Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng và phim OCT của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt trung ương

Để tổng hợp các đặc điểm lâm sàng và cận lâmsàng của bệnh phù hoàng điểm do đái tháo đường trên nhóm bệnh nhân đếnkhám và điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương, chúng tôi tiến hành nghiê

LÊ QUỲNH CHI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ PHIM OCT CỦA BỆNH NHÂN PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội - 2022

Người thực hiện:LÊ QUỲNH CHI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ PHIM OCT CỦA

BỆNH NHÂN PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG

Khóa: QH.2016Y Người hướng dẫn 1: TS.BS ĐẶNG TRẦN ĐẠT Người hướng dẫn 2: ThS.BS NGUYỄN THU TRANG

Hà Nội - 2022

các bác sĩ tại Bệnh viện Mắt Trung ương đã quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện thuân lợi cho em thực hiện nghiên cứu.

Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng kính trọng và cảm ơn sâu sắc tới

TS.BS Đặng Trần Đạt - Trưởng khoa Khám bệnh theo yêu cầu - Bệnh

viện Mắt Trung ương, người thầy đã tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu Em xin gửi lời cảm ơn chân thành

đến ThS.BS Nguyễn Thu Trang - Giáo vụ bộ môn Mắt - trường Đại học

Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã tận tình giúp đỡ, cho em những lời khuyên quý báu để em có thể hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này Trong quá trình thực hiện đề tài, em đã học hỏi được rất nhiều từ Thầy, Cô.

Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân và bạn

bè, những người đã luôn cổ vũ, động viên và giúp đỡ em trong suốt thời gian học tập và thực hiện nghiên cứu.

Hà Nôi, ngày tháng năm

Sinh viên

Lê Quỳnh Chi

(Phù hoàng điểm đái tháo đường)OCT Optical Coherence Tomography

(Chụp cắt lớp võng mạc)

Hình 1 4: Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm theo EDTRS (1) 7

Hình 1 5: Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm theo EDTRS (2) 7

Hình 1 6: Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm theo EDTRS (3) 8

Hình 1 7: Vi phình mạch trên ảnh màu đáy mắt 9

Hình 1 8: C: xuất tiết cứng kèm theo vi phình mạch; D: xuất tiết cứng9 Hình 1 9:C: chấm, nốt xuất huyết võng mạc; D: đám nhồi máu võng mạc 10

Hình 1 10: Tân mạch võng mạc 11

Hình 1 11: Các lớp võng mạc vùng hoàng điểm bình thường trên OCT [30] 11

Hình 1 12: Phù hoàng điểm dạng nang 12

Hình 2 1: Máy Cirrus HD-OCT 5000 19

Bảng 2 1: Bảng phân độ huyết áp theo NICE 2019[10] 20

Bảng 2 2: Bảng phân loại mức độ giảm thị lực 20

Biểu đồ 3 1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 22

Bảng 3 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 23

Bảng 3 2: Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 23

Bảng 3 3: Phân loại bệnh nhân theo thời gian mắc ĐTĐ 23

Bảng 3 4: Phân loại bệnh nhân theo mức đường huyết 24

Bảng 3 5: Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm sử dụng insulin 24

Bảng 3 6: Phân loại bệnh nhân theo mức huyết áp 24

Bảng 3 7: Phân bố mắt tổn thương 25

Biểu đồ 3 2: Phân bố triệu chứng cơ năng 25

Bảng 3 8: Phân bố mức thị lực 26

Bảng 3 9: Phân bố triệu chứng thực thể 26

Bảng 3 11: Độ dày VMTT trung bình của các nhóm trình độ văn hóa28Bảng 3 12: Liên quan giữa số mắt phù hoàng điểm và thời gian mắcĐTĐ 29Bảng 3 13: Độ dày VMTT trung bình theo nhóm thời gian mắc ĐTĐ30Bảng 3 14: Liên quan giữa số mắt phù hoàng điểm và mức đườnghuyết 30Bảng 3 15: Độ dày VMTT trung bình của các nhóm mức đường

huyết 31Bảng 3 16: Liên quan giữa số mắt tổn thương hoàng điểm và đặc

điểm sử dụng insulin điều trị ĐTĐ 31Bảng 3 17: Độ dày VMTT trung bình của nhóm sử dụng insulin vàkhông sử dụng insulin 32Bảng 3 18: Liên quan giữa số mắt tổn thương hoàng điểm và tìnhtrạng huyết áp 32Bảng 3 19: Độ dày VMTT trung bình của nhóm huyết áp cao và

huyết áp bình thường 33Bảng 4 1: So sánh tỷ lệ giới tính giữa các nghiên cứu 35

1.2 Phù hoàng điểm do đái tháo đường 6

1.3 Một số yếu tố liên quan đến phù hoàng điểm do đái tháo đường 12

1.4 Tình hình nghiên cứu phù hoàng điểm trên Thế giới và tại Việt Nam 15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 17

2.3 Phương pháp nghiên cứu 17

2.4 Các bước nghiên cứu 18

2.5 Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn 19

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 21

2.7 Đạo đức nghiên cứu 21

2.8 Những hạn chế của nghiên cứu 21

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Kết quả về đặc điểm nhóm nghiên cứu 22

3.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường 25

3.3 Kết quả về một số yếu tố liên quan đến tổn thương hoàng điểm đái tháo đường 28

Chương 4: BÀN LUẬN 34

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34

4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường36 4.3 Mối liên quan giữa phù hoàng điểm do đái tháo đường và các yếu tố khác 38

KẾT LUẬN 43

1 Đặc điểm lâm sàng và trên phim chụp OCT của phù hoàng điểm do đái tháo đường 43

2 Mối liên quan của phù hoàng điểm do đái tháo đường với một số yếu tố khác 43

KIẾN NGHỊ 44

Hình ảnh đáy mắt BN Phạm T.Đ 52 Kết quả chụp OCT bệnh nhân Lê V P 53 Kết quả chụp OCT BN Nguyễn T.Thu Ph 54

lipid và protein, nguyên nhân do tình trạng giảm tiết insulin, tác dụng củainsulin hoặc cả hai Theo ước tính của Hiệp hội đái tháo đường Thế giới (IDF)năm 2021[14] toàn cầu có 537 triệu người trưởng thành mắc đái tháo đường.

Số ca mắc liên tục gia tăng, từ khoảng 108 triệu ca năm 1980 đến gấp gần 5lần vào năm 2021 Đái tháo đường được coi là một trong ba bệnh có tốc độgia tăng nhanh nhất thế giới Trong những năm qua, Việt Nam cũng là mộttrong những quốc gia có tỷ lệ người mắc đái tháo đường tăng nhanh chóng [3]

Bệnh đái tháo đường gây nhiều biến chứng nguy hiểm, gồm các biếnchứng cấp tính và biến chứng mạn tính Biến chứng mạn tính thường gặp làtổn thương đại mạch hoặc vi mạch tại các cơ quan đích như thận, tim, mắt.Tại mắt, một số biến chứng của đái tháo đường như phù hoàng điểm, đụcthể thủy tinh, glôcôm,… có thể dẫn tới mù lòa [4, 5]

Phù hoàng điểm là nguyên nhân phổ biến gây giảm hoặc mất thị lực ởbệnh nhân đái tháo đường Phù hoàng điểm thường xuất hiện ở giai đoạnsớm của bệnh đái tháo đường Vì vậy, việc phát hiện, chẩn đoán và điều trị

từ giai đoạn sớm rất có ý nghĩa trong việc phòng ngừa giảm thị lực, phụchồi thị lực, cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, đặcbiệt bệnh nhân đang trong độ tuổi lao động

Hiện nay, tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu về phù hoàng điểm dođái tháo đường Mục tiêu của nghiên cứu rất đa dạng như phương pháp điềutrị tập trung vào nghiên cứu tác dụng của các loại thuốc, hiệu quả của phẫuthuật, điều trị bằng laser hoặc nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng củabệnh tại một vùng dân cư Để tổng hợp các đặc điểm lâm sàng và cận lâmsàng của bệnh phù hoàng điểm do đái tháo đường trên nhóm bệnh nhân đếnkhám và điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương, chúng tôi tiến hành nghiêncứu: “Đặc điểm lâm sàng và phim OCT của bệnh nhân phù hoàng điểm

do đái tháo đường” với hai mục tiêu:

của nhãn cầu và được so sánh như phim của máy ảnh, gồm 2 phần: võngmạc thần kinh và biểu mô sắc tố.

Hình 1 1: Giải phẫu các lớp võng mạc

( Nguồn ảnh: Lorber và cộng sự - 2016[30])Võng mạc gồm 10 lớp từ ngoài vào trong: Lớp biểu mô sắc tố, lớp

tế bào quang thụ, lớp giới hạn ngoài, lớp hạt ngoài, lớp rối ngoài, lớp hạttrong, lớp rối trong, lớp tế bào hạch, lớp sợi thần kinh [31]

Lớp biểu mô sắc tố phát triển từ lá ngoài của túi thị giác, 9 lớp cònlại phát triển từ lá trong của túi thị giác

1.1.2 Vị trí hoàng điểm và hình thể hoàng điểm

1.1.2.1 Vị trí:

Hoàng điểm là một vùng võng mạc nằm ở cực sau của nhãn cầu,đường kính xấp xỉ 5,5mm, nằm trong khoảng 4mm trước và 0,8mm dưới

Hoàng điểm là một màng trong suốt, mỏng nhất ở trung tâm(0,13mm), dày nhất ở vùng hố trung tâm (0,55mm) Trên soi đáy mắt,vùng hoàng điểm màu sẫm hơn vùng võng mạc xung quanh.

Võng mạc hoàng điểm được chia ra:

- Hố trung tâm (Fovea): đường kính xấp xỉ 1,5mm, là chỗ lõmxuống ở mặt trong võng mạc, nằm ở trung tâm của hoàng điểm Sàn trungtâm của hố được gọi là Foveola, có đường kính 0,35mm Vùng vô mạch

có đường kính 0,5mm Một lõm nhỏ ở trung tâm Foveola được gọi lànúm khiên (Ambo)

- Vùng cận hố hay bờ hố (Parafovea) hình nhẫn, rộng 0,5mm, lànơi dày nhất của võng mạc vùng hoàng điểm

- Vùng quanh hố (Perifovea) là một vùng rộng 1,5mm bao quanhvùng cận hố

Hình 1 2: Sơ đồ cắt ngang vùng hoàng điểm

(Nguồn ảnh:www.researchgate.net)

1.1.3 Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc và hoàng điểm

Võng mạc có nhu cầu oxy cao nhất cơ thể, do vậy cần có 2 hệ

Hệ mạch võng mạc có tốc độ thấp hơn, lưu lượng ổn định hơn và tỷ lệtiêu thụ oxy cao.

Hình 1 3: Sơ đồ mạch máu võng mạc

(Nguồn ảnh: Lorber và cộng sự - 2016 [30])

1.1.3.1 Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc

a) Hệ thống mạch máu võng mạc

Động mạch trung tâm võng mạc là nhánh của động mạch mắt,nhánh của động mạch cảnh trong Trước khi ra khỏi vùng đĩa thị sẽ chialàm 2 nhánh: một trên và một dưới Mỗi nhánh này lại chia 2 cho mỗiphía: thái dương và mũi, và cứ tiếp tục chia đôi cho đến tận chu biên Đây

là hệ mạch tận, không có nối tiếp giữa các nhánh với nhau cũng như vớicác hệ khác Động mạch này nuôi dưỡng võng mạc nói chung từ lớp rốingoài trở vào, vùng hoàng điểm Hai cung động mạch thái dương trên vàdưới chia nhánh nuôi dưỡng và dừng lại ở vị trí cách trung tâm 0,5mm,gọi là vùng vô mạch.[2, 11]

b) Hệ thống mạch máu hắc mạc

Có khoảng 21-23 động mạch mi ngắn sau, là nhánh của động mạchmắt, chui qua củng mạc ở mặt sau đĩa thị nối với động mạch quặt ngượctách ra từ vòng cung động mạch mi lớn, chia ra nhiều nhánh trong đó cómao mạch hắc mạc.[23]

Hắc mạc ở vùng hoàng điểm và cực sau dày 300 µm trong khi chubiên chỉ dày 6-36 µm[7] Dung lượng máu qua hắc mạc rất dồi dào, nhiềuhơn so với dung lượng qua võng mạc tới 30-40 lần, đặc biệt tại vùnghoàng điểm Các thay đổi về cấp máu từ lưới mao mạch hắc mạc có thểlàm ảnh hưởng tới tổn thương của hoàng điểm.[7, 23]

1.1.3.2 Mạch máu võng mạc vùng hoàng điểm

Vùng mao mạch quanh hoàng điểm có 3 lớp: lớp mao mạch nông

bị tách làm hai, mạng mao mạch thứ ba nằm giữa lớp rối trong và lớp hạttrong Các mao mạch này chừa ra ở trung tâm hoàng điểm một vùng vômạch đường kính 0,5mm Hệ mao mạch võng mạc nằm giữa các tiểuđộng mạch và các tiểu tĩnh mạch, thuộc loại nhánh tận không có nốithông Ở bờ vùng vô mạch có các quai mạch nối tiếp nhau.[29]

1.2 Phù hoàng điểm do đái tháo đường 1.2.1 Định nghĩa phù hoàng điểm

Phù hoàng điểm do đái tháo đường biểu hiện là sự dày lên củavõng mạc vùng hoàng điểm do hiện tượng tích tụ dịch ngoại bào, chủ yếu

ở các lớp rối trong và lớp rối ngoài Đây có thể là kết quả của quá trình

tăng tính thấm của mạch máu võng mạc Phù hoàng điểm có thể xuất hiện

ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh võng mạc do đái tháo đường

Theo nghiên cứu EDTRS[9], chẩn đoán phù hoàng điểm khi trênlâm sàng BN có một trong các tiêu chuẩn sau:

(1) Phù dày hoàng điểm trong vòng 500µm từ trung tâm

Hình 1 4: Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm theo EDTRS (1)

