Bộ YTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRÀN THỊ DUYÊN KHẢO SÁT THỰC TRẠNG sử DỤNG THUÔC CHỐNG ĐÔNG TẠI VIỆN TIM MẠCH BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC sĩ HÀ NÔI 2022 Bộ YTÊ TRƯỜNG[.]
TỐNG QUAN
Tổng quan về thuốc chống đông
1.1.1 Cơ chế đông máu và phân loại thuốc chống đông Đông máu là cơ chế tự bảo vệ của cơ thế khi có chảy máu Quá trình cầm máu xảy ra theo một loạt các bước riêng biệt nhưng có nối tiếp và đan xen nhau [12] Dòng thác đông máu được kích hoạt bởi sự giải phóng yếu tố mô do chấn thương mô hoặc chấn thương mạch máu Yếu tố mô sau đó sẽ tạo thành phức hợp với yếu tố Vila khi có mặt canxi và phân cắt các yếu tố đông máu X và IX thành dạng hoạt hóa của chúng (yếu tố Xa và IXa) Phức hợp prothrombinase được tạo thành sẽ phân cắt prothrombin (yếu tố II) thành yếu tố Ila (thrombin) Yếu tố II hay thrombin là một trong những chất hoạt hóa mạnh nhất trong quá trình cầm máu sơ cấp (qua trung gian tiểu cầu) và thứ cấp (qua trung gian yếu tố đông máu) Thrombin cũng có thể tăng cường hình thành cục máu đông bằng cách trùng hợp fibrin, hoạt hóa thụ thể tiểu cầu, hoạt hóa nội mô và hoạt hóa các yếu tố V, VIII, XI và XIII.
Quá trình đông máu và tác dụng của thuốc chống đông được tóm lược trong Hình 1.1, cho thấy các nhóm thuốc với các cơ chế khác nhau.
- Thuốc ức chế gián tiếp các yếu tố đông máu (chủ yếu Xa và thrombin) qua antithrombin: heparin không phân đoạn (UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)
- Thuốc ức chế gián tiếp yếu tố đông máu Xa qua antithrombin: fondaparinux
- Thuốc ức chế trực tiếp yếu tố đông máu Xa: rivaroxaban, apixaban
- Thuốc ức chế trực tiếp thrombin: argatroban, dabigatran, bivalirudin
- Thuốc kháng vitamin K: warfarin, acenocoumarol Nếu phân loại theo đường dùng, có thể phân loại thành các thuốc chống đông đường tiêm và đường uống như sau:
- Các thuốc chống đông đường tiêm: heparin và các chất tương tự (UFH, enoxaparin, dalteparin, ), thuốc ức chế trực tiếp thrombin (argatroban, bivalirudin), các pentasaccharid (fondaparinux)
- Các thuốc chống đông đường uống: kháng vitamin K (warfarin, acenocoumarol), thuốc ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran), ức chế trực tiếp yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban)
Currently, the anticoagulant medications approved for registration in Vietnam include UFH, enoxaparin, dalteparin, fondaparinux, bivalirudin, acenocoumarol, warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban, and edoxaban.
Con đường ngoại sinh Con đường nội sinh
Chấn thương mô, tốn thương mạch
UFH ♦ antithrombin LMWH + antithrombin Factor IX Factor |Xa
Factor Vila, Ca++ and Tissue Factor
* Factor Xa ức chế yếu tố Xa
Inhibit vitamin K-dependent carboxylation of factors II,VIIJX X Úc chế trực tiêp yếu tố Xa
Prothrombinase complex: rtvaroxaoan, apixaoan x Factor Xa-Factor Va-Ca++
(phospholipid surface) ức chế trực tiêp thrombin
Factor II (Prothrombin) > Factor Ila (Thrombin) 4'
Hình 1.1 minh họa cơ chế đông máu và tác dụng của các thuốc chống đông máu Phần 1.1.2 đề cập đến dược lực học và dược động học của các thuốc chống đông, trong đó 1.2.1 tập trung vào Heparin và các thuốc chống đông tương tự.
Heparin là một loại thuốc chống đông được chiết xuất từ ruột lợn hoặc bò, bao gồm nhiều chuỗi polysaccharid có độ dài khác nhau, với kích thước trung bình khoảng 45 phân tử saccharid và trọng lượng trung bình khoảng 15000 Dalton Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) là sản phẩm phân cắt của heparin không phân đoạn (UFH), có kích thước khoảng 15 phân tử saccharid và trọng lượng trung bình từ 4000 đến 5000 Dalton.
Heparin có hoạt tính chống đông bằng cách liên kết với antithrombin III (AT3), một peptid quan trọng trong việc ức chế các yếu tố đông máu Sự gắn kết này làm biến đổi cấu trúc của AT3, tăng cường hoạt tính bất hoạt của nó lên từ 1000 đến 4000 lần Sau khi kích hoạt AT3, heparin có khả năng phân ly và tiếp tục liên kết với các phân tử AT3 khác, tạo ra tác dụng chống đông liên tục Các yếu tố đông máu bị bất hoạt bao gồm Xlla, xía, Xa, IXa và thrombin (lia), trong đó Xa và lia là những yếu tố nhạy cảm nhất với sự ức chế do liên kết heparin - AT3.
Heparin ức chế thrombin, dẫn đến việc ngăn chặn sự hình thành fibrin và ức chế hoạt động của tiểu cầu, cũng như các yếu tố đông máu V và VIII do thrombin kích hoạt.
