Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý thanh toán viện phí tại bệnh viện
Cơ sở lý luận
Quản lý là một khái niệm đa dạng với nhiều quan điểm khác nhau trong lịch sử phát triển của khoa học quản lý Theo cách tiếp cận hệ thống, quản lý được định nghĩa là sự tác động có tổ chức và có hướng đích của chủ thể quản lý lên đối tượng và khách thể quản lý Mục tiêu của quản lý là sử dụng hiệu quả các nguồn lực và thời cơ của tổ chức để đạt được các mục tiêu đã đề ra, đặc biệt trong bối cảnh môi trường luôn biến động.
Quản lý tài chính trong bệnh viện bao gồm việc quản lý các nguồn vốn như ngân sách Nhà nước, vốn viện trợ, vốn vay và các nguồn khác, cùng với tài sản và vật tư của bệnh viện Mục tiêu là phục vụ cho các hoạt động khám bệnh, chữa bệnh, đào tạo, nghiên cứu khoa học và chỉ đạo tuyến.
Quản lý thanh toán viện phí là một phần quan trọng trong quản lý tài chính bệnh viện, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế.
Khái niệm phí, viện phí
Chi phí, hay còn gọi là giá thành, được định nghĩa từ góc độ nhà sản xuất là giá trị của hàng hóa hoặc dịch vụ, được xác định thông qua việc sử dụng các nguồn lực khác nhau trong quá trình sản xuất.
Chi phí trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe được hiểu khác nhau giữa người cung cấp dịch vụ và người bệnh Đối với nhà cung cấp, chi phí bao gồm tất cả các khoản mà người sử dụng phải chi trả cho dịch vụ đã được tính toán đầy đủ Trong khi đó, người bệnh phải chi trả tổng số tiền cho các dịch vụ trực tiếp, cộng với các chi phí gián tiếp và chi phí cơ hội trong thời gian dưỡng bệnh Tuy nhiên, tại Việt Nam, số tiền mà người sử dụng dịch vụ y tế chi trả thường thấp hơn tổng chi phí thực tế của dịch vụ, phần còn lại được nhà nước hỗ trợ.
Viện phí là khái niệm đặc thù của Việt Nam và một số quốc gia trong quá trình chuyển đổi kinh tế, đại diện cho khoản chi phí mà người bệnh phải trả từ tiền túi khi sử dụng dịch vụ y tế Chi phí này chỉ là một phần của tổng viện phí, được quy định theo Nghị định 95/CP ngày 27/08/1994, bao gồm các khoản như thuốc, dịch truyền, xét nghiệm và các dịch vụ khám chữa bệnh, nhưng không bao gồm khấu hao tài sản cố định hay chi phí hành chính Đối với bệnh nhân ngoại trú, viện phí được tính theo lần khám và dịch vụ kỹ thuật sử dụng, trong khi bệnh nhân nội trú sẽ thanh toán theo ngày giường điều trị và các chi phí thực tế liên quan Theo Điều 20 Nghị định 85/2012/NĐ-CP, các đối tượng phải thanh toán viện phí bao gồm những người sử dụng dịch vụ khám bệnh và chữa bệnh.
Tất cả cá nhân và tổ chức, bao gồm cả người nước ngoài đang làm việc, học tập, du lịch hoặc quá cảnh tại Việt Nam, đều phải thanh toán chi phí khi sử dụng dịch vụ y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập Chi phí này được tính theo mức giá dịch vụ và số lượng dịch vụ đã sử dụng.
Người sở hữu thẻ Bảo hiểm Y tế sẽ được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám và chữa bệnh tại các cơ sở y tế theo quy định pháp luật Tuy nhiên, phần chênh lệch giữa tổng chi phí và mức thanh toán của Quỹ sẽ do người bệnh tự chi trả cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Người không có thẻ Bảo hiểm Y tế cần tự thanh toán chi phí khám và chữa bệnh tại các cơ sở y tế, ngoại trừ những trường hợp được Nhà nước hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh.
Người nước ngoài là công dân của quốc gia đã ký kết Điều ước quốc tế về khám, chữa bệnh với Việt Nam Do đó, chi phí khám và chữa bệnh sẽ được áp dụng theo các quy định của Điều ước quốc tế đó.
- Các đối tượng sau được Nhà nước thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập:
+ Người bị bắt buộc chữa bệnh theo quy định tại Điều 66 của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
+ Người bị bệnh phong và người bị một số bệnh theo Quyết định của cấp có thẩm quyền;
Người bệnh trong các trường hợp thiên tai, thảm họa lớn sẽ được điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Trung ương quản lý theo quyết định của Bộ trưởng hoặc Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do địa phương quản lý, quyết định sẽ do Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh đưa ra.
Theo Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định rõ ràng.
Người sở hữu thẻ bảo hiểm y tế có quyền khám và chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện Họ cũng có thể sử dụng bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
Người có thẻ bảo hiểm y tế có thể đăng ký khám và chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã Nếu cần chuyển tuyến, họ có thể đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh, trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền.
