Bài giảng hội chứng màng não và hội chứng tăng áp lực nội sọ

CẬN LÂM SÀNG❏ CT và MRI: chủ lực • Các não thất giãn: - hydrocephalus • Các não thất bị chèn ép và đẩy lệch đường giữa – thương tổn choán chổ.. SINH LÝ ÁP LỰC NỘI SỌ• Qua đường chọc dò t

HỘI CHỨNG MÀNG NÃO

VÀ HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

HỘI CHỨNG MÀNG NÃO

HỘI CHỨNG MÀNG NÃO

Lược đồ tiếp cận bệnh nhân có hội chứng màng não

HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

TALNS: LÂM SÀNG

TALNS cấp tính TALNS mạn tính

❏ Đau đầu

❏ Buồn nôn và nôn

❏ Giảm mức độ ý thức, thay đổi GCS

❏ Phù gai (cần 24-48 giờ)

❏ Bất thường vận nhãn:

• Liệt dây VI

• Liệt chức năng nhìn lên (đb TE có

obstructive hydrocephalus)

❏ Cushing’s Triad (đầy đủ 1/3 TH): tăng

HA, chậm NT, kiểu thở bất thường

(Cheyne Stokes, apneustic, ataxic)

❏ T/C, dấu chứng thoát vị não

• tăng kích thước điểm mù

• thị lực chưa ảnh hưởng (khi diễn tiến nặng xuất hiện thu hẹp thị trường tường đợt)

• phù gai (có thể teo gai và mù nếu nặng và kéo dài)

❏ Cần phân biệt papillitis (thường 01 bên và giảm thị lực

CẬN LÂM SÀNG

❏ CT và MRI: chủ lực

• Các não thất giãn: - hydrocephalus

• Các não thất bị chèn ép và đẩy lệch đường giữa – thương tổn choán chổ.

❏ x-rays sọ não (kinh điển) trong TALNS mạn tính:

• các khớp bản sọ tách rộng ở trẻ sơ sinh.

• dấu ấn ngón tay (mô não ép vào bản sọ)

• mỏng giường yên

Thay đổi theo tư thế Tăng

thoáng qua khi ho, rặn

❏ Điều trị khi ALNS >

20-25 mm Hg

SINH LÝ ÁP LỰC NỘI SỌ

• Qua đường chọc dò tủy sống thắt lưng

(chống chỉ định khi có khối choán chổ)

• Qua não thất (“gold standard”, có thể dẫn

lưu điều trị)

• monitor trong nhu mô não

• monitor dưới màng cứng hoặc khoang

dưới nhện

❏ Ngay lập tức:

•Giảm thể tích DNT (đẩy qua lổ chẩm)

•Giảm thể tích máu não

❏ Chậm hơn: giảm thể tích dịch ngoại bàoKhi mất bù ALNS tăng nhanh

LƯU LƯỢNG MÁU NÃO (LLMN –

• Thay đổi pH ngoại bào, tích tụ các chất

chuyển hóa ảnh hưởng trực tiếp lên ĐK

mạch máu não

• Bất cứ sự thay đổi nào của PaCO2 cũng ảnh

hưởng mạch máu nhưng chỉ khi PaO2 <

50mmHg mới có ảnh hưởng rỏ

• Nhu cầu năng lượng khác nhau/vùng não

❑ Chất trắng: 20ml/100g/phút

❑ Chất xám 100ml/100g/phút (20ml/100g/phút – ngừng hoạt động điện)

▪ ALNS ban đầu còn bình thường do DNT bị đẩy qua lổ chẩm vào tủy sống.

▪ Tăng kích thước và gây tụt não: dòng chảy DNT (xuống tủy sống và nang màng

nhện) gây TALNS cấp tính.

PHÙ NÃO Phù não – nhiều nước trong não:

•Quanh thương tổn trong não: u, abcess

•Liên quan CTSN, NMN

Gây hiệu ứng choán chổ Các dạng phù não:

Mạch máu: Dịch (nhiều protein) thấm qua

thành mạch máu tổn thương vào khoang ngoại bào – đặc biệt chất trắng Dịch này thấm qua mô não bình thường hướng về não thất, đường dẫn lưu này làm tách biệt khối u,

… với mô não kế cận

Tế bào: Dịch tích tụ trong tế bào (neurons và

glia) Vd: độc tố, chuyển hóa

Mô kẻ: khi não úng thủy tắc nghẽn phát triển,

DNT bị đẩy vào khoang ngoại bào, đặt biệt chất trắng quanh não thất

Tổn thương não thiếu máu: khi chuyển hóa tế bào giảm, tăng Na và Ca trong tế bào

và gây phù não tế bào; tổn thương mao mạch hình thành theo sau dẫn đến phù não mạch máu

Thoát vị não

1 Thoát vị não dưới liềm (Cingulate)

❏ Định nghĩa: hồi lưỡi (cingulate gyrus) thoát vị dưới liềm

❏ Nguyên nhân: Thương tổn trên lều một bên

❏ Biểu hiện:

• Thường không triệu chứng

• ghi nhận trên hình ảnh học hoạc GPB

• Báo động thoát vị qua lều (transtentorial herniation)

