Đánh giá mức độ xơ hóa gan bằng chỉ số apri ở bệnh nhân viêm gan siêu vi b mạn mới phát hiện tại bệnh viện bệnh nhiệt đới năm 2015 2016 p2

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu đến bệnh viện là để khám sức khỏe, gần 90% bệnh nhân bảng 3.3.. Nhận xét: Trong nghiên cứu, chỉ có

Sơ đồ 2.1: Mô hình nghiên cứu

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 6 năm 2015 đến tháng 6 năm 2016, có 409 bệnh nhân viêm gan B mạn mới phát hiện, điều trị và theo dõi tại phòng khám viêm gan-Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Tp.HCM tham gia vào nghiên cứu, chúng tôi đã thu được các kết quả sau:

3.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm dân số, xã hội của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 Các đặc điểm dân số xã hội của mẫu nghiên cứu (n=409)

Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Cấp III 201 49,1 Cao đẳng, đại học 92 22,5

Nhận xét: Trong dân số nghiên cứu tỉ lệ nam: nữ gần bằng nhau,tuổi trung

bình là 39,9 ±13 tuổi, cao nhất là 77 tuổi Nhóm tuổi từ 30-50 chiếm 1/2 dân

số nghiên cứu (bảng 3.1)

- Đa số bệnh nhân là lao động chân tay, chiếm 4/5 dân số nghiên cứu

- Đa số sinh sống tại các tỉnh ngoài khu vực Tp HCM (78,7 %) Chủ yếu dân số ở miền Nam, tập trung ở 2 vùng Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ

Và hầu hết là dân tộc Kinh chiếm 95,6%, còn lại là dân tộc thiểu số

- Về trình độ học vấn: 28,3% có trình độ học vấn cấp II trở xuống, và

có 22,5% là trình độ cao đẳng/đại học Gần 1/2 số bệnh nhân trong nghiên cứu này có trình độ THPT

3.1.2 Đặc điểm về cơ địa – tiền căn của mẫu nghiên cứu

- Theo bảng 3.2 có 38,9% dân số nghiên cứu có người thân trong gia đình có tiền căn bệnh gan (có HBV, xơ gan hoặc HCC) trong đó cha/mẹ và anh - chị - em ruột có nhiễm HBV chiếm tỷ lệ 33,5% , Đa số không rõ tiền căn gia đình nhiễm HBV chiếm 3/5 dân số nghiên cứu

- Có 43% số bệnh nhân chưa biết nhiễm HBV trước đây Chỉ có 19,2% dân số biết tiền sử bệnh nền khác trong đó bệnh về gan (tăng men gan, viêm gan A,C đã khỏi), cao huyết áp (14/79 bệnh nhân),đái tháo đường (4/79 bệnh nhân), lao phổi-màng phổi (3/79 bệnh nhân),các bệnh khác (ung thư vú, viêm phế quản, viêm da, trầm cảm: 18/79 bệnh nhân)

- Số bệnh nhân uống bia/rượu nhiều chiếm gần 1/3 dân số nghiên cứu

Số bệnh nhân có sử dụng thảo dược chiếm 13,2%

- Bệnh nhân có thể trạng trung bình chiếm hơn một nữa dân số nghiên

Bảng 3.2 Đặc điểm về cơ địa – tiền căn (n=409)

(%) Tiền sử gia đình

có HBV

Có (n=159)

Cha/mẹ 76 18,6 Anh/em 61 14,9 Vợ/chồng 22 5,4

Tiền căn bệnh nền khác

Có (n=79)

Bệnh gan 30 7,3

Viêm khớp 5 1,2 B.tự miễn 5 1,2 Khác 21 5,1

Biết nhiễm HBV trước đó

Không 355 86,8 Thuốc khác Có 11 2,7

Không 398 97,3

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu

Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu đến bệnh viện là để khám sức khỏe, gần 90% bệnh nhân (bảng 3.3) Chỉ có 1/10 trường hợp là vì biểu hiện lâm sàng Trong đó vàng da là lý do bệnh nhân đến khám cao nhất chiếm 42,9%,

và một số triệu chứng khác không đặc hiệu của bệnh gan (sụt cân, đau khớp, ngứa da…)

Nhận xét: Trong nghiên cứu, chỉ có 49 trường hợp có triệu chứng lâm

sàng khi đến khám bệnh, đa số bệnh nhân có từ 2 triệu chứng Triệu chứng khiến bệnh nhân đến khám đa số là do mệt, chán ăn (31/49 bệnh nhân), đau bụng vùng gan (19/49 bệnh nhân), vàng da chiếm tỉ lệ 42,9% (21/49), báng bụng chiếm 24,5% (12/49 bệnh nhân), còn lại là các triệu chứng khác xuất

hiện ít hơn

3.1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.5 Đặc điểm huyết học - sinh hóa của mẫu nghiên cứu (n=409)