(2) Phù hoàng điểm kèm theo xuất tiết cứng trong diện 500µm từ trungtâm

Hình 1 5: Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm theo EDTRS (2)

(3) Có vùng phù dày võng mạc có đường kính từ một đường kính đĩa thịtrở lên trong diện hoàng điểm

Hình 1 6: Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm theo EDTRS (3)

1.2.2 Phân loại phù hoàng điểm theo cơ chế bệnh sinh

- Phù hoàng điểm khu trú: do sự thoát dịch từ các vi phình mạch.Xuất tiết cứng võng mạc là lipoprotein huyết tương thoát ra từ các viphình mạch

- Phù hoàng điểm lan tỏa: sự thoát dịch do thay đổi tính thấm, cộngthêm giãn hệ mao mạch ở hậu cực Sự rối loạn chức năng của hàng ràomáu-võng mạc và chức năng hút dịch của biểu mô sắc tố cũng góp phầnthúc đẩy phù hoàng điểm lan tỏa

- Phù hoàng điểm dạng nang: dịch tích trong võng mạc vùng hoàngđiểm, tạo nên những khoang dạng nang

1.2.3 Triệu chứng cơ năng

Trên lâm sàng, bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng hoàng điểm:

- Nhìn mờ: bệnh nhân nhìn mờ dần qua nhiều năm do thoái hóa của

tế bào biểu mô sắc tố và tế bào cảm thụ võng mạc Bệnh nhân có thể nhìn

mờ nhanh hoặc đột ngột do xuất huyết

- Méo hình: nhìn hình ảnh biến dạng, vật thu nhỏ lại, méo mó

- Ám điểm: nhìn có chấm đen hoặc vùng tối trước mắt

- Rối loạn màu sắc, thay đổi định khu về màu sắc

1.2.4 Dấu hiệu thực thể

1.2.4.1 Soi đáy mắt:

- Phù hoàng điểm: hoàng điểm phù nhạt màu, tăng về chiều dày vàmất ánh trung tâm

- Vi phình mạch: vi phình mạch là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên cóthể phát hiện khi soi đáy mắt, xuất hiện những chấm tròn nhỏ thường nằm

ở phía thái dương của hoàng điểm và đôi khi khó phân biệt với chấm xuấthuyết Các vi phình mạch có thể tồn tại trong suốt các giai đoạn của bệnhvõng mạc ĐTĐ, đây là triệu chứng đặc trưng của bệnh võng mạc ĐTĐ

Hình 1 7: Vi phình mạch trên ảnh màu đáy mắt (Nguồn ảnh: Jack Kanski, Bowling B - 2015)[32]

- Xuất tiết+ Xuất tiết cứng: nằm ở giữa lớp rối trong và lớp nhân trong của võngmạc, với những hình dạng khác nhau, màu sáp vàng, ranh giới với cácvùng xung quanh rõ Bản chất của xuất tiết cứng là chất lắng đọnglipoprotein, có nguồn gốc từ huyết tương do quá trình phù võng mạc vàphù hoàng điểm lâu dài

Hình 1 8: C: xuất tiết cứng kèm theo vi phình mạch; D: xuất tiết cứng

(Nguồn ảnh: Jack Kanski, Bowling B - 2015)[32]

+ Xuất tiết mềm: nguyên nhân do tắc mao mạch trong lớp sợi thần kinhvõng mạc gây tổn thương sợi trục thần kinh, tạo nên xuất tiết mềm (hayxuất tiết bông) Trên lâm sàng khi soi đáy mắt thấy những đám mờ ranhgiới không rõ, thường nằm ở chỗ phân nhánh của mạch máu võng mạc.

- Xuất huyết: xuất huyết trong võng mạc, thường xuất hiện từ tậncùng của mao tĩnh mạch, có hình dạng chấm hay dạng nốt màu đỏ tươi

Hình 1 9:C: chấm, nốt xuất huyết võng mạc; D: đám nhồi máu võng mạc

(Nguồn ảnh: Jack Kanski, Bowling B - 2015)[32]

- Tân mạch võng mạc: tân mạch võng mạc được coi là tiêu chuẩncủa bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh Bệnh võng mạc ĐTĐ gây thiếu hụt tếbào nội mô của mạch máu võng mạc, đặc biệt ở các mao tĩnh mạch và cáctĩnh mạch nhỏ võng mạc Tân mạch bắt đầu phát triển từ màng ngăntrong của tế bào nội mô võng mạc, đi qua chỗ thiếu hụt tế bào nội mô củamạch máu võng mạc để tiến vào buồng dịch kính

Hình 1 10: Tân mạch võng mạc (Nguồn ảnh: Jack Kanski, Bowling B - 2015)[32]

1.2.4.2 Chụp cắt lớp võng mạc (OCT):

- Các lớp võng mạc vùng hoàng điểm bình thường trên OCT:

Hình 1 11: Các lớp võng mạc vùng hoàng điểm bình thường trên OCT

- Đánh giá phù hoàng điểm trên OCT theo bề dày võng mạc:

+ Không phù hoàng điểm: hình ảnh hoàng điểm bình thường và bề dàykhông đạt mức phù hoàng điểm tiền lâm sàng

+ Phù hoàng điểm: võng mạc dày và có các đặc trưng hình thái điển hìnhcủa phù hoàng điểm

- Đánh giá phù hoàng điểm trên OCT theo hình thái võng mạc:+ Phù hoàng điểm không dạng nang: tăng độ dày võng mạc, giảm phản

xạ trong võng mạc, mất tính đều đặn của các lớp võng mạc, hố trung tâmphẳng, không có các khoang dạng nang

+ Phù hoàng điểm dạng nang: ngoài các tiêu chuẩn trên, kèm theo sựhiện diện của các khoang dạng nang trong võng mạc

Hình 1 12: Phù hoàng điểm dạng nang (Nguồn ảnh: www.researchgate.net )

1.3 Một số yếu tố liên quan đến phù hoàng điểm do đái tháo đường

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra những yếu tố nguy cơ cho sự gia tăngcác biến chứng trên bệnh ĐTĐ như thời gian mắc bệnh, mức độ tăngđường huyết, mức độ kiểm soát đường huyết, huyết áp, trình độ văn hóa,hoàn cảnh kinh tế, giới tính, chủng tộc, mức độ tăng lipid máu, ngườinghiện thuốc lá, nghiện rượu Trong đó, một số yếu tố chính liên quanđến phù hoàng điểm do ĐTĐ là thời gian mắc ĐTĐ, kiểm soát đườnghuyết, tình trạng huyết áp và hoàn cảnh kinh tế - xã hội, trình độ văn hóa

1.3.1 Thời gian mắc đái tháo đường

Thời gian mắc ĐTĐ là yếu tố nguy cơ hàng đầu và là yếu tố tiênđoán sự phát triển của bệnh võng mạc ĐTĐ Nghiên cứu dịch tễ học vềbệnh võng mạc ĐTĐ ở Wiscosin[18] đã chỉ ra: 8% số bệnh nhân mắc đáitháo đường trong 3 năm đầu mắc bệnh võng mạc đái tháo đường, 25%xảy ra trong 5 năm tiếp theo, 60% ở 10 năm và 80% ở bệnh nhân 15 nămmắc bệnh ĐTĐ Do đó có thể nói tỷ lệ mắc bệnh võng mạc ĐTĐ cao lêncùng sự tăng lên của thời gian mắc ĐTĐ

1.3.2 Kiểm soát đường huyết

Yếu tố nguy cơ được biết đến nhiều nhất của phù hoàng điểm ĐTĐ

là tăng đường máu mạn tính, thường lớn hơn 120 mg/dl và đôi khi vượtquá 200 mg/dl trong ĐTĐ Tăng đường huyết kéo dài trực tiếp làm tổnthương tế bào nội mô mạch máu và làm tổn thương hàng rào máu-võngmạc, do đó dẫn đến thoát mạch và phù hoàng điểm do dịch chảy vào vượtquá dịch thoát ra

Nghiên cứu dịch tễ học cho thấy thời gian bị ĐTĐ làm tăng tỷ lệphù hoàng điểm Nhóm nghiên cứu dịch tễ học bệnh võng mạc đái tháođường Winconsin (WESDR)[18] đã báo cáo sự gia tăng tỷ lệ của phùhoàng điểm ĐTĐ với thời gian mắc ĐTĐ lâu hơn Ví dụ, giữa 4 và 14năm mắc ĐTĐ thì WESDR[18] thấy rằng phù hoàng điểm tăng từ 8,2%đến 26,1% những người bị ĐTĐ týp I

Insulin có vai trò quan trọng trong kiểm soát đường máu ở cả bệnhnhân ĐTĐ týp I và II Tuy nhiên, một vài nghiên cứu đã chỉ ra rằng sửdụng insulin có thể làm tăng nguy cơ bệnh VMĐTĐ và phù hoàng điểmĐTĐ Henricsson[19] và cộng sự đã thấy rằng 100% bệnh nhân ĐTĐtăng nguy cơ phù hoàng điểm khi điều trị với insulin so với dùng thuốctrong số 333 bệnh nhân được điều trị insulin Tương tự thì Zapata và cộngsự[21] thấy rằng người bệnh ĐTĐ týp II được điều trị insulin đã tăng độdày hoàng điểm Cơ chế bệnh học có thể do tăng sự biểu hiện của VEGFhoặc hiệu quả hoạt hóa mạch của insulin và sự cải thiện đột ngột trongkiểm soát đường máu làm tổn thương thêm hàng rào máu-võng mạc vốn

đã tổn thương từ trước Bởi vậy, sử dụng insulin là quan trọng để điều trị

ĐTĐ tuy nhiên cần cân nhắc tác dụng phụ lên mắt và vai trò tiềm ẩntrong phù hoàng điểm ĐTĐ.

1.3.3 Tăng huyết áp

Một yếu tố nguy cơ khác liên quan đến phù hoàng điểm ĐTĐ làtăng huyết áp mạn tính, gây tổn hại đến lớp tế bào nội mô, dẫn đến nhữngthay đổi về cấu trúc của mạch máu và những rối loạn chức năng mạchmáu khác Nhiều nghiên cứu đã cho thấy mối liên quan giữa tăng áp lựcdòng máu với tăng nguy cơ của phù hoàng điểm ĐTĐ, mặc dù khó thiếtlập mối quan hệ nhân quả vì ĐTĐ và tăng huyết áp thường tiến triển songhành

Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữatăng huyết áp và phù hoàng điểm ĐTĐ Nghiên cứu WESDR[18] đã trìnhbày mối liên quan giữa tăng huyết áp tâm trương và tăng nguy cơ phùhoàng điểm Tương tự, trong nghiên cứu gồm 112 bệnh nhân mắc phùhoàng điểm ĐTĐ, Lopes de Faria và cộng sự[15] đã tìm thấy tỷ lệ phùhoàng điểm ĐTĐ cao hơn ở bệnh nhân tăng huyết áp Đặc biệt, cứ tăng10mmHg huyết áp tâm thu trên 160mmHg làm tăng nguy cơ phù hoàngđiểm lên 23% Như vậy, cùng việc kiểm soát đường huyết, điều quantrọng là phải theo dõi và quản lý huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ để ngăn chặn

sự gia tăng tổn thương của võng mạc và hoàng điểm

1.3.4 Hoàn cảnh kinh tế, trình độ văn hóa

Đối với bệnh nhân đái tháo đường, các yếu tố hoàn cảnh kinh tế

-xã hội, địa bàn dân cư, trình độ văn hóa có tác động rất lớn và liên quanmật thiết đến chất lượng dịch vụ y tế, khả năng điều chỉnh đường huyết,khả năng ngăn chặn các biến chứng Những bệnh nhân đái tháo đường cóhoàn cảnh kinh tế kém, sống xa trung tâm, trình độ hiểu biết thấp dễ mắccác biến chứng của bệnh đái tháo đường hơn do mức độ tuân thủ điều trịthấp, kém tiếp cận với các dịch vụ y tế Trong một nghiên cứu gồm 22345bệnh nhân ĐTĐ tại Malaysia, Naserrudin [22] đã chỉ ra trình độ dân tríthấp, mức độ nghèo đói của địa phương gây hạn chế kiến thức trong kiểmsoát ĐTĐ là yếu tố nguy cơ của bệnh võng mạc ĐTĐ

1.4 Tình hình nghiên cứu phù hoàng điểm trên Thế giới và tại Việt Nam

1.4.1 Tình hình nghiên cứu phù hoàng điểm trên Thế giới

Nghiên cứu trên quy mô toàn cầu của Yau và cộng sự (2012)[16]ước tính có tới 21 triệu người trên toàn Thế giới có tổn thương hoàngđiểm ĐTĐ trong tổng số 93 triệu người mắc ĐTĐ, và chiếm tới 12% cáctrường hợp mù mới mắc hàng năm Nghiên cứu của Wong và cộng sự(2006)[34] tại Mỹ trên 778 bệnh nhân mắc ĐTĐ độ tuổi từ 45 đến 85cũng cho thấy có 9% bệnh nhân có phù hoàng điểm ĐTĐ, đe dọa thị lựccủa bệnh nhân Báo cáo tại một số quốc gia khác cũng cho thấy tỷ lệtương đồng về tỷ lệ tổn thương hoàng điểm trên bệnh nhân ĐTĐ Hầu hếtcác nghiên cứu trên đều là các nghiên cứu dịch tễ học trên số lượng bệnhnhân rất lớn

Tỷ lệ phù hoàng điểm do đái tháo đường liên quan chủ yếu tới thờigian mắc bệnh Ở những bệnh nhân mắc đái tháo đường sớm, trong 5năm đầu tỷ lệ phù hoàng điểm là 0%, tăng lên 3% sau 10 năm và lên tới29% sau 20 năm Với những bệnh nhân mắc đái tháo đường muộn, tỷ lệphù hoàng điểm là 3% sau 5 năm và 28% sau 20 năm.[17]

Ngoài ra, các yếu tố như tăng huyết áp, chỉ số HbA1c, sử dụnginsulin trong điều trị, rối loạn mỡ máu được coi là các yếu tố nguy cơ củatổn thương hoàng điểm ĐTĐ

1.4.2 Tình hình nghiên cứu phù hoàng điểm tại Việt Nam

Bùi Tiến Hùng (2002)[27] nghiên cứu các hình thái tổn thươngvõng mạc trong bệnh đái tháo đường trên 194 mắt ở bệnh nhân ĐTĐ thấy

có 106 mắt phát hiện có phù hoàng điểm

Nguyễn Phước Hải (2020)[26] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vàcận lâm sàng của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường trên 98mắt ở 61 bệnh nhân ĐTĐ thấy triệu chứng nhìn mờ và ám điểm là nhữngtriệu chứng thường gặp nhất Ngoài ra, nghiên cứu này còn chỉ ra mốiliên quan giữa phù hoàng điểm ĐTĐ với giới tính, giai đoạn tiến triển củabệnh võng mạc đái tháo đường và những tổn thương võng mạc phối hợp

Nghiên cứu của Nguyễn Trọng Khải (2018)[28] trên 784 đối tượngchỉ ra các yếu tố liên quan đến bệnh võng mạc đái tháo đường bao gồm

sinh sống ở nông thôn, có trình độ học vấn thấp, thời gian mắc bệnh ĐTĐdài, hiệu quả điều trị ĐTĐ kém, người thừa cân, người gầy, THA vàngười có kiến thức, thực hành kém về bệnh ĐTĐ hoặc bệnh võng mạcĐTĐ.

Nghiên cứu của Hoàng Thị Phúc, Vũ Tuấn Anh (2012)[1] về điềutrị laser trên bệnh nhân phù hoàng điểm ĐTĐ bằng laser 532nm tại Bệnhviện Mắt Trung ương, chủ yếu đánh giá về hiệu quả điều trị laser trênbệnh nhân phù hoàng điểm

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường đến khám tại Bệnhviện Mắt Trung ương

Thời gian: từ tháng 1/2022 đến tháng 5/2022

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Những bệnh nhân đã chẩn đoán xác định phù hoàng điểm do đáitháo đường dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng từ nghiên cứu ETDRS và tiêuchuẩn OCT, bệnh nhân chưa điều trị phù hoàng điểm trước đây

* Chẩn đoán phù hoàng điểm do đái tháo đường trên lâm sàngtheo nghiên cứu ETDRS khi có một trong 3 đặc điểm sau: [9]

(1) Phù dày hoàng điểm trong vòng 500µm từ trung tâm

(2) Phù hoàng điểm kèm theo xuất tiết cứng trong diện 500µm từ trungtâm

(3) Có vùng phù dày võng mạc có đường kính từ một đường kính đĩa thịtrở lên trong diện hoàng điểm

* Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm trên OCT: Chiều dàyvõng mạc hố trung tâm > 250µm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh lý vùng hoàng điểm như viêmnhiễm, bệnh lý hoàng điểm bẩm sinh, thoái hóa hoàng điểm tuổi già

- Bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường nhưng có kèm theođục môi trường trong suốt như sẹo mờ giác mạc, xuất huyết dịch kính,đục thể thủy tinh độ III không chụp được OCT

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1.Thời gian: từ tháng 1/2022 đến tháng 5/2022.

2.2.2.Địa điểm: Bệnh viện Mắt Trung ương.

2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và kĩ thuật chọn mẫu

Công thức tính cỡ mẫu:

2 1

) 1

(

d

P P

d : sai số của tỷ lệ so với nghiên cứu trước, chọn 10%

Ta tính được cỡ mẫu tối thiểu là n = 31,36 Chọn cỡ mẫu là 32bệnh nhân

Phương pháp chọn mẫu: Chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩnnghiên cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu đến khi đủ cỡ mẫu tối thiểu là

- Sinh hiển vi khám bệnh, kính Volk

- Máy chụp OCT: Cirrus HD-OCT 5000

Hình 2 1: Máy Cirrus HD-OCT 5000 (Nguồn ảnh: www.euromed.com)

2.4.2 Quy trình nghiên cứu

2.4.2.1 Hỏi các thông tin nghiên cứu

- Tuổi, giới

- Nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi cư trú

- Týp đái tháo đường, thời gian mắc đái tháo đường

- Tiền sử bệnh lý (THA, bệnh lý tim mạch, rối loạn mỡ máu)

- Tiền sử sử dụng insulin trong điều trị ĐTĐ2.4.2.2 Khám mắt

- Đánh giá thị lực theo quy định của Tổ chức Y tế Thế giới WHO

- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maklakov

- Khám bán phần trước: đánh giá tình trạng giác mạc, mống mắt,thể thủy tinh

- Khám đánh giá tổn thương bán phần sau: dịch kính, võng mạc

- Chụp OCT vùng hoàng điểm

2.5 Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn

2.5.1 Các chỉ số về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Tuổi: chia thành các nhóm tuổi:  50 tuổi; 50-60 tuổi;  60 tuổi

- Giới: nam, nữ

- Trình độ học vấn: chia thành các nhóm: chưa tốt nghiệp cấp 3; tốtnghiệp cấp 3; Đại học/ Cao đẳng.

- Thời gian mắc ĐTĐ: chia thành 4 nhóm: < 5 năm; 5-10 năm;

Bảng 2 1: Bảng phân độ huyết áp theo NICE 2019[10]

Phân độ huyết áp HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Huyết áp bình thường < 139 và/hoặc < 89

2.5.2 Các chỉ số lâm sàng

- Thị lực: Thị lực được ghi nhận tại thời điểm khám, được đánh giábằng bảng thị lực Snellen Sử dụng phân loại thị lực theo mức độ củaICD-9

Bảng 2 2: Bảng phân loại mức độ giảm thị lực

Mức độ giảm thị lực Mức thị lực

Giảm thị lực nhẹ Từ 20/60 đến dưới 20/30Giảm thị lực vừa Từ 20/200 đến dưới 20/60Giảm thị lực nặng Từ ĐNT 3m (20/400) đến dưới 20/200

Mù lòa mức độ 1 Từ ĐNT 1m đến dưới ĐNT 3m

Mù lòa mức độ 2 Dưới ĐNT 1m (20/1200)

- Triệu chứng cơ năng phù hoàng điểm: nhìn mờ, ám điểm, méohình, rối loạn màu sắc

2.5.3 Các chỉ số cận lâm sàng

- Mức đường huyết: chia thành 2 nhóm  7 mmol/l và > 7 mmol/l

- Hình thái phù hoàng điểm: phù khu trú, phù dạng nang, phù hỗnhợp

- Tổn thương võng mạc trên ảnh màu đáy mắt: vi phình mạch, xuấttiết cứng, xuất tiết mềm, xuất huyết, tân mạch võng mạc

2.5.4 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương hoàng điểm ĐTĐ

- Liên quan với trình độ văn hóa

- Liên quan với thời gian mắc ĐTĐ

- Liên quan với mức đường huyết

- Liên quan với sử dụng insulin

- Liên quan với tình trạng huyết áp

2.6 Xử lý và phân tích số liệu

- Các số liệu được nhập vào phần mềm Microsoft Excel 2010, sau

đó được xử lý và phân tích số liệu theo phần mềm IBM SPSS statistic 20

- Sử dụng thuật toán thống kê: Kiểm định T-test, sự khác biệt có ýnghĩa thống kê với p < 0,05

2.7 Đạo đức nghiên cứu

- Đây là một nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang, không có bất cứcan thiệp nào vào đối tượng nghiên cứu

- Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín Các

số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu,không phục vụ cho mục đích nào khác

- Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH được áp dụng

- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác

2.8 Những hạn chế của nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện trên đối trượng bệnh nhân lớn tuổi cóbệnh lý nền, bệnh nhân thường được theo dõi và quản lý tại các Bệnhviện tuyến tỉnh nên số lượng bệnh nhân đến khám còn hạn chế

- Do đại dịch COVID-19 nên ảnh hưởng đến số lượng bệnh nhânđến khám ít hơn so với cùng kì các năm trước đó Hơn nữa do thời giannghiên cứu ngắn nên chúng tôi chỉ chọn được đủ số lượng mắt tối thiểutheo cỡ mẫu nghiên cứu

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 1/2022 - 5/2022, nghiên cứu trên 50 mắtcủa 32 bệnh nhân đến khám và điều trị phù hoàng điểm do đái tháođường tại Bệnh viện Mắt Trung ương, thu được kết quả nghiên cứu nhưsau:

3.1 Kết quả về đặc điểm nhóm nghiên cứu

- Phân bố bệnh nhân theo giới tính:

Biểu đồ 3 1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Nghiên cứu trên 50 mắt, ở 32 bệnh nhân, gồm 14 bệnh nhân nam(43,8%) và 18 bệnh nhân nữ (56,2%)

- Phân bố bệnh nhân theo tuổi:

Tuổi của bệnh nhân được tính tại thời điểm khám bệnh Tuổi trungbình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 57,3±9,37 tuổi (Tuổi thấp nhất là

31, tuổi cao nhất là 74)

Bảng 3 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi 50 tuổi 50-60 tuổi 60 tuổi Tổng

Chưa tốt nghiệp cấp 3

Tốt nghiệp cấp 3

- Thời gian mắc ĐTĐ:

Bảng 3 3: Phân loại bệnh nhân theo thời gian mắc ĐTĐ

Thời gian phát hiện ĐTĐ

< 5 năm 5-10 năm 10-20

năm

20-30 năm