Bệnh án phục hồi chức năng đau lưng thoái hóa cột sống thắt lưng

 X – Quang: thoái hóa cột sống thắt lưng  MRI: thoái hóa đĩa đệm thân cột sống thắt lưng - Thoát vị đĩa đệm L1/2 cạnh trung tâm lệch phải ra sau, ép mặt trước bao màng cứng; - Lồi kèm

BỆNH ÁN

Học phần: Phục hồi chức năng

:

PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC

NĂNG

Số HS :

……/……

Họ và tên : L L Tuổi : 68 Nam □

Nữ ◙

Ngày vào viện : (Admission date) 9 giờ 28 phút ngày 19/02/2022

Bệnh sử (history): Bệnh nhân đau vùng cột sống tắt lưng lan hai mông, đi lại vận động đau tăng, sinh hoạt hạn chế nên vào viện

 Chức năng hiện tại (present level of fonction)

- BN tỉnh, Glasgow: 15 điểm,

- Da niêm mạc hồng, Không lở loét

- Cơ lực

 Tay (P): 5/5 Tay (T): 5/5

 Chân (P): 4/5 Chân (T): 4/5

- Không cứng khớp;

- Phản xạ bình thường;

- Trương lực cơ bình thường;

- Sinh hoạt tự chủ;

- Đau vùng cột sống thắt lưng lan 2 mông, co cứng cơ cạnh cột sống thắt lưng;

- Lasègue (+) 80 độ 2 chân;

- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất

thường

 X – Quang: thoái hóa cột sống thắt lưng

 MRI: thoái hóa đĩa đệm thân cột sống thắt lưng

- Thoát vị đĩa đệm L1/2 cạnh trung tâm lệch phải ra sau, ép mặt trước bao màng cứng;

- Lồi kèm thoát vị đĩa đệm tầng L4/5 vùng trung tâm ra sau, chạm mặt trước chùm đuôi ngựa ngang mức đĩa đệm

 Đo mật độ xương: loãng xương

 Chẩn đoán (diagnosis):

- Bệnh chính: Đau lưng/Thoái hóa cột sống thắt lưng;

- Bệnh kèm: THA/ĐTĐ type 2/Viêm tụy

mạn/loãng xương

 Chỉ định điều trị (prescription):

- Nội khoa + PHCN

Thời gian điều trị : Loai:

Ngày tháng năm 2022

Bác sỹ khám bệnh

LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG

(Evaluation)

Chức năng hoạt động và di chuyển

(Functional activity and mobility)

Chức năng di

chuyển tại giường Thay đổi vị trí từ ngồi sang đứng

Lăn nghiêng ĐL Từ ngồi xổm sang ĐL

sang bên (P) đứng

Lăn nghiêng

sang bên (T)

ĐL Từ đứng sang ngồi

xổm

ĐL

Từ nằm ngửa

sang ngồi ĐL Đứng lên từ sàn nhà ĐL

Từ ngồi sang

nằm ngửa

ĐL Ngồi xuống sàn nhà ĐL

Trồi lên ĐL Từ đứng sang ngồi

Trụt xuống ĐL Di chuyển từ giường

sang xe lăn, ghế;

ngược lại

ĐL

Ghi chú : Trợ giúp nhiều : TGN Trợ giúp ít : TGI Độc lập : ĐL

Đi lại : bình thường

Dáng đi Không

lệch

Chịu trọng lực

Hoàn toàn Khoảng

cách Bình thường Dụng cụ trợ giúp không

 Hệ thần kinh (Neurological status)

Điều hợp (Coordination): bình thường;

Trương lực cơ (Muscle tone): bình thường;

Thăng bằng (Balance): bình thường;

Cảm giác (Sensitivity): bình thường;

 Hạn chế tầm vận động khớp (ROM limitaions)

Chủ động (Active): không hạn chế;

Thụ động (Passive): không hạn chế;

Lực cơ (Strenght) :

Tay (P) : 5/5 Tay (T): 5/5; Chân (P): 4/5 Chân (T): 4/5;

 Tình trạng da: da hồng hào, không loét.

 Những thông tin khác (Additional

Information): Sinh hoạt tự chủ

MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

(TREATMENT PLAN AND GOAL)

 Mục tiêu (Goal) :

- Giảm đau cột sống và vùng mông;

- Giãn cơ cạnh sống ;

- Điều trị bệnh chính kết hợp với bệnh kèm trên bệnh nhân;

- Trở lại trạng thái vận động bình thường của

cơ thể

 Kế hoạch điều trị (Treatment plan):

- Nội khoa:

 Bất động: tư thế ngửa, trên phản cứng, hai chân hơi co ở khớp gối và khớp háng

để chùn cơ và giảm áp lực đĩa đệm Đeo đau thắt lưng để bảo vệ cột sống;

 Uống thuốc giảm đau khi đau nhiều:

nhóm Nsaids như Voltaren, profenid…;

 Thuốc dãn cơ vân điều trị co cơ cạnh sống: eperison;

 Thuốc điều trị bệnh nền: calcium

Carbonate điều trị loãng xương,

Metformin và Gliclazide điều trị ĐTĐ type 2, và Kavasdin điều trị tăng huyết

áp

- Điều trị bằng các phương phát vật lý và

châm cứu:

 Nhiệt trị liệu: đắp Paraffin, túi chườm nóng, chiếu hồng ngoại vùng thắt lưng 20-30 phút để giảm đau, giãn cơ;

 Siêu âm trị liệu: siêu âm chế độ liên tục hoặc xung vào hai bên cột sống thắt lưng

và dọc theo dây thần kinh tọa;

 Xoa bóp bấm huyệt;

 Kéo dãn cột sống:

 Chương trình tập luyện: các tư thế gấp (chương trình Williams), tư thế duỗi

(chương trình McKenzie)

Thời gian:

Dụng cụ cần thiết (Equipment needed)

Ngày tháng năm 2022

KTV Lượng giá (Therapist)

.