Người có thẻ bảo hiểm y tế có quyền được chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến huyện, bao gồm bệnh viện hạng I, hạng II, bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, và trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh đến các cơ sở y tế cùng hạng hoặc hạng thấp hơn, như bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, và viện chuyên khoa tuyến tỉnh.
Cơ sở thực tiễn
Dự báo đến cuối năm 2017, quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ thâm hụt khoảng 10.000 tỷ đồng Tình trạng lạm dụng và "tận thu" trong khám chữa bệnh BHYT vẫn diễn ra với nhiều hình thức tinh vi Do đó, cần thiết phải có giải pháp hiệu quả để kiểm soát bội chi của quỹ này.
Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn (2017), trong 7 tháng đầu năm 2017, có hơn 91 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT với tổng số tiền đề nghị thanh toán gần 46.700 tỷ đồng, tăng 29,4% so với cùng kỳ năm 2016 Chi phí khám chữa bệnh trung bình đạt 570.987 đồng/lượt Đặc biệt, 15 tỉnh ghi nhận mức tăng trên 20% lượt khám, chữa bệnh, trong đó Bình Phước tăng 39,9%, Khánh Hòa 34,2%, và Hậu Giang 33% Ngoài ra, 31 tỉnh có chi phí khám, chữa bệnh tăng trên 40% so với năm trước, với một số tỉnh như Kon Tum, Lạng Sơn, và Khánh Hòa tăng trên 70%.
Trong 6 tháng đầu năm 2017, ông Phạm Lương Sơn cho biết chi khám chữa bệnh từ Quỹ BHYT đạt 41.283 tỷ đồng, chiếm 59,5% tổng quỹ sử dụng trong năm Số chi này vượt 6.500 tỷ đồng so với dự toán chi 6 tháng của BHXH Việt Nam, cho thấy tốc độ gia tăng chi phí đáng kể trong giai đoạn này.
2017 rất lớn, bằng 30% so với cùng kỳ năm 2016
Nhiều địa phương đã tiêu tốn từ 70% đến 90% quỹ khám chữa bệnh BHYT trong năm Đặc biệt, 51 tỉnh đang đối mặt với tình trạng bội chi nghiêm trọng, trong đó Nghệ An bội chi trên 900 tỷ đồng, Thanh Hóa trên 800 tỷ đồng, và Quảng Nam trên 300 tỷ đồng.
Theo BHXH Việt Nam, đến cuối năm 2017, 59 tỉnh đã bội chi quỹ BHYT, với nhiều địa phương như Nghệ An, Thanh Hóa, Thái Bình, Quảng Nam, Đà Nẵng dự kiến bội chi từ 500 - 1.000 tỷ đồng Ông Phạm Lương Sơn nhận định rằng đây là một thực trạng đáng báo động.
Ông Phạm Lương Sơn cảnh báo rằng, nếu chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) không thay đổi và mức đóng không tăng, quỹ BHYT sẽ phải bù 10.000 tỷ đồng mỗi năm cho chi phí khám chữa bệnh Đến năm 2020, nguồn dự phòng sẽ cạn kiệt để cân đối quỹ Nếu các điều chỉnh chính sách như sửa đổi Nghị định 105, mở rộng danh mục thuốc và điều chỉnh giá dịch vụ y tế được thực hiện, chi phí sẽ tăng cao hơn, dự kiến thiếu hụt khoảng 100.000 tỷ đồng vào năm 2020.
Ông Sơn cho rằng tình trạng hiện tại xuất phát từ việc các cơ sở KCB tận dụng các chính sách mới nhằm tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT để gia tăng doanh thu Cụ thể, chính sách không chi trả KCB ngoại trú tuyến tỉnh và tuyến Trung ương đã dẫn đến việc gia tăng số bệnh nhân nội trú Thêm vào đó, việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư 37 đã khiến nhiều cơ sở y tế tìm cách tăng cường sử dụng dịch vụ KCB Nhiều cơ sở KCB đã lợi dụng quy định về thông tuyến để thu hút bệnh nhân thông qua các hình thức khuyến mại, tặng quà, và tăng chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh Sự hấp dẫn của quy định này đã khiến nhiều bệnh viện tư nhân đồng loạt xin xuống hạng để được KCB thông tuyến Nhiều cơ sở y tế, mặc dù không đủ điều kiện, vẫn thực hiện KCB, kê thêm giường, thống kê dịch vụ kỹ thuật không chính xác để thanh toán, và kéo dài ngày điều trị.
Gần đây, số lượng bệnh nhân điều trị nội trú tại nhiều tỉnh phía Bắc đã tăng đột biến, với tỷ lệ bệnh nhân nội trú tăng từ 10-12 lên 20-22 người trên 100 bệnh nhân khám Tuy nhiên, nhiều cơ sở khám chữa bệnh không đủ điều kiện về cơ sở vật chất và nhân lực Tại Thanh Hóa, gần 100% cơ sở y tế đã kê thêm 70-100% giường bệnh, dẫn đến tình trạng một nhân viên y tế phải phục vụ 2 giường bệnh thay vì tỷ lệ quy định 1-1,2 Bệnh viện Sơn La, với kế hoạch 150 giường, đã kê lên 420 giường nhưng chỉ có 38 bác sĩ và 50 điều dưỡng, làm giảm chất lượng dịch vụ Ngoài ra, trong khi bệnh nhân có bảo hiểm y tế được trang bị điều hòa, nhiều bệnh viện tuyến tỉnh và huyện lại thiếu thiết bị này.
