã dùng trước đó để không bị quá liều [4], [12]

- Trẻ em tới 9 tuổi: 24mg/kg/ngày

- Trẻ em 9-12 tuổi: 20mg/kg/ngày

- Trẻ em 12-16 tuổi: 18mg/kg/ngày

- Liều duy trì: Tổng liều hàng ngày có thể chia dùng cách nhau

12 giờ ở trẻ sơ sinh và 6 - 8 giờ ở trẻ nhỏ

* Aminophylin: TTM

Liều đầu tiên:

TESS < 24 ngày tuổi: 0,08mg/kg/h

vì dễ gây quá liều Tác dụng phụ hay gặp là nôn, tim đập nhanh, đánh trốngngực, kích thích thần kinh trung ương, mất ngủ Dùng kéo dài làm tăng hưngphấn thần kinh có thể ảnh hưởng tới khả năng học tập của trẻ Nếu quá liều

có thể gây co giật, nhịp nhanh thất, hạ Kali, Photpho và Magie máu, nên hiệnnay ít dùng cho TE bằng đường uống

 Nhóm thuốc huỷ phó giao cảm (Nhóm kháng cholinergic)

Gồm những chất đối kháng tranh chấp với Acetylcholin trên thụ thểMuscarinic có tác dụng giãn PQ mạnh gần như thuốc cường giao cảm theo

cơ chế ngăn cản việc tạo thành AMP vòng Mặt khác thuốc làm giảm tiết cácdịch đường hô hấp giảm nhẹ các cơn hen PQ có nhược điểm gây khô miệng

cho kết quả điều trị cao hơn là điều trị đơn độc, đặc biệt trong HPQ nặng từ

độ 3 trở lên Nhóm này chỉ có tác dụng chủ yếu tại phổi, không có tác dụngtoàn thân

Các thuốc kháng cholinergic được thể hiện ở bảng 1.8 [15]

Bảng 1.8: Các thuốc kháng cholinergic Tên quốc tế Biệt dược Đường dùng Liều dùng/24 h

Ipratropium

bromid

Atrovent,Berodual

KD

Phun

TE > 6 tuổi: 20mcg/lần,2-4lần/ ngày

TE < 5 tuổi: 20mcg/lần,3lần/ngày

TE 3-14 tuổi:

100-500mcg, 3lần/24hOxitropium Tersigat KD Bơm hít 3-4lần/ngày,

mỗi lần 2 lượt hít

Hiện nay có dạng phối hợp với 1 thuốc tác dụng chọn lọc β2 Andrenergic, biệt dược đó là Combiven: trong 1 ống Combiven có 0,5mgIpratropium Bromid và 2,5mg Salbutamol Base Mỗi lần khí dung TE > 5tuổi dùng 1 ống, TE < 5 tuổi dùng 1/2 ống/lần, 2-4lần/ngày [15]

-1.3.2 Các Glucocorticoid

Các Glucocorticoid là những thuốc chống viêm mạnh có hiệu quả cao,được đưa lên hàng đầu trong điều trị hen Hầu hết các bệnh nhân dùng thuốcgiãn PQ hàng ngày đều phải dùng thuốc Corticoid một cách đều đặn CácGlucocorticoid có tác dụng chống viêm, chống dị ứng, giảm phù nề PQ,giảm tiết dịch, giảm tế bào viêm trong tổ chức dưới da

Cơ chế tác dụng của nó là: ức chế enzym phospholipase không chosinh ra acid Arachidonic, ngoài ra còn giảm mức cảm thụ của mô trước kíchthích của các tác nhân và tấn công của phức hợp kháng nguyên - kháng thể

Tuy nhiên bên cạnh những tác dụng có lợi, các thuốc Corticoid còn có cáctác dụng phụ như: gây chảy máu dạ dày, tá tràng, phù giữ nước, chậm lênsẹo, dễ nhiễm trùng, tăng huyết áp, tăng đường huyết, nhược cơ, loãngxương, giảm K+ trong máu, teo cơ, suy thượng thận và có thể nặng hơn làgây tử vong khi ngừng thuốc đột ngột.

