39 v đặng thị thu hương so sánh sự lành thương sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm giữa hai nhóm sử dụng vạt bao và nhóm sử dụng vạt tam giác

Đánh giá mức độ sưng mặt sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới hai loại vạt bao và vạt tam giác...35 Bảng 3.4... Có rất nhiều loại vạt khác nhau được sử dụngtrong phẫu thuật miệng-hàm mặ

luận này.

 TS Đặng Triệu Hùng, Ths Nghiêm Chi Phương, Ths Trương MạnhNguyên, Ths Nguyễn An Nghĩa, cùng các bác sĩ, điều dưỡng khoaRăng Hàm Mặt, khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Đại học Y Hà Nội vàbệnh viện Răng Hàm Mặt TW đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trìnhthực hiện đề tài này

 Ban Giám hiệu và các thầy cô Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt - trườngĐại học Y Hà Nội đã trang bị cho tôi những kiến thức quý báu trongsuốt 6 năm học vừa qua, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình họctập cũng như hoàn thành khóa luận này

 Ban lãnh đạo Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và bệnh viện Răng HàmMặt TW đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành khóa luận này.Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn của mình tới gia đình, bạn bè,đồng nghiệp - những người đã luôn ở bên cạnh chia sẻ, động viên, ủng hộ tôitrong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thành khóa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2015

nghiên cứu của bản thân, chưa từng được trình bày trong bất cứ một nghiêncứu nào Số liệu có được hoàn toàn phục vụ mục đích nghiên cứu, khôngphục vụ bất cứ một mục đích riêng nào khác.

Sinh viên

Đặng Thị Thu Hương

Chương I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sự hình thành và mọc răng khôn hàm dưới 31.2 Nguyên nhân làm RKHD mọc lệch 41.2.1 Nguyên nhân tại chỗ 4

1.2.2 Nguyên nhân toàn thân 4

1.3 Phân loại lệch RKHD theo quan điểm phẫu thuật của Parant 51.3.1 Loại I 5

1.3.2 Loại II 5

1.3.3 Loại III 5

1.3.4 Loại IV5

1.4 Biến chứng do mọc RKHD 51.5 Chỉ định nhổ RKHD 71.5.1 Chỉ định bảo tồn RKHD 7

1.5.2 Chỉ định nhổ RKHD 7

1.6 Nguyên tắc tạo vạt 8

1.7 Biến chứng thường gặp trong và sau khi phẫu thuật nhổ RKHD 121.7.1 Trong khi phẫu thuật 12

1.7.2 Sau khi phẫu thuật 12

1.8 Quá trình lành thương 131.8.1 Đại cương 13

1.8.2 Quá trình lành thương sau nhổ răng 14

1.8.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới lành thương 15

1.9 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 182.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 192.2.1 Thiết kế nghiên cứu:19

2.2.2 Cỡ mẫu: 19

2.2.3 Các bước tiến hành thu thập thông tin 19

2.2.4 Phương pháp nhổ răng bằng phẫu thuật:20

2.2.5 Các chỉ số 23

2.2.6 Các biến số nghiên cứu 25

3.2 Đặc điểm hình thái và phân loại phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới

theo Parrant 323.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm 35

454.3.1 Ảnh hưởng của vạt đến thời gian thao tác khâu vạt, rách vạt trong

quá trình phẫu thuật, khả năng cầm máu trong ngày đầu tiên45

4.3.2 Ảnh hưởng của vạt đến độ sưng 46

4.3.3 Ảnh hưởng của vạt đến mức độ đau 47

dưới 49

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Parrant theo vạt 34

DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tiền sử bệnh nhân 31

Bảng 3.2 Phân bố tỉ lệ răng khôn hàm dưới theo loại vạt 33

Bảng 3.3 Đánh giá mức độ sưng mặt sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới hai loại vạt bao và vạt tam giác 35

Bảng 3.4 So sánh mức độ đau của hai nhóm vạt 36

Bảng 3.5 So sánh tỉ lệ có đau của hai nhóm vạt 38

Bảng 3.6 So sánh thời gian khâu vạt, tỉ lệ rách vạt ở hai nhóm 39

Bảng 3.7 So sánh tỉ lệ cầm máu ngày thứ nhất của hai nhóm vạt 40

Bảng 3.8 So sánh tỉ lệ bục chỉ, sưng nề mép vạt, viêm huyệt ổ răng của hai nhóm vạt ngày thứ 3 40

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Biến chứng mọc răng khôn hàm dưới 6

Hình 1.2 Nguyên tắc tạo vạt 8

Hình 1.3 Các loại vạt sử dụng 9

Hình 1.4 Vạt bao 10

Hình 1.5 Vạt tam giác 11

Hình 2.1 Dụng cụ sử dụng nhổ răng phẫu thuật 21

Hình 2.2: Tạo vạt 22

Hình 2.3 Mở xương tối thiểu bộc lộ một phần chân răng tương ứng 22

Hình 2.4 Nhổ răng hoặc chân răng bằng bẩy 22

Hình 2.5 Khâu đóng huyệt ổ răng 23

Hình 2.6 Thang điểm theo Wong-Baker 24

Hình 2.7 Đánh giá độ lồi của mặt 25

mọc sau cùng trên cung hàm và hay gây những biến chứng phức tạp, nặng nề

cả tại chỗ và toàn thân cho người bệnh như: viêm mô tế bào, viêm túi quanhRKHD, viêm xương, sâu mặt xa răng 7, nặng hơn nữa là Phlegmon và có thểgây ảnh hưởng tới tính mạng của người bệnh [1], [2]

Vì quá trình mọc của răng 8 rất dài và thay đổi, lại là răng mọc saucùng trên cung hàm nên tỉ lệ mọc lệch của RKHD là rất lớn Theo nghiên cứucủa Vũ Đức Nguyện, trong 84 RKHD mọc lệch, ngầm chiếm 52,4% [3] Theonghiên cứu của Dichi và Howell (1961), đã điều tra 3874 thanh niên 20 tuổithì có 17% có một răng kẹt

Phẫu thuật nhổ răng khôn là một phẫu thuật miệng rất phổ biến hiệnnay Trong đó tạo vạt là một bước rất quan trọng trong phẫu thuật nhổ răngkhôn Tạo vạt tốt sẽ đảm bảo đường vào dụng cụ, phẫu trường rộng rãi, đảmbảo cho sự lành thương tốt Có rất nhiều loại vạt khác nhau được sử dụngtrong phẫu thuật miệng-hàm mặt nói chung và phẫu thuật nhổ răng khônngầm nói riêng: như vạt bao, tam giác, hình thang, bán nguyệt….[4]

Vạt bao và vạt tam giác lần đầu tiên được mô tả bởi Szymd, 1971 [5]

Ban đầu vạt bao là một vạt với đường rạch từ phía xa xương hàm dưới mặt xarăng hàm lớn thứ nhất chạy theo rãnh nướu tới mặt xa răng hàm lớn thứ nhất.Vạt tam giác được mô tả bởi việc thêm một đường rạch dọc 2-3mm

Hiện nay đang còn nhiều tranh cãi, việc sử dụng vạt thường tùy theothói quen và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên Ở Việt Nam có rất ítnghiên cứu về vấn đề này Trong phạm vi nghiên cứu, tôi muốn đề cập tới ảnh

hưởng khi sử dụng vạt bao và vạt tam giác, hai loại vạt phổ biến nhất trongphẫu thuật nhổ RKHD ngầm Với mục đích đánh giá sự lành thương của hailoại vạt này sau phẫu thuật, bước đầu đưa ra sự định hướng và cân nhắc chocác phẫu thuật viên trong việc lựa chọn loại vạt nào trong phẫu thuật để đạthiệu quả tốt nhất cho bệnh nhân, nên chúng tôi thực hiện:

Đề tài “So sánh sự lành thương sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm giữa hai nhóm sử dụng vạt bao và nhóm sử dụng vạt tam giác” với hai mục tiêu chính:

1 Nhận xét đặc điểm hình thái và phân loại phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới theo Parant trong nhóm nghiên cứu.

2 So sánh sự lành thương sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm giữa hai nhóm sử dụng vạt bao và nhóm sử dụng vạt tam giác.

1.1 Sự hình thành và mọc răng khôn hàm dưới.

Mầm RKHD có chung thừng liên bào với răng hàm lớn thứ nhất và thứhai Từ tuần lễ thứ 16 bào thai, bó tự do phía xa của lá răng nguyên thủy hàmsữa thứ hai, xuất hiện một dây biểu bì Đó là nụ biểu bì của mầm răng hàmlớn vĩnh viễn thứ nhất Sau đó dây biểu bì vẫn tiếp tục phát triển lan về phía

xa, cho nụ biểu bì răng hàm lớn thứ hai vào tháng thứ 9 của bào thai Cuốicùng nụ biểu bì của răng khôn hàm dưới được hình thành vào khoảng 4-5 tuổi

tiếp từ lá răng, mà hình thành từ đoạn phát triển kéo dài về phía xa của nó.Mỗi nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn đều lần lượt xuất hiện ở vị trí giữamặt xa của mầm răng kế cận và cành lên xương hàm dưới

Quá trình hình thành và phát triển của RKHD cũng trải qua các giaiđoạn giống như các răng vĩnh viễn khác Giai đoạn hoàn thiện răng và calcihóa lúc khoảng 12-15 tuổi, giai đoạn hoàn thiện chân răng khoảng 18-25 tuổi

Quá trình phát triển của cành lên xương hàm dưới bị lùi về phía xa Vìvậy, mầm RKHD cũng bị xoay chuyển theo ở giai đoạn hình thành thân răng

từ 4-13 tuổi Thời kì hình thành chân răng, thân răng xoay dần đứng ở rănghàm lớn thứ hai để mọc Quá trình này có thể có nhiều yếu tố tác động đến, vìvậy mà răng có thể không mọc được ở vị trí bình thường và thẳng đứng nhưcác răng khác Chúng có thể mọc lệch, lạc chỗ, kẹt, thậm chí không mọc lênđược gây ra nhiều rối loạn bệnh lý khác nhau

1.2 Nguyên nhân làm RKHD mọc lệch.

1.2.1 Nguyên nhân tại chỗ.

Trong quá trình hình thành và mọc răng, có các tác nhân tại chỗ haynhững yếu tố không thuận lợi như xương ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển

sọ mặt sẽ gây ra những ảnh hưởng tới quá trình mọc RKHD [6, 87-150]

Mầm răng không có đủ các yếu tố để mọc

Không có cơ quan tạo men

Không có dây chằng Sharpey

Do giai đoạn hình thành túi răng không đầy đủ

Tủy răng bị thiểu sản, nuôi dưỡng kém

Do xương ổ răng: do thân răng không vượt qua được các cản trở nhưniêm mạc, xương ổ răng

Do lợi: lợi ở vùng phía trên của răng quá dày, sừng hóa, có thể cản trởquá trình mọc răng

Thiếu chỗ để mọc

1.2.2 Nguyên nhân toàn thân.

Do còi xương suy dinh dưỡng, do rối loại nội tiết, thiếu máu, giangmai

Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt

Một số bệnh lý làm rối loạn hoặc kém phát triển sọ mặt, đặc biệt làxương hàm dưới ảnh hưởng tới sự mọc RKHD

Nhổ răng chỉ cần mở rộng một phần xương ổ răng tạo điểm tựa cho bẩybằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần RKHD Phương pháp này áp dụngcho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng lựcxoay và kéo răng lên.

1.3.2 Loại II:

Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng

Kỹ thuật: dùng mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ RKHD, sau

đó dùng bẩy để lấy một phần thân răng và chân răng

Biến chứng lân cận: viêm họng mạn tính, đau khớp thái dương hàm,tham gia vào một số bệnh lý khác vùng hàm mặt…

Biến chứng toàn thân: nặng nhất có thế gây phlegmon ảnh hưởng tớitính mạng

Hình 1.1 Biến chứng tại chỗ do răng khôn hàm dưới [7].

1.5.2 Chỉ định nhổ RKHD.

Những RKHD mọc lệch gây biến chứng, hay chưa có biến chứng đaunhưng là chỗ để thức ăn giắt vào cũng nên có chỉ định nhổ, vì lâu ngày sẽ làmsâu cổ răng số 7 phía xa và làm tiêu xương ổ răng phía xa của răng số 7 [8]

Những RKHD mọc ngầm, lạc chỗ gây biến chứng

Những RKHD mọc thẳng có túi viêm quanh thân răng, nếu không thểlàm mất túi viêm đó cũng chỉ định nhổ

Những RKHD mọc thẳng, nhưng không có răng đối diện, răng trồi dài

so với răng số 7, gây giắt thức ăn ở kẽ răng số 7 và RKHD, hoặc làm tổnthương loét niêm mạc lợi do răng quá dài cắn vào lợi

Những răng mọc thẳng đúng trên sống hàm, nhất là RKHD trên nhưng

dị dạng, răng nhỏ nhọn, hay gây giắt thức ăn cũng nên có chỉ định nhổ đểtránh làm sâu răng số 7 phía xa và gây viêm đau kẽ lợi

RKHD ngầm tạo nang thân răng

RKHD là nguyên nhân biến chứng bệnh toàn thân và tại chỗ

1.6 Nguyên tắc tạo vạt.

- Vạt phải đủ rộng để giúp thao tác được dễ dàng, kích thước vạt phảilớn hơn tổn thương sao cho khi khâu vạt đường rạch không nằm trên tổnthương

- Vạt phẫu thuật là vạt toàn bộ bao gồm cả màng xương

- Chiều rộng vạt nên lớn hơn chiều dài, đáy vạt phải lớn hơn bờ tự docủa vạt để đảm bảo nuôi dưỡng tốt

- Khi rạch phải tránh các cấu trúc giải phẫu như mạch máu, thần kinh

- Đường rạch xiên từ ngách tiền đình tới cổ răng nên ở vị trí 1/3 và 2/3viền lợi, không rạch qua nhú lợi để tránh hoại tử hoặc sẹo xấu [4]

Hình 1.2 Nguyên tắc tạo vạt [7].

Trong phẫu thuật miệng- hàm mặt có rất nhiều kiểu vạt khác nhau được

mô tả, tên của các vạt thường dựa vào hình dạng của vạt Các kiểu vạt cơ bảngồm: vạt hình thang, vạt hình tam giác, vạt bao (bì thư), vạt bán khuyên, vạtchữ Y, X và vạt có cuống nuôi

Năm 1971, Szymd mô tả hai thiết kế vạt khác nhau [5] Đầu tiên, làmột vạt phong bì, vết mổ bắt đầu ở phía xa ngoài xương hàm dưới phía saurăng hàm lớn thứ hai và kéo dài tới mặt xa của răng hàm lớn thứ nhất Thứ hai

là vạt này nhưng có bổ sung một đường rạch dọc giảm căng Đó là cơ sở chohai loại vạt mà hiện giờ đang sử dụng rất phổ biến là vạt bao và vạt tam giác

Trong phạm vi nghiên cứu này chủ yếu đề cập tới hai loại vạt đó là vạtbao và vạt tam giác

Đối với trường hợp không còn răng thì đường rạch nằm ở chính giữađỉnh sống hàm.

b Chỉ định: Vạt này được sử dụng cho phẫu thuật ở vùng cổ răngcửa, răng hàm Phẫu thuật nhổ răng số 8, cắt cuống răng ở phía vòm miệng,lấy răng ngầm

c Ưu điểm: tránh được các đường rạch dọc, dễ đặt lại vạt đúng vịtrí

d Nhược điểm: khó bóc tách vạt, vạt căng nếu không mở đủ rộng

dễ gây rách vạt, hạn chế trường mổ, dễ gây tụt nướu, khuyết ở lợi bám dính

1.6.2 Vạt tam giác (triangular flap).

Hình 1.5 Vạt tam giác [5]

a Đường rạch [11], [12], [13], [14]

Vạt được tại bởi đường rạch hình chữ L, với đường rạch ngang dọctheo rãnh lợi và đường rạch chéo dọc giảm căng Đường rạch dọc bắt đầu từngách tiền đình đến viền lợi ở vị trí 1/3 và 2/3 Có thể tạo vạt ở mặt ngoài,mặt trong và cả hai hàm.

b Chỉ định: Vạt này được áp dụng cho phẫu thuật lấy chóp răng,cắt nang nhỏ và cắt cuống răng

c Ưu điểm [5]:

- Đảm bảo cung cấp máu, trường mổ đủ rộng, ổn định Khi cầnthiết phải mở rộng vạt, ta có thể rạch đường giảm căng, thêmmột đường rạch dọc hoặc kéo dài đường rạch ngang

- Giảm thiểu sự bóc tách phần lợi dính phía răng hàm lớn thứ nhất

và thứ hai

- Giảm lượng màng xương bị bóc tách và tổn thương

- Đóng vạt dễ hơn với mũi khâu ở phần ngang phía xa răng hàmlớn thứ ba

- Nâng đỡ xương tốt hơn cho phần lợi của vạt

d Nhược điểm: hạn chế chiều dài dọc với chân răng, vạt bị căngkhi kéo vạt, tạo sẹo lõm ở lợi dính

1.7 Biến chứng thường gặp trong và sau khi phẫu thuật nhổ RKHD

1.7.1 Trong khi phẫu thuật.

Trong quá trình phẫu thuật có thể gặp các tai biến như gãy vỡ thân chânrăng, gãy vỡ xương ổ răng, chảy máu, giập nát phần mềm, rách vạt trong quátrình khâu, lung lay, sang chấn các răng bên cạnh và các tổ chức lân cận…

không được lấy ra, hay là nhổ răng gây giập nát mô, chảy máu qua các kherạn nứt, hay tại bệnh nhân mút chiếp khạc nhổ…

Thông thường sau khi loại bỏ các nguyên nhân tại chỗ mà sau 2-3 ngày

mà vẫn còn chảy máu thì cần hội chẩn với chuyên khoa để tìm ra các bệnh lýtoàn thân khác như: bệnh bạch cầu, thiếu yếu tố đông máu, xơ gan…

 Viêm huyệt ổ răng

Viêm huyệt ổ răng ướt:

- Nguyên nhân: thường do còn sót lại những mảnh răng, mảnh xương

vụn, cao răng không được làm sạch sau nhổ răng

- Xử trí: sát khuẩn, gây tê tại chỗ, nạo huyệt ổ răng, rửa sạch ổ răng bằngnước muối, oxy già, dùng kháng sinh, giảm đau, giảm phù nề 5-7 ngày

Viêm huyệt ổ răng khô:

- Nguyên nhân: thường không rõ ràng

- Triệu chứng: là biến chứng chậm lành thương sau nhổ răng, triệu chứnghay gặp là đau vừa, có khi đau nhức dữ dội theo mạch đập, đau lan nửamặt, thường xuất hiện vào ngày thứ 3 hoặc thứ 4 Khám huyệt ổ răngthấy một hốc rỗng, không có cục máu đông, xương lộ màu xám, rấtnhạy cảm với kích thích, có mùi hôi

- Xử trí: giảm đau, chống viêm tại chỗ

 Gây biến chứng tại chỗ khác: đau nhức tại ổ răng, tê bì mất cảmgiác, viêm mô tế bào

 Đau dây thần kinh V

1.8.2 Quá trình lành thương sau nhổ răng.

Sự lành thương sau nhổ răng là quá trình lành thương thứ phát, tiếnhành qua 3 giai đoạn sau đây:

a Giai đoạn hình thành cục máu đông:

Sau khi nhổ răng, trong ổ răng sẽ còn lại lớp vỏ xương (lamina dura)được phủ bởi các sợi dây chằng nha chu đã bị đứt, viền biểu mô quanh phần

cổ răng Trong những giờ đầu tiên, cục máu đông sẽ hình thành tiếp theo giai

Trong những giờ kế tiếp, cục máu đông mất đi dạng đồng đều lúc banđầu Hồng cầu ngưng tụ thành những đốm lớn nhỏ không đều nhau, bạch cầuvới nhiệm vụ bảo vệ thì xuyên mạch đến bề mặt cũng như dọc theo các mảnhbiểu mô của dây chằng còn sót lại, tại đây chúng bắt đầu thực hiện nhiệm vụthực bào các vi khuẩn và những mảnh vụn mô còn sót lại Chẳng bao lâutrong cốt lưới fibrin của cục máu đông, hồng cầu biến mất, nhường chỗ chonhững sợi liên kết nhỏ, những nguyên bào sợi và mao mạch tăng sinh Tất cảnhững thành phần này xâm chiếm cục máu đông từ ngoại biên ổ răng đếntrung tâm Trong lúc đó các tế bào biểu mô cũng sẽ tăng sinh từ bề mặt và dichuyển xuống dưới cho đến khi gặp các tế bào ở trung tâm Bình thường giaiđoạn này đạt được sau vài ngày.

c Giai đoạn hóa xương:

Từ đáy và vách xương ổ răng, tế bào tạo xương xuất hiện, tăng sinh vàtạo ra mầm xương phục hồi, xương tự hình thành bằng những bè xương lắngđọng dọc theo đỉnh xương ổ, và lớn dần, trong khi đó lớp vỏ xương sẽ bị tiêudần từ đỉnh xuống dọc theo vách Tùy theo khả năng phục hồi của cá nhân vàtình trạng tại chỗ, xương sẽ từ từ phát triển và lấp đầy được lỗ hở mà nhổ răngtạo ra Cùng với quá trình này, biểu mô sẽ phát triển từ đỉnh xương ổ bên nàysang bên đối diện và lấp kín ổ răng

Thời gian hóa xương này thay đổi từ nhiều tuần lễ đến vài tháng,khoảng sau vài tháng mới thấy không có sự khác biệt giữa xương mới tân tạo

và nền xương

1.8.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới lành thương.

Sự lành sẹo của một vết thương nhanh hay chậm, xấu hay đẹp còn tuỳthuộc vào rất nhiều yếu tố mà ở đây có thể phân loại như sau [15]

- Bị suy dinh dưỡng: thiếu chất đạm, vitamin A, C và chất kẽm

- Do bệnh nội tiết: bệnh tiểu đường, tăng năng vỏ thượng thận

- Nguyên nhân nội khoa: đang được điều trị bằng thuốc có chấtcorticoid, đang điều trị bằng thuốc chống đông…

- Người bệnh mắc bệnh của mô liên kết

- Bất thường ở hệ tim mạch hoặc bệnh hô hấp mãn tính làm giảmcung cấp oxy ở mô

- Rối loạn đông máu: bệnh giảm tiểu cầu, Hemophilia

- Do điều trị tại chỗ không đúng, dùng chất ăn da, viêm da tiếpxúc, hoại tử.

e Các yếu tố khác:

- Bệnh nhân đang được hoá trị liệu

- Bệnh nhân đang xạ trị

1.9 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước.

Ở Việt Nam, theo điều tra Phạm Như Hải trên 2200 sinh viên lứa tuổi18-25 tỷ lệ răng khôn hàm dưới mọc lệch là 22,8% [17]

Peter Testh và Wilfried Wagner cho biết tỷ lệ răng 8 mọc lệch

Trên thế giới, Özgür E và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 20 bệnh nhânnhổ RKHD ngầm, một bên sử dụng vạt bao và một bên sử vạt tam giác, thấy

có sự chênh lệch đau nhiều hơn ở nhóm sử dụng vạt tam giác tuy nhiên mức

độ chênh lệch này không yêu cầu bệnh nhân phải dùng thêm thuốc giảm đau[11]

Z H Baqain và cộng sự (2012), nghiên cứu trên 19 bệnh nhân từ 19đến 24 tuổi phẫu thuật nhổ RKHD ngầm, một bên sử dụng vạt bao, một bên

sử dụng vạt tam giác thấy: không có sự khác biệt về mức độ đau, mảng bám

và chảy máu ở hai nhóm trên, tuy nhiên chiều sâu túi lợi có sự chuyển biến tốthớn ở nhóm sử dụng vạt bao [14]

D Glenn Kirk và cộng sự nghiên cứu trên 32 bệnh nhân nhổ RKHD haibên có sử dụng vạt bao và vạt tam giác kết luận không có sự ảnh hưởng khácbiệt về đau và mức độ hạn chế há miệng ở hai nhóm này mặc dù có sự sưnglớn hơn gặp ở nhóm sử dụng vạt tam giác tuy nhiên kết quả này vẫn còn rấtnhiều tranh cãi [13]

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là các bệnh nhân có chỉ định nhổ RKHD phẫu thuật tại Bệnh viện Đạihọc Y Hà Nội và Bệnh viện Răng hàm mặt Trung Ương trong thời gian từtháng 1/2015 đến tháng 5/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân bệnh viện đại học Y Hà Nội, bệnh viện Răng hàm mặtTrung Ương

- Được chỉ định nhổ ít nhất 2 răng số 8 hàm dưới cùng 1 lần phẫuthuật

- Nhổ răng gây mê

- Sức khỏe toàn thân ổn định đủ điều kiện phẫu thuật

- Đồng ý nhổ răng và đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Nhổ răng khôn hàm dưới không tạo vạt

- Nhổ răng gây tê

- Không có khả năng hoặc không phối hợp được để trả lời câu hỏicủa nhà nghiên cứu, không tái khám đầy đủ

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu can thiệp lâmsàng có đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu:

Lấy mẫu thuận tiện, 16 bệnh nhân

2.2.3 Các bước tiến hành thu thập thông tin.

2.2.3.4 Trước khi điều tra:

- Liên hệ với viện đại học Y Hà Nội và viện Răng Hàm Mặt TrungƯơng về mục đích, thời gian thực hiện nghiên cứu

- Phiếu khám

2.2.3.5 Công tác thu thập thông tin lâm sàng:

- Trước khi phẫu thuật

Bệnh nhân được khám tổng quát, xét nghiệm thường quy, chụp phimtoàn cảnh sau khi đã được giải thích kỹ mục đích nghiên cứu và các quy định

Trên mỗi bệnh nhân, việc lưa chọn vị trí bên sử dụng vạt tam giác(nhóm chứng) và vạt bao (nhóm nghiên cứu) được thực hiện một cách ngẫunhiên

Phẫu thuật được thực hiện ở cả hai bên bởi cùng 1 phẫu thuật viên chotất cả các đối tượng nghiên cứu

- Phẫu thuật:

 Trong khi phẫu thuật ghi nhận: thời gian khâu vạt, có rách vạt haykhông

- Sau khi phẫu thuật:

Bênh nhân được dặn dò sau phẫu thuật

Vào các ngày thứ nhất, thứ ba và thứ bảy sau phẫu thuật, ghi nhận:Mức độ sưng mặt, mức độ đau, các biến chứng sau mổ, mức độ lành thươngcủa vạt

2.2.4 Phương pháp nhổ răng bằng phẫu thuật:

2.2.4.1 Dụng cụ:

Ngoài các dụng cụ nhổ răng thông thường cần thêm các dụng cụ sau:

- Máy khoan, tay khoan, mũi khoan phẫu thuật (tròn, trụ)

- Cán dao, lưỡi dao phẫu thuật, kim chỉ khâu, kìm kẹp kim

- Cây bóc tách, kẹp cầm máu, kẹp cong, kẹp phẫu tích, nạo ổ răng

- Bơm rửa, máy hút, ống hút phẫu thuật

- Banh má, lưỡi

- Bẩy nhỏ lấy chóp răng

- Kìm gặm xương, rũa xương…

Hình 2.1 Dụng cụ sử dụng nhổ răng phẫu thuật.

2.2.4.2 Kỹ thuật:

Để thực hiện được nhổ răng bằng phương pháp phẫu thuật thành côngđòi hỏi cần phải chuẩn bị tốt từ bệnh nhân, bác sỹ, phụ tá đặc biệt trong sựkết hợp chặt chẽ giữa các thành viên trong ê kíp phẫu thuật, người phụ tá giúpcông việc giúp phẫu thuật viên quan sát rõ được phẫu trường bằng các dụng

cụ banh miệng, bơm rửa, hút dịch, thấm máu Người phẫu thuật viên tùytừng tình huống cụ thể có thể sử dụng các phương pháp khác nhau nhưng cầntuân theo một số nguyên tắc cơ bản:

Bước 1: Mở đường vào răng và xương ổ răng bằng tạo vạt niêm mạc

toàn bộ (vạt niêm mạc - màng xương)

Hình 2.2: Tạo vạt.

Bước 2: Mở xương

Hình 2.3 Mở xương tối thiểu bộc lộ một phần chân răng tương ứng [6].

Bước 3: Nhổ răng hoặc chân răng bằng dụng cụ đơn giản (kìm, bẩy)

hoặc dùng mũi khoan tạo điểm tựa, điểm bẩy, hoặc cắt thân, chia chân để lấytừng phần

Hình 2.4 Nhổ răng hoặc chân răng bằng bẩy [6].

Bước 4: Làm sạch vùng phẫu thuật bằng nạo, làm nhẵn bờ xương, bơm

rửa