NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÂM TRIỀU PHÁT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI, Năm 2020 BỘ GIÁO[.]

khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trongcác bài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu có gì sai, tôi xin hoàntoàn chịu trách nhiệm

Tácgiả luận án

Lâm Triều Phát

DANH MỤC CÁC BẢNG ii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ii

MỞ ĐẦU 2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Giải phẫu động mạch chủ ngực 2

1.1.1 Động mạch chủ ngực lên và quai động mạch chủ 2

1.1.2 Động mạch chủ ngực xuống 2

1.2 Bệnh phình động mạch chủ ngực 2

1.2.1 Sinh bệnh học của phình động mạch chủ ngực 2

1.2.2 Diễn tiến tự nhiên của phình ĐMC ngực 2

1.2.3 Chẩn đoán phình động mạch chủ ngực 2

1.3 Điều trị nội khoa và phẫu thuật phình ĐMC ngực 2

1.3.1 Điều trị nội khoa 2

1.3.2 Điều trị phẫu thuật 2

1.4 Can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ (TEVAR) 2

1.4.1 Lịch sử ra đời của TEVAR 2

1.4.2 Chỉ định can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực 2

1.4.3 Các điều kiện về giải phẫu học 2

1.4.4 Lên kế hoạch trước can thiệp và các vùng hạ đặt 2

1.4.5 Phẫu thuật chuyển vị các nhánh quai động mạch chủ 2

1.4.6 Các loại ống ghép hiện có trên thị trường 2

1.4.7 Kĩ thuật can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực 2

1.4.8 Các loại rò nội mạch và cách xử lý 2

1.4.9 Các biến chứng của can thiệp nội mạch 2

1.5 Tình hình nghiên cứu hiện nay 2

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 2

2.2 Đối tượng nghiên cứu 2

2.2.1 Dân số mục tiêu 2

2.2.2 Dân số chọn mẫu 2

2.2.3 Cỡ mẫu 2

2.2.4 Tiêu chí chọn mẫu 2

2.3 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 2

2.3.1 Quy trình thực hiện nghiên cứu 2

2.3.2 Chuẩn bị tiền phẫu 2

2.3.3 Đo đạc và lên kế hoạch can thiệp 2

2.3.4 Các thông số phẫu thuật 2

2.3.5 Qui trình phẫu thuật 2

2.4 Định nghĩa biến số 2

2.4.1 Biến số nền 2

2.4.2 Nhóm biến số độc lập 2

2.4.3 Nhóm biến số phụ thuộc 2

2.5 Đánh giá kết quả 2

2.5.1 Đánh giá kết quả sớm 2

2.5.2 So sánh đặc điểm trong mổ và sau mổ sớm giữa nhóm có chuyển vị và không có chuyển vị các nhánh nuôi não 2

2.5.3 Theo dõi định kì sau mổ 2

2.5.4 Đánh giá kết quả trung hạn 2

2.6 Xử lý số liệu 2

2.7 Đạo đức nghiên cứu 2

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 2

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương giải phẫu 2

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 2

3.2.1 Phương pháp vô cảm 2

3.2.2 Thời điểm phẫu thuật 2

3.2.3 Đặc điểm động mạch đường vào 2

3.2.4 Đặc điểm phẫu thuật chuyển vị các nhánh của động mạch chủ 2

3.2.5 Đặc điểm của ống ghép 2

3.2.6 Các đặc điểm khác 2

3.2.7 Thành công về mặt kĩ thuật 2

3.2.8 Đường cong học tập 2

3.3 Đặc điểm hậu phẫu sớm 2

3.4 So sánh về đặc điểm phẫu thuật và hậu phẫu giữa nhóm bệnh nhân có chuyển vị và không có chuyển vị các nhánh nuôi não 2

3.5 Đặc điểm hậu phẫu trung hạn 2

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 2

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và của nhóm bệnh nhân 2

4.1.1 Đặc điểm trước mổ 2

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 2

4.1.3 Đặc điểm túi phình và các động mạch liên quan 2

4.2 Đặc điểm phẫu thuật 2

4.2.1 Phương pháp vô cảm 2

4.2.2 Thời điểm phẫu thuật 2

4.2.3 Đặc điểm phẫu thuật chuyển vị các nhánh của động mạch chủ 2

4.2.4 Đặc điểm của ống ghép 2

4.2.5 Biến chứng rò nội mạch 2

4.2.6 Các đặc điểm khác 2

4.2.7 Đường cong học tập 2

4.3 Đặc điểm hậu phẫu sớm 2

KIẾN NGHỊ 2TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CLVT Cắt lớp vi tính

(Thoracic Endovascular Aneurysm Repair)

Angiography)

Hình 1.2: Bốn loại giải phẫu của quai động mạch chủ 6

Hình 1.3 Động mạch Adamkiewicz trên xác tươi 8

Hình 1.4 Phân loại phình ĐMC theo hình dạng 14

Hình 1.5 Phình động mạch chủ ngực lên phim X quang ngực thẳng 16

Hình 1.6 Chụp cắt lớp vi tính phình động mạch chủ ngực xuống 17

Hình 1.7 Phẫu thuật Hybrid điều trị phình quai động mạch chủ lan đến động mạch chủ ngực xuống 21

Hình 1.8 Các vùng của động mạch chủ ngực trong can thiệp nội mạch 26

Hình 1.9 Kĩ thuật ống khói có hoặc không có chuyển vị các nhánh quai ĐMC 29

Hình 1.10 Tái tạo hoàn toàn quai động mạch chủ và TEVAR vùng 0 31

Hình 1.11 Chuyển vị ĐM cảnh chung phải – cảnh chung trái – dưới đòn trái 31

Hình 1.12 Chuyển vị động mạch cảnh chung trái – dưới đòn trái 32

Hình 1.13 Ống ghép của Gore Tag 34

Hình 1.14 Ống ghép Cook Zenith TX2 35

Hình 1.15 Hệ thống ống ghép Medtronic Valiant Navion 36

Hình 1.16 Ống ghép Bolton relay có và không có stent trần ở đầu ống 36

Hình 1.17 Các loại rò nội mạch trong can thiệp động mạch chủ ngực 39

Hình 1.18 Biểu đồ Kaplan Meier sống còn chung của TEVAR so với phẫu thuật hở và không tử vong liên quan đến túi phình 42

Hình 2.1 Sơ đồ đo đạc của phình động mạch chủ ngực 51

Hình 2.2 Minh họa các bước bung ống ghép 56

Hình 3.1 Đường cong học tập của can thiệp động mạch chủ ngực 88

Hình 4.1 Tỉ số số chênh giữa đái tháo đường và phình động mạch chủ ngực 106

Hình 4.4 Điều trị rò nội mạch loại II sau TEVAR bằng Onyx 128Hình 4.5 Tỉ lệ sống còn và suy thận trung hạn của 3 nhóm bệnh nhân: Không tổnthương thận, tổn thương thận do cản quang, suy thận cấp 129Hình 4.6 Biểu đồ Kaplan Meier không tử vong liên quan động mạch chủ củaTEVAR và phẫu thuật mở 136Hình 4.7 Kết quả ngắn hạn và trung hạn của phẫu thuật lai và phẫu thuật mở quaiđộng mạch chủ 137Hình 4.8 Biểu đồ Kaplan Meier sống còn của TEVAR và phẫu thuật mở ở nhómphình động mạch chủ chưa vỡ và đã vỡ 138Hình 4.9 Biểu đồ Kaplan Meier không can thiệp lại của TEVAR 139Hình 4.10 Biểu đồ Kaplan Meier không can thiệp lại theo từng loại bệnh lý 140

Bảng 1.2 Khuyến cáo đối với điều trị can thiệp nội mạch 25

Bảng 1.3 Phân loại rò nội mạch 38

Bảng 3.1 Lý do nhập viện 73

Bảng 3.2 Tiền căn và các yếu tố nguy cơ tim mạch 73

Bảng 3.3 Giá trị trung bình của xét nghiệm tiền phẫu 74

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo cận lâm sàng hình ảnh học 75

Bảng 3.5 Đặc điểm túi phình động mạch chủ ngực 77

Bảng 3.6 Đặc điểm kích thước túi phình và các vùng hạ đặt quan trọng 77

Bảng 3.7 Đặc điểm bệnh nhân sử dụng ống ghép làm đường vào 81

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo hình thức chuyển vị quai động mạch chủ 82

Bảng 3.9 Đường kính các đầu của ống ghép 83

Bảng 3.10 Đặc điểm về biến chứng của ống ghép 85

Bảng 3.11 Các đặc điểm trong mổ khác 86

Bảng 3.12 Các biến chứng trong phẫu thuật 87

Bảng 3.13 Đặc điểm hậu phẫu sớm 89

Bảng 3.14 Các biến chứng sớm sau mổ 89

Bảng 3.15 Các yếu tố liên quan đến tử vong sớm 91

Bảng 3.16 Đặc điểm về phẫu thuật của nhóm có và không có chuyển vị các nhánh nuôi não 93

Bảng 3.17 Đặc điểm hậu phẫu giữa nhóm có chuyển vị và không có chuyển vị các nhánh nuôi não 93

Bảng 3.18 Biến chứng sớm sau phẫu thuật giữa nhóm có chuyển vị và không có chuyển vị các nhánh nuôi não 94

Bảng 3.19 Đặc điểm hậu phẫu trung hạn 95

Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ tử vong và biến chứng giữa TEVAR và phẫu thuật hở điềutrị phình động mạch chủ 132Bảng 4.3 Tỉ lệ sống còn trung hạn của TEVAR và phẫu thuật mở 135

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ cung động mạch chủ phồng trên X quang ngực 75

Biểu đồ 3.3 Phương pháp vô cảm 79

Biểu đồ 3.4 Thời điểm phẫu thuật 80

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo động mạch đường vào 80

Biểu đồ 3.6 Phẫu thuật chuyển vị các nhánh của quai động mạch chủ 81

Biểu đồ 3.7 Số lượng ống ghép sử dụng trong một lần can thiệp 83

Biểu đồ 3.8 Vị trí đầu gần của ống ghép 84

Biểu đồ 3.9 Biểu đồ Kaplan Meier của tỉ lệ sống còn trung hạn 98

Biểu đồ 3.10 Biểu đồ Kaplan Meier của tử vong trung hạn do động mạch chủ 99

Biểu đồ 3.11 Biểu đồ Kaplan Meier của rò nội mạch trung hạn 99

Biểu đồ 3.12 Biểu đồ Kaplan Meier của tỉ lệ can thiệp lại trung hạn 100

Biểu đồ 3.13 Diễn tiến của đường kính túi phình theo thời gian 100

MỞ ĐẦU

Phình động mạch chủ là bệnh lý thường gặp thứ hai của động mạch chủ sau

xơ vữa động mạch Trong các hướng dẫn điều trị trên thế giới, phình động mạchchủ được chia thành phình động mạch chủ ngực và phình động mạch chủ bụng vì sựkhác biệt về tầm soát, chẩn đoán, chiến lược điều trị[1].Tại Mỹ, mỗi năm có 13.000người tử vong vì bệnh động mạch chủ, phình động mạch chủ ngực là nguyên nhângây tử vong đứng thứ 18 trong tất cả các nguyên nhân Tỉ suất mới mắc của phìnhđộng mạch chủ ngực là 10 trường hợp trên 100.000 bệnh nhân-năm và tỉ lệ phìnhđộng mạch chủ ngực trong dân số là 0,16 đến 0,34% Tuổi trung bình phát hiệnbệnh động mạch chủ là 64,3 tuổi ở người bình thường và 56,8 tuổi ở người có tiềncăn gia đình mắc bệnh động mạch chủ[2] Phình động mạch chủ ngực với đườngkính > 60 mm có tỉ lệ biến chứng như sau: Vỡ (3,6%), bóc tách (3,7%), tử vong(10,8%)[3]

Việc điều trị bệnh bao gồm điều trị nội khoa với kiểm soát các yếu tố nguy

cơ tim mạch cho các trường hợp túi phình có kích thước nhỏ không triệu chứng,phẫu thuật hoặc can thiệp đặt ống ghép nội mạch với các túi phình lớn, có triệuchứng hoặc biến chứng

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và gây mê hồi sức nhưng

tỷ lệ tử vong, biến chứng sau mổ phình động mạch chủ vẫn còn là một thách thứccho ngành phẫu thuật, đặc biệt ở các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao do lớntuổi, có nhiều bệnh kết hợp: Tỉ lệ tử vong sau mổkhoảng 5% cho phẫu thuật chươngtrình của động mạch chủ ngực lên và quai động mạch chủ, 10% cho phẫu thuậtchương trình của động mạch chủ ngực xuống Đối với những trường hợp phìnhđộng mạch chủ vỡ, nguy cơ tử vong chu phẫu có thể lên đến 28,6%[2]

Cách đây hơn hai thập kỷ, trên thế giới, can thiệp đặt ống ghép nội mạch đãđược thực hiện để điều trị một số bệnh lý động mạch chủ Năm 1987 Volodos, phẫuthuật viên người Ucraina, đã thực hiện thành công lần đầu tiên trên thế giới canthiệp đặt ống ghép nội mạch (Stent Graft) điều trị phình động mạch chủ ngực Năm

1990, Parodi và cộng sự tiến hành thành công trường hợp đặt ống ghép nội mạchđiều trị phình động mạch chủ bụng đầu tiên trên thế giới tại viện tim mạch BuenosAires, Argentina[4].Năm 1992, tại Mỹ, Frank Veith đã phối hợp cùng Parodi đặtống ghép nội mạch điều trị thành công phình động mạch chủ bụng Năm 1994, ốngghép nội mạch được áp dụng trong điều trị phình động mạch chủ ngực xuống vàquai động mạch chủ Khuynh hướng hiện nay trong điều trị phình quai động mạchchủ ngực là kết hợp (hybrid), chuyển vị các nhánh của quai trên nhằm cấp máu nuôinão (debranching) và can thiệp nội mạch Kể từ đó, phương pháp điều trị can thiệpnội mạch được nhiều phẫu thuật viên tiến hành nhiều nơi trên nước Mỹ Năm 1999,

cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ (FDA) chính thức công nhận lưu hành sảnphẩm ống ghép nội mạch ở Mỹ Với những kết quả ưu việt như hậu phẫu nhẹnhàng, tỷ lệ tử vong thấp, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh, can thiệp đặtống ghép nội mạch đã bùng nổ khắp nơi trên thế giới

Hiện nay trên thế giới, ở các nước phát triển, đặt ống ghép nội mạch điều trịphình động mạch chủ ngực đã được thực hiện nhiều và là phương pháp điều trịđược ưu tiên chọn lựa so với phẫu thuật mổ hở kinh điển

Ở Việt Nam, tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã tiến hành đặt ống ghép nộimạch từ tháng 5/2012 và đã thu được những kết quả khả quan Trong nước, phẫuthuật này cũng được thực hiện ở một số bệnh viện như: Việt Đức, Bạch Mai, TrungƯơng Huế, Bình Dân, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh,… Tuy nhiên, số lượngbệnh nhân còn ít và chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về tính khả thi, an toàn, hiệuquả của phẫu thuật đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực trongđiều kiện nước ta hiện nay và kết quả điều trị của phương pháp này như thế nào? Vìnhững lý do trên chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu “Hiệu quả của kỹ thuật đặt ốngghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực là như thế nào?”

Từ câu hỏi nghiên cứu trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứuứng dụng kỹ thuật đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực” Đềtài nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tương quan giải phẫu túi phình với chiến lược điều trị ở các bệnh nhân được đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

2 Đánh giá kết quả sớm và kết quả trung hạn của phương pháp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực.

có liên quan trực tiếp với chiều cao và cân nặng, với đường kính trung bình từ1,2cm tới 3cm, gốc ĐMC có kích thước lớn nhất và nhỏ nhất là ĐMC bụng Ởngười Việt Nam, quai động mạch chủ ở ngang mức thân đốt sống ngực V và cóđường kính trung bình là 19,1 mm Động mạch chủ ngực có đường kính trung bình

là 15,8 mm và tận cùng ở mức ngang đốt sống ngực XII, Động mạch chủ ngực cho

ra 9 cặp động mạch liên sườn và đường kính trung bình của động mạch liên sườn là1,2 mm[5]

1.1.1 Động mạch chủ ngực lên và quai động mạch chủ

+ Động mạch chủ ngực lên: Động mạch chủ lên xuất phát từ khớp nối

xoang ống đi lên trên hướng sang phải đến động mạch thân cánh tay đầu (tương ứngđốt sống ngực V) Động mạch chủ ngực lên nằm trong trung thất giữa và đượcmàng ngoài tim bao bọc cùng với thân động mạch phổi Ở người Việt Nam, độngmạch chủ lên đường kính trung bình là 28 mm[6].ĐMC ngực lên là phần nằm ratrước của ĐMC Phần đầu của động mạch chủ ngực lên nằm sau thân động mạchphổi, phía trước tiểu nhĩ trái Phần cuối nằm trước động mạch phổi và phế quảnchính phải.Động mạch chủ ngực lên không phân nhánh

+ Quai động mạch chủ:Nối tiếp với động mạch chủ ngực lên, quai động

mạch chủ chạy sang trái và hướng ra sau tạo thành một cung lõm xuống dưới, ômlấy phế quản chính trái Quai động mạch chủ nằm ngang mức đốt sống ngực 4 và làphần ngắn nhất của ĐMC Ở người Việt Nam, quai động mạch chủ có đường kínhtrung bình là 24 mm[6].Mặt trước quai động mạch chủ có dây thần kinh hoành trái,thần kinh lang thang trái và các nhánh tim của thần kinh lang thang trái Phía sau làkhối khí quản và thực quản Phía dưới liên quan với chỗ chia đôi của thân độngmạch phổi, có dây chằng động mạch là di tích của ống động mạch, phế quản chínhtrái và thần kinh quặt ngược thanh quản trái Phía trên là các nhánh bên của quaiđộng mạch chủ và trước các nhánh bên này là tĩnh mạch tay đầu trái

Thông thườngcó ba nhánh bên lớn xuất phát từ quai ĐMC là thân động mạchcánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái Các nhánhbên này là nguồn cấp máu cho đầu mặt cổ và chi trên[7]

Hình 1.1 Động mạch chủ lên và quai động mạch chủ

“Nguồn: Kelly (2020)”[8]

+ Các bất thường giải phẫu của quai động mạch chủ

Quai động mạch chủ có thể có những biến thể về mặt giải phẫu, do sự tănglên hoặc giảm xuống số lượng các nhánh xuất phát từ quai động mạch chủ Theo

Loại A Loại B Loại C Loại D

Kondori và cộng sự[9], các biến thể của quai động mạch chủ có thể được chia thành

4 loại như sau:

- Loại A: Quai động mạch chủ bình thường, với 3 nhánh là thân cánh tay đầuphải, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái, đây là loại thường gặpnhất, chiếm 84,9% các trường hợp quai động mạch chủ ở người bình thường

- Loại B: Quai động mạch chủ dạng của bò: Hai nhánh là thân cánh tay đầu

và động mạch dưới đòn trái, động mạch cảnh chung trái có chung chỗ xuất phát vớithân cánh tay đầu Loại này chiếm 12,8% các trường hợp

- Loại C: Quai động mạch chủ có 4 nhánh là thân cánh tay đầu, động mạchcảnh chung trái, động mạch đốt sống trái và động mạch dưới đòn trái Loại nàychiếm 0,9% các trường hợp quai động mạch chủ ở người bình thường

- Loại D: Động mạch dưới đòn phải xuất phát từ động mạch chủ ngực xuống,

đi sau khối khí thực quản và vòng sang phải Loại này chiếm 1,8% các trường hợp

Hình 1.2: Bốn loại giải phẫu của quai động mạch chủ

“Nguồn: Dumfarth (2015)”[10]

1.1.2 Động mạch chủ ngực xuống

Tiếp tục với quai động mạch chủ từ sườn trái đốt sống ngực thứ 4 đến lỗ cơhoành, lúc đầu động mạch chủ ở bên trái thực quản, càng xuống dưới thì động mạchcàng đi chếch vào trong, và thực quản càng xuống dưới càng đi chếch sang trái, bắt

chéo trước động mạch nên ở gần lỗ cơ hoành, động mạch chủ ngực ở sau và bênphải thực quản Phía trước động mạch liên quan với cuống phổi trái và dọc phía saulưng mặt trung thất của phổi trái.

Động mạch chủ ngực xuống chia ra các nhánh sau:

- Động mạch phế quản

- Các động mạch trung thất rất nhỏ đi vào màng phổi nuôi màng tim

- Các nhánh thực quản

- 9 hoặc 10 động mạchgian sườn sau dưới[7]

ĐMC ngực xuống là phần nằm phía sau nhất của ĐMC Ở người Việt Nam,đường kính trung bình động mạch chủ ngực xuống là 22 mm[6].Phía trước độngmạch chủ ngực xuống liên quan với cuống phổi trái và thực quản, phía sau liên quanvới cột sống ngực, bên phải liên quan với ống ngực và tĩnh mạch đơn, bên trái liênquan với tĩnh mạch bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ

Nhận diện các động mạch Adamkiewicz và bảo tồn hoặc tái tạo lại các độngmạch này khi cần thiết có thể giúp giảm tỉ lệ tai biến mạch máu tủy và cải thiện kếtquả phẫu thuật động mạch chủ ngực bụng cũng như TEVAR[11].

Trong nghiên cứu gộp về các biến thể của động mạch Adamkiewicz, Tarrera

và cộng sự [12]báo cáo kết quả như sau:

- 76,6% các động mạch Adamkiewicz xuất phát từ bên trái, 23,4% xuấtphát từ bên phải

- 89% động mạch Adamkiewicz xuất phát ở ngang mức T8 – L1, trong đó

vị trí thường gặp nhất là ngang mức T9 (22,2%), sau đó là T10 (21,7%)

và T11 (18,7%)

- Kích thước trung bình của động mạch Adamkiewicz là 1.09 mm

Hình 1.3 Động mạch Adamkiewicz trên xác tươi

“Nguồn: Tarreta (2019)”[12]

Bệnh nhân TEVAR có nguy cơ liệt tủy bao gồm[13]:

- Chiều dài động mạch chủ ngực che phủ > 200 mm

- Có phẫu thuật động mạch chủ bụng trước đây

- Thời gian phẫu thuật kéo dài.

Để bảo vệ tủy trong những trường hợp TEVAR có nguy cơ liệt tủy, Scott vàcộng sự [14]đưa ra các chiến lược như sau:

- Giảm thiểu gián đoạn lưu lượng của các động mạch dòng máu nuôi tủy:Bảo tồn hoặc chuyển vị động mạch dưới đòn trái, tránh che phủ các động mạchAdamkiewicz, tránh can thiệp toàn bộ động mạch chủ ngực trong cùng 1 thời điểm

ở những bệnh nhân có tắc động mạch chậu trong hoặc phình động mạch chủ bụng

đã phẫu thuật

- Duy trì chênh áp tưới máu tủy: Cần duy trì huyết áp trung bình > 90 mmHg

và áp lực dịch não tủy < 10 mmHg Vì vậy, trong những trường hợp nguy cơ liệt tủycao, cần phải đặt dẫn lưu dịch não tủy trước phẫu thuật, thời gian lưu dẫn lưu dịchnão tủy là 48 đến 72 giờ

- Sử dụng các thuốc chống phù tủy: Một số thuốc được sử dụng để bảo vệtủy bằng cách giảm viêm, giảm phù nề do thiếu máu như corticoids và Naloxone.Tuy vậy, bằng chứng của các thuốc này chưa rõ ràng

1.2 Bệnh phình động mạch chủ ngực

Phình động mạch chủ được định nghĩa là giãn khu trú một vùng của độngmạch chủ, với đường kính gấp 1,5 lần so với đường kính động mạch chủ bìnhthường Phình động mạch chủ được mô tả theo vị trí, kích thước, hình thái vànguyên nhân[15].Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỉ lệ hiện mắc ở nam là1.3 – 8.9% và ở nữ là 1.0 – 2.2% Đối với phình động mạch chủ ngực, tỉ lệ mắcbệnh trong dân số là 5 – 10/100.000 người-năm Khi phân chi theo vị trí, phìnhđộng mạch chủ ngực được chia thành các loại sau[16]:

trong nhóm viêm động mạch chủ cũng có thể gây ra phình động mạch chủ do đápứng miễn dịch toàn thân Phình động mạch chủ ngực cũng có thể gây ra do nhiễmtrùng Bệnh cũng có thể là biểu hiện của những bệnh mô liên kết di truyền như hộichứng Marfan, hội chứng Loey-Dietz, hội chứng Ehlers-Danlos.

* Nguy cơ xơ vữa động mạch: Phần lớn các trường hợp phình động mạch

chủ ngực là do thoái hóa và xảy ra cùng với các yếu tố nguy cơ của xơ vữa độngmạch như hút thuốc lá, tăng huyết áp, và rối loạn lipid máu Tuy vậy, hiện nay vẫnchưa thấy rõ vai trò của xơ vữa động mạch trong hình thành túi phình động mạchchủ ngực Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hiện diện ở 60% các bệnh nhân bị phìnhđộng mạch chủ Khác với tăng huyết áp, đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ của

xơ vữa động mạch nhưng lại có tương quan nghịch với phình động mạch chủngực[17]

* Viêm động mạch chủ: Viêm động mạch chủ là do viêm của thành động

mạch chủ, có thể do nhiễm trùng hoặc do các bệnh nguyên liên quan đến tự miễn.Viêm động mạch chủ ngực khá hiếm Nhiễm trùng động mạch chủ ngực thường xảy

ra do thuyên tắc nhiễm trùng, nhiễm trùng làm yếu cấu trúc thành động mạch, dẫnđến hình thành nhanh túi phình Phình động mạch chủ do nhiễm trùng thường códiễn tiến nhanh, phình dạng túi và có nhiều thùy Bên cạnh nhiễm trùng, còn một sốcác bệnh viêm động mạch chủ khác không do vi trùng như viêm động mạchTakayasu, viêm đa khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm hạt Wegener vàbệnh Behcet

* Các bệnh rối loạn mô liên kết do di truyền:Các khiếm khuyết di truyền như

hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos, hội chứng Loey-Dietz, hội chứngTurner có tốc độ giãn động mạch chủ ngực nhanh hơn so với phình động mạch chủ

do thoái hóa

+ Hội chứng Marfan: Hội chứng Marfan đi kèm với đột biến của gen FBN-1.Phình động mạch chủ trong hội chứng Marfan thường khu trú ở vùng gốc độngmạch chủ và có thể lan đến động mạch chủ ngực lên Các túi phình này có xu hướng

phát triển nhanh hơn so với bệnh lý động mạch chủ do thoái hóa và có nguy cơ vỡcao ở tuổi tương đối trẻ[18].

+ Hội chứng Ehlers-Danlos: Ehlers-Danlos là một tập hợp các bệnh dokhiếm khuyết procollagen loại III dẫn đến tăng tính đàn hồi và dễ nứt, rách của dacũng như tăng biên độ vận động của khớp Hầu hết các thể bệnh Ehlers-Danloskhông đi kèm với giãn động mạch chủ ngực Tuy vậy, trong thể mạch máu (týp IV),mạch máu và mô liên kết bị tổn thương nhiều, có thể gây vỡ phình ngay cả ở kíchthước trung bình[19]

+ Phình động mạch chủ mang tính chất gia đình: Phình động mạch chủ mangtính gia đình liên quan đến các bệnh nhân bệnh động mạch chủ và tiền căn có ngườitrong gia đình bị bệnh này nhưng không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh về môliên kết Động mạch chủ ngực lên có liên quan đến phình động mạch chủ gia đìnhtrong 80% các trường hợp và động mạch chủ ngực xuống có liên quan trong 20%còn lại[20].Các bệnh nhân trong nhóm này thường biểu hiện sớm hơn (56,8 tuổi) sovới nhóm bệnh nhân bị phình động mạch chủ dạng thoái hóa (64 tuổi) và cũng cótốc độ phát triển túi phình nhanh hơn Vị trí của phình động mạch chủ ngực thườnggiống nhau ở các thành viên khác nhau trong gia đình[21]

+ Van ĐMC 2 mảnh: Đây là bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất ở người lớn

Có sự liên quan giữa phình động mạch chủ ngực với van động mạch chủ hai mảnh.Khoảng 25% bệnh nhân van động mạch chủ 2 mảnh cần can thiệp van động mạchchủ hoặc động mạch chủ ngựclên hoặc cả hai trong cuộc đời Tỉ lệ phình động mạchchủ ngực lên ở các bệnh nhân van động mạch chủ 2 mảnh dao động từ 20 đến 84%.Trong một nghiên cứu ở người trẻ có van động mạch chủ 2 mảnh hoạt động bìnhthường, giãn gốc và/hoặc động mạch chủ ngực lên được ghi nhận ở 52% các trườnghợp, và yếu tố này độc lập với bất thường huyết động, tuổi hoặc chỉ số khối cơ thể

[22]

+ Giang mai: thường liên quan ĐMC ngực lên Tình trạng nhiễm trùng vàđáp ứng viêm nhiễm kèm theo phá hủy các sợ đàn hồi và cơ trơn của lớp giữa,thành ĐMC trở nên yếu đi, dãn ra và phình[23]

1.2.2 Diễn tiến tự nhiên của phình ĐMC ngực

Diễn tiến tự nhiên của phình động mạch chủ ngực là túi phình sẽ giãn dần ra

từ từ và nguy cơ vỡ phình sẽ tăng lên khi túi phình tăng kích thước Mức độ tăngkích thước của túi phình thay đổi từ 0,1 cm đến 1,0 cm mỗi năm, tùy theo bệnh sinhcủa phình động mạch chủ ngực, đường kính và vị trí của túi phình[24].Khi túi phìnhdiễn tiến tăng kích thước nhanh, cần lưu ý phình mạch nhiễm trùng hay nguy cơ bóctách động mạch chủ

Nhìn chung, phình động mạch chủ ngực do thoái hóa ở động mạch chủ ngựclên có mức độ tăng kích thước trung bình 0,1 cm/năm, phình động mạch chủ ngựcxuống có mức độ tăng kích thước trung bình 0,3 cm/năm Bệnh nhân có tiền sử giađình mắc bệnh động mạch chủ có tốc độ tăng kích thước nhiều hơn trung bình 0,2cm/năm so với phình động mạch chủ do thoái hóa Đối với các bệnh mô liên kết, tốc

độ tăng trưởng của túi phình như sau:

- Hội chứng Marfan: 0,3 cm/năm

- Van động mạch chủ 2 mảnh: 0,2 cm/năm

- Hội chứng Loeys-Dietz: Có thể đến 1 cm/năm[24]

Túi phình có đường kính càng lớn sẽ tăng trưởng càng nhanh Những túiphình có đường kính > 5,0 cm có tốc độ tăng trưởng vào khoảng 0,8 cm/năm trongkhi túi phình đường kính < 5,0 cm có tốc độ tăng trưởng vào khoảng 0,2cm/năm[24].Tiền căn tăng huyết áp không ảnh hưởng đến tốc độ phát triển của túiphình Những túi phình ở vị trí giữa động mạch chủ ngực xuống có xu hướng pháttriển nhanh nhất, vị trí động mạch chủ ngực lên có xu hướng phát triển chậm nhất

dù có đường kính lớn hơn

Hình dạng túi phình cũng ảnh hưởng đến tốc độ tăng trưởng, phình dạng túi

có tốc độ tăng trưởng nhanh hơn phình dạng thoi, thường được xét điều trị tích cựchơn Tốc độ tăng trưởng trung bình của phình dạng túi vào khoảng 0,28  0,29 cm/năm[24]

Nguy cơ biến chứng của phình động mạch chủ (vỡ, bóc tách) tăng lên theokích thước của túi phình động mạch chủ Tỉ lệ sống còn sau 1 năm, 3 năm và 5 năm

của bệnh nhân phình động mạch chủ điều trị nội khoa lần lượt là 65%, 36% và 20%.Yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tỉ lệ vỡ của phình động mạch chủ là đườngkính và sinh bệnh học Đối với các túi phình đường kính từ 40 đến 49 mm, nguy cơ

vỡ phình hàng năm < 2%, đối với túi phình đường kính > 60 mm, nguy cơ vỡ phìnhhàng năm tăng lên 7% Nguyên nhân là do khi đường kính động mạch chủ vượt qua

60 mm, khả năng co giãn và đàn hồi của thành động mạch chủ không còn, độngmạch chủ trở thành 1 ống cứng, và khi huyết áp lên cao > 200 mmHg, thành độngmạch chủ vùng này có thể bị nứt và vỡ [24]

1.2.3 Định nghĩa và phân loại phình ĐMC ngực

Phình động mạch chủ là tình trạng một đoạn động mạch giãn rộng với đườngkính đoạn giãn lớn hơn ít nhất 1,5 lần đường kính của đoạn động mạch bình thườnglân cận Đường kính trung bình của động mạch chủ ở người bình thường là 18 – 20

mm, do vậy đa số các tác giả thống nhất gọi là phình động mạch chủ khi đườngkính động mạch chủ ≥ 30 mm [25]

Đường kính trung bình đoạn giữa của ĐMC ngực xuống ở người Châu Âu là28mm đối với nam và 26mm đối với nữ, vị trí ngang cơ hoành là 23mm đối vớinam và 20mm đối với nữ, và vị trí trên động mạch thận là 19,5mm ở nam và15,5mm ở nữ[26].Tuy nhiên, kích thước ĐMC bình thường thay đổi theo tuổi, giớitính, và diện tích da cơ thể

Theo vị trí giải phẫu, phình động mạch chủ ngực được chia thành các dạngsau:

- Phình gốc động mạch chủ

- Phình động mạch chủ ngực đoạn lên, quai động mạch chủ, đoạn xuốnghoặc liên quan cả 3 đoạn này (gọi chung động mạch chủ ngực)

- Phình động mạch chủ ngực–bụng liên quan cả 2 động mạch chủ ngựcxuống và động mạch chủ bụng

Theo hình thái, phình ĐMC ngực có thể được phân chia thành 2 loại:

+ Phình dạng túi: mặt bên của động mạch chủ phồng lên và không đối xứng

+ Phình dạng hình thoi: Dãn to bất thường một đoạn dài và lên quan đến toàn

bộ chu vi của thành động mạch chủ

Phình dạng thoi Phình dạng túi

Hình 1.4 Phân loại phình ĐMC theo hình dạng

“Nguồn: Anesthesia and Perioperative care for Aortic Surgery (2013)”[27]

1.2.3 Chẩn đoán phình động mạch chủ ngực

1.2.3.1 Lâm sàng

Các bệnh nhân phình ĐMC ngực không có triệu chứng lâm sàng chiếm 43%

[28].Các trường hợp phình ĐMC không có triệu chứng lâm sàng, thường được pháthiện qua thăm khám chẩn đoán hình ảnh Bệnh nhân được chụp x-quang phổi thẳngphát hiện thấy trung thất rộng hoặc cung động mạch chủ phồng to, có hoặc không

có vôi hóa kèm theo Sau đó, bệnh nhân được đưa di chụp CT thì phát hiện phìnhĐMC Khi có triệu chứng, phình động mạch chủ ngực có thể biểu hiện như sau[25]:

- Đau: Đau rất mơ hồ, có thể đau ở cổ, hàm dưới hoặc đau giữa hai xương bảvai, cũng có thể đau ở vai trái, lưng hoặc vùng bụng Đau giữa hai xương bả vai lan

cổ thường là triệu chứng của phình đoạn xuống ĐMC ngực Nếu đau đột ngột như

xé vùng trước ngực hoặc giữa hai xương vai là triệu chứng của phình vỡ hoặc dọavỡ

- Dấu hiệu chèn ép, viêm: Khi túi phình lớn hoặc viêm xung qanh có thể gây

ra các triệu chứng của chèn ép các cơ quan lân cận Chèn ép thần kinh quặt ngược

gây khàn tiếng, chèn ép khí quản, thực quản gây khó thở, nuốt nghẹn, chèn ép tĩnhmạch chủ trên gây phù áo khoác.

- Các triệu chứng ở tim: Có thể gặp các triệu chứng của hở van động mạchchủ, thiếu máu cơ tim hoặc suy tim

Một số trường hợp, phình động mạch ăn mòn vào các cấu trúc lân cận gây ho

ra máu, nôn ra máu hoặc xuất huyết tiêu hóa, ăn mòn vào cột sống gây đau lưng, liệt

2 chi dưới do chèn ép vào thần kinh đốt sống hoặc do tắc nghẽn các động mạch đốtsống Phình ĐMC có thể gây thuyên tắc xa do huyết khối hoặc do các mảng xơ vữa,dần dần gây tắc nghẽn các động mạch nuôi tạng, thận và 2 chi dưới

Đối với trường hợp vỡ phình động mạch chủ: Nếu vỡ vào khoang màng phổihoặc ổ bụng, bệnh nhân sẽ nhanh chóng rơi vào tình trạng sốc mất máu và thường

tử vong trước khi đến bệnh viện Một số trường hợp vỡ vào trung thất thì bệnh nhân

có thể kịp thời đến bệnh viện Khi đó, các triệu chứng thường gặp là:

- Đau đột ngột, dữ dội ở lưng

- Tình trạng sốc mất máu nặng: Bệnh nhân hoa mắt, chóng mặt, da tái nhợt,

vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt hoặc không đo được

- Các triệu chứng của chảy máu trong khoang màng phổi như tức ngực, khóthở, dấu hiệu ba giảm ở ngực trái Khi chọc dò khoang màng phổi có máu hút ra rõràng[25]

phình ĐMC trên phim x-quang Tuy nhiên, hình ảnh phình ĐMC có thể bị che lấpbởi tim trên phim x-quang.

Hình 1.5 Phình động mạch chủ ngực lên phim X quang ngực thẳng

“Nguồn: https://radiopaedia.org/articles/ascending-aortic-aneurysm”

* Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt là chụp cắt lớp đa dãy (MSCT là phương phápchẩn đoán tối ưu đối với phình động mạch chủ MSCT cho phép tái tạo hình ảnh bachiều của động mạch chủ và các dộng mạch nhánh, lớp cắt càng nhỏ thì độ chínhxác càng cao MSCT không chỉ là tiêu chuẩn chẩn đoán má còn là cơ sở để xác địnhtính chính xác của chỉ định và kỹ thuật điều trị

MSCT chẩn đoán chính xác vị trí, hình dạng, kích thước của túi phình Xácđịnh giới hạn trên và giới hạn dưới cũng như liên quan giữa túi phình với các nhánhđộng mạch, xác định đường kính trong và đường kính ngoài của túi phình

MSCT cho thấy tình trạng của các động mạch nhánh và các động mạch nuôitạng Có thể thấy thông tin đầy đủ về vị trí các động mạch nhánh, tình trạng lưuthông và tưới máu các tạng Ngoài ra còn xác định được tình trạng tái tạo vòng nối

bù trừ trong trường hợp động mạch tạng bị tắc[25]

MSCT cũng đóng vai trò quan trọng trong việc lên kế hoạch điều trị bệnhđộng mạch chủ bằng phương pháp can thiệp nội mạch.Thông qua phim chụp và cácphần mềm dựng ảnh chuyên dụng, bác sĩ điều trị có thể đo đạc kích thước túi phình,

đường kính cổ túi phình đầu gần và đầu xa, chiều dài túi phình, đường kính độngmạch chậu đùi, từ đó chọn lựa ống ghép nội mạch thích hợp để điều trị

MRI cho thấy hình ảnh chi tiết của thành và trong lòng túi phình Xác địnhchính xác độ dày, mức độ xơ vữa của thành và các cục nghẽn trong lòng tùi phình

MRI xác định được tình trạng của hệ thống các động mạch nhánh và cácđộng mạch nuôi tạng; cho thấy vị trí, mức độ của các đoạn hẹp động mạch, vanđộng mạch chủ, màng tim và các cấu trúc lân cận

Chụp động mạch cản quang:

Đây là phương pháp cổ điện, được thực hiện từ nhũng năm 1950 Nguyên tắccủa phương pháp là thăm dò can thiệp có dùng chất cản quang và bệnh nhân phảichịu một lượng tia X nhất định Chụp ĐMC ngực có cản quang cung cấp những dữliệu cho phép phân tích khá rõ về lòng ĐMC, các nhánh mạch máu nuôi vành vànuôi não, các túi phình hoặc hẹp động mạch ở xa và những bệnh bên ngoài mạch

máu Tuy nhiên, chụp động mạch cản quang không cho biết tình trạng của dòngmáu, các đường viền thực sự của ĐMC ngực và những thay đổi trong lòng mạch do

bị che lấp bởi đổ dầy của dòng máu Những năm gân đây đã xuất hiện phương phápchẩn đoán hình ảnh hiệu quả hơn, là chụp động mạch số hóa xóa nền (DSA) DSA

đã khắc phục những hạn chế chụp động mạch cản quang thông thường và cho hìnhảnh rõ hơn, là phương pháp xâm lấn có tác dung khá tốt giúp định hướng cho phẫuthuật

1.3 Điều trị nội khoa và phẫu thuật phình ĐMC ngực

1.3.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa và theo dõi được chỉ định cho những trường hợp phìnhđộng mạch chủ ngực có kích thước nhỏ (đường kính nhỏ hơn 4 cm), không có cácyếu tố nguy cơ cao và chưa có biến chứng

Các vấn đề chính trong điều trị nội khoa là:

- Kiểm soát huyết áp thật tốt: Tuân thủ các bậc thang điều trị tăng huyết áp từgiảm lượng muối trong khẩu phần ăn, trấn tĩnh, lợi tiểu và thuốc hạ huyết áp vớimục tiêu huyết áp trung bình trong khoảng từ 60 đến 75 mmHg Các thuốc hạ ápthường dùng là nhóm chẹn Beta và thuốc ức chế men chuyển

- Dự phòng nhiễm khuẩn, sử dụng một số thuốc kháng viêm nhưglucocorticoid, thuốc ức chế chọn lọc COX-2

- Bỏ thuốc lá

- Điều chỉnh chế độ ăn, giảm cholesterol và chất béo trong chế độ ăn uống

- Duy trì tập thể dục thường xuyên với cường độ phù hợp

- Giáo dục bệnh nhân các dấu hiệu và triệu chứng có thể gợi ý biến chứngcủa phình động mạch chủ ngực

- Tầm soát các túi phình đi kèm

- Theo dõi định kì kích thước động mạch chủ ngực bằng CLVT

- Khống chế các yếu tố nguy cơ tim mạch: Việc khống chế các yếu tố nguy

cơ tim mạch đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng bệnh nhân Điềuchỉnh lối sống, bao gồm ngưng hút thuốc lá, là một khía cạnh không thể thiếu trong

điều trị nội khoa các bệnh nhân có phình động mạch chủ ngực Hút thuốc lá có liên

hệ rất mạnh đến việc hình thành, phát triển và tăng kích thước của các khối phìnhđộng mạch chủ[30].Các thuốc statin cũng được sử dụng thường quy ở nhóm bệnhnhân này dù hiệu quả vẫn chưa được chứng minh rõ rệt [31]

* Theo dõi các trường hợp phình động mạch chủ ngực: Theo hướng dẫn củaHội Tim mạch Hoa Kì về điều trị phình động mạch chủ ngực, có thể theo dõi cácbệnh nhân này như sau[18]

+ Phình gốc/động mạch chủ lên dạng thoái hóa:

- 3,5 cm – 4,5 cm: Chụp CLVT hoặc MRI hàng năm

- 4,5 cm – 5,4 cm: Chụp CLVT hoặc MRI mỗi 6 tháng

+ Phình gốc động mạch chủ/động mạch chủ lên trên bệnh nhân có bệnh lý ditruyền:

- 3,5 cm – 4,0 cm: Chụp CLVT hoặc MRI, siêu âm tim hàng năm

- 4,0 cm – 5,0 cm: Chụp CLVT hoặc MRI, siêu âm tim mỗi 6 tháng+ Phình động mạch chủ ngực xuống:

- 4,0 – 5,0 cm: Chụp CLVT hoặc MRI hàng năm

- 5,0 – 6,0 cm: Chụp CLVT hoặc MRI mỗi 6 tháng Khi phát hiện phình gốc động mạch chủ hoặc phình động mạch chủ lên, cầnthực hiện siêu âm tim qua thành ngực để tìm van động mạch chủ 2 mảnh, nguyênnhân thường gặp nhất của giãn động mạch chủ ngực

Hiện nay, có 2 phương pháp chính điều trị ngoại khoa phình ĐMC ngực làphẫu thuật mở kinh điển thay thế đoạn ĐMC bị phình bằng ống ghép mạch máunhân tạo và can thiệp đặt ống ghép nội mạch

1.3.2 Điều trị phẫu thuật

1.3.2.1 Chỉ định và kỹ thuật

- Chỉ định: Điều trị phình động mạch chủ dựa vào so sánh nguy cơ biếnchứng của khối phình (chủ yếu là biến chứng vỡ và nguy cơ của phẫu thuật) Nhưvậy, điều trị phẫu thuật được chỉ định với những trường hợp mà nguy cơ của phẫuthuật thấp hơn nguy cơ biến chứng vỡ của khối phình

- Thông thường chỉ định phẫu thuật dựa vào kích thước của khối phình,nhiều tác giả khuyến cáo chỉ định phẫu thuật khi đường kính ngang của khối phình

≥ 2,5 lần đường kính ngang động mạch chủ bình thường ngay trên túi phình TạiViệt Nam, nhiều tác giả cho rằng, chỉ định phẫu thuật với phình động mạch chủbụng hình thoi dưới động mạch thận khi đường kính ngang của khối phình ≥ 4 cm ở

nữ giới và ≥ 4,5 cm ở nam giới [25]

- Phẫu thuật cấp cứu được chỉ định với các trường hợp có biến chứng vỡ, hẹphoặc tắc mạch

- Điều trị phẫu thuật cấp cứu còn được chỉ định với các trường hợp dọa vỡ.Các dấu hiệu xem xét chỉ định phẫu thuật là kích thước túi phình lớn nhanh bấtthường hoặc xuất hiện triệu chứng đau bất thường

- Kỹ thuật: Phẫu thuật sửa chữa phình động mạch chủ bao gồm loại bỏ phầntổn thương và thay thế bằng một đoạn động mạch nhân tạo Tùy vào vị trí và mức

độ tổn thương mà có thể áp dụng các kỹ thuật sau đây:

+ Thay động mạch chủ lên cùng với van động mạch chủ, cắm lại các độngmạch vành (phẫu thuật Bentall) hoặc bảo tồn van động mạch chủ (phẫu thuật TironeDavid) trong phình gốc động mạch chủ

+ Thay quai động mạch chủ, phục hồi lưu thông các nhánh động mạch nuôinão trong trường hợp phình quai động mạch chủ

+ Phẫu thuật Hybrid: Kết hợp đặt ống ghép nội mạch và thay quai độngmạch chủ trong những trường hợp phình quai động mạch chủ lan đến động mạchchủ ngực xuống (kĩ thuật vòi voi lạnh – Frozen Elephant Trunk – FET)

Phẫu thuật điều trị phình động mạch chủ ngực là một phẫu thuật lớn, nguy cơbiến chứng và tỷ lệ tử vong cao Do đó, cần đánh giá kỹ chức năng các cơ quan vàcác yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật như tuổi, giới, tăng huyết áp, hút thuốc lá,suy thận, đột quy, suy hô hấp, bệnh mạch vành, đái tháo đường

Hình 1.7 Phẫu thuật Hybrid điều trị phình quai động mạch chủ

- Chảy máu sau mổ: là biến chứng có thể xảy ra trong bất kỳ một cuộc phẫuthuật Thường trong phẫu thuật ĐMC nguy cơ rối loạn đông máu gây chảy máu sau

mổ cao do có sử dung thuốc kháng đông, máy tim phổi nhân tạo, hạ thân nhiệt Bảnthân phẫu thuật trên ĐMC ngực cũng là một phẫu thuật lớn, miệng nối thực hiêntrên mô ĐMC bệnh lý nên nguy cơ chảy máu miệng nối cũng rất cao

- Đột quỵ: thường liên quan đến kẹp ĐMC trong lúc phẫu thuật, do làm bungcác mảng xơ vữa hoặc do cục huyết khối trôi đi gây lấp mạch máu não

- Biến chứng tim: Nhồi máu cơ tim sau mổ là nguyên nhân chính gây tửvong sau mổ phình ĐMC Các biến chứng tim khác ít gặp hơn là rối loạn nhịp tim,rối loạn dẫn truyền hay suy thất trái

- Biến chứng hô hấp: biến chứng nặng nề là viêm phổi và suy hô hấp Phẫuthuật phình ĐMC ngực có ảnh hưởng lớn trên chức năng hô hấp và vận động cơhoành

- Nhiễm trùng ống ghép nhân tạo: là một trong những biến chứng nặng củaphẫu thuật phình ĐMC ngực với tỉ lệ tử vong cao Tránh biến chừng này bằng cáchdùng kháng sinh trước và sau mổ, tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc vô trùng.

1.4 Can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ (TEVAR) 1.4.1 Lịch sử ra đời của TEVAR

Hiện nay, trên thế giới có nhiều trung tâm phẫu thuật mạch máu và can thiệpnội mạch điều trị thành công phình ĐMC ngực bằng kỹ thuật đặt ống ghép nộimạch động mạch chủ Trường hợp đầu tiên đặt ống ghép nội mạch điều trị PĐMCB(EVAR) được Parodi thực hiện đầu tiên từ năm 1991[36] Kỹ thuật này ít xâm lấn

do không phải mở bụng và kẹp ĐMC Ống ghép được đưa vào ĐMC qua dây dẫnđường từ ĐM đùi qua quan sát trên màn hình soi tia X Khi đã vào đúng vị trí, ốngghép được đính vào 2 đầu phần ĐM không bị giãn của túi phình để loại bỏ túi phìnhbằng cánh thiết lập lưu thông máu từ trên đoạn ĐM phình qua ống ghép di chuyển

về phía hạ lưu mà không tác động áp lực lên vỏ túi phình, nhờ thế mà tránh được vỡtúi phình Từ 1994, đặt ống ghép nội mạch thành công cho túi phình vỡ khu trú màhuyết động còn ổn định

Phẫu thuật điều trị bệnh phình động mạch chủ ngực được báo cáo lần đầuvào năm 1951[37], kể từ thời điểm này, kĩ thuật phẫu thuật cũng như chăm sóc chuphẫu đã có những bước tiến bộ đáng kể, cho phép các bác sĩ phẫu thuật tay nghề caothực hiện các loại phẫu thuật động mạch chủ phức tạp với kết quả tốt Tuy vậy, kếtquả tốt này chỉ tập trung ở một số trung tâm lớn trên thế giới chứ không phổ biếnrộng rãi, hơn nữa, nhiều bệnh nhân có nhiều bệnh nền, nguy cơ phẫu thuật rất caonên không thể thực hiện cuộc mổ Năm 2005, TEVAR lần đầu được FDA côngnhận với ống ghép của Gore TAG[38], từ đó đến nay đã có những bước phát triểnnhanh, là thay đổi bức tranh điều trị phình động mạch chủ ngực Nghiên cứu hồicứu của Walker và cộng sự đánh giá tình hình điều trị phình động mạch chủ ngực từnăm 2000 đến 2007 cho thấy tỉ lệ TEVAR thay đổi đáng kể, từ 1,2 bệnh nhân/1triệu dân năm 2005 lên 6,1 bệnh nhân/1 triệu dân năm 2006 Về phương diện kĩthuật, thiết kế ống ghép cũng có những thay đổi đáng kể:

- Khả năng thay đổi hình dạng của ống ghép (conformability) ngày càng cảithiện giúp ống ghép có thể áp sát vào thành động mạch chủ ở những trường hợpquai động mạch chủ có độ cong lớn, giảm tỉ lệ rò nội mạch loại IA.

- Đường kính hệ thống mang ống ghép ngày càng nhỏ hơn, từ 24 – 26F giảmxuống còn 18 – 22F, giúp ống ghép có thể đi qua được các động mạch đường vàonhỏ hơn, thích hợp với người châu Á

- Bên cạnh chuyển vị các nhánh quai động mạch chủ, kĩ thuật ống khói, ốngghép có mở cửa sổ, ống ghép có nhánh cho quai động mạch chủ cũng đang đượcnghiên cứu, phát triển và áp dụng bước đầu cho các bệnh nhân phình quai độngmạch chủ được can thiệp nội mạch

1.4.2 Chỉ định can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực

Hướng dẫn hiện nay của Hiệp hội Phẫu thuật viên Lồng ngực Hoa Kì (STS),can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực xuống khi:

- Đường kính động mạch chủ ≥ 55 mm và có bệnh đi kèm nặng (Chỉ địnhloại IIa, mức độ bằng chứng B)

- Đường kính động mạch chủ ≥ 55 mm và không có bệnh đi kèm nặng (Chỉđịnh loại IIb, mức độ bằng chứng C)

Khi đường kính động mạch chủ < 55 mm, hướng dẫn điều trị của STSkhuyến cáo không nên thực hiện điều trị can thiệp nội mạch động mạch chủ [39]

Theo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC), các khuyến cáo điều trị bệnh lýđộng mạch chủ như sau[1]:

Bảng 1.1 Chỉ định điều trị bệnh lý động mạch chủ theo ESC

khuyến cáo/bằng chứng Quai động mạch chủ

Phẫu thuật có thể được cân nhắc đối với những trường hợp

phình quai động mạch chủ có đường kính ≥ 55 mm

TEVAR + chuyển vị các nhánh quai động mạch chủ có thể

được cân nhắc như lựa chọn thay thế cho phẫu thuật ở bệnh

nhân có nguy cơ phẫu thuật cao

Khi TEVAR không thực hiện được, phẫu thuật được xem xét

ở bệnh nhân phình động mạch chủ ngực xuống có đường

kính ≥ 60 mm

IIaC

Khi có chỉ định can thiệp ở bệnh nhân hội chứng Marfan

hoặc rối loạn mô liên kết, phẫu thuật nên được ưu tiên hơn

so với TEVAR

IIaC

Đối với điều trị can thiệp nội mạch, ESC có khuyến cáo như sau[1]:

Bảng 1.2 Khuyến cáo đối với điều trị can thiệp nội mạch

khyến cáo, bằng chứng

Chỉ định TEVAR được quyết định dựa trên từng cá thể

bệnh nhân, dựa vào giải phẫu, bệnh học, bệnh lý đi kèm và

tiên lượng lâu dài (durability) của từng phương pháp điều

trị bằng tiếp cận đa chuyên khoa (multidisciplinary

approach)

IC

TEVAR cần ít nhất 20 mm landing zone để đảm bảo kết

Trong trường hợp phình động mạch chủ, cần phải oversize

ít nhất 10 – 15% của vùng động mạch chủ tương ứng

IC

Đặt dẫn lưu dịch não tủy dự phòng được khuyến cáo ở các

bệnh nhân có nguy cơ cao

1.4.3 Các điều kiện về giải phẫu học

Một trong những đặc điểm động mạch chủ ngực là đường kính của độngmạch chủ khá lớn khi so với động mạch chủ bụng cũng như giải phẫu của quai độngmạch chủ Có thể có những biến thể khác nhau của quai động mạch chủ về cácnhánh xuất phát cũng như góc gập Đường kính động mạch chủ lớn cần phải có ốngghép kích thước lớn và mức độ gập góc của động mạch chủ đòi hỏi phải có vùng hạ

đặt dài (tối thiểu 20 mm) Các ống ghép nội mạch thế hệ trước có nhược điểm làkhá cứng, không uốn và áp tốt được vào thành mạch, tạo hiệu ứng “mỏ chim”, làmtăng nguy cơ biến chứng của đặt ống ghép nội mạch như rò nội mạch, di lệch ốngghép Các ống ghép thế hệ mới hơn có khả năng áp tốt hơn vào thành mạch nhờ vàocấu trúc khung stent mềm dẻo và vật liệu bao bọc mới, từ đó có thể làm giảm cácbiến chứng trên Về mặt can thiệp nội mạch, quai động mạch chủ có thể được chiathành 5 vùng khác nhau: Từ vùng 0 đến vùng 4 như sau:

- Vùng 0: Động mạch chủ ngực lên đến sau chỗ xuất phát của thân tay đầu

- Vùng 1: Vùng giữa động mạch cảnh chung trái đến trước động mạch dướiđòn trái

- Vùng 2: Vùng giữa động mạch dưới đòn trái và đoạn đầu động mạch chủngực xuống

- Vùng 3: Đoạn đầu động mạch chủ ngực xuống

- Vùng 4: Đoạn giữa động mạch chủ ngực xuống

Hình 1.8 Các vùng của động mạch chủ ngực trong can thiệp nội mạch

“Nguồn: https://thoracickey.com/aneurysms-and-dissections/”

Để đảm bảo khoảng cách tối thiểu của vùng hạ đặt đầu gần là 20 mm, cầnphải thực hiện phẫu thuật chuyển vị các nhánh quai động mạch chủ Tùy vàokhoảng cách của túi phình đến quai động mạch chủ mà có thể thực hiện chuyển vị 1phần các nhánh quai hoặc chuyển vị toàn bộ các nhánh của quai động mạchchủ[41]

* Các động mạch đường vào: Trong can thiệp động mạch chủ ngực, các

động mạch đường vào thường được sử dụng là động mạch đùi, động mạch chậuhoặc động mạch chủ bụng Kích thước động mạch đường vào, mức độ xoắn vặn vàvôi hóa của các động mạch này rất quan trọng do đường kính của hệ thống ốngghép nội mạch động mạch chủ khá lớn Trong trường hợp hệ thống động mạch đùi,chậu xơ vữa, kích thước nhỏ và xoắn vặn nhiều, cần cân nhắc mở rộng các độngmạch này hoặc sử dụng động mạch chủ bụng dưới thận làm đường vào

Các động mạch chậu đùi phải có kích thước đủ lớn để có thể đưa hệ thốngống ghép nội mạch đi lên động mạch chủ Đường kính cho phép nhỏ nhất của độngmạch chậu ngoài là 6 mm Góc của động mạch chậu chung hoặc động mạch chậungoài lớn hơn 90o là một chống chỉ định tương đối của can thiệp nội mạch điều trịbệnh động mạch chủ Trong một số trường hợp, mạch máu xoắn vặn có thể duỗi rakhi đưa guidewire cứng lên theo động mạch Siêu âm nội mạch có thể được sử dụng

để khi hoàn thành thủ thuật để đánh giá mức độ gập góc của ống ghép mà khôngthấy được trên hình chụp mạch máu [42]

Hầu hết các trường hợp can thiệp nội mạch đều được thực hiện qua da, quytrình này tránh được các nguy cơ của bộc lộ động mạch đùi như nhiễm trùng vết mổvùng bẹn, chảy dịch bạch huyết… Động mạch đùi cần được khảo sát kĩ trước khican thiệp Động mạch vôi hóa nhiều, vôi hóa dọc theo chu vi thường không đàn hồi

và tăng nguy cơ vỡ khi đưa hệ thống lên bằng đường này Vôi hóa thành trước độngmạch đùi hoặc vôi hóa > 50% chu vi động mạch làm tăng nguy cơ thất bại khi đóngđộng mạch bằng can thiệp Khi các động mạch đùi quá nhỏ, có thể bộc lộ độngmạch chậu hoặc nối ống ghép vào động mạch đùi chung để làm đường đi cho hệthống stent Thông thường kích thước ống ghép được sử dụng là 10 mm và có thểđược để lại trong cơ thể bệnh nhân để chuẩn bị cho những lần can thiệp về sau

1.4.4 Lên kế hoạch trước can thiệp và các vùng hạ đặt

Việc lên kế hoạch trước can thiệp và đo đạc các kích thước động mạch chủtrước mổ là rất quan trọng trong can thiệp nội mạch động mạch chủ Các kích thước