Ngày nay các Corticoid dạng phun, hít và KD là một biện pháp thiếtyếu dùng trong điều trị HPQ đã cho phép giảm sự cần thiết phải dùng đếnCorticoid dạng toàn thân, giảm bớt các tác dụng phụ có hại cho bệnh nhân.Nguyên tắc là phải dùng đủ liều, liên tục để có tác dụng tối đa [15] Cácthuốc Corticoid dạng uống dùng trong điều trị cơn hen ngắn hạn và duy trìcơn hen cấp tính sẽ giảm số lần phải đi cấp cứu và nằm viện, giảm được tỷ lệhen Đặc biệt bệnh nhân bị co thắt phế quản nặng phải điều trị bằng đườnguống bằng liều cao Prednisolon, KD, trường hợp cấp cứu phải tiêm TMHydrocortison 200mg, kết hợp với theo dõi diễn biến của bệnh và những dấuhiệu xấu để có hướng điều trị tích cực hơn [5] [8]

Các thuốc Corticoid dùng trong điều trị HPQ được trình bày ở bảng1.9

Bảng 1.9: Các Corticoid dùng trong điều trị hen phế quản

Tên quốc tế Biệt dược Tác dụng Đường

TB

0,14 -2mg/kg/24h0,04 -0,25mg/kg/lần, 1-2lần/24h

Mazipredon Depersolon Mạnh,

ngắn

TM,TTM

2-12 tháng: 2mg/kgthể trọng

TE>1 tuổi: 1-2mg/kgthể trọng Tiêm TMchậm khoảng 3 phút.Methyl

prednisolone

Solumedrol Mạnh,ngắn TTM Chỉ dùng cơn hen

nặng trong điều trị nội trú, bắt đầu tư 60-120mg/lần/6h Sau khi khỏi cơn hen cấp tính, uống Coticoid

32 – 48 mg /ngày và giảm liều dần trong vòng 10 ngày-2 tuầnBeclometason

Dipopionat

Beclomet,Beconase,Becotid

Mạnh, dài KD

Phun

50-100mcg/lần, 4lần/24h

2-< 1 tuổi: 50mcg/lần, 2-4lần/24h

> 1 tuổi: 100mcg/lần,2-4lần/24h

Budesonid Rhinacort,

Pulmicort

Mạnh, dài KD > 2 tuổi;

50-200mcg/lần, 2lần/ngàyFluticasone Flixotide Mạnh, dài Hít > 4 tuổi: 50 -

100mcg/lần, 2lần/24h

TE nhũ nhi xịt qua thiết bị spacel

1.3.3 Thuốc kháng Leukotrien

- Cơ chế tác dụng:

Thuốc có tác dụng chống viêm do ức chế enzym 5 - Lipooxygenasekhông cho enzym này hoạt động xúc tác để tạo ra Leukotrien từ các Acidarachidonic hoặc ức chế tổng hợp Leukotrien D4 và E4, vì vậy có tác dụngngăn ngừa cơn hen Thuốc có tác dụng tốt trong phòng cơn hen do gắng sứchoặc hen có kèm viêm mũi dị ứng hoặc phối hợp với các thuốc phòng henkhác [15].

- Cách dùng [15]:

Monteleukast: + Trẻ 2-5 tuổi uống 1 viên 4mg/ngày

+ Trẻ 6-14 tuổi uống 1 viên 5mg/ngày

1.3.4 Các thuốc dự phòng cơn hen

Các thuốc này nhằm làm PQ mất nhạy cảm với phức hợp khángnguyên - kháng thể (IgE), ức chế sự giải phóng các chất trung gian hoá học ởdưỡng bào [10], [23], [4]

Có 2 loại được sử dụng:

* Cromolyn Sodium

- Biệt dược: Intal, lomudal

- Là thuốc có tác dụng bảo vệ dưỡng bào (mastocyte) khỏi các phảnứng kết hợp kháng nguyên - kháng thể typ IgE gây ra và ngăn không cho giảiphóng các chất trung gian phản vệ như histamin, leucotrien Thuốc có thể tácdụng thông qua kìm hãm gián tiếp kênh calci (ngăn calci từ ngoài đi vàotrong dưỡng bào) Cromolyn còn giảm đáp ứng quá mức của PQ, coromolyn

có tác dụng chống co thắt PQ do khí lạnh, khi thở sâu, nhanh hoặc dịnguyên Thuốc tác dụng tại chỗ

