48 vd nguyễn thị luyến đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới theo parant ii không đóng kín huyệt ổ răng

Ở Việt Nam ít cónghiên cứu đi sâu vào vấn đề này nên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánhgiá kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới theo Parant II không đóng kín huyệt ổ răng” với 2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong lịch sử tiến hóa của loài người, xương hàm dưới ngày càng kémphát triển và ngắn đi, trong khi kích thước các răng biến đổi nhỏ đi khôngtheo kịp Do đó răng thường không đủ chỗ mọc Đặc biệt răng 8 dưới là răngmọc cuối cùng trên cung hàm và ở độ tuổi trưởng thành 18-25 là độ tuổixương hàm không còn phát triển nữa nên thường bị kẹt, mọc lệch hoặc mọcngầm Vì vậy trong quá trình mọc hay gây biến chứng như viêm mô tế bào,sâu mặt xa răng 7, sâu răng 8 hay tiêu xương nâng đỡ răng số 7, ngoài ra cóthể gặp đau dây thần kinh vùng đầu lan tỏa hoặc khu trú, nặng hơn nữa có thểgặp Phlegmon (viêm tấy lan tỏa) gây nguy hiểm tới tính mạng… Vấn đề nhổ

bỏ răng khôn cần được tiến hành Phẫu thuật răng khôn dưới nhiều khi rấtphức tạp do:

- Răng mọc trong sâu của hốc miệng

- Răng thường bị lệch hoặc ngầm trong vùng góc hàm và kẹt bởi răng

số 7, đôi khi nằm sâu trong xương, phẫu thuật sẽ khó khăn do cản trở bởinhiều xương

- Do hình thành và mọc sau cùng, răng thường có những dị dạng về vịtrí, tư thế, hình thể, kích thước, hướng chiều chân răng cũng rất bất thườnggây cản trở cho phẫu thuật

- Hơn thế nữa, xương hàm dưới là xương đặc rất cứng lại càng làm chophẫu thuật khó khăn hơn

Các biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật như gãy chân răng, sangchấn răng 7, tổn thương thần kinh, chảy máu…

Giai đoạn hậu phẫu biển hiện rõ tình trạng sang chấn trong 1 – 2 ngàyđầu thể hiện bằng các triệu chứng: sưng, đau, khít hàm Từ ngày thứ 3 cáctriệu chứng này bắt đầu giảm Tuy nhiên giai đoạn hậu phẫu sẽ phức tạp hơnnếu có nhiễm trùng

Các yếu tố góp phần vào sự xuất hiện cơn đau và phù nề sau khi phẫuthuật nhổ răng hàm lớn thứ ba rất phức tạp [1], nhưng có liên quan đến quátrình viêm được khởi phát bởi chấn thương trong phẫu thuật Tổn thương

mô trong quá trình phẫu thuật làm hoạt hóa các chất trung gian hóa họccủa quá trình viêm [2] Hiếm hơn, có thể xuất huyết hoặc nhiễm trùnghuyết [3], [4], [5]

Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật đều đồng ý rằng thời gian phẫu thuật dài,mức độ chấn thương khi phẫu thuật nhổ răng là những yếu tố quan trọngtrong việc gây biến chứng hậu phẫu [1], [6], [7] Một trong những yếu tố liênquan nhiều tới mức độ đau và sưng sau phẫu thuật là loại lành thương [8], [9]

do cơ chế khâu kín hay không kín

Trên thế giới, một số tác giả ủng hộ khâu kín sau phẫu thuật nhổ răngkhôn, trong khi các tác giả khác báo cáo rằng khâu kín thường gây đau nhiềuhơn và sưng hơn khi không khâu kín [10] Một số tác giả lại cho rằng không

có sự khác biệt giữa hai nhóm khâu kín và không khâu kín [11] Đau và sưngsau phẫu thuật gây khó chịu cho hầu hết các bệnh nhân [6], [7] Giảm sưng vàgiảm đau hậu phẫu giúp bệnh nhân mau hồi phục hơn Ở Việt Nam ít cónghiên cứu đi sâu vào vấn đề này nên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánhgiá kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới theo Parant II không đóng kín

huyệt ổ răng” với 2 mục tiêu:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng răng khôn hàm dưới mọc lệch theo Parant II tại Trung tâm nha khoa 225 năm 2015.

2 Nhận xét kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn theo Parant II của nhóm bệnh nhân trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Nguyên nhân răng 8 hàm dưới mọc lệch lạc

1.1.1 Nguyên nhân tại chỗ [12]

Trong quá trình hình thành và mọc răng, có các yếu tố tác nhân tại chỗrối loạn hay không thuận lợi như xương ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển sọmặt sẽ gây ra những ảnh hưởng tới quá trình mọc răng khôn

* Mầm răng không đủ các yếu tố để mọc [13]:

- Không có cơ quan tạo men

- Không có dây chằng Sharpey

- Giai đoạn hình thành túi răng không đầy đủ

- Tủy răng bị thiểu sản, nuôi dưỡng kém

* Do xương ổ răng:

- Thân răng không vượt qua được các cản trở như niêm mạc, xương ổ răng

- Tổ chức xương trên đường mọc lên của răng bị xơ hóa do nang haynhiễm trùng…

- Răng 8 mọc muộn nhất trên cung hàm nên thường thiếu chỗ gây mọclệch, kẹt hay ngầm.

- Thiếu chỗ trên cung răng, không tương xứng kích thước giữa răng vàxương hàm

1.1.2 Nguyên nhân toàn thân

- Còi xương suy dinh dưỡng, rối loạn nội tiết, thiếu máu, giang mai

- Dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt

- Một số bệnh lý làm rối loạn hoặc kém phát triển sọ mặt, đặc biệt làxương hàm dưới làm ảnh hưởng tới sự mọc răng 8

1.2 Phân loại lệch lạc răng khôn hàm dưới

Y văn trong và ngoài nước đã đưa ra nhiều cách khác nhau để phân loạilệch lạc răng khôn hàm dưới Có thể tổng quát thành 2 nhóm chính: nhómtheo tư thế, vị trí, hình dáng răng 8 và nhóm theo phương pháp phẫu thuật

1.2.1 Theo tư thế, hình dáng, vị trí

1.2.1.1 Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn

* Theo chiều ngang: tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương giữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới phủ phía xa răng 8 [14, 15]

Hình 1.1 Tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương [16]

- Loại I: Khoảng a giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao bằng hoặc

lớn hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (b) a  b (hình 1.1.1)

- Loại II: Khoảng a < b: khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành

cao nhỏ hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (hình 1.1.2)

- Loại III: Răng 8 hoàn toàn ngầm trong cành cao xương hàm (hình 1.1.3)

* Theo chiều đứng: độ sâu của răng 8 so với mặt nhai răng 7.

Hình 1.2 Độ sâu răng 8 so với mặt nhai răng 7 [16]

- Vị trí A: Điểm cao nhất (H) của răng 8 nằm ngang hay cao hơn mặt nhai

răng số 7 (hình 1.2.1)

- Vị trí B: Điểm H nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng số 7 (hình 1.2.2)

- Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng 7 (hình 1.2.3)

* Theo tương quan của trục răng số 8 so với trục răng số 7.

Có 7 tư thế lệch của trục răng số 8 so với trục răng số 7 Trong 7 tư thếnày có thể phối hợp với sự xoay [17]

Hình 1.3 Tương quan của trục răng 8 so với trục răng 7 [16]

(1) Răng lệch gần – góc (5) Răng lệch má – góc

(2) Răng lệch xa – góc (6) Răng lệch lưỡi - góc

(3) Trục răng thẳng (ngầm đứng) (7) Trục răng lộn ngược ngầm

(4) Trục răng nằm ngang (ngầm ngang)

Có thể có 3 tư thế xoay phối hợp:

- Xoay phía má

- Xoay phía lưỡi

- Xoay vặn trên trục chính của răng số 8

1.2.1.2 Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ năm 1971 chia ra làm 3 loại [18]

Răng mọc ngầm là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn do vướng

răng khác bên cạnh, xương ổ răng hay mô mềm ngăn cản sự mọc lên của răng

đó Tuỳ theo tư thế giải phẫu của răng mà có các kiểu ngầm (chìm) Một răngđược chẩn đoán là ngầm chỉ khi nào quá tuổi mọc mà không mọc được

Răng mọc lệch là răng đã mọc nhưng nằm ở tư thế bất thường trên hàm,

do không đủ chỗ trên cung hàm hoặc do di truyền

Răng không mọc là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng sau

khi đã qua thời kỳ mọc

1.2.1.3 Theo Peter Tets và Wifried Wagner có 2 loại [19]

Răng kẹt là răng không mọc tới được mặt phẳng cắn sau khi đã hoàn tất

sự phát triển của răng

Răng lạc chỗ là răng không nằm ở vị trí bình thường của nó trên cung hàm.

1.2.1.4 Theo A Fare có 3 loại

Răng ngầm trong xương là răng nằm hoàn toàn trong xương.

Răng ngầm dưới niêm mạc: phần lớn thân răng đã mọc ra khỏi xương,

nhưng vẫn bị niêm mạc bao bọc một phần hay toàn bộ

Răng kẹt: một phần thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng bị kẹt,

không thể mọc thêm được nữa

1.2.2 Phân loại phương pháp phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch

Phân loại theo Parant: 4 loại [20]

Loại I: nhổ răng chỉ cần mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho

bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8 Phương pháp này ápdụng cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùnglực xoay và kéo răng lên Chỉ định cho các trường hợp:

- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7,

hai chân tách rời nhưng thuôn và

thuận chiều bẩy răng (Hình 1.4)

Hình 1.4.

- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7,

chân chụm, cong xuôi chiều bẩy

(Hình 1.5)

Hình 1.5.

Loại II: nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng:

Kỹ thuật: Dùng mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó dùngbẩy để lấy một phần thân răng và chân răng 8 lên Chỉ định:

- Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳnghay cong (Hình 1.6)

Hình 1.6.

- Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân conghình móc câu (Hình 1.7.)

Loại III: nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân

răng Chỉ định cho các trường hợp sau:

- Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau (Hình 1.10.)

Loại IV: răng nhổ khó cần mở xương, chia cắt răng tùy từng trường hợp:

- Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6 (Hình 1.14.)

- Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay ống răng dưới nằm ở giữa 2chân răng 8, chân răng 8 cong ôm lấy ống răng dưới Chân răng 8 dính vàoxương ổ răng.

1.3 Tai biến do mọc răng khôn

- Biến chứng do mọc răng khôn hàm dưới thường xảy ra trước 25 tuổivới nhiều mức độ khác nhau ở tại chỗ cũng như toàn thân

- Tai biến thường biểu hiện nhiễm trùng khi túi quanh răng 8 thông vớihốc miệng [14], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Trên lâm sàng thường biểu hiện bệnh cảnh sau:

Túi viêm quanh thân răng

Tai biến niêm mạc

Tai biến hạch: viêm hạch góc hàm, hạch dưới hàm viêm hạch xung

huyết bán cấp hay mạn tính, viêm hạch mủ

Tai biến mô liên kết: viêm mô liên kết khu trú, có thể mạn tính.

Tai biến phản xạ: đau vùng dây thần kinh răng dưới, đau tê vùng cằm

thậm chí gây liệt mặt

Tai biến tại răng số 7: sâu phía xa răng 7 kế cận, có thể tiêu chân răng,

tiêu xương, viêm quanh răng 7 cấp và mãn

- Quá trình viêm nhiễm, có thể gây u hạt hay u nang

- Gây sai lệch khớp cắn do răng 8 xô đẩy các răng khác Gây rối loạn,đau vùng khớp thái dương hàm

- Có thể gây loét lưỡi hay niêm mạc má

- Viêm màn hầu, amydal

- Biến chứng nhiễm trùng xa: thấp khớp, nhiễm khuẩn huyết

- Tai biến xương: Sau khi viêm mô liên kết để lại viêm dày màngxương, gây dò xương hàm

1.4 Chỉ định nhổ răng khôn

- Những răng khôn mọc lệch gây biến chứng, hay chưa có biến chứngsưng đau nhưng là chỗ dắt thức ăn cũng nên có chỉ định nhổ vì lâu ngày sẽlàm sâu cổ răng 7 phía xa và làm tiêu xương ổ răng phía xa răng 7

- Những răng khôn mọc ngầm, lạc chỗ gây biến chứng

- Những răng khôn mọc thẳng có túi viêm quanh thân răng khôn, nếukhông thể làm mất túi viêm đó cũng có chỉ định nhổ

- Những răng khôn mọc thẳng nhưng không có răng đối diện, răng trồidài so với răng 7 gây dắt thức ăn ở kẽ giữa răng 7 và 8 hoặc làm tổn thươngloét niêm mạc lợi do răng dài quá cắn vào niêm mạc

- Những răng khôn mọc thẳng đúng trên sống hàm nhưng răng dị dạng,răng nhỏ nhọn hay gây dắt thức ăn cũng nên có chỉ định nhổ để tránh làm sâurăng 7 phía xa và gây viêm đau kẽ lợi

- Răng 8 ngầm tạo nang thân răng

- Răng 8 là nguyên nhân biến chứng bệnh toàn thân và tại chỗ

1.5 Đánh giá mức độ khó nhổ răng khôn hàm dưới [27]

Để đánh giá và tiên lượng mức độ nhổ khó răng khôn hàm dưới,Pederson dựa vào 4 tiêu chí sau [27], [28], [29], [30]:

- Tương quan khoảng rộng xương hàm từ mặt xa răng số 7 đến cành caoxương hàm dưới phía xa răng 8 và bề rộng của răng 8

+ Loại I: Khoảng rộng xương > bề rộng thân răng 8: 1 điểm

+ Loại II: Khoảng rộng xương < bề rộng thân răng 8: 2 điểm

+ Loại III: Răng 8 chìm hoàn toàn trong xương hàm: 3 điểm

- Vị trí độ sâu

+ Điểm cao nhất của răng 8 nằm ngang hay cao hơn mặt nhai răng 7,nhưng không bị kẹt (A1): 1 điểm

+ Điểm cao nhất của răng 8 nằm giống A1 nhưng răng số 8 bị kẹt(A2): 2 điểm.

+ Điểm cao nhất của răng 8 nằm dưới mặt nhai và trên cổ răng số 7 (B):

3 điểm

+ Điểm cao nhất của răng 8 nằm dưới cổ răng số 7 (C): 4 điểm

- Trục răng

+ Lệch gần góc hay thẳng ở vị trí A: 1 điểm

+ Răng nằm ngang hay lệch má, lưỡi hay xa góc ở vị trí A: 2 điểm

+ Răng đứng ở vị trí B hoặc C: 3 điểm

+ Răng lệch xa góc vị trí B hoặc C: 4 điểm

- Chân răng:

+ Một chân hay nhiều chân răng chụm thon xuôi chiều bẩy: 1 điểm.+ Hai chân dạng xuôi chiều hay một chân có phần chóp mảnh: 2 điểm.+ Ba chân răng xuôi chiều, một hay nhiều chân chụm ngược chiều, mộtchân to hay mảnh cong kiểu móc câu: 3 điểm

+ Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau: 4 điểm

Đánh giá mức độ khó nhổ của răng 8 hàm dưới:

+ Ít khó (dễ): Những răng có điểm từ 1-5 điểm

+ Khó trung bình: Những răng có điểm từ 6-10 điểm

+ Rất khó: Những răng có điểm số từ 11-15 điểm

1.6 Phẫu thuật răng khôn hàm dưới

Thường các tác giả trình bày các phương pháp phẫu thuật khác nhau tùytừng trường hợp cụ thể Phổ biến nhất là phẫu thuật tùy theo các tư thế củarăng 8 Phần này sẽ trình bày các loại phẫu thuật theo từng thì nhưng chỉ nhấnmạnh vào 2 thì quan trọng là thì xương và thì răng Các thì khác được nêu lên

cơ bản giống nhau Trước hết chúng tôi điểm qua từng thì chung:

1.6.1 Thì niêm mạc

Công việc của thì này là rạch niêm mạc miệng và màng xương Sau đóbóc tách lật vạt để bộc lộ vùng mổ Có nhiều cách rạch, tổng quát được chia 2loại vạt:

- Vạt tam giác hình L ngược gồm 2 cạnh: 1 cạnh từ góc xa ngoài của rănglên đường chéo ngoài cành cao xương hàm dưới, cạnh 2 quanh cổ răng khôn

- Vạt tứ giác còn gọi là vạt hình thang, vạt lưỡi lê Vạt này gồm 3 cạnh: 2cạnh giống vạt tam giác rồi thêm một cạnh nữa từ mặt ngoài xa răng 7 xuốngngách lợi, mỗi đường rạch khoảng trên dưới 1 cm tùy theo yêu cầu rộng hayhẹp của vùng mổ Trường hợp răng khôn ngầm đường rạch thường dùng vạt

tứ giác hoặc hình chữ S, đầu chữ S xuống tam giác hậu hàm, thân chữ S quakhoảng trống có răng ngầm, đuôi chữ S xuống ngách lợi Sau khi rạch tiếp tụcbóc tách bằng cây bóc tách và cây lật vạt để bộc lộ vùng mổ

1.6.2 Thì xương

Mục đích chính của thì này là khoan xương bộc lộ răng, cắt xương đểgiảm lực cản tùy theo từng trường hợp, có thể cắt xương cho phù hợp manglại hiệu quả, mỗi cách cắt xương cũng khác nhau tùy theo trang thiết bị máykhoan, mũi khoan… Có thể khoan xương thành lỗ rồi nối các lỗ bằng khoan

để lấy tấm xương lên, hoặc dùng khoan đào rãnh để lấy tấm xương, hoặckhoan cắt bỏ dần…

1.6.3 Thì răng

Can thiệp trực tiếp vào răng để nhổ răng tùy theo từng trường hợp

cụ thể để định ra phương pháp, có thể phải cắt răng, mài núm răng, chiachân răng…

1.6.4 Thì kết thúc

Kiểm tra lại ổ răng, nạo sạch ổ răng, xương vụn, điều chỉnh xương ổ,bơm rửa sạch sẽ những vụn bẩn do khoan, cắt gây ra, khâu kín vết mổ…

1.7 Tai biến, biến chứng phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, ngầm

1.7.1 Tai biến trong khi phẫu thuật răng khôn hàm dưới

- Gãy tấm xương ổ phía trong: Tấm xương trong mỏng, bẩy thô bạo

- Chảy máu: Do rạch làm tổn thương dập nát phần mềm

- Tổn thương mô mềm: do miệng hẹp, sử dụng dụng cụ không đúngtrong khi nhổ răng, vùng hay gặp là môi, má

- Vỡ thân răng và lung lay răng bên cạnh: do thân răng bên cạnh có lỗsâu hoặc mảnh hàn lớn hoặc lực bẩy mạnh tựa vào răng bên cạnh

- Gãy góc hàm: Do chân răng nằm quá sâu, xương hàm bệnh lý, bẩydùng lực quá mạnh

- Tổn thương bó mạch thần kinh răng dưới : do lực bẩy mạnh không kiểmsoát được

- Gãy dụng cụ trong tổ chức : có thể đầu bẩy, kim tiêm tê, đầu mũi khoan,

1.7.2 Diễn biến sau phẫu thuật

Tư vấn giải thích rõ diễn biến sau phẫu thuật, dặn dò bệnh nhân kỹ:

- Đau có thể sau vài ngày ở vùng răng nhổ

- Có thể tê môi dưới cùng bên nhổ răng vài ngày

- Ăn đau: khi ăn thức ăn vào vết nhổ đau

- Sốt nhẹ: có thể sốt nhẹ

- Có thể tụ máu vùng góc hàm, sàn miệng, má: Xuất hiện sau ngày thứ

2 và mất dần sau khoảng 1 tuần

- Có thể có khít hàm nhẹ

1.7.3 Biến chứng sau phẫu thuật

- Chảy máu: Có thể xuất hiện sau vài giờ hay ngày sau Do phẫu thuật

tổn thương rộng, khâu không đúng, do lợi, cuống răng viêm, do bệnh toàn thân,

bệnh máu, cao huyết áp, đái đường, cần xác định nguyên nhân để điều trị

- Nhiễm trùng: Viêm huyệt ổ răng, viêm mô tế bào, viêm xương tuỷ hàm

1.8 Quá trình lành thương sau nhổ răng [31]

1.8 1 Đại cương về quá trình lành thương và các yếu tố ảnh hưởng

Sau khi can thiệp, vấn đề lành thương phải diễn ra dễ dàng với việc táitạo lại được sự liên tục của mô, giảm tối đa kích thước sẹo và phục hồi lạichức năng

Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lành thương:

- Dị vật tại vết thương: thường gặp là vi trùng, chỉ khâu… Thường gâykích thích phản ứng miễn dịch của cơ thể và làm phát sinh các vấn đề sau:+ Vi khuẩn sẽ tăng sinh và gây nhiễm trùng trong đó protein của vikhuẩn sẽ gây phá hủy mô vừa tân tạo

+ Dị vật không phải vi khuẩn sẽ làm nơi trú ngụ cho vi khuẩn và gia tăngnhiễm trùng

+ Các dị vật có tác động như những kháng nguyên sẽ kích thích quá trìnhviêm mạn tính, từ đó làm suy giảm quá trình tăng sản sợi

- Hiện tượng hoại tử: mô hoại tử tại vết thương sẽ có ảnh hưởng:

+ Làm nơi trú ngụ cho vi khuẩn, từ đó ngăn cản sự phát triển của các tếbào tái tạo Quá trình viêm kéo dài do các bạch cầu phải thực hiện quá trìnhthực bào các mô hoại tử này

+ Là nguồn thức ăn giúp vi khuẩn sinh sôi và phát triển

- Thiếu máu: giảm lượng máu nuôi dưỡng vết thương sẽ ảnh hưởng đếnvấn đề lành thương do làm gia tăng lượng mô hoại tử tại vết thương, giảm vậnchuyển kháng thể, các tế bào bạch cầu và kháng sinh, tạo thuận lợi cho phát triểnnhiễm trùng, giảm cung cấp oxy cần thiết cho việc nuôi dưỡng vết thương

Thiếu máu tại vết thương có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như:tạo vạt không đúng quy cách, mũi khâu quá căng hay không đúng vị trí, áp

lực quá mức lên vết thương (ví dụ: bọc máu chèn ép vết thương), giảm huyết

áp hay bệnh mạch máu ngoại biên, thiếu máu…

- Áp lực: khi mũi khâu vết thương bị siết chặc quá mức, mô xung quanh

sẽ bị kẹp chặt gây ra tình trạng thiếu máu ảnh hưởng đến lành thương

1.8.2 Lành thương nguyên phát và thứ phát

Có hai quá trình lành thương cơ bản: lành thương nguyên phát và thứ phát

- Lành thương nguyên phát: các bờ vết thương được đặt khít sát vớinhau, trở lại tình trạng ban đầu theo đúng cấu trúc giải phẫu học và không cóhiện tượng mất mô Sự lành thương theo cách này diễn ra nhanh hơn, ít cónguy cơ nhiễm trùng và ít tạo sẹo hơn so với lành thương thứ phát Ví dụ: cácmép rạch được đặt sát trở lại, các đầu xương gãy tiếp xúc khít với nhau

- Lành thương thứ phát: có sự hiện diện của khoảng trống giữa hai bờ vếtthương do bị mất mô Quá trình lành thương diễn ra chậm hơn, tạo sẹo nhiềuhơn so với lành thương nguyên phát Ví dụ: lành thương sau nhổ răng, gãyxương có di lệch nhiều, tổn thương dập nát mô mềm, loét mất chất…

1.8.3 Lành thương sau nhổ răng

Sự lành thương sau nhổ răng diễn ra qua 3 giai đoạn:

1.8.3.1 Giai đoạn hình thành cục máu đông

Sau khi nhổ răng, trong ổ răng sẽ còn lại lớp vỏ xương (lamina dura, lácứng) được phủ bởi các sợi dây chằng nha chu đã bị đứt, viền biểu mô quanhphần cổ răng Trong những giờ đầu tiên, cục máu đông sẽ hình thành tiếp theogiai đoạn chảy máu, lấp kín ổ răng, đảm bảo sự cầm máu và bảo vệ vếtthương, đây chính là điểm xuất phát của quá trình hồi phục tại chỗ

Hình 1.18 Cục máu đông lấp đầy huyệt ổ răng [31]

1.8.3.2 Giai đoạn tổ chức hóa mô liên kết mạch máu

Trong những giờ kế tiếp, cục máu đông mất đi dạng đồng đều lúc ban đầu.Hồng cầu ngưng tụ thành những đốm lớn nhỏ không đều nhau, bạch cầu xuyênmạch đến bề mặt cũng như dọc theo các mảnh biểu mô của dây chằng còn sótlại, tại đây chúng bắt đầu thực hiện nhiệm vụ thực bào các vi khuẩn và nhữngmảnh mô còn sót lại Chẳng bao lâu trong cốt lưới fibrine của cục máu đông,hồng cầu biến mất, nhường chỗ cho những sợi liên kết nhỏ, những nguyên bàosợi và mao mạch tăng sinh Tất cả những thành phần này xâm chiếm cục máuđông từ ngoại biên ổ răng đến trung tâm Trong lúc đó các tế bào biểu mô cũng

sẽ tăng sinh từ bề mặt và di chuyển xuống dưới cho đến khi gặp các tế bào ởtrung tâm Bình thường thì giai đoạn này đạt được sau vài ngày

Hình 1.19 Tổ chức hóa mô liên kết mạch máu [31]

1.8.3.3 Giai đoạn hóa xương

Từ đáy và vách ổ răng, tế bào tạo xương xuất hiện, tăng sinh và tạo ramầm xương phục hồi, xương tự hình thành bằng những bè xương lắng đọngdọc theo đỉnh xương ổ, và lớn dần, trong khi đó lớp vỏ xương sẽ bị tiêu dần từđỉnh xuống dọc theo vách Tùy theo khả năng phục hồi của cá nhân và tìnhtrạng tại chỗ, xương sẽ từ từ phát triển và lấp được lỗ hở mà nhổ răng đã tạo

ra Cùng với quá trình này, biểu mô sẽ phát triển từ đỉnh xương ổ bên nàysang bên đối diện và lấp kín ổ răng

Thời gian hóa xương này thay đổi từ nhiều tuần lễ đến vài tháng,khoảng sau vài tháng mới thấy không có sự khác biệt giữa xương mới tântạo và nền xương

Hình 1.20 Hình ảnh xương tân tạo sau 3 – 6 tháng [31]

1.9 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước

1.9.1 Tỷ lệ răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm

- Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật răng 8 hàm dưới tại

viên khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Bạch Mai từ 6/1971- 10/1972 [29]

Lệch gần < 450 là 25,3% Lệch gần 45-900 là 44,6%

Lệch má : 7% Lệch xa : 1,2% Ngầm đứng: 6%

Lệch gần ngầm trong xương: 2,4% Thẳng thường: 13,5%

- Nguyễn Tiến Vinh [12]

Lệch gần : 73,18% Lệch xa : 8,37%

Lệch thẳng : 7,68% Lệch má : 25,69% Lệch lưỡi :2,79%

- Vũ Đức Nguyện [13]

Trong 84 răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm chiếm tỷ lệ 52,4%

- Dichi và Howell (1961) đã điều tra 3874 thanh niên hơn 20 tuổi thì có17% có ít nhất một răng kẹt

- Peter Testh và Wilfried Wagner tỷ lệ răng 8 mọc lệch [32]:

0 - 100 : 14,2% 10 - 800 : 43,7%

80 - 1000 : 35,2% > 1000 : 1,3%

1.9.2 Nghiên cứu về vấn đề sưng, đau sau phẫu thuật

E O Anighoro và cộng sự [33] so sánh ảnh hưởng của việc khâu kín vàkhông khâu sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới trên 120 bệnh nhân thấybệnh nhân đau nhiều nhất vào ngày hậu phẫu đầu tiên và giảm dần cường độvào các ngày tiếp sau đó ở cả 2 nhóm Tuy nhiên những bệnh nhân khôngđược khâu đau ít hơn với sự khác biệt về mặt thống kê ở ngày đầu tiên vàngày thứ 3 nhưng không có sự khác biệt ở ngày thứ 7 so với nhóm bệnh nhânđược khâu kín Tác giả cũng nhận xét sưng tối đa ở cả 2 nhóm vào ngày thứ

3 Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật là 5% ở cả hai nhóm

Dr Jabber Jasim Kareem [34] thấy có sự khác biệt đáng kể về mức độđau và sưng giữa hai nhóm, ở tất cả các lần ghi lại Sự giảm đau theo thờigian không khác biệt đáng kể trong hai nhóm Sưng nhiều nhất vào ngày thứ

3, đặc biệt nhóm bệnh nhân được khâu kín sưng nặng nề hơn Vào ngày thứ 7sau khi phẫu thuật, 15% bệnh nhân nhóm khâu kín có miệng vết thương vẫncòn hở ở phía xa của răng hàm lớn thứ 2

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Trung tâm Nha khoa 225 Viện Đào tạo Răng hàm mặt từ tháng 1 năm

2015 đến tháng 9 năm 2015

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới

- Răng khôn hàm dưới lệch chìm được phẫu thuật loại II theo Parant

- Bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt, hiện tại không có nhiễm trùng,sưng, đau

- Bệnh nhân được giải thích và hợp tác tốt

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân chưa cho phép tiến hành phẫu thuật(bệnh lý tim mạch, đái tháo đường không kiểm soát, dùng thuốc ức chế miễndịch…)

- Bệnh nhân đang mang thai

- Bệnh nhân đang điều trị tia xạ vùng hàm mặt

- Bệnh nhân cao tuổi, sức khỏe kém

- Các răng đang trong thời kỳ viêm cấp (sẽ nhổ sau khi trích rạch áp xe

sử dụng kháng sinh)

- RKHD lệch chìm được phẫu thuật loại I, III, IV theo Parant

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng

2.3.2 Tính cỡ mẫu

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

P1: tỷ lệ liền thương sau 7 ngày trong nhóm đóng kín huyệt ổ răng

P2: tỷ lệ liền thương sau 7 ngày nhóm không đóng kín huyệt ổ răng𝛼: mức ý nghĩa thống kê, 𝛽: xác suất của việc phạm sai lầm loại II

Thực tế chúng tôi đã phẫu thuật nhổ RKHD cho 99 bệnh nhân với 103 răng và theo dõi sau phẫu thuật 52 bệnh nhân với 55 răng

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin

- Thu thập thông tin theo phiếu thu thập số liệu

- Mỗi bệnh nhân được khám lâm sàng trước phẫu thuật, theo dõi diễnbiến sau phẫu thuật vào các thời điểm 6h, 48h, 7 ngày và tái khám sau 1 tháng

2.3.4 Công cụ thu thập thông tin

- Phiếu thu thập số liệu

- Thước cứng thẳng và thước dây mềm

- Máy ảnh

- Thang điểm đánh giá mức độ đau

2.3.5 Biến số nghiên cứu

Tên

biến

P/loại biến

Tiêu chí đánh giá

Phương phápthu thập

Công cụ thuthập

Địnhtính

Địnhlượng

Công cụthu thập

Địnhtính

Địnhlượng

Độ sâu

Vị trí A1, A2, B, Ctheo phân loại của Pell

và GregoryTrục R8 x Trục R8 so với trục R7

X quangHình ảnhsau khinhổ răng

PanoramaẢnh chụprăng saunhổTương

X quang

Phimpanorama

Độ khó

x

1-5 điểm: dễ6-10 điểm: trung bình11-15 điểm: rất khó

X quang

PhimpanoramaBiến

CĐ nhổ

Biến chứng, nhổ thấtbại, dự phòng, chỉnh

nha…

Lâmsàng

Phiếukhám

Tên biến

P/loại biến

Tiêu chí đánh giá

Phươngpháp thuthập

Công cụthu thập

Địnhtính

Địnhlượng

Đo đạc Thước dây

mềmMức độ

Bệnh nhân tự chấm theothang điểm đánh giá mức

độ đau (Jabber Kareem)

Phỏngvấn bệnhnhân

Thangđiểm đau

BC trong

Gãy vỡ thân chân răng,chảy máu, lung lay răngbên cạnh…

Phiếukhám

2.4 Tiến hành nghiên cứu

2.4.1 Khám bệnh nhân

* Thu thập thông tin về

- Tên, tuổi, giới, địa chỉ

- Lý do đến khám: đau, sưng, dự phòng, các nguyên nhân khác

- Bệnh sử, tiền sử

- Phân loại răng 8 hàm dưới theo Pell và Gregory

* Trên phim panorama:

- Xác định khoảng cách từ mặt xa răng 7 đến bờ trước cành cao XHD:đặt thước song song với mặt phẳng khớp cắn hàm dưới, xác định khoảng cáchngắn nhất giữa mặt xa răng 7 và bờ trước cành cao xương hàm dưới (mm)(Hình 2.1.)

- Xác định chiều rộng gần – xa của thân răng 8: xác định khoảng cáchgiữa 2 điểm lồi nhất của thân RKHD phía gần và phía xa (mm) (Hình 2.1.)

- Xác định góc giữa trục răng 8 so với trục răng 7: dùng bút vẽ lại trục củarăng 8 và răng 7, sau đó dùng eke xác định góc giữa 2 trục này (0) (Hình 2.1.)

Hình 2.1 Bệnh nhân Vũ Đình Q 23 tuổi

- Hình thể chân răng 8: cong, thẳng, chẽ, chụm, dùi trống… hình thể dịdạng, số lượng chân răng…

- Xác định tương quan chân răng 8 với ống thần kinh răng dưới:

Chúng tôi chia làm 3 nhóm dựa vào phân loại của Monaco và Langlias[35], [36]:

+ Chân răng khôn hàm dưới không tiếp giáp với ống răng dưới Chópchân răng nằm trên và không tiếp xúc với bờ trên ống răng dưới Hoặc chânrăng nằm trong 2 bờ giới hạn ống răng dưới và chóp răng chưa vượt quá bờdưới của ống Hoặc chân răng cắt qua ống răng dưới nhưng vẫn có thể nhìnthấy chóp chân răng nằm dưới ống (Loại A, B theo Monaco và Langlias)(Hình 2.2.)

+ Chân răng khôn hàm dưới tiếp giáp với ống thần kinh răng dưới.Chân răng tiếp xúc với bờ trên của ống răng dưới và vẫn nhìn thấy bờ trên củaống (Loại C) (Hình 2.3.) hoặc thấy phần uốn lượn của ống răng dưới quanhchân răng (Loại D), hoặc ngoài đoạn uốn lượn còn thấy sự chuyển hướng củaống răng dưới (Loại E)

+ Ống răng dưới nằm trong chân răng

Hình 2.2 Bệnh nhân Lê Văn Kh 34 tuổi (R38)

Hình 2.3 Bệnh nhân Vũ Văn Th 28 tuổi (R48)

2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

- Đo huyết áp, xét nghiệm công thức máu, máu chảy, máu đông

- Dặn dò bệnh nhân ăn uống, vệ sinh răng miệng

- Đo độ há miệng của bệnh nhân: đo từ điểm giữa rìa cắn 2 răng cửatrên đến điểm giữa rìa cắn 2 răng cửa dưới (mm)

Hình 2.4 Đo độ há miệng của bệnh nhân [33]

- Đo độ rộng của khuôn mặt [34]: bệnh nhân nằm thoải mái trên ghếrăng sao cho bờ hàm dưới song song với nền nhà Đo các đường ngang S1S2

và dọc S3S34 bằng một thước dây mềm, áp sát trên bề mặt da Tính toán đưa

ra chỉ số trung bình trước phẫu thuật

S1: dái tai, S2: khóe miệng khi môi bệnh nhân ở tư thế nghỉ

S3: góc hàm, S4: góc mắt ngoài

Hình 2.5 Đo độ rộng của mặt [34]

2.4.3 Phẫu thuật răng khôn hàm dưới

2.4.3.1 Chuẩn bị dụng cụ

Gồm:

- Dụng cụ gây tê: bơm tiêm sắt, kim tiêm, thuốc tê lidocain 2%

- Dụng cụ phẫu thuật có: lưỡi dao mổ số 15 nhọn, cây bóc tách, banhvạt có cây bóc tách, cây banh vạt, banh môi má, kim chỉ vicryl 4.0, kẹp cầmmáu, kéo, nạo, tay khoan low speed tưới làm nguội bằng nước muối vô trùng,high speed, mũi khoan mở xương, cắt thân, chia chân răng, kìm, bẩy

2.4.3.2 Vô cảm

Gây tê gai Spix 1 ống xylocain 20mg/ml ephinephrine 12,5mg/ml kếthợp 1 ống tê tại chỗ (lợi mặt trong và mặt ngoài ổ răng) để làm co mạch, đỡchảy máu khi rạch lợi và bóc tách

2.4.3.3 Phẫu thuật nhổ răng theo Parant II

Tạo vạt lợi:

- Vạt lưỡi lê: gồm có hai đường

+ Đường rạch nằm ở tam giác hậu hàm lệch về phía má chạy ra phíatrước đến múi xa ngoài của răng 7 rồi chạy vòng ôm lấy cổ răng 7 (nếu răng 8

đã mọc thì vòng quanh cổ răng 8) ra phía trước có thể gần tới nhú lợi giữarăng 6 và răng 7 nối với đường chéo ngoài

Hình 2.6 Vạt lưỡi lê

+ Đường chéo ngoài bắt đầu từ 1/3 xa của lợi bờ mặt ngoài răng 7 chạychéo xuống dưới ra phía trước về phía tiền đình miệng Đường rạch này tạo với đường rạch dọc một góc 1200.

Cắt thân và lấy răng ra.

Kiểm soát sau nhổ răng

Nạo sạch tổ chức túi răng, lấy hết mảnh vụn xương và răng, làm nhẵncác bờ xương Bơm rửa sạch bằng nước muối sinh lý vô trùng

Khâu

- Với nhóm thử nghiệm lâm sàng:

Đặt lại mô niêm mạc che phủ bên trên răng 8 theo vị trí cũ Đặt lại vạtgiảm căng trước đúng vị trí cũ trên nền xương, nhú lợi đúng vị trí kẽ răng.Khâu mũi rời cho đường rạch giảm căng phía xa và đường rạch giảm căngphía trước Huyệt ổ răng không đóng kín

Hình 2.9 Không đóng kín huyệt ổ răng

- Với nhóm đối chứng:

Đặt lại mô niêm mạc che phủ bên trên theo vị trí cũ, đặt lại nhú lợiđúng vị trí kẽ răng Khâu kín toàn bộ bằng mũi rời cho đường rạch giảm căngphía xa, đường rạch trên sống hàm và đường rạch giảm căng phía trước

Hình 2.10 Khâu kín huyệt ổ răng

Cho bệnh nhân cắn gạc từ 30 phút đến 1 tiếng để tránh chảy máu Đơnthuốc kháng sinh, giảm đau, chống viêm, chống phù nề trong 5 ngày Dặn dòbệnh nhân giữ gìn vệ sinh răng miệng

Hẹn tái khám vào ngày thứ 3 (sau 48 giờ) và cắt chỉ vào ngày thứ 7

2.4.4 Đánh giá kỹ thuật phẫu thuật và theo dõi kết quả phẫu thuật

2.4.4.1 Về kỹ thuật

+ Tai biến phẫu thuật: gãy chóp răng, gãy tấm xương ổ phía trong, lunglay răng số 7…

+ Đánh giá huyệt ổ răng có đầy máu hay không…

2.4.4.2 Về kết quả phẫu thuật

Đánh giá vào các thời điểm 6h, 48h và 7 ngày sau phẫu thuật

Sự phù nề sau phẫu thuật được đánh giá bằng sự thay đổi tỷ lệ % độrộng của mặt [34]:

% = Độ rộng mặt (sau ) - Độ rộng mặt (trước) x 100%

Độ rộng mặt (trước)

c Đau

Jabber Jasim Kareem đánh giá mức độ đau qua thang điểm 5 [34]:

0 - bệnh nhân không cảm thấy đau

1 - đau thoáng qua: nếu bệnh nhân bị phân tâm thì người đó không cảmthấy đau đớn

2 - đau nhẹ: bệnh nhân cảm thấy đau đớn ngay cả khi tập trung vào một

số hoạt động

3 - đau vừa: đau làm bệnh nhân băn khoăn nhưng vẫn có thể tiếp tụcvới các hoạt động bình thường

4 - đau nặng: bệnh nhân phải từ bỏ các hoạt động bình thường

5 - đau rất nặng: bệnh nhân phải từ bỏ các hoạt động bình thường vàcần nằm nghỉ ngơi

g Chức năng nhai nuốt: nuốt đau hay không

h Đường khâu có bị nứt, có liền tốt không

i Mất cảm giác một bên môi dưới

j Mức độ nhạy cảm của răng số 7 với nóng, lạnh…

Chúng tôi đặt ra các tiêu chí để đánh giá kết quả phẫu thuật sau 7 ngày:

Kết quả

đau thoáng qua

Điểm đau > 1

Sưng Không sưng hoặc

sưng dưới 2%

Sưng 2 - 5% Sưng trên 5%

Kết quả tốt khi có cả 2 tiêu chí Kết quả khá hay kém khi có ít nhất mộttiêu chí khá hoặc kém

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

- Tất cả các đối tượng được chọn làm mẫu trong nghiên cứu đều được

giải thích về mục đích nghiên cứu

- Nếu đối tượng không chấp nhận tham gia nghiên cứu không bắt buộc.

- Thông tin do đối tượng cung cấp được giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ 1/1/2015 đến 30/9/2015, tại Trung tâm nha khoa 225 Viện Đào tạoRăng Hàm Mặt, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dướitheo Parant II cho 99 bệnh nhân, trong đó có 2 bệnh nhân nhổ 2 răng khônhàm dưới cùng một lần hẹn và 2 bệnh nhân khác nhổ 2 răng khôn hàm dướitrong 2 lần hẹn khác nhau Tổng số răng đã nhổ là 103 răng

Theo dõi sau phẫu thuật được 52 bệnh nhân với 55 răng khôn hàm dưới(1 bệnh nhân nhổ 2 răng khôn hàm dưới cùng một lần hẹn và 2 bệnh nhân nhổ

2 răng khôn hàm dưới trong 2 lần hẹn khác nhau) Trong đó có 31 răng saunhổ không đóng kín huyệt ổ răng và 24 răng được đóng kín huyệt ổ răng

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng răng khôn hàm dưới mọc lệch theo Parant II

Không có răng khôn hàm dưới lệch lưỡi.

Sự khác biệt về tư thế răng nằm ngang và lệch gần - góc giữa cung răngbên phải và bên trái không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.4 Đặc điểm độ sâu của RKHD so với răng hàm lớn thứ hai

Bảng 3.4 Vị trí độ sâu RKHD so với răng hàm lớn thứ hai theo cung răng

3.1.5 Đặc điểm tương quan khoảng rộng xương

Bảng 3.5 Tương quan khoảng rộng xương theo cung răng

Răng Loại

Tương quan khoảng rộng xương loại II hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 95,15%

Sự khác biệt về tỷ lệ tương quan khoảng rộng xương loại II giữa bênphải và bên trái không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.6 Đặc điểm hình dáng chân răng của RKHD

Bảng 3.6 Hình dáng chân răng của RKHD

Nhận xét:

Các hình thể chân răng gây bất lợi cho việc phẫu thuật nhổ RKHD chiếm

tỷ lệ cao như chân răng cong chiếm 31,07%, chân răng chẽ chiếm 26,21%

3.1.7 Tương quan của chân RKHD với ống thần kinh răng dưới

Bảng 3.7 Quan hệ với ống thần kinh răng dưới