Bệnh án sản khoa tiền sản giật không có dấu hiệu nặng

Cách nhập viện 5 giờ sản phụ cảm thấy đau đầu nhiều kèm chóng mặt, không buồn nôn, không nôn nên được người nhà đưa đi khám và nhập viện Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đ... Thần kinh:- Không đau

BỆNH ÁN SẢN KHOA

I Phần Hành Chính:

1 Họ và tên bệnh nhân : L T X Q

3 Giới tính : Nữ

4 Nghề nghiệp : Nhân viên

6 Ngày,giờ nhập viện : 20h20 ngày 14/9/2022

7 Ngày, giờ làm bệnh án : 16h00 ngày 19/9/2022

II Bệnh sử:

1 Lý do vào viện: Đau đầu, chóng mặt / Thai con so 35 tuần 5 ngày

2 Quá trình bệnh lý:

Sản phụ 33 tuổi mang thai lần đầu (PARA 0000), ngày đầu kì kinh cuối không nhớ, ngày sinh dự đoán là 14/10/2022, hiện thai được 35 tuần 5 ngày Quá trình mang thai khám thai không phát hiện bất thường gì Cách nhập viện 5 giờ sản phụ cảm thấy đau đầu nhiều kèm chóng mặt, không buồn nôn, không nôn nên được người nhà đưa đi khám và nhập viện Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đ

*Thăm khám lúc vào viện:

 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

 Sinh hiệu:

Mạch: 80 l/p Nhiệt độ: 37 độ C

Huyết áp: 150/100 mmHg Nhịp thở: 20 l/p

Cân nặng : 67kg chiều cao 160 cm

 Da niêm mạc hồng

 Không phù, không xuất huyết dưới da

 Đau đầu nhiều

 Mắt nhìn rõ

 Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ

 Phổi thông khí rõ, không nghe rales

 Tim thai 140 l/p

 Không đau bụng, bụng mềm, tử cung không go

 BCTC/VB: 28/104

 Không ra dịch âm đạo

*Chẩn đoán lúc vào viện:

 Bệnh chính: Thai con so 35 tuần 5 ngày / Tiền sản giật

 Bệnh kèm: Không

 Biến chứng: Chưa

*Diễn biến tại bệnh phòng: (từ 14/9 đến ngày 19/9)

 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

 Không đau đầu, không chóng mặt

 Mắt nhìn rõ

 Huyết áp dao động: 130-140/80-90 mmHg

 Tim thai: 150 l/p

 Bụng mềm, không đau bụng, tử cung không go

 Không ra dịch âm đạo

*Xử trí:

 Dopegyt 250mg

III Tiền sử:

1 Bản thân:

a) Tiền sử Sản Phụ khoa:

- Lấy chồng năm 31 tuổi

- Bắt đầu có kinh năm 13 tuổi, tính chất kinh nguyệt đỏ sẫm, chu kỳ 28 ngày, lượng kinh vừa

- Không sử dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình nào

- PARA: 0000

- Ngày đầu kì kinh cuối không nhớ, ngày sinh dự đoán theo siêu âm 3 tháng đầu 14/10/2022

- Chưa ghi nhận tiền sử mắc các bệnh phụ khoa

b) Tiền sử bệnh lý khác:

- Chưa ghi nhận tiền sử THA trước đó

- Chưa ghi nhận các bệnh lý nội, ngoại khoa

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình:

- Sống khỏe

IV Thăm khám hiện tại:

1.Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu: Mạch 80 l/p Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20l/p

Chiều cao: 160cm Cân nặng: 67kg

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm

2 Thăm khám các cơ quan

a Tuần hoàn

- Không hồi hộp, không đau ngực

- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường trung đòn T

- Mạch tứ chi bắt rõ

- Nhịp tim đều, T1,T2 rõ Chưa nghe âm bệnh lý

b Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Phổi thông khí rõ, chưa nghe rales

c Tiêu hóa

- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn

- Không có sẹo mổ cũ

- Đại tiện bình thường, phân vàng

d Thận – tiết niệu

- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong

e Thần kinh:

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không có dấu thần kinh khu trú

f Các cơ quan khác:

- Mắt nhìn rõ

3 Khám chuyên khoa

a Khám vú:

- Hai vú cân xứng, căng, quầng vú sẫm màu, không sưng đỏ

- Núm vú không tụt vào trong, không rỉ dịch bất thường

- Sờ nắn không đau, không u cục, không hạch

b Khám ngoài:

- Bụng không có sẹo phẫu thuật cũ

- Tử cung hình trứng, tư thế trung gian

- BCTC/VB: 28/104 cm

- TT: 150 l/p

- Tình trạng bụng: mềm

- Tử cung không go

c Khám trong:

- Không ra dịch âm đạo

- Âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn bình thường

V Cận Lâm sàng:

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

WBC 9.3

RBC 3.91

HGB 119

PLT 294

2 Sinh hóa máu:

Creatinine: 42

AST: 20

ALT: 13

3 Tổng phân tích nước tiểu: Protein: 3.86 G/L

4 Siêu âm thai:

Đơn thai thuận sống, nhau ối bình thường

5 CTG:

Nhịp tim thai cơ bản: 140 lần/ phút

Dao động nội tại: 5-15 nhịp/ phút

Nhịp tăng: (+)

Nhịp giảm: (-)

VI Tóm tắt – Biện luận- Chẩn đoán:

1 Tóm tắt:

Sản phụ 33 tuổi, mang thai lần đầu PARA (0000), vào viện vì đau đầu, chóng mặt Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, rút ra được các dấu chứng sau:

Dấu chứng có thai:

 BCTC/VB: 28/104 cm

 Tim thai: 140 lần/ phút

 Cử động thai

 Siêu âm: đơn thai thuận sống trong buồng tử cung khoảng, nhau bình thường, ối giới hạn

Dấu chứng tiền sản giật:

A.Chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp trước khi có thai

B.Đau đầu, chóng mặt

C.Huyết áp lúc vào viện (29/08): 140/90 mmHg

D.Huyết áp tại bệnh phòng (29/08-6/09): dao động

130-140/80-90 mmHg

E Protein niệu 3.86 G/L (<0.1)

Dấu chứng có giá trị khác:

 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi chưa phát hiện bất thường

 AST, ALT, Creatinin trong giới hạn bình thường

 Không thiểu niệu hay vô niệu, nước tiểu 1000 ml/ 24 giờ

 Không đau đầu, không nhìn mờ, không có dấu thần kinh khu trú

 Không đau thượng vị, không đau hạ sườn phải, không buồn nôn, không nôn

 Không ho, không khó thở

 Không co giật

Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Tiền sản giật

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

2 Biện luận:

Về bệnh chính:

Sản phụ 33 tuổi, PARA (0000) Qua thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng có dấu chứng có thai, siêu âm xác định đơn thai thuận sống trong buồng tử cung 35 tuần 5 ngày nên chẩn đoán thai con so 35 tuần 5 ngày trên bệnh nhân đã rõ

Bệnh nhân vào viện vì đau đầu, chóng mặt, thăm khám lâm sàng cho thấy có huyết áp cao ??? và phát hiện khi thai được hơn 20 tuần tuổi Đồng thời bệnh nhân có xét nghiệm nước tiểu với protein niệu 3.86 Theo ACOG 2013, có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật trên bệnh nhân này

Về phân loại:

Trên bệnh nhân này;

+ Chưa ghi nhận huyết áp tâm thu >= 160 mmHg hoặc huyết

áp tâm trương >= 110 mmHg (qua 2 lần đo cách nhau 4 giờ có nghỉ ngơi tại giường)

+ Tiểu cầu, men gan ALT, AST trong giới hạn bình thường + Không có triệu chứng thiểu niệu hay vô niệu và creatinin huyết thanh trong giới hạn bình thường

+ Không có triệu chứng ho và khó thở

+ Không có dấu thần kinh khu trú

+ Không co giật

+ Không nhìn mờ

Do đó phân loại tiền sản giật không có dấu hiệu nặng trên bệnh nhân này

Về biến chứng:

+ Biến chứng cho mẹ: Hiện tại chưa ghi nhận xuất hiện biến chứng trên thai phụ này Tuy nhiên tiền sản giật có thể nặng lên thành sản giật, hội chứng HELLP, suy thận cấp, phù phổi cấp, xuất huyết não, suy tim, rối loạn đông máu, tổn thương mắt, nhau bong non, băng huyết sau sinh Do đó cần theo dõi sát diễn biến của mẹ (huyết động, men gan, tiểu cầu, chức năng thận…) để có hướng xử trí kịp thời

+ Biến chứng trên thai:

3) Chẩn đoán xác định:

+ Bệnh chính: Tiền sản giật không có dấu hiệu nặng

+ Bệnh kèm: Không

+ Biến chứng: Chưa

VII Xử trí:

- Theo dõi huyết áp 2 lần/ ngày, theo dõi protein niệu, chức năng gan, thận, số lượng tiểu cầu cũng như các rối loạn thần kinh, thị giác để nắm được diễn biến của bệnh, phát hiện và

xử trí kịp thời các biến chứng

- Theo dõi sức khỏe thai nhi: siêu âm (đo chỉ số nước ối AFI, tăng trưởng thai), đếm cử động thai hằng ngày, CTG…

- Cần tư vấn các dấu hiệu trở nặng : nhức đầu nhiều, hoa mắt, đau thượng vị hay hạ sườn phải, thở nhanh

VIII Tiên lượng:

1.Tiên lượng gần: Dè dặt

- Hiện tại toàn trạng mẹ ổn, huyết áp được kiểm soát, chưa xuất hiện biến chứng

- Thai được 35 tuần 5 ngày, tim thai 140 l/p, nhau ối bình thường

- Có thể sinh thường khi thai đủ tháng Nếu có các dấu hiệu không thuận lợi cần lấy thai ngay

2.Tiên lượng xa: Dè dặt

- Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ của Tiền sản giật cho lần mang thai tiếp theo