Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi

Tuy nhiên, phương pháp này dễ gây phiền hà cho bệnh nhân, dẫn lưu không triệt để, tỷ lệ tái phát cao và cũng có các biến chứng sau điều trị [3], [44] Khi máy siêu âm nội soi chưa ra đời,

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY QUA THÀNH DẠ DÀY DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI SOI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY QUA THÀNH DẠ DÀY DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI SOI

không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào và chưa từng được công

bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận án

Ngô Phương Minh Thuận

nghiên cứu sinh này Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc đến TS

BS Dương Minh Thắng, PGS.TS Nguyễn Thúy Vinh, là người Thầy hướng dẫn

đã luôn tận tình chỉ bảo tôi trong việc truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm nghiên cứu, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và nghiêm khắc góp ý kiến, chỉnh lý trong suốt quá trình hoàn thành luận án

Xin được trân trọng cảm ơn, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội tiêu hóa đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành nhiệm vụ và chương trình học tập

Trong suốt quá trình nghiên cứu thực hiện luận án, tôi cũng nhận được

sự động viên, giúp đỡ và đóng góp ý kiến của các Thầy, Cô và các bạn đồng nghiệp Xin được bày tỏ sự cảm ơn chân thành với những tình cảm và sự giúp

đỡ tốt đẹp đó

Để thực hiện được luận văn này tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn đến bệnh nhân, người đã tình nguyện cho tôi lấy mẫu để nghiên cứu và tôi luôn cầu chúc sức khỏe cho họ

Và, cho phép tôi được coi luận án này như một món quà tinh thần tặng những người thân yêu của gia đình, các thầy cô giáo, đồng nghiệp và bạn bè

vô cùng quý mến của tôi

Ngô Phương Minh Thuận

1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU LIÊN QUAN VÀ SINH LÝ TỤY 3

1.1 Giải phẫu liên quan của tuyến tụy 3

1.2 Sinh lý học tuyến tụy 4

2 NGUYÊN NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NANG GIẢ TỤY 5

2.1 Nguyên nhân hình thành nang giả tụy 6

2.2 Cơ chế bệnh sinh tạo nang giả tụy 7

2.2.1 Nang giả tụy do viêm tụy cấp 7

2.2.2 Nang giả tụy do viêm tụy mạn 7

2.2.3 Nang giả tụy do chấn thương và sau phẫu thuật 8

2.2.4 Nang giả tụy do ung thư tụy 8

2.3 Giải phẫu bệnh lý và đặc điểm của nang giả tụy 8

2.3.1 Hình ảnh đại thể của nang giả tụy 8

2.3.2 Vi thể 10

2.4 Chẩn đoán phân biệt nang giả tụy 10

2.4.1 Nang hoại tử tụy 10

2.4.2 Nang tuyến tụy 11

3 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, PHÂN LOẠI VÀ DIỄN TIẾN NANG GIẢ TỤY 12

3.1 Triệu chứng lâm sàng nang giả tụy 12

3.2 Các xét nghiệm về huyết học và sinh hóa 14

3.3 Chẩn đoán hình ảnh 15

3.3.1 Siêu âm ổ bụng 15

3.3.6 Hình ảnh gián tiếp qua nội soi dạ dày - tá tràng 19

3.5 Phân loại nang giả tụy 20

3.5.1 Phân loại nang giả tụy theo nguyên nhân bệnh sinh 20

3.5.2 Phân loại nang giả tụy theo giải phẫu bệnh 21

3.6 Diễn tiến và biến chứng của nang giả tụy 22

3.6.1 Diễn tiến của nang giả tụy 22

3.6.2 Biến chứng của nang giả tụy 22

4 ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY 24

4.1 Điều trị bảo tồn 24

4.2 Điều trị bằng phẫu thuật 25

4.2.1 Phẫu thuật dẫn lưu dịch nang ra ngoài 25

4.2.2 Phẫu thuật dẫn lưu dịch nang vào trong 25

4.2.3 Cắt nang giả tụy 27

4.2.4 Phẫu thuật nội soi 27

4.3 Dẫn lưu NGT qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 28

4.4 Dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi tiêu hóa trên 29

4.4.1 Dẫn lưu nang giả tụy xuyên thành dạ dày-tá tràng bằng máy nôi soi nhìn thẳng (không có hướng dẫn của siêu âm) 29

4.4.2 Dẫn lưu NGT qua nội soi mật tụy ngược dòng 31

5 Dẫn lưu nang giả tụy dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi 31

5.1 Nguyên lý và lịch sử của siêu âm nội soi 31

5.2 Chỉ định và chống chỉ định dẫn lưu NGT qua siêu âm nội soi 32

5.5 Các tai biến và biến chứng của thủ thuật 35

5.5.1 Chảy máu tiêu hóa 35

5.5.2 Nhiễm trùng 36

5.5.3 Thủng vào khoang sau phúc mạc 36

5.6 Kết quả của các nghiên cứu trong và ngoài nước 36

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 38

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.2 Phương pháp nghiên cứu 39

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 39

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 39

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 41

2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu 50

2.2.6 Phân tích và xử lý số liệu 55

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 55

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 57

3.1.1 Đặc điểm về giới 57

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 57

3.1.3 Phân bố nhóm tuổi theo giới tính 58

3.1.4 Phân bố theo nghề nghiệp 58

3.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NANG GIẢ TỤY 65

3.3.1 Siêu âm bụng 65

3.3.2 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 67

3.3.3 Siêu âm nội soi 69

3.4 KẾT QUẢ DẪN LƯU NGT QUA SANS 74

3.4.1 Kết quả về kỹ thuật dẫn lưu NGT qua SANS 74

3.4.2 Kết quả về điều trị thành công về lâm sàng 75

3.4.3 Đặc điểm về kỹ thuật 76

3.4.4 Tai biến, biến chứng của thủ thuật 79

3.4.4 Tác dụng phụ không mong muốn sau thủ thuật 80

3.4.5 Thời gian nằm viện sau thủ thuật 81

3.4.6 Thời gian đặt stent hay thời gian rút stent sau thủ thuật 81

3.4.7 Tái phát nang giả tụy và phương thức điều trị 82

3.5 MỐI LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ DẪN LƯU 83

3.5.1 Mối liên quan giữa kích thước nang / CLVT và thời gian rút stent 83

3.5.2 Mối liên quan giữa nguyên nhân và thời gian rút stent 84

3.5.3 Mối liên quan tính chất dịch NGT/SANS và thời gian rút stent 84

Chương 4: BÀN LUẬN 85

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 85

4.1.1 Tuổi và giới tính 85

4.1.2 Nguyên nhân gây nang giả tụy 87

4.2 LÂM SÀNG VÀ CẬN LẬM SÀNG NANG GIẢ TỤY 88

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng nang giả tụy 88

4.3.3 Siêu âm nội soi 95

4.3.4 Nội soi dạ dày – tá tràng 97

4.3.5 Kết quả xét nghiệm dịch nang giả tụy 98

4.4 KẾT QUẢ DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY QUA SIÊU ÂM NỘI SOI 99

4.4.1 Tỷ lệ thành công về kỹ thuật 99

4.4.2 Tỷ lệ điều trị thành công về lâm sàng 101

4.5 MỘT SỐ BÀN LUẬN VỀ MẶT KỸ THUẬT 104

4.5.1 Số lượng, loại stent và vị trị đặt stent dẫn lưu nang giả tụy 104

4.5.2 Thời gian thực hiện thủ thuật 107

4.6 BIẾN CHỨNG VÀ TÁC DỤNG PHỤ KHÔNG MONG MUỐN 107

4.6.1 Biến chứng chung 107

4.6.2 Tác dụng phụ không mong muốn 110

4.7 THEO DÕI & ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY TÁI PHÁT 111

4.7.1 Thời gian nằm viện 111

4.7.2 Thời gian đặt stent 112

4.7.3 Tái phát và kết quả điều trị nang giả tụy tái phát 113

KẾT LUẬN 115

KIẾN NGHỊ 117

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO

LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Stent Dụng cụ nhân tạo có dạng ống, dùng đặt qua các chỗ hẹp