• Hiếm: NMN vùng trán do đè ép vào ĐM não trước

2 Thoát vị não trung tâm (Axial):

❏ Định nghĩa: đẩy gian não và cuống não qua lều

❏ Nguyên nhân: Thương tổn trên lều ở đường giữa, phù não lan tỏa, giai đoạn muộn của thoát vị não thái dương

❏ Biểu hiện:

• Diễn tiến xấu theo hướng từ trên xuống dưới (giảm chức năng gian não, cuống não, cầu não và sau cùng là hành não)

• Giảm mức độ ý thức (chèn ép não giữa)

• Giảm chức năng nhìn lên (“sunset eyes”, đè củ não sinh tư, nhân dây III)

• XH thân não (“Duret’s”, tổn thương các ĐM xuyên của BA)

• Đái tháo nhạt (đè, kéo cuống tuyến yên và hypothalamus) – Gđ cuối

Thoát vị não

3 Thoát vị thái dương (uncus)

❑ Định nghĩa: hồi uncus (phía trong thùy thái dương) thoát vị qua lều

❏ Nguyên nhân: Thương tổn trên lều, phù não lan tỏa một bên,

❏ Biểu hiện:

• Diễn tiến xấu theo hướng từ trên xuống dưới

• Giảm mức độ ý thức (chèn ép hệ thống lưới)

• sụp mi, giản đồng tử, lé ngoài (đè dây III và các nhân vận nhãn ở cuống não)

• Liệt cùng bên định vị giả do đẩy cuống não đè vào lều tiểu não đối bên và có thể gây NMN ĐM não sau đối bên

4 Thoát vị hạnh nhân

❑ Định nghĩa: phần hạnh nhân tiểu não thoát vị qua lổ chẩm

❏ Nguyên nhân: Thương tổn choán chổ bán cầu tiểu não

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG THAY ĐỔI

ALNS

Trong mỗi TH cụ thể cần đánh giá, dự đoán các yếu tố cùng ảnh hưởng tình trạng TALNS để có kế hoạch điều trị phù hợp

NGUYÊN NHÂN TALNS

1 Tăng thể tích máu trong não

❑ Giảm thông khí tăng PCO2 Giãn mạch Giảm PO2 (< 60 mmHg) Giãn mạch

❑ Giảm dẫn lưu tĩnh mạch

❑ Huyết khối xoang tĩnh mạch

❑ Hội chứng xoang tĩnh mạch chủ trên

CHẨN ĐOÁN

Lược

đồ Chẩn Đoán TALNS

ĐIỀU TRỊ

♦ 10 mg dexamethasone IV q 6 h (không hq cytotoxic

edema)

♦ Điều trị sốt: 650 mg acetaminophen PO q 4 h, lau mát

♦ Duy trì normoglycemia (có thể truyền insulin) <150 mg/dL

♦ 0.5–1 g/kg mannitol IV q 6 h duy trì ALTT 300–320 mOsm/ L

Hoặc truyền NaCl 3%i để duy trì Na/serum 145–155 mEq/L nếu phù não kháng trị.

♦ Nếu vẫn nghĩ TALNS kéo dài: xem xét ventriculostomy để theo dỏi và điều trị cơn TALNS.

ĐIỀU TRỊ

Phù não tế bào: stroke hoặc intracerebral edema

♦ Corticosteroids không hiệu quả

♦ Điều trị sốt

♦ Duy trì normoglycemia <150 mg/dL

♦ Điều trị thẩm thấu: mannitol hoặc NaCl 3% không thay đổi kết quả và có thể gây phù não dội ngược khi ngưng thuốc (có thể dùng tạm thời)

♦ Nếu vẫn nghĩ TALNS kéo dài: xem xét ventriculostomy để theo dỏi và điều trị cơn TALNS.

♦ Xem xét phẩu thuật giải ép sớm.

ĐIỀU TRỊ

• Đầu cao 30° (giảm áp lực lồng ngực, giảm ALNS 3-4mmHg)

• BN hypotension: giảm nhẹ ALNS có thể gây giảm ALTMN gây ischemia

• BN đột quị não: đầu giường 0° do mất cơ chế tự điều hòa và giảm ALTMN khi

nâng đầu cao

• Trong thực hành nên test hiệu quả nâng đầu khi theo dỏi mornitoring và điều

chỉnh phù hợp

• Quan trọng nhất là giữ cổ thẳng (collar và dây cột NKQ có thể cản trở dẫn lưuTM cảnh)

▲ TALNS trơnên đặt NKQ để kiểm soát airway và PaCO2

▲ Không nên sử dụng dự phòng, nên duy trì PaCO2 ~35 mmHg

▲ Cơn TALNS hoặc thoát vị não PaCO2 đích 28–32 mmHg

▲ Hyperventilation gây giảm ALNS trong vòng 10 ph và max 20–40 p

▲ Hiệu quả hyperventilation/TALNS kéo dài 4–8 h, rebound nếu lâu

▲ Sau điều trị, hyperventilation nên cai chậm 6–12 h bằng giảm 02 NT/

2 h hoặc giảm thông khí phút.

ĐiỀU TRỊ

Giảm chuyển hóa:

▲ Barbiturate và theo dỏi liên tục bằng EEG

▲ Propofol: thay thế Barbiturate

▲ Hạ thân nhiệt.

Phẩu thuật giải ép

Thank you!