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) có tác dụng thông qua việc gắn kết với AT3, với tỷ lệ liên kết và bất hoạt Xa:IIa cao hơn so với heparin không phân đoạn (UFH) Cụ thể, tỷ lệ này thường dao động giữa 4:1 và 2:1, trong khi UFH chỉ có tỷ lệ 1:1.
Thrombin (yếu tố lia) yêu cầu cấu trúc phân tử với ít nhất 18 saccharid Tuy nhiên, trong chế phẩm LMWH, tỷ lệ cấu trúc này thấp hơn, dẫn đến khả năng bất hoạt thrombin kém hơn.
Heparin và các LMWH hoạt động thông qua antithrombin III mà không tác động trực tiếp lên các yếu tố đông máu, do đó được gọi là thuốc chống đông tác động gián tiếp Ngoài ra, heparin không có hoạt tính phân giải fibrin nội tại và không làm tan cục huyết khối đã hình thành.
Heparin ảnh hưởng đến các yếu tố đông máu trong quá trình đông máu nội sinh và ngoại sinh Khi sử dụng heparin với liều lượng đủ, nó sẽ kéo dài một số xét nghiệm đông máu, bao gồm thời gian đông máu hoạt hóa (ACT), thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT), thời gian bù calci huyết tương, thời gian prothrombin (PT), thời gian thrombin và thời gian đông máu toàn phần.
So sánh một số đặc điểm dược lý giữa UFH và LMWH thể hiện ở Bảng 1.1.
UFH thường được sử dụng qua đường truyền tĩnh mạch liên tục hoặc tiêm dưới da, với ưu tiên cho đường tĩnh mạch Việc liên kết dễ dàng với protein huyết tương khiến đáp ứng chống đông máu của UFH có sự dao động, do đó cần theo dõi chỉ số đông máu aPTT mỗi 6 giờ và điều chỉnh tốc độ truyền cho phù hợp Độ thanh thải toàn phần của UFH phụ thuộc vào liều dùng và diễn ra qua hai cơ chế độc lập: giai đoạn đầu là liên kết nhanh chóng với tế bào nội mô, đại thực bào và protein, và giai đoạn hai là thanh thải chậm hơn qua thận Ở liều điều trị, UFH chủ yếu được thanh thải qua quá trình phân giải, trong đó các chuỗi có trọng lượng phân tử cao hơn được đào thải nhanh hơn Nếu nồng độ UFH tăng lên hoặc kéo dài, có thể dẫn đến tăng cường độ và thời gian tác dụng chống đông máu.
So với UFH, phân tử LMWH có kích thước nhỏ hơn, dẫn đến khả năng liên kết với protein huyết tương, đại thực bào và tế bào nội mô khác giảm Điều này giúp quan hệ đáp ứng - liều trở nên dễ dự đoán hơn và thời gian bán thải của LMWH kéo dài hơn Do đó, LMWH không cần theo dõi định kỳ các chỉ số đông máu để điều chỉnh liều, giúp thuận tiện cho việc điều trị nội trú và quản lý ngoại trú Hơn nữa, tỷ lệ biến cố giảm tiểu cầu do heparin (HIT) thấp hơn với LMWH nhờ giảm liên kết với yếu tố tiểu cầu 4 (PF4) và tiểu cầu LMWH cũng giảm liên kết với nguyên bào xương, dẫn đến tỷ lệ kích hoạt tế bào hủy xương và mức độ mất xương thấp hơn Thời gian bán thải của LMWH từ 3 đến 7 giờ và đạt sinh khả dụng qua đường tiêm dưới da từ 87 - 90%, được chuyển hóa qua gan và thải trừ qua thận.
Khi bệnh nhân có suy giảm chức năng thận, đặc biệt là khi độ thanh thải creatinine (Clcr) dưới 30 ml/phút, việc thải trừ LMWH giảm đáng kể lên đến 65%, do đó cần điều chỉnh liều lượng thuốc.
Bảng 1.1 Đặc điểm dược lý của UFH, LMWH Đặc điểm UFH [13], [60] LMWH [13]
Nguồn gốc Sinh học Sinh học
Khối lượng phân tử (Da) 15 000 5 000
Tác dụng Xa : lia Xa > lia
Thời gian bán thải TM: 1 - 3 giờ
Thải trừ qua thận Tùy thuộc vào liều Có Đảo ngược bởi protamin Hoàn toàn Một phần
1.1.2.2 Thuôc chông đông khảng vitamin K đường uông (VKA)
Warfarin là một chất đối kháng vitamin K, đóng vai trò quan trọng trong quá trình Ỵ-carboxyl hóa các acid glutamic của các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K Cụ thể, warfarin ức chế enzym vitamin K epoxid reductase (VKOR), enzym này có chức năng chuyển đổi vitamin K epoxid thành vitamin K, dẫn đến việc giảm nồng độ vitamin K trong cơ thể.
K, dẫn đến giảm tổng họp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K như yếu tố II, VII,
Tổng quan về sử dụng thuốc chống đông trên lâm sàng
1.2.1 Dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ
Rung nhĩ là một loại rối loạn nhịp tim có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ và tắc mạch ngoại vi, do sự hình thành huyết khối trong buồng nhĩ, thường bắt nguồn từ tiểu nhĩ trái.
Thuốc chống đông sử dụng dài hạn, bao gồm các loại thuốc tác dụng trực tiếp như dabigatran, rivaroxaban, apixaban, và edoxaban, cũng như kháng vitamin K, là phương pháp điều trị hiệu quả giúp giảm nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân.