Cromolyn không có tác dụng trực tiếp chống viêm hay khánghistamin; tác dụng gây giãn PQ là không đáng kể Thuốc chỉ có tác dụngthuần tuý dự phòng và không có vai trò trong điều trị cơn hen cấp tính

- Liều dùng:

+ Thuốc xịt có định liều: Liều ban đầu để điều trị hen ở TE > 5 tuổi là

2 lần xịt (800 microgam/ mỗi lần xịt) ngày 4 lần cách đều nhau

+ Dung dịch phun mù: TE > 2 tuổi là 20mg; ngày 4 lần cách đều nhau

bằng máy phun mù

* Ketotifen

- Biệt dược Zaditel

- Là thuốc chống quá mẫn dị ứng và kháng histamin, ức chế vỡ hạt,không trực tiếp làm thuốc giãn PQ Là thuốc phòng cơn hen đầu tiên dùngbằng đường uống có hiệu quả tốt

- Liều dùng:

+ TE từ 6tháng – 3 tuổi; ngày 2 lần x 0,5mg vào bữa ăn

+ TE > 3 tuổi ngày 2 lần x 1mg vào bữa ăn hoặc 01 viên tác dụng

chậm vào buổi tối

1.3.5 Các thuốc phối hợp trong điều trị HPQ

Hiện nay vẫn chưa có thuốc điều trị khỏi hẳn bệnh hen, mà chỉ làmgiảm tối đa các triệu chứng và lập lại chức năng bình thường của phổi, đồngthời làm giảm nguy có tử vong do cơn hen cấp tính hoặc do bội nhiễm cácthuốc KS, kháng Histamin H1, long đờm, an thần, phối giản bớt các triệuchứng như: ho, sốt, đờm dãi, tăng tiết dịch PQ hoặc giúp cho ổn định tinh

thần, tăng hiệu quả điều trị [23], [2].

Các thuốc phối hợp dùng trong điều trị HPQ được trình bày ở bảng1.10 [2], [23]

Bảng 1.10: Các thuốc phối hợp dùng trong điều trị HPQ

Nhóm thuốc Tên quốc tế Biệt dược Đường

Diazepam Seduxen

TB,TMU

TB,TM

1- 3mg/kg/24h

TE 1 - > 3 tuổi 1mg/lần x 3 lần/24h

0,4-TE > 3 tuổi 1- 2mg/lần x 3 lần/24hLiều tối đa

> 6 tuổi 1thìa càfê/lần x 3 lần/24h

TE < 24tháng ngày

2 lần x 100mg2-7 tuổi: ngày 3 lần

x 100mg

> 7 tuổi ngày 3 lần

x 100 - 200mg

TE 5 - 10 tuổi 15mg/lần 3 lần/24hsau đó 2 lần/24h nếudùng kéo dài

TE >10 tuổi 30mg/lần 3 lần/24hsau đó 2 lần/24h nếu

dùng kéo dài.

5-10 tuổi:

7,5mg/lần, 2-3 lần/24h

>10 tuổi: 15mg/lần, 1-2 lần/ngày

RocephineUnicephaloz

Amikacin

U

TB,TMTB,TM

TB,TM

TB,TM

20mg/kg/24h , tối đa 500mg/24h chia thành 2 liều nhỏ

30-60mg/kg/24h chia

3 - 4 lần100-150mg/kg/24hchia 2- 4 lần

50-75mg/kg/24h tiêm một lần hoặc chia 2 lần, tổng liều không quá 2g/24h

T

rẻ sơ sinh và đẻ non liều nạp đầu tiên 10mg/kg tiếp theo 7,5mg/kg cách nhau12giờ/lần Trẻ lớn 15mg/kg/24h chia 2-3lần

Hiện nay có chứng