(Cộng hưởng từ) MRCP Magnetic Resonance Cholangiopancreatography

(Chụp cộng hưởng từ mật tụy) ERCP Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

(Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi)

(Stent kim loại tự nở)

PCLs Pancreatic cystic lesions

(Tổn thương dạng nang của tụy)

IPMN Intraductal papillary mucinous neoplasms

(U nhú tân sinh dạng nhầy trong lòng ống) MCN Mucinous Cystic Neoplasm

(Tổn thương tân sinh dạng nang nhầy)

(U tân sinh dạng nang thanh dịch)

Bảng 3.2 Phân bố nhóm tuổi theo giới tính 58

Bảng 3.3 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 58

Bảng 3.4 Nguyên nhân gây nang giả tụy 59

Bảng 3.5 Phân bố các triệu chứng lâm sàng 60

Bảng 3.6 Kết quả các chỉ số Amylase máu, Amylase nước tiểu 64

Bảng 3.7 Số lượng nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng 65

Bảng 3.8 Kích thước nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng 65

Bảng 3.9 Vị trí nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng 66

Bảng 3.10 Bản chất dịch trong nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng 66

Bảng 3.11 Số lượng nang giả tụy trên chụp CLVT ổ bụng 67

Bảng 3.12 Kích thước NGT trên chụp CLVT ổ bụng 68

Bảng 3.13 Vị trí NGT trên chụp CLVT ổ bụng 68

Bảng 3.14 Số lượng nang giả tụy trên siêu âm nội soi 69

Bảng 3.15 Kích thước nang giả tụy trên siêu âm nội soi 70

Bảng 3.16 Vị trí nang giả tụy trên siêu âm nội soi 70

Bảng 3.17 Đặc điểm dịch nang giả tụy trên siêu âm nội soi 71

Bảng 3.18 Dấu hiệu chèn ép của NGT vào thành dạ dày tá tràng trên nội soi thường và siêu âm nội soi 71

Bảng 3.19 Kết quả xét nghiệm Dịch NGT 73

Bảng 3.20 Màu sắc dịch nang giả tụy 73

Bảng 3.21 Tỷ lệ thành công về kỹ thuật đặt dẫn lưu NGT qua SANS 74

Bảng 3.22 Tỷ lệ thành công về điều trị 75

Bảng 3.23 Số lượng stent được đặt dẫn lưu 76

Bảng 3.28 Tác dụng phụ không mong muốn sau thủ thuật 80

Bảng 3.29 Thời gian nằm viện sau thủ thuật 81

Bảng 3.30 Thời gian rút stent sau thủ thuật 81

Bảng 3.31 Tái phát NGT và tái can thiệp sau thủ thuật 82

Bảng 3.32 Mối liên quan giữa kích thước nang và thời gian rút stent 83

Bảng 3.33 Mối liên quan giữa nguyên nhân NGT và thời gian rút stent 84

Bảng 3.34 Mối liên quan tính chất dịch của NGT với thời gian rút stent 84

Bảng 4.1 Thành công về kỹ thuật dẫn lưu NGT có & không có SANS 101

Bảng 4.2 Tổng kết và so sánh kết quả với các NC trên thế giới 102

Hình 1.3 Hình ảnh nang giả tụy trên CLVT 17

Hình 1.4 Hình ảnh nang giả tụy trên chụp cộng hưởng từ (MRI) 18

Hình 1.5 Hình ảnh Nang giả tụy và nang hoại tử tụy trên SANS 19

Hình 1.6 Hình ảnh nang giả tụy đè vào dạ dày – tá tràng trên nội soi 20

Hình 1.7 Phân loại nang giả tụy theo Nealon và Walser 21

Hình 1.8 Phẫu thuật nối nang giả tụy với dạ dày 26

Hình 1.9 Phẫu thuật nối bên bên - tụy hỗng tràng……… 27

Hình 1.10 Các bước tiến hành dẫn lưu NGT xuyên thành dạ dày qua nội soi 30

Hình 1.11 Các bước dẫn lưu nang giả tụy qua SANS 34

Hình 2.1 Các dụng cụ nội soi 40

Hình 2.2 Hệ thống máy SANS đầu dò linear của Olympus và hệ thống C-arm 41

Hình 2.3 Máy siêu âm bụng GE LOGIQ S8 và máy chụp CLVT SIEMENS Somatom Defination AS 41

Hình 2.4 Vị trí chọc khi nang giả tụy ở vị trí thân và đuôi tụy [79] 44

Hình 2.5 Vị trí chọc khi nang giả tụy ở vị trí đầu tụy [79] 45

Hình 2.6 Chọc vào nang bằng kim FNA 19G và dây dẫn (guidewire) vào nang [42] 46

Hình 2.7 Nong đường thông bằng ống thông dò và bóng [42] 47

Hình 2.8 Đặt 2 stent dẫn lưu vào nang (trên nội soi và trên Xquang) [42] 48

Hình 3.1 Hình ảnh 4 nang giả tụy trên chụp CLVT ổ bụng 67

Hình 3.2 Hình ảnh 01 nang giả tụy trên chụp CLVT ổ bụng 67

Hình 3.6 Sử dụng 02 Stent nhựa hai đầu cong và ống dẫn lưu mũi - nang 78 Hình 3.7 Sử dụng 2 Stent nhựa hai đầu cong dẫn lưu nang giả tụy 78 Hình 3.8 Hình ảnh biến chứng stent di lệch vào trong nang sau thủ thuật 80

Biểu đồ 3.2 Phân bố các nguyên nhân của nang giả tụy 59

Biểu đồ 3.3 Phân bố số lượng hồng cầu máu 60

Biểu đồ 3.4 Phân bố số lượng bạch cầu máu 61

Biểu đồ 3.5 Phân bố số lượng tiểu cầu máu 61

Biểu đồ 3.6 Phân bố chỉ số Prothrombin Time (PT) 62

Biểu đồ 3.7 Phân bố chỉ số APTT 62

Biều đồ 3.8 Phân bố chỉ số INR 63

Biểu đồ 3.9 Chỉ số Bilirubin TP máu 63

Biểu đồ 3.10 Chỉ số Bilirubin trực tiếp máu 64

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ thành công về kỹ thuật 74

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ điều trị thành công 75

biết tần suất mắc NGT chiếm khoảng: 0,5 - 1/100.000 dân [1] Nguyên nhân

chính gây NGT thường gặp nhất ở bệnh nhân sau viêm tụy cấp, viêm tụy

mạn, chiếm tỷ lệ khoảng (90%) Các chấn thương vùng bụng [4],[14],[15]

cũng gây biến chứng hình thành NGT chiếm tỷ lệ: 3-22% Bên cạnh đó, NGT cũng có thể hình thành ở bệnh nhân sau phẫu thuật bụng, chiếm tỷ lệ dưới

20% trong tổng số các nguyên nhân gây NGT [4]

Theo phân loại Atlanta cải tiến năm 2012, định nghĩa NGT là ổ tụ dịch quanh tụy, hình thành sau viêm tụy cấp, hay đợt cấp của viêm tụy mạn Thời gian hình thành NGT thường sau 4 tuần và khi đó NGT đã có vỏ nang hoàn chỉnh, dịch nang thường đồng nhất, không có hoặc có rất ít mô đặc trong nang

[2] Vách của nang giả tụy được tạo bởi mô xơ, mô hạt từ phúc mạc, từ mô

sau phúc mạc hay từ lớp thanh mạc của các tạng kế cận Nang giả tụy khác với các nang tụy thật là do không có lớp tế bào biểu mô trong thành nang

[3],[4] Phân biệt này rất quan trọng để định hướng điều trị đúng đắn

Hiện nay, với sự phát triển không ngừng của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, đã giúp cho chẩn đoán cũng như can thiệp điều trị NGT ngày càng được tốt hơn Về mặt sinh lý bệnh, với các nang giả tụy có kích thước nhỏ hơn 6 cm thường có khả năng tự khỏi, hoặc điều trị bảo tồn, không cần

phải can thiệp điều trị [5] Đối với các NGT có kích thước ≥ 6 cm, tồn tại trên 4 tuần hoặc có các biến chứng thì có chỉ định điều trị [6]

Ngày nay, các phương pháp điều trị NGT kích thước trên 6 cm phụ thuộc nhiều vào trang thiết bị và đội ngũ chuyên ngành Các phương pháp bao gồm phẫu thuật, can thiệp tối thiểu (dẫn lưu qua da, dẫn lưu qua nội soi thông

nang qua da là một phương pháp điều trị thay thế với nhiều ưu điểm như: có thể bơm rửa nang thường xuyên, thay đổi ống dẫn lưu dễ dàng Tuy nhiên, phương pháp này dễ gây phiền hà cho bệnh nhân, dẫn lưu không triệt để, tỷ lệ tái phát cao và cũng có các biến chứng sau điều trị [3], [44]

Khi máy siêu âm nội soi chưa ra đời, dẫn lưu NGT xuyên thành dạ dày qua nội soi thông thường cũng được ghi nhận là một phương pháp điều trị cho bệnh nhân có NGT kích thước trên 6 cm Tuy nhiên, phương pháp này cho hiệu quả không cao, dẫn lưu dịch nang không triệt để (do stent nhỏ) và vẫn có

các biến chứng sau điều trị [7]

Siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasonography: EUS) là một kỹ thuật tiên tiến được ứng dụng trong nhiều chuyên ngành khác nhau và được áp dụng khá rộng rãi trong can thiệp nội soi điều trị Dẫn lưu NGT xuyên thành

dạ dày-tá tràng dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi (SANS) được thực lần đầu vào năm 1992, và từ đó cho đến nay phương pháp này được lựa chọn lựa

đầu tiên trong điều trị NGT [8],[9]

Tại Việt Nam, điều trị NGT dưới hướng dẫn của SANS mới chỉ thực hiện tại một số bệnh viện lớn hay các trung tâm tiêu hóa lớn Đây là một kỹ thuật khá hiện đại, đòi hỏi người thầy thuốc không chỉ thành thạo trong kỹ thuật nội soi can thiệp, mà cần phải có các kiến thức về siêu âm, cũng như định khu giải phẫu Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nang giả tụy

2 Đánh giá kết quả, đặc điểm kỹ thuật và biến chứng của phương pháp dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi

1.1 Giải phẫu liên quan của tuyến tụy

Tụy là một tuyến màu xám hồng, dài 12 đến 15 cm, nặng 70-80g, chạy gần như ngang qua thành bụng sau từ phần xuống của tá tràng tới lách, ở sau dạ dày Từ tá tràng đến lách, tụy nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, hơi chếch lên trên và sang trái, một phần lớn ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang và một phần nhỏ ở tầng dưới Do phát triển đi lên trong phía sau của mạc treo vị tràng, nên khi trưởng thành tụy nằm sau túi mạc nối và sau dạ dày, trong vùng thượng vị và vùng hạ sườn trái Tụy hình giống một cái búa dẹt gồm 4 phần: Đầu, cổ, thân, và đuôi

Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu tuyến tụy [3]

- Đầu tụy: Dẹt theo hướng trước sau, nằm trong vòng cung của tá

tràng Các bờ của đầu tụy bị bờ liền kề của tá tràng khía thành rãnh Phần dưới trái của của đầu có một mỏm, gọi là mỏm móc, nhô lên trên và sang trái

liên kết, sau đó trở thành nơi bám của mạc treo đại tràng ngang Phần dưới chỗ dính được phủ bằng phúc mạc liên tiếp với lá dưới của mạc treo đại tràng ngang và tiếp xúc với hỗng tràng

- Chỗ tiếp xúc đầu tụy và thân tụy: Vùng này ở ngang mức khuyết

tụy, dài khoảng 2 cm, còn gọi là cổ tụy Mặt trước bờ phải cổ tụy có rãnh cho động mạch vị - tá tràng, mặt sau bờ trái có một khuyết sâu chứa tĩnh mạch mạc treo tràng trên và chỗ bắt đầu của tĩnh mạch cửa

-Thân tụy: Chạy chếch sang trái và lên trên, hình lăng trụ tam giác có

ba mặt (trước sau và dưới) và ba bờ (trên dưới và trước) Thân tụy nằm ở vị trí đốt sống lưng 1 và được bao phủ phía trước bởi 2 lá sau của mạc nối nhỏ,

nó cũng liên quan tới đại tràng ngang Động mạch đại tràng giữa tách ra từ đáy bờ dưới tụy, chạy giữa 2 lá của mạc treo đại tràng

- Đuôi tụy: Nằm ở mức đốt sống lưng 12 dài Nó là phần di động

nhiều nhất của tụy Phần tận cùng của đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn lách cùng động mạch và tĩnh mạch lách Đuôi tụy được phủ bởi 2 lớp của mạc chằng lách thận Như vậy xét trên phương diện giải phẫu ngoại khoa, tụy có thể chia có thể chia làm 2 phần cơ bản: Phần bên phải động mạch chủ là phần nguy hiểm - vùng bên trái dộng mạch chủ là vùng an toàn

1.2 Sinh lý học tuyến tụy

* Chức năng ngoại tiết: Mỗi ngày tụy bài tiết khoảng 1500 – 3000

ml dịch kiềm pH 7,8 – 8,5, chứa lượng lớn bicacbonate Thành phần chính của dịch tụy là các men tiêu hoá, bao gồm:

bào tương tế bào nang tuyến, bao quanh các hạt chứa enzym

Nhóm enzym tiêu hoá glucid: Amylase là enzym quan trọng nhất Nó

thuỷ phân tinh bột chín và sống thành đường maltose và một ít polimer của glucose như maltotriose, dextrin Amylase hoạt động thuận lợi ở pH=7,1 Trong 30 phút có thể thuỷ phân lượng tinh bột lớn gấp 20.000 lần nó

Nhóm enzym tiêu hoá lipid: Lipase là enzym tiêu hoá mỡ trung tính

quan trọng nhất Thuỷ phân lipid trung tính thành các acid béo, monoglycerid

và một lượng nhỏ diglycerid Môi trường hoạt động thuận pH=8 Do vậy mỡ được nhũ tương hoá thuận lợi cho phân huỷ và thấp thu Ngoài ra còn có men cholesterolesterhdrolase phân hủy cholesterolester và phospholipipase A/B phân hủy các phospholipid

Chức năng nội tiết

Chủ yếu do tác dụng của insulin và glucagon:

- Insulin: Do tế bào beta đảo tụy tiết ra, mỗi ngày cơ thể sản xuất

khoảng 40 UI insulin tác dụng gây hạ đường máu do tăng tăng sử dụng Glucose ở cơ, gan, mỡ, tăng dự trữ glycogen, ức chế tạo đường mới

- Glucagon: Do các tế bào Alpha tiết ra, tác dụng gây tăng đường

huyết Nhờ cơ chế tang phân giải glycogen và tăng tạo đường mới ở gan

2 NGUYÊN NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NANG GIẢ TỤY

Nang giả tụy (pancreatic pseudocyst) là một trong các bệnh lý dạng nang thường gặp của tuyến tụy Nang giả tụy (NGT) chiếm khoảng 75 - 80%

tất cả tổn thương dạng nang của tụy [1]

tụy là ổ tụ dịch tồn tại trên 4 tuần, được bao bọc hoàn toàn bằng lớp vỏ hoàn chỉnh, hình thành từ mô xơ và mô hạt mà không có lớp tế bào biểu mô Nang giả tụy có dịch nang đồng nhất chiếm ưu thế, tuy nhiên vẫn có thể có rất ít mô

đặc (debris) hay mô hoại tử khi nang giả tụy có tình trạng nhiễm trùng [2]

2.1 Nguyên nhân hình thành nang giả tụy

Nguyên nhân gây ra NGT đã được nghiên cứu từ lâu Hầu hết các tác giả đều thống nhất có 3 nhóm nguyên nhân chủ yếu sau:

- Thường gặp nhất là sau viêm tụy cấp và viêm tụy mạn kéo dài, chiếm khoảng 90% Nguyên nhân gây viêm tụy cấp do rượu chiếm tỷ lệ khoảng 50 - 84% Sự lạm dụng rượu cũng được xem là nguyên nhân chính

của viêm tụy mạn Viêm tụy cấp do sỏi mật, chiếm khoảng 4 - 18% Viêm tụy cấp do rượu phối hợp với sỏi mật chiếm khoảng 2 - 13% [12], [13], [14], [15]

- Do chấn thương là nguyên nhân thứ hai sẽ hình thành nang giả tụy

Tỷ lệ hình thành nang giả suy sau chấn thương gặp khá nhiều ở trẻ em Tỷ lệ

thay đổi tùy theo các tác giả và giao động trong khoảng: 3-22% [4], [14], [15]

- Sau phẫu thuật là nguyên nhân thứ ba sẽ gây nang giả tụy Theo Văn

Tần và cs, tỷ lệ hình thành nang giả tụy sau phẫu thuật giao động 10-20% [4]

và tần suất này gặp nhiều sau phẫu thuật lớn ở ổ bụng

- Một số nguyên nhân ít gặp như: ung thư tụy, cường chức năng tuyến giáp, tăng lipid máu…

Ngoài ra, có một số trường hợp không xác định được nguyên nhân, gọi là nang giả tụy hình thành tự phát

nhu mô tụy làm hoại tử nhu mô và các ống tụy nhỏ, tạo ra những ổ viêm và hoại tử Khi tình trạng viêm tụy cấp ổn định, dịch xuất tiết sẽ được hấp thu qua phúc mạc và các mô xung quanh Trường hợp dịch xuất tiết không được hấp thu hết, sẽ khu trú và hiện tượng vách hóa được tạo thành bởi các mô lân

cận do phản ứng viêm và nang giả tụy sẽ hình thành sau 4 - 6 tuần Như vậy,

NGT hình thành trong viêm tụy cấp thường nằm ở ngoài nhu mô tụy và nó thường không thông với ống tụy Đôi khi dịch rỉ viêm này lan theo các rãnh

tự nhiên trong ổ bụng để hình thành NGT ở những vị trí xa hơn Dịch rỉ viêm

có thể lan theo rãnh đại tràng xuống vùng hố chậu hay tiểu khung hình thành nang giả tụy Đôi khi dịch rỉ viêm chịu qua lỗ cơ hoành lên trung thất và hình

thành nang giả tụy ở vị trí này [16],[17] Do vậy, khi một bệnh nhân có nang

giả tụy, ngoài việc khám lâm sàng, tìm hiểu bệnh sử, làm xét nghiệm cận lâm sàng như chụp cắt lớp vi tính đa dãy đóng vai trò quan trọng, giúp chẩn đoán bệnh chính xác và định hướng điều trị đúng đắn

2.2.2 Nang giả tụy do viêm tụy mạn

Tỷ lệ viêm tụy mạn có biến chứng hình thành nang giả tụy là 20 - 40% [18],[19] Có hai giả thuyết hình thành NGT trong viêm tụy mạn:

- Một là những đợt viêm cấp tính trên nền viêm tụy mạn làm hủy hoại nhu mô tụy và các ống tuyến, từ đó hình thành NGT Trường hợp này NGT

có bản chất giống như NGT trong viêm tụy cấp [17]

- Hai là do sự tắc nghẽn hệ thống ống tụy (bởi các nút protein, sỏi hoặc sự xơ hóa ống tuyến) Quá trình này diễn ra trong nội tại tuyến tụy, tạo

nên NGT trong nhu mô [16],[17]

trị không đúng thì dịch tụy, mô tụy dập nát và khối máu tụ sẽ kích thích phản ứng viêm làm các cơ quan lân cận dính và bao lại, từ đó hình thành nang giả tụy Như vậy, NGT do chấn thương thường có thông với ống tụy Các tổn thương này thường gặp ở bệnh nhân trẻ em sau các chấn thương bụng kín

[16],[20]

Một số loại phẫu thuật như cắt bán phần dạ dày, cắt lách…, nếu trong quá trình phẫu thuật nếu vô tình làm rách nhu mô tụy, không phát hiện kịp

thời cũng có thể hình thành NGT [14]

2.2.4 Nang giả tụy do ung thư tụy

Trường hợp này khối u gây chèn ép và có thể gây tắc ống tụy, làm cho dịch tiết ra bị cản trở và gây hiện tượng ứ dịch Trong khi đó tụy ngoại tiết vẫn tiếp tục tiết dịch, dẫn đến tăng áp lực trong ống tuyến, lúc đầu chỉ làm giãn ống tuyến cục bộ Tình trạng giãn ống tuyến ngày càng tăng sẽ làm vỡ

các ống tuyến, hình thành nên các NGT nằm ngoài nhu mô tụy [16], [17]

2.3 Giải phẫu bệnh lý và đặc điểm của nang giả tụy

2.3.1 Hình ảnh đại thể của nang giả tụy

* Hình thái nang giả tụy:

Nang giả tụy có hai hình thái sau [17]:

* Nang giả tụy ngoài nhu mô tụy (extrapancreatic pseudocysts): thành của nang bao gồm một phần thuộc tổ chức tuyến tụy, phần còn lại không thuộc tổ chức tuyến tụy (dạ dày, tá tràng, mạc treo đại tràng ngang ) Loại này thường được hình thành do viêm tụy cấp Nang thường có hình dạng không nhất định, thành nang thường gồ ghề, dính vào các tạng lân cận

không giống nhau Hầu hết các NGT thường ở mặt trước tụy, sau dạ dày, trên

mạc treo đại tràng ngang Vị trí thường gặp là ở đầu tụy, thân tụy, đuôi tụy hoặc phối hợp các vị trí này NGT do viêm tụy mạn thường nằm ở đầu tụy, chiếm tỷ lệ khoảng 50% Có thể gặp NGT ở những vị trí đặc biệt khác như: giữa gan và dạ dày, gần rốn lách, chậu hông, hố thận, trung thất, khoang màng

phổi,…[17]

* Kích thước nang giả tụy

Kích thước nang giả tụy có thể thay đổi từ 2 - 35 cm [17] Tuy nhiên, chỉ định cho can thiệp điều trị khi kích thước nang giả tụy trên 6 cm [22]

Nang giả tụy do viêm tụy mạnthường có kích thước nhỏ hơn nang giả tụy do viêm tụy cấp gây nên

* Độ dày thành nang giả tụy

Đây là một đặc điểm quan trọng giúp thầy thuốc định hướng trong

điều trị và dự kiến các khó khăn có thể xảy ra trong quá trình thực hiện can thiệp điều trị, đặc biệt khi thực hiện dẫn lưu qua nội soi Đo độ dầy của thành nang giả tụy tụy được thực hiện khi bắt đầu làm siêu âm nội soi và đơn vị tính

là mili mét (mm) Thành nang càng dầy thì can thiệp dẫn lưu sẽ khó khăn hơn khi thành nang mỏng Những trường hợp nang giả tụy có thành dầy thường ở bệnh nhân có nang để khá lâu, nhiễm trùng và dẫn đến xơ hóa thành nang Những trường hợp thành nang dầy, xơ hóa, không thể dẫn lưu qua siêu âm nội

soi thì phải chuyển bệnh nhân sang phẫu thuật [18], [23], [24].

* Số lượng nang giả tụy

lượng nang, vị trí và khả năng can thiệp [17].

* Mô hoại tử trong nang:

Mô hoại tử trong nang giả tụy bao gồm: men tụy, huyết tương, máu, tổ

chức hoại tử của tụy và mô lân cận hay xác bạch cầu [17].

* Nang giả tụy thông với ống tụy:

Trong một số trường hợp nang giả tụy có thông với ống tụy và thường xảy ra sau viêm tụy cấp Vì có hiện tượng nang giả tụy thông với ống tụy, nên khi xét nghiệm các thành phần dịch trong nang tụy sẽ phát hiện thấy các thành

phần như amylase và lipase Bradley và cs [25] đã tiến hành nội soi mật tụy

ngược dòng (ERCP) cho các bệnh nhân có nang giả tụy thì phát hiện thấy có 2/3 bệnh nhân có NGT có thông với ống tụy và xét nghiệm dịch nang đều chứa amylase và lipase

2.3.2 Vi thể

Mặt trong thành NGT không được phủ lớp biểu mô Trong giai đoạn mới hình thành, thành nang chưa ổn định, có thể bao gồm dịch rỉ viêm, sự thâm nhập của tế bào lympho, tổ chức hoại tử, tổ chức hạt và được giới hạn bởi tổ chức mô liên kết của các tạng kế cận Dần dần, sau khoảng 4 - 6 tuần,

thành nang trở nên ổn định, đó là một tổ chức xơ sợi có giới hạn rõ rệt [21]

2.4 Chẩn đoán phân biệt nang giả tụy

Nang giả tụy cần phải được chẩn đoán phân biệt với một số nang sau

2.4.1 Nang hoại tử tụy

Nang hoại tử tụy (walled-off pancreatic necrosis: WON), là ổ tụ dịch hình thành sau 4 tuần ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp hoại tử Nang hoại

hiệu quả cao và ít biến chứng Các kỹ thuật điều trị qua siêu âm nội soi với nang tụy hoại tử phải thực hiện tại các trung tâm lớn, bởi các thầy thuốc đã có

kỹ năng thành thạo về siêu âm nội soi

2.4.2 Nang tuyến tụy

Các tổn thương nang tuyến tụy (pancreatic cystic lesions - PCLs) khá

đa đạng và phong phú Các tổn thương có thể là lành tính, nhưng cũng có tổn thương là ác tính Bảng 1.1 trình bày về các loại tổn thương dạng nang tuyến tụy thường gặp, đưa ra các thông số bao gồm: Tuổi, giới, đặc điểm lâm sang,

vị trí nang trong ổ bụng và nguy cơ hình thành ác tính Các tổn thương dạng

nang tuyến tụy bao gồm [26], [27]:

+ U tân sinh dạng nang thanh dịch (serous cystadenoma: SCA)

+ U tân sinh dạng nang nhầy (mucinous systic neoplasm: MCN)

+ U nhú tân sinh dạng nhầy trong lòng ống (intraductal papillary mucinous neoplasia: IPMN)

+ U đặc giả nhú (solid pseudopapillary neoplasm: SPN)

+ Nang giả tụy (pseudocyst: PC)

Bảng 1.1 Các loại tổn thương dạng nang tuyến tụy thương gặp

Do vậy, cần phải thăm khám bệnh nhân tỷ mỉ, hỏi về tiền sử bệnh, các yếu tố nguy cơ dễ gây nang giả tụy (tiền sử viêm tụy cấp, lạm dụng rượu…) [24],[50] Do vậy, vối những bệnh nhân này cần được khám định kỳ sau 3-4 tuần để kiểm tra nang giả tụy ở những bệnh nhân này Một số các bệnh nhân khi đến viện qua kiểm tra định kỳ, được siêu âm ổ bụng phát hiện thấy nang giả tụy Sau đây là một số triệu chứng lâm sàng điển hình ở bệnh nhân có

nang giả tụy [39]

* Đau bụng

Đau bụng là triệu chứng thường gặp và là lý do nhập viện của hầu hết

bệnh nhân có NGT Đau thường khu trú ở vùng thượng vị và hạ sườn trái, có khi đau ở hạ sườn phải Với những bệnh nhân viêm tụy cấp, sau 10 ngày các triệu chứng lâm sang, trong đó có đau bụng không giảm đi thường gợi ý nguy

cơ hình thành nang giả tụy Với những bệnh nhâng có nang giả tụy to, gây chèn ép các tạng xung quanh, có thể gây nên triệu chứng đau nhiều hơn Nghiên cứu của Rasch S và cs trên 129 bệnh nhân có nang giả tụy tại Đức cho biết tỷ lệ đau do nang giả tụy chiếm: 82/129 bệnh nhân (63,6%)

* Buồn nôn và nôn:

Triệu chứng này cũng thường có nhưng không nhiều bằng triệu chứng đau bụng Nguyên nhân là do nang giả tụy gây chèn ép vào dạ dày - tá tràng,

làm dịch mật trong dạ dày đi lên thực quản Nghiên cứu của Rasch S và cs trên 129 bệnh nhân có nang giả tụy tại Đức cho biết tỷ lệ sốt do nang giả tụy chiếm: 25/129 bệnh nhân (19,4%)

* Vàng da: Triệu chứng vàng da cũng có thể gặp ở bệnh nhân NGT

Nguyên nhân do NGT nằm ở vị trí của đầu tụy, dễ gây chèn ép vào đoạn cuối

của ống mật chủ và gây tắc mật Nghiên cứu của Rasch S và cs trên 129 bệnh nhân có nang giả tụy tại Đức cho biết tỷ lệ vàng da do nang giả tụy chiếm: 5/129 bệnh nhân (3,9%)

Trên lâm sàng các dấu hiệu tắc mật thể hiện vàng da và vàng niêm mạc mắt Để chẩn đoán mức độ vàng da cần xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ Các xét nghiệm về sinh hóa như: Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp và gián tiếp Để xác định vị trí của nang giả tụy cần dựa trên các chẩn đoán hình ảnh, trong đó chụp cộng hưởng từ (MRI), dựng cây đường mật để xác định vị của nang giả tụy gây chèn ép đường mật ngoài gan Ngày nay, siêu âm nội soi rất có giá trị trong chẩn đoán nang giả tụy gây chèn ép đường mật

* Sờ thấy khối u tại ổ bụng: Khi nang giả tụy có kích thước lớn có

thể sờ thấy khi thăm khám bụng Vị trí nang giả tụy hay gặp nhất là ở vùng thượng vị và hạ sườn trái Khi nang to có thể nằm choáng cả vùng thượng vị,

hạ sườn trái và hông trái, thậm chí gần hết bụng trên Những bệnh nhân có nang giả tụy to thường gặp ở những bệnh nhân sau viêm tụy kéo dài và một

số bệnh nhân ở vùng xa, ngại khám bệnh và khi đến bệnh viện thường có nang giả tụy có kích thước lớn, thâm chí gây chèn ép

* Chán ăn và sụt cân: Chán ăn thường biểu hiện khi NGT chèn ép

vào đường tiêu hóa hoặc có kèm suy tụy, rối loạn tiêu hóa kéo dài làm cho

bệnh nhân ăn uống kém… Nghiên cứu của Rasch S và cs trên 129 bệnh nhân

phục vụ cho chẩn đoán, vừa phục vụ cho điều trị

* Xét nghiệm về công thức máu

Xét nghiệm công thức máu bao gồm các xét nghiệm cơ bản về: Hồng cầu, huyết sắc tố, tiểu cầu Phần lớn, bệnh nhân có NGT thường có kết quả xét nghiệm công thức máu bình thường Một số trường hợp có thể xuất hiện tình trạng thiếu máu (tùy theo mức độ khác nhau) và nguyên nhân có thể do biến chứng xuất huyết trong nang giả tụy [24] Số lượng bạch cầu ở bệnh nhân có NGT phần lớn ở mức bình thường và chỉ tăng lên khi bệnh nhân biến chứng nhiễm trùng hoặc áp xe hóa trong nang giả tụy

* Sinh hóa máu và nước tiểu

Các xét nghiệm về sinh hóa máu có rất nhiều thông số Tuy nhiên, các xét nghiệm về amylase và lipase trong huyết thanh đóng vai trò quan trọng, giúp cho chẩn đoán nguyên nhân gây nang giả tụy Các nghiên cứu cho biết

có khoảng 50% bệnh nhân có nang giả tụy thì amylase thường tăng cao và

kéo dài [34],[40]

Xét nghiệm bilirubin máu (đặc biệt là bilirubin trực tiếp) có thể tăng khi nang giả tụy kích thước lớn, chèn ép vào đường mật Biểu hiện trên lâm sàng bệnh nhân có thể xuất hiện dấu hiệu vàng da

Xét nghiệm dịch nang

Trong quá trình thực hiện thủ thuật để can thiệp điều trị, các xét nghiệm thành phần trong dịch của nang giả tụy phải được thực hiện Các xét nghiệm bao gồm xét nghiệm về amylsa và cấy khuẩn dịch nang giả tụy

vi khuẩn dịch nang Ngoài ra, có thể giúp làm kháng sinh đồ, định hướng điều trị kịp thời và chính xác

3.3 Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh học đóng vai trò quan trọng chẩn đoán nang giả tụy Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học từ đơn giản đến phức tạp Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh gồm có: siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, chụp cộng hưởng từ ổ bụng, nội soi mật tụy ngược dòng và siêu

âm nội soi

3.3.1 Siêu âm ổ bụng

Siêu âm ổ bụng là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thông thường, cơ bản nhất và áp dụng thường quy cho tất cả các bệnh nhân có NGT khi vào điều trị nội trú Ưu điểm của siêu âm: Đơn giản, dễ thực hiện, không độc hại, cho kết quả luôn Hạn chế của siêu âm là phụ thuộc kinh nghiệm của người thực hành, trang thiết bị (siêu âm thông thường, siêu âm màu Doppler…), thể trạng của bệnh nhân (thể trạng béo, đã phẫu thuật bụng…)

Siêu âm có thể cho biết thông tin sơ bộ như: Vị trí nang, kích thước nang, độ dầy của thành nang, tính chất dịch bên trong… Siêu âm cũng giúp thêm các thông tin khác của các tạng lân cận: Tình trạng của ống Wirsung (giãn hay không giãn), sự tiếp cận của nang với dạ dày… Siêu âm Doppler

còn giúp phát hiện giả phình mạch trong thành NGT [21]

Hình ảnh điển hình của nang giả tụy trên siêu âm là một khối âm vang hình cầu hay bầu dục, có vách đều, chứa dịch phản âm kém và có tăng âm

Hình 1.2 Hình ảnh nang giả tụy trên siêu âm bụng

(Bệnh nhân Nguyễn Văn H, 40 tuổi, ngày 20-02-2017)

Khả năng của siêu âm có thể phát hiện được nang giả tụy có kích

thước trên 2 cm Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán nang giả tụy là 75 - 90% và độ đặc hiệu 92 - 98% [18], [39] Siêu âm ổ bụng có thể phát hiện

thấy nang giả tụy kích thước trên 2 cm Tại Việt Nam, một số các bệnh viện lớn cũng áp dụng kỹ thuật chọc hút và dẫn lưu dịch trong nang giả tụy dưới hướng dẫn của siêu âm Tuy nhiên, phương pháp này phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm người làm siêu âm, tình trạng bệnh nhân (quá béo, bụng nhiều hơi) và đặc biệt vị trí nang giả tụy có chop phép can thiệp được hay không Hình 1.2 Minh họa về nang giả tụy kích thước trên 6 cm, phát hiện trên siêu

âm ổ bụng tại bệnh viện Chợ Rẫy (TP Hồ Chí Minh)

3.3.2 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng là phương tiện có độ nhạy cao

giúp chẩn đoán nang giả tụy có kích thước nhỏ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng sẽ cung cấp thông tin như: Độ dày thành nang, sự liên quan của NGT với các cơ quan lân cận, mức độ mô hoại tử trong nang, các tổn thương trong ổ bụng