Dự phòng đột quỵ cho bệnh nhân rung nhĩ có bệnh van tim là rất quan trọng Theo Hướng dẫn của Hội tim mạch học Việt Nam 2016 và Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) năm 2019, bệnh nhân cần được điều trị bằng thuốc chống đông kháng vitamin K với mục tiêu INR từ 2,0 đến 3,0 Đặc biệt, không nên sử dụng dabigatran cho nhóm bệnh nhân này vì nó làm tăng nguy cơ huyết khối và chảy máu so với warfarin.
Đối với bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, việc dự phòng đột quỵ cần dựa vào các hệ thống phân tầng nguy cơ Thang điểm CHA2DS2-VASC được khuyến cáo là công cụ ưu tiên để đánh giá nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu.
7 bệnh nhân rung nhĩ HAS-BLED là thang điêm dự đoán nguy cơ chảy máu trên bệnh nhân rung nhĩ tốt nhất [49], [65], [69].
Tổng hợp khuyến cáo về chỉ định chống đông trong rung nhĩ theo Hướng dẫn của Hội Tim mạch học Châu Âu 2020 (ESC), Hội Tim mạch học Hoa Kỳ 2019 (ACC/AHA) và UpToDate.
Bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASC > 2 với nam hoặc > 3 với nữ, nên dùng thuốc chống đông máu đường uống dài hạn [49], [54], [69].
Bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASC 1 với nam hoặc 2 với nữ nên cân nhắc sử dụng thuốc chống đông Đối với những bệnh nhân có điểm số nguy cơ từ 65 - 74 tuổi, việc sử dụng thuốc dài hạn được khuyến cáo do đây là yếu tố nguy cơ mạnh của huyết khối Ngược lại, bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASC 0 với nam hoặc 1 với nữ không được chỉ định thuốc chống đông, nhưng có thể xem xét ưu tiên của bệnh nhân để đưa ra quyết định.
Khi có chỉ định chống đông trong dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ, việc lựa chọn thuốc chống đông được khuyến cáo như sau:
Các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) như dabigatran, rivaroxaban, apixaban và edoxaban được ưu tiên hơn warfarin trong điều trị rung nhĩ không do bệnh van tim, trừ trường hợp hẹp van hai lá từ trung bình đến nặng hoặc van tim cơ học.
Bệnh nhân sử dụng VKA và theo dõi INR hàng năm có TTR dưới 70% nên được ưu tiên chuyển sang DOAC, mặc dù vẫn có thể tiếp tục sử dụng VKA nếu có can thiệp để cải thiện TTR.
Bệnh nhân có nguy cơ CHA2DS2-VASC tăng, ngoại trừ hẹp van hai lá mức độ vừa đến nặng hoặc van tim cơ học, và đồng mắc bệnh thận mạn mức độ trung bình đến nặng (creatinin huyết thanh > 1,5 mg/dL đối với apixaban, Clcr 15 đến 30 mL/phút với dabigatran, Clcr < 50 mL/phút với rivaroxaban, hoặc Clcr 15 đến 50 mL/phút với edoxaban) cần cân nhắc giảm liều thuốc ức chế thrombin hoặc thuốc ức chế yếu tố Xa như dabigatran, rivaroxaban, apixaban, và edoxaban.
Bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASC > 2 đối với nam hoặc > 3 đối với nữ và mắc bệnh thận mãn giai đoạn cuối (mức lọc cầu thận 30 kg/m²) cần được chú ý Việc dự phòng huyết khối ở những bệnh nhân nội khoa có nguy cơ huyết khối cao đã được chứng minh là hiệu quả và an toàn.
Tất cả bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú cần được đánh giá nguy cơ TTHKTM dựa vào tình trạng bệnh lý và các yếu tố nguy cơ Thang điểm PADUA được khuyến cáo sử dụng để đánh giá nguy cơ này Để đánh giá nguy cơ chảy máu của bệnh nhân, có thể sử dụng thang điểm IMPROVE.
Bệnh nhân có nguy cơ TTHKTM cao (điểm PADUA > 4) và nguy cơ chảy máu cao (điểm IMPROVE > 7) nên được dự phòng bằng biện pháp cơ học Trong khi đó, bệnh nhân có nguy cơ TTHKTM cao nhưng nguy cơ chảy máu thấp (điểm IMPROVE < 7) được khuyến cáo dự phòng dược lý bằng UFH hoặc LMWH, trong đó LMWH thường được ưu tiên do chế độ liều đơn giản và không cần theo dõi thường quy chỉ số đông máu UFH tiêm dưới da là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân suy thận Betrixaban là thuốc chống đông đường uống duy nhất chứng minh hiệu quả vượt trội so với enoxaparin và được phê duyệt cho chỉ định dự phòng nội khoa, trong khi các thuốc chống đông đường uống khác chưa chứng minh được hiệu quả giảm nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa qua các thử nghiệm lâm sàng.
Các biện pháp dự phòng ban đầu cho bệnh nhân nội khoa nhập viện bao gồm UFH liều thấp, LMWH và fondaparinux Theo khuyến cáo của ASH 2018, LMWH và fondaparinux được ưu tiên sử dụng hơn UFH cho bệnh nhân nhập viện do bệnh nội khoa cấp tính Đối với bệnh nhân mắc bệnh nội khoa nặng, LMWH cũng được ưu tiên hơn UFH trong dự phòng TTHKTM.
