Bệnh thận mãn tính giai đoạn cuối và chi phí cho phương pháp lọc màng bọc liên tục

Khi mức lọc cầu thận dưới 15 ml/phút, cần áp dụng các phương pháp điều trị thay thế thận: ghép thận, lọc máu thận nhân tạo và lọc màng bụng.. Trong những năm gần đây lọc màng bụng liên t

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn tính là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính liên gây tổn thương nhu mô thận từ từ dẫn đến sự xơ hóa các nephron thận, gây suy giảm chức năng thận hay làm giảm mức lọc cầu thận Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh lý thận tiết niệu nguyên phát và của cả nhiều bệnh lý đưa đến Hiện nay suy thận mạn đang gia tăng nhanh chóng trên thế giới do sự gia tăng của một

số bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp, ung thư, nhiễm trùng….Thống kê năm 2005 cho thấy trên thế giới có khoảng 1,1 triệu bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính đang được điều trị thay thế thận và ước tính đến năm 2010

số bệnh nhân vào khoảng 2 triệu người Chi phí cho các đối tượng này chiếm gần

1000 tỷ USD Tại Hoa Kỳ, hàng năm có trên 200.000 bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu và khoảng 70.000 bệnh nhân có nhu cầu ghép thận, tỷ lệ gia tăng từ 7% đến 9% hàng năm [19] Tại Khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân suy thận mạn tính chiếm tỷ lệ điều trị nội trú cao nhất (40%) [2] Khi bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận, người ta căn cứ vào mức lọc cầu thận để lựa chọn biện pháp điều trị Khi mức lọc cầu thận dưới 15 ml/phút, cần

áp dụng các phương pháp điều trị thay thế thận: ghép thận, lọc máu (thận nhân tạo

và lọc màng bụng) Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế rất tốt nhưng không

có nhiều bệnh nhân được lựa chọn tại Việt Nam do chi phí cao và không có người cho thận Lọc máu bao gồm thận nhân tạo và lọc màng bụng đang là hai phương pháp điều trị thay thế thận suy được thực hành rộng rãi và hiệu quả

Tại Việt Nam, lọc màng bụng đã được áp dụng lần đầu tiên năm 1970 tại Khoa Thận – Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp Trong những năm gần đây lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis-CAPD) đã được áp dụng rộng rãi để điều trị cho những bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối đã góp phần duy trì cuộc sống có chất lượng cho nhiều bệnh nhân, đặc biệt những bệnh nhân ở các tỉnh xa bệnh viện

Lọc màng bụng (LMB) là một trong những biện pháp điều trị thận thay thế cho những bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD-End-stage renal disease)

được tiến hành khi có mức lọc cầu thận (MLCT) <15ml/phút/1.73m2 Đây là phương pháp điều trị do chính bệnh nhân hoặc người nhà chủ động tiến hành tại nhà, sau khi đã được hướng dẫn thực hành tại bệnh viện Như vậy thay vì mỗi tuần bệnh nhân phải đến bệnh viện 3 lần để lọc máu bằng máy thận nhân tạo, bệnh nhân

có thể tự lọc máu cho mình bằng phương pháp lọc màng bụng tại nhà riêng Mỗi tháng bệnh nhân đến bệnh viện một lần để khám kiểm tra định kỳ nên giảm được

số lần đến bệnh viện Phương pháp này đặc biệt phù hợp và thuận lợi cho những bệnh nhân ở vùng nông thôn và miền núi xa xôi, những người có công việc không

ổn định, thường xuyên phải đi công tác xa

Ở Việt nam hiện nay cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân lực y tế còn rất thiếu cùng với điều kiện kinh tế khó khăn không đáp ứng để phục vụ cho tất cả bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Chính vì vậy áp dụng phương pháp điều trị tại nhà và bệnh nhân hoặc gia đình tự phục vụ là giải pháp tiết kiệm cho gia đình

và xã hội đồng thời góp phần giảm tải tại các bệnh viện Phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú hay lọc màng bụng chu kỳ là một trong những giải pháp hữu hiệu hiện đang tiến hành cho nhiều bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề “Bệnh thận

mạn tính giai đoạn cuối và chi phí cho phương pháp lọc màng bụng liên tục”

với mục tiêu:

