Bệnh án phục hồi chức năng đau lưng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng l12, l45

- Đến cách 2 ngày nhập viện, bệnh nhân đau lại tương tự như trước, nhưng mức độ mạnh hơn, bệnh nhân thấy lo lắng nên quyết định nhập viện điều trị và tập PHCN... oIdeos Calcium 500mgoCho

PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC

NĂNG

Số HS : …………

Họ và tên: L L Năm sinh: 1954 Giới tính: Nữ

Địa chỉ:

Ngày vào viện: 24/02/2022

Bệnh sử:

- Bệnh nhân khai: cách nhập viện khoảng 2 tháng, bệnh nhân cảm thấy đau vùng cột sống thắt lưng mỗi khi vận động đi lại, cúi ngửa, đau lan xuống 2 mông, không

tê Bệnh nhân tự mua thuốc uống tại nhà (không rõ loại), thấy bớt nên bệnh nhân không đi khám

- Đến cách 2 ngày nhập viện, bệnh nhân đau lại tương tự như trước, nhưng mức

độ mạnh hơn, bệnh nhân thấy lo lắng nên quyết định nhập viện điều trị và tập PHCN

Chức năng hiện tại:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Đau vùng cột sống thắt lưng lan 2 mông,

co cứng cơ cạnh CSTL

- Cử động đau tăng, hạn chế động tác cúi ngửa

- Lasegue 800 2 chi dưới

- Cơ lực 2 chân 5/5

- Phản xạ gân xương bình thường

- Sinh hoạt hạn chế

X – Quang: thoái hóa cột sống thắt lưng

MRI: Thoái hóa đĩa đệm thân cột sống thắt

lưng

- Thoát vị đĩa đệm L1/2 cạnh trung tâm lệch

phải ra sau, ép mặt trước bao màng

cứng;

- Lồi kèm thoát vị đĩa đệm tầng L4/5 vùng trung tâm ra sau, chạm mặt trước chùm

đuôi ngựa ngang mức đĩa đệm

Đo mật độ xương: Loãng xương

ECG: Nhịp xoang

Chẩn đoán: Đau lưng/ Thoát vị đĩa đệm cột

sống thắt lưng L1/2, L4/5

Bệnh kèm: Tăng HA – ĐTĐ – Loãng xương

Chỉ định điều trị:

- Thuốc:

oParacetamol + codein (500mg+30mg)

x 3v/ngày chia 3 oEperison (Waison) 50mg x3v/ngày chia 3

oVitamin 3B x 2v/ngày chia 2

oIdeos Calcium 500mg

oCholecalciferol (vit D3) 400IU

x2v/ngày chia 2 oTiếp tục điều trị Tăng HA, ĐTĐ với đơn trước đó

▪Metformin 500mg x2v, sáng chiều

▪Gliclazide 80mg x1v, trước khi ăn 30p

▪Kavasdin (amlodipin) 5mg x 1viên, sáng

- Vật lý trị liệu:

oĐiều trị bằng siêu âm vùng thắt lưng oĐiều trị bằng điện xung vùng cột sống thắt lưng

oĐiều trị bằng tia lazer vùng cột sống thắt lưng

Thời gian điều trị :

Loại:………

Ngày… tháng…… năm………

Bác sỹ khám bệnh

LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG Chức năng hoạt động và di chuyển

Chức năng di

chuyển tại giường

Thay đổi vị trí từ ngôi sang đứng

Lăn nghiêng sang

bên (P)

Đ L

Từ ngồi xổm sang đứng

Đ L

Lăn nghiêng sang

bên (T)

Đ L

Từ đứng sang ngồi xổm

Đ L

Từ nằm ngửa

sang ngồi

Đ L

Đứng lên từ sàn nhà

Đ L

Từ ngồi sang nằm

ngửa

Đ L

Ngồi xuống sàn nhà

Đ L

L

Từ đứng sang ngồi trên ghế

Đ L

Trụt xuống Đ Di chuyển từ

L giường sang xe

lăn , ghế ; ngược lại

Ghi chú: Trợ giúp nhiều : TGN Trợ giúp ít : TGI Độc lập: ĐL

Đi lại

Dáng

đi Bình thường Chịu trọng lực

Khoản

g cách

Dụng cụ trợ giúp

Không

Hệ thần kinh ( Neurological status )

Điều hợp: Bình thường

Trương lực cơ: Bình thường

Thăng bằng: Bình thường

Cảm giác: Bình thường

Hạn chế tầm vận động khớp ( ROM

limitaions )

Chủ động (Active): không hạn chế (đau khi vận động đi lại)

Thụ động (Passive): không hạn chế

Lực cơ (Strenght) : 2 chi dưới 5/5

Tình trạng da

Những thông tin khác ( Additional

Information ) :

MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Mục tiêu:

- Giảm đau, giảm co rút co cứng cơ

- Chống thoái hóa

- Phục hồi tầm vận động cột sống thắt lưng

- Phục hồi các hoạt động chức năng hàng ngày

- Trong trường hợp có chèn ép rễ sau điều trị tích cực nội khoa, phục hồi chức năng không đỡ nên xem xét chỉ định ngoạikhoa

Kế hoạch điều trị:

- Tiếp tục điều trị tăng HA – ĐTĐ với đơn trước đó

- Thuốc giảm đau: dòng Paracetamol, NSAID

giảm đau thần kinh (Gabapentin, pregabalin): Dùng trong các trường hợp đau lan theo dây thần kinh

- Thuốc giãn cơ, bổ sung calci, vit D3

- Phục hồi chức năng:

oĐiều trị bằng nhiệt vùng thắt lưng: Có thể chọn một trong các phương pháp nhiệt sau: Hồng ngoại, đắp paraphin,

Từ trường nhiệt

oĐiện phân dẫn thuốc chống viêm giảm đau như Natrisalicylat 3% đặt tại vùng cột sống thắt lưng

oSiêu âm hoặc siêu âm dẫn thuốc chống viêm giảm đau dòng xung liều dọc vùng cơ hai bên cạnh cột sống

oTập luyện các bài tập theo tầm vận động cột sống thắt lưng Điều chỉnh

tư thế cột sống khi làm việc, trong sinh hoạt Các bài tập được thực hiện khi đang điều trị và sau điều trị

Thời gian

Dụng cụ cần thiết

Ngày … Tháng,,,… năm …

KTVLượng giá

.