Các phẫu thuật thường được thực hiện như cắt thùy phổi, cắt phân thùy hoặc cắt toàn bộ 1 lá phổi kèm theo nạo vét hạch vùng đều là những phẫu thuật phức tạp và nặng nề, làm chậm thời gia
TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHẾ QUẢN
Một số đặc điểm giải phẫu của lồng ngực
1.1 Đặc điểm về sự toàn vẹn của lồng ngực
Lồng ngực là một cấu trúc kín, bao gồm xương ức, xương cột sống, xương sườn và xương đòn, được các cơ bám vào để tạo thành một buồng có khả năng cử động và thay đổi thể tích Phía trên lồng ngực là cổ với các cơ, mô liên kết và bó mạch, thần kinh, trong khi phía dưới là cơ hoành, một cơ vân hình vòm chiếm 65-70% dung tích hô hấp Cơ hoành ngăn cách lồng ngực với khoang ổ bụng, với đỉnh vòm hoành lên cao đến khoang liên sườn V và chân cơ bám vào lồng ngực ở mức khoang liên sườn X, XI Ngoài ra, xương bả vai và các cơ ngực bao phủ bên ngoài khung xương cứng.
Màng phổi gồm hai lá liên tục, với lá thành phủ mặt trong lồng ngực và lá tạng bao bọc ngoài nhu mô phổi Hai lá này tạo thành một khoang ảo, chứa một lớp dịch mỏng giúp chúng trượt lên nhau khi thở Áp suất trong khoang màng phổi là âm, khoảng -4 mmHg khi thở ra, điều này có ý nghĩa quan trọng trong nhiều hiện tượng sinh lý và bệnh lý liên quan đến hô hấp và tuần hoàn.
Nhu mô phổi bao gồm phế quản, mạch máu, sợi thần kinh, tổ chức liên kết và các phế nang, được tổ chức thành các đơn vị phổi Các đơn vị phổi được phân chia từ lớn đến nhỏ, bao gồm thùy phổi (lobas pulmonalis) và phân thùy phổi.
(segmentum pulmonace), tiểu thùy phổi (lobulus pulmonalis) và cuối cùng là các phế nang (Sacculi avealares)[9]
- Sự phân chia của cây phế quản:
Mỗi phế quản chính sau khi vào phổi sẽ phân chia thành các nhánh nhỏ hơn Sau khi đi qua rốn phổi, phế quản chính tiếp tục theo một trục và kết thúc ở phần dưới của phổi Từ thân chính, các phế quản thùy tách ra theo kiểu nhánh bên, với sự khác biệt giữa hai bên phổi: phổi phải có 3 phế quản thùy, trong khi phổi trái chỉ có 2 Chức năng của phế quản là dẫn khí từ bên ngoài vào nhu mô phổi.
Phế nang là những túi nhỏ có thành mỏng, tiếp nhận không khí từ các nhánh tận cùng của cây phế quản Vách phế nang được cấu tạo từ các lá mỏng có sợi mô đàn hồi và được lót bởi một lớp biểu mô mỏng Trên vách phế nang có nhiều mao mạch, và giữa máu trong mao mạch và không khí trong phế nang chỉ có một lớp rào ngăn gọi là màng hô hấp Màng hô hấp này có 6 lớp, nhưng rất mỏng, với độ dày trung bình chỉ
6 μm Tổng diện tích từ 50-100 m 2 ở người trưởng thành Phế nang thực hiện chức năng trao đổi khí tại phổi [9]
Phổi không có cơ và không thể tự co giãn, nhưng có cấu trúc nhiều sợi đàn hồi nằm rải rác trong nhu mô phổi, giúp chúng luôn có xu hướng co lại về phía rốn phổi Nhờ áp suất âm tính của khoang màng phổi, phổi bám sát vào thành ngực, duy trì tính đàn hồi của chúng.
Một số đặc điểm sinh lý hô hấp
Thở vào là một quá trình chủ động, được thực hiện nhờ các cơ thở vào như cơ hoành và cơ liên sườn, giúp tăng thể tích lồng ngực theo ba chiều không gian Khi bắt đầu thở vào, cơ hoành co lại, làm giảm vòm cơ hoành và tăng đường kính thẳng đứng của lồng ngực, trong khi các cơ liên sườn ngoài co lại, nâng xương sườn lên, tăng đường kính ngang Đồng thời, xương ức cũng nâng lên, làm tăng kích thước chiều trước sau của lồng ngực Kết quả là thể tích lồng ngực tăng lên, dẫn đến sự giãn nở của lá thành màng phổi Áp suất âm trong khoang màng phổi khiến lá tạng và phổi nở ra, làm giảm áp suất phế nang xuống thấp hơn áp suất khí quyển.
Cơ chế thở ra diễn ra khi các cơ thở vào ngừng co và giãn ra, nhờ vào lực co đàn hồi của phổi và lồng ngực Điều này giúp lồng ngực trở về vị trí ban đầu, ép vào nhu mô phổi và phế nang, từ đó làm tăng áp suất phế nang và đẩy không khí ra ngoài.
2.2 Sự trao đổi khí ở phế nang
Trao đổi khí diễn ra giữa màng phế nang và máu mao mạch thông qua quá trình khuếch tán Tại các phế nang, nhờ thông khí, không khí được làm mới liên tục, dẫn đến phân áp O2 thấp và phân áp CO2 cũng thấp Ngược lại, ở mao mạch phổi, do quá trình chuyển hóa liên tục, phân áp O2 thấp hơn trong khi phân áp CO2 lại cao Sự chênh lệch này cho phép các khí khuếch tán giữa phổi và máu, thực hiện quá trình trao đổi khí trong hô hấp.
2.3 Quá trình thông khí trong đường hô hấp Đường dẫn khí gồm: mũi, miệng, họng, thanh quản, khí quản, phế quản và các tiểu phế quản Đường dẫn khí có chức năng dẫn khí từ ngoài vào phổi và từ phổi đi ra, nó không phải là những ống thụ động mà có nhiều cấu trúc đặc biệt để thực hiện chức năng một cách tốt nhất Đảm bảo lọc sạch, sưởi ấm, bão hòa hơi nước để không khí đi vào tới phế nang có điều kiện thuận lợi nhất cho sự trao đổi khí tại phế nang Do vậy khi có tắc nghẽn các thành phần của đường dẫn khí (do đờm, máu…) sẽ gây ra rối loạn thông khí phổi và chính các rối loạn tắc nghẽn thông khí này sẽ làm tăng tiết đờm dãi nhiều trong đường hô hấp, làm cho sự tắc nghẽn ngày càng nặng thêm, ảnh hưởng đến chức năng trao đổi khí của phổi
2.4 Cách đào thải đờm và dị vật đường hô hấp Đờm và dị vật trong đường hô hấp được đào thải ra ngoài nhờ một cấu trúc đặc biệt của niêm mạc cây phế quản, đó là hệ thống lông mao dày đặc nhƣ một bàn chải Hệ thống lông mao này sẽ đẩy dần đờm và dị vật ra phía khí quản tại khí quản chúng sẽ là tác nhân gây kích thích tạo phản xạ ho đẩy đờm và dị vật ra ngoài Nếu dị vật mới xuất hiện hay sự tăng tiết đờm dãi ít thì cơ chế đào thải này vẫn hoạt động tốt và vẫn đảm bảo đƣợc chức năng thông khí, trao đổi khí của phổi Nhƣng nếu đờm và dị vật đó ứ đọng nhiều, tồn tại lâu ngày do phản xạ ho yếu sẽ làm tắc nghẽn đường hô hấp, dẫn đến rối loạn thông khí, xẹp phổi hay khí phế thũng các
Đặc điểm giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh trong UTPQ
3.1.Những đặc tính chung của bệnh UTPQ
Ung thư phổi là một bệnh lý ác tính ảnh hưởng đến tế bào lót trong khí quản, tiểu phế quản, phế nang hoặc các mô liên kết trong phổi Khi bị tác động bởi các yếu tố gây ung thư, tế bào sẽ tăng sinh một cách không kiểm soát, không tuân theo các cơ chế phát triển tự nhiên của cơ thể.
Ung thư phổi thường hình thành các khối u ác tính, khác với khối u lành tính chỉ phát triển tại chỗ và chậm Các khối u ác tính xâm lấn vào các tổ chức lành xung quanh, giống như hình “con cua” với các càng bám vào mô xung quanh hoặc như rễ cây lan rộng trong đất Tế bào của khối u ác tính có khả năng di căn tới hạch bạch huyết hoặc các cơ quan xa, hình thành các khối u mới và cuối cùng có thể dẫn đến tử vong.
Các nguyên nhân chính của UTPQ hiện nay vẫn chƣa hoàn toàn biết rõ, nhƣng có thể nêu lên nhiều yếu tố nguy cơ chính làm phát sinh UTPQ
Thuốc lá được Tổ chức Y tế Thế giới xác nhận có liên quan đến tỷ lệ mắc ung thư phổi Trong thành phần của thuốc lá chứa nhiều hydrocacbon thơm vòng, điển hình là 3-.
Benzopyren đóng vai trò quan trọng trong việc gây ung thư phổi (UTPQ) Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có khoảng 3 triệu người chết vì các bệnh liên quan đến thuốc lá, và hút thuốc lá có thể làm giảm tuổi thọ tới 15 năm Nguy cơ mắc UTPQ tăng 22 lần ở nam giới và 12 lần ở nữ giới so với những người chưa bao giờ hút thuốc Nghiên cứu của Prager D và cộng sự cho thấy hơn 80% trường hợp UTPQ có tiếp xúc với thuốc lá, với tỷ lệ mắc tăng 20 lần so với người không hút thuốc Hiện nay, có khoảng 46,3 triệu người hút thuốc, chủ yếu trong độ tuổi 22-44 Bỏ thuốc lá giúp giảm nguy cơ UTPQ, tuy nhiên, quá trình này diễn ra chậm và có thể mất từ 10-20 năm để nguy cơ trở về gần tương đương với người không hút thuốc Thuốc lá là nguyên nhân chính gây ra UTPQ loại tế bào vảy và tế bào biểu mô nhỏ, và hút thuốc thụ động cũng liên quan đến nguy cơ này.
Nghề nghiệp và môi trường sống ô nhiễm là nguyên nhân chính dẫn đến gia tăng tỷ lệ mắc ung thư phổi (UTPQ) Công nhân tại các hầm mỏ và ngành công nghiệp liên quan đến amian có nguy cơ cao mắc UTPQ Theo nghiên cứu của Doll, một số chất như phóng xạ, cromac, amian và các chất phát sinh từ chưng cất hắc ín đóng vai trò quan trọng trong việc gây ra UTPQ nghề nghiệp Đặc biệt, từ năm 1936 đến 1956, 26% trường hợp tử vong của công nhân trong ngành công nghiệp niken là do UTPQ, tỷ lệ này cao gấp 9 lần so với công nhân ở các lĩnh vực khác.
- Ở Mỹ, công nhân làm việc trong kỹ nghệ cromac có nguy cơ bị UTPQ cao gấp 30 lần nguy cơ của công nhân làm việc trong các ngành khác
UTPQ có thể phát sinh từ sẹo xơ ở phổi và các bệnh phổi mãn tính tắc nghẽn Thường thì UTPQ xuất hiện trên sẹo xơ là UT biểu mô tuyến.
Nghiên cứu di truyền phân tử cho thấy các tế bào UTPQ có tổn thương di truyền do các chất sinh UT, đặc biệt là khói thuốc lá Sự mất đoạn nhiễm sắc thể thường xảy ra ở các vị trí 3p, 5q và 17p, liên quan đến UT tế bào nhỏ, cho thấy những vùng này có vai trò kiểm soát quan trọng trong các biến cố di truyền.
Đột biến gen p53 là phổ biến nhất trong ung thư phổi, với các vị trí thường gặp là 157, 248 và 273, đặc biệt là vị trí 157, nơi xảy ra sự chuyển đổi từ G:C sang T:A Sự đột biến này có liên quan chặt chẽ đến việc hút thuốc lá, với tỷ lệ bất thường gen p53 xuất hiện ở 40-70% ung thư biểu mô tế bào nhỏ và 40-60% ung thư không tế bào nhỏ Ngoài ra, đột biến gen K-ras cũng đặc hiệu trong ung thư biểu mô tuyến Gen Rb, có vai trò kiểm soát chu kỳ phát triển và phân chia tế bào, thường bị bất hoạt trong ung thư phổi, với tỷ lệ từ 70% đến 90%.
3.3 Các biểu hiện lâm sàng
Sự phát triển của tế bào UT nói chung và UTPQ nói riêng qua 2 giai đoạn: Giai đoạn tiền lâm sàng và giai đoạn lâm sàng
Giai đoạn tiền lâm sàng là giai đoạn đầu kéo dài, chiếm 75% thời gian phát triển của bệnh Từ một tế bào ung thư ban đầu, sau khoảng 30 lần nhân đôi, khối u đạt kích thước 1 cm³ (khoảng 1 tỷ tế bào) và lúc này bệnh mới được phát hiện lâm sàng Thời gian nhân đôi của tế bào khác nhau tùy thuộc vào loại ung thư; trong đó, ung thư biểu mô tế bào nhỏ có thời gian nhân đôi ngắn nhất, khoảng 2 tháng, trong khi ung thư biểu mô vẩy và ung thư biểu mô tế bào lớn có thời gian nhân đôi khoảng 3 tháng, và ung thư biểu mô tuyến có thời gian nhân đôi khoảng 6 tháng.
Giai đoạn này không có triệu chứng lâm sàng, do đó việc phát hiện bệnh chủ yếu dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng như xét nghiệm miễn dịch và xét nghiệm sinh hóa.
Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của UTPQ chủ yếu do sự phát triển của khối u xâm lấn, chèn ép các cơ quan lân cận, di căn vào hạch bạch huyết và các tạng khác ngoài lồng ngực, hoặc do hội chứng cận u gây ra Các tác giả thường phân loại biểu hiện lâm sàng của UTPQ thành ba nhóm chính.
Triệu chứng hô hấp do sự phát triển xâm lấn của u nguyên phát trong lồng ngực bao gồm ho, ho ra máu, khò khè, khó thở, và các triệu chứng viêm phổi hoặc áp xe phổi do tắc nghẽn Ngoài ra, bệnh nhân có thể gặp khó khăn khi nuốt do u chèn vào thực quản, chèn tĩnh mạch chủ trên, và khàn tiếng do u chèn vào dây thần kinh quặt ngược Hội chứng Pancoast-Tobias cũng có thể xảy ra do các khối u ở đỉnh phổi.
Ho là triệu chứng phổ biến nhất và thường gặp ở nhiều bệnh phổi, do đó triệu chứng này có thể dễ dàng bị bỏ qua Theo nghiên cứu của Robert J (1993) và Prager (2000), tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng ho lên đến 70% Tỷ lệ ho cũng khác nhau giữa các loại mô bệnh học, với 61% ở ung thư biểu mô tế bào nhỏ, 42% ở ung thư biểu mô tuyến và 36% ở ung thư biểu mô tế bào lớn theo Spiro (1995).
Ho ra máu thường là ho lẫn đờm, theo Ginsberg tỷ lệ này là 25%, Spiro là 50% và Prager là 40%
Đau ngực là triệu chứng phổ biến, xuất hiện ở khoảng 60% bệnh nhân, thường là cảm giác đau tức ngực âm ỉ Khi tổn thương xâm lấn đến xương sườn hoặc cột sống, cơn đau sẽ trở nên liên tục Theo nghiên cứu của Ginsberg, tỷ lệ này là 48%, trong khi Prager ghi nhận tỷ lệ 35%.
Khó thở là triệu chứng có thể xuất hiện sớm, với 37% bệnh nhân gặp phải theo nghiên cứu của Chrute (1985) Nguyên nhân gây khó thở có thể bao gồm co thắt, viêm phổi tắc nghẽn, xẹp phổi và tràn dịch màng phổi Theo Prager, tỷ lệ này có thể lên đến 40%.
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC
Vai trò của người điều dưỡng chăm sóc
Công tác chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân ung thư, đặc biệt là ung thư phổi sau phẫu thuật, cần được thực hiện toàn diện ngay từ khi chẩn đoán và xác định hướng điều trị Việc này giúp bệnh nhân chuẩn bị tốt về mặt tinh thần và thể chất, giảm thiểu biến chứng sau mổ, nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống Sự thành công của phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào chăm sóc sau mổ, giai đoạn này có thể gặp nhiều rối loạn sinh lý như biến chứng hô hấp, tuần hoàn, đau, và rối loạn chức năng thận Đặc biệt, trong phẫu thuật lồng ngực, chăm sóc sau mổ càng quan trọng vì bất kỳ biến loạn nào về chức năng tim và phổi đều có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân Để phát hiện sớm các biến chứng, cần có nhân viên y tế được huấn luyện và trang bị đầy đủ phương tiện theo dõi bệnh nhân.