1 Xác định mức độ chi trả điều trị của bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai

2 So sánh chi phí của lọc màng bụng ngoại trú, ghép thận, lọc máu

3 Chăm sóc người bị bệnh thận mạn tính có lọc màng bụng liên tục ngoại trú

3

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN BỆNH THẬN MẠN TÍNH

1 ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH

Năm 2002, định nghĩa và phân loại hệ thống cho bệnh thận mạn tính đã được

trình bày bởi hiệp hội thận học quốc gia Mỹ (NKF KDOQI-The National Kidney

Foundation Disease Outcomes Quality Initiative), năm 2004 định nghĩa và phân

loại được bổ xung và trình lại bởi cộng đồng quốc tế chuyên ngành thận và năm

2006 đã được hội đồng về cải thiện tiên lượng bệnh lý thận toàn cầu (Kidney

Disease: Improving Global Outcomes-KDIGO) bổ xung và cùng chấp thuận Bệnh

thận mạn tính được phân loại gồm 5 giai đoạn căn cứ chủ yếu vào sự xuất hiện của

protein niệu và mức lọc cầu thận (GFR- glomerular filtration rate) Để ước tính

mức lọc cầu thận (MLCT), công thức có điều chỉnh trong bệnh lý thận (the

modification of diet in renal disease-MDRD) được áp dụng cho thấy sự chính xác

khi tính MLCT ở những đối tượng cao tuổi

1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn tính: đó là sự bất bình thường về mặt cấu trúc

hoặc chức năng thận trong thời gian  3 tháng, được biểu hiện bằng:

- Tổn thương thận, có thể có hoặc không có giảm MLCT, biểu hiện bằng:

+ Bất thường của mô bệnh học

+ Dấu hiệu thận tổn thương: Bất thường nước tiểu (protein niệu) Bất thường

máu (hội chứng ống thận) Bất thường trên chẩn đoán hình ảnh

- MLCT<60ml/phút/1.73m2 có thể có tìm thấy hoặc không thấy tổn thương thận

Hình 1 Hình thể hệ tiết niệu Hình 2 Thiết đồ cắt ngang quả thận

1.2 Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính

Bảng 1: Phân loại các giai đoạn bệnh thận mạn tính

Giai đoạn Mô tả MLCT (ml/phút/1.73m 2 )

1.3 Định nghĩa bệnh thận mạn tính tiến triển: Hiện tại, định nghĩa chính thức

cho việc chẩn đoán xác định của bệnh thận mạn tính tiến triển vẫn còn được tiếp tục thảo luận, tuy nhiên trong hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều thống nhất định nghĩa về nhóm bệnh thận mạn tính tiến triển khi những bệnh nhân bệnh thận mạn tính có mức lọc cầu thận giảm 50% hoặc creatinin huyết thanh tăng gấp đôi trong tháng đến trong năm và những bệnh nhân đã ở tình trạng bệnh thận giai đoạn cuối (end-stage renal diseases-ESRD) với mức lọc cầu thận < 15ml/phút/1.73m2

1.4 Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối: Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối trên

toàn thế giới ngày nay vẫn được xem như một trong những vấn đề trọng yếu của y

tế và xã hội do chi phí lớn của việc điều trị đồng thời ảnh hưởng đến khả năng làm việc cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh và các thành viên trong gia đình Tuy vậy ngay cả tại những nước phát triển với nền kinh tế cao, đã có nhiều biện pháp dự phòng mang tính hệ thống thì hàng năm tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính tiến triển đến bắt đầu phải tiến hành điều trị thận thay thế vẫn gia tăng,

5

khoảng 9% tại Mỹ, 4% tại các nước châu Âu Do đó chiến lược tìm ra các yếu tố làm gia tăng tỷ lệ bệnh thận mạn tính trong cộng đồng và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tiến triển bệnh để từ đó có các biện pháp làm chậm quá trình tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối được đặt ra cấp thiết ở cả các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển

-Bệnh lý mạch thận:

+ Xơ mạch lành tính (do tăng huyết áp kéo dài)

+ Xơ mạch thận ác tính (do tăng huyết áp ác tính)

+ Hội chứng albort (viêm cầu thận có điếc)

+ Bệnh thận chuyển hóa (cyctino)

