Bệnh án bán thân bất toại (di chứng tê yếu nửa người (p) sau nhồi máu não) môn y học cổ truyền

Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 5 tháng, bệnh nhân sau thức dậy thấy tê yếu nửa người bên phải, kèm mắt phải không mở được, bệnh nhân còn tỉnh táo, nói ngọng, mặt không méo, không đau

I Hành chính:

1 Họ và tên: N V H

2 Giới tính: Nam

3 Năm sinh: 1958 (64 tuổi)

4 Nghề nghiệp: Bộ đội về hưu

5 Địa chỉ:

6 Ngày vào viện: 8h16 ngày 21/3/2022

7 Ngày làm bệnh án: 18h ngày 22/3/2022

II Bệnh sử:

1 Lý do vào viện: Tê yếu nửa người phải

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 5 tháng, bệnh nhân sau thức dậy thấy tê yếu nửa người bên phải, kèm mắt phải không mở được, bệnh nhân còn tỉnh táo, nói ngọng, mặt không méo, không đau đầu, không chóng mặt, không sốt, không buồn nôn, không nôn, ngay sau đó được người nhà đưa vào bệnh viện T Tại đây bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não, vị trí không rõ Bệnh được điều trị nội khoa (không rõ thuốc) sau

đó tiếp tục tập phục hồi chức năng nhiều đợt, các triệu chứng có cải thiện nên được xuất viện chờ tự hồi phục, giọng nói và mắt phải mở bình thường sau 3 tháng, đến nay vẫn còn tê yếu nửa người bên phải nên xin nhập bệnh viện Y học cổ truyền Đ

* Ghi nhận tại phòng khám:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy

- Yếu ½ người (P)

- Tay P, chân P cơ lực bậc 4/5

- Phản xạ gân xương, trương lực cơ 2 bên đều nhau

- T1, T2 đều rõ Không âm thổi

- Phổi thông khí rõ, không nghe rales

* Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính: Di chứng tai biến mạch máu não

- Bệnh kèm: Tăng huyết áp

* Diễn tiến bệnh lý từ ngày 21/3/2022 đến 22/3/2022

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Không hoa mắt, chóng mặt, không buồn nôn, không nôn

- Định hướng được thời gian không gian

- yếu ½ người phải, cơ lực tay phải 4/5, chân phải 4/5

- Tê nhiều ½ người phải

- Giảm cảm giác nông ½ người phải, cảm giác sâu bình thường

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Tăng huyết áp 3 năm điều trị với amlodipine

- nhồi máu não cách đây 5 tháng

- Chưa phát hiện bệnh lý nội tiết, thận

- Chưa mắc bệnh lý ngoại khoa khác

- Không rượu bia, không hút thuốc lá

- Không ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình

- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

3 Hoàn cảnh sinh hoạt: Ít hoạt động thể lực, béo bụng

A VỀ PHẦN TÂY Y

I Thăm khám hiện tại

1 Tổng quát

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm

- Da, niêm mạc hồng

- Đi lại khó, hơi nghiêng trái

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Cơ quan

a Thần kinh - Cơ xương khớp:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không nôn, không buồn nôn

- Giọng nói bình thường

- Nhận thức: trí nhớ tốt, chú ý tốt Nhân thức được không gian, thời gian

- Khám 12 dây thần kinh sọ não: Chưa ghi nhân bất thường

- Dấu màng não (-), Cổ mềm, Kernig (-)

- Cơ lực: chi trên (P) gốc chi 4/5, ngọn chi 4/5 (T) 5/5

chi dưới (P) gốc chi 4/5, ngọn chi 4/5 (T) 5/5

- Trương lực cơ bên (P) tăng nhẹ (độ chắc tăng, độ co giãn tăng,

độ ve vẩy giảm)

- Phản xạ gân cơ nhị đầu, gân gối (P) tăng nhẹ so với bên trái

- Phản xạ da bụng 2 bên bình thường

- Babinski (-), Hoffman (-)

- Giảm cảm giác nông ½ người phải, cảm giác sâu bình thường

- Nghiệm pháp Barré chi trên: (+) tay (P) rơi xuống trước, từ từ

- Chưa phát hiện teo cơ

- Không rối loạn cơ tròn

- Các khớp cử động trong giới hạn bình thường

b Tuần hoàn

- Không hồi hộp, không đau ngực

- Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ

- Mạch quay sờ thấy

- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý

c Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở

- Chưa nghe rale

d Tiêu hóa

- Ăn uống tạm

- Đi cầu tự chủ, phân vàng có khuôn ngày 1 lần

- Bụng mềm không chướng, di động theo nhịp thở,không sẹo mổ

cũ, không thấy u cục

- Gan lách không sờ thấy

e Thận – tiết niệu – sinh dục

- Tiểu tự chủ, nước tiểu vàng lượng trung bình

- Không tiểu buốt, tiểu dắt

- Chạm thận(-)

- Không có cầu bàng quang

f Các cơ quan khác

- Chưa phát hiện bệnh lý

II CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu (9h ngày 22/3/2022)

WBC 8.2 (4-10) x109

NEU 5.6 (2.8-6.5) x109

HGB 160 (140-160) g/l

PLT 214 (150-400) x103 mcg/L

2 Sinh hóa máu (14h ngày 22/3/2022)

Glucose máu: 4.9 mmol/L (3.9-6.4 mmol/L)

AST: 23 U/L (<37 U/L)

ALT: 13 (<40 U/L)

Ure: 6.1 mmol/L (2.5 – 7.5 mmol/L)

Creatinin máu: 92 (62-120 mcmol/L)

Cholesterol 6.7 mmol/L (3.9-5.2mmol/L)

Triglycride 2.1 mmol/L (0.46-1.88mmol/L)

IV TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nam 64 tuổi, vào viện vì lý do tê yếu nửa người phải Qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

a HC liệt nửa người phải:

- Đi lại khó, người hơi nghiên trái

- Cơ lực: chi trên (P) gốc chi 4/5, ngọn chi 4/5 (T) 5/5

chi dưới (P) gốc chi 4/5, ngọn chi 4/5 (T) 5/5

- Cảm giác nông ½ người bên phải giảm

- Trương lực cơ bên (P) tăng nhẹ (độ chắc tăng, độ co giãn tăng,

độ ve vẩy giảm)

- Phản xạ gân cơ nhị đầu, gân gối (P) tăng nhẹ so với bên trái

- Nghiệm pháp Barré chi trên: (+) tay (P) rơi xuống trước, từ từ

b Dấu chứng tăng huyết áp:

- Tiển sử THA 3 năm nay, đang điều trị với amlodipine, huyết áp

đo lúc nhập viện là 150/100 mmHg

c Dấu chứng rối loạn lipid máu

- Cholesterol 6.7 mmol/L (3.9-5.2mmol/L)

- Triglycride 2.1 mmol/L (0.46-1.88)

d Các dấu chứng có giá trị khác

- Tiền sử nhồi máu não cách đây 5 tháng

Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Di chứng yếu nửa người (P) sau nhồi máu não

Bệnh kèm: Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu

Biến chứng: Chưa

2 Biện luận

 Bệnh chính:

 Bệnh nhân nam 64 tuổi, nhập viện vì tê yếu nửa người P, được chẩn đoán và điều trị nhồi máu não cách đây 5 tháng Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận hội chứng liệt nửa người

P, các triệu chứng này kéo dài từ tai biến mạch máu não 5 tháng trước, ngoài ra có mắt sụp và nói ngọng đã hồi phục cách đây 2 tháng, hiện các triệu chứng không nặng lên đột ngột nên chẩn đoán các di chứng này do nhồi máu não trên bệnh nhân này đã

rõ

 Về chẩn đoán giai đoạn: Thăm khám thấy bệnh nhân có tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương nên em chẩn đoán giai đoạn liệt cứng

 Về phân độ liệt: Bệnh nhân giảm sức cơ nhưng vẫn còn vận động chủ động được chân tay, bệnh nhân vẫn còn đi lại được Ở bệnh nhân là liệt độ 1 (liệt nhẹ)

 Bệnh kèm:

 Bệnh nhân phát hiện mắc tăng huyết áp cách đây 3 năm, đang điều trị amlodipine 5mgx1v, huyết áp lúc vào viện 150/100 mmHg, lúc thăm khám 120/80 mmHg, vậy tăng huyết áp của bệnh nhân đang được kiểm soát tốt, đạt huyết áp mục tiêu

Hiện bệnh nhân tiểu tiện bình thường, không tiểu buốt, tiêu dắt, ure, cre máu vẫn trong giới hạn bình thường, nên chức năng thận vẫn chưa bị tổn thương Tuy nhiên cần đánh giá thêm tình trạng của tim nên em đề nghị làm thêm ECG và siêu âm tim

 Bệnh nhân có thể trạng trung bình, tuy nhiên chế độ ót hoạt động thể lực, béo bụng, cận lâm sàng có Cholesterol 6.7 mmol/

L, triglycride 2.1 mmol/L tăng, nên chẩn đoán rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đã rõ

 Biến chứng:

 Bệnh nhân không sốt, không ho, không khó thở, phổi không nghe rales, không có biểu hiện teo cơ các chi, không sưng đau khớp, không có loét, bênh nhân vận động sớm, hiện tại đã đi lại

có trợ giúp nên chưa nghĩ đến các biến chứng viêm phổi, teo cơ, cứng khớp, loét tỳ đè trên bệnh nhân này

