Bệnh án tâm thần rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần f31 2

Trong 5 năm BN có khoảng 1-2 đợt tái phát với triệu chứng tương tự, được điều trị nội trú với chẩn đoán RLCXLC có loạn thần f31.2 tại bvtt đn ● Lần nhập viện gần nhất vào tháng 11/2020 B

     BỆNH ÁN TÂM THẦN

I/PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên bệnh nhân: T T H

3 Tuổi:       25

5 Nghề nghiệp: Tự do

6 Địa chỉ:

7 Họ và tên người nhà:

8 Ngày nhập viện: 29/3/2022

9 Ngày làm bệnh án: 05/04/2022

II/BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: mất ngủ, nói nhiều

2 Quá trình bệnh lý:

● Người nhà khai bệnh khởi phát năm 2015 với triệu chứng ngủ ít, nói nhiều, gắt gỏng vô cớ hoặc cười nói quá mức và

bỏ bê học tập nên đưa BN đi khám tại BVTT Đ BN đc chẩn đoán giai đoạn hưng cảm F30.1, đc điều trị thuốc k rõ loại Sau đó bn ổn định đi học được Trong 5 năm BN có khoảng 1-2 đợt tái phát với triệu chứng tương tự, được điều trị nội trú với chẩn đoán RLCXLC có loạn thần f31.2 tại bvtt đn

● Lần nhập viện gần nhất vào tháng 11/2020 BN xuất hiện triệu chứng ngủ ít, nói nhảm, nghiện mua sắm kèm suy nghĩ mình tài giỏi, giàu có được gđ đưa vào BVTT được chẩn đoán RLCXLC có loạn thần f31.2 điều trị nội trú 1

tháng thì ổn định, về nhà uống thuốc: Encorat

Chrono1000mg, Risdontab 4mg, Olanxol 20mg, đi học và làm việc nhà được

● Cỡ 8 tháng gần đây bn uống thuốc k đều Cách nhập viện hơn 1 tuần bn ngủ ít, nói nhảm, hay đi lang thang, nghiện mua sắm, ăn uống thất thường, bỏ bê công việc, cho rằng mình tài giỏi nên gđ đưa vào viện điều trị

● Ghi nhân lúc vào viện lúc 29/3

o Sinh hiệu

- Mạch:  100 lần/phút

- Huyết áp: 110/70 mmHg

- Nhiệt độ: 37 oC

- Tần số thở: 20 lần/phút

o Cơ quan

- Tuần hoàn: T1 T2 đều rõ trùng mạch quay

- Hô hấp: k ho, k khó thở, phổi thông khí rõ

- Tiêu hóa: bụng mềm, gan lách k lớn

- Thận-tiết niệu-sinh dục: tiểu thường, thận k lớn

- Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

o Tâm thần:

- Biểu hiện chung: tiếp xúc được, thể trạng tb, ăn mặc lôi thôi

- Ý định hướng lực: Kh gian: xđ được, Thgian: xđ được, Bản thân: xđ đc

- Tình cảm, cảm xúc: k ổn định, hằn học chống đối

- Tri giác: chưa khai thác đc ảo giác

- Tư duy:

+ Hình thức: nói nhiều, tư duy nhanh;

+ Nội dung: hoang tưởng tự cao

- Hành vi tác phong:

+ Hoạt động có ý chí: tăng, đi lại nhiều, mua sắm nhiều

+ Hoạt động bản năng: ít ngủ, ăn uống thất thường

- Trí nhớ:

+ Nhớ máy móc: giảm nhẹ + Nhớ thông hiểu: giảm nhẹ

- Trí năng:

+ Khả năng phân tích: giảm nhẹ + khả năng tổng hợp: giảm nhẹ

- Chú ý: giảm chú ý

o Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính: RL CXLC hiên tại gđ hưng cảm có các

trch loạn thần F31.2

- Bệnh kèm: k

- Biến chứng : chưa

o Hướng điều trị: An thần kinh, chỉnh khí sắc, tâm lý lao

động liệu pháp

● Diễn tiến bệnh phòng (29/3- 05/04/2022)

