Bệnh án phục hồi chức năng đau lưng,vẹo + thoái hóa cột sống thắt lưng

Bệnh nhân đã đi khám và điều trị thuốc tại nhiều bệnh viện, hiện tại dùng 1... - Do dùng thuốc giảm đau lâu dài nên bệnh nhân bị loét dạ dày, kèm theo đó thấy bệnh kéo dài không bớt nên

BỆNH ÁN KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC

NĂNG

Số HS :…………

Họ và tên: N X Năm sinh: 1958

Giới tính: Nữ

Địa chỉ:

Ngày vào viện: 15/03/2022

Bệnh sử:

- Bệnh nhân khai: cách đây khoảng 1 năm, xuất hiện đau âm ỉ vùng thắt lưng, đau liên tục cả khi vận động lẫn nghỉ ngơi, không lan, ấn vùng cơ thắt lưng không đau Bệnh nhân đã đi khám và điều trị thuốc tại nhiều bệnh viện, hiện tại dùng 1

trong 2 loại thuốc giảm đau là Meloxicam (15mg x1v/ngày) hoặc Paracetamol (500mgx1v/ngày)

- Do dùng thuốc giảm đau lâu dài nên bệnh nhân bị loét dạ dày, kèm theo đó thấy bệnh kéo dài không bớt nên lo lắng nhập

bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng để điều trị.

Tiền sử

- Đau 2 khớp gối >20 năm (uống thuốc giảm đau, bổ sung canxi và thực phẩm chức năng không rõ loại)

- Tăng huyết áp đang điều trị với amlodipine 5mg x 1v, uống sáng

Chức năng hiện tại:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Thắt lưng:

oĐau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng, liên tục cả khi nghỉ ngơi, không lan

oCử động đau tăng, hạn chế động tác cúi ngửa, nghiêng và xoay 2 bên

oCột sống mất đường cong sinh lý

oẤn vùng thắt lưng, dọc đường giữa

mông và mặt sau đùi không đau.

oLasegue 900

oCơ lực 2 chân 5/5

- Khớp gối:

oĐau khớp gối 2 bên, đau tăng khi đi lại -> hạn chế việc di chuyển

oKhông sưng, nóng, đỏ, không tụ dịch, bập bềnh bánh chè (-)

oLạo xạo khớp

oTầm vận động khớp gối: bình thường oPhản xạ bánh chè: bình thường

- Sinh hoạt hạn chế

X – Quang

- Thắt lưng:

oThẳng: Vẹo cột sống thắt lưng đoạn

L1-L5 sang trái

Mức độ vẹo trung bình

(40-500) oNghiêng: hẹp khe khớp L1-L5

- Khớp gối 2 bên:

oXơ xương bờ khớp, hẹp khe khớp mất

đối xứng

oVôi hóa bao hoạt dịch

Chẩn đoán:

- Đau lưng/ Vẹo + Thoái hóa cột sống thắt lưng

- Bệnh kèm: Thoái hóa khớp gối 2 bên – Tăng HA

Chỉ định điều trị:

- Thuốc:

oParacetamol + codein (500mg+ ) x1v, uống chiều

oEperison (Waisan) 50mg x1v

oVitamin 3B x1v

oTiếp tục kiểm soát huyết áp với thuốc đang dùng:

Amlodipine 5mg x1v, sáng

- Vật lý trị liệu:

oChưa có chỉ định

Thời gian điều trị:

Loại:………

Ngày… tháng…… năm………

Bác sỹ khám bệnh

LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG Chức năng hoạt động và di chuyển

Chức năng di

chuyển tại giường

Thay đổi vị trí từ ngôi sang đứng

Lăn nghiêng sang

bên (P)

Đ L

Từ ngồi xổm sang đứng

Đ L

Lăn nghiêng sang

bên (T)

Đ L

Từ đứng sang ngồi xổm

Đ L

Từ nằm ngửa sang

ngồi

Đ L

Đứng lên từ sàn nhà

Đ L

Từ ngồi sang nằm

ngửa

Đ L

Ngồi xuống sàn nhà

Đ L

L

Từ đứng sang ngồi trên ghế

Đ L

Trụt xuống Đ Di chuyển từ

L giường sang xe

lăn , ghế ; ngược lại

Ghi chú: Trợ giúp nhiều : TGN Trợ giúp ít : TGI Độc lập: ĐL

Đi lại

Dáng

đi Lệch, chân cao chân

thấp

Chịu trọng lực Cả 2 chân

Khoản

g cách

Bình thường Dụng cụ

trợ giúp

Không

Hệ thần kinh:

Điều hợp: Bình thường

Trương lực cơ: Bình thường

Thăng bằng: Bình thường

Cảm giác: Bình thường

Hạn chế tầm vận động khớp:

Chủ động: Bình thường

Thụ động: Không hạn chế

Lực cơ: 2 chân 5/5

Tình trạng da: Da vùng thắt lưng, gối

không sưng đỏ

MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Mục tiêu:

- Giảm đau, giảm co rút cơ cứng cơ, duy trì tầm vận động

- Nắn chỉnh cột sống thắt lưng về lại cấu trúc giải phẫu bình thường

- Chậm quá trình thoái hóa

- Cải thiện khả năng di chuyển và sinh hoạt

Kế hoạch điều trị:

- Thắt lưng:

oSử dụng áo nẹp (nẹp nhựa Boston cho những trường hợp vẹo dưới T8)

oTập luyện các bài tập kéo dãn/mạnh

cơ hoặc kéo cột sống

oTập luyện các bài tập hít thở sâu nhằm cải thiện chức năng hô hấp

- Khớp gối:

oGiảm cân (bệnh nhân có thể trạng béo phì)

oHạn chế chạy, đi bộ, leo cầu thang,… các động tác gây nhiều sang chấn cho gối

oĐeo đai hỗ trợ, cố định khớp gối

oPhẫu thuật:

▪Cắt lọc sụn, làm sạch khớp, khoan xương kích thích sụn mọc

▪Hoặc thay khớp gối

- Chung:

oĐiều trị bằng siêu âm, các dòng điện xung, và laser vùng cột sống thắt lưng, khớp gối

oCó thể điện dẫn thuốc để giảm đau trước khi tập luyện, vận động kéo giãn

Thời gian

Dụng cụ cần thiết

Ngày … Tháng,,,… năm …

KTV Lượng giá