MỤC LỤ DANH MỤC BẢNG ii DANH MỤC HÌNH iii DANH MỤC VIẾT TẮT iv ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1 1 ĐẠI CƯƠNG VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG ( PUD /VLDDTT) 3 1 2 ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TR[.]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân đã điều trị nội trú bệnh VLDDTT tại khoa Nội Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Cần thơ.
Thời gian chọn mẫu: Từ ngày 01 tháng 01 năm 2019 đến ngày 01 tháng
Bệnh nhân đã điều trị nội trú bệnh VLDDTT tại Khoa nội bệnh viện Y dược Thành phố Cần thơ.
Đã điều trị từ ngày 01 tháng 01 năm 2019 đến ngày 01 tháng 12 năm 2019.
Bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên.
Bệnh nhân có thời gian điều trị nội trú ≥ 1 ngày
Bệnh nhân ung thư dạ dày
Bệnh bỏ điều trị hoặc trốn viện.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang hồi cứu
Tiến hành thông tin theo: phiếu thu thập thông tin nhân
2.2.2 Cỡ mấu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu
2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính một tỷ lệ trên 1 lô mâu nghiên cứu: n Z 2 (1−α/2) × p×( 1− p ) d 2
N: cỡ mẫu cần cho nghiên cứu
P=0,5: tỷ lệ ước tính cho mẫu lớn nhất
D=0,05: sai số tự ước tính được
Z(1-α/2)=1,96: độ tin cậy ở mức xác suất 0,95
Thay và tính từ công thức, được kết quả là 384 cỡ mẫu/lô
Làm tròn và chọn mẫu cần lấy là 400 cỡ mẫu
Kết luận: Khảo sát 400 bệnh án nội trú điều trị viêm loét dạ dày tá tràng. 2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu
Bước 1: Chọn mẫu thuận tiện, các bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu lần lượt được đưa vào nghiên cứu
Bước 2: Tiến hành thu thập mẫu nghiên cứu 400 bệnh án bệnh nhân nội trú
Bước 3: Nhập số liệu và xử lý thông tin
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
Các yếu tố ảnh hưởng bao gồm tuổi tác, giới tính, thời gian mắc bệnh, triệu chứng tiêu hóa trên, thói quen hút thuốc lá, tiền sử nhiễm H pylori, số liều thuốc đã sử dụng và tác dụng phụ khi điều trị, như được trình bày trong bảng 2.1.
Bảng 2.1 Các biến số và chỉ số nghiên cứu Biến số - chỉ số Giá trị Loại biến
Tuổi Năm Định lượng, liên tục
Giới Nam, nữ Định tính, nhị phân
Thời gian mắc bệnh Ngày Định lượng, liên tục
Triệu chứng lâm sàng Có / không Định tính, nhị phân
Hút thuốc lá Có /không Định tính, nhị phân
Tiền sử điều trị HP Có /không Định tính, nhị phân
Số lần điều trị Lần:0,1,2,3, Định tính, thứ tự
Tỷ lệ liều thuốc đã dùng % Định lượng
Tác dụng phụ Có /không Định tính/nhị phân
* Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị viêm loét dạ dày, tá tràng
- Các nhóm thuốc điều trị và các thuốc trong nhóm: hoạt chất, biệt dược, hàm lượng, dạng dùng
- Tần suất sử dụng các thuốc đó theo từng nhóm bệnh
- Các phác đồ điều trị: phác đồ phối hợp thuốc diệt H.pylori và phác đồ không phối hợp thuốc diệt H.pylori
- Các thuốc điều trị hỗ trợ
* Đánh giá hiệu quả điều trị Đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào các triệu chứng lâm sàng của bệnh khi xuất viện theo các mức độ
- Khỏi: Hết các triệu chứng bệnh
- Đỡ: Vẫn còn một vài triệu chứng như đầy bụng, khó tiêu, tức thượng vị, mệt mỏi
- Không thay đổi: Không đạt được mục đích điều trị.
Việc lựa chọn và sử dụng thuốc trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng không do vi khuẩn HP cần tuân thủ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa của Bộ Y tế, bệnh viện Bạch Mai năm 2016 Các phương pháp điều trị phải được cá nhân hóa dựa trên tình trạng bệnh lý cụ thể của từng bệnh nhân Sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) và thuốc kháng acid là những lựa chọn chính trong việc giảm triệu chứng và thúc đẩy quá trình lành thương Đồng thời, việc theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị là rất quan trọng để điều chỉnh phác đồ phù hợp.
- Không dùng phối hợp các thuốc cùng cơ chế, không dùng nhóm antacid cùng lúc với các thuốc khác.
- Điều trị nội khoa (chống loét, điều trị triệu chứng) là chủ yếu Hiện tại, chỉ phẫu thuật khi điều trị nội khoa mà không có kết quả.
- Nếu ổ loét nghi ung thư hoá: sau 1 tháng nội soi sinh thiết lại, nếu ổ loét không đỡ nên điều trị ngoại khoa.
- Thời gian điều trị: 4-8 tuần/đợt điều trị Có thể kéo dài tùy theo kết quả điều trị Kiểm tra nội soi lại sau điều trị.
- Sau 8 tuần nếu không đỡ trên nội soi, nên nội soi nhuộm màu, siêu âm nội soi Nếu nghi ngờ ung thư hoặc ung thư nên phẫu thuật.
Sử dụng thuốc là một phương pháp quan trọng trong điều trị các vấn đề liên quan đến dạ dày, bao gồm thuốc antacid, thuốc ức chế bài tiết acid dịch vị như kháng H2 và ức chế bơm proton Ngoài ra, cần sử dụng thuốc tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc và băng bó ổ loét, cũng như thuốc diệt trừ H.Pylori Các loại thuốc hỗ trợ như giảm đau, chống co thắt và vitamin cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị.
+ Giảm thiểu các yếu tố gây loét bằng các thuốc ức chế bài tiết dịch vị acid, thuốc trung hoà lượng acid dịch vị.
+ Tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc: Dùng các thuốc bao niêm mạc và băng bó ổ loét, bổ xung thuốc kích thích sản xuất chất nhầy và bicarbonat
+ Tiêu diệt H pylori: Phối hợp kháng sinh và các thuốc kháng khuẩn, kết hợp với ức chế tiết acid theo phác đồ.
- Cải thiện lối sống - chế độ ăn uống:
Để duy trì sức khỏe, bệnh nhân cần chú ý đến chế độ ăn uống bằng cách tránh xa các loại thực phẩm và đồ uống có tính kích thích như chua, cay Đặc biệt, cần kiêng cà phê, thuốc lá, rượu, bia và các chất kích thích khác.
+ Phòng ngừa stress, cải thiện lối sống, thư giãn
+ Giảm nhiễm H.Pylori: cải thiện vệ sinh cá nhân và môi trường sống.
Việc lựa chọn và sử dụng thuốc trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng do vi khuẩn Helicobacter pylori cần tuân thủ các khuyến cáo chẩn đoán và điều trị của Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam năm 2013 Các phác đồ điều trị hiệu quả bao gồm sự kết hợp giữa kháng sinh và thuốc ức chế tiết acid, nhằm tiêu diệt vi khuẩn và giảm triệu chứng Đặc biệt, việc tuân thủ đúng liều lượng và thời gian điều trị là rất quan trọng để đạt được hiệu quả tối ưu và ngăn ngừa tái phát.
Bảng 2.1: Phác đồ điều trị vi khuẩn HP ở bệnh nhân VLDDTT
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:
Metronidazol (hoặc Tinidazol) 500mg: 2 viên/ngày
Phác đồ này là phác đồ sử dụng đầu tay tại Mĩ, thời gian dùng ít nhất 10 ngày
Dùng khi BN dị ứng với penicilin, ít dùng ở Việt Nam do HP kháng thuốc metronidazol cao.
Phác đồ 4 thuốc có Bismuth
Bismuth 120mg: 4 viên/ngày, kết hợp với:
Metronidazol (hoặc tinidazol) 500mg: 2 viên/ngày
PPI: 2 lần/ngày hoặc Ranitidin 150mg: 2 lần/ngày
Phác đồ này được sử dụng khi phác đồ 3 thuốc thất bại Tăng nguy cơ HP kháng kép và khó dung nạp do
Phác đồ 4 thuốc không có Bismuth
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:
Dùng trong 10 – 14 ngày dùng nhiều thuốc.
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:
Dùng trong 5 ngày, sau đó tiếp tục dùng:
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:
Dùng trong 5 ngày tiếp theo
Phác đồ này được coi là phác đồ kế tiếp hoặc cũng có thể dùng ngay từ đầu nhưng khó tuân thủ.
Phác đồ 3 thuốc sử dụng Levofloxacin
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:
Sử dụng phác đồ này khi phác đồ kế tiếp và phác đồ 4 thuốc thất bại.
Phân tích liều dùng, cách dùng và thời gian sử dụng các thuốc điều trị viêm loét dạ dày tá tràng được thực hiện dựa trên tờ hướng dẫn sử dụng biệt dược gốc và Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2015.
Bảng 2.2: Liều khuyến cáo các thuốc PPI trong điều trị VLDDTT
Loại PPI Liều khuyến cáo
Bảng 2.3: Liều dùng khuyến cáo của antacid và H2RA
Nhóm thuốc Liều khuyến cáo
Bảng 2.4: Liều dùng khuyến cáo của các kháng sinh điều trị VLDDTT
Loại kháng sinh Liều khuyến cáo/24h
Amoxicilin 750-1000mg*2lần Metronidazol 400-500mg*2lần Clarithromycin 500mg*2lần
- Đánh giá tương tác thuốc dựa theo sách “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” của Bộ Y tế và phần mềm Drug Interaction.
+ Tương tác mức độ 1: Tương tác cần theo dõi
+ Tương tác mức độ 2: Tương tác cần thận trọng
+ Tương tác mức độ 3: Cân nhắc nguy cơ/lợi ích
+ Tương tác mức độ 4: Phối hợp nguy hiểm
Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh dựa trên kết quả cận lâm sàng sau khi thực hiện nội soi và các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi xuất viện, được ghi chép bởi các bác sĩ trong bệnh án, theo các mức độ khác nhau.
+ Khỏi: Hết các triệu chứng bệnh
+ Đỡ, giảm: Vẫn còn một vài triệu chứng như: đầy bụng, khó tiêu, đau tức thượng vị, mệt mỏi
+ Không đỡ: Không đạt được mục đích điều trị.
2.5 XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Số liệu được nhập bằng phần mềm Excel và được phân tích bằng phần mềm Spss 20.0
Các giá trị % được xử lý theo phương pháp thống kê mô tả.
- Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu và bác sĩ điều trị được mã hóa giữ bí mật hoàn toàn
- Tham khảo các đơn thuốc, bệnh án của bệnh nhân khi đã được sự chấp thuận của bệnh viện.
- Đảm bảo quá trình nghiên cứu không cản trở việc điều trị của bác sĩ.
Kết quả nghiên cứu này nhằm phục vụ cho mục đích khoa học, đóng góp vào việc đánh giá quy trình kê đơn và mức độ tương tác tại Bệnh viện Y Dược Thành phố Cần Thơ.
- Nghiên cứu chỉ được thông qua khi được sự đồng ý của Hội đồng Y đức Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Cần thơ.
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm 2019 đến ngày 01 tháng 12 năm
Năm 2019, chúng tôi đã lựa chọn 400 đơn thuốc từ 400 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú để tiến hành nghiên cứu Kết quả nghiên cứu được trình bày theo mục tiêu nghiên cứu trong các bảng dưới đây.
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Giới tính Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam trong mẫu nghiên cứu là 66% (264/400), bệnh nhân nữ trong mẫu nghiên cứu chiếm 34% (136/400).
Bảng 3.2 Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Nhóm tuổi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Trong mẫu nghiên cứu, độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất của bệnh nhân là trên 60 tuổi, với 44,8%, trong khi nhóm tuổi dưới 20 tuổi chỉ chiếm 5,0% Bệnh nhân trẻ nhất là 13 tuổi và bệnh nhân cao tuổi nhất là 98 tuổi.
Bảng 3.3 Phân bố địa chỉ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Địa chỉ bệnh nhân Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Địa chỉ bệnh nhân khu trú chủ yếu tại thành phố Cần Thơ, chiếm 59,8% Tiếp theo là bệnh nhân từ tỉnh Hậu Giang với tỷ lệ 42% Tỉnh Đồng Tháp có tỷ lệ bệnh nhân thấp nhất, chỉ chiếm 1,3%.
Bảng 3.4 Chẩn đoán bệnh liên quan trong nghiên cứu
Bệnh Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Loét dạ dày/tá tràng 23 5,7
Viêm loét dạ dày tá tràng 26 6,5
Tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm dạ dày trong mẫu nghiên cứu chiếm 87,8%, trong khi chỉ có 5,7% bệnh nhân mắc loét dạ dày hoặc tá tràng Phần còn lại, 6,5%, là bệnh nhân mắc viêm loét dạ dày tá tràng.
Bảng 3.5 Bệnh lý kèm trong nghiên cứu
Bệnh Số đơn (n) Tỷ lệ (%)
Tăng huyết áp 241 35,7 Đái tháo đường type 2 162 24,0
Hội chứng ruột kích thích 2 0,3
Bệnh lý tâm thần kinh 2 0,3
Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh kèm theo cao nhất là bệnh tăng huyết áp với 35,7%, tiếp theo là đái tháo đường type 2 với 24,0% Các bệnh mắc kèm khác như viêm tụy cấp, hạ calci máu và tràn dịch màng phổi có tỷ lệ thấp nhất, chỉ đạt 0,3%.
Dựa vào kết quả phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh, chúng tôi chia 400
BN thành 3 nhóm như sau:
- Nhóm VDD: Gồm các BN mắc viêm dạ dày
- Nhóm LDD/LTT: Gồm các BN mắc loét dạ dày hoặc loét tá tràng
Nhóm bệnh nhân viêm loét dạ dày và tá tràng (VLDDTT) bao gồm những người mắc cả hai loại viêm Chúng tôi đã tiến hành khảo sát đặc điểm lâm sàng của ba nhóm bệnh nhân nghiên cứu và thu được kết quả như trình bày trong bảng 3.5.
Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân
Tổng số n % n % n % n % Đau tức thượng vị 316 79,0 23 5,8 25 6,3 364 91,0
Nôn ra máu 2 0,5 23 5,8 1 0,3 26 6,50 Đại tiện phân đen 6 1,5 21 5,3 7 1,8 34 8,5 Đầy bụng, khó tiêu 54 13,5 21 5,3 0 0,0 75 18,8 Ợ hoi, ợ chua 133 33,3 13 3,3 10 2,5 156 39,0
Triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất ở tất cả các nhóm là đau tức thượng vị, chiếm tỷ lệ 91,0% Tiếp theo là buồn nôn và nôn với tỷ lệ 80,25% Đặc biệt, nôn máu và đại tiện phân đen là hai triệu chứng điển hình của xuất huyết tiêu hóa, lần lượt chiếm 6,5% và 8,5% Các triệu chứng này chủ yếu xuất hiện ở nhóm 2, với nôn máu chiếm 5,8% và đại tiện phân đen chiếm 5,3%.
Bảng 3.6 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng
Phương pháp Số BN Tỷ lệ % Được làm xét Nội soi 356 89,0
XN tìm vi khuẩn HP
XN tìm vi khuẩn HP 238 59,5
ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
1 Bệnh viện đa khoa khu vực Cái Nước (2013-2014), Báo cáo tổng kết dược năm
2014 của bệnh viện đa khoa khu vực Cái Nước
2 Bộ Y tế (2002) Dược thư Quốc Gia Việt Nam Nhà xuất bản Y học
3 Bộ Y tế (2022), Dược lý học tập 2, sách đào tạo dược sĩ đại học Nhà xuất bản Y học tr.104-112
4 Đặng Phương Kiệt (1994), Cẩm nang điều trị nhi khoa Nhà xuất bản Y học, tr.145–147
5 Điều trị học Nội khoa, Các Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội, tập 2, NXB Y Học, Hà Nội, 2004.
6 Đinh Văn Chỉ và các tác giả (2000), sổ tay thầy thuốc thực hành, NXB Y học, tr.192-197
7 Nguyễn Hữu Sản (2014), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại Khoa nội 3 bệnh viện Quân khu 3 Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp 1 Đại học Dược Hà Nội
8 Nguyễn Thị Út (2016) Đặc điêm dịch tễ, lâm sàng và kết quả của một số phác đồ điều trị viêm, loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori kháng kháng sinh ở trẻ em bệnh viện nhi Trung ương, Luận án tiến sĩ y học, viện vệ sinh dịch tễ Trung ương
9 Nguyễn Tiến Dũng (2011), Vai trò của Helicobacter pylori và sử dụng kháng sinh trong điều trị loét dạ dày tá tràng Các chỉ số PK/PD và sử dụng kháng sinh hợp lý ở trẻ em Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr.228-238
10 Nguyễn Xuân Huyên (2003), Bệnh loét dạ dày tá tràng, NXB Y học, tr.3- 85.
11 Nhà xuất bản Thanh Niên (2015) “Những điều cần biết về vi khuẩn Helicobacter pylori và bệnh dạ dày” Hội nội khoa Việt Nam, hội tiêu hóa Hà Nội.
12 Nhà xuất bản Y học (2002), Sổ tay thầy thuốc thực hành
13 Nhà xuất bản Y học Hà Nội (2013), Chẩn đoán và điều trị Y học hiện đại, tr.428
14 Phạm Thị Thu Hồ (2009), Bệnh học Nội khoa Tập I (Bài giảng dành cho đối tượng sau đại học), Trường Đại học Y Hà nội, trang 16-18.