1.2.3 Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Tổng quan các nghiên cứu về sử dụng thuốc chống đông
Thuốc chống đông máu là một loại thuốc phổ biến trong lâm sàng, do đó việc sử dụng chúng một cách phù hợp và hiệu quả rất được quan tâm Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện để đánh giá sự phù hợp trong việc sử dụng thuốc chống đông Tuy nhiên, từ kết quả của các nghiên cứu này, vẫn còn nhiều vấn đề chưa được giải quyết liên quan đến liều dùng, chỉ định và chuyển đổi thuốc chống đông.
Bảng 1.2 Các nghiên cứu về sử dụng thuốc chống đông
TT Tác giả Đối tượng Kết quả nghiên cứu
Hirsh Raccah và cộng sự [50]
Nghiên cứu thuần tập trên
143 bệnh nhân rung nhĩ điều trị với DO AC
• 87 (60,8%) bệnh nhân sử dụng liều phù họp
20 bệnh nhân được điều trị với liều thấp thích hợp, và 56 bệnh nhân (39,2%) sử dụng liều thấp không thích hợp
Chỉ có 9% bệnh nhân được điều trị với liều bình thường thích hợp có nồng độ DOAC dưới mức mục tiêu theo hướng dẫn, trong khi 20% bệnh nhân điều trị với liều thấp thích hợp và 21% bệnh nhân điều trị với liều thấp không thích hợp (P = 0,16).
Nồng độ DO AC trên khoảng mục tiêu chỉ được tìm thấy ở 7% bệnh nhân điều trị với liều thấp không thích hợp, trong khi con số này là 23,8% ở bệnh nhân điều trị với liều bình thường thích hợp và 30% ở bệnh nhân điều trị với liều thấp thích hợp (P < 0,05).
Nghiên cứu thuần tập hồi cứu về sử dụng DOAC ở bệnh nhân > 60 tuổi
• 25,0% được kê đơn không phù họp Kê đơn không phù hợp với dabigatran, rivaroxaban và apixaban là 23,4%, 21,9% và 29,7%
• ơ bệnh nhân đã sử dụng DOAC trước khi nhập viện, tỉ lệ không phù hợp với tờ TTSP của dabigatran, rivaroxaban và apixaban lần lượt là 28,8%, 25,8%, và 35,1%
Tại các bệnh nhân mới bắt đầu sử dụng DOAC khi nhập viện, tỷ lệ kê đơn không phù hợp là 11,8% với dabigatran, so với nhóm đã sử dụng DOAC trước đó (p = 0,049).
12,6% (n = 16) với rivaroxaban ( p = 0,001) và 23,9% (n = 34) với apixaban (p = 0,037)
Nghiên cứu hồi cứu về dùng
UFH, LMWH và fondaparinux trên
1716 bệnh nhân TTHKTM hoặc HCMVC
• Các tác dụng phụ liên quan đến thuốc chống đông chủ yếu là chảy máu nhẹ (36%) hoặc chảy máu lớn (32%)
• Tỷ lệ phác đồ chống đông phù hợp theo hướng dẫn kê đơn quốc gia là 67,5%
• Ở bệnh nhân suy thận hoặc béo phì, hoặc cả hai, tỉ lệ thích hợp là 63,6%, 42,5% và 63,6%
Nghiên cứu cắt ngang về sử dụng DOAC trên
30000 bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim•
• 76,9% có liều DOAC phù họp; cụ thể là 74,9% với apixaban, 74,4% với dabigatran và 84,2% với rivaroxaban
• Sử dụng liều thấp thường xuyên hơn ở nhóm apixaban, sừ dụng quá liều thường xuyên hơn trong nhóm dabigatran (16,9%)
Nghiên cứu mô tả cắt ngang tại
17 bệnh viện tại Leban được sử dụng enoxaparin
• Tỷ lệ liều phù hợp là 59,8%
• ADR: chảy máu (5,0%), giảm tiểu cầu
• Ở nhóm Clcr 4: nguy cơ cao, cần điều trị dự phòng.
Thang điểm IMPROVE như Phụ lục 2.2 với tổng điểm > 7: nguy cơ chảy máu nặng hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàng [90].
Dự phòng huyết khối ở bệnh nhân ngoại khoa
Thang điềm CAPRINI như phụ lục 2.5 [39] Tổng điểm > 3: nguy cơ trung bình đến cao, cần dự phòng bằng thuốc.
2.2.4.6 Quy ước về liều dùng thuốc chống đông
Đánh giá tính phù hợp về liều dùng trong các trường hợp chỉ định sử dụng thuốc chống đông cần dựa trên thông tin đầy đủ và liều khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị tham chiếu Liều dùng sẽ được xem là không phù hợp nếu có bất kỳ lần sử dụng nào không đúng trong quá trình điều trị, theo thông tin sản phẩm của chế phẩm thuốc chống đông tại bệnh viện.
2.2.4.7 Quy ước về cách sử dụng thuốc chống đông
Chúng tôi đánh giá việc sử dụng thuốc chống đông rivaroxaban và dabigatran, với quy ước cụ thể về cách dùng cho từng loại thuốc.
❖ Dabigatran: Dùng nguyên viên, không nhai, nghiền, bé viên thuốc Thuốc có thề sử dụng cùng hoặc không cùng với thức ăn [67].
KÉT QUẢ NGHIÊN cứu
Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nội trú được chỉ định chống đông tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Sau khoảng thời gian từ 01/01/2022 đến 30/04/2022, chúng tôi thu thập được 310 bệnh nhân Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu trình bày trong bảng 3.1.
Bảng 3.1 Đặc điêm chung của bệnh nhân Đặc điểm• Kết quả (N = 310)
Tuồi (năm), TB ± SD (min - max) 67,6 ± 13,9 (28-98)
Bệnh án có thông số cân nặng, n (%) 262 (84,5%)
1 (0,4%) Thời gian nằm viện (ngày), TB ± SD (min - max) 11 ±8,4 (1-57)
Thời gian sử dụng chống đông (ngày), TB ± SD (min - max) 6 ±5,1 (1-33)
Kết quả khi ra viện, n (%)
Mầu có tuổi trung bình 67,6 (năm), trong đó 30,3% bệnh nhân > 75 tuổi Đa phần là nam giới (chiếm 60,7%) Trong 84,5% bệnh án có cân nặng, có 3,1 % bệnh nhân dưới
40 kg Bệnh nhân trung bình dùng chống đông 6 ngày, nằm viện 11 ngày Khi ra viện, 81% bệnh nhân đỡ, 13,5% khỏi Tỷ lệ tử vong hoặc xin về chiếm tổng cộng 5,5%.
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo khoa phòng
Viện Tim mạch thuộc Bệnh viện TWQĐ 108 bao gồm bốn khoa chính: Khoa A2A chuyên về Nội Tim mạch, Khoa A2B chuyên Phẫu thuật tim mạch, Khoa A2C chuyên Chẩn đoán và Can thiệp tim mạch, và Khoa A2D chuyên Hồi sức tim mạch.
Phân bố bệnh nhân theo các Khoa trong Viện trong bảng 3.2.
Bảng 3.2 Đặc điểm khoa phòng điều trị Đặc điểm• Kết quả (N= 310)
Khoa phòng thuộc viện Tim mạch, n (%)
Chấn đoán và can thiệp tim mạch (A2C)
Tỷ lệ thay đổi khoa phòng, n (%) 9 (2,9%)
Nội tim mạch - Phẫu thuật tim mạch• • • •
Nội tim mạch - Hồi sức tim mạch• • •
Viện tim mạch - Khoa phòng khác trong viện
Tại Viện tim mạch, thuốc chống đông được sử dụng phổ biến nhất ở khoa Nội Tim mạch với tỷ lệ 39,7%, tiếp theo là khoa Phẫu thuật tim mạch (25,8%), Hồi sức tim mạch (23,5%) và Chấn đoán và can thiệp tim mạch (11,0%).
Có 9 bệnh nhân thay đổi khoa phòng, kiểu thay đổi chính là từ Nội tim mạch sang Phẫu thuật tim mạch hoặc Hồi sức tim mạch Có 5 (1,6%) bệnh nhân chuyến từ Viện tim mạch sang các khoa khác trong bệnh viện hoặc ngược lại.
3.1.3 Đặc điểm về chẩn đoán bệnh, tiền sử dùng thuốc Đặc điểm về chẩn đoán bệnh ghi trong bệnh án và tiền sử dùng thuốc trước nhập viện được trình bày trong bảng 3.3.
Bảng 3.3 Chẩn đoán bệnh và tiền sử dùng thuốc chống huyết khối Đặc điểm chẩn đoán• Kết quả (N = 310) Chẩn đoán liên quan đến chỉ định chống đông, n (%)
Rung nhĩ không do bệnh van tim
Hội chứng vành cấp không ST chênh lên
Tắc động mạch chi/Bệnh động mạch chi dưới mạn tính
Nhồi máu co tim cấp ST chênh
Rung nhĩ do bệnh van tim/van tim nhân tạo
Bệnh van tim/van tim nhân tạo không kèm rung nhĩ
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
Thuyên tắc động mạch phổi
Tỷ lệ có bệnh mắc kèm, n (%) 264 (85,2%)
Số bệnh mắc kèm, trung bình (min - max) 2,0 (1-6)
Suy tim Đái tháo đường Đau thắt ngực/Hẹp mạch vành/Đặt stent mạch vành
Rối loạn chuyển hóa lipid
Khai thác tiền sử dùng thuốc chống huyết khối, n (%) 14 (4,5%)
Các thuốc chống huyết khối đã dùng, n (%)
Không rõ 4(1,3%) về chẩn đoản: 3 chẩn đoán phổ biến nhất là rung nhĩ không do van tim (20,6%),
HCMVC không ST chênh đạt tỷ lệ 18,3%, trong khi tắc mạch chi và bệnh ĐM chi dưới cấp tính là 17,7% Đặc biệt, 85,2% bệnh nhân có bệnh mắc kèm, trung bình mắc 2 bệnh Ba bệnh phổ biến nhất trong số đó là tăng huyết áp, suy tim và đái tháo đường.
Trong nghiên cứu về lịch sử sử dụng thuốc chống huyết khối, đã khai thác được trên 4,5% bệnh án Các loại thuốc chống đông được sử dụng bao gồm rivaroxaban, acenocoumarol và dabigatran, trong khi thuốc chống kết tập tiểu cầu bao gồm aspirin và clopidogrel.
3.1.4 Đặc điểm về chức năng thận Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.4.
Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân Đặc điếm•
Tỷ lệ xét nghiệm creatinin trước khi chỉ định chống đông, n (%) 286 (92,3%)
Tỷ lệ đánh giá được Clcr, n (%) 244 (85,3%) Độ thanh thải creatinin (ml/phút), TB ± SD 59,7 ± 26,8
Tỉ lệ bệnh nhân được xét nghiệm creatinin huyết thanh trước khi sử dụng thuốc chống đông đạt 92,3% Đặc biệt, trong số đó có 26 bệnh nhân có độ thanh thải creatinin (ClCr) dưới 30 ml/phút.
Khảo sát đặc điểm kê đơn thuốc chống đông tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Trong nghiên cứu với 310 bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận tổng cộng 406 lượt sử dụng các chế phẩm chống đông và 408 lượt chỉ định theo mục đích.
3.2.1 Đặc điểm các chế phẩm và hoạt chất chống đông được kê đơn
Phân bố các lượt dùng theo các phân nhóm chống đông trình bày trong Hình 3.1.
Hình 3.1 Sô lượng và tỷ lệ các lượt kê đơn theo nhóm chông đông
Tỷ lệ kê đơn thuốc tiêm đạt 68,2%, trong khi thuốc uống chỉ chiếm 31,8% Heparin là nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất, chiếm 68,2% tổng số đơn thuốc Ngoài ra, thuốc chống đông đường uống (DO AC) được kê đơn nhiều hơn so với thuốc chống đông vitamin K (VKA).
Tỷ lệ các chế phẩm và hoạt chất kê đơn được trình bày ở Bảng 3.5.
Bảng 3.5 Tỷ lệ các lượt kê đơn các chế phẩm và hoạt chất
Heparin (HEP) 48(11,8%) Heparin 25000ƯI 5ml 48(11,8%)
Enoxaparin (ENO) 229 (56,4%) Lovenox 40mg/0,4ml 169 (41,6%)
Xarelto 20mg 31 (7,6%) Xarelto 15 mg 22 (5,4%) Xarelto lOmg 3 (0,7%) Xarelto 2,5mg 1 (0,3%)
*Tông lượt dùng lớn hơn tông sô bệnh nhân do có bệnh nhân sử dụng nhiêu hoạt chât/nhiêu chê phâm trong quả trình điêu trị y
Enoxaparin là hoạt chất được sử dụng phổ biến nhất, chiếm 56,4%, trong đó Lovenox 40 mg/0,4 ml chiếm 41,6% Tiếp theo là rivaroxaban, với Xarelto 20 mg và Xarelto 15 mg chiếm tổng cộng 13% lượt dùng.
Tỷ lệ sử dụng các hoạt chất còn lại thấp hon: heparin (11,8%), acenocoumarol (8,9%), dabigatran (8,5%), warfarin (0,2%).
Phân bố về sử dụng các chế phẩm theo từng Khoa trực thuộc Viện Tim mạch được trình bày trong Hình 3.2.
Chú thích: Nội tim mạch (A2-A), Phẫu thuật tim mạch (A2-B), Chẩn đoán và can thiệp tim mạch (A2-C), Hòi sức tim mạch (A2-D)
Hình 3.2 Phân bố chế phẩm thuốc chống đông theo Khoa trong Viện Tim mạch
Ghi chú về các loại thuốc chống đông máu bao gồm Heparin không phân đoạn (HEP), Enoxaparin 40mg (ENO40) và 60mg (ENO60), Dabigatran 150mg (DABỈ50) và 110mg (DABỈ10), cùng với Rivaroxaban ở các liều 20mg (RIV20), 15mg (RIV15), 10mg (RIV10) và 2,5mg (RIV2.5) Ngoài ra, còn có Sintrom 4mg (ACE4), Tegrucil-Ỉ (ACE1) và Tivogg-1 (WAR/).
Có sự khác biệt về mô hình dùng chống đông giữa các Khoa:
- Khoa A2A-NỘÌ tim mạch sử dụng rất đa dạng các chế phẩm.
- Khoa A2B-Phẫu thuật tim mạch sử dụng chủ yếu heparin, enoxaparin và VKA.
- Khoa A2C-Chẩn đoán và can thiệp tim mạch dùng chủ yếu heparin, enoxaparin và dabigatran.
- Khoa A2D-HỒÌ sức tim mạch sử dụng chính các thuốc heparin và enoxaparin, rivaroxaban và acenocoumarol.
3.2.2 Đặc điểm về chỉ định của thuốc chống đông
3.2.2 ỉ Đặc điểm chung về chi định
Trong tổng số 310 bệnh nhân, đã ghi nhận 408 lượt chỉ định cho điều trị hoặc dự phòng huyết khối, được thể hiện trong Bảng 3.6.