29/03-02/04: BN hằn học chống đối, đêm ngủ ít, nói nhiều, ăn uống thất thường

3/4-5/4: tiếp xúc đc, hành vi tạm ổn, còn hát hò nhiều, ăn hết suất

Các thuốc đã điều trị Thuốc chỉnh khí sắc: Valproat Dalekine 1000mg/ ngày Thuốc an thần kinh cổ điển: haloperidol 5 mg x2 ống/ ngày

Thuốc an thần kinh thế hệ mới Olanxol 10mg/ ngày

III TIỀN SỬ

1 Tiền sử bản thân

- Mắc bệnh RLCXLC 7 năm

- Bệnh nhân tiền sử phát triển thể chất tâm thần bình thường cho đến trước khi khởi phát bệnh, trình độ học vấn: 12/12 Sau đó bệnh nhân đi học trung cấp nhưng nghỉ và đi làm tự do

- Con cả của gia đình 3 chị em, hiện đang sống với bố mẹ

- Trình độ học vấn: 12/12

- Tính cách trước khi phát bệnh: hiền lành, hòa đồng

- Không có tiền sử sử dụng chất kích thích hay dị ứng thuốc thức ăn

- Chưa phát hiện các bệnh lý thực thể não hay các bệnh

lý nội ngoại khoa khác

2 Tiền sử gia đình:

- Bố bị rối loạn tâm thần k rõ chẩn đoán

IV/THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Toàn thân

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tạm

- Sinh hiệu

Mạch:       87 lần/phút Nhiệt độ:    37 oC

Huyết áp:   120/70 mmHg Tần số thở: 18 lần/phút

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy

2 Cơ quan

a) Tâm thần

●Biểu hiện chung

- Biểu hiện chung: tiếp xúc được, tự vệ sinh cá nhân kém

●Năng lực định hướng

- Không gian: biết được đang ở bệnh viện

- Thời gian: biết được buổi nào

- Bản thân: biết được tên tuổi, địa chỉ của mình, phủ định bệnh của mình

●Cảm xúc,khí sắc

- cảm xúc: vui vẻ, thích nói chuyện, khoái cảm

- Khí sắc: tăng

●Tri giác: Hiện tại không ghi nhận ảo giác

●Tư duy

- Hình thức tư duy: tư duy phi tán

- Nội dung tư duy: hoang tưởng tự cao: nghĩ mình tài giỏi; hoang tưởng bị hại: nghĩ người nhà hại mình nên đưa mình vào bv

●Hoạt động

Hoạt động có ý chí: tăng, đi lại nhiều, đứng ngồi không yên

Hoạt động bản năng: Ăn uống tạm, ít ngủ (3-4 tiếng mỗi đêm)

●Trí nhớ, trí tuệ

- Trí nhớ ngắn hạn: trả lời được các việc vừa mới xảy ra

- Trí nhớ dài hạn: nhớ được các sự kiện đã xảy ra từ lâu

●Tập trung chú ý

- Khả năng tập trung : ít chú ý vào cuộc trò chuyện

b Tuần hoàn:

Không hồi hộp, không đau ngực

Nhịp tim đều

Chưa nghe tiếng tim bệnh lý

c Hô hấp:

Không ho, không khó thở

Rì rào phế nang nghe rõ, không rale

d Tiêu hóa:

Ăn uống được, đại tiện bình thường

Gan lách không lớn

e Thận tiết niệu:

Tiểu tiện bt

Chạm thận (-)

f Thần kinh

Chưa thấy dấu thần kinh khu trú

g) Các cơ quan khác: chưa thấy dấu hiệu bất thường

V/CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu: bình thường

2 Sinh hóa máu: bình thường

GGT 32,1 U/L

3 Test ma túy tổng hợp mẫu nước tiểu

- Morphin: âm tính

- MDMA: âm tính

- MethAmphetamin: âm tính

- Marijuana : âm tính

VI/TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1.TÓM TẮT 

Bệnh nhân nữ, 25t, vào viện vì mất ngủ , nói nhiều Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng kết hợp quá trình bệnh sử, tiền sử,

em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau

●Hội chứng hưng cảm:

- Cảm xúc: tăng khí sắc, khoái cảm

- Tư duy:

+ Hình thức: nói nhiều, dòng tư duy nhanh, tư duy phi tán

+ Nội dung: hoang tưởng tự cao, hoang tưởng bị hại

- Hành vi:

+ Hoạt động có ý chí: tăng, đi lại nhiều, đứng ngồi không yên, nghiện mua sắm

+ Hoạt động bản năng: Ăn uống tạm, ít ngủ

●Dấu chứng có giá trị:

- Tiền sử : rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn hưng cảm có loạn thần

- Test ma túy tổng hợp âm tính

❖Chẩn đoán sơ bộ

Bệnh chính : rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn hưng cảm có loạn thần

Bệnh kèm:k

Biến chứng: chưa

2.BIỆN LUẬN

2.1.Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD-10)

Bệnh nhân hiện tại có hội chứng hưng cảm có loạn thần rõ với khí sắc tăng, tư duy phi tán, hoang tưởng tự cao và tăng hoạt động, ngủ ít đã kéo dài hơn 1 tuần không liên quan đến bệnh cơ thể hay các chất Ngoài ra bn có tiền sử RLCXLC giai đoạn hưng cảm có loạn thần trước đó nên theo CD10, em chẩn đoán bệnh chính ở bn là RLCXLC hiện tại gđ hưng cảm có loạn thần F31.2

2.3 Chẩn đoán phân biệt

Rối loạn khí sắc do bệnh cơ thể hoặc Rối loạn khí sắc do chất

BN có rối loạn khí sắc hưng cảm rõ tuy nhiên qua hỏi bệnh và thăm khám không phát hiện các thương tổn về mặt cơ năng và thực thể, không có tiền sử sử dụng chất gây nghiện, test ma túy tổng hợp âm tính nên loại trừ chẩn đoán này

Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm:

Bệnh nhân có các triệu chứng rối loạn cảm xúc ( hưng cảm) điển hình, tuy nhiên không có các triệu chứng loạn thần điển hình của tâm thần phân liệt (hoang tưởng xâm nhập, hoang tưởng bị chi phối, ảo giác) nên em loại trừ chẩn đoán này trên bệnh nhân

3.CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG: 

Bệnh chính : RLCXLC hiện tại giai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần F31.2

Bệnh kèm: k

Biến chứng : Chưa

VII/ ĐIỀU TRỊ

1.Điều trị

a Nguyên tắc chung

- Chỉ định nhập viện điều trị

- Kết hợp thuốc chỉnh khí sắc và an thần kinh

- Kết hợp phcn tâm lý xã hội

- Điều trị dự phòng tái phát duy trì ít nhất 6 tháng

b Cụ thể:

- Liệu pháp hóa dược

Thuốc chỉnh khí sắc: Valproat Dalekine 1000mg/ ngày Thuốc an thần kinh cổ điển: haloperidol 5 mg x2 ống/ ngày

Thuốc an thần kinh thế hệ mới Olanxol 10mg/ ngày

- Liệu pháp giáo dục sức khỏe tâm thần

2 Tiên lượng

Gần: Khá

Bệnh nhân hiện tại có đáp ứng điều trị, tuy nhiên cần theo dõi và phát hiện những tác dụng phụ của thuốc an thần kinh điều trị trên bệnh nhân để điều chỉnh hóa liệu pháp cũng như kết hợp thêm tâm lý liệu pháp khi cần thiết trong quá trình nội trú tại bệnh viện để cho kết quả tốt

Xa: Xấu

Bệnh dễ tái phát, tỉ lệ tái nhiễm cao

Bệnh nhân không chấp nhận tình trạng bệnh, không chịu hợp tác trong quá trình điều trị ngoại trú

Gia đình thiếu quan tâm, thiếu hiểu biết về bệnh nên không theo dõi, động viên bệnh nhân dùng thuốc thường xuyên

3.Dự phòng

Mục đích : làm giảm các lần tái phát, tái thích ứng xã hội

Phòng tái phát

-Dùng thuốc đúng liều, đủ liều , đều đặn

-Khám theo hẹn đúng hẹn

- Sinh hoạt, lao động, ăn uống hợp lý đều đặn

- Tránh sang chấn tâm lý ,chất kích thích

- phát hiện các bệnh cơ thể điều trị ngay

-Liệu pháp tái thích ứng xã hội