Bài giảng nhi khoa tiếp cận lâm sàng bệnh nhi tiêu chảy cấp

• Trẻ < 3 tháng tuổi, nếu tiêu chảy kèm: Có mất nước Suy dinh dưỡng nặngSuy giảm miễn dịchPhải chú ý khả năng Nhiễm trùng huyết • Trẻ > 3 tháng tuổi: sốt cao liên tục, vẻ mặt nhiễm trùn

TIẾP CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHI TIÊU CHẢY CẤP

Mục tiêu

1 Biết cách khai thác bệnh sử bệnh nhi TCC

2 Biết cách khai thác tiền sử yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy

6 Biết tham vấn phòng ngừa tiêu chảy dựa trên tiền sử về

yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy

Bệnh sử

• Hỏi về các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

• Hỏi về Ho và khó thở

• Hỏi về các đặc điểm của tiêu chảy:

Trẻ tiêu bao nhiêu lần trong 1 ngày? Trẻ đã đi tiêu chảy mấy ngày?

Tính chất phân như thế nào?

• Hỏi về sốt

• Hỏi về các triệu chứng đi kèm: sốt, nôn ói,

ăn uống…

Cách trình bày bệnh sử

• Bệnh ngày thứ mấy? Ai khai bệnh?

• Trong quá trình bệnh trẻ có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân (li bì, bỏ ăn, nôn tất cả mọi thứ, co giật)? Có ho-khó thở?

Có tiêu chảy? Có sốt? Triệu chứng khác?

• N1 – N3…: Có triệu chứng gì? Mô tả đặc điểm triệu

Tiền sửChú ý đánh giá yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy:

– Bú mẹ hay bú bình

– Vệ sinh cá nhân và môi trường sống

– Rửa tay thường quy khi chăm sóc trẻ

– Nguồn nước sử dụng

– Nguồn thực phẩm

– Xử lý phân

Toan CH: vẻ mặt đừ? môi khô đỏ? thở nhanh sâu?

Tăng natri/máu: kích thích quá mức, co giật

SDD: đánh giá khi trẻ hết mât nước, dựa vào CN/T,

CC/T, CN/CC?

Khám lâm sàng

4 Đánh giá các bệnh nhiễm trùng khác đi kèm.

• Trẻ < 3 tháng tuổi, nếu tiêu chảy kèm:

Có mất nước

Suy dinh dưỡng nặngSuy giảm miễn dịchPhải chú ý khả năng Nhiễm trùng

huyết

• Trẻ > 3 tháng tuổi: sốt cao liên tục, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc, hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, rối loạn điện giải, toan chuyển hóa, co giật, rối loạn tri giác

Phải chú ý khả năng nhiễm khuẩn máu, não, phổi, tai,đường niệu, ruột thừa

Khám lâm sàng

4 Đánh giá các bệnh nhiễm trùng khác đi kèm

Khám tìm NTH: vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc? môi khô, lưỡi dơ? hội chứng đáp ứng viêm toàn thân?

Khám TMH: chảy mủ tai, amidan mủ?

Khám phổi: thở co lõm, ran?

Khám thần kinh: thóp phồng? cổ cứng? yếu liệt?

Tiết niệu: hẹp da quy đầu, viêm lỗ sáo, mủ? khí hư âm

đạo? thận to? cầu bàng quang?

Hồng ban bóng nước tay chân miệng?

Khám lâm sàng

5 Đánh giá nguy cơ thất bại bù dịch đường uống

Không uống được

Nôn tất cả mọi thứ, ói nhiều

Tốc độ thải phân cao

Bụng chướng nhiều

Bất dung nạp thành phần

Glucose

Khám lâm sàng

1 Nhận định ngay những tình trạng cần cấp cứu: SUY HÔ

HẤP, SHOCK

2 Đánh giá tình trạng mất nước

3 Đánh giá các biến chứng khác: hạ đường huyết, rối

loạn điện giải, rối loạn toan kiềm, suy thận cấp, suy dinh dưỡng…

4 Đánh giá các bệnh nhiễm trùng khác đi kèm

5 Đánh giá nguy cơ thất bại bù dịch đường uống

Cách trình bày khám lâm sàng

• Triệu chứng cơ năng:

Xác định nguy cơ thất bại bù dịch đường uống (5)

• NGUY CƠ THẤT BẠI BÙ DỊCH ĐƯỜNG UỐNG (nếu có)

• Ví dụ: Hội chứng lỵ trực trùng - Không mất nước

Chẩn đoánYếu tố LS giúp phân biệt tác nhân siêu vi hay vi trùng:

– Tiêu chảy phân có máu

– Sốt kèm vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc, hội chứng đápứng viêm toàn thân

– Hạ đường huyết, Toan chuyển hóa, Rối loạn điện giải …– Trẻ < 3 tháng tuổi tiêu chảy có mất nước, cơ địa suy dinh dưỡng nặng, suy giảm miễn dịch

Chẩn đoánYếu tố CLS:

– Bilan nhiễm trùng: CTM, CRP– Soi phân có HC (+) – BC (++)– Cấy phân

Xác định điều trị

Quyết định phác đồ bù dịch dựa vào:

1 Phân loại mất nước

Quyết định đường bù (uống hay truyền tĩnh mạch) dựa vào:

1 Có yếu tố nguy cơ gây thất bại bù đường uống không?

2 Có các biến chứng khác không?

Xác định điều trị

∆: Tiêu chảy cấp - Có mất nước/Toan chuyển hoá

∆: Tiêu chảy cấp - Có mất nước + Nôn ói nhiều, uống kém

∆: Tiêu chảy cấp - Không mất nước/Toan chuyển hoá

∆: Tiêu chảy cấp - Không mất nước + Nôn ói nhiều

∆: Tiêu chảy cấp - Không mất nước + Td Tốc độ thải phân cao

Xác định điều trị

∆: Tiêu chảy cấp - Không mất nước

Nguyên tắc điều trị: Phác đồ A đường uống

Điều trị cụ thể:

Fazincol 70mg 1 viên*2 (uống)

Hydrite 3 gói - 1 gói pha 200ml nước chín uống 100ml sau

tiêu chảy

Cháo, sữa Chăm

sóc cấp 3

Xác định điều trị

∆: Tiêu chảy cấp - Không mất nước + Td Tốc độ thải phân caoNguyên tắc điều trị: Phác đồ A đường uống + Theo dõi sát

Điều trị cụ thể:

Fazincol 70mg 1 viên*2 (uống)

Hydrite 3 gói - 1 gói pha 200ml nước chín uống 100ml sau

Điều trị

Chỉ định truyền dịch trên bệnh nhi tiêu chảy:

– Mất nước nặng

– Có mất nước:

Thất bại liệu pháp bù dịch qua đường uống

Kèm biến chứng toan chuyển hóa, rối loạn điện giải… Sau 6 giờ bù dịch theo phác đồ B mà còn mất nước– Không mất nước:

Thất bại liệu pháp bù dịch qua đường uống

Có các biến chứng khác: toan CH, rối loạn điện giải…

Điều trị

Bù dịch trên những cơ địa đặc biệt:

– Suy tim, suy thận, suy hô hấp: đo CVP

Điều trị

Bù dịch trên những cơ địa đặc biệt:

– Suy dinh dƣỡng nặng: dd Resomal

(1 gói ORS, 2 L nước, 50g Sucrose, 45ml KCl 10%)

5 ml/kg/30phút trong 2 giờ đầu tiên

5 – 10 ml/kg/giờ trong 4 – 10 giờ tiếp theo

Điều trị

Bù dịch trên những cơ địa đặc biệt:

– Trẻ béo phì: do sự tích tụ mỡ quá mức nên trẻ béo phì dễ bị bỏ sót dấu hiệu mất nước, thể tích lòng mạch không tương xứng với trọng lượng cơ thể nên khi trẻ có biểu hiện mất nước rõ là đã mất nước

nặng, dễ có biến chứng toan chuyển hóa và tăng Natri/máu Đánh giá mất nước chủ yếu dựa vào dấu hiệu vật vã kích thích và uống háo hức Chỉ định

truyền dịch sớm khi trẻ có biểu hiện uống háo hức

Điều trịChỉ định kháng sinh trên bệnh nhân tiêu chảy

– Tiêu chảy phân có máu

– Nghi ngờ tả (Yếu tố dịch tễ, phân tanh, đục như nước

vo gạo, tốc độ thải phân cao, soi tươi tìm tả)

– Bệnh nhiễm khuẩn nơi khác đi kèm

– Cơ địa đặc biệt: SDD nặng, SGMD

Điều trịLựa chọn kháng sinh:

– Lỵ trực trùng:

Ciprofloxacine 30mg/kg/ngày chia 2 lần trong 3 – 5 ngày Trẻ < 3 tháng: Ceftriaxon 80 – 100 mg/kg/ngày

– Lỵ amib:

Metronidazole 30mg/kg/ngày chia 3 lần – 5 ngày

– Nhiễm trùng nơi khác: tùy vị trí nhiễm trùng

Chỉ định nhập viện

• Tiêu chảy cấp mất nước nặng hoặc có mất nước

• TCC không mất nước nhưng có các biến chứng khác

• TCC không mất nước kèm yếu tố nguy cơ gây thất bại

Xác định trẻ Tiêu chảy

1 Đánh giá dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

2 Đánh giá ho và khó thở

3 Phân loại và đánh giá nguyên nhân Tiêu chảy.

4 Đánh giá các dấu hiệu khác?

5 Khám LS: 5 điểm cần lưu ý

6 Xác định chẩn đoán và điều trị

Phân loại mất nước Các biến chứng khác Nguy cơ thất bại đường uống

KHÔNG MẤT NƯỚC

Phác đồ A

Trẻ có cần dùng KS Tham vấn phòng ngừa tiêu chảy

Trẻ tiêu lỏng

1 Bs Lê Thị Phan Oanh: Bệnh tiêu chảy – Bài giảng Nhi khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học

2 Ths Nguyễn Hoài Phong: Tiếp cận bệnh tiêu chảy – Tài liệu hướng dẫn thực hành lâm

sàng chuyên khoa Nhi, Nhà xuất bản Y học 2011.

3 Ts Trần Anh Tuấn: Bệnh tiêu chảy – Bài giảng Y 4.

4 Tài liệu hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em – Bộ Y tế - Năm 2009.

5 WHO: The treatment of diarrhea – 2005.