2.Quy trình chăm sóc điều dưỡng
2.1 Chăm sóc và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Bệnh nhân bị u tuyến tiền liệt thường có tâm lý lo lắng và hoang mang về tình trạng sức khỏe của mình nhiều hơn so với những bệnh nhân mắc các bệnh khác Sự lo lắng này có thể ảnh hưởng đến quá trình điều trị và phục hồi của họ.
UT là một bệnh không thể chữa khỏi, và việc điều trị thường kéo dài, tốn kém cả thời gian lẫn chi phí Do đó, công tác điều dưỡng cần phải giải thích rõ ràng về tính chất của bệnh và động viên bệnh nhân an tâm trong quá trình điều trị.
- Điều trị trước mổ: Thực hiện y lệnh của bác sĩ về chế độ thuốc và các xét nghiệm
- Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án, phim ảnh, xét nghiệm
+ Họ và tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện
+ Hỏi diễn biến bệnh và lý do vào viện: hỏi lý do làm sao bác vào viện? Có đau tức ngực không? Có khó thở không? Có sốt không?
+ Khai thác bệnh sử: Có bị ho kéo dài không? Đau ngực không? Có khó thở không?
Có giảm cân hay ho ra máu không?
Tiền sử bản thân rất quan trọng trong việc đánh giá sức khỏe hô hấp Bạn có bị ho kéo dài không? Có từng tiếp xúc với bụi công nghiệp hay không? Ngoài ra, việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào cũng cần được xem xét; nếu có, bạn đã hút bao nhiêu điếu mỗi ngày? Cuối cùng, hãy cho biết nếu bạn đã từng điều trị bất kỳ bệnh nào trước đây.
Tiền sử gia đình:trong gia đình có ai bị mắc UT phổi hay không?
+ Khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe)
Xét nghiệm: huyết học, sinh hóa, miễn dịch-vi sinh
Đo chức năng hô hấp, điện tim, nôi soi phế quản, chụp CT-Scaner
+ Chẩn đoán chuyên khoa: UTPQ
+ Tri giác: dựa vào thang điểm Glasgow đánh giá mắt, lời nói, vận động, bình thường là 15 điểm
+ Tổng quát về da và niêm mạc: đánh giá mẩn ngứa, mụn nhọt, loét
+ Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở)
+ Thể trạng, cân nặng (béo, gầy hay trung bình)
+ Tâm lý người bệnh: tìm hiểu những tình cảm và những thay đổi tiêu cực trong cảm xúc nhƣ lo lắng, sợ hãi và buồn phiền, mất ngủ không?
- Các hệ thống cơ quan:
Tần số thở/phút (14-25 lần/phút, dưới 15 lần/phút, hay trên 25 lần/phút)
Kiểu thở: thở ngực hay thở bụng
Bệnh nhân có tự thở hay khó thở ?
Có xuất tiết đờm dãi không? Đờm đặc hay lỏng? Đờm có thay đổi màu sắc
Nhịp tim? Tần số, đều hay rối loạn nhịp?
Máu: có đủ hay thiếu
Tiếng tim: rõ, mờ (tràn dịch màng ngoài tim, màng phổi trái)
Huyết áp cao hay thấp
Bệnh lý kèm theo: bệnh mạch vành
Ăn uống đƣợc nhiều hay đƣợc ít? Chế độ ăn có phù hợp hay không? Bệnh nhân có bị táo bón hay không?
Bụng cứng hay mềm, có u cục gì không?
Có bị viêm nhiễm cơ quan sinh dục
Đi tiểu có bình thường hay đái buốt, đái rắt?
Màu sắc, tính chất, số lƣợng
Bệnh nhân có bị phù không?
Hạch ngoại vi có sƣng không?
Có bị đái đường không?
Vận động các chi có bình thường không? Có bị đau mỏi cơ khớp không? Xương khớp có bị tổn thương không?
Có bị viêm loét ở các vùng tỳ đè không?
Có mụn nhọt, mẩn ngứa không?
Các dây thần kinh có bị tổn thương không?
Có rối loạn về nuốt: nuốt nghẹn, nuốt vướng hay nuốt sặc không?
Có rối loạn về nói: nói khó, nói lắp, nói khàn
Vệ sinh: quần áo, đầu tóc, móng tay, móng chân
Sự hiểu biết về bệnh tật:Bệnh nhân và người nhà đã được cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh tật, về phương pháp điều trị
+ Tham khảo hồ sơ bệnh án:
Chẩn đoán chuyên khoa trong mô bệnh học bao gồm việc xác định vị trí và kích thước của u phổi cùng các tổn thương khác thông qua các phương pháp hình ảnh như CT, MRI, siêu âm, và nội soi Ngoài ra, kết quả từ sinh thiết kim dưới CT, điện tim và chức năng hô hấp cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình chẩn đoán.
Các xét nghiệm cận lâm sàng: sinh hóa, huyết học, miễn dịch, vi sinh (có trong giới hạn bình thường hay bất thường)
+ Trao đổi khí giảm liên quan đến tổn thương ở phổi
KQMĐ: bệnh nhân đỡ khó thở hơn
+ Đường thở không thông liên quan đến tăng tiết dịch đờm dãi
KQMĐ: bệnh nhân giảm tiết đờm dãi
+ Lo lắng về phương pháp mổ và tự chăm sóc sau mổ liên quan đến bệnh nhân chưa đƣợc cung cấp đầy đủ thông tin
KQMĐ: bệnh nhân đƣợc cung cấp đầy đủ thông tin
Người điều dưỡng cần phân tích và thu thập dữ liệu để xác định nhu cầu của bệnh nhân, từ đó lập kế hoạch chăm sóc cụ thể Họ cũng cần đề xuất các vấn đề ưu tiên và xác định thứ tự thực hiện dựa trên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
+ Động viên giải thích cho bệnh nhân và cho người nhà người bệnh về cuộc mổ + Theo dõi:
Dấu hiệu sinh tồn ngày 2 lần:sáng-chiều (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở)
Các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thường có thế xảy ra + Can thiệp y lệnh
Thuốc: thuốc tiêm, thuốc uống
Thực hiện các thủ thuật: thụt tháo phân, sonde họng trước mổ
Các xét nghiệm: sinh hóa, huyết học, vi sinh,…
Đảm bảo về dinh dƣỡng
Chăm sóc về tiết niệu
Chăm sóc da: Vệ sinh thân thể, vệ sinh vùng mổ ký giấy cam đoan
Tập vận động : chủ động và thụ động
Hướng dẫn bệnh nhân tập ho, tập thở, tập hít thở sâu
Động viên giải thích cho bệnh nhân, cho người bệnh viết giấy cam đoan mổ Vệ sinh cá nhân, cạo lông vùng mổ lồng ngực
Nhịn ăn, nhin uống sáng hôm đi mổ
Tháo đồ trang sức, răng giả (nếu có)
Dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ngày
Theo dõi và đề phòng các biến chứng
+ Chuẩn bị về hồ sơ bệnh án:
Xét nghiệm máu: CTM, MĐ, MC, nhóm máu, SH, MD, …
Các xét nghiệm khác nếu cần
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
+ Chuyển bệnh nhân lên phòng mổ: bàn giao bệnh nhân và hồ sơ bệnh án cho điều dƣỡng phòng mổ
2.1.5 Lượng giá: cần ghi thời gian, ngày giờ
- Bệnh nhân có ổn định không? Có lo lắng về cuộc mổ không?
- Dấu hiệu sinh tồn có ổn định?
- Bệnh nhân đã thực hiện theo hướng dẫn chưa
- Người nhà và bệnh nhân đã yên tâm điều trị
2.2 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ từ 24 giờ đến khi ra viện
Sau 24 giờ phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được chuyển từ phòng hồi sức lên khoa, khi thuốc gây mê đã gần như hết tác dụng và tình trạng huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở đã tương đối ổn định Tuy nhiên, do phẫu thuật UTPQ là một ca phẫu thuật lớn liên quan đến lồng ngực, việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhân tại khoa ngoại lồng ngực (khoa D) là rất quan trọng.
Người điều dưỡng cần đánh giá trực tiếp tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật bằng cách sử dụng các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh và khám lâm sàng, bao gồm các phương pháp như nhìn, sờ, gõ và nghe, cũng như các kỹ thuật cận lâm sàng như siêu âm và X-quang.
CT, xét nghiệm huyết học, sinh hóa, điện tim, chức năng hô hấp…)
- Tri giác: tỉnh táo? Tiếp xúc?
- Tình trạng tuần hoàn: sau mổ lên huyết áp, mạch, có ổn định không?
- Tình trạng thần kinh: cảm giác, vận động? cần nhận định mức độ đau của người bệnh điều này quan trọng
+ Có rỉ máu tại vết mổ
- Dẫn lưu: sonde dẫn lưu có thông không? Số lượng, màu sắc ?
- Nước tiểu: số lượng nước tiểu 24h, màu sắc nước tiểu?
- Tiêu hóa: người bệnh có nôn? bụng mềm hay chướng? nhu động ruột có hay chƣa?
- Tâm lý: lo lắng hay thoải mái?
- Nhận định những biến chứng có thể sảy ra
+ Nguy cơ suy hô hấp sau mổ: xem bệnh nhân có khó thở không? Kiểm tra nhịp thở, tần số thở? Da và niêm mạc hồng hay tím tái?
+ Nguy cơ chảy máu sau mổ: theo dõi số lượng, tính chất dịch dẫn lưu lồng ngực, các dấu hiệu toàn thân (mạch, huyết áp…)
Nguy cơ đọng dịch sau mổ cần được theo dõi chặt chẽ, bao gồm việc kiểm tra xem vết mổ có sưng nề hay không, có đau và đỏ ở vùng da xung quanh vết mổ hay không Ngoài ra, việc nằm lâu có thể dẫn đến nguy cơ viêm phổi bội nhiễm.
+ Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ: theo dõi nhiệt độ, sonde dẫn lưu nước tiểu lâu ứ đọng nhất là với người già
+ Nguy cơ bí tiểu kéo dài sau mổ: theo dõi số ngày lưu sonde tiểu?
- Khó thở liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ một phần phế quản
KQMĐ: bệnh nhân tự thở đƣợc và dễ chịu hơn
- Đau vết mổ liên quan đến hậu quả sau phẫu thuật
KQMĐ: bệnh nhân đƣợc giảm đau trong mức chịu đựng đƣợc
- Nguy cơ hạ huyết áp liên quan đến thiếu khối lƣợng tuần hoàn
KQMĐ: bệnh nhân không bị hạ huyết áp
- Đau mỏi người liên quan đến nằm lâu một tư thế
KQMĐ: bệnh nhân đỡ đau mỏi người sau khi được thay đổi tư thế thường xuyên
- Nguy cơ viêm đường tiết niệu liên quan đến đặt sonde tiểu lâu ngày
KQMĐ: bệnh nhân không bị viêm đường tiết niệu sau mổ
- Lo lắng liên quan đến tình hình bệnh tật
KQMĐ: bệnh nhân đỡ lo lắng và yên tâm điều trị
2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ
- Theo dõi tình trạng hô hấp của bệnh nhân:
+ Xem có khó thở? Nhịp thở? Tần số thở? Nếu bệnh nhân có khó thở cho bệnh nhân nằm đầu cao và cho thở oxy
+ Hệ thống dẫn lưu có hoạt động hay không?
+ Nghe phổi xem rì rào phế nang có tăng không
- Giúp người bệnh giảm đau:
+ Cho người bệnh nằm tư thế thoải mái
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 3 giờ một lần trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật Nếu bệnh nhân ổn định với huyết áp, mạch, nhiệt độ và nhịp thở không có bất thường, sẽ tiến hành đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần mỗi ngày cho đến khi bệnh nhân xuất viện.
- Theo dõi tình trạng da niêm mạc: hồng hay tím tái?
- Theo dõi tình trạng tại vị trí chân dẫn lưu:
Khô hay thấm dịch? Dịch thấm có màu gì?