2 CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH

2.1 Tình hình dịch tễ bệnh thận mạn tính

+ Thế giới: Thống kê tại Mỹ cho thấy số bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính giai

đoạn 1 - 4 nhiều gấp 50 lần so với giai đoạn 5 [22] và mỗi năm có thêm khoảng 250.000 bệnh nhân mới được chẩn đoán bệnh thận mạn [26] Hiện nay tổng số trên thế giới hiện có hơn 1,6 triệu người đang được điều trị thay thế thận [22] Tại châu

Âu thống kê cho thấy cứ 10 người lớn thì có 1 người bị suy thận mạn Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy tử vong do bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân lọc máu cao hơn 10-20 lần so với dân số bình thường [25]

Tại khu vực châu Á, Đài Loan là quốc gia có tỷ lệ bệnh thận mạn tính cao nhất thế giới, thống kê năm 1996 là 2.0%, năm 2003 tăng lên 9.8% [23] dân số Ở Thái Lan thống kê năm 2002-2003 có 9.1% (tính theo Cockcroft-Gault) hoặc 4.6% (tính theo MDRD = Modification of Diet in Renal Disease bị bệnh thận mạn tính ở các giai đoạn [20]

Về chi phí điều trị, tại khu vực châu Âu, chi phí chạy thận nhân tạo chiếm

~2% tổng ngân sách y tế cho chưa đến 0.1% dân số cần điều trị [22] Tại Mỹ năm

2003, chi phí của chương trình Chăm sóc y tế (Medicare) riêng cho STM giai đoạn cuối là 18 tỉ đô la, chiếm 6.6% tổng chi tiêu dành cho y tế ở nước này [27]

Ở Việt Nam chúng ta cho đến nay chưa có một con số thống kê chính thức trong cả nước về số lượng bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính Tuy nhiên có một

số nghiên cứu nhỏ lẻ cho thấy tỷ lệ suy thận mạn (giai đoạn 3 – 5) được phát hiện trong khu vực dân cư chiếm 3,1% (260/8505), tỷ lệ này trên thực tế có thể cao hơn

vì không tính những trường hợp xét nghiệm nước tiểu bình thường nhưng chức

năng thận có thể đã suy giảm [24] Như vậy Việt Nam chúng ta cũng đang đứng trước nguy cơ nặng nề về chi phí điều trị tốn kém cho những bệnh nhân này

2.2 Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối – gánh nặng kinh tế cho y tế và xã hội

Suy thận mạn tiến triển từ từ qua nhiều năm tháng, hậu quả cuối cùng là sự

xơ hóa hầu hết các nephron chức năng gây suy giảm mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu như ure, creatinin máu, acid uric…

7

Khi suy thận tiến triển đến giai đoạn cuối thì người bệnh cần được điều trị thay thế bằng ghép thận hoặc lọc máu Lọc máu là phương pháp được lựa chọn phổ biến, ghép thận không phải lúc nào cũng thực hiện dễ dàng bởi vì phải tìm được người cho thận phù hợp với cơ thể người bệnh mới có thể ghép được

Lọc màng bụng để điều trị thay thế cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đã được thực hiện thành công tại Khoa Thận - Tiết Niệu bệnh viện Bạch Mai

từ năm 2005 và hiện nay phương pháp điều trị này ngày càng phát triển Đây là phương pháp lọc máu tại nhà, giúp cho những người bệnh bị suy thận giai đoạn cuối không phải chạy thận nhân tạo tại bệnh viện Với phương pháp Lọc màng bụng Khoa Thận -Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai đã điều trị cho gần 300 người bệnh từ khắp các tỉnh thành thuộc miền Bắc chuyển về Tại đây các bệnh nhân và người nhà được đào tạo kỹ năng tự chăm sóc và tự lọc máu bằng phương pháp lọc màng bụng tại nhà Với phương pháp này bệnh nhân đã tiết kiệm được thời gian phải điều trị tại bệnh viện Hạch toán chi phí điều trị cho thấy: Chi phí cho dịch lọc, thuốc và các vật tư tiêu hao hơn 9 triệu đồng/tháng/người bệnh, chưa kể chi phí vật tư tiêu hao là ống Catheter (có nhiều loại và nhiều giá cả) Loại catheter hiện tại ở khoa đang dùng cho người bệnh trị giá hơn 1 triệu đồng… So với thu nhập hiện nay của người dân nghèo thì đây là một khoản chi phí không nhỏ, tuy

nhiên, đối với những người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế thì hoàn toàn có thể yên tâm

Phân loại các chi phí cho bệnh nhân suy thận mạn chia 2 loại:

Chi phí trực tiếp: bao gồm thuốc men, xét nghiệm và thăm dò chẩn đoán,

vật tư tiêu hao, ngày giường điều trị là những chi phí trực tiếp mà người bệnh hoặc gia đình của họ phải trả trong quá trình đến khám và điều trị tại bệnh viện Đối với người có thẻ BHYT thì cơ quan BHYT sẽ thanh toán và chi trả theo cơ chế hiện hành của Nhà nước Đối với người không có thẻ BHYT thì bệnh nhân và gia đình của họ phải tự chịu trách nhiệm chi trả cho toàn bộ các chi phí trực tiếp nói trên

Chi phí gián tiếp: là những chi phí cần có để vận hành bộ máy bệnh viện,

khoa phòng chuyên khoa như chi phí máy móc trang thiết bị y tế cần thiết, chi phí cho nhân lực y tế chuyên môn và hành chính Các chi phí này người bệnh không chi trả, nhưng nhà nước và xã hội phải chi trả để vận hành được bộ máy y tế ở các cấp Chi phí này hiện nay chưa được tính đầy đủ trong cơ cấu giá viện phí điều trị

cho bệnh nhân ở các bệnh viện công lập ở nước ta Ngoài ra các chi phí gián tiếp khác chưa tính đến như khi mắc bệnh người bệnh mất khả năng lao động, cần có chế độ nghỉ ốm, nghỉ hưu non…và những chi phí vô hình như stress, đau, buồn, chán nản…

3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THẬN THAY THẾ

Khi người bệnh bị suy thận, thận sẽ không đảm bảo được chức năng đào thải nước tiểu cả về số lượng và chất lượng so với bình thường, dẫn tới những biến đổi bệnh lý Đến mức độ nào đó vượt quá khả năng bù đắp của thận sẽ xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng và hóa sinh của thận và được bác sĩ chỉ định bằng các phương pháp

Điều trị thay thế được chỉ định khi MLCT xuống dưới 15ml/ phút hoặc điều trị trong những trường hợp có biến chứng: Phù phổi cấp, tăng huyết áp kháng điều trị, thừa nước không đáp ứng với lợi tiểu [4],[8],[9],[16]

Các biện pháp điều trị bao gồm: Lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc), lọc

máu bằng thận nhân tạo (chạy thận nhân tạo) và ghép thận [2],[3],[12],[17]

3.1 Ghép thận

Người bệnh sẽ trải qua một cuộc phẫu thuật lớn để ghép một quả thận khỏe

từ một người hiến thận cùng huyết thống hoặc không cùng huyết thống Một số trường hợp thận ghép không hoạt động, phải lấy ra để tránh nhiễm trùng hoặc các biến chứng như cao huyết áp

Người cho Người nhận

Hình 3 Hình ảnh thận ghép

- Người hiến đang sống (chỉ người cùng huyết thống mới tương hợp mô)

- Người hiến xác (người quyết định hiến tạng của họ khi chết)

3.2 Lọc máu

Là phương pháp làm sạch máu của người bệnh bên ngoài cơ thể Khi chạy thận máu của người bệnh được đưa ra ngoài qua một màng nhân tạo, còn gọi là quả lọc hay màng lọc Một lượng máu của người bệnh được rút ra ngoài mỗi lần

Hình 4 Hình ảnh lọc máu chu kỳ

Người bệnh sẽ được tiến hành làm phẫu thuật nối thông động tĩnh mạch (Arteriovenous Fistulas-AVF) để có một đường vào mạch máu cho quá trình lọc máu Phẫu thuật này sẽ làm trước khi người bệnh chạy thận định kỳ vài tuần

Có hai phương pháp:

+ Tạo lỗ dò từ động mạch qua tĩnh mạch

+ Ống nối nhân tạo (graft ) đặt dưới da từ động mạch qua tĩnh mạch

- Phần lót thành của ổ bụng – chậu hông là phúc mạc thành

- Phần bọc một số cơ quan trong ổ bụng – chậu hông và trở thành áo ngoài

11

(áo thanh mạc) của các cơ quan này là phúc mạc tạng

- Phần phúc mạc nối các cơ quan với nhau và với thành ổ bụng – chậu hông

là những nếp phúc mạc có tên là các mạc nối, các mạc treo và các dây chằng, các nếp này chữa các mạch máu, các mạch bạch huyết và các thần kinh từ thành bụng

đi tới các cơ quan

- Khoang nằm giữa các phần nói trên của phúc mạc là ổ phúc mạc

Theo mức độ được bọc bởi phúc mạc tạng, tạng bụng nào được phúc mạc bọc hầu hết bề mặt là tạng trong phúc mạc, tạng nào chỉ được phúc mạc bọc ở mặt trước (như thận, niệu quản, tụy) là tạng sau phúc mạc, những tạng này chỉ được phúc mạc bọc ở mặt trên (như bàng quang) là tạng dưới phúc mạc, những tạng sau

và dưới phúc mạc được gọi chung là các tạng ngoài phúc mạc

Các mạc treo, mạc nối và dây chằng

Đây là các phần phúc mạc trung gian giữa phúc mạc thành và phúc mạc tạng:

- Mạc treo là những nếp phúc mạc kéo nối một số đoạn ruột với thành bụng

sau cho phép các đoạn ruột này có thể di động và cung cấp con đường để mạch máu, các thần kinh và các mạch bạch huyết đi tới các đoạn ruột

- Mạc treo ruột non là những nếp phúc mạc lớn hình quạt nối hỗng tràng và hồi tràng với thành bụng sau, rễ bám của nó đi từ góc tá - hỗng tràng tới góc hồi – manh tràng

- Mạc treo hồi tràng ngang là nếp phúc mạc nối đại tràng ngang với thành bụng sau Đường lật của phúc mạc từ thành bụng sau vào mạc cheo này chạy ngang qua đầu và thân tụy

- Mạc treo đại tràng sigma là nếp phúc mạc hình chữ V ngược nối đại tràng sigma với thành bụng Đỉnh của chữ V nằm gần chỗ chia đôi của động mạch chậu chung trái, với trụ trái của chữ V chạy xuống dọc bờ trong cơ thắt lưng lớn bên trái

và trụ phải chạy xuống chậu hông để tận cùng ở ngang đốt sống cùng III

Mạc nối là những nếp phúc mạc kéo nối dạ dày và hành tá tràng với các tạng

khác quanh dạ dày Giữa hai lá của các mạc nối cùng chứa các mạch và thần kinh

- Mạc nối nhỏ nối gan với bờ cong bé dạ dày và được chia thành:

+ Dây chằng gan – vị nối dạ dày với gan:

+ Dây chằng gan – tá tràng nối gan với hành lá tràng

Bờ phải của mạc nối nhỏ là bờ tự do và là bờ trước của mạc nối Các thành phần của cuống gan đi trong bờ phải mạc nối nhỏ, các mạch vị phải và trái cũng đi trong mạc nối nhỏ, gần bờ cong nhỏ dạ dày

- Mạc nối lớn là nếp phúc mạc lớn hình chiếc tạp dề từ bờ cong lớn của dạ dày và hành tá tràng rủ xuống Nó chạy xuống trước đại tràng ngang và các quai hỗng tràng và hồi tràng, rồi vòng lên trên, dính với phúc mạc của đại tràng ngang

và mạc treo đại tràng ngang trước khi đi tới thành bụng sau, mạc nối lớn chứa mỡ,

có thể rất nhiều ở một số người Các mạch vị mạc nối phải và trái đi giữa hai lá của mạc nối lớn ở ngay dưới bờ cong lớn của dạ dày Các nếp phúc mạc nối bờ cong lớn của dạ dày với cơ hoành (dây chằng vị - hoành), lách (dây chằng vị lách) cũng được coi như các thành phần của mạc nối lớn Mạc nối lớn được ví như cảnh sát của bụng bởi vì nó có khả năng di chuyển (thụ động) tới vùng viêm, bao bọc và cô lập vùng viêm với vùng lành [13]

 Chức năng của màng bụng

Màng bụng có hai lá: Lá thành và lá tạng bao bọc các tạng ở bụng và tiểu khung, lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, hậu môn và cơ hoành Khoang màng bụng là một khoang ảo có bề mặt là một tế bào trung biểu mô liên kết, tế bào, mao mạch, trong LMB màng bụng được dùng làm màng lọc Ở người lớn, diện tích của màng bụng khoảng 22.000cm2, lớn hơn diện tích của cầu thận (khoảng 18.000cm2 )

Lưu lượng máu đến màng bụng khoảng 60ml/phút [1] Do màng bụng có các lỗ lọc với nhiều kích thước khác nhau, nên màng bụng như một cái máy thận nhân tạo, cho phép một số chất qua lại Màng bụng là hàng rào tác động trực tiếp đến sự vận chuyển của chất tan và nước, có 3 loại kích thước lỗ lọc:

13

+ Lỗ lọc lớn: Có đường kính từ 20 – 40 mm, các phân tử protein được vận chuyển qua lỗ này bằng đối lưu

+ Lỗ lọc nhỏ: Có đường kính từ 4 – 6 mm, có tác dụng vận chuyển các phân

tử nhỏ như Ure, creatinin, Na+ , K+

+ Lỗ lọc siêu nhỏ: Có đường kính < 0,8 mm chỉ để vận chuyển nước

Sinh lý của màng bụng:

- Do sự khuếch tán phân biệt:

+ Khi sự chênh lệch nồng độ của một chất tan nào đó ở hai phía của màng bụng càng lớn thì tốc độ vận chuyển của chất đó từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp sẽ càng lớn Nhờ chênh lệch nồng độ giữa một bên là máu và một bên là dịch lọc, các chất có nồng độ cao hơn ở máu (ure, creatinin, acid uric, K+, gardenal…) và có khả năng khuếch tán qua màng thì được chuyển sang khoang ổ bụng có chứa dịch lọc Ngược lại, những chất tương tự có nồng độ cao hơn ở dịch lọc lại được chuyển sang máu

+ Màng bụng là một màng bán thấm chỉ cho các tiểu phân tử nhỏ (Ure, Creatinin, Phosphate và một số chất độc) đi qua chứ không cho các phân tử lớn (Protein, albumin – 69000 Dalton, hồng cầu) đi qua

+ Sự trao đổi này phụ thuộc vào diện tích bề mặt của màng bụng, sự tưới máu của màng bụng và số lượng lỗ lọc trên một đơn vị diện tích bề mặt của màng

- Sự siêu lọc nhờ áp lực thẩm thấu máu:

Sự rút nước nhờ siêu lọc nước tự do dưới ảnh hưởng của sự chênh lệch áp lực thẩm thấu Sự chênh lệch ALTT này được tạo ra do sự hiện diện của glucose với nồng độ cao trong dịch lọc Sự di chuyển của glucose vào máu chậm hơn các chất điện giải (Clo, Sodium…) Vì vậy, dịch LMB vẫn ưu trương hơn so với huyết tương và dẫn đến hút nước từ huyết tương ra dịch LMB Sự chênh lệch nồng độ thẩm thấu của Glucose tăng nhiều ở giai đoạn đầu hơn giai đoạn sau của quá trình lọc nên hiệu quả lọc giảm dần theo thời gian [4]

- Sự siêu lọc của màng bụng phụ thuộc vào :

+ Sự chênh lệch về nồng độ của các chất tạo áp lực thẩm thấu như Glucose…

+ Diện tích bề mặt của màng bụng

+ Tính thẩm của màng bụng có sự khác nhau giữa các cá thể có lẽ là do mật

độ của lỗ lọc nhỏ và siêu nhỏ trên màng bụng

+ Sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh: Bình thường áp lực ở mao mạch màng bụng khoảng 20mmHg cao hơn áp lực ở ổ bụng (7 mmHg)[27]

Hình 6 Biến đổi của màng bụng trong quá trình lọc màng bụng (Williams JD et

al J Kidney Int 2003)

* Các phương pháp lọc màng bụng

+ Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD)

+ Lọc bằng máy tự động (Automated Peritoneal Dialysis - APD)

Tại chuyên đề này em chọn phương pháp LMB liên tục ngoại trú bởi đây là

phương pháp đơn giản nhất so với phương pháp lọc màng bụng trên, dễ thực hiện

ở những nơi không có điều kiện có máy thận nhân tạo, có thể thực hiện cấp cứu hoặc trên đường vận chuyển và áp dụng cho nhiều nơi

15

LMB làm thay đổi các chất hòa tan và lượng nước trong cơ thể một cách từ

từ, là một phương pháp lựa chọn cho những bệnh nhân có huyết khối không ổn định Trong khi bệnh nhân chạy thận nhân tạo phải đến bệnh viện 15-16 lần mỗi tháng, người LMB chỉ có mặt mỗi tháng một lần để kiểm tra và lấy dịch lọc Điều này rất quan trọng với những người ở xa trung tâm y tế, xa nơi có điều kiện chạy thận nhân tạo Về đào tạo cán bộ nhanh chóng hơn kĩ thuật thận nhân tạo và có thể thực hành kĩ thuật LMB sớm

Người bệnh suy thận độ 3b trở lên có thể điều trị bằng phương pháp LMB Khi đó người bệnh sẽ được phẫu thuật để đặt Catheter vào ổ bụng, bác sỹ và điều dưỡng sẽ hướng dẫn người bệnh cách tự thao tác thay dịch LMB, khi người bệnh

đã thực hiện thành thạo các kỹ năng cần thiết có thể về nhà tự điều trị Với phương pháp LMB, không phải thực hiện chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt như khi lọc máu hoặc bằng các phương pháp khác, ít xảy ra biến động huyết áp và không cần sử dụng kim tiêm Cách điều trị tại nhà sẽ giúp người bệnh kiểm soát các chỉ số sinh hóa, nước điện giải, huyết áp Phương pháp này còn áp dụng được với người mắc bệnh lý tim mạch, bảo tồn chức năng thận còn sót lại, trừ người bệnh quá cao tuổi hoặc từng phẫu thuật ổ bụng, suy dinh dưỡng… , đặc biệt rất hiệu quả về kinh tế Với phương pháp lọc màng bụng đã giúp cho nhiều người bệnh nghèo ở các tỉnh vùng sâu, vùng xa bớt phần nào gánh nặng chi phí nằm viện, sinh hoạt,…và đã làm giảm đáng kể tình trạng quá tải ở bệnh viện Người bệnh có thể tự lọc máu tại nhà riêng, thay vì một tuần phải đến bệnh viện 3 lần để chạy thận nhân tạo, hàng tháng chỉ đến bệnh viện kiểm tra định kỳ 1 lần

Thực hiện phương pháp này, người bệnh mỗi ngày thực hiện bốn lần lọc màng bụng, đưa khoảng 2 lít dịch vào ổ bụng mỗi lần Mỗi lần thực hiện chỉ mất khoảng 30 phút Sau khi đưa dịch lọc sạch vào ổ bụng, các chất độc trong máu sẽ thẩm thấu qua các mạch máu màng bụng vào dịch lọc Dịch lọc chứa các độc tố sẽ được thải qua ống nhỏ đã được đặt cố định ra ngoài Với phương pháp Lọc màng bụng, quá trình lọc máu diễn ra liên tục, vì thế người bệnh luôn ổn định, tránh hội chứng mất cân bằng, giúp duy trì chức năng thận tồn dư lâu hơn, giảm nguy cơ mất máu và lây nhiễm các bệnh truyền nhiễm hơn so với chạy thận nhân tạo Tuy

nhiên, một điểm cần lưu ý, đó là người bệnh LMB cần chú ý đến vấn đề vệ sinh, yêu cầu là phải đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi thực hiện kỹ thuật Trước khi thực hiện thao tác truyền dịch, cần vệ sinh tay, thân thể sạch sẽ, đeo khẩu trang theo đúng quy định… Nếu không vô trùng tốt, người bệnh rất dễ bị nhiễm trùng và dẫn đến viêm phúc mạc có thể tử vong, hoặc người bệnh bị tắc Catheter lúc đó sẽ phải chuyển sang chạy thận nhân tạo Trong quá trình lọc máu tại nhà, nếu bệnh nhân thấy có các biểu hiