65 vd nguyễn thị thanh đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, chìm tại bệnh

Kết quả phẫu thuật nhổ RKHD lệch, chìm đã được một số tác giả nghiên cứu nhưng vẫn chưa đánh giá đầy đủ các yếu tố giải phẫu liên quan trước phẫu thuật như khoảng cách chân RKHD tới ống

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH

Đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, chìm tại bệnh

viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 62722801

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BSCKII Nguyễn Mạnh Hà

ĐẶT VẤN ĐỀ

Răng hàm lớn thứ 3 hay còn gọi là răng khôn Răng khôn có thời gian hình thành và phát triển dài hơn so với tất cả các răng khác Răng nằm ở vị trí liên quan nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng

Do có thời gian mọc muộn, khoảng mọc răng hẹp nên răng khôn hàm dưới (RKHD) thường có xu hướng thiếu chỗ gây nên hiện tượng mọc lệch, chìm Đã có nhiều công trình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới về RKHD

Ở Việt Nam, theo Nguyễn Văn Dĩ nghiên cứu qua 100 trường hợp phẫu thuật RKHD mọc lệch tại viện RHM Hà Nội từ 1/1995-7/1995 cho thấy RKHD mọc lệch từ 5- 90 chiếm tỷ lệ 97% [1]

Vì RKHD có tỉ lệ mọc lệch cao nên có nó gây ra nhiều biến chứng tại chỗ và toàn thân như viêm quanh thân răng, áp xe quanh răng, viêm xương hàm,… Các tai biến do răng khôn gây nên nếu không được xử lý kịp thời sẽ gây hậu quả lớn ảnh hưởng tới sức khỏe toàn trạng

Theo nghiên cứu của Nguyễn Tiến Vinh thì số trường hợp phải nhổ bằng phẫu thuật chiếm 92,23% các RKHD mọc lệch gây biến chứng [2]

Các RKHD mọc lệch gây nhiều biến chứng tại chỗ, trong đó có 1 biến chứng là tiêu xương mặt xa, sâu cổ R7, biến chứng này có thể dẫn tới lung lay hay biến chứng tủy cuống, vỡ to R7 khi còn trẻ, tiến tới mất răng 7 sớm trong tương lai Việc điều trị RKHD đã gây ra biến chứng nhiều lần chủ yếu là phương pháp nhổ răng Tuy nhiên do vị trí liên quan các cấu trúc giải phẫu lân cận phức tạp trong đó có ống thần kinh răng dưới, thành bên họng,…nên trong quá trình phẫu thuật cần đánh giá kỹ các yếu tố này, tránh gây tổn thương chúng

Kết quả phẫu thuật nhổ RKHD lệch, chìm đã được một số tác giả nghiên cứu nhưng vẫn chưa đánh giá đầy đủ các yếu tố giải phẫu liên quan trước phẫu thuật như khoảng cách chân RKHD tới ống răng dưới, hướng thân và chân răng Ngày nay, với sự trợ giúp của Xquang đặc biệt là CT Cone Beam, chúng ta có khả năng đánh giá được sự liên quan của RKHD với các thành phần giải phẫu liên quan, từ đó giúp chẩn đoán và tiên lượng điều trị tốt hơn Với những mong muốn như vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, chìm tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội”

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số đặc điểm hình thành, phát triển, giải phẫu của RKHD [2], [3], [4]

Răng hàm lớn thứ 3 - RKHD rất khác nhau giữa các cá thể và thậm chí trong cùng 1 cá thể

Quá trình mọc răng của răng khôn cũng giống như các răng khác trên cung hàm Các răng mọc bình thường trải qua các giai đoạn:

 Giai đoạn dịch chuyển trước khi mọc

 Giai đoạn mọc lên mặt phẳng nhai

 Giai đoạn dịch chuyển răng sau khi mọc

Theo Pederson G.B trong thời kỳ phát triển mô phôi: răng hàm lớn thứ 3 hàm dưới có chung thừng liên bào với 2 răng hàm lớn 1, 2 Vào khoảng tuần thứ 16 của bào thai, xuất hiện dây biểu bì từ phía xa của bờ tự do của lá răng nguyên thủy răng hàm sữa thứ 2 phát triển và thay thế cho mầm răng hàm lớn thứ 1, thứ 2, thứ 3 Mầm răng hàm lớn thứ 3 xuất hiện vào khoảng thời gian 4 đến 5 tuổi [4]

Mầm răng khôn nằm ngay sau mầm răng hàm lớn thứ 2 nó có dây nang nối với lợi và nối với dây nang mầm răng 6,7 Nhưng do răng khôn mọc muộn nhất so với các răng hàm lớn cũng như với các răng khác trên cung hàm (18-25 tuổi) nên nó có xu hướng mọc theo chiều từ dưới lên trên, sau ra trước theo 1 đường cong lõm ra sau Đồng thời vùng góc hàm XHD có xu hướng phát triển ra sau nên RKHD có xu hướng bị kéo chân ra sau dẫn đến hay lệch gần Tỷ lệ lệch gần của RKHD theo Nguyễn Văn Dỹ (1995) [1] là 97%,

G Biswari và cộng sự 44,4% [5]

Trong quá trình mọc răng khôn sự canxi hóa bắt đầu khoảng 8-9 tuổi, hoàn tất canxi hóa lúc 12-15 tuổi, hoàn thành chân răng vào 18-25 tuổi [6]

Sự mọc răng xảy ra khi lớp thượng bì của mầm răng hòa chung lớp thượng bì của lợi phủ, thân răng phải xuyên qua lớp lợi này thì mới di chuyển

về vị trí của nó trong khoang miệng được Nếu quá trình này diễn ra không bình thường thì răng sẽ ngầm hoặc kẹt lại [7]

Ngoài các yếu tố loài, các yếu tố toàn thân và tại chỗ cũng có vai trò quyết định tới sự tồn tại của răng trên cung hàm Các yếu tố hệ thống, các bệnh ảnh hưởng tới sự phát triển cơ thể như bệnh còi xương, rối loạn chức năng nội tiết, giang mai, loạn sản sụn, Down cũng đóng 1 vai trò quan trọng tới sự mọc của răng khôn [8], [9]

RKHD có cấu tạo giải phẫu giống nhau về căn bản so với răng số 7 hàm dưới, gồm 5 mặt: ngoài, trong, gần, xa, mặt nhai RKHD có chiều cao toàn thể 19,0 mm, chiều cao thân răng là 7,5mm, chiều gần - xa thân răng 10,7mm, chiều ngoài trong thân răng là 10 mm [10] Còn chân răng khôn hình thái và số lượng không cố định

1.2 Liên quan RKHD với các cấu trúc giải phẫu lân cận

 Liên quan với bờ trước cành lên XHD và tam giác hậu hàm

RKHD thường đứng ở cuối cung hàm dưới liên quan với bờ trước cành lên xương hàm dưới, ở phía sau mặt nông có khoảng tam giác hậu hàm Đáy tam giác tạo bởi xương ổ răng và cạnh xa răng hàm lớn thứ 2, đỉnh tam giác là giao của gờ chéo trong và gờ chéo ngoài của xương hàm dưới chập lại ở phía trước cành lên XHD, thường thì khoảng giao nhau giữa cành lên và cành ngang XHD và mặt xa răng hàm lớn thứ 2 thường hẹp nên răng thường bị mọc lệch và kẹt lại 1 phần trong cành cao

* Liên quan với răng khôn hàm trên

- Đó là điều cân nhắc trong chỉ định nhổ RKHD khi còn hay không còn

răng khôn trên cũng như răng 8 trên mọc lệch, ngầm hay mọc thẳng

* Liên quan ống răng dưới

A, Cấu tạo ống thần kinh răng dưới [11]

Ống răng dưới là 1 ống bắt đầu từ lỗ gai Spix mặt trong cành cao XHD

Nó chạy chéo xuống dưới qua góc hàm và nằm trong cành ngang XHD Nó kết thúc ở lỗ cằm tương ứng vùng răng hàm nhỏ Bên trong ống chứa động mạch và thần kinh răng dưới Vùng gần chân RKHD đường kính ống 2.0 đến 2.4 mm Theo Obradovic và cộng sự, đường kính trung bình phần nằm trong cành ngang là 2.6 mm [12]

Trên hình ảnh XQ có thể chia thành 4 nhóm:

 Ống răng dưới cao (khoảng cách tới chân các răng hàm lớn ≤ 2mm) chiếm 48%

 Ống răng dưới thấp chiếm 49%

 Ống răng dưới dạng khác (nhân đôi, chia đôi, không đối xứng)

Hình dạng ống răng dưới cong đều, 70% hình chữ S Ống răng dưới có thể chia nhánh chiếm 0.08 đến 65% nên sau quá trình phẫu thuật bệnh nhân

có thể tê bì vùng chi phối tương ứng

B, Liên quan ống răng dưới

Theo nghiên cứu của Su-Kyoung Yu và cộng sự [13], chỉ ra mối tương quan giữa chân RKHD và ống răng dưới Dựa vào hình ảnh trên phim CT Cone Beam, ông đã chỉ ra tương quan theo chiều dọc và chiều trong ngoài của ống răng dưới và chân răng khôn

Ống răng dưới nằm trên chân răng khôn khi răng mọc lệch gần và nằm ngang, trong đó khoảng cách khi răng khôn nằm ngang đến ống răng dưới lớn hơn khi răng lệch gần Ống răng dưới nằm thấp hơn chóp chân răng khôn khi răng mọc thẳng và lệch xa, trong đó khoảng cách này khi răng lệch xa thấp hơn khi răng mọc thẳng

Theo A Ohman và cộng sự [14], trên hình ảnh cắt lớp, 31% ống răng dưới lệch má, 33% ở phía lưỡi, 26% ở bên dưới và 10% ở giữa các chân răng

Có 23% răng có sự đào rãnh của ống răng dưới vào chân răng, 8% có móc bao quanh ống 1 phần hoặc toàn bộ, 57% RKHD bị ăn phạm chân răng

là nằm về phía lưỡi so với răng

* Liên quan răng 7 kế bên:

Vì răng khôn hay mọc lệch hay không đủ khoảng mọc nên lợi chùm, gây đọng thức ăn nên vi khuẩn phát triển mạnh, gây sâu mặt xa răng 7 hay tiêu xương phía xa răng 7 (đề cập trong phần biến chứng của RKHD lệch chìm) Do đó chúng ta tiên lượng sớm, để tránh tổn thương răng 7 do xử trí không kịp thời

* Ngoài ra còn liên quan lưỡi, thành bên họng Khi phẫu thuật cần chú ý

tránh gây tổn thương thần kinh lưỡi, trượt bẩy rách thành bên họng hay đẩy răng vào khoang liên kết cạnh hầu

1.3 Một số phân loại RKHD

1.3.1 Thuật ngữ

Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ (1971) [15] đã đưa ra một số thuật ngữ:

- Răng mọc chìm (Impacted teeth): Là răng không mọc 1 phần hoặc toàn bộ, có thể do các yếu tố cản trở như răng khác, xương hoặc mô mềm ở trong khoảng thời gian đã quá tuổi mọc, chóp răng đã ngấm vôi

- Răng mọc lệch (Malposed teeth): Là răng đã mọc 1 phần hoặc không mọc nhưng ở tư thế không bình thường trên cung hàm

- Răng không mọc (Unerupted teeth): Là răng không thấy khi đã quá thời kỳ mọc

1.3.2 Phân loại RKHD của Pell, Gregory và Winter

Dựa vào vị trí giải phẫu của RKHD, răng 7 và xương hàm dưới, các tác giả đã đưa ra cách phân loại [1], [16]:

1.3.2.1 Theo tương quan thân RKHD với khoảng rộng xương giữa mặt xa

răng 7 và cành lên xương hàm dưới

* Loại I

- Khoảng a giữa bờ xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới và bờ trước cành

cao bằng hoặc lớn hơn bề rộng gần - xa của thân răng khôn (b) a  b

* Loại II

- Khoảng a < b: Khoảng giữa bờ xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới và bờ

trước cành cao nhỏ hơn bề rộng gần - xa của thân răng khôn

* Loại III:

- Răng khôn hoàn toàn ngầm trong xương hàm

1.3.2.2 Theo độ sâu tương đối của RKHD so với răng 7 (theo chiều thẳng đứng)

* Vị trí A: Khi điểm cao nhất (H) nằm ngang hay cao hơn mặt nhai răng hàm

lớn thứ hai

* Vị trí B: Điểm H nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng

* Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng

1.3.2.3 Theo vị trí của trục RKHD đối với trục răng kế bên [17]

 Lệch lưỡi + Ngầm ngang

 Lệch xa + Ngầm đứng

 Lệch má + Ngầm ngược

 Lệch gần

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại RKHD theo Pell – Gregory and Winter [18]

1.3.3 Phân loại RKHD lệch, chìm theo mức độ yêu cầu PT của Parant [19]

Tùy từng trường hợp để có thể lấy răng ra mà ít sang chấn nhất, tránh làm ảnh hưởng tới răng bên cạnh phải mở xương để giải phóng tối đa các điểm kẹt và chia cắt thành các phần để chỉ phải dùng lực can thiệp tối thiểu Tác giả Parant đã đưa ra các cách phân loại theo các mức độ yêu cầu của phẫu thuật nhổ răng:

Loại 1:

Nhổ răng chỉ cần mở 1 phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài phần răng 8 Phương pháp này áp dụng cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng lực xoay và lực kéo răng lên

Loại 2:

Nhổ răng cần mở 1 phần xương ổ răng và cắt ở cổ răng

Kỹ thuật: Dùng mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó dùng bẩy để lấy một phần thân răng và chân răng

Vị trí A Vị trí B Vị trí C

Loại 3:

Nhổ răng cần mở 1 phần xương ổ răng và phải tiến hành cắt thân răng

và chân răng

Loại 4:

Nhổ răng khó cần mở xương, chia cắt răng tùy từng trường hợp

1.3.4 Một số nghiên cứu về hình thái mọc RKHD

1.3.4.1 Các nghiên cứu trong nước

Theo Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật RKHD tại khoa RHM bệnh viện Bạch Mai (6/1971 - 10/1972) [20]

Tư thế răng khôn như sau:

Theo Nguyễn Tiến Vinh: trong nghiên cứu hình thái mọc, các tai biến tại chỗ và phương pháp xử trí với 443 bệnh nhân tại khoa phẫu thuật trong miệng

- Bệnh viện RHM TƯ Hà Nội, tỷ lệ chung của RKHD mọc ở các tư thế [2]:

1.3.4.2 Các nghiên cứu nước ngoài

Theo Archer Parant tỷ lệ thanh niên Pháp có RKHD lệch chìm khoảng 10- 20% [22]

 Biến chứng toàn thân

RKHD lệch, chìm gây ra rất nhiều biến chứng, theo Nguyễn Y Duyên, nghiên cứu trên 127 bệnh nhân tại bệnh viên Bạch Mai thì tỷ lệ viêm nhiễm

do RKHD gây ra chiếm 22,83% trong tổng số các viêm nhiễm hàm mặt, trong

đó nam 62,14%, nữ 37,86%, độ tuổi 21-30 cao nhất chiếm 53,57% Theo Vũ

Đức Nguyện [26] lí do đến khám do biến chứng sưng đau chiếm 48,9% cao nhất trong các loại biến chứng Trong nghiên cứu của Ziad Malkawi và cộng

sự [27] tỷ lệ bệnh nhân phàn nàn vì VQTR là 77,98%, vì sâu răng là 18,34%,

vì lí do chỉnh nha là 3,06%

Theo các nghiên cứu của các tác giả về tai biến của RKHD mọc lệch, Phạm Thái Hà đã mô tả tai biến tại chỗ theo đặc điểm chung của nhóm [24]

 Các tai biến nhiễm trùng: Trong nhóm tai biến này thường gặp nhất là

viêm túi răng khôn (viêm quanh thân răng), viêm mô tế bào, ít gặp hơn

là viêm xương, viêm hạch, vv

 Nhóm tai biến cho răng 7: Sâu cổ răng, tiêu xương ổ răng mặt xa răng 7, đẩy trồi răng 7

 Các tai biến khác: tai biến phản xạ, xô lệch và rối loạn chức năng khớp

cắn, đau khớp thái dương hàm,…

1.4.1 Các biến chứng nhiễm trùng [28]

* Viêm quanh thân răng (Pericoronitis): [29], [30]

Viêm quanh thân răng là một tình trạng viêm của mô mềm quanh thân răng của những răng mọc không hoàn toàn [29], nó không xuất hiện khi một răng mọc hoàn toàn, thông thường nó được thấy ở những răng mọc rất chậm hoặc ngầm, nó phổ biến nhất ở RKHD Khi bao răng mở ra thông với môi trường miệng, vi khuẩn trong môi trường miệng sẽ xâm nhập vào túi quanh răng gây ra quá trình viêm, và chủ yếu là các vi khuẩn kị khí [29] Không thể phủ nhận rằng quá trình này bắt nguồn từ sự lắng đọng vụn thức

ăn, tổn thương niêm mạc do răng đối, phụ nữ có thai và người suy giảm miễn dịch dễ bị hơn

Tỷ lệ mắc phải của túi VQTR cao nhất ở nhóm tuổi 16-25 tuổi chiếm 77,3%, trong đó 39,4% là nhóm 21-25 tuổi, 37,9% 16-20 tuổi [30]

Liên quan trục răng khôn: cao nhất ở răng mọc thẳng 57,4%, gần 14,8%,

xa 25,9%, mọc ngang 1,9% [30]

Có thể gặp bệnh nhân ở các giai đoạn viêm sau [28]:

1) Viêm cấp tính xung huyết:

- Gặp ở độ tuổi đang mọc RKHD

- Biểu hiện lâm sàng: đau vùng tam giác hậu hàm, căng tức, đau tăng khi ăn nhai, há miệng làm bệnh nhân không dám ăn nhai bên đó

Khám thấy: niêm mạc xung huyết phù nề, che phủ một phần hoặc toàn

bộ thân RKHD, ấn đau, căng có thể có dấu răng đối diện hay vết trợt loét do răng đối cắn phải, có dịch rỉ viêm mùi tanh hôi chảy ra, hạch có thể sưng hoặc không

2) Áp xe quanh răng

- Biểu hiện lâm sàng: mức độ đau mạnh hơn so với giai đoạn xung huyết, đau lan lên đầu, tai, nửa mặt cùng bên, xuống họng, khít hàm, nuốt khó, đau, có thể có sốt

Khám thấy niêm mạc vùng răng khôn sưng nề tấy đỏ, căng, ấn đau, dịch mủ chảy ra, mủ trắng hoặc vàng tùy trường hợp, có trường hợp gây sưng

nề trụ trước Amidal và thành bên họng, phản ứng hạch kèm theo

3) Giai đoạn viêm mạn tính:

- Dạng này hay gặp do bệnh nhân thường đến muộn, ít quan tâm đến sức khỏe răng miệng, tái phát nhiều lần

- Biểu hiện: lợi có thể xơ hóa chắc lại hoặc mất độ săn chắc nhưng ấn có đau nhẹ, có thể có cặn mủ hoặc dịch mủ chảy ra, túi lợi sâu, có thể tạo đường dò

mủ di trú ra ngoài mặt hoặc trong miệng ở các vùng răng phía trước

Hình 1.2 Viêm quanh thân răng khôn, lợi chùm

* Các tai biến nhiễm trùng khác:

+ VMTB quanh xương hàm [28]

 Viêm cấp tính: Giai đoạn này biểu hiện bằng hiện tượng sưng làm đầy

các rãnh, xóa mờ gờ xương, giới hạn không rõ Da căng, đỏ, đau, cử động của các cơ bám da hoặc lưỡi hạn chế Mật độ ở chỗ sưng chắc, nhiệt đô tăng, bệnh nhân có cảm giác như mạch đập, niêm mạc phù

nề căng bong

 VMTB hoại thư (viêm tấy lan tỏa); không có giới hạn giữa tổ chức lành và hoại tử; thể này ít gặp, bệnh cảnh lâm sàng nghiêm trọng, biểu hiện nhiễm độc nhiễm khuẩn, thể trạng suy nhược, sốt cao, mạch nhanh, vật vã Tại chỗ sưng nề, có thể tràn khí dưới da, rạch hoặc

chọc dò có dịch mủ màu nâu, thối

 VMTB mạn tính: Toàn thân bình thường, niêm mạc tại chỗ chắc, xơ,

không đều xen kẽ với những điểm mềm, dính vào xương Có thể có

dò ra ngoài da hoặc niêm mạc

1.4.2 Biến chứng cho răng 7 [24], [31]

Răng khôn hàm dưới mọc lệch tạo khoảng trống giữa răng 7 và răng 8 tạo điều kiện cho thức ăn bị nhét vào kẽ giữa 2 răng đó, khó làm sạch, tạo

điều kiện cho vi khuẩn sinh sôi và phát triển Vì vậy hay gây ra sâu mặt xa răng 7, và sâu chính răng khôn Quá trình này diễn ra lâu dài, gây tiêu xương

ổ răng phía xa của răng 7 Sâu mặt xa răng 7 hoặc ngay cả răng khôn mọc lệch có thể hình thành lỗ sâu hay không, rất khó kiểm soát bằng vệ sinh, một

số trường hợp tổn thương sâu không thấy trên lâm sàng, nhưng có thể là sâu dạng ẩn mà quan sát được trên Xquang

Tỷ lệ sâu răng mặt xa răng 7 do RKHD lệch chìm là 42,5% theo

M Azhar Sheikh và cộng sự [30], là 51,68% theo Phạm Thái Hà [24], Nguyễn Tiến Vinh là 37,68% [2]

Tỷ lệ tiêu xương ổ răng mặt xa răng 7 là 66,29% theo Phạm Thái Hà [24], 31,88% theo Nguyễn Tiến Vinh và tỷ lệ này tăng khi tuổi bệnh nhân cao hơn [2]

1.4.3 Biến chứng đau

Đau do mọc răng khôn thường kèm theo của quá trình viêm nhiễm Trong quá trình viêm nhiễm gây chèn ép các dây thần kinh cảm giác vùng mặt gây đau cho bệnh nhân Đau khu trú hoặc lan tỏa nửa mặt, lan lên đầu, xuống họng gây khó nuốt Đau còn có thể do biến chứng viêm tủy, cuống cấp của răng 7 kế bên hoặc chính răng khôn

1.5 Chỉ định và chống chỉ định, khó khăn của phẫu thuật RKHD

1.5.1 Chỉ định nhổ RKHD [2]

 Nhổ sớm khi chưa có biến chứng

 Nhổ sau khi có các biến chứng

o Viêm quanh thân răng

o Viêm mô tế bào

o Viêm xương

o Viêm hạch

o Viêm loét niêm mạc lưỡi má

o RKHD mọc lệch, ngầm gây tai biến cho răng 7: sâu mặt xa, tiêu xương mặt xa, sâu cổ răng phía xa…

o RKHD gãy vỡ lớn, răng bị bệnh lý tủy cuống không thể điều trị nội nha

o RKHD mọc lệch, ngầm gây cản trở nhai, thay đổi khớp cắn

o RKHD mọc lệch, ngầm cần nhổ để nắn chỉnh răng, điều trị phục hình, phòng các tai biến khi điều trị tia xạ

1.5.2 Chống chỉ định nhổ RKHD [2]

 Chống chỉ định tạm thời:

- Bệnh nhân bị bệnh toàn thân chưa được điều trị ổn định, không cho phép tiến hành phẫu thuật như: các bệnh tim mạch, nội tiết, thần kinh, hô hấp, tâm thần, đang hoặc sắp điều trị tia xạ…

- Phụ nữ đang chu kì kinh nguyệt hoặc đang mang thai

- Bệnh nhân lớn tuổi, sức khỏe kém

- Bệnh nhân đang có biểu hiện viêm nhiễm tại chỗ hoặc toàn thân

 Chống chỉ định vĩnh viễn:

- Bệnh toàn thân không kiểm soát được

- Sức khỏe quá yếu do tuổi cao, dinh dưỡng không thể phẫu thuật

1.6 Phẫu thuật RKHD và kết quả

1.6.1 Các vạt dùng trong phẫu thuật RKHD

- Vạt bao: đường rạch đi vòng qua đường viền cổ răng mặt ngoài của các răng hàm lớn, bóc tách vạt niêm mạc màng xương Dùng trong những trường hợp cần phẫu trường nhỏ

- Vạt lưỡi lê: gồm 1 đường rạch dọc giữa sống hàm phía xa RKHD hoặc R7 nếu RKHD ngầm (đường rạch hơi lệch ngoài để tránh thần kinh lưỡi), tiếp tục vòng qua cổ răng mặt ngoài của các răng 8,7 tùy trường phẫu thuật mà kết thúc bằng đường rạch giảm căng ở vị trí nào cho phù hợp Tỷ lệ dùng vạt lưỡi lê theo Vũ Đức Nguyện là 86,7% [26]

- Vạt khác: ít dùng

1.6.2 Những tai biến có thể gặp trong khi phẫu thuật nhổ RKHD lệch chìm [19], [32]

- Tai biến cho răng: Tổn thương cho răng kế bên, thường là răng 7, khi sử

dụng dụng cụ nhổ có thể gây va chạm, tỳ đè, rạn, mẻ, thậm chí vỡ thân răng Trong trường hợp RKHD bị kẹt vào mặt xa răng 7 nếu không kiểm soát tốt việc giải phóng hoàn toàn điểm kẹt, dùng bẩy không chuẩn xác có thể làm trồi răng 7 lên hoặc nhẹ hơn là làm nghiêng, lún răng 7 Gãy chóp răng, hoặc đẩy chân răng vào ống răng dưới trong trường hợp chân răng có hình thái quá mảnh, chiều cong không thuận theo chiều bẩy, hoặc dị dạng chóp to, móc câu Tỷ lệ gãy chóp răng theo Nguyễn Tiến Vinh [2] là 10,84%, theo Lưu Văn Hồng [33] là 11,9%

- Tổn thương xương hàm: Xương hàm khi bị cắt mở xương rộng do

răng nằm quá sâu trong xương mà bị tác động lực quá mạnh, thao tác thô bạo

có thể gây gãy Khi RKHD quá to, lệch lưỡi mà dùng lực bẩy không hợp lý dẫn tới vỡ xương mặt trong, gãy góc hàm

- Tổn thương tổ chức cơ, phần mềm: Nếu đặt bẩy không tốt gây trượt

bẩy, đẩy răng vào khoảng phần mềm Dùng tay khoan tốc độ cao gây bỏng, tràn khí dưới da

- Tổn thương mạch máu thần kinh răng dưới: Do phẫu thuật ở sâu gây

tổn thương ống thần kinh răng dưới hoặc gãy vỡ bản xương ổ răng quá to

- Gãy dụng cụ: Trong khi khoan mở xương, cắt răng mũi khoan có thể

o Sự lành thương lợi diễn ra tương đối mạnh

o Cắt chỉ trong thời gian này (nếu chỉ không tiêu)

o Sự lành thương phụ thuộc vào kích thước ban đầu của vết thương Vết thương càng sâu và rộng thì cần thời gian lâu hơn cho sự lấp đầy vết thương và đóng mép vết thương

o Sự lành thương diễn ra do các mạch máu xung quanh cung cấp nguyên liệu

o Những tổn thương không cố ý do thức ăn, chải răng dễ dàng gây ra chảy máu, ảnh hưởng tới quá trình liền thương

- Sau 3-4 tuần:

o Hầu như mô mềm được tái tạo, có thể nhìn thấy vết hằn nhẹ trên xương hàm tại vùng huyệt ổ răng Vết hằn này có thể tồn tại thậm chí 1 vài tháng trên cung hàm nhưng tất cả mô mềm sẽ nhẵn, hồng, phủ kín

o Lợi ở vùng huyệt ổ răng sau nhổ có 1 số vết chắc như khi ăn thức ăn cứng nhiều gây ra những vết trầy, xơ

1.6.3.2 Lành thương xương [34], [35]

Theo Amsler và các đồng nghiệp chỉ ra rằng sau khi nhổ răng, một cục

máu đông lấp đầy huyệt ổ răng

o Sau 7 ngày, các cục máu đông được thay thế bằng mô hạt

o Sau 20 ngày các mô hạt được thay thế bằng collagen và xương bắt đầu hình thành ở đáy và xung quanh của huyệt ổ răng

o Sau khoảng 5 tuần, xấp xỉ 2/3 huyệt ổ răng đã được phủ đầy xương Ở khoảng 24 ngày biểu mô đã hình thành để che phủ hoàn toàn huyệt ổ răng, với 1 số huyệt ổ răng cần 35 ngày để sự che phủ diễn ra hoàn thiện Biểu mô phát triển bao quanh đảo mô hạt, mảnh xơ, mảnh vụn xương Mọi tái tạo xương đều tiến triển ở đỉnh và ngoại vi đến trung tâm của huyệt ổ răng

o Sự lành thương xương hàm sau nhổ răng mất nhiều thời gian, thông thường nó từ 6-8 tháng để cho xương mới hình thành lấp đầy khoảng trống của huyệt ổ răng

o Trong những tuần đầu của sự lành thương rất dễ để nhìn thấy 1 cái hố tương ứng với răng vừa nhổ, đặc biệt khi huyệt này sâu và rộng cần được bơm rửa tránh lắng đọng thức ăn gây viêm nhiễm

o Những tuần tiếp theo đến những tháng sau, huyệt ổ răng dần nhỏ lại, nông đi và cuối cùng chỉ còn lại 1 vết hằn mờ, có thể thấy vết hằn mờ của ranh giới giữa xương mới hình thành với xương cũ xung quanh

o Sự lành thương này diễn ra 1 cách âm thầm mà không thể cảm nhận

được, cũng không gây bất tiện hay khó chịu cho bệnh nhân

Ngay sau nhổ răng

Chảy máu và hình thành cục

máu đông

Sau nhổ 24h đến 72h Cục máu đông bắt đầu hình

thành

Sau nhổ 96h Cục máu đông còn lại, mô hạt

và sự tăng mô hạt của biểu mô

Sau nhổ 6 tuần

Mô liên kết, xương xốp,

bè xương, tăng sinh biểu

Những biến chứng thông thường sau phẫu thuật RKHD là:

 Tổn thương thần kinh V cảm giác

 Viêm huyệt ổ răng khô

 Nhiễm trùng

 Gãy xương hàm dưới

Phù nề + đau: thường gặp sau phẫu thuật ở các mức độ khác nhau

Sưng thường kéo dài vài ngày hoặc nghiêm trọng hơn ở 1 số bệnh nhân Tỷ lệ biến chứng này là cao nhất (92,5%), đau (94,88%) Sau 3 ngày phẫu thuật tỷ lệ sưng là 92,5%, sau 7 ngày tỷ lệ này giảm còn 65,1% Sau 3 ngày tỷ lệ đau nhẹ

là 37,7%, sau 7 ngày có 43,4% không còn đau [37] Thông thường sưng thường đạt đến tối đa 2-3 ngày sau phẫu thuật, giảm bớt dần ở ngày thứ 4, hết hoàn toàn vào ngày thứ 7 Có thể dùng nước đá ngay sau phẫu thuật để giảm sưng hiệu quả Đau bắt đầu từ khi hết thuốc tê, đạt đỉnh điểm vào 6-12h sau phẫu

thuật, có 1 xu hướng dùng thuốc giảm đau không steroid và ma túy [4], [38]

- Bầm tím tụ máu: ít gặp xảy ra khi có đứt mạch máu, can thiệp phẫu thuật

khó khăn, phải mở xương, phần mềm nhiều Thường hết trong tuần đầu tiên

- Chảy máu thứ phát: có thể do tuột chỉ khâu, sau nhổ có chảy máu do

giãn mạch tức thì ở lợi, xương ổ răng, hoặc do không kiểm soát đầy đủ các tổ chức viêm mạn tính, các mảnh xương vỡ, hoặc do mất cục máu đông (cầm máu không tốt hoặc bệnh nhân không làm theo chỉ dẫn của thầy thuốc) Chảy máu nhẹ có thể áp dụng các biện pháp tại chỗ như cho bệnh nhân cắn gạc, khâu đóng huyệt Chảy máu quá mức gặp ở 1-6% [39], [40], có thể do các yếu tố đông máu

và tiểu cầu, tổn thương bó mạch máu, thần kinh, thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, nam cao hơn nữ (60%) do nữ giới dùng thuốc tránh thai ảnh hưởng tích cực lên quá trình đông máu [41], [42] Trong trường hợp chảy máu quá mức mà không kiểm soát được bằng các biện pháp tại chỗ thì có thể phải dùng Xquang

can thiệp, tắc mạch chọn lọc, thắt ống động mạch được đề xuất [43]

- Viêm huyệt ổ răng: do kiểm soát không tốt, có 2 loại viêm huyệt ổ răng:

Viêm huyệt ổ răng khô: do thiểu dưỡng bởi mũi khoan tốc độ cao gây tổn thương các mạch máu cấp máu cho ổ răng Tỷ lệ này thấp 3,8% [37], theo

Ziad Malkawi và cộng sự, tỷ lệ viêm huyệt ổ răng khô là 11,9% [27]

Biểu hiện: thường xảy ra 3-5 ngày sau nhổ răng [27], bệnh nhân đau

nhức nhiều, có thể lan lên tai, khám thì huyệt ổ răng không hình thành cục máu đông che kín huyệt, huyệt ổ răng mở thông ra môi trường miệng Lợi xung quanh bình thường Tỷ lệ viêm huyệt ổ răng khô là từ 1-30% [44], [45] RKHD

có tỷ lệ viêm huyệt ổ răng khô cao hơn răng khôn hàm trên, tuổi cao cũng tăng nguy cơ Bệnh nhân dưới tuổi 20 có nguy cơ thấp, do xương có độ đàn hồi cao,

tuần hoàn máu tốt, khả năng lành thương cao hơn [38], [46], [47]

- Viêm huyệt ổ răng ướt: do nhiễm khuẩn bởi nhiều nguyên nhân như vệ

sinh không tốt, còn sót mảnh răng gãy hoặc xương ổ vỡ không được lấy hết

Biểu hiện: bệnh nhân đau nhức khó chịu nhưng không dữ dội như viêm

huyệt ổ răng khô, khám thấy huyệt ổ răng nhiều dịch viêm chảy ra, lợi xung

quanh tấy đỏ, nề

- Khít hàm: có thể gặp ở các mức độ khác nhau của mức độ nhiễm

khuẩn tại chỗ, sự ảnh hưởng tới cơ thái dương và các cơ chân bướm, cơ cắn Nếu có khít hàm thì cho bệnh nhân dùng các thuốc chống viêm, vật lý trị liệu,

tập há dần bằng nghiệm pháp cắn nẹp cắn Há miệng hạn chế (81,1%) [48]

- Nhiễm trùng: nếu kiểm soát vô khuẩn không tốt, tổ chức bị tổn

thương, không dùng kháng sinh dự phòng và duy trì tốt có thể gây nhiễm trùng Tỷ lệ nhiễm trùng từ 3-5% [47], [48] tỷ lệ nhiễm trùng tăng khi có chấn thương xương hàm dưới trong phẫu thuật, và có liên quan kinh nghiệm phẫu thuật viên

- Các tai biến khác: tổn thương thần kinh gây tê bì môi và răng phía

trước, tai biến gãy xương hàm dưới vùng góc hàm,….ít gặp hơn

1.7 Đặc điểm Xquang của RKHD lệch, chìm [33], [2]

Chẩn đoán răng khôn mọc lệch, chìm cần phẫu thuật chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng và xem xét hình ảnh Xquang

Trên lâm sàng có thể thăm khám, xác định tính chất tổn thương, tình trạng thân răng, độ lệch, độ chìm… Tuy nhiên còn nhiều vấn đề không xác định được trên lâm sàng đơn thuần, mà buộc phải dùng đến các hình ảnh chụp trên phim Xquang: Tình trạng của chân răng, tình trạng của xương hàm, xương ổ răng, mức độ kẹt, trên cơ sở đó lựa chọn phương pháp can thiệp cho phù hợp

Chụp phim Panorama:

Phim toàn cảnh cho thấy hình ảnh không gian 2 chiều của những cấu trúc không gian 3 chiều Tất cả được sắp xếp theo 1 trục đứng dọc và ngang Hình ảnh trên phim toàn cảnh là kết quả của chuyển động xoay của đèn quét tia X tạo thành hình ảnh của 1 lớp cắt với độ dày thay đổi Phim cho biết được toàn bộ tình trạng xương hàm trên, hàm dưới, răng mọc thừa, mọc lệch, mọc ngầm, nang chân răng Tuy nhiên, cũng như phim chếch hàm dưới còn có chỗ

có nhiều thành phần giải phẫu xung quanh sẽ có hình ảnh chồng trên phim Trên phim Panorama ta xác định được tương quan ống thần kinh răng dưới với chân răng 8 cần nhổ nhưng chưa thể chính xác Để xác định tương quan chân RKHD với ống thần kinh một cách chính xác nhất chúng tôi cho bệnh nhân chụp CT Cone beam để xác định

Hình 1.4 Phim Panorama (Bệnh nhân Lê Huy H, 23 tuổi)

Chụp phim CT Cone Beam [49]

Là một phương pháp chụp cắt lớp vi tính 3 chiều: nguồn phát tia và bộ cảm biến được đặt hai bên của một khung tròn, tương tác trong chuyển động xoay (180- 360°) đồng bộ xung quanh đầu bệnh nhân được giữ cố định bởi bộ

cố định đầu CBCT sử dụng chùm tia hình nón được chuẩn trực thay cho chùm tia hình quạt rộng, do đó thăm khám được giới hạn hơn trong mặt phẳng axial so với CT cổ điển Các hình ảnh được tái tạo trong 3 mặt phẳng trực giao (axial, coronal và sagital) với chiều dày lát cắt mặc định

Hình 1.5 CT conebeam (Bệnh nhân Hoàng Văn L 25 tuổi)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu

 Khoa phẫu thuật trong miệng Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương

 Từ tháng 1/2015 đến 11/2015

* Đối tượng nghiên cứu:

 Lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân có RKHD lệch, chìm gây biến chứng hay theo chỉ định khoa chỉnh nha lệch lạc răng, thiếu chỗ

Chúng tôi lựa chọn các bệnh nhân có RKHD mọc lệch hoặc mọc chìm một phần hay toàn bộ (so với lợi, xương) trên lâm sàng

Sau khi đủ tiêu chuẩn lâm sàng, trên Xquang chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân chân răng đã đóng chóp

Chỉ chọn những bệnh nhân trên lâm sàng có chỉ định phẫu thuật

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

 Loại trừ các bệnh nhân có một trong các điều kiện sau:

- Các bệnh lý toàn thân chưa cho phép nhổ: Tim mạch, huyết áp, bệnh về máu, đái đường, có thai, đang hành kinh…

- Bệnh nhân cao tuổi, sức khỏe kém

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu là một nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng đánh giá kết quả theo mô hình trước sau:

Chọn mẫu:

2

2 2 / 1

) (

) 1

 = 5% là ngưỡng xác suất thống kê

 = 0,12 là khoảng sai lệch cho phép

n = 86,24

Lấy n = 90 là cỡ mẫu nghiên cứu

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin

A) Khám:

 Hỏi bệnh:

* Hành chính: tên, tuổi, địa chỉ

* Bệnh sử: lí do đến khám, diễn biến bệnh, số lần sưng đau, đã điều trị gì

- Răng mọc được một phần hay còn chìm hoàn toàn trong xương, lợi

- Tình trạng lợi xung quanh vùng RKHD

[50]

 Chụp phim Xquang, làm xét nghiệm máu

Những bệnh nhân có RKHD lệch, chìm đủ điều kiện lâm sàng của đối tượng nghiên cứu sẽ được chỉ định chụp Panorama kỹ thuật số (CT Conebeam nếu cần thiết)

a Chụp Panorama nhằm xác định:

- Vị trí của RKHD

- Tư thế RKHD: hướng lệch, độ lệch, kiểu chìm

- Tình trạng của thân, chân RKHD: Số lượng, hình dạng

- Liên quan với các thành phần giải phẫu lân cận: Răng hàm lớn hàm trên và dưới, XHD, ống răng dưới

 Xác định khoảng cách và góc của RKHD so với các cấu trúc giải phẫu xung quanh

Xác định trục răng 7 và trục RKHD và đo góc giữa 2 trục này (dùng phần mềm Paint và Pick Pick)

+ Từ điểm lồi nhất (G) thân R7 phía xa kẻ đường song song mặt phẳng cắn, cắt bờ trước cành cao ở đâu thì ta được điểm H

+ Đo khoảng cách GH được khoảng a (mm)

Hình 2.2 Xác định khoảng rộng xương phía xa R7 (a)

 Kích thước gần xa RKHD là khoảng cách giữa 2 điểm lồi nhất của thân răng phía gần và xa trên Panorama (mm)

Hình 2.3 Đo kích thước gần xa RKHD

b Chụp CT Cone Beam nhằm:

+ Xác định kích thước, vị trí chân RKHD đến ống răng dưới (theo chiều trong - ngoài, trên - dưới)

Hình 2.4 Xác định khoảng cách chóp RKHD tới bờ trên ORD

trên mặt phẳng Sagital

Hình 2.5 Xác định khoảng cách điểm bên chân răng RKHD phía ngoài

tới bờ trong ORD trên mặt phẳng Coronal

 Đánh giá độ khó nhổ răng khôn hàm dưới [9]

Theo chỉ số Pederson có bổ xung Mai Đình Hưng

Để đánh giá và tiên lượng mức độ nhổ khó RKHD, Pederson và Mai

Đình Hưng dựa vào 4 tiêu chí sau:

Tương quan khoảng rộng xương hàm từ mặt xa răng 7 đến cành cao

xương hàm dưới phía xa răng khôn và bề rộng của răng khôn

Điểm

 Loại 1: khoảng rộng xương > rộng thân răng khôn 1

 Loại 2: khoảng rộng xương < rộng thân răng khôn 2

 Loại 3: Răng khôn chìm hoàn toàn trong xương 3

Vị trí độ sâu

Điểm

 Điểm cao nhất của răng khôn nằm ngang hay cao hơn 1

mặt nhai răng 7, nhưng không bị kẹt (A1)

 Điểm cao nhất của răng khôn nằm giống răng 7

 Một chân răng hay nhiều chân chụm thon xuôi chiều bẩy 1

 Hai chân dạng xuôi chiều bẩy hay 1 chân có phần chóp mảnh 2

 Ba chân dạng xuôi chiều bẩy, 1 hay nhiều chân chụm ngược 3 chiều, 1 chân to hay mảnh cong kiểu móc câu

 Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau 4

Cần chuẩn bị tốt tư tưởng cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật về mức

độ khó, những vấn đề có thể xảy ra sau phẫu thuật như sưng nề, chảy máu, đau, hạn chế há miệng…

Cho bệnh nhân uống thuốc an thần vào đêm trước khi nhổ

2) Chuẩn bị các phương tiện dụng cụ

Chuẩn bị các dụng cụ và phương tiện cần thiết cho cuộc phẫu thuật như dao, kéo, bóc tách, thuốc tê, máy khoan, kim chỉ khâu…

Hình 2.6 Phương tiện, dụng cụ phẫu thuật

3) Phẫu thuật RKHD lệch, chìm

Sát khuẩn

Sát khuẩn vùng phẫu thuật bằng Betadine 10%

Vô cảm

Thuốc thường dùng lidocaine 2% có pha Adrenaline 1/10000

Thông thường áp dụng gây tê gai spix và gây tê tại chỗ

Nếu trường hợp đặc biệt răng ngầm, lạc chỗ ở cành cao hay tiên lượng nhổ quá khó, bệnh nhân quá sợ hãi thì gây mê phẫu thuật

Tuy rằng với tiến bộ của thuốc tê ngày nay, nhưng khi tiêm cần phải tuân thủ đúng kĩ thuật, theo dõi sát tinh thần bệnh nhân, mạch huyết áp…nếu

Dùng cây bóc tách lợi, màng xương đủ rộng để có thể phẫu thuật lấy răng khôn

Đường rạch có thể khác nhau nhưng tạo vạt đều phải đáp ứng các yêu cầu sau:

 Mở đủ rộng diện phẫu thuật

 Chân nuôi phải lớn hơn đầu vạt để tưới máu tới nuôi vạt tốt, tránh hoại tử

 Vạt rạch đủ lớn tránh làm tổn thương phần mềm khi phẫu thuật

Hình 2.7 Tạo vạt (Bệnh nhân Đào Thanh X)

b) Thì 2: Mở xương

Dùng mũi khoan tròn sắc khoan các điểm trên bản xương che phía ngoài gần răng khôn theo đường mở đã định sẵn, mỗi lỗ cách nhau 2-3 mm, sau đó dùng khoan phẫu thuật nối các điểm đã khoan, dùng cây bóc tách để lấy mảnh xương

Mở xương tối thiểu phải để lộ được dưới cổ răng 8 phía xa, như vậy khi lấy răng được dễ dàng, khi bẩy không bị lực cản của xương cành cao

Tạo khe rãnh giữa xương ổ răng và răng khôn ở góc gần ngoài để đặt cây bẩy nếu không có điểm đặt bẩy

Liên tục tưới nước trong lúc khoan để làm mát

Hình 2.8 Mở xương, tạo điểm bẩy

c) Thì 3: Cắt thân răng

Tùy theo mức độ lệch và kẹt vào răng 7 mà cắt 1 phần thân hay toàn bộ thân răng, hoặc chia chân tùy thuộc tình trạng cụ thể của từng trường hợp, như tình trạng chân răng, sự liên quan của mặt nhai răng khôn với mặt xa răng

7 sao cho việc lấy răng ra không bị miễn cưỡng và cũng chính để tránh làm sang chấn tới răng 7 khi lấy ra

Hình 2.9 Cắt điểm kẹt thân RKHD

d) Thì 4: Lấy răng ra khỏi ổ răng

Dùng cây bẩy đặt góc gần ngoài đã tạo điểm bẩy, bẩy răng theo chiều lên trên và ra sau Đối với răng thuộc loại I theo Parrant, xếp theo thang điểm

ít khó hay khó trung bình, chân chụm, chiều cong thuận chiều bẩy, sau khi đã giải phóng lớp xương phủ bao quanh cổ răng, dùng bẩy tam giác hay bẩy long máng đặt góc gần, bẩy theo chiều lên trên ra sau

Hình 2.10 Bẩy RKHD

e) Thì 5: Kiểm tra răng và ổ răng, khâu vết mổ

Sau khi nhổ răng ra ngoài cần kiểm tra lại xem còn sót chân răng hay không Kiểm tra lại ổ răng, các bờ xương, nếu thấy bờ xương sắc nhọn cần dùng mũi khoan hay dũa xương làm nhẵn bờ xương, lấy các mảnh vụn xương, cao răng, răng rơi trong huyệt ổ răng để tránh viêm nhiễm ổ răng sau nhổ Nếu ổ răng sạch không cần nạo hay rửa oxy già, vì như vậy sẽ làm mất đi cục máu đông, ổ răng dễ bị thức ăn lắng đọng, dễ viêm nhiễm và lâu liền

Khâu lại vết mổ nếu vết rách dài, với những mũi chỉ rời

Hình 2.11 Kiểm soát và khâu đóng vạt

- Chăm sóc và điều trị sau phẫu thuật

+ Trong quá trình phẫu thuật cần theo dõi sát mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng tinh thần, luôn động viên tránh sự lo lắng thái quá, phát hiện kịp thời khi bệnh nhân choáng và xử trí kịp thời

Sau phẫu thuật cho bệnh nhân cắn gạc khoảng 30 phút, theo dõi chảy máu tại vùng phẫu thuật sau 24 giờ

Dùng thuốc kháng sinh, giảm đau, giảm phù nề, sinh tố từ 5-7 ngày

Vệ sinh răng miệng, ngậm nước súc miệng ngày 3-4 lần và sau 7 ngày cắt chỉ

4) Đánh giá kết quả phẫu thuật RKHD:

 Tai biến ngay sau phẫu thuật:

0: không đau; 1-3: đau nhẹ: khó chịu;

3-7: đau vừa (đau nhưng chịu được);

7-10: đau dữ dội (đau không chịu được)

+ Chảy máu từ mép vết rạch:

- Có

- Không

 Sau 1 tuần:

+ Sưng (so với bên đối diện)

+ Đau theo thang VAS

+ Viêm huyệt ổ răng

+ Tê bì môi dưới

- Kém: (Có 1 trong các triệu chứng sau) Viêm tấy vùng nhổ, vết thương có mủ, có thể tê bì môi bên nhổ, há miệng hạn chế < 3cm

 Sau 1 tháng:

 Sẹo to hay nhỏ, có xơ hay co kéo không

 R7 lân cận có đau hay chết tủy không

 Chia làm 3 mức độ:

- Tốt: Sẹo liền tốt, nhỏ và đẹp, không đổi màu mô lợi, răng vùng lân cận ổn định

- Khá: Sẹo liền tốt, mô lợi xơ, răng lân cận ê buốt nhẹ

- Kém: Sẹo liền nhưng co kéo, kém thẩm mỹ, răng lân cận đau, có thể chết tủy

- Xương lành hoàn toàn

- Huyệt ổ răng bồi đắp gần hết (còn phần thấu quang nhẹ phía mào xương ổ răng)

- Huyệt ổ răng còn thấu quang nhiều

+ Chia làm 3 mức độ lành thương:

- Tốt: ăn nhai tốt, há ngậm bình thường, vết thương lành, XOR lành

- Khá: ăn nhai tốt, há ngậm bình thường, vết thương lành XOR bồi đắp gần hết (còn thấu quang phía mào XOR)

- Kém: XOR còn thấu quang nhiều, vết thương không lành, có đường dò

2.3 Xử lý kết quả

- Làm sạch số liệu trước khi phân tích

- Số liệu được nhập và phân tích phần mềm SPSS 16.0

- Sử dụng test χ² để so sánh các tỉ lệ hoặc test Fisher exact trong trường hợp tần số lý thuyết <5

- Giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

2.4 Biện pháp khống chế sai số

Cách khống chế sai số

- Dùng bệnh án nghiên cứu thống nhất để thu thập thông tin

- Tất cả các răng đều được tiến hành phẫu thuật nhổ theo đúng kỹ thuật

2.5 Đạo đức nghiên cứu

- Việc tiến hành nghiên cứu có sự cho phép và đồng ý của Ban giám hiệu

Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Đào tạo RHM, Ban giám đốc và trưởng khoa Phẫu thuật trong miệng, Bệnh viện RHM Trung Ương Hà Nội

- Các bệnh nhân được thông báo, giới thiệu về mục đích nghiên cứu, quyền lợi của bệnh nhân trong nghiên cứu, các bệnh nhân ký tên vào bản cam kết tự nguyện tham gia nghiên cứu và có thể ngừng tham gia nghiên cứu bất

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm tình trạng mọc của RKHD lệch, chìm tại khoa Phẫu thuật

trong miệng Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân RKHD lệch chìm theo Tuổi - Giới

Giới Tuổi

- Bệnh nhân tuổi > 25 chiếm 68,9% cao hơn gấp 2 lần bệnh nhân từ 17- 25

tuổi Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

- Ở nhóm tuổi 17- 25 tỷ lệ nam và nữ xấp xỉ nhau Ngược lại ở nhóm tuổi

> 25 tỷ lệ nam chiếm chủ yếu (43/62) 69,4%, nữ chiếm 30,6% (19/62)