Ống dẫn lưu có được cố định chắc chắn hay không?
Nếu băng ƣớt thì thay băng
Dẫn lưu màng phổi là một bước thiết yếu sau mọi phẫu thuật lồng ngực, đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi và điều trị các biến chứng phẫu thuật Việc chăm sóc dẫn lưu màng phổi cần tuân thủ nguyên tắc và thực hiện cẩn thận Cần lưu ý rằng máu chảy theo nguyên tắc bình thông nhau, trong khi khí di chuyển từ khu vực có áp suất cao sang khu vực có áp suất thấp.
Nguyên tắc: Đảm bảo vô trùng, kín, một chiều và áp lực âm (-30 đến -20 cmH 2 0)
- Theo dõi tình trạng dây nối và bình chứa:
Để phát hiện ống không bị tắc, bạn có thể nhìn vào thành ống và thấy các bọt khí di chuyển theo nhịp thở của bệnh nhân, điều này cho thấy ống lưu thông tốt Ngoài ra, bạn cũng có thể quan sát mức nước trong đoạn ống thủy tinh dài ngâm trong chai hứng; nếu ống thông suốt, mức nước sẽ được hút lên cao trong lòng ống và di chuyển lên xuống theo nhịp thở.
+ Dây nối có bị tắc và bẩn không? Nếu có thì bơm rửa lại hoặc thay dây
+ Bình chứa có được đặt ở nơi an toàn không có thấp hơn giường 60-70cm không? + Áp lực hút: không được quá cao thường từ -20 đến -40cm nước
Thường xuyên kiểm tra ống dẫn lưu để đảm bảo không bị tụt hoặc hở Cách thực hiện là kẹp từng đoạn ống dẫn lưu, đặc biệt là tại các chỗ nối, để xác định tình trạng của chúng.
Cạnh giường bệnh nhân cần chuẩn bị sẵn 2 kìm Kocher chắc chắn để kẹp ống dẫn lưu khi thay chai hoặc di chuyển bệnh nhân Trước khi vận chuyển, cần rút ống dẫn lưu màng phổi.
- Theo dõi dịch và khí hút ra:
+ Màu sắc nhạt dần là bình thường
+ Số lượng ít dần là bình thường
Nếu máu mới chảy ra, ống dẫn lưu sẽ ấm và máu có thể còn đông Trong trường hợp chảy nhiều máu, bệnh nhân có thể gặp hội chứng mất máu Máu chảy lâu trong khoang màng phổi sẽ không đông Cần theo dõi sát ống dẫn lưu; nếu thấy máu chảy nhỏ giọt liên tục, cần chỉ định mở ngực để cầm máu.
+ Khi không còn dịch và khí thoát ra nếu thấy bọt khí vẫn thay đổi theo nhịp thở là không bị tắc ống
Hạn chế vận chuyển bệnh nhân khi đang dẫn lưu vì:
+Không đảm bảo đƣợc độ cao của bình chứa tới ngực của bệnh nhân là lúc nào cũng ≥ 60cm
+ Di chuyển → ống dẫn lưu tụt hoặc chọc vào các tổ chức xung quanh (nhu mô phổi)
+Do di chuyển → đầu ống dẫn lưu sẽ không còn ở vị trí thích hợp để hút dịch và khí nữa do đó hiệu quả dẫn lưu không đạt được
- Theo dõi dẫn lưu: Phải đảm bảo không gây tràn khí trở lại
+ Thời gian rút dẫn lưu:
Dẫn lưu máu-khí: 2 – 4 ngày
Dẫn lưu khí: thường > 5 ngày
+ Tiêu chuẩn rút dẫn lưu:
Lâm sàng thông khí tốt, phổi nở tốt
Máu: ra < 50ml/ngày, dịch tiết hồng nhạt
Chụp XQ phổi kiểm tra hết máu và khí khoang màng phổi
+ Kỹ thuật rút dẫn lưu:
Tăng áp lực bình hút (50 cmH 2 0)
Hướng dẫn bệnh nhân hít vào sâu sau đó nín thở, rút dẫn lưu nhanh, dứt khoát, tránh tai biến tràn khí màng phổi
Khám lại phổi sau khi rút
- Phục hồi chức năng sau phẫu thuật: