Đặc điểm nuôi dưỡng dinh dưỡng của nhẹ cân non tháng nhập khu cách ly và khả năng mẹ cho con sữa trong chương trình hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ tại khoa sơ sinh bệnh viện nhi đồng 2 p2

**kiểm định Mann-whitney Nhận xét: Đặc điểm dịch tễ học và thai kỳ của mẹ ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2 là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Đặc điểm dịch tễ học và bệnh lý của tr

3.2 Đặc điểm nuôi dưỡng của trẻ

Bảng 3.5 Đặc điểm về nuôi dưỡng của trẻ (N=97)

Thời gian nuôi ăn tĩnh mạch đơn thuần (ngày) 3,1±2,7

Thời gian nuôi ăn tĩnh mạch + ruột (ngày) 6,1±3,5

Thời gian nuôi ăn đường ruột đơn thuần (ngày) 8,4±1,6

Đường truyền tĩnh mạch

Cách nuôi ăn đường ruột khi bắt đầu

Loại sữa ăn khi nhập viện

đơn thuần sau nhập viện 9,2±5,1 ngày (thời gian tĩnh mạch đơn thuần + thời gian nuôi ăn ruột + tĩnh mạch) Khi trẻ nhập viện đa số là chưa được ăn đường ruột (89,7%), tỷ lệ trẻ ăn sữa mẹ khi nhập viện chiếm tỷ lệ thấp 3,1%

Khi trẻ bắt đầu ăn đường ruột, tỷ lệ trẻ ăn sữa mẹ hoàn toàn thấp 4,1% Nhưng có sự cải thiện tỷ lệ ăn sữa mẹ hoàn toàn vào các thời điểm ăn đường ruột hoàn toàn, rời khu cách ly và lúc xuất viện lần lượt là 42,3%, 65% và 72,2% Khi ăn qua đường ruột, tỷ lệ trẻ có biến chứng đường tiêu hóa khá cao như XHTH 8,3%; ứ dịch dạ dày 8,3%; chướng bụng 6,2%

3.3 Xác định tỷ lệ bà mẹ có sữa mẹ khi xuất viện:

Bảng 3.6 Đặc điểm về tình trạng có sữa mẹ lúc xuất viện

* thiếu: trẻ phải ăn thêm sữa công thức ở các cử bú, bất kỳ cử bú nào trong ngày

Nhận xét:

Đa số khi xuất viện các bà mẹ đều có sữa cho con 94,2%

Đa số các bà mẹ vắt sữa bằng máy 73,2%

Khi xuất viện có 5,2% bà mẹ không có sữa cho con, 21,6% bà mẹ thiếu sữa, 64,9% bà mẹ đủ sữa, và có 8,3% bà mẹ dƣ sữa cho con

3.4 So sánh 2 giai đoạn về đặc điểm dịch tễ mẹ, đặc điểm dịch tễ, bệnh lý, dinh dƣỡng, nuôi dƣỡng

Bảng 3.7 So sánh đặc điểm dịch tễ của mẹ, đặc điểm dịch tễ, bệnh lý, nuôi

dƣỡng, dinh dƣỡng của con ở 2 giai đoạn

Giai đoạn 1 N=50

Giai đoạn 2 N=47

5(10)

28,1 ±6,3 0(0) 41(87,2)

6(12,8)

0,8

Học vấn

Cấp 1-2 Cấp 3

TC/CĐ/ĐH

15(30) 28(56) 7(14)

11(23,4) 25(53,2) 11(23,4)

0,46

Thu nhập

< 5 tr 5-10tr

>10tr

0(0) 22(44) 28(56)

1(2,1) 24(51,1) 22(46,8)

0,47

Số con

1 con

2 con

≥3 con BMI trước sinh

Gầy Bình thường Thừa cân

Béo phì

21(42,9) 19(37,8) 9(18,3) 21±1,5 2(4) 44(88) 3(6) 1(2)

24(51,1) 18(38,3) 5(10,6) 21,1±1,2 0(0) 41(87,2) 6(12,8) 0(0)

21(44,7) 26(55,3)

