LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG ĐINH METAIZEAU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG ĐINH METAIZEAU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG ĐINH METAIZEAU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG ĐINH METAIZEAU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG ĐINH METAIZEAU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG ĐINH METAIZEAU

HỌC VIỆN QUÂN Y

=========

ĐƯỜNG HOÀNG LƯƠNG

NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH

KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN

CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY

BẰNG ĐINH METAIZEAU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

=========

ĐƯỜNG HOÀNG LƯƠNG

NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH

KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN

CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY

BẰNG ĐINH METAIZEAU

Mã số : 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Đình Chiến

PGS.TS Nguyễn Thái Sơn

HÀ NỘI - 2023

PGS.TS Trần Đình Chiến - Nguyên chủ nhiệm bộ môn CTCH - Học viện Quân Y.

PGS.TS Nguyễn Thái Sơn - Nguyên Giám đốc Bệnh viện đa khoa Đức Giang

Những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi, dạy bảo tận tâm tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này

Xin trân trọng cảm ơn các thầy: GS.TS Nguyễn Tiến Bình, PGS.TS

Vũ Nhất Định, PGS.TS Đặng Hoàng Anh, PGS.TS Phạm Đăng Ninh

Các thầy đã đóng góp những ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành bản luận án này

Xin cảm ơn Ban giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ môn CTCH học viện Quân Y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học nghiên cứu sinh và hoàn thành bản luận án

Xin cảm ơn Ban giám đốc, khoa Chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã cho phép, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án

Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân

đã tin tưởng tôi, giúp đỡ tôi, cho tôi cơ hội được thực hiện luận án này

Cuối cùng tôi xin trân trọng biết ơn và gửi những tình cảm yêu quý nhất tới: vợ, con và những người thân trong gia đình tôi, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi những lúc khó khăn nhất, chia sẻ động viên, khích

lệ tôi trong suốt những năm tháng học tập và hoàn thành bản luận án này

Hà Nội, ngày 1 tháng 3 năm 2023

ĐƯỜNG HOÀNG LƯƠNG

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Tất cả các

số liệu, nhận xét và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày 1 tháng 3 năm 2023

Tác giả luận án

Đường Hoàng Lương

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

Bảng Tên bảng Trang

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

Hình Tên hình Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay là gãy ở chỗ tiếp nối giữa chỏm, mấu động lớn, mấu động nhỏ với thân xương Gãy cổ phẫu thuật được xếp vào nhóm gãy đầu trên xương cánh tay, chiếm từ 4% - 10% tổng các gãy xương và do nhiều nguyên nhân như tai nạn giao thông, tai nạn trong lao động, sinh hoạt, luyện tập thể thao [Court-Brown C.M., Garg A., McQueen M.M (2001) Theepidemiology of proximal humeral fractures, Acta Orthop Scand, 72(4):365 -371.], [Sandra I.R., Diego M.P., Alejandro G.R (2021) Epidemiology ofproximal humerus fractures Journal of Orthopaedic Surgery and Researc,402(16):3-11.] Loại gãy này gặp ở mọi lứa tuổi trong đó người già và thanh thiếu niên chiếm một tỷ lệ đáng kể

Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay là loại gãy xương gần khớp, nắn chỉnh và cố định rất khó khăn Điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay không tốt sẽ để lại di chứng ảnh hưởng tới chức năng khớp vai Đối với những trường hợp gãy không di lệch hoặc gãy có di lệch ít thì điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột ngực vai cánh bàn tay hoặc cố định bằng áo Desault, nhưng do thời gian bất động lâu nên ảnh hưởng nhiều đến vận động khớp vai

và sinh hoạt của bệnh nhân…

Phương pháp điều trị phẫu thuật kết xương được áp dụng phổ biến ở các cơ sở là mở ổ gãy nắn chỉnh và kết hợp xương bằng nẹp vít, nẹp khóa, đinh nội tuỷ có chốt, găm chùm đinh Kirschner Các phương pháp kết xương này đều có nhược điểm là phải mở ổ gãy, chấn thương phần mềm nhiều và có nguy cơ gây thương tổn thần kinh mũ, tổn thương chóp xoay, nhiễm khuẩn và chậm liền xương…[Blyth M.J., Macleod C.M., Asante D.K.(2003) Iatrogenic nerve injury with the Russell - Taylor humeral nail.Injury Ma., 34(3): 227- 228 ], [De Laat E.A (1994) Nerve lesions inprimary shoulder dislocations and humeral neck fracture A prospectiveclinical and EMG study J bone joint Surg B, 76(3):381 - 383 ], [Xavier A

D., Evan L F., Roger G P., et al., (1996) Operative treatment of nonunions

of the surgical neck of the humerus journal of shoulder and elbow surgery,5(3):169 - 180 ]

Để khắc phục những nhược điểm của mổ mở, một số tác giả chủ trương

áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn, nắn chỉnh kín dưới màn huỳnh quang tăng sáng

và cố định ổ gãy bằng đinh Rush, đinh Ender hoặc đinh Metaizeau…

Kết xương bằng đinh Metaizeau là phương pháp kết xương dựa trên nguyên lý ba điểm tỳ, cân bằng lực do hai đinh được luồn đối xứng với nhau trong ống tủy đã tạo nên một hệ thống cố định ổ gãy xương hoàn toàn không cứng nhắc mà có tính đàn hồi, tạo thuận lợi cho quá trình liền xương Kiểu kết xương này cho thấy nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở vì không phải bộc lộ ổ gãy, không gây tổn thương phần mềm nhiều, ít mất máu, hạn chế sử dụng kháng sinh, thời gian nằm viện ngắn, tạo ra được hệ thống kết xương vững theo

ý muốn nhờ kiểm soát dưới màn tăng sáng, liền xương nhanh [Park J.S.(1999) The results of ender nailing for the proximal humerus fractures-radiological evaluation Clinics in shoulder and elbow, 2(2):1695-1699.], [Nguyễn Thái Sơn, Trần Tuấn Anh (2014) Đánh giá kết quả phẫu thuật gãyxương cánh tay bằng kết xương kín, sử dụng đinh đàn hồi Metaizeau Tạp chíchấn thương chỉnh hình Việt Nam- Số đặc biệt-2014], [ Piere L (2007).Embrochage centromédullaire élastique stable EMC (Elsevier Masson SAS,Paris) Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie: 44-018.]

Trên thế giới đã có một số tác giả giới thiệu về quy trình kỹ thuật đóng đinh Metaizeau không mở ổ gãy điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay Tuy nhiên chưa có một quy trình kỹ thuật nào thống nhất được áp dụng cho mọi trường hợp Mỗi quy trình, kỹ thuật đều có ưu điểm, nhược điểm riêng

và còn một số điểm chưa được rõ như kỹ thuật đóng đinh qua ổ gãy và luồn đinh trong ống tủy, kỹ thuật nắn chỉnh, sử dụng đinh, cách cố định đầu đinh vào vùng hành xương [Furlan D., Pogorelic Z., Biocic M., et al., (2011)

Elastic stable intramedullary nailing for pediatric long bone fractures:Experience with 175 fractures Scandinavian journal of surgery 100:208-215.], [Wachtl S W., Marti C B., Hoogewoud H M., et al., (2000).Treatment of proximal humerus fracture using multiple intramedullaryflexible nails Arch Orthop Trauma Surg, 120:171–175 ]

Trong những năm gần đây ở Việt Nam, một số Bệnh viện đã triển khai điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng phương pháp nắn chỉnh kín kết hợp đóng đinh Metaizeau và thu được kết quả rất khả quan Tuy nhiên qua tìm hiểu chúng tôi thấy các nghiên cứu này mới tập trung vào đánh giá kết quả điều trị, chưa chú ý xây dựng quy trình kỹ thuật một cách hệ thống, bài bản và chi tiết để có thể áp dụng dễ dàng Còn nhiều vấn đề chưa thống nhất như chỉ định cho loại gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay nào, kỹ thuật nắn chỉnh kín dưới màn tăng sáng và tư thế chụp làm sao để đạt hiệu quả, đường vào của đinh, cách đưa đinh vào ống tủy như thế nào để đinh không bị kẹt và gây di lệch mở góc… Xuất phát từ những yêu cầu của thực tiễn khi áp dụng lâm sàng, chúng tôi triển khai thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu quy trình kỹ thuật điều trị phẫu thuật gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau”, với hai mục tiêu:

1 Đánh giá quy trình kỹ thuật điều trị gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau.

2 Đánh giá kết quả điều trị gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY 1.1.1 Đầu trên xương cánh tay

Đầu trên của xương cánh tay bao gồm có chỏm xương cánh tay, cổ giải phẫu, mấu động lớn, mấu động bé và cổ phẫu thuật [Trần Đình Chiến (2006).Gãy xương cánh tay Bệnh học chấn thương chỉnh hình, NXB Quan Đối, HàNội: 41-54.] Chỏm xương cánh tay hình bán cầu ngửa lên trên, nhìn vào trong và hơi ngả ra sau khoảng 30 độ, được bao bọc bằng một lớp sụn tới tận sát cổ giải phẫu Nối với thân xương bằng cổ phẫu thuật, khớp với ổ chảo xương vai Chỏm tiếp với phần còn lại của đầu trên bởi một chỗ thắp hẹp gọi

là cổ giải phẫu

Cổ giải phẫu là chỗ tiếp giáp giữa chỏm và mấu động trục của chỏm và

cổ phẫu thuật hợp với trục của thân xương một góc130-135 độ

Hình 1.1 Trục giải phẫu đầu trên xương cánh tay

* Nguồn: theo John A.H (2015) [John A H (2015) Anatomy and

Classification of Proximal Humerus Fractures Springer International

Publishing Switzerland: 1-22.]

- Cổ phẫu thuật nối tiếp giữa chỏm, mấu động lớn và nhỏ với thân

xương Trên lâm sàng giới hạn cổ phẫu thuật không rõ ràng Đây là vị trí thưa xương nặng ở tuổi già do đó hay gặp gãy xương ở người già

- Ổ chảo là một hõm khớp hình bầu dục, phình to ở phía dưới hơi lõm (lõm lòng chảo) Ổ chảo rất nông và nhỏ so với chỏm xương cánh tay

- Sụn viền: Do chỏm xương cánh tay thì to mà ổ chảo thì nông nên

có sụn viền bao quanh làm tăng sự tiếp xúc giữa chỏm và ổ chảo

- Phía ngoài chỏm và cổ giải phẫu có:

+ Mấu động bé: Ở trong có cơ dưới vai bám

+ Mấu động lớn: Ở ngoài cơ các gân cơ trên gai, dưới gai và cơ tròn

+ Bờ ngoài: Là mào củ lớn đi từ mấu động lớn tới bờ trước xương cánh tay, có cơ ngực to bám

Hình 1.2 Xương cánh tay và xương vai

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2007) [Nguyễn Quang Quyền (2007).

ATLAT Giải phẫu người Bản dịch, Lần 4, Nhà xuất bản Y học: 487-505.]

1.1.2 Đặc điểm về phần mềm đầu trên xương cánh tay

- Bao khớp và dây chằng đầu trên xương cánh tay:

+ Bao khớp phía trên bọc quanh ổ chảo khớp vai, phía dưới bọc quanh đầu trên xương cánh tay (nửa trên cổ khớp, nửa dưới cổ phẫu thuật cách sụn

+ Dây chằng ổ chảo cánh tay có 3 dây chằng đó là:

Dây chằng trên: Từ ổ chảo tới đầu trên mấu động bé

Dây chằng giữa: Từ vành trên ổ chảo tới nền mấu động bé

Dây chằng dưới: Đi từ vành trước ổ chảo tới phía dưới cổ phẫu thuật Dây chằng này chắc và dày hơn hai dây chằng kia

+ Giữa hai mấu động có đầu dài của gân cơ nhị đầu chạy dọc qua Có các thớ ngang dính vào hai mép rãnh gân cơ nhị đầu, cố định gân

+ Điểm yếu của bao khớp ở phía trước khớp vai ở giữa dây chằng giữa

và dây chằng dưới, vì thế khi gãy cổ phẫu thuật kèm sai khớp vai ra trước chỏm xương thường đi qua chỗ này [Phạm Đăng Diệu (2010) "Giải phẫu chitrên", Giải phẫu chi trên, chi dưới, Nhà xuất bản y học thành phố Hồ ChíMinh: 56-65.]

1.1.3 Liên quan giải phẫu đầu trên xương cánh tay

Ở đầu trên cánh tay bắt đầu từ bờ trên chỗ bám tận của cơ ngực lớn đến

chỗ bám tận của cơ delta và lồi củ delta Cấu trúc mạch thần kinh chính của vùng này bao gồm: Động mạch, tĩnh mạch cánh tay, thần kinh quay, thần kinh giữa, thần kinh trụ, tĩnh mạch nền, tất cả nằm trong thân xương và tách biệt khỏi thân xương bởi cơ quạ cánh tay Các cơ bám vào xương trong vùng này

có cơ ngực lớn (bám tận mép ngoài của rãnh gian củ), cơ tròn lớn (bám tận đáy rãnh gian củ), cơ tròn lớn và cơ lưng rộng (bám tận mép trong rãnh gian củ), nguyên ủy của đầu dài cơ tam đầu

1.1.4 Cấp máu cho đầu trên xương cánh tay

"Humerus: Proximal", AO Principles of Fracture Management: 271 - 289.], [Natalie K., Thys B (2019) An anatomical investigation into the bloodsupply of the proximal humerus: surgical considerations for rotator cuffrepair JSES Open Access, 3:320-327.]:

+ Động mạch mũ trước cũng như động mạch mũ sau là ngành của thân động mạch mũ đi vòng phía trước cổ phẫu thuật tiếp nối với nhánh sau của động mạch mũ tạo nên vòng mạch quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay Do

đó khi mổ mở để tiếp cận với ổ gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay gây tổn thương động mạch mũ cánh tay trước, nguồn nuôi dưỡng quan trọng, mổ kín nắn chỉnh sẽ bảo vệ được động mạch này

+ Động mạch nuôi đầu xương: tách ra từ động mạch mũ trước đi ngược lên trên giữa rãnh liên mấu động, chạy song song theo bờ ngoài đầu dài cơ nhị

đầu khi gặp mấu động lớn thì đi vào trong xương là động mạch cung cấp máu cho đầu trên xương cánh tay

+ Động mạch mũ sau: tách từ thân động mạch mũ đi cùng dây thần kinh

mũ qua tứ giác Velpeau vòng quanh phía sau cổ phẫu thuật xương cánh tay để phân nhánh vào đầu trên xương cánh tay và cơ Delta, cấp máu cho phần nhỏ phía sau của đầu trên xương cánh tay và phần sau của mấu động lớn

Hình 1.3 Mạch máu nuôi dưỡng đầu trên xương cánh tay

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2007) [Nguyễn Quang Quyền (2007).

ATLAT Giải phẫu người Bản dịch, Lần 4, Nhà xuất bản Y học: 487-505.]

1.1.5 Thần kinh vùng đầu trên xương cánh tay

- Dây thần kinh mũ: Tách ra cùng với dây quay ở thân nhì sau của đám rối thần kinh cánh tay, đi cùng động mạch mũ sau tứ giác Velpeau vòng từ sau

cổ phẫu thuật xương cánh tay ra phía trước chi phối cho cơ Delta, cơ dưới vai

và cơ tròn bé, cảm giác cho khớp vai và mặt ngoài cánh tay trên Dây mũ cách mỏm cùng vai 5 đến 6 cm Vì vậy nếu phẫu thuật theo đường Neer cải biên để vào cổ phẫu thuật xương cánh tay hoặc bắt vít cố định mấu động lớn có thể gây tổn thương thần kinh mũ, phẫu thuật nắn kín kết xương bằng đinh đàn hồi

ít nguy cơ tổn thương thần kinh này [Blyth M.J., Macleod C.M., Asante D.K.(2003) Iatrogenic nerve injury with the Russell - Taylor humeral nail Injury.Ma., 34(3): 227- 228.]

1.1.6 Biên độ vận động khớp vai

Chức năng của cánh tay được đánh giá chủ yếu qua tầm vận động của khớp khuỷu và khớp vai Khớp vai có tầm vận động rộng nhất trong cơ thể cử động với mọi bình diện [Phạm Đăng Diệu (2010) "Giải phẫu chi trên", Giải phẫuchi trên, chi dưới, Nhà xuất bản y học thành phố Hồ Chí Minh: 56-65.] Cử động sinh lý bình thường của khớp vai gồm:

- Khi cố định xương bả vai thì khớp vai có biên độ vận động là:

- Khi không cố định xương bả vai thì khớp vai có biên độ vận động rộng hơn:+ Dạng: 0 độ đến 180 độ + Đưa ra sau: 0 độ đến 40 độ.+ Khép: 0 độ đến 30 độ + Xoay trong: 0 độ đến 90 độ + Đưa ra trước: 0 độ đến 180 độ + Xoay ngoài: 0 độ đến 60 độ

+ Quay cánh tay: 0 độ đến 360 độ.

Hình 1.4 Các tư thế vận động khớp vai

* Nguồn: theo Phạm Đăng Diệu (2010) [Phạm Đăng Diệu (2010) "Giải phẫu

chi trên", Giải phẫu chi trên, chi dưới, Nhà xuất bản y học thành phố Hồ

Chí Minh: 56-65.].

1.2 PHÂN LOẠI GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY

1.2.1 Đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy đàu trên xương cánh tay

1.2.1.1 Đặc điểm đường gãy

- Theo Codman gãy đầu trên xương cánh tay thì chỉ xảy ra một số dạng nhất định Có 4 loại đường gãy khác nhau như sau:

+ Đường gãy ở chỏm xương cánh tay, cổ giải phẫu

+ Đường gãy ở cổ phẫu thuật

+ Đường gãy ở mấu động lớn

+ Đường gãy ở mấu động bé

- Các đường gãy này có liên quan đến điểm cốt hóa ở đầu xương và thân xương Sự hợp nhất của các điểm cốt hóa ở người trưởng thành tạo nên những vùng yếu và dễ bị gãy ở những vị trí đó Đường gãy đầu trên xương cánh tay có thể gặp ở một, hai, ba thậm chí cả bốn đường gãy đó

1.2.1.2 Đặc điểm di lệch đầu trên xương cánh tay

Có thể là gãy không di lệch, gãy cắm gắn, gãy rạn Nhưng cũng có khi

di lệch lớn, thông thường ta gặp các di lệch như sau [Nguyễn Đức Phúc (2004).Gãy thân xương cánh tay Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Y học: 226-229.]:

+ Hai đoạn gãy chồng lên nhau do sự co kéo của các cơ: Cơ Delta, cơ quạ cánh tay, cơ nhị đầu

1.2.2 Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay

1.2.2.1 Theo AO

Nhóm AO đưa ra hệ thống phân loại dựa trên các mạch máu cung cấp cho phần đầu xương của ĐTXCT Qua đó nhấn mạnh vai trò cấp máu nuôi các mảnh xương có mặt khớp, nòng cốt tiên lượng và dự đoán nguy cơ hoại tử chỏm Chia ra ba nhóm (A, B, C) dựa trên mức độ tổn thương và nguy cơ hoại tử chỏm Mỗi loại được phân chia từng nhóm rõ ràng [Thomas P.R.,William M.M (2001) "Humerus: Proximal", AO Principles of FractureManagement: 271 - 289.], [Antti P L (2015) Proximal humerus fractures:Treatment and citicism Acta Universitatis Tamperensis 2095 TampereUniversity Press Tampere: 15-20.]

Hình 1.5 Phân loại gãy ĐTXCT theo AO

* Nguồn: theo Anti P.L (2015) [ Antti P L (2015) Proximal humerus fractures: Treatment and citicism Acta Universitatis Tamperensis 2095

Tampere University Press Tampere ]

- Nhóm A: Gãy hai mảnh hoặc ngoài khớp Mặt khớp đủ máu nuôi dưỡng.+ A1: Gãy không di lệch

+ A2: Gãy có di lệch

+ A3: Gãy có di lệch kết hợp các yếu tố nguy cơ biến chứng

- Nhóm B: Gãy ba mảnh hoặc gãy phạm khớp một phần Mặt khớp có thể thiếu máu nuôi dưỡng

+ B1: Gãy di lệch một trong ba mảnh

+ B2: Gãy cả ba mảnh di lệch

+ B3: Gãy cả ba mảng di lệch kết hợp các yếu tố nguy cơ biến chứng

- Nhóm C: Gãy phạm khớp hoặc gãy cả 4 mảnh Mặt khớp chắc chắn thiếu máu nuôi dưỡng.

+ C1: Gãy cổ giải phẫu

+ C2: Gãy 4 mảnh lún hoặc di lệch

+ C3: Gãy cả 4 mảnh di lệch kết hợp các yếu tố nguy cơ biến chứng

1.2.2.2 Phân loại theo Neer C.S.

Theo Muller M.E trước thời điểm Neer công bố bảng phân loại của mình, việc phân loại gãy đầu trên xương cánh tay chủ yếu theo hai cách là phân loại theo cơ chế chấn thương và phân loại theo vị trí của đường gãy nhưng không chú ý đến những yếu tố liên quan đến đặc điểm tổn thương giải phẫu và chỉ định phẫu thuật, ví dụ như di lệch của các mấu động [Muller M E.,Nazarizan S., Kock P., et al., (1990) Classification of Humerus In: Thecomprehensive Classification of Fractures of Long bones, Springer: 46 - 7.]

Codman quan sát hình ảnh tổn thương trong gãy đầu trên xương cánh tay

và nhận thấy có thể khái quát thành bốn phần là mấu động bé, mấu động lớn,

chỏm xương và thân xương cánh tay Năm 1970, nghiên cứu 300 trường hợp

gãy đầu trên xương cánh tay có di lệch và gãy đầu trên xương cánh tay kèm theo sai khớp trong thời gian 1953 -1967, trên cơ sở phân loại của Codman, Neer C.S đã đề nghị một bảng phân loại mới Bảng phân loại này dựa trên hình ảnh chụp X-quang qui ước khớp vai ở hai tư thế thẳng và nghiêng để xác định mức độ di lệch của từng phần riêng rẽ (mấu động to, mấu động nhỏ, cổ phẫu thuật và chỏm xương) Bảng phân loại của Neer C.S được cho là có giá trị trong đánh giá mức độ di lệch và tiên lượng nguy cơ tiêu chỏm xương do thiếu nuôi dưỡng [20]

Neer C.S phân loại gãy thành 6 nhóm:

+ Nhóm I: Gồm tất cả các trường hợp gãy xương vùng đầu trên xương cánh tay không hoặc ít di lệch

+ Nhóm II: Gãy cổ giải phẫu (gãy thành hai phần) có di lệch (hiếm gặp, nguy cơ hoại tử tiêu chỏm xương cánh tay),

+ Nhóm III: Gãy cổ phẫu thuật thành hai phần có di lệch,

+ Nhóm III.1 Gãy cài, gập góc trên 450

III.2 Gãy rời

III.3 Gãy có nhiều mảnh rời nhỏ ở đầu ngoại vi

+ Nhóm IV: Gãy mấu động lớn

IV.1 Gãy đơn thuần (thành hai phần)

IV.2 Gãy mấu động lớn kèm theo gãy cổ phẫu thuật (gãy thành ba phần).IV.3 Gãy mấu động lớn kèm theo gãy cổ phẫu thuật và gãy mấu động bé (gãy thành bốn phần)

+ Nhóm V: Gãy mấu động bé

V.1 Gãy đơn thuần (thành hai phần)

V.2 Gãy mấu động bé kèm theo gãy cổ phẫu thuật (gãy thành ba phần).V.3 Gãy mấu động bé kèm theo gãy cổ phẫu thuật và gãy mấu động lớn (gãy thành bốn phần)

+ Nhóm VI: Gãy xương, sai khớp vai

VI.1 Gãy thành 2 phần kèm theo trật khớp:

Gãy mấu động lớn kèm sai khớp ra trước

Gãy mấu động bé kèm theo sai khớp ra sau

Hình 1.6 Phân loại Neer đối với gãy đầu trên xương cánh tay.

* Nguồn: Neer C S (1970) [Neer C.S (1970) Displaced proximal humeralfracture Part I: Classification and evaluation The journal of bone & joint

Surgery, 52(6):1077-1089.]

VI.2 Gãy thành ba phần có kèm theo sai khớp

Gãy cổ phẫu thuật hoặc gãy cổ giải phẫu kết hợp với gãy mấu động lớn, kèm theo sai khớp vai ra trước

Gãy cổ phẫu thuật hoặc gãy cổ giải phẫu kết hợp với gãy mấu động bé, kèm theo sai khớp vai ra sau.

VI.3 Gãy thành bốn phần có kèm theo sai khớp ra trước hoặc ra sau.VI.4 Gãy vỡ chỏm xương cánh tay kèm theo sai khớp ra trước hoặc ra sau

Hình 1.7 Minh họa bốn phần của đầu trên xương cánh tay

trong bảng phân loại gãy xương của Neer C.S.

* Nguồn: Streubel P.N (2015) [Streubel P N., Steimann P S (2015) Proximalhumeral fractures In: Rockwood and Green's Fracture in Adults, 8th, Wolters

Kluwer Health, 1:341 - 426.]

- Để nghiên cứu chúng tôi chọn cách phân loại theo Neer C.S (1970)

vì bảng phân loại này có các ưu điểm sau:

+ Đánh giá đúng tình trạng ổ gãy

+ Có giá trị trong chỉ định và lựa chọn phương pháp điều trị

+ Dễ nhớ và được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng

+ Theo một số tác giả khác như Chapman M.W thì đây là bảng phân loại được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng, rất có giá trị trong chỉ định và lựa chọn phương pháp điều trị [22].

Tuy nhiên bảng phân loại của Neer C.S cũng có nhược điểm là phân loại chưa chi tiết, thiếu các phân loại dưới nhóm

1.3 ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY

Điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay là tạo điều kiện liền xương, phục hồi chức năng của tay với mức tốt nhất có thể, giúp người bệnh sớm trở lại cuộc sống lao động và sinh hoạt

1.3.1 Điều trị bảo tồn

Trước đây hầu hết các trường hợp gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay được điều trị bảo tồn với kết quả liền xương 90% trở lên Đặc biệt là các gãy không di lệch phức tạp hay di lệch ít Tuy nhiên, điều trị bảo tồn đòi hỏi sự hợp tác tốt của người bệnh, bất động lâu nên có nguy cơ cứng khớp vai, khớp khuỷu, viêm quanh khớp vai [Nguyễn Đức Phúc (2004) Gãy thân xươngcánh tay Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Y học: 226-229.]

- Treo cao tay và cố định băng thun kiểu Desault: Áp dụng đối với các trường hợp gãy CPTXCT ít di lệch trên người cao tuổi, có loãng xương hoặc không thể phẫu thuật

- Bột chữ U, bột ngực vai cánh cẳng tay chỉ định gãy ít di lệch theo phân loại Neer C.S

- Kéo liên tục qua xương: Xuyên đinh qua mỏm khuỷu kéo liên tục, phương pháp này ngày nay ít dùng đến Với những BN gãy quá phức tạp, sưng nề lớn, đa chấn thương không thể phẫu thuật phải nằm bất động lâu thì kéo liên tục là biện pháp có thể được lựa chọn

1.3.2 Điều trị phẫu thuật

Chỉ định điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay rộng rãi hơn Chỉ điều trị bảo tồn trong những trường hợp gãy không di lệch hay di lệch ít, gãy xương ở người già mà có nhiều bệnh nội khoa phối hợp hay gia đình bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật.

- Gãy kín có di lệch lớn loại III, IV và cả những trường hợp gãy không

di lệch điều trị bảo tồn thất bại (di lệch thứ phát)

- Đa chấn thương: Với những bệnh nhân đa chấn thương, cần phải bất động tại giường nên điều trị bảo tồn có kết quả kém do bệnh nhân không sử dụng được trọng lực để duy trì trục xương Trong trường hợp này, phẫu thuật

cố định vững chắc xương gãy không những đảm bảo kết quả mà còn thuận lợi cho quá trình chăm sóc điều trị các tổn thương khác

- Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay kết hợp gãy xương khác:

Gãy mỏm khuỷu, gãy cẳng tay thì điều trị bảo tồn để lại các biến

chứng chậm liền xương khớp giả, cứng khớp do đó cần được mổ sớm

- Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay có tổn thương mạch máu cánh tay: Trong trường hợp này bắt buộc phải cố định xương vững chắc thì mới đảm bảo được kết quả điều trị phẫu thuật mạch máu

- Không liền xương hay liền chậm

Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay không liền sau 4 tháng gọi là liền muộn, sau 8 tháng là không liền Xương gãy không bắt đầu liền trong khoảng

6 -10 tuần, không liền xương nếu không thay đổi điều trị Để có một kết quả chắc chắn hơn và hạn chế quá trình điều trị thì cần can thiệp phẫu thuật ngay khi nghĩ đến không liền hay liền xương chậm [Kristiansen B, Christensen S.W.(1986) Plate fixation of proximal humeral fractures Acta Orihop Scand,

57:320-423], [Hussain S., Gul M.A (2014) Open reduction and InternalFixation of Displaced Proximal Humerus Fractures with AO Stainless Steel T-Plate Malaysian Orthopaedic Journal, 8(1].

- Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bệnh lý

Gãy xương bệnh lý do u xương tại chỗ, điều trị bảo tồn cho kết quả kém, giảm đau không hoàn toàn Trong những trường hợp này, thì kết xương bằng đinh nội tủy là sự lựa chọn thích hợp, hợp lý hơn so với các phương pháp khác [Siddaram P (2014) Prospective stady in treatment oflong bone fracture in children by Titanium Elastic Nailing stabilization Int

J Biol Med Res 5(4): 4479-4490 ], [Derek M.K (2016) FlexibleIntramedullary Nailing of Pediatric Humeral Fractures: Indications,Techniques, and Tips J Pediatr Orthop, 36:49-55 ], [Pogorelic Z., Furlan D.,Kadic S., et al., (2017) Flexible intramedullary nailing for treatment ofproximal humeral and humeral shaft fractures in children: A retrospectiveseries of 118 cases Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research,103:765–770 ]

Ngoài các chỉ định trên còn có các chỉ định tương đối cho các trường hợp gãy vững, tương đối vững mà bệnh nhân không có khả năng hợp tác hay gãy xương kết hợp với các bệnh lý làm cho quá trình liền xương chậm hoặc không liền xương (béo phì, Parkinson, hút thuốc) [Sandra B., Margit W., Markus G., et al., (2015) Risk factors for humeralhead necrosis and non-union after plating in proximal humeral fractures GModel JINJ-6409; 6 ]

1.3.3 Các phương pháp phẫu thuật

1.3.3.1 Kết xương bằng nẹp vít AO

Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít AO được áp dụng phổ biến tại các cơ sở điều trị ở nước ta cho gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay, vì cho phép các phẫu thuật viên nắn chỉnh ổ gãy tốt về mặt giải phẫu, trực tiếp kiểm tra đánh giá mạch máu thần kinh Mặt khác ngoài khả năng cố định vững chắc ổ gãy, một số loại nẹp còn có tác dụng nén ép các mặt gãy với nhau, tạo điều kiện liền xương nhanh, tập phục hồi chức năng sớm [Thomas P.R.,William M.M (2001) "Humerus: Proximal", AO Principles of FractureManagement: 271 - 289.], [Kristiansen B, Christensen S.W (1986) Platefixation of proximal humeral fractures Acta Orihop Scand, 57:320-423], [Hussain S., Gul M.A (2014) Open reduction and Internal Fixation ofDisplaced Proximal Humerus Fractures with AO Stainless Steel T-Plate.Malaysian Orthopaedic Journal, 8(1].

Kết xương bằng nẹp vít cho những trường hợp gãy đầu trên thân xương cánh tay ở người già cho tỷ lệ liền xương cao, hầu như không ảnh hưởng tới chức năng của các khớp, sau mổ bệnh nhân được tập phục hồi chức năng sớm

và tự chăm sóc được bản thân [Đặng Hoàng Anh (2013) Đánh giá kết quảđiều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay ở người cao tuổi bằng kết xươngnẹp vít Tạp chí y dược học quân sự, 3:1 - 6.], [Esser R.D (1994) Treatment

of three- and four-part fractures of the proximal humerus with a modifiedcloverleaf plate Journal of Orthopaedic Trauma, 8(1):15–22]

Nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật điều trị cho gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng nẹp vít với kết quả tốt Năm 2000, Hintermenn B thông báo kết quả điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng nẹp vít cho

42 bệnh nhân, có 100% trường hợp liền xương tốt, kết quả lâm sàng và PHCN rất tốt 13 BN, tốt 17BN, trung bình 7 BN, kém 1BN [Hintermann B.,Trouillier H.H., Schafer D (2000) Rigid internal fixation of fractures of theproximal humerus in older patients The journal of bone & joint Surgery,

82(8):1107 - 1112.] Đặng Hoàng Anh (2013) thông báo điều trị 31 trường hợp gãy CPTXCT trên 60 tuổi bằng kết xương nẹp vít 100% liền xương, 12 trường hợp liền xương không di lệch,14 trường hợp liền xương di lệch ít, một trường hợp di lệch nhiều [Đặng Hoàng Anh (2013) Đánh giá kết quả điều trịgãy cổ phẫu thuật xương cánh tay ở người cao tuổi bằng kết xương nẹp vít.Tạp chí y dược học quân sự, 3:1 - 6.] Nghiên cứu cũng cho thấy kết xương bằng nẹp vít còn có thể áp dụng tốt cho các trường hợp điều trị bảo tồn thất bại, gãy hở, gãy xương bệnh lý, có tổn thương mạch máu thần kinh kèm theo.

Năm 2015, Sandra B cho rằng điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng nẹp vít cũng có một số nhược điểm bộc lộ phần mềm rộng, ảnh hưởng tới nguồn nuôi xương, lấy mất yếu tố liền xương ban đầu tại ổ gãy là khối máu tụ gây nên chậm liền xương, nhiễm khuẩn, bong, gãy nẹp vít Đặc biệt là trong quá trình phẫu thuật có thể gây tổn thương thần kinh mũ, chóp xoay, hoại tử chỏm xương cánh tay do tuổi cao loãng xương và hút thuốc lá [Sandra B.,Margit W., Markus G., et al., (2015) Risk factors for humeral head necrosisand non-union after plating in proximal humeral fractures G Model JINJ-6409;6]

Ngày nay xuất hiện một xu hướng mới trong điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay trên thế giới bằng nẹp vít theo phương pháp MIPO (ít xâm lấn, được áp dụng ở các nước tiên tiến trên thế giới) hiệu quả và an toàn, hạn chế bóc tách mô mềm, giảm thiểu tỉ lệ không liền xương, hoại tử chỏm, nhiễm khuẩn và tập phục hồi chức năng sớm [Riccardo L.A., Matteo D.R., FedericoA.G (2018) Minimally Invasive Plate Osteosynthesis for Proximal HumerusFractures: A Retrospective Study Describing Principles and Advantages of theTechnique Hindawi, Advances in Orthopedics, Article ID 5904028:10 ],

[Narayanan V.L., Balasubramanian N (2018) Complex Proximal HumeralFracture Fixation with PHILOS Plate using Minimal Invasive PercutaneousPlate Osteosynthesis (MIPPO) Technique: A Series of 30 Patients MalaysianOrthopaedic Journal, 12(2]

cố định Nẹp khóa như một cố định ngoài nằm trong da [Ricchetti E.T.,Warrender W.J., Abboud J.A (2010) Use of locking plates in the treatment ofproximal humerus fractures, J Shoulder Elbow Surg, 19(2):66 - 75.], [Sudkamp N., Bayer J., Hepp P., et al., (2009) Open reduction and internalfixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximalhumerus plate, j bone joint Surg Am, 91(6):1320 - 1328.], [Brunner F.,sommer C (2009) Open reduction and Internal fixation of proximal humerusfractures using a proximal humerus locked plate, Journal of orthopaedictrauma, 23(3):163 - 172.]

Đặc điểm nổi bật về cấu tạo của hệ nẹp khóa là ở đầu các vít có các vòng ren được ta rô ngoài cho phép gắn chặt vào các vòng ren được ta rô trong ở lỗ vít trên nẹp Các vít được bắt cố định vào nẹp ở một góc cố định mang lại sự vững chắc cho cấu trúc mà không phụ thuộc vào lực ma sát giữa vít – nẹp – xương và không đơn thuần dựa vào liên kết bề mặt vít với xương

vì nẹp không ép sát bề mặt xương [Eric J.S., Ran S., Frederick K (2008) Thecurrent status of locked plating: the good, the bad, and the ugly J Orthop

Trauma, 22(7):479 - 486.], [Michael B., Maren L., Julia K (2010) Farcortical locking can improve healing of fractures stabilized with lockingplates J Bone Joint Surg Am, 92(7):1652 - 1660.].

Đối với gãy đầu xương trong đó có gãy CPTXCT, nẹp khóa được sử dụng có thiết kế phù hợp giải phẫu (anatomic plate) với các hướng vít khác nhau giúp cho dễ dàng khi đặt nẹp và cố định các mảnh gãy Sự vững chắc của cấu trúc cho phép người bệnh vận động sớm sau mổ, phục hồi chức năng

và giảm các biến chứng Với những ưu điểm trên, nẹp khóa đã được sử dụng ngày càng nhiều trong điều trị gãy kín ĐTXCT, ngày càng được nghiên cứu cải tiến về cấu tạo, kiểu dáng phù hợp hơn với vị trí đầu xương nhằm nâng cao khả năng cố định vững chắc trong kết xương đầu xương Tuy nhiên cần phải có các nghiên cứu với số lượng lớn, đủ thời gian trên lâm sàng để chứng minh sự hiệu quả của sử dụng nẹp khóa so với các phương pháp khác [Kenneth A.E.,Erik N.K., Eric (2004) Biomechanics of Locked Plates and Screws J OrthopTrauma, 18(8], [Christoph J.L., Florian G (2017) Current concepts in lockingplate fixation of proximal humerus fractures Journal of Orthopaedic Surgeryand Research, 12:137], [Sommer C (2006) Biomechanics and clinicalapplication principles of locking plates Suomen Ortopedia ja Traumatologia,29:20-24.]

Ngoài những ưu điểm trên thì nẹp khoá cũng có nhược điểm dễ bong nẹp vít, gãy nẹp ở đầu xương như cổ xương cánh tay, đầu trên xương đùi, đầu dưới xương cẳng chân, không liền xương, hoại tử chỏm và nhiễm khuẩn [Eric J.S.,Ran S., Frederick K (2008) The current status of locked plating: the good, thebad, and the ugly J Orthop Trauma, 22(7):479 - 486.], [Bernhard J., ChristianS., Holger G., et al., (2013) Locking plate fixation of fracture of the proximalhumerus: analysis of complication, revision strategies and outcome J ShoulderElbow Surg, 22(4):542 - 549.]

1.3.3.3 Kết xương bằng đinh nội tủy

Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay có nhiều phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy khác nhau như đinh Ender [Ogiwara N., Aoki M.,Okamura K., et al., (1996) Ender nailing for unstable surgical neckfractures of the humerus in elderly patients Clin Orthop, 330:173–180 ], [Frances C, Evan L.F (1992) Open reduction and internal fixation of two-andthree-part displaced surgical neck fractures of the proximal humerus JShoulder Elbow Surg ] Đinh nội tuỷ vít khoá xương cánh tay [Ramesh R.,Ahamed.A (2017) A prospective study on the management of proximalhumerus fractures treated with proximal humerus nail (PHN) MedPulseInternational Journal of Anesthesiology, Print ISSN: 2579-0900, 3(3): 88-91], [Pascal B., Thomas O., Charles B (2019) Displaced humeral surgicalneck fractures: classification and results of third-generation percutaneousintramedullary nailing ] Đinh nội tuỷ vít khoá xương cánh tay và cẳng tay

ở người lớn [By Young H.L., Sang K.L (2008) Interlocking ContouredIntramedullary Nail Fixation for Selected Diaphyseal Fractures of theForearm in Adults J Bone Joint Surg Am, 90(9):1891-1898 ] Kết xương kín gãy hai và ba phần cổ xương cánh tay bằng đinh Schanz screw [ Eid A.,Fekry H.E., Osman M (2011) Percutaneous fixation with Schanz screwsfor displaced two- and three- part fractures of the proximal humerus inpatients above fifty years of age Int J Shoulder Surg, 5(2):38 - 43 ] Đinh J.nail [Takeuchi R., Koshino T., Nakazawa A., et al., (2002) Minimallyinvasive fixation for unstable two-part proximal humeral fractures: surgicaltechniques and clinical results using J-nails J Orthop Trauma,16:403–408 ] Phương pháp nắn chỉnh kín kết xương qua da bằng kĩ thuật Kapandji [Barakat Sayed E-A (2011) Results of the percutaneous pinning of proximalhumerus fractures with a modified palm tree technique Article in

International Orthopaedics], [Nicolas B., Aissa I., Pierre M (2013) Kapandjipinning and tuberosities fixation of three- and four-part fractures of theproximal humerus Article in International Orthopaedics (SICOT) ] Mổ mở nắn chỉnh và kết xương gãy 3 - 4 phần cổ xương cánh tay bằng phương tiện khớp nối trung tâm bên trong ống tuỷ (intra-focal distraction) [Levon D.,Anthony L., Raphael M (2015) Open reduction and internal fixation ofthree- and four-part proximal humeral fractures by intra-focal distraction:Observational study of twenty five cases Article in InternationalOrthopaedics (SICOT) ] Chùm đinh Kirschner được sử dụng kết xương kín qua da để điều trị gãy cổ xương cánh tay ở người trẻ và chất lượng xương tốt, đinh được đưa vào ống tủy theo phương pháp ngược dòng hay xuôi dòng [Bigawi H.E (2013) Percutaneous fixation for displaced proximalhumeral fractures in adolescents and young adults The EgyptianOrthopaedic journal, 48(3):229 - 264 ], [Kocialkowski A., Wallace W.A.(1990) Closed percutaneous K-wire stabilization for displaced fractures ofthe surgical neck of the humerus Injury:the British Journal of AccidentSurgery, 21(4):209 - 212 ], [Itay F., Ariel O., Gideon B (2006) Percutaneouspinning using threaded pins as a treatment option for unstable two- andthree-part fractures of the proximal humerus: a retrospective study.International Orthopaedics (SICOT), 30:153–157 ], [Peter J.M., Warner JonJ.P (2005) Percutaneous Treatment of Proximal Humerus Fractures.American Academy of Orthopaedic Surgeons: 15 - 26 ] Theo Carlos M (2006) sử dụng phương pháp cố định ngoài đối với những trường hợp đa chấn thương kèm theo gãy hở cổ phẫu thuật, hạn chế được hoại tử chỏm và nhiểm khuẩn so với mổ mở [Carlos M., Melchor G., Gonzalo L (2006).Treatment of 2- and 3-part fractures of the proximal humerus using externalfixation Acta Orthopaedica, 77 (2): 275–278 ]

Đã có nhiều công trình nghiên cứu điều trị gãy đầu trên xương cánh tay bằng đinh nội tủy với điều kiện chưa có màn tăng sáng, phải mở ổ gãy để kết xương, nhưng kết quả các tai biến còn gặp nhiều như không liền hay chậm liền xương, liệt thần kinh mũ, hạn chế chức năng khớp vai, khớp khuỷu Blyth (2003) thông báo 8 trường hợp tổn thương thần kinh do mổ mở đóng đinh [Blyth M.J., Macleod C.M., Asante D.K (2003) Iatrogenic nerve injury withthe Russell - Taylor humeral nail Injury Ma., 34(3): 227- 228.].

Năm 2012, Nikola L báo cáo kết quả so sánh giữa hai phương pháp đinh nội tủy (12 ca) và nẹp vít (12 ca) cho thấy tỷ lệ tai biến do đinh nội tủy, nẹp vít là tương tự nhau Trong đó đau do phương tiện, cốt hoá xương ở vị trí đường vào của đinh ở nhóm nẹp vít một bệnh nhân (8,3%) hoại tử xương không triệu chứng Ba bệnh nhân (25%) có vít xuyên qua bề mặt khớp đã được tháo bỏ [Nikola L., Nicole M.M (2012) Treatment of Two-PartProximal Humerus Fractures: Intramedullary Nail Compared to LockedPlating Received Hospital for Special Surgery, HSSJ 8:86–91]

1.3.3.4 Phẫu thuật thay khớp nhân tạo

- Chapmann M.W (2001), Adam S (2018), thống nhất cho rằng thay chỏm xương cánh tay được chỉ định cho các BN gãy CPTXCT ở nhómVI (phân loại Neer), những gãy xương có tổn thương bề mặt chỏm khớp trên 40% và gãy phức tạp chia nhỏ đầu xương [Chapmann M.W (2001)

"Fractures of proximal humerus", Chapmann's orthopaedic surgery: 451 463.], [Adam S., Brian G (2018) Proximal Humerus Fractures: Evaluationand Management in the Elderly Patient Geriatric Orthopaedic Surgery &Rehabilitation, 9:1-11 ]

Maire Clare K (2015) thay chỏm xương cánh tay cho 12 BN gãy CPTXCT đảm bảo cố định được mấu động và cho kết quả liền xương tốt [Maire-Clare K., Suzanne L., Charalambos P (2015) Shoulder

Hemiarthroplasty for Trauma: does a Tuberosity Friendly Prosthesis ImproveOutcome? © Medsportpress, 2(6):121-126] Georg S (2021) thay khớp vai đảo ngược cho 159 BN kết quả theo dõi và đánh giá sau mổ thay khớp vai đảo ngược và kết hợp cố định gân trên gai cho kết quả phục hồi chức năng tốt hơn [Georg S., Evi F., Johannes G (2021) Supraspinatus Tenotomy in ReverseShoulder Arthroplasty for Fractures: A Comparative Cohort Study GeriatricOrthopaedic Surgery & Rehabilitation, 12: 1-6].

- Tuy nhiên phương pháp cũng có biến chứng là: lỏng chuôi, liền xương lệch, can xương lạc chỗ, nhiễm khuẩn sâu, tổn thương mạch máu thần kinh

1.4 KẾT HỢP XƯƠNG BẰNG ĐINH METAIZEAU

1.4.1 Lịch sử của phương pháp

Năm 1900, Kuntscher là người đầu tiên áp dụng đinh nội tuỷ uốn cong theo hình thái ống tuỷ, đây là phương pháp kết xương có sử dụng đinh nội tủy Kuntscher, đó là một loại đinh rỗng, có hình lá bài chuồn, thành mỏng, có thể uốn cong theo hình thái ống tủy, có nhiều điểm tỳ trong lòng ống tủy Như vậy, để kết xương vững chắc bằng đinh Kuntscher phải doa ống tủy tạo thành một ống tủy đồng nhất về kích thước, khi đóng đinh tạo được nhiều điểm tỳ trong ống tủy [Matthew R.B., Kenneth J (2006) The History ofIntramedullary Nailing Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases,64(3-4) ], [Vilmos V., Stefan H., Lukas L.N (2011) Intramedullary nailing

in fracture treatment: History, science and Küntscher’s revolutionaryinfluence in Vienna, Austria V Injury, Int J Care Injured 42: S1–S5]

Kết xương dùng nhiều đinh chèn chặt vào ống tủy như hai đinh, ba đinh, bốn đinh hoặc sử dụng nhiều đinh đàn hồi nhỏ để điều trị gãy vùng hành xương trong điều trị gãy đầu trên xương cánh tay và gãy cổ xương đùi ở người già bởi Hackethal, Ender [Ogiwara N., Aoki M., Okamura K., et al.,(1996) Ender nailing for unstable surgical neck fractures of the humerus in

elderly patients Clin Orthop, 330:173–180.], [Ouahidi M., Hicham B.,Mourad B (2018) Traitement des fractures de la diaphyse humérale parl’embrochage centro-médullaire rétrograde de Hackethal: à propos de 54 cas.Pan African Medical Journal], [Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Văn Tín (2003).Kết quả điều trị gãy kín khối mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằngkết xương không mở ổ gãy với đinh nội tủy Ender Hội nghị khoa học Chấnthương chỉnh hình toàn quân lần thứ nhất tạp chí Y học Việt Nam Tập 292:

64 – 68.] Khái niệm kết hợp xương đàn hồi được các tác giả duy trì và ứng dụng để điều trị một số loại gãy xương Xuất phát từ những ý tưởng trên, một

số tác giả chủ trương tìm kiếm một kiểu kết xương nội tủy mới, chủ yếu tập trung nghiên cứu vật liệu kết xương có tính đàn hồi để đẩy nhanh sự can xương ngoại vi trên một ổ gãy, một số tác giả chủ trương tìm kiếm một liên kết xương nội tủy mới, các tác giả chủ yếu tập trung nghiên cứu một vật liệu kết xương

có tính đàn hồi để đẩy nhanh sự can xương ngoại biên trên một ổ gãy [Khodadadyan-K.C., Raschke M., Fontes R., et al., (2002) Treatment ofcomplex proximal humeral fractures with minimally in-vasive fixation of thehumeral head combined with flexible intra-medullary wire fixation-introduction of a new treatment concept Langenbacks Arch Surg, 387: 153–160.], [Pierre L., Thierry H., Pierre J (2006) Use and Abuse of FlexibleIntramedullary Nailing in Children and Adolescents J Pediatr Orthop,26:827-834]

Năm 1970, Metaizeau J.P., Ligier J.N và Prevol đã tìm ra cách cố định vững chắc gãy xương đùi ở trẻ em Các tác giả đưa ra ý kiến và thiết kế một phương tiện điều trị riêng biệt cho trẻ em đó là đinh Metaizeau Đây là một loại đinh đàn hồi, kết hợp xương bằng đinh Metaizeau là phương pháp đóng đinh nội tủy đàn hồi vững, viết theo tiếng Anh là ESIN (Elastic Stable Intramedullary Nailing) Trong thời gian đầu, ý tưởng về kỹ thuật kết

xương được sử dụng 3 đinh hoặc 4 đinh thậm chí kết xương kiểu giống tháp Eiffel cũng đã được tiến hành Sau đó, ý tưởng chỉ sử dụng hai đinh với ba điểm tỳ và hai đường cong đối xứng đã được hình thành và ứng dụng [Ouahidi M., Hicham B., Mourad B (2018) Traitement des fractures de

la diaphyse humérale par l’embrochage centro-médullaire rétrograde deHackethal: à propos de 54 cas Pan African Medical Journal ], [Clavert J.M.,Giacomelli M.C (2010) Stainless steel or titanium FlexibleIntramedullary Nailing in Children Springer-Verlag Berlin Heidelberg ]

Metaizeau J.P là người có công nhiều nhất trong việc khảo sát, nghiên cứu kết hợp xương nội tủy kiểu mới này Ông đã chế tạo thành công một loại đinh có tính chất đàn hồi mang tên mình "đinh Metaiizeau" mà một số tác giả Tây Âu và Bắc Mỹ còn gọi là đinh Nancy, bởi vì Nancy là quê hương của ông

và cũng là nơi ông đã nghiên cứu và chế tạo nó

Từ năm 1980, phương pháp này được ứng dụng và phát triển rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới với các tên gọi khác nhau như: kỹ thuật Metaizeau,

kỹ thuật Nancy, kỹ thuật ESIN [Piere L (2010) Flexible IntramedullaryNailing in Children: The Nancy University Manual Springer-Verlag BerlinHeidelbrg Library of Congress Control Number: 2009933611], [Dietz H.G.(1997) Titanium Elastic nail system technique guide Synthes - Originalinstruments and implants of the association for the study of internal fixation –AO/ ASIF Urban and Schwarzenberg; München ], [DePuy Synthes (1997).Titanium lastic Nail System: Surgical technique for fixation of fracture wherethe medullary canal is narrow or flexibility of the implant is paramount.DePuy Synthes Titanium Elastic Nail System Surgical Technique] Kỹ thuật này đã tổ chức nhiều khoá giảng dạy, đầu tiên tại cấp khu vực, sau đó đến cấp quốc gia, châu Âu và cuối cùng là cấp quốc tế Phương pháp ESIN dần dần lan rộng ra trên toàn thế giới Nó đã trở nên phổ biến mà bấy giờ các phẫu