Ngày nay, với nhiều thế hệ máy chụp cắt lớp đa dãy, có thể giúp chẩn đoán nang giả tụy ngày càng tốt hơn, tổng quát hơn So với siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng cho độ nhạy, độ đặc hiệu tốt hơn trong chẩn đoán nang giả tụy, đặc biệt cho biết vị trí trí và mối liên quan của nang giả tụy với các tạng xung quanh

Hình 1.3 Hình ảnh nang giả tụy trên CLVT

A Nang giả tụy hình thành sau viêm tụy cấp

B Nang giả tụy hình thành sau viêm tụy mạn (nốt can-xi hóa đầu tụy)

“Nguồn: Carbognin G., 2009” [41]

Thông qua chụp cắt lớp vi tính ổ bụng sẽ giúp bác sỹ định hình chiến lược phù hợp Độ nhạy của chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trong chẩn đoán nang

giả tụy có độ nhạy từ 82 - 100% và độ đặc hiệu là 98% [39] Thông qua chụp

CLVT ổ bụng xác định được vị trí của nang giả tụy, tình trạng ổ bụng và định hướng khả năng can thiệp điều trị Tuy nhiên, cũng giống như siêu âm, độ nhậy của chụp CLVT ổ bụng nang giả tuỵ cũng phụ thuộc một số yếu tố nhất định như: Trang thiết bị (nhiều hoặc ít lớn cắt), kinh nghiệm của thầy thuốc, bệnh nhân quá béo Hình 1.3 Minh họa NGT trên chụp CLVT ổ bụng

3.3.3 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging: MRI) cũng có giá

trị trong chẩn đoán nang giả tụy [24], đặc biệt cho những bệnh nhân có nang

giả tụy gây chèn ép đường mật Tuy nhiên, với những nang giả tụy gây chèn

ép đường mật thì chụp cộng hưởng từ hoặc chụp cộng hưởng từ đường mật rất có giá trị để đánh giá sự lưu thông của đường mật, thông qua hình ảnh chụp đường mật bằng cộng hưởng từ Các đánh giá này sẽ giúp cho các thầy thuốc lựa chọn kỹ thuật điều trị thích hợp

Hình 1.4 Hình ảnh nang giả tụy trên chụp cộng hưởng từ (MRI)

“Nguồn: Bobby Kalb, 2009” [43]

3.3.4 Nội soi mật tụy ngược dòng

Nội soi mật tụy ngược (endoscopic retrograde pancreatography: ERCP) là một kỹ thuật không được áp dụng nhiều cho chẩn đoán NGT Tuy nhiên, kỹ thuật này có thể áp dụng điều trị cho những bệnh nhân có NGT thông với ống tụy Thông qua chụp đường mật tụy qua nội soi mật tụy ngược dòng để xác định tình trạng nang giả tụy thông với ống tụy

cholangio-3.3.5 Siêu âm nội soi

Siêu âm nội soi (Endoscopic ultrasonographgy: EUS) là một kỹ thuật tiên tiến hiện đại và đã được ứng dụng trong chẩn đoán các tổn thương dạng nang ở tụy từ năm 2009 Siêu âm nội soi (SANS) có thể giúp phát hiện được

những nang giả tụy có kích thước nhỏ hơn 2 cm [18] Các thông tin thu được từ

siêu âm nội soi bao gồm: vị trí, kích thước, bờ tổn thương, tính chất dịch trong nang, cấu trúc âm Siêu âm nội soi không chỉ giúp cho chẩn đoán, mà còn giúp cho can thiệp điều trị và ngày nay kỹ thuật này đã được ứng dụng rộng rãi

trong lâm sàng Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm nội soi cho nang giả tụy

tương ứng là (93 - 100%) và (92 - 98%) [39] Hình 1.5 Minh họa hình NGT

trên siêu âm nội soi

Hình 1.5 Hình ảnh Nang giả tụy và nang hoại tử tụy trên SANS

“Nguồn: Bang Y.J.”[42]

Thông qua siêu âm nội soi có thể thấy được các thông tin về nang giả tụy như: Vị trí, kích thước, bờ của tổn thương, sự tiếp cận các tạng xung quanh, hình ảnh dịch nang (màu sắc, tính chất) Nhờ có các thông tin này, giúp xác định can thiệp, lấy dịch trong NGT để làm xét nghiệm Các thông tin về siêu

âm nội soi, đặc biệt các thông tin về can thiệp qua siêu âm nội soi sẽ được trình bày kỹ trong phần sau

3.3.6 Hình ảnh gián tiếp qua nội soi dạ dày - tá tràng

Một số nang giả tụy kích thước lớn, nằm sát với thành dạ dày có thể gây

đè đẩy hoặc chèn ép vào thành dạ dày được nhìn thấy khi thực hiện nội soi dạ dày tá tràng Tại một số bệnh viện, do không có máy siêu âm nội soi, nên đã thực hiện kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy xuyên thành qua dạ dày qua nội soi thông thường và thực hiện trên màn X-quang tăng sáng Tuy nhiên, hiệu quả điều trị không cao và có một số biến chứng sau can thiệp điều trị Ngày nay, nội soi dạ dày thông thường chỉ là một phương pháp bổ trợ cho chẩn đoán

NGT khi mà nang giả tụy có dấu hiệu chèn ép vào thành dạ dày Hình 1.6 Minh họa về nang giả tụy đè đẩy vào dạ dày nhìn thấy qua nội soi dạ dày tá tràng

Hình 1.6 Hình ảnh nang giả tụy đè vào dạ dày – tá tràng trên nội soi

(NGT đè đẩy vào phình vị; NGT đè đẩy đoạn DII tá tràng)

3.5 Phân loại nang giả tụy

Hiện nay, có một số cách phân loại nang giả tụy Tuy nhiên, có 2 cách

phân loại hay được áp dụng trong lâm sàng gồm: Phân loại dựa theo nguyên nhân gây bệnh và phân loại dựa trên đặc điểm giải phẫu bệnh

3.5.1 Phân loại nang giả tụy theo nguyên nhân bệnh sinh D’Egidio và cs [54] dựa trên cơ chế bệnh sinh chia thành 3 nhóm:

- Nhóm I: gồm các NGT được hình thành sau viêm tụy cấp thể hoại tử

Ống tụy bình thường và ít khi nang giả tụy thông với ống tụy

- Nhóm II: gồm các NGT được hình thành sau viêm tụy cấp hoặc đợt cấp

của viêm tụy mạn Ống tụy bất thường nhưng không bị hẹp, thường có sự thông giữa nang giả tụy với ống tụy

- Nhóm III: gồm các nang gây ra bởi sự ứ đọng do quá trình viêm tụy

mạn Ống tụy bị hẹp và luôn có sự thông giữa nang giả tụy với ống tụy

Phân loại này được tác giả đơn giản hóa thành NGT hoại tử (nhóm I và nhóm II) và NGT ứ đọng (nhóm III) Đây là cách phân loại được áp dụng nhiều nhất Ưu điểm của cách phân loại này là xếp những NGT có cùng đặc điểm nguyên nhân bệnh sinh thành từng nhóm và như thế việc điều trị và theo dõi sẽ tốt hơn

3.5.2 Phân loại nang giả tụy theo giải phẫu bệnh

Dựa trên hình ảnh của ống tụy chính và sự liên quan của ống tụy chính

với nang giả tụy trên hình giải phẫu bệnh, Nealon và Walser [88] chia NGT

thành 5 loại sau (Minh họa trên hình 1.7)

-Loại I: Ống tụy bình thường, không thông với nang

-Loại II: Ống tụy bình thường, có thông với nang

-Loại III: Ống tụy bình thường, có một nơi hẹp, không thông với nang

-Loại IV: Ống tụy bình thường, có một nơi hẹp, thông với nang

-Loại V: Ống tụy bình thường, có một chỗ tắc, không thông với nang

-Loại VI: Viêm tụy mạn, ống tụy không thông với nang

-Loại VII: Viêm tụy mạn, ống tụy thông với nang

Hình 1.7 Phân loại nang giả tụy theo Nealon và Walser

“Nguồn: Nealon W.H và Walser E., 2002” [38]

3.6 Diễn tiến và biến chứng của nang giả tụy 3.6.1 Diễn tiến của nang giả tụy

Diễn tiến của nang giả tụy trải qua 3 bước: Giai đoạn hình thành, giai đoạn tự hấp thu và không tự hấp thu

* Giai đoạn hình thành:

+ Nang giả tụy ở bệnh nhân viêm tụy cấp: Nang được hình thành

trong vòng 4 - 6 tuần sau viêm tụy cấp [45]

+ Nang giả tụy ở bệnh nhân viêm tụy mạn có thể hình thành bất kỳ ở giai đoạn nào, tỉ lệ này tăng theo thời gian và thường không có biểu hiện lâm sàng rầm rộ Hầu hết các nang giả tụy ở những bệnh nhân này được phát hiện tình cờ hoặc thông qua khám sức khỏe định kỳ [45]

* Quá trình tự hấp thu và không hấp thu của nang giả tụy

Với những nang giả tụy có kích thước nhỏ có thể được hấp thu và biến

mất Tỷ lệ tự hấp thu của nang giả tụy sau viêm tụy cấp chiếm 20 - 65% Tỷ

lệ tự hấp thu của nang giả tụy sau viêm tụy mạn chiếm tỷ lệ thấp hơn khoảng 10% Cơ chế của sự tự hấp thu này là do các dịch thấm qua phúc mạc, mô sau

phúc mạc, theo ống tụy dẫn lưu vào đường tiêu hóa [13]

Những nang giả tụy có kích thước ≥ 6 cm thì thường không tự hấp thu

và thường hình thành sau 6 tuần ở bệnh nhân viêm tụy cấp Các yếu tố nguy

cơ làm cho nang giả tụy không tự hấp thu gồm: Nang giả tụy đa nang, nang giả tụy ở vùng đuôi tụy, nang giả tụy có thành dày, nang giả tụy hình thành

sau phẫu thuật ổ bụng, nang giả tụy ở bệnh nhân viêm tụy mạn do rượu [45]

3.6.2 Biến chứng của nang giả tụy

Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 20% xảy ra biến chứng ở nang giả

tụy dưới 6 tuần, 46% xảy ra đối với nang giả tụy từ 7 - 12 tuần và 75% ở

những nang giả tụy trên 13 tuần Như vậy, thời gian tồn tại càng lâu thì tỉ lệ

xảy ra biến chứng càng cao [1],[16],[17],[23] Các biến chứng của nang giả

tụy gồm có

* Nhiễm trùng

Nhiễm trùng có thể xảy ra tự nhiên hoặc sau các thủ thuật chẩn đoán hay điều trị Khi có biến chứng nhiễm trùng cần phải được điều trị kịp thời, để tránh các biến chứng lan ra xung quanh Dẫn lưu nang đóng vai trò quan trọng

để làm giảm các nguy cơ của nhiễm trùng cho toàn thân Các biện pháp hỗ trợ khác như: Nuôi dưỡng toàn thân, kháng sinh… sẽ góp phần điều trị tích cực

cho bệnh nhân có nang giả tụy bị nhiễm trùng [17]

* Chảy máu tiêu hóa trong nang

Đây là một biến chứng nặng của nang giả tụy, có thể gây tử vong, nếu như bệnh nhân không được phát hiện và điều trị kịp thời Nguy cơ chảy máu trong nang sẽ tăng lên ở nang giả tụy đang bị nhiễm khuẩn Nguồn chảy máu thường là những giả phình mạch ở thành của nang giả tụy Các giả thuyết cho rằng các men trong NGT có thể ăn mòn thành các mạch máu lân cận, làm cho thành mạch mỏng đi và hình thành nên giả phình mạch Các mạch máu trong nang giả tụy thường xuất phát ở nhiều nguồn khác nhau như: động mạch lách,

động mạch tá tụy, động mạch vị tá tràng, động mạch đại tràng giữa [24]

Chảy máu trong nang có thể gây ra vỡ nang, biểu hiện trên lâm sàng là tình trạng thiếu máu và dấu hiệu bụng ngoại khoa, cần can thiệp khẩn cấp để cầm máu và chống nhiễm khuẩn Khi chảy máu trong nang thông vào ống tiêu hóa, biểu hiện trên lâm sang là dấu hiệu đi cầu phân đen Điều trị kết hợp nội

khoa, can thiệp cầm máu ở nang giả tụy [17]

Nút động mạch gây chảy máu trong NGT bằng can thiệp mạch là kỹ thuật hay được áp dụng cho bệnh nhân có chảy máu trfong NGT Nếu thất

bại, phẫu thuật hay được áp dụng cho những bệnh nhân này [24]

* Vỡ nang và rò nang

Nang giả tụy có thể vỡ vào các cơ quan sau: vỡ vào khoang phúc mạc,

vỡ vào đường tiêu hóa hoặc vỡ ra khoang sau phúc mạc Khi NGT vỡ vào đường tiêu hóa (dạ dày, tá tràng, ruột non, đại tràng) thì các chất thải sẽ đào thai qua đường tự nhiên và sau đó nang có thể tự hấp thu Trong trường hợp nang giả tụy vỡ vào khoang phúc mạc sẽ gây tình trạng nhiễm trùng ổ bụng

và cần phải can thiệp ngoại khoa hoặc phẫu thuật nội soi ổ bụng

* Chèn ép vào đường mật

Nang giả tụy khi nằm ở vị trí đầu tụy có thể gây chèn ép ống mật chủ, làm tắc mật, gây triệu chứng vàng da ở bệnh nhân Khi bệnh nhân có triệu chứng vàng da cần kết hợp các xét nghiệm cận lâm sàng

4 ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY

Điều trị nang giả tụy phụ thuộc nhiều yếu tố: vị trí nang, kích thước nang, số lượng nang, tính chất dịch trong nang, độ dày thành nang, sự liên quan của nang giả tụy với các tạng xung quanh và biến chứng của nang giả

tụy…[47]

Các phương pháp điều trị nang giả tụy bao gồm:

* Điều trị bảo tồn

* Điều trị bằng phẫu thuật

* Dẫn lưu NGT dưới hướng dẫn của siêu âm, chụp CLVT

* Dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi tiêu hóa trên

* Dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi

4.1 Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn nang giả tụy chỉ được đặt ra nang giả tụy có kích thước nhỏ dưới 6 cm, nang có thể tự hấp thu Điều trị bảo tồn cũng áp dụng cho người già yếu, nhiều bệnh kết hợp và không có chỉ định điều trị can thiệp xâm lấn Các phương pháp điều trị bảo tồn gồm có: Nuôi dưỡng, kháng sinh

và định kỳ theo dõi kích thước của NGT sau mỗi đợt điều trị