Kết quả: 20 bệnh nhân (12 nam,8 nữ) có các vết thương, vết loét lâu liền vùng cẳng chân, cổ chân và bàn chân do tai nạn giao thông(4), tai nạn sinh hoạt (6), di chứng vết thương hỏa khí (4) và do biến chứng bệnh lý mạch máu ngoại vi, đái tháo đường (5). Kích thước vết thương chủ yếu là vừa và nhỏ. Vị trí hay gặp nhiều nhất là vùng cổ chân và bàn chân. Phương pháp điều trị đã dùng: chủ yếu là can thiệp ngoại khoa (cắt lọc, rọn tổn thương, ghép da và các biện pháp tạo hình khác). Ngoài ra, các biện pháp điều trị các bệnh nền được duy trì. Kết quả các vết thương, vết loét diễn biến ổn định (liền sẹo kỳ đầu hoặc kỳ 2), không có trường hợp nào phải cắt cụt chi. Kết luận: Các vết thương, vết loét diễn ra trong thời gian dài, đều ở giai đoạn viêm mạn tính. Hầu hết các vết thương lộ gân, xương. Đa số các bệnh nhân kèm theo nhiều bệnh lý toàn thân như: tăng huyết áp, đái tháo đường… Điều trị các vết thương, vết loét lâu liền vùng cẳng chân, cổ chân và bàn chân cho thấy cho thấy can thiệp ngoại khoa là chỉ định chính. Ngoài ra, việc điều trị các bệnh toàn thân có ý nghĩa rất quan trọng
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG, VẾT LOÉT LÂU LIỀN VÙNG CẲNG
CHÂN, CỔ CHÂN VÀ BÀN CHÂN Ở NGƯỜI CAO TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
Nguyễn Tiến Lý*, Võ Thành Toàn*, Võ Việt Đức*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm thương tổn các vết thương, vết loét lâu liền vùng cẳng chân, cổ chân và
bàn chân ở người cao tuổi tại khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Thống Nhất Đánh giá kết quả điều trị các tổn thương trên
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu Thời gian tiến hành từ 2009 – 2011 tại khoa Chấn thương
Chỉnh hình (Bệnh viện Thống Nhất) với 20 bệnh nhân độ tuổi từ 60 trở lên
Kết quả: 20 bệnh nhân (12 nam,8 nữ) có các vết thương, vết loét lâu liền vùng cẳng chân, cổ chân và
bàn chân do tai nạn giao thông(4), tai nạn sinh hoạt (6), di chứng vết thương hỏa khí (4) và do biến chứng bệnh lý mạch máu ngoại vi, đái tháo đường (5) Kích thước vết thương chủ yếu là vừa và nhỏ Vị trí hay gặp nhiều nhất là vùng cổ chân và bàn chân Phương pháp điều trị đã dùng: chủ yếu là can thiệp ngoại khoa (cắt lọc, rọn tổn thương, ghép da và các biện pháp tạo hình khác) Ngoài ra, các biện pháp điều trị các bệnh nền được duy trì Kết quả các vết thương, vết loét diễn biến ổn định (liền sẹo kỳ đầu hoặc kỳ 2), không
có trường hợp nào phải cắt cụt chi
Kết luận: Các vết thương, vết loét diễn ra trong thời gian dài, đều ở giai đoạn viêm mạn tính Hầu hết các
vết thương lộ gân, xương Đa số các bệnh nhân kèm theo nhiều bệnh lý toàn thân như: tăng huyết áp, đái tháo đường… Điều trị các vết thương, vết loét lâu liền vùng cẳng chân, cổ chân và bàn chân cho thấy cho thấy can thiệp ngoại khoa là chỉ định chính Ngoài ra, việc điều trị các bệnh toàn thân có ý nghĩa rất quan trọng
Từ khóa: vết thương phần mềm
ABSTRACT
RESULTS TREATMENT OF SOFT TISSUE DEFECTS IN LEG, ANKLE AND FOOT OF THE ELDERLY
PATIENTS IN THONG NHAT HOSPITAL
Nguyen Tien Ly, Vo Thanh Toan, Vo Viet Đuc
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 244 - 247
Results treatment of soft tissue defects in leg, ankle and foot of the elderly patients in Thong Nhat hospital
Objective: To study the characteristics of injury wounds, sores-regional long legs, ankles and feet in the
elderly at the Department of Orthopaedic Trauma, Thong nhat Hospital Outcomes of treatment the injury
Method: prospective study Schedule from 2009 - 2011 in the Department of Orthopaedic Trauma (Thong
Nhat Hospital) with 20 patients aged 60 or older
Results: 20 patients (12 men, 8 women) with wounds, sores inter-regional long legs, ankles and feet caused
by traffic accidents (4), accidents activities (6), sequelae wound firearms (4) and due to complications of peripheral vascular diseases, diabetes (5) Wound size are mainly small and medium The position is the most common neck
* Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
and feet The treatment used: mainly surgical (cut, skin grafts…) In addition, the treatment of diseases should
be maintained The result of wounds, ulcers stable evolution (early healing period or 2), there is no case to amputation
Conclusion: The wounds, ulcers occur in the long run, are at the stage of chronic inflammation Most of the
highway near the wound and bone The majority of patients with diseases such as hypertension, diabetes Treatment of wounds, ulcers associated region long legs, ankles and feet showed that surgical intervention is main indications In addition, the full body treatment is very important
Keywords: wounds soft tissue
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vết thương, vết loét vùng cẳng chân, cổ
chân và bàn chân là thương tổn hay gặp do
nhiều nguyên nhân như: tai nạn giao thông, tai
nạn sinh hoạt, di chứng vết thương, biến chứng
của nhiều bệnh lý
Kích thước các vết thương, vết loét này
thường không lớn Nhưng do đặc điểm giải
phẫu cũng như chức năng của vùng này nên
thường gặp khó khăn trong điều trị Các tổn
thương trên thường dẽ gây viêm xương, khớp,
lộ gân… Đặc biệt ở người già, thường kèm theo
nhiều bệnh lý như: đái tháo đường, viêm, tắc
mạch máu và các rối loạn chuyển hóa khác nên
việc điều trị càng khó khăn hơn
Về điều trị: về cơ bản là phải can thiệp bằng
ngoại khoa gồm các biện pháp như cắt lọc, rọn
sạch vết thương, vết loét Với các vết thương, vết
loét có kích thước nhỏ có thể tự liền Với các vết
thương, vết loét có kích thước lớn hơn hoặc nhỏ
nhưng sâu, lộ gân, xương, khớp… thì ngoài cắt
lọc, rọn ổ viêm còn phải tiến hành các can thiệp
khác như ghép da, chuyển vạt da hoặc, thậm chí
phải cắt cụt chi Những tiến bộ của vi phẫu
thuật từ những năm 80 của thế kỷ trước và việc
phát hiện nhiều vạt da cân, cơ có cuống mạch đã
giúp ích nhiều cho việc điều trị các khuyết da,
phần mềm, xương vùng trên Tuy nhiên, khả
năng ứng dụng với đối tượng là người cao tuổi
chưa được quan tâm nhiều
Trong thời gian từ 2009 đến 2011, tại Khoa
Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Thống
Nhất đã điều trị cho 20 bệnh nhân là người
cao tuổi có các vết thương, vết loét ở vùng
cẳng chân, cổ chân và bàn chân.Tiến hành đề tài nhằm hai mục đích:
1 Nghiên cứu đặc điểm tổn thương của các vết thương, vết loét ở vùng cẳng chân, cổ chân và bàn chân ở người cao tuổi
2 Đánh giá kết quả điều trị vết thương, vết loét ở vùng cẳng chân, cổ chân và bàn chân
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 20 bệnh nhân
độ tuổi từ 61 đến 91, có các vết thương, vết loét ở vùng cẳng chân, cổ chân và bàn chân
do nhiều nguyên nhân được điều trị tại khoa Chấn thương Chỉnh hình trong thời gian từ
2009 đến 2011
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Số lượng bệnh nhân
20 bệnh nhân Trong đó
Bảng 1: Phân loại theo tuổi và giới:
Nam: 12 BN; Nữ: 8 BN Tuổi cao nhất: 91 Tuổi ít nhất: 60
Bảng 2: Nguyên nhân tổn thương:
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Vị trí, kích thước và tính chất thương tổn
Bảng 3: Vị trí thương tổn
Vết thương vết loét lâu liền xảy ra chủ yếu ở
vùng cổ chân, gót chân và bàn chân (14/20 BN)
Đây là là vùng rất ít cơ, lớp mỡ dưới da mỏng,
sát xương, khớp nên rất khó liền Ngoài ra, đây
là vùng dễ va chạm, dễ tổn thương Các phương
pháp kinh điển (ghép da tự thân) thường ít phù
hợp do rất khó tạo được nền nhận tốt Ngay cả
khi mảnh da ghép có bám được thì nguy cơ trợt,
loét tái phát là rất dễ xảy ra
Kích thước thương tổn
- Dưới 20 cm2: 6 BN
- Từ 20 - 40 cm2: 9 BN
- Trên 40 cm2: 5 BN
Đa số tổn thương có kích thước vừa và nhỏ
(15/20 BN)
Tính chất thương tổn
- Tổn thương phần mềm đơn thuần: 9
- Tổn thương phần mềm kèm tổn thương
gân: 9 (gân gót: 4; gân duỗi ngón chân:2)
- Tổn thương phần mềm kèm viêm xương: 2
(viêm xương chầy mạn tính)
Có 4 BN vết thương mất da vùng gót, gần
điểm bám tận của gân Achille 2 BN hoại tử da
mu chân do biến chứng tắc mạch ngoại vi do
biến chứng đái tháo đường Hai bệnh nhân bị lộ
gân duỗi ngón chân phải cắt bỏ hoại tử, thay
băng chờ tổ chức hạt mọc và ghép da
Thời gian
- dưới 1 tháng: 2 Bn bị vết thương do tai nạn
giao thông mất da vùng gót và bàn chân
- 1 tháng - 1 năm: 10 BN
- trên 1 năm: 8 BN; bệnh nhân có thời gian
dài nhất là trên 40 năm Chủ yếu là nhóm bệnh
xấu vùng cẳng chân, gân Achille, vết thương thường có nhiều đợt tái phát
Đặc điểm chung của các bệnh nhân là đều trải qua một thời gian dài vết thương bị nhiễm khuẩn, đã được điều trị nhiều lần bằng phẫu thuật, kháng sinh
Các bệnh lý kèm theo
- Tăng huyết áp: 15/20 BN
- Đái tháo đường: 10/15 BN
- Suy van tĩnh mạch: 5/15 BN
- Bệnh mạch vành: một BN có bệnh mạnh vành 3 nhánh đã phẫu thuật bắc cầu
Đặc điểm chung của các bệnh nhân có vết thương vết loét lâu liền vùng cẳng chân, cổ chân
và bàn chân là độ tuổi cao, nhiều bệnh lý mạn tính (2-3 bệnh) Do đó khi điều trị cần phối hợp các chuyên khoa nhằm đưa các chỉ số về gần giới hạn bình thường như: đường máu, huyết áp… và duy trì suốt trong quá trình điều trị
Phương pháp điều trị đã sử dụng
Tất cả các vết thương đều được cắt lọc, rọn
sạch sau đó
- Ghép da mỏng tự thân: 10 BN
+ Chuyển vạt da cân có cuống mạch nuôi (vạt hiển): 4 BN
+ Chuyển vạt da cân cẳng chân: 1 BN
+ Chuyển vạt cân mỡ: 1 BN
+ Vạt cơ sinh đôi trong: 1 BN
+ Tự liền: 3 BN
Chỉ định sử dụng phương pháp điều trị căn
cứ chủ yếu vào tình trạng thương tổn, kích thước, vị trí tổn thương và nơi lấy chất liệu che phủ Ngoài ra, còn căn cứ vào độ tuổi của bệnh nhân Các bệnh nhân trên 80 tuổi chủ yếu sử dụng phương pháp kinh điển (ghép da tự thân)
Kết quả điều trị
- 10 BN được ghép da mỏng tự thân: da ghép sống 75 - 100% Các bệnh nhân này có các vết thương do biến chứng của đái tháo đường gây hoại tử da, lộ gân duỗi bàn chân Đã được cắt lọc hoại tử, săn sóc vết thương Sau khi có tổ
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
chức hạt được ghép da mỏng tự thân Những
trường hợp này có chỉ định sử dụng vạt có
cuống nhưng không thực hiện được do điều
kiện toàn thân (tuổi cao) và tại chỗ (bệnh lý
mạch máu ngoại vi) không cho phép lấy vạt
- 4 BN được chuyển vạt hiển che phủ tổn
khuyết: 3 vạt sống hoàn toàn; 1 bị hoại tử một
phần nhưng không phải can thiệp bổ sung
Trường hợp này là một bệnh nhân bị vết thương
mất da gót, lộ gân Achille có tiền sử bệnh mạch
vành ba nhánh, suy van tĩnh mạch chi dưới
- 1 Bn chuyển vạt da cân cẳng chân cuống
ngoại vi sống hoàn toàn Bệnh nhân bị loét lâu
liền vùng mắt cá ngoài do biến chứng đái tháo
đường, tăng huyết áp Vạt da cân sống hoàn
toàn Vết mổ liền kỳ đầu Kiểm tra sau 6 tháng
kết quả tốt
- 1 BN chuyển vạt cân mỡ (che phủ gân
Achille): vết thương chậm liền Tự liền sau 2
tháng Bệnh nhân bị di chứng vết thương hỏa
khí (>40 năm) lộ và viêm gân gót
- 1 BN chuyển vạt cơ sinh đôi trong: vạt
sống, nhưng rò kéo dài Nguyên nhân do viêm
xương chầy mãn tính nhiều năm
Sử dụng các vạt có cuống mạch dưới dạng
vạt da cân như Ponten(4), cuống cân mỡ như
Masquelet(3) hay vạt hiển như một số tác giả đã
sử dụng(1,2,5,6) là một trong những giải pháp tốt,
có hiệu quả Tuy nhiên, sử dụng các vạt này như
thế nào đối với bệnh nhân cao tuổi, có nhiều
bệnh lý toàn thân và tại chỗ thì ít được đề cập
Kết quả điều trị cho thấy ngoài những
trường hợp khuyết da nhỏ có thể tự liền thì một
số khuyết da ở lứa tuổi trẻ hơn có thể chỉ định
các vạt có cuống mạch liền hay tự do nhưng ở
người cao tuổi chỉ định cũng rất cân nhắc
Nguyên nhân là do có nhiều bệnh lý toàn thân
như: tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch
vành… và nguyên nhân tại chỗ: bệnh viêm, tắc
mạch máu, suy van tĩnh mạch… Để chỉ định các
vạt cần phải điều trị các bệnh toàn thân ổn định
Đó thực sự là vấn đề khó
KẾT LUẬN
Đặc điểm lâm sàng các vết thương, vết loét lâu liền vùng cẳng chân, cổ chân và bàn chân trong nghiên cứu: kích thước chủ yếu vừa và nhỏ; Nguyên nhân đa dạng: di chứng vết thương hỏa khí, tai nạn sinh hoạt, biến chứng đái tháo đường Vị trí hay gặp nhất là ở cổ chân
và bàn chân Các vết thương, vết loét diễn ra trong thời gian dài, đều ở giai đoạn viêm mạn tính Hầu hết các vết thương lộ gân, xương Đa
số các bệnh nhân kèm theo nhiều bệnh lý toàn thân như: tăng huyết áp, đái tháo đường… Kết quả điều trị các vết thương, vết loét lâu liền vùng cẳng chân, cổ chân và bàn chân cho thấy cho thấy can thiệp ngoại khoa là chỉ định chính Các vết thương, vết loét đều phải được rọn sạch, dùng kháng sinh, bất động Vấn đề che phủ các khuyết hổng sau cắt lọc bằng các biện pháp như: ghép da tự thân, chuyển vạt da có cuống mạch tại chỗ và cắt cụt chi Ngoài ra, việc điều trị các bệnh toàn thân có ý nghĩa rất quan trọng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Hong G, Stephens K, Wang FB (1989): reconstruction of the lower and foot with the reverse pedicled posterior tibial fasiocutaneous flaps Br J Plast Surg.; 42: 512-6
2 Lê văn Đoàn, Nguyễn Việt Tiến, Lưu Hồng Hải và CS (2006): Kết quả sử dụng các vạt cơ có cuống mạch nuôi trong điều trị tổn khuyết vùng gối, cẳng chân, cổ chân và bàn chân Tạp chí Y dược lâm sàng 108- Hà Nội, Tr 51-56
3 .Masquelet AC, RomanaMC, Wolf G (1992): Skin island flaps supplied by the vascular axis ò the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg Plast Reconstr Surg; 89: 1115-20
4 Poten B: fasiocutaneous flaps (1981): its use in soft tissue defects of the lower leg Br J Plast Surg; 34: 215-20
5 Touam C, Roustoucher P, Bhatia A, Oberlin C (2001): Comparative study of two series of distally based fasiocutaneous flaps for coverage of the lower one-fourth of the leg, ankle, and the foot Plast Reconstr Surg Feb; 107 (2): 383 – 92
6 Tăng Hà Nam Anh, T Bauer, F Rimarnex, A Lortat-Jacob (2006): Che phủ khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân và cổ chân bằng vạt da – cân cẳng chân cuống mạch xa Tạp chí Y dược lâm sàng 108- Hà Nội;Tr 39 -45