Bảng 3.6 Thống kê các lượt chỉ định chống đông
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
15 (4,8%) 10(3,2%) Hội chứng mạch vành cấp
24 (7,7%) Nhồi máu não/thiếu máu não thoáng qua
Nhồi máu não do huyết khối buồng thất trái
Nhồi máu não/TIA không rõ nguyên nhân huyết khối
2 (0,6%) 4(1,3%) Tắc động mạch cấp tính
Tắc động mạch chi dưới cấp tính
Tắc/huyết khối động mạch chủ bụng cấp tính
Nhồi máu động mạch lách hay nhôi máu não/Rung nhĩ
Tắc cầu nổi nách - đùi
Tắc mạch mạc treo tràng trên do/không do bóc tách
Bệnh động mạch chi mạn tính 4(1,3%)
Cơn đau thắt ngực ở bệnh nhân hẹp đa thân ĐMV
Cơn đau thắt ngực Prinzmetal’s
Phình tách động mạch chủ ngực type B 1 (0,3%)
Rung nhĩ không do bệnh van tim 77 (24,8%)
Rung nhĩ do bệnh van tim/van nhân tạo 43 (13,9%)
Bệnh van tim hoặc van nhân tạo không kèm rung nhĩ
Bệnh van tim hoặc van nhân tạo đã có từ trước
Sau phẫu thuật thay van/sửa van
Dự phòng huyết khối trên bệnh nhân nội khoa cấp tính
Bệnh nhân suy tim cấp tính
Bệnh nhân hở nặng van 2 lá, 3 lá
Tỷ lệ chỉ định dự phòng và điều trị tương đương nhau (khoảng 50%) Trong các
Dự phòng huyết khối trên bệnh nhân ngoại khoa
Phẫu thuật bắc cầu điều trị phình/giả phình động mạch 1 (0,3%)
Phẫu thuật bắc cầu điều trị tắc cầu nối động mạch 1 (0,3%)
Phẫu thuật bắc cầu động mạch chày sau 1 (0,3%)
Phẫu thuật thay đoạn động mạch 4(1,3%)
Phẫu thuật điều trị phình đông mạch não bằng số hóa xóa nền 2 (0,6%)
Sau nút mạch điều trị phì đại tiền liệt tuyến 1 (0,3%)
Sau nút mạch điều trị u xơ tử cung 13 (4,2%)
Sau nong đông mạch chi điều trị bệnh động mạch chi dưới 2 (0,6%)
Sau đặt stent điều trị vỡ phình động mạch chủ ngực 4(1,3%)
Sau đặt stent DM não ở bệnh nhân TIA 1 (0,3%)
Sau nút điều trị phình động mạch não 1 (0,3%)
Sau phẫu thuật bắc cầu động mạch 2 (0,6%)
Trong tổng số 408 bệnh nhân, chỉ định điều trị chủ yếu là điều trị hội chứng vành cấp không ST chênh chiếu, chiếm tỷ lệ lớn nhất với 22,9% Đối với các chỉ định dự phòng, dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 24,8% với 77 trường hợp Ở một số đối tượng, việc chỉ định chống đông được quyết định dựa trên phân tầng nguy cơ huyết khối và chảy máu, như được trình bày trong Bảng 3.7 dưới đây.
Bảng 3.7 Nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu trong một số chỉ định Đặc điểm• Kết quả
Dự phòng đột quỵ ở BN rung CHA2DS2-VASC > 2 (nữ), > 1 (nam) 70 (95,9%) nhĩ không do van tim (N = 73) HAS-BLED > 3 11 (15,1%)
Dự phòng TTHKTM ở BN nội PADUA > 4 20 (90,9%) khoa cấp tính (N = 22) IMPROVE > 7 0 (0%)
Dự phòng TTHKTM ở BN ngoại khoa (N = 32)
Nhận xét: Ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim: tỷ lệ có điểm CHA2DS2-VASC > 2 (nữ),
Tỷ lệ bệnh nhân nội khoa cấp tỉnh có điểm HAS-BLED > 3 là 15,1%, trong khi 90,9% bệnh nhân được dự phòng TTHKTM có điểm PADƯA > 4 Đối với bệnh nhân ngoại khoa sau phẫu thuật, 59,4% có điểm CAPRINI > 3 Không có bệnh nhân nào có điểm IMPROVE > 7.
3.2.2.2 Đặc điểm vi phạm chống chỉ định Đặc điểm vi phạm chống chỉ định trình bày trong Bảng 3.8.
Bảng 3.8 Đặc điểm vi phạm chống chỉ định
Hoạt chất• Số lượt dùng Số lượt (%) vi phạm chống chỉ định
Có 7 (1,7%) lượt chỉ định vi phạm chống chỉ định, bao gồm: enoxaparin phối hợp cùng dabigatran; dùng rivaroxaban khi ClCr < 15 ml/phút; dùng dabigatran khi ClCr < 30ml/phút.
3.2.2.3 Tính phù họp về chỉ định khỉ so với tờ TTSP của thuốc Đặc điểm tính phù hợp về chỉ định so với tờ TTSP trình bày trong Bảng 3.9.
Bảng 3.9 Tính phù họp về chỉ định theo tò’ TTSP
Chế phẩm Số lưọt dùng Số lượt phù hựp
Số lượt không phù hợp (%) Heparin và dân chât
Tỷ lệ phù hợp tổng thể là 53,4%.
Heparin' Tỷ lệ phù hợp cao nhất đối với Heparin không phân đoạn (75,0%), sau đó là Enoxaparin 60 mg/0,6 ml (60,0%), thấp nhất là Enoxaparin 40 mg/0,4 ml (16,0%).
Tỷ lệ phù hợp của các loại thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) thường cao hơn 80%, trong đó Rivaroxaban 2,5 mg đạt tỷ lệ 100% và Dabigatran 110 mg đạt 95,0% Tuy nhiên, chế phẩm Rivaroxaban 10 mg lại có tỷ lệ phù hợp là 0%.
VKA: Tỷ lệ phù hợp 100% với tất cả các chế phẩm.
3.2.2.4 Tính phù hợp về chỉ định khi so với các Hướng dẫn điều trị tham chiếu
Bảng 3.10 trình bày thống kê tính phù hợp về chỉ định so với Hướng dẫn điều trị của từng hoạt chất, trong khi Bảng 3.11 nêu rõ các mục đích điều trị tương ứng.
Bảng 3.10 Tính phù hợp về chỉ định phân bố theo từng hoạt chất
Hoạt chất SỐ lượt Được khuyến cáo trong
Không được khuyến cáo trong HDĐT, n (%)
Trong tổng số 406 lượt sử dụng, tỷ lệ phù hợp theo hướng dẫn điều trị tông thể đạt 81,3% Cụ thể, thuốc VKA có tỷ lệ phù hợp 100%, trong khi DOAC như rivaroxaban và dabigatran đều có tỷ lệ phù hợp trên 90% Tỷ lệ phù hợp của UFH là 91,7%, còn enoxaparin đạt 70,7%.
Bảng 3.11 Tính phù hợp về chỉ định phân bố theo mục đích điều trị
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 25 25 (100%) 0
Hội chứng mạch vành cấp 95 95 (100%) 0
Nhồi máu não/thiếu máu não thoáng qua
Tắc động mạch cấp tính 60 20 (33,3%) 40 (66,7%)
Bệnh động mạch chi mạn tính 4 3 (75%) 1 (25%)
Phình tách động mạch chủ ngực type B 1 0 1 (100%)
Rung nhĩ không do bệnh van tim 77 77 (100%) 0
Rung nhĩ do bệnh van tim/van nhân tạo 43 42 (97,7%) 1 (2,3%)
Bệnh van tim/van nhân tạo• • 30 30(100%) 0
Dự phòng TTHKTM trên BN nội khoa 22 20 (90,9%) 2(9,1%)
Dự phòng TTHKTM trên BN ngoại khoa
Trong tông sô 408 lượt chỉ định, tỷ lệ phù hợp tông thê chung là 80,9%.
Theo mục đích điều trị, hai chỉ định có tỷ lệ phù hợp cao 100% là điều trị thuyên tắc HKTM và điều trị hội chứng mạch vành cấp Trong khi đó, chỉ định nhồi máu não/thiếu máu não thoáng qua chỉ đạt tỷ lệ phù hợp 33,3% Các trường hợp bệnh mạch vành mạn, phình tách động mạch chủ ngực type B và con nhanh thất vẫn chưa được khuyến cáo.
Theo mục đích dự phòng, chỉ định dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim hoặc bệnh nhân có bệnh van tim/van nhân tạo không kèm rung nhĩ đạt tỷ lệ phù hợp cao 100% Đối với chỉ định rung nhĩ do bệnh van tim/van nhân tạo và dự phòng tai biến thiếu máu não (TTHKTM) ở bệnh nhân nội khoa, tỷ lệ phù hợp lần lượt là 97,7% và 90,9% Tuy nhiên, tỷ lệ phù hợp thấp nhất với chỉ định dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân ngoại khoa chỉ đạt 51,5%.
3.2.3 Đặc điểm về liều dùng và cách dùng của thuốc chống đông
❖ về liều dùng: Đặc điểm về chế độ liều được trình bày trong Bảng 3.12 và 3.13.
Bảng 3.12 Đặc điêm vê liêu dùng của các thuôc chông đông đường nông
Hoạt chất Số lượt Chế độ liều Kết quả n (%)
Chế độ liều thay đổi 13(41,9%)
Chú thích: a 110 mg/24h sau đó 150 mg/12h (n=ỉ), 150 mg/12h, sau đó 110 mg/12h (n=3), 150 mg/12h, sau đỏ 110mg/12h, sau đó chuyển lại 150 mg/12h (n=l); b 20 mg/12h, sau đó 20mg/24h (n=l), 2,5 mg/12h (n=3)
Hoạt chất dabigatran thường được sử dụng với chế độ liều 110 mg mỗi 12 giờ, chiếm 51,6% tổng số, trong khi liều 150 mg mỗi 12 giờ chiếm 35,5% Đối với rivaroxaban, liều 20 mg mỗi 24 giờ là phổ biến nhất với 49,1%, tiếp theo là liều 15 mg mỗi 24 giờ với 30,9% Hầu hết bệnh nhân sử dụng acenocoumarol có liều thay đổi trong quá trình điều trị; trong đó, 38,7% bệnh nhân dùng liều cố định 1 mg mỗi 24 giờ và 19,4% dùng liều cố định 0,5 mg mỗi 24 giờ.
Bảng 3.13 Đặc điểm về liều dùng của các thuốc chống đông đường tiêm
Chú thích: a Lý do thay đôi: do phâu thuật/thủ thuật (n—19), theo ỈNR (n=9), theo Clcr (n—1), không rõ (n); bChế độ 100mg/24h (n=l), 50mg/12h (n=l), 30 mg/24h (n=l)
Hoạt chất Số lượt Liều Kết quả n (%)
40mg/24h sau đó thay đổi liều a 18 (7,6%) 40mg/12h sau đó thay đổi liều a 14 (5,9%) 60mg/24h sau đó thay đổi liều a 6 (2,5%) 60mg/12h sau đó thay đổi liều a 3 (1,3%)
Theo aPTT (không rõ đích) 8 (16,7%)
Tiêm TM 2500 UI liều duy nhất 1 (2,0%)
Enoxaparin thường được sử dụng với liều 40 mg mỗi 12 giờ, và liều 40 mg mỗi 24 giờ cũng phổ biến Trong một số trường hợp, liều enoxaparin có thể được điều chỉnh trong quá trình điều trị do phẫu thuật, thủ thuật, theo chỉ số INR hoặc theo độ thanh thải creatinine (Clcr).
Heparin không phân đoạn chủ yếu được sử dụng qua đường truyền tĩnh mạch và được điều chỉnh liều theo y lệnh hoặc giá trị aPTT Chúng tôi tiếp tục đánh giá tính phù hợp của liều dùng dựa trên các chỉ định và căn cứ liều khuyến cáo Tổng cộng có 206 lượt dùng được đánh giá, với kết quả được trình bày trong Bảng 3.14.
Bảng 3.14 Tính phù họp về liều dùng của thuốc chống đông Hoạt chất Số lượt đánh giá