3 Chẩn đoán xác định

Bệnh chính: Di chứng tê yếu nửa người (P) sau nhồi máu não Bệnh kèm: Tăng huyết áp đang kiểm soát tốt, rối loạn lipid máu Biến chứng: chưa

V ĐIỀU TRỊ

1 Mục tiêu điều trị

- Tăng cường sức mạnh cơ

- Giúp bệnh nhân tự di chuyển mà không cần trợ giúp

- Giúp bệnh nhân tự làm các công việc hàng ngày

- Giáo dục và hướng dẫn gia đình cùng tham gia phục hồi chức năng

2 phương pháp điều trị

a Nội khoa:

 Điều trị tăng huyết áp: Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não, cần duy trì huyết áp mục tiêu < 130/80 mmHg Theo khuyến cáo ESC 2020, sử dụng 1 thuốc amlodipine trên bệnh nhân là hợp lý: amlodipine 5mg x 1 viên uống 8h

 Điều trị thuốc chống đông: Acid acetylsalicylic 80mg x 1 viên uống 8h

 Điều trị giảm lipid máu: Rosuvastatin 20mg x 1 viên uống 20h

b Phục hồi chức năng:

Tập phục hồi chức năng chú trọng vận động chủ động, phục hồi bên yếu, duy trì vận động bên lành

- Tập vận động chủ động cho chi trên và chi dưới bên P

- Tập đi lên đi xuống cầu thang

- Tập đi khoảng cách xa hơn với khung đi,thanh song song,nạng…

- Tập có kháng trở

 Hạn chế các biến chứng sau liệt

 Dinh dưỡng đầy đủ, hợp lý: ăn ít chất béo, duy trì cân nặng

lý tưởng, hạn chế muối Không hút thuốc lá, hạn chế uống rượu bia

* Vật lí trị liệu: điện kích thích thần kinh-cơ

* Hoạt động trị liệu:

- Tập thực hiện các hoạt động sinh hoạt: ăn uống,tắm rửa,mặc áo quần…

- Hoạt động tăng cường sự điều hợp, khéo léo của bàn tay

- Hoạt động hướng nghiệp, vui chơi

* Kết hợp với điều trị đông y: điện châm

VI TIÊN LƯỢNG

a Gần: Khá

Bệnh nhân sau tai biến mạch máu não tiền sử tăng huyết áp, tập phục hồi chức năng sớm và thường xuyên, tuân thủ điều trị, sau 1 tháng, hiện tại huyết áp ổn định, tập vận động cải thiện

b Xa: Dè dặt

Bệnh nhân nam lớn tuổi, có tăng huyết áp và rối loạn lipid máu, nguy cơ có thể xảy ra tai biến mạch máu não trong tương lai

I TỨ CHẨN

1 Vọng chẩn

- Còn thần: Tỉnh táo

- Thái độ hòa nhã, không cáu gắt

- Sắc mặt bình thường

- Hình thái hơi béo

- Dáng đi phạt cỏ, nghiêng trái

- Tay chân không run, không co quắp

- Chân phải đi được nhưng không nhấc cao được, cánh tay phải dạng được nhưng cẳng tay không nhấc cao được và bàn tay phải cầm nắm không chặt bằng tay trái

- Cử động tay chân chậm chạp ít linh hoạt

- Lông tóc không khô, không thưa

- Lưỡi: + Hình thái: bình thường

+ Chất lưỡi: bệu, đỏ nhạt + Rêu lưỡi: trắng, mỏng

- Hai mắt nhắm kín, không sưng đỏ, không chảy nước mắt, niêm mạc mắt nhạt

- Mũi không đỏ, không chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng

- Môi hồng nhạt, không khô, không lở loét

2 Văn chẩn

- Nói bình thường, trả lời chính xác

- Không ợ hơi, ợ chua, không nấc

- Không ho, không khó thở, hơi thở không có mùi

- Không có mùi cơ thể

3 Vấn chẩn

- Sợ lạnh, không sợ gió

- Không tự hãn, không đạo hãn

- Hai mắt nhìn rõ

- Ăn uống được

- Đại tiện phân vàng sệt, có khuôn 1 lần/ngày

- Tiểu tiện thường, tự chủ, nước tiểu vàng trong, không tiểu đêm

- Không đau đầu, không hoa mắt, chóng mặt

- Không hồi hộp, không tức ngực, không khó thở,

- Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn

- Ngủ được, ngày ngủ khoảng 6h, sâu giấc, dễ đi vào giấc ngủ, ngủ không tỉnh giấc giữa đêm, không mơ ngủ

- Không ù tai, tai không viêm không chảy mủ, mắt nhìn rõ

- Không khát nước, thích uống ấm, tắm ấm, họng không khô khát

- Yếu ½ người P, tê, mỏi chân tay P Tay chân T hoạt động bình thường

- Cựu bệnh: Huyễn vựng 3 năm nay Đột ngột phát sinh yếu nửa người P nên điều trị tại bệnh viện Tâm Trí, sau đó điều trị phục hồi chức năng

4 Thiết chẩn

- Phúc chẩn: Bụng mềm không chướng, không u cục

- Xúc chẩn: Da không khô, ấn không phù, cơ tay và chân P căng cứng hơn bên T

- Mạch chẩn: Mạch trầm

II TÓM TẮT - BỆNH CHỨNG

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 64 tuổi vào viện với lý do yếu liệt ½ người P Qua thăm khám tứ chẩn em rút ra các chứng trạng và chứng hậu sau:

 Hội chứng can thận âm hư:

- Cửu bệnh huyễn vững, rối loạn lipid máu

- Tê tay, chân phải, yếu nửa người phải Co quắp Chất lưỡi bệu, đỏ nhạt, mạch huyền sác

• Bát cương:

- Biểu hàn kiêm lý hư: sợ lạnh, chất lưỡi đỏ nhạt, chất lưỡi bệu, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch trầm

* Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh danh: Bán thân bất toại/ Huyễn vựng

Bát cương: Biểu hàn kiêm lý hư chứng

Nguyên nhân: Nội phong

Thể bệnh: Can thận âm hư

2 Biện chứng

a Về chẩn đoán bệnh danh:

Bệnh nhân lớn tuổi yếu nửa người phải, nói ngọng có cựu bệnh 5 tháng trước nên chẩn đoán bán thân bất toại

b Về bát cương:

+ Về vị trí nông sâu của bệnh:

Bệnh có tê yếu nửa người bên phải, cảm giác giảm nên em nghĩ bệnh tại biểu

Bệnh đã lâu nên em nghĩ bệnh đã có ảnh hưởng đến tạng phủ =>

đã vào đến lý

+ Về đặc điểm của bệnh: Sợ lạnh, thích uống ấm, tắm ấm nên em nghĩ có tính hàn

+ Về trạng thái bệnh: bệnh nhân có cựu bệnh đã lâu khiến cho chính khí suy yếu và sự phản ứng của cơ thể đối với tác nhân gây bệnh giảm sút nên em nghĩ nhiều là hư

c.Về thể bệnh: Bệnh có cử bệnh huyễn vựng, rối loạn lipid máu Có

nói ngọng (khỏi cách đây 2 tháng), yếu liệt nửa người phải, mạch huyền sác Em nghĩ đến can thận âm hư

d Về nguyên nhân: Bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng hơi béo, ít vận động

thể lực, cơ thể suy yếu không chấn át được nội nhân Cụ thể trên bệnh nhân là nội phong nghịch loạn cơ thể, xảy ra đột ngột, di chuyển nhanh, vào kinh mạch gây bế tắc, khí huyết không thông mà gây tê yếu nửa người bên phải

Chẩn đoán cuối cùng:

Bệnh danh: Bán thân bất toại

Bát cương: Biểu hàn khiêm lý hư

Thể bệnh: Can thận âm hư

Nguyên nhân: NO

Pháp điều trị: Bổ can, bổ thận?

3 Điều trị

a Pháp điều trị: Bổ can, bổ thận?

b Phương dược:

…

d Phục hồi chức năng

Tập ngồi thăng bằng tĩnh và động (1/2 người phải) - Tập vận động

có trợ giúp (1/2 người phải):

Kỹ thuật tập tay, bàn tay bên phải cho bệnh nhân (20p)

Kỹ thuật tập đứng và đi (20p) khi bệnh nhân có cải thiện cơ lực chi

e Điều trị kết hợp - Thuốc hạ áp

Thuốc chống đông

Thuốc điều trị rối loạn mỡ máu

V TIÊN LƯỢNG

1 Gần: khá

Hiện tại bệnh nhân đang tập vận động, phục hồi chức năng hằng ngày Khả năng đáp ứng điều trị tốt, ăn uống tạm, ngủ được, cơ lực bên trái có cải thiện nên tiên lượng gần tốt

2 Xa: Trung bình

Bệnh nhân nam, lớn tuổi, kèm huyễn vựng, cần cải thiện sinh hoạt dự phòng tai biến tái phát

IV DỰ PHÒNG

- Tâm lý thoải mai không lo lắng suy nghĩ

- Kiểm tra sức khỏe định kỳ

- Giữ ấm, tránh gió lạnh, hạn chế làm việc buổi tối, sáng sớm

- Chế độ dinh dưỡng hợp lý, luyện tập thể dục các bài tập vừa sức

- Kiên trì tập luyện các bài tập vận động để hạn chế thấp nhất các di chứng của liệt nửa người