, 18/79 (22,8%) có Albumin máu giảm dưới 35 g/L, và

có 45% có tăng Bilirubin toàn phần Chỉ có 26 bệnh nhân có xét nghiệm INR, trong đó INR > 1,5 có 9/26 bệnh nhân chiếm 34,6% (bảng 3.5)

Bảng 3.6 Đặc điểm siêu âm bụng (n=409)

Siêu âm bụng

Nhận xét: 4/5 bệnh nhân có kết quả siêu âm bình thường; cấu trúc gan

thô chiếm 12,5%; cấu trúc gan thô kèm theo báng bụng chiếm 3,2%, HCC chỉ chiếm tỷ lệ thấp 1,5% (6/409)

3.1.4 Đặc điểm siêu vi của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.7 Đặc điểm siêu vi của mẫu nghiên cứu (n=409)

- 2/3 tổng số bệnh nhân có HBeAg âm

- Trong nghiên cứu chỉ có 144 bệnh nhân có thực hiện xét nghiệm HBV DNA 2/3 bệnh nhân có tỷ lệ HBV DNA trên 105 cps/ml, chiếm tỷ lệ thấp

nhất là nhóm bệnh nhân có HBV DNA dưới 103 cps/ml Chỉ có 3 bệnh nhân

có HBV âm tính (< 250 cps/ml)

Biểu đồ 3.1 Phân bố HBV DNA theo HBeAg (n=144)

Nhận xét: Nhóm HBeAg dương có giá trị trung bình HBV DNA cao hơn

nhóm HBeAg âm có ý nghĩa thống kê (7,56 ± 1,61 so với 5,02 ± 1,87 lg10

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ chỉ số APRI (n=409)

Biểu đồ 3.2 cho thấy: Đa số bệnh nhân có chỉ số APRI < 0,5 (285 bệnh nhân), chiếm tỷ lệ 69,7%; 22,5% (92 bệnh nhân) có chỉ số APRI từ 0,5-1,5 và 7,8% (32 bệnh nhân) có APRI ≥1,5.Trung vị (IQR) APRI: 0,34 (0,23 – 0,57) Bảng 3.8 Đặc điểm xơ hóa theo thang điểm Child và Fibroscan

69.7%

22.5%

7.8%

< 0.5 0.5 - 1.5

≥ 1.5

Trong nghiên cứu này có 14 bệnh nhân có báng bụng không thực hiện được Fibroscan, 78,5% bệnh nhân có kết quả Fibroscan ở giai đoạn F0-1 (chưa xơ gan), 16,2% F2-3 (xơ hoá gan nhẹ-nặng), và chỉ có 5,3% bệnh nhân

ở giai đoạn F4 (xơ gan)

3.3 Tương quan giữa APRI và Fibroscan

3.3.1 Phân bố nhóm APRI theo giai đoạn xơ hóa Fibroscan

Bảng 3.9: Tỷ lệ APRI < 0,5 chiếm ưu thế (84,2%) trong nhóm F0-1, và

tỷ lệ APRI ≥ 1,5 cao nhất (57,1%) trong nhóm F4, sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,001; không có trường hợp nào trong nhóm F4 có APRI thấp dưới 0,5, tuy nhiên vẫn có 4 BN có APRI < 0,5 ở giai đoạn F3

Bảng 3.9 Phân bố nhóm APRI theo các nhóm Fibroscan (n=395)

Tỷ lệ % tính theo cột dọc

Biểu đồ 3.3: Phân bố APRI ở các nhóm xơ hóa Fibroscan (n=395)

Nhận xét: Biểu đồ 3.3 cho thấy giá trị trung vị của APRI tăng dần theo giai

đoạn xơ hoá của Fibroscan từ F0 – F4, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (phép kiểm One way Anova) Tuy nhiên trung vị của APRI ở 2 nhóm F0-1 và F2 không khác biệt có ý nghĩa (p=0,056)

3.3.2 Phân bố APRI ở các nhóm phân loại Child

Biểu đồ 3.4: Giá trị trung vị APRI của nhóm Child A thấp hơn nhóm nhóm Child B+C (0,85 so với 2,99) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 (phép kiểm Mann-Whitney U)

p<0,01 p<0,01

Biều đồ 3.4 Phân bố APRI theo phân loại Child

3.4 Đặc điểm phân bố các nhóm APRI trong dân số nghiên cứu

Bảng 3.10 Đặc điểm APRI theo tuổi – giới và tiền sử HBV (n=409) Đặc điểm APRI<0,5

Nữ 150 (76,9) 36 (18,5) 9 (4,6)

Tiền sử HBV

Đã biết 173 (74,2) 46 (19,7) 14 (6,1) Chưa biết 112 (63,6) 46 (26,1) 18 (10,2) 0,057

Tỷ lệ % được tính theo hàng ngang

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm APRI ≥1,5 là cao nhất (50,5±9,8),

thấp nhất là tuổi trung bình của nhóm APRI < 0,5 là 37,4 ± 12,3 (p<0,01, phép kiểm Anova) Ta thấy, tuổi có xu hướng càng lớn, tỷ lệ có APRI cao

nhiều hơn Giới nam có tỷ lệ APRI cao nhiều hơn so với nữ

- Bệnh nhân chưa biết nhiễm HBV (mới phát hiện) có tỷ lệ APRI ≥ 1,5 cao hơn so với bệnh nhân đã biết nhiễm HBV trước đó

Bảng 3.11 Phân bố đặc điểm APRI theo lâm sàng (n=49)

n(%)

0,5≤APRI<1,5 n(%)

APRI≥1,5 n(%)

p

Triệu chứng cơ năng

Chán ăn 8 (36,4) 3 (13,6) 11 (50) 0,38

Đau bụng 7 (36,8) 5 (26,4) 7 (36,8) 0,53

Triệu chứng thực thể

Vàng da 3 (14,3) 4 (19) 14 (66,7) 0,04

Báng bụng 0 2 (16,7) 10 (83,3) 0,008

Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng và thực thể ở nhóm

APRI ≥ 1,5 chiếm nhiều nhất Các triệu chứng gan to, báng bụng, sao mạch không xuất hiện ở nhóm APRI<0,5

Bảng 3.12 Phân bố đặc điểm siêu vi theo nhóm APRI (n=409)

n(%)

0,5≤APRI<1,5 n(%)

APRI≥1,5 n(%)

p

Dương tính 81 (63,3) 36 (28,1) 11 (8,6)

HBV DNA (n=144)

≤10 3

cps/ml 7 (62,5) 3 (25) 1 (12,5)

103-105cps/ml 13 (38,2) 16 (47,1) 5 (14,7) 0,347

>105cps/ml 32 (32,3) 48 (48,5) 19 (19,2)

Nhận xét: Tỷ lệ APRI < 0,5 nhiều hơn ở nhóm HBeAg âm và HBV DNA <

103 cps/ml, nhưng tỷ lệ 0,5≤APRI<1,5 và APRI ≥ 1,5 nhiều hơn trong nhóm HBeAg dương, và HBV DNA > 10 5 cps/ml Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) (bảng 3.12)

3.5 Các yếu tố liên quan với tình trạng xơ hóa gan theo APRI

Trong nghiên cứu khi phân tích các yếu tố liên quan đến mức độ xơ hóa gan theo APRI, dân số nghiên cứu đƣợc chia thành 2 nhóm: nhóm không có xơ hóa gan khi APRI < 0,5 và nhóm có xơ hóa gan khi APRI ≥ 0,5

3.4.1 Liên quan giữa đặc điểm dân số với mức độ xơ hóa gan theo APRI

Bảng 3.13 Liên quan giữa đặc điểm dân số với xơ hóa gan theo APRI (n=409)

n(%)

APRI≥0,5 n(%)

Có triệu chứng 15 (30,6) 34 (69,4) < 0,001

Tỷ lệ %: tính theo hàng ngang

Nhận xét: Có sự khác biệt về nhóm tuổi, bệnh nhân tuổi >30 có tỷ lệ xơ hoá

gan cao hơn so với nhóm tuổi ≤ 30 (Chi-Square, p <0,001)

Giới nam có tỷ lệ xơ hoá gan cao hơn giới nữ (Chi-Square, p =0,002) Bệnh nhân đã biết nhiễm HBV có tỷ lệ xơ hoá gan thấp hơn bệnh nhân chưa biết nhiễm HBV (Chi-Square, p =0,03) Bệnh nhân không tiền căn gia đình có HBV có tỷ lệ xơ gan cao hơn những người có tiền sử gia đình nhiễm HBV (Chi-Square, p =0,007)

Bệnh nhân uống rượu nhiều có tỷ lệ APRI ≥ 0,5 cao hơn những bệnh nhân không uống rượu (Chi-Square, p <0,001) Tương tự, bệnh nhân có dùng thảo dược cũng có tỷ lệ APRI ≥ 0,5 cao hơn bệnh nhân không dùng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Chi-Square, p =0,002)

Không có sự khác biệt về mức độ xơ hóa gan khi so sánh tỷ lệ phân bố nghề nghiệp và chỉ số BMI

Bệnh nhân đi khám bệnh do có triệu chứng có tỷ lệ xơ hóa gan cao hơn so với nhóm không có triệu chứng có ý nghĩa thống kê với p<0,001

3.4.2 Liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng với mức độ xơ hóa gan theo APRI

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng với mức độ xơ hóa gan theo APRI (n=409)

42,3 ± 5,3* 35,1 ± 7,4* < 0,001

Gan thô ± HCC

14(20) 56(80)

* : không xơ (n=39), có xơ (n=40)

Nhận xét: Giá trị trung vị của ALT và GGT ở nhóm có xơ hóa gan cao hơn có

ý nghĩa thống kê so với nhóm không xơ (p < 0,001, phép kiểm Mann

-Whitney U)

Trị số trung bình của Hemoglobin và Albumin trong nhóm có xơ hóa gan thấp hơn trong nhóm không xơ, sự khác biệt này có ý nghĩa với p < 0,01, phép kiểm t

Nhóm bệnh nhân có kết quả siêu âm bụng gan thô, bụng báng ± HCC

có tỷ lệ xơ hóa gan cao hơn so với nhóm bệnh nhân có kết quả siêu âm bình thường, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001,Chi-square

3.4.3 Liên quan giữa đặc điểm siêu vi với mức độ xơ hóa gan theo APRI

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa đặc điểm siêu vi với mức độ xơ hóa gan (n=409)

n(%)

APRI≥0,5 n(%)

p

HBeAg Dương tính 81 (63,3) 47 (36,7) 0,057

Âm tính 204 (72,6) 77 (27,4)

HBV DNA(cps/ml) (n=144)

- Bệnh nhân có HBV DNA ≥ 105 cps/ml có tỷ lệ xơ hóa gan cao hơn nhóm HBV < 105 cps/ml, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p >

0,05) Tuy nhiên khi phân nhóm HBeAg, kết quả nồng độ HBV DNA ≥ 105trong nhóm HBeAg âm có mức độ xơ hóa gan nhiều hơn nhóm còn lại có ý nghĩa với p<0,05 Không có sự khác biệt đủ ý nghĩa khi so sánh nồng độ HBV DNA với mức độ xơ hóa gan trong nhóm HBeAg dương

3.4.4 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến tình trạng xơ hóa gan

Bảng 3.16 Phân tích hồi quy logistic đa biến đối với mức độ xơ hóa gan theo APRI

Các yếu tố có p < 0,1 qua phân tích đơn biến sẽ được đưa vào phân tích

đa biến hồi quy Logistic, bao gồm: tuổi, giới, uống rượu nhiều, sử dụng thảo dược, tiền căn nhiễm HBV, tiền căn gia đình có HBV, lý do khám bệnh, ALT, GGT, Hb, Albumin, siêu âm bụng, HBeAg Qua kết quả phân tích đa biến chúng tôi ghi nhận: tuổi, ALT, GGT, Hb, là 4 yếu tố có liên quan đến mức độ

xơ hóa gan theo chỉ số APRI Trong đó, độ tuổi và men gan ALT là yếu tố liên quan tới mức độ xơ hóa cao nhất, lần lượt gấp 1,08 lần (KTC 95%: 1,01-1,1; p < 0,05) và 1,05 lần (KTC 95%: 1,01-1,1; p < 0,05) so với không có xơ gan Các yếu tố còn lại sau khi phân tích đa biến cho kết quả không có ý nghĩa thống kê

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm dân số của mẫu nghiên cứu

4.1.1 Đặc điểm tuổi và giới của mẫu nghiên cứu

Trong tổng số 409 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, nhóm tuổi từ

30-50 chiểm tỷ lệ cao nhất (1/2 dân số nghiên cứu) Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 39,9 ±13 tuổi, trong đó người cao nhất là 77 tuổi

Tuổi này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Huỳnh Trung Triệu năm

2009 trên bệnh nhân viêm gan B mạn là 39±12 tuổi [31] Theo Nguyễn Công Long và cộng sự (2010) nghiên cứu trên 47 bệnh nhân VGSV B thì tuổi trung bình là 40,5 ± 12,5 tuổi [16] Phạm Hoàng Phiệt và cộng sự (2010) nghiên cứu trên 97 bệnh nhân VGSV B mạn hoạt động chưa điều trị đặc hiệu thì tuổi trung bình là 39,2 ± 13,2 [22] Như vậy các nghiên cứu của các tác giả này có kết quả gần tương đương với kết quả nghiên cứu của chúng tôi Các nghiên cứu trên đều chỉ ra rằng ở bệnh VGSV B mạn thì phát hiện ở độ tuổi trưởng thành là chủ yếu Kết quả này có thể là do bệnh nhân không được tầm soát từ nhỏ, trong giai đoạn dung nạp miễn dịch thường kéo dài 10- 20 năm, thường không có triệu chứng lâm sàng, đến giai đoạn thải trừ miễn dịch mới bắt đầu xuất hiện triệu chứng, nên bệnh nhân đến đi khám

Dân số nghiên cứu có 214 nam chiếm 52,3% và 195 nữ chiếm 47,7%,

tỷ lệ nam: nữ xấp xỉ 1,1/1 Kết quả này tương tự nhiều nghiên cứu cùng trên bệnh nhân nhiễm HBV mạn Theo nghiên cứu của Jaroszewicz J (2010), Tin Nguyen (2010) và Brunetto M (2010), tỷ lệ này lần lượt là 1,2/1; 1/1; và 1/1 [44],[75],[88] Tuy nhiên, các nghiên cứu khác thường thấy bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn đa số là phái nam Theo H.T.Triệu (2009) nam gấp 3,6 lần

nữ [31] có thể tỷ lệ nam nhiều hơn so với nghiên cứu này do bệnh nhân được

chọn trong nghiên cứu này là bệnh nhân đi khám ngoại trú bao gồm những bệnh nhân nhiễm HBV và VGSV B mạn, còn trong nghiên cứu của H.T.Triệu tất cả đều là bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn điều trị nội trú

4.1.2 Đặc điểm cư ngụ, trình độ học vấn, nghề nghiệp:

Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu sinh sống tại các tỉnh ngoài địa bàn Tp.HCM (78,7%) (bảng 3.1) Các tỉnh khác tập trung chủ yếu là 2 vùng Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ Vùng Tây Nguyên chiếm 5,6% và miền Trung chiếm khoảng 8,8% Không có tỉnh nào thuộc khu vực Bắc Bộ Điều này phù hợp với vị thế địa lý của bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp Hồ Chí Minh, là tuyến chuyên khoa cao nhất, hàng đầu trong điều trị viêm gan ở khu vực miền Nam Khi phân tích chi tiết, vùng Đông Nam Bộ, chiếm tỷ lệ cao ở tỉnh Bình Dương (9,1%), Đồng Nai (8,3%) và Tây Ninh (3,7%) Vùng Tây Nam Bộ, tỷ

lệ cao ở tỉnh Tiền Giang (6,8%), Long An, Đồng Tháp (5,9%), An Giang, Cà Mau (5,1%) Đây là các tỉnh lân cận Tp.HCM, và những tỉnh thành khác có

lẽ có cơ sở y tế còn hạn chế về điều trị bệnh viêm gan siêu vi Tỷ lệ này cũng tương tự với nghiên cứu của H.T.Triệu (2009) [31], của Võ Triều Lý (2014)

[17] với 63,7% và 81,7% bệnh nhân cư ngụ tại các tỉnh

Về trình độ học vấn, có 0,2% bệnh nhân mù chữ, 28,1% trình độ học vấn cấp I-II, và có 22,5% là trình độ cao đẳng/đại học Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu này có trình độ THPT (49,1%) Kết quả này chưa được ghi nhận trong nghiên cứu nào trước đây Bệnh nhân có trình độ học vấn cao có thể có khả năng nhận thức, tiếp cận thông tin dễ dàng hơn, tiếp thu kiến thức về sức khỏe và bệnh tật tốt hơn

Đa số bệnh nhân là lao động chân tay, chiếm tỷ lệ cao (4/5 dân số nghiên cứu), lao động trí óc chiếm 20,5% (bao gồm công nhân viên chức, học sinh – sinh viên, hưu trí) Kết quả này phù hợp với đặc điểm về trình độ học vấn, vì trình độ học vấn cao đẳng trở lên chỉ chiếm 22,5% do đó tỷ lệ lao

động trí óc cũng chỉ có 20,5% Tương tự với nghiên cứu của Huỳnh T.Triệu (2009) 20,2% là lao động trí óc [31] Điều này một phần có thể là do đa số bệnh nhân đến từ các tỉnh thành khác rất cao chiếm 4/5 dân số nghiên cứu, một phần do nghề nghiệp giúp có thu nhập, cuộc sống ổn định, có tri thức tạo điều kiện cho bệnh nhân quan tâm đến sức khỏe của mình, nên có thể phát hiện bệnh sớm Tuy nhiên, số bệnh nhân là lao động trí óc chiếm tỷ lệ thấp hơn lao động chân tay có lẽ do những đối tượng này có trình độ học vấn cao,

có ý thức bảo vệ sức khỏe, và đã được khám sức khỏe định kì nên đã biết trước về tình trạng sức khỏe của mình Thực vậy, trong nghiên cứu này tuổi trung bình của nhóm lao động chân tay cao hơn tuổi trung bình của nhóm lao động trí óc ( 42 tuổi so với 34 tuổi), tuổi trung bình của nhóm có trình độ học vấn từ cấp 3 trở xuống cao hơn so với nhóm tuổi từ cấp 3 trở lên (50 tuổi so với 35 tuổi)

4.1.3 Đặc điểm cơ địa – tiền căn:

Giá trị trung vị của BMI trong nghiên cứu của chúng tôi là 21,8 (IQR:

20 – 23,8 ) Số bệnh nhân dư cân và béo phì cũng chiếm tỷ lệ đáng kể 33,8% Trung bình của BMI trong nghiên cứu của chúng tôi là 22 ± 3,2 tương tự nghiên cứu của Takahashi H.(2010) ở Nhật (BMI=23,5) [94], nghiên cứu trong nước do trong những thập niên gần đây, nước ta theo xu thế chung trong khu vực Châu Á có sự thay đổi đáng kể về lối sống với chế độ dinh dưỡng quá mức, giảm vận động, dẫn đến dư cân, béo phì và hội chứng rối loạn chuyển hóa ngày càng gia tăng, có thể góp phần thêm tổn thương gan

Đặc điểm tiền căn gia đình và bản thân đóng vai trò rất quan trọng giúp việc theo dõi phát hiện, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc cho bệnh nhân nhiễm HBV mạn Theo bảng 3.2, có khoảng 2/5 dân số nghiên cứu có người thân trong gia đình có tiền căn bệnh gan trong đó cha/mẹ và anh-chị -em ruột có nhiễm HBV chiếm tỷ lệ 33,5% , 4/76 bệnh nhân có tiền căn cha bị HCC, và

2/76 bệnh nhân có cha bị xơ gan, số bệnh nhân có vợ hoặc chồng nhiễm HBV chiếm 5,4%.Đa số bệnh nhân không rõ tiền căn gia đình nhiễm HBV chiếm 3/5 dân số nghiên cứu Kết quả này cho thấy con đường lây truyền HBV của nước ta – trong vùng lưu hành HBV cao - chủ yếu là theo chiều dọc Và việc phát hiện và phòng ngừa HBV lây từ mẹ sang con chưa được chú trọng, nhất

là không theo dõi thai kỳ, khi sanh tại những cơ sở y tế không uy tín, thậm chí sanh tại nhà do đó không xét nghiệm tiền sản phát hiện nhiễm HBV cho mẹ

để điều trị dự phòng phơi nhiễm cho con trong quá trình mang thai, cũng như chủng ngừa cho con sau sanh

Có 19% biết tiền sử bệnh nền khác trong đó cao huyết áp (14/79 bệnh nhân), bệnh tự miễn 5/79 bệnh nhân, viêm khớp (5/79), đái tháo đường (4/79 bệnh nhân), lao phổi-màng phổi (3/79 bệnh nhân), các bệnh khác (ung thư vú, viêm phế quản, viêm da, trầm cảm: 18/79 bệnh nhân) (bảng 3.2) Bệnh nền có thể làm tình trạng bệnh phức tạp hơn, cũng như các thuốc uống để điều trị những bệnh này có thể thải qua gan và làm nặng thêm tình trạng viêm gan, mặc khác một số bệnh tổn thương tim hay cơ có thể làm tăng men AST Do

đó, có thể làm thay đổi giá trị của chỉ số APRI

Số bệnh nhân uống bia/rượu nhiều chiếm gần 1/3 dân số nghiên cứu, trong đó hầu hết là nam (121/122), và 66/122 bệnh nhân đã nhiễm HBV(bảng 3.8).Cho thấy rằng, ở nước ta rất hay gặp tổn thương gan do rượu đi kèm với viêm gan do HBV Tình trạng sử dụng bia/rượu hoặc thảo dược góp phần làm tăng thêm tình trạng tổn thương gan Số bệnh nhân có sử dụng thảo dược chiếm 13,2%, và 34/54 (63%) bệnh nhân có dùng thảo dược đã biết nhiễm HBV, còn lại 37% là dùng thảo dược để điều trị các bệnh khác, cho thấy rằng

số bệnh nhân sử dụng thảo dược để điều trị bệnh gan chiếm tỷ lệ không nhỏ

và cũng rất phổ biến hiện nay

4.1.4 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu

dễ lầm với các bệnh khác Phân tích chi tiết cho thấy có 3/5 số bệnh nhân trong nhóm khám sức khỏe đã biết nhiễm HBV trước, nhưng không đi khám hoặc theo dõi định kì, nay mới đi khám kiểm tra lại, theo dõi và điều trị bệnh

Có hơn 3/5 số bệnh nhân có triệu chứng chưa biết nhiễm HBV Với kết quả trên cho thấy việc quan tâm đến sức khỏe bản thân trong dân số nghiên cứu của chúng tôi còn kém, do đó chúng tôi nhận thấy việc kiểm tra sức khỏe định

kỳ hàng năm thực sự cần thiết nhằm phát hiện VGM để có thể chẩn đoán và điều trị kịp thời, nhằm cải thiện tiên lượng bệnh

4.1.4.2 Triệu chứng cơ năng và thực thể

Trong số 49 bệnh nhân có triệu chứng: triệu chứng cơ năng chủ yếu là mệt mỏi, chán ăn chiếm tỷ lệ 63,3%; nhưng mệt đơn thuần chỉ có 3 bệnh nhân còn lại là mệt kèm những triệu chứng khác (do sốt nhẹ, vàng da, phù chân, báng bụng, ăn uống khó tiêu), do đau bụng vùng gan chiếm 38,8%; sốt trước vàng da và đầy bụng khó tiêu (10,2%) Triệu chứng thực thể chủ yếu là vàng

da chiếm 42,9%; và tiếp đến là báng bụng 24,5%, gan to có hoặc không kèm lách to chiếm 22,4% Trong phần lý do khám bệnh, vàng da chiếm tỷ lệ cao nhất do đó là lý do khiến bệnh nhân lo lắng nhất để đi khám, mặc dù có kèm theo những triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, sốt nhẹ trước khi vàng da…Các triệu chứng thực thể có thể bị ảnh hưởng bởi điều kiện thăm khám và đánh giá

chủ quan của bác sĩ Trong đó, các triệu chứng như sao mạch, lòng bàn tay son, phù chân là những triệu chứng dễ nhận biết Các triệu chứng khác như sạm da, vàng da, vàng mắt, báng bụng ít, gan to lúc còn nhẹ và mờ nhạt dễ bị

bỏ sót Vì thế, trong nghiên cứu này, số bệnh nhân có phù chân không kèm theo báng bụng là 3 bệnh nhân Kết quả về các triệu chứng cơ năng không có

sự khác biệt với các nghiên cứu trước đây [16],[20] Đa số các tác giả đều ghi nhận các triệu chứng hay gặp là mệt mỏi, chán ăn, đau hạ sườn phải Theo một số tác giả nhận định về mặt triệu chứng lâm sàng như sau:

- Mệt mỏi: là triệu chứng được chú ý đến đầu tiên ở bệnh nhân viêm gan mạn Tuy nhiên đây không phải là triệu chứng đặc hiệu cho viêm gan mạn mà là triệu chứng chung cho nhiều bệnh, mức độ mệt mỏi còn tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân đến viện ở giai đoạn sớm hay muộn

- Chán ăn: cũng là lý do chính khiến người ta đi khám bệnh Đa số bệnh nhân không muốn ăn hoặc ăn vào lâu tiêu cảm giác như đầy hơi.Trong viêm gan mạn khi men gan tăng, gan bị tồn thương dẫn đến sự giảm tổng hợp các men tham gia vào quá trình tiêu hóa.

- Đầy bụng và khó tiêu cũng là biểu hiện thường gặp, triệu chứng này xuất hiện do có sự suy giảm chức năng gan gây giảm tiết mật và gây chậm tiêu.

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đa phần là nhiễm HBV mạn có hoặc không có kèm theo tình trạng viêm gan, tất cả đều đến khám lần đầu, có những người đã biết nhiễm HBV nhưng không theo dõi khám định kì do không biểu hiện triệu chứng hay chỉ mệt mỏi đơn thuần không ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống nên khá nhiều bệnh nhân bị bệnh gan mạn khi đến khám bệnh đã bị xơ gan mất bù hay ung thư gan.Tình trạng này khá phổ biến trong các bệnh viện ở nước ta

4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng và siêu vi của mẫu nghiên cứu

4.1.5.1 Đặc điểm huyết học – sinh hóa

AST và ALT tăng là do tình trạng viêm hoặc tổn thương tế bào gan Do AST được tìm thấy trong nhiều cơ quan khác ngoài gan bao gồm thận, cơ và tim, vì vậy, tăng AST không phải luôn luôn cho thấy có tổn thương gan, mà còn tăng trong trường hợp có viêm cơ tim, viêm thận, viêm cơ… Mặt khác, AST hiện diện ở ty thể và phần bào tương của tế bào gan ALT hiện diện chủ yếu ở trong phần bào tương của tế bào gan Vì vậy, sự tăng ALT thể hiện rõ một tình trạng viêm gan hơn AST

Trong bệnh gan nói chung và bệnh gan mạn nói riêng, tăng aminotransferase là dấu hiệu thường gặp nhất, gợi ý tổn thương tế bào gan Tuy nhiên, aminotransferase bình thường không loại trừ tổn thương tế bào gan, đặc biệt là VGM có xơ gan Trong nghiên cứu này, kết quả bảng 3.5 cho thấy AST, ALT trong giới hạn bình thường chiếm tỷ lệ ưu thế lần lượt là 71,6% và 67,7% với giá trị trung vị nằm trong giới hạn bình thường lần lượt

là 29 (IQR: 22-43) và 30 (IQR: 20-46), gần giống nghiên cứu của Võ Triều

Lý (2014) trên bệnh nhân nhiễm HBV mạn, HBeAg âm có AST và ALT bình thường là 72% [17] Bệnh nhân có AST và ALT tăng cao hơn 5 lần GHTBT chiếm tỷ lệ không đáng kể trong dân số nghiên cứu, lần lượt là 1,2% và 2,2%

Vì lý do có thể bệnh nhân được chọn trong nghiên cứu này là bệnh nhân khám ngoại trú, đa số là nhiễm HBV mạn nên không có triệu chứng lâm sàng

Tác giả Đinh Dạ Lý Hương (2001) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân VGSV B mạn đang điều trị ở phòng khám bệnh viện Đại học Y dược Tp.HCM có giá trị trung bình men ALT là 157 ± 76 U/L; men AST là 109 ±

57 U/L [12] Nghiên cứu của Phạm Hoàng Phiệt (2010) giá trị trung bình của ALT là 198,46 ± 124,06 U/L; AST là 126,25 ± 69,59 U/L [22] Trong nghiên cứu này, giá trị trung bình của men gan thấp hơn so với các tác giả trên có thể

là vì cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhiều hơn và đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đa phần là người nhiễm HBV mạn, ít có viêm gan

Tương tự, men GGT có tỷ lệ giá trị bình thường chiếm ưu thế (62,1%) cũng như giá trị trung vị của GGT là 32 U/L, tương đương trong báo cáo nghiên cứu của Võ Triều Lý (2014) có GGT ≤ 50 chiếm 63,3%, trung vị:32 U/L [17]

Trong nghiên cứu này đại đa số bệnh nhân (80,7%) có nồng độ hemoglobin trong giới hạn bình thường (bảng 3.5), chỉ có 19,3% số bệnh nhân có thiếu máu nhẹ, có 5/409 bệnh nhân có HBG < 9 g/l và không có bệnh nhân nào thiếu máu nặng (HBG < 8g/l) Kết quả này cũng phù hợp với đặc điểm chung của các bệnh nhân nhiễm HBV mạn

Một xét nghiệm huyết học đáng chú ý nhất là số lượng tiểu cầu Số lượng tiểu cầu được xem là một yếu tố dự đoán XHG trên bệnh nhân VGM Mức độ xơ hóa càng tăng càng làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa dẫn đến tăng cô lập tiểu cầu và phá hủy tiểu cầu trong lách Gia tăng phá hủy tiểu cầu còn do

cơ chế miễn dịch do tăng số lượng tiểu cầu gắn IgG trong VGM Ngoài ra, tiến triển của XHG liên quan đến giảm tổng hợp thrombopoetin ở gan dẫn đến giảm sản xuất tiểu cầu ở tủy xương [69] Trong nghiên cứu chúng tôi, số lượng tiểu cầu giảm ≤ 150.000/mm3

chiếm tỷ lệ 16,1% Số lượng TB của tiểu cầu trong nghiên cứu này là 213,9 x 109/L, nằm trong khoảng giá trị bình thường của người Việt Nam, phù hợp với đặc điểm của đối tượng trong nghiên cứu, cao hơn so với nghiên cứu của Takahashi H 2010 (135 x 109/L),

và Cassinotto C 2014 (185 x 109/L) cùng đánh giá xơ hóa gan trên bệnh nhân viêm gan mạn, có lẽ do số lượng bệnh nhân bị xơ hóa nặng, đặc biệt là xơ gan của chúng tôi (7,8%) ít hơn so với các nghiên cứu trên (31% và 26,7%) [46],[94]

Đa số bệnh nhân đến khám là khám sức khỏe, không có biểu hiện lâm sàng nên chỉ có 79 bệnh nhân được làm xét nghiệm chức năng gan Albumin máu < 35g/L chiếm 22,8% (18/79), albumin < 28 g/L chiếm 8,8% (7/79), Bilirubin TP > 17 umol/L là 37/79 (46,8%) và có 9/26 bệnh nhân có INR > 1,5; 2/26 có INR >2,5 là những xét nghiệm được dùng nhằm phát hiện biểu hiện của tình trạng xơ gan, đặc biệt là suy tế bào gan Do nghiên cứu chúng tôi chỉ thu thập được dữ liệu xét nghiệm chức năng gan của bệnh nhân khi có chỉ định của bác sĩ dựa vào triệu chứng lâm sàng gợi ý trước Vì vậy, so với toàn dân số phần lớn không có triệu chứng lâm sàng thì tỷ lệ trên đều rất thấp

4.1.5.2 Đặc điểm siêu âm bụng:

Siêu âm là một phương pháp đơn giản, nhanh gọn để khảo sát hình thái của gan, không gây nguy hại cho bệnh nhân và có thể làm nhiều lần Tuy nhiên, kết quả SA có thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tổn thương gan ở mức độ nhẹ hay nặng, siêu âm khó cho một kết quả rõ ràng để kết luận có bị

xơ gan hay không SA chỉ là một xét nghiệm bổ sung gợi ý cho việc chuẩn đoán xơ gan Siêu âm gan không thể phát hiện XHG ở giai đoạn sớm, chỉ có thể tin cậy đối với một số biểu hiện xơ gan như nốt tăng sinh và dấu hiệu tăng

áp tĩnh mạch cửa Gan thô là dấu hiệu thường gặp nhất trên SA trong viêm

40 tuổi, và có 4/6 bệnh nhân có chỉ số APRI > 1,5 Các đặc điểm này có thể