0,85

Tuổi thai (tuần)

Cực non Rất non Non vừa Non muộn

Đủ tháng

33,3 ±2,4 0(0) 10(20) 18(36) 17(34) 5(10)

32,9±1,9 0(0) 8(17) 26(55,3) 12(25,5) 1(2,1)

0,16

Cân nặng lúc sinh (g)

Cực nhẹ cân Rất nhẹ cân Nhẹ cân vừa

1883±376 0(0) 6(12) 44(88)

1890±400 (0) 6(12,8) 41(87,2)

1

Số ngày tuổi nhập viện (ngày) 1,1±1,06 1,1±1,5 0,79

Tổng số ngày nằm viện (ngày) 19,1±7,5 15,9±5,5 0,02

Viêm phổi Viêm ruột Nhiễm trùng huyết Viêm màng não

8(16) 4(8) 24(48) 0(0)

9(19) 1(2.1) 15(31,9) 0(0)

Ngoại biên 23(46) 31(66)

Cách nuôi ăn đường ruột

Sonde dạ dày nhỏ giọt 50(100) 47(100) 1 Loại sữa ăn khi nhập viện

Z score Vòng đầu (cm)

Z score

4(8) 43,2 ± 2,6

- 0,03±1,1 29,1 ±1,47 -0,7 ±0,85

1(2,1) 42,9 ±2,24 0,04±0,9 29,1±1,46 -0,5±0,75

Khi rời khu cách ly

Thời điểm rời cách ly (ngày)

Cân nặng (g)

16,4±7,9 1974,4±400,5

14,5±7,1 1955±409,6

0,14 0,81

Z score Vòng đầu (cm)

Z score

0 44,4±2,7 -0,5 ±0,97 30,2 ± 1,2 -0,9±0,8

1(2,1) 44,2±2 -0,4±0,83 30±1,25 -0,9±0,63 Khi xuất viện

Thời điểm xuất viện (ngày)

Cân nặng (g)

20,2±8,5 2067,5±398,9

17,1 ±7 2006,8±411,5 0,46

Z score Vòng đầu (cm)

Z score

0 44,9±2,6 -0,63±0,9 30,6±1,36 -1±0,78

1(2,1) 44,4±2 -0,54±0,7 30,2±1,29 -1±0,64 Tốc độ tăng cân (g/ngày)

**kiểm định Mann-whitney

Nhận xét:

Đặc điểm dịch tễ học và thai kỳ của mẹ ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2 là không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Đặc điểm dịch tễ học và bệnh lý của trẻ:

Đặc điểm dịch tễ học của trẻ ở 2 giai đoạn không có sự khác biệt Tuy nhiên trung bình thời gian nằm viện ở giai đoạn 2 ngắn hơn giai đoan 1 lần lượt là 15,9 ± 5,5 ngày so với 19,1 ± 7,5 ngày, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,02

Đặc điểm bệnh lý của trẻ ở 2 giai đoạn gần như không có sự khác biệt Tuy nhiên giai đoạn 2 trẻ vàng da cần chiếu đèn nhiều hơn giai đoạn 1 tương ứng

là 72,3% so với 57,3% sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

Đặc điểm về nuôi dưỡng:

Thời gian nuôi ăn bán phần của giai đoạn 2 ngắn hơn giai đoạn 1 sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,04 Và giai đoạn 2 thời điểm nuôi ăn đường ruột hoàn toàn cũng ngắn hơn giai đoạn 1 tương ứng là 8±3,6 ngày so với 10,3± 5,9 ngày sự khác biệt này có ý ghĩa thống kê (p=0,02)

Có sự cải thiện về ăn sữa mẹ từ khi bắt đầu ăn qua đường ruột đến khi ăn đường ruột hoàn toàn cho đến khi xuất viện ở giai đoạn 1 là 8%, 30%, 50% và

ở giai đoạn 2 là 0%; 55,3%; 95,7% Ở giai đoạn 2 cải thiện hơn so với giai đoạn 1, sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê

Cả 2 giai đoạn đều có xuất hiện biến chứng tiêu hóa khi ăn qua đường ruột Giai đoạn 1 xuất hiện nhiều biến chứng chướng bụng 8%, ứ dịch dạ dày 10%, xuất huyết tiêu hóa 12% hơn giai đoạn 2, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

Đặc điểm dinh dưỡng: không có sự khác biệt về chiều cao, vòng đầu, cân nặng ở các thời điểm nhập khu cách ly, rời khu cách ly, xuất viện và tốc độ phát triển của trẻ (tốc độ tăng cân, tốc độ phát triển vòng đầu, tốc độ phát triển chiều dài) ở 2 giai đoạn

Khả năng mẹ cho sữa lúc xuất viện: đa số khi xuất viện các bà mẹ có sữa cho con, giai đoạn 1 90%, giai đoạn 2 100% Tỷ lệ bà mẹ vắt sữa bằng máy chiếm

tỷ lệ cao, giai đoạn 1 là 74%, giai đoạn 2 là 72,3%, không có sự khác nhau giữa 2 giai đoạn Tỷ lệ bà mẹ có đủ sữa, dư sữa cho con ở giai đoạn 2 lần lượt

là 82,9%; 12,8% cao hơn giai đoạn 1 lần lượt là 48%; 4%, sự khác biệt này có

ý nghĩa thống kê với p<0,01

3.5 So sánh đặc điểm nuôi dưỡng và dinh dưỡng của 2 nhóm rất nhẹ cân

Thời gian ăn bán phần (ngày)

Thời điểm ăn đường ruột đơn

thuần (ngày)

Đường truyền khi nuôi ăn tĩnh mạch

Ngoại biên Trung ương Cách nuôi ăn đường ruột

2,5±2,46

7±3,8 9,5±4,5

4 (33,3)

8 (66,7)

3,1±2,7

5,9±3,4 9,1±5,1

50 (58,8)

35 (41,2)

0,4

0,3 0,8

0,09

Sonde dạ dày nhỏ giọt Loại sữa khi nhập viện

Chưa ăn Sữa mẹ Sữa hỗn hợp Sữa công thức Loại sữa khi bắt đầu ăn đường ruột

Sữa mẹ Sữa hỗn hợp Sữa công thức

Loại sữa khi ăn đường ruột hoàn toàn

Sữa mẹ Sữa hỗn hợp Sữa công thức Loại sữa khi rời cách ly

Sữa mẹ Sữa hỗn hợp Sữa công thức Loại sữa khi xuất viện

Sữa mẹ Sữa hỗn hợp Sữa công thức Biến chứng

Chướng bụng

Ứ dịch dạ dày XHTH

Bảng 3.9 Đặc điểm dinh dƣỡng nhóm rất nhẹ cân và nhẹ cân vừa

(<1500g) N=12

Nhẹ cân vừa (1500-<2500g) N=85

p

Lúc nhập viện

Cân nặng (g)

SGA AGA LGA Chiều dài (cm)

Zscore Vòng đầu(cm)

Zscore Lúc rời cách ly

Cân nặng (g)

SGA AGA LGA Chiều dài (cm)

Zscore Vòng đầu(cm)

1310,2±82,4 5(41,7) 6(50) 1(8,3) 41,2 ±1,7 -0,038±1,17 27,6±1,7 -0,8±0,75

1476 ±138,1 7(58,3) 5(41,7) 0(0) 42,7±1,5 -0,62±1 29±1,5

1923,3±358 9(10,6) 72(84,7) 4(4,7) 43,3±2,4 0,01±0,97 29,4±1,3 -0,55±0,82

2034,3±379,5 22(25,9) 62(72,9) 1(1,2) 44,5±2,4 -0,46±0,8 30,3±1,2

Zscore Lúc xuất viên

Cân nặng (g) SGA

AGA LGA Chiều dài (cm)

Zsore Vòng đầu (cm)

Zscore Tốc độ tăng cân /ngày (g/ngày)

Trong 14 ngày đầu Lúc rời khu cách ly Tốc độ bà mẹ Lúc xuất viện Tốc độ phát triển vòng đầu

6,8 ± 2,5 6,5±3,5 14,4±6 8,8±3,5 0,43±0,2

0,64±0,14

-0,89±0,73

2104,5±383,9 22(25,9) 62(72,9) 1(1,2) 44,9±2,3 -0,6±0,85 30,6±1,2 -0,97±0,71

6,1± 6,9 6,1±7,1 16,4±7,2 9,4±6,2 0,49±0,12

Tốc độ phát triển của 2 nhóm rất nhẹ cân và nhẹ cân vừa không có sự khác biệt

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm dịch tễ của mẹ và đặc điểm dịch tễ, bệnh lý, dinh dưỡng của trẻ

và lớn tuổi, học vấn thấp, thu nhập thấp đã được ghi nhận trong y văn [16] 4.1.2 Đặc điểm về dịch tễ và bệnh lý, dinh dưỡng của trẻ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi thai trung bình của trẻ là 33,1 ± 2,2 tuần; trong đó nhóm trẻ non vừa và non muộn chiếm tỷ lệ cao nhất Cân nặng trung bình lúc sinh là 1886,6 ±386g, đa số trẻ là nhẹ cân vừa Kết quả này cũng tương tự như trong nghiên cứu của tác giả Merewood và cs, khi đánh giá hiệu quả của tư vấn viên lên tỷ lệ ăn sữa mẹ ở trẻ non tháng, ở khoa hồi sơ sinh tại Boston, trên 108 trẻ sinh non (tuổi thai trung bình 32 tuần, cân nặng trung bình lúc sinh 1875g) [50] Kết quả này có thể là do nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện ở khoa sơ sinh, và không thu nhận những trẻ nhập khoa sau 7 ngày tuổi, nên phần lớn trẻ là non tháng vừa và non tháng muộn (những trẻ cực non hoặc cần ổn định về hô hấp và huyết động phải được điều trị tại khoa hồi sức sơ sinh) Ngoài ra, theo y văn, nhóm trẻ non vừa và non muộn chiếm tỷ lệ cao nhất ở trẻ non tháng chung: >80% trong nghiên cứu của Moser [5], và >70% trong nghiên cứu của Martin A và cs [46]

Đặc điểm về bệnh lý của trẻ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% trẻ đều mắc bệnh; thường gặp nhất là vàng da cần chiếu đèn (64.6%), nhiễm trùng huyết (40,2%), bệnh lý ngoại khoa (27,8%), bệnh màng trong (27%), hạ đường huyết (10,1%) Đây cũng là những bệnh thường gặp ở trẻ non tháng vừa và muộn trong giai đoạn

sơ sinh sớm được ghi nhận trong y văn [24]; [53] Kết quả này có phần tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Altman và cs, đánh giá nguy cơ mắc bệnh ở trẻ sinh non từ 30-34 tuần, trên 6674 trẻ sinh non: vàng da tăng billirubine gián tiếp (59%), nhiễm trùng (15%), bệnh màng trong (14%), hạ đường huyết (16%) [4] Tỷ lệ nhiễm trùng huyết trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn tỷ lệ tìm thấy trong nghiên cứu của tác giả Altman, vì nghiên cứu của chúng tôi nhận cả những trẻ có bệnh lý ngoại khoa, thường bị nhiễm trùng huyết hậu phẫu; mặt khác, nghiên cứu Altman thực hiện ở Thụy Điển, nơi có

kiểm soát nhiễm khuẩn tốt

Không có trẻ nào trong dân số nghiên cứu của chúng tôi bị viêm ruột hoại tử Nghiên cứu của Wu và cs tại Trung Quốc, khi đánh giá tác động nhật ký vắt sữa mẹ lên tỷ lệ vắt sữa mẹ cho trẻ sinh non tại khoa hồi sức sơ sinh, cho thấy không có trẻ nào viêm ruột hoại tử trong phân nhóm trẻ rất nhẹ cân ăn sữa mẹ hoàn toàn; tỷ lệ viêm ruột hoại tử ở nhóm ăn sữa hỗn hợp và sữa công thức cũng thấp, lần lượt là 2 ca /45 ca và 1 ca/35 ca Theo y văn, tỷ lệ viêm ruột hoại tử ở trẻ non vừa và non muộn thấp hơn trẻ rất non Tác giả Loftin và cs tổng hợp từ các nghiên cứu ở trẻ non tháng muộn ghi nhận tỷ lệ viêm ruột hoại tử ở trẻ sinh non là thấp ở nhóm trẻ non vừa và non muộn, lần lượt là 0,27%; 0,03% và 0,049% ở trẻ 34 tuần; 35 tuần và 36 tuần [41]

Đặc điểm dinh dưỡng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng dinh dưỡng ghi nhận lúc nhập viện là: trọng lượng trung bình 1847,4±393,2(g); số trẻ có cân nặng phù hợp với tuổi thai chiếm Chiều dài trung bình 43,1± 2,43 (cm), trung bình Zscore chiều dài 0±1, chiều dài theo tuổi thai <10 percentile là 8,25% Vòng đầu trung bình 29,1± 1,46 (cm), trung bình Zscore vòng đầu -0,58±0,8, tỷ lệ trẻ có vòng đầu < 10 percentile là 10,3%

Khi rời khỏi khu cách ly, cũng như khi xuất viện, tỷ lệ trẻ chậm tăng trưởng ngoài tử cung theo cân nặng, chiều dài và vòng đầu tăng lên so với lúc nhập viện, và gần tương đương nhau ở 2 thời điểm, lần lượt là 29,9%; 13,4% và 23,5% Kèm theo đó có sự giảm chỉ số Zscore cân nặng, vòng đầu, chiều dài lúc rời khu cách ly, lúc xuất viện so với lúc nhập viện Hiệu số Zscore lúc rời khu cách ly so với lúc nhập viện của cân nặng, chiều dài và vòng đầu lần lượt

là -0,8; -0,35 và -0,48; tương tự lúc xuất viện lần lượt là -0,8; -0,5 và -0,54

Ta thấy tỷ lệ trẻ chậm phát triển ngoài tử cung, hiệu số Zscore vào lúc rời khu cách ly, và lúc xuất viện gần tương đương nhau Điều này có thể giải thích do

thời gian nằm với mẹ ngắn nên có sự tương đương ở các chỉ số nhân trắc ở 2 thời điểm lúc rời khu cách ly và lúc xuất viện

Theo kết quả của chúng tôi, có sự sụt giảm Zscore rỏ về cân nặng, vòng đầu, chiều dài lúc xuất viện so với lúc nhập viện Khi so sánh với nghiên cứu của tác giả Funkquist và cs, thực hiện nghiên cứu trên trẻ non tháng có cân nặng phù hợp với tuổi thai lúc sinh, trên 127 trẻ, cân nặng trung bình lúc sinh 2320 (g), tuổi thai trung bình lúc sinh 34,29 tuần; chỉ số Zscore cân nặng, chiều dài, vòng đầu lúc sinh lần lượt là -0,3; -0,2; 0 Khi xuất viện sự thay đổi chỉ số zscore đối với cân nặng, chiều dài, vòng đầu lần lượt là -0,9; -0,3; -0,5 [22] Còn dựa vào kết quả nghiên cứu của tác giả Clark và cs thì tỷ lệ chậm phát triển ngoài tử cung khi xuất viện dựa trên cân nặng, chiều dài, vòng đầu lần lượt là 28%, 34%, 16% [12] Theo tác giả Sakurai và cộng sự thì tỷ lệ chậm phát triển ngoài tử cung khi xuất viện ở trẻ non tháng dựa trên cân nặng, chiều dài, vòng đầu lần lượt là 57%, 49%, 6% [62] Các kết quả này khác nhau có thể là do tiêu chuẩn chọn mẫu, cỡ mẫu, năm nghiên cứu của các tác giả; tác giả Clark thực hiện trên trẻ non 23-34 tuần tuổi, thực hiện ở khoa hồi sức Sơ sinh, từ năm 1997-2000, cỡ mẫu lớn 24371 trẻ non tháng Còn tác giả Sakurai thực hiện ở trẻ non ≤ 32 tuần, và tiến hành đánh giá chậm tăng trưởng trong tử cung khi trẻ được 37-42 tuần, thực hiện ở khoa sơ sinh, cỡ mẫu 416 trẻ Ngoài

ra, có sự khác biệt này là do sử dụng biểu đồ tăng trưởng khác nhau Tuy vậy, tất cả các kết quả này đều thống nhất ở chổ là tỷ lệ trẻ non tháng nhẹ cân chậm phát triển ngoài tử cung khá cao; điều này có thể được giải thích là do nhu cầu năng lượng tăng lên vì cả 2 yếu tố: stress (nhiễm trùng huyết, hổ trợ oxy ) và không cung cấp đủ năng lượng Năng lượng cung cấp không đủ xảy

ra ở cả 2 đường nuôi ăn tĩnh mạch và nuôi ăn đường ruột Chức năng dạ dày ruột kém trưởng thành làm trì hoãn tốc độ tăng sữa qua đường ruột; trong khi

đó, khả năng dung nạp lipid và glucose qua đường nuôi ăn tĩnh mạch cung

kém; điều này dẫn đến năng lượng nhập vào không đáp ứng đủ nhu cầu năng lượng ở trẻ non tháng, làm trẻ nhanh chóng thiếu hụt protein và năng lượng Nguy cơ và mức độ của chậm tăng cân tăng lên khi tuổi thai giảm, và nặng

nhất là ở trẻ cực nhẹ cân [26]

Tốc độ tăng trưởng

Tốc độ tăng cân trung bình vào ngày 14, lúc rời khu cách ly, lúc nằm với mẹ và lúc xuất viện lần lượt là 6,2±6,5 (g/ngày); 6,1±6,7 (g/ngày); 16,1±7,1(g/ngày) và 9,3±5,9 (g/ngày) Tốc độ phát triển chiều dài và vòng đầu khi xuất viện lần lượt là 0,64±0,2 (cm/tuần) và 0,48±0,13 (cm/tuần) Khi

so sánh với nghiên cứu của Blackwell và cs thực hiện ở khoa hồi sức sơ sinh, trên 450 trẻ non vừa từ 30-35 (tuần) tuổi thai, tuổi thai trung bình 33,2 tuần, cân nặng trung bình 2014 (g), chỉ số Zscore trung bình của cân nặng lúc nhập viện -0,16; lúc xuất viện -0,87 Tốc độ tăng cân từ ngày 7 đến khi xuất viện là 13,3 g/kg/ngày, cả trong thời gian nằm viện 5,3g/kg/ngày [9] Còn trong nghiên cứu của tác giả Ribed Sanchez và cs thực hiện đánh giá tốc độ phát triển khi trẻ được nuôi ăn tĩnh mạch tích cực, ở 65 trẻ non tháng, tuổi thai trung bình 33 tuần, tốc độ tăng cân trung bình 16 g/kg/ngày, tốc độ phát triển chiều dài 0,9cm/tuần; tốc độ phát triển vòng đầu là 0,45 cm/tuần [61]

Có sự khác nhau giữa kết quả của chúng tôi với kết quả của các tác giả khác,

có thể là do tiêu chuẩn chọn mẫu khác nhau, áp dụng công thức tính tốc độ tăng cân khác nhau, sử dụng biểu đồ theo dõi tốc độ tăng cân khác nhau, hướng dẫn thực hành nuôi ăn khác nhau, và bệnh lý mà trẻ mắc phải cũng khác nhau ở các nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng công thức tính tốc độ tăng cân trung bình gam/ ngày, sử dụng biểu đồ tăng trưởng theo Fenton (2013) để đánh sự phát triển của trẻ, còn nghiên cứu của tác giả Blackwell, mẫu chọn là những trẻ sinh non 30-35 tuần, và loại trừ những trẻ cấy máu dương tính, viêm màng não, cung cấp oxy trên 7 ngày hay được phẫu