Một trong những nguyên nhân chính là một số cơ sở y tế lợi dụng quỹ BHYT bằng cách sử dụng các thủ đoạn tinh vi, như việc soạn sẵn bộ con dấu quy định hơn 10 xét nghiệm Tất cả bệnh nhân khi đến khám đều bị áp dụng con dấu này như một quy trình bắt buộc, dẫn đến việc họ phải thực hiện một loạt xét nghiệm giống nhau, bất kể bệnh lý Thêm vào đó, việc kê thêm giường bệnh cũng gây ra nhiều vấn đề, với một số bệnh viện tăng chi phí lên đến hơn 40% chỉ vì lý do này.
Hiện tượng tách dịch vụ thanh toán trong y tế đang trở nên phổ biến, ví dụ như trong trường hợp chụp X-Quang cánh tay Mặc dù chỉ thực hiện một bức hình chụp X-Quang với đầy đủ hình ảnh của khớp vai, khớp nối cẳng tay và cánh tay, nhưng bệnh viện lại kê thanh toán cho cơ quan bảo hiểm xã hội thành ba mục riêng biệt: Chụp X-Quang khớp vai thẳng, chụp X-Quang xương cánh tay thẳng và chụp X-Quang xương cánh tay nghiêng Điều này dẫn đến việc cơ quan bảo hiểm y tế phải thanh toán cho ba dịch vụ, trong khi thực tế chỉ có một bức hình được thực hiện.
Nhiều cơ sở khám chữa bệnh không tuân thủ quy trình khám chữa bệnh do Bộ Y tế ban hành, với quy định cụ thể cho các bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I là 45 lượt khám/bác sĩ/ngày, hạng II, III là 35 lượt, và hạng IV là 33 lượt Quyết định cũng nêu rõ định mức khám bệnh cho từng loại dịch vụ, như nội soi tiêu hóa 16 ca/ngày/bác sĩ, siêu âm doppler tim mạch 16 ca/ngày/bác sĩ, và chụp X-quang KTS 48 ca/ngày/bác sĩ Tuy nhiên, thực tế cho thấy một số địa phương đang khám bệnh lên đến hơn 100 bệnh nhân mỗi ngày Đặc biệt, tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh (Nghệ An), có trường hợp một bác sĩ khám tới 180 bệnh nhân trong một ngày.
150 lượt Rõ ràng số lượng khám chữa bệnh đông như vậy không đảm bảo chất lượng trong khám chữa bệnh Người bệnh phải gánh chịu thiệt thòi
Tại Trung tâm Y tế Sóc Sơn (Hà Nội), bệnh nhân phải chờ đợi lâu do thiếu bác sĩ đa khoa, buộc phải sử dụng bác sĩ đông y để khám bệnh Sau đó, bác sĩ đông y lại phải nhờ bác sĩ đa khoa ký vào kết quả khám Hành động này vi phạm quy trình khám chữa bệnh, sử dụng bác sĩ không đúng chuyên môn, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến quyền lợi của người bệnh.
Một nguyên nhân dẫn đến bội chi Quỹ BHYT là do công tác đấu thầu cung ứng và sử dụng thuốc, vật tư y tế còn nhiều bất cập, cùng với quy định xã hội hóa trong cơ sở y tế công lập làm tăng mức chi Hơn nữa, công tác thanh kiểm tra và giám định còn hạn chế do thiếu công cụ Ông Sơn cho biết, khó khăn trong kiểm soát quỹ BHYT còn xuất phát từ sự phối hợp chưa chặt chẽ giữa các cấp chính quyền và sở y tế trong quản lý, giám sát quỹ, cũng như trách nhiệm quản lý quỹ của cơ sở KCB chưa cao.
Tình trạng lạm dụng và trục lợi quỹ BHYT đang diễn ra phức tạp và khó kiểm soát, dẫn đến bội chi quỹ BHYT ở nhiều địa phương Theo đại diện BHXH Việt Nam, có nhiều con số đáng chú ý về tần suất khám, chữa bệnh (KCB) của người có thẻ BHYT Cụ thể, trong 7 tháng đầu năm 2017, có 1.580 bệnh nhân KCB trung bình 8 lần/tháng, với số tiền đề nghị thanh toán lên tới 21 tỷ đồng Đặc biệt, 732 bệnh nhân đã KCB tại 3 cơ sở y tế trở lên, với số tiền thanh toán là 10,8 tỷ đồng Tần suất KCB tại Bạc Liêu cao nhất cả nước với 2,06 lần/thẻ, trong khi Đồng Nai là 1,57 lần/thẻ, so với tỷ lệ chung toàn quốc chỉ là 1,14 lần/thẻ.
Một bệnh nhân tại Thành phố Hồ Chí Minh, được xác định là đối tượng bảo trợ xã hội, đã đến khám tại cơ sở y tế theo thông tin từ hệ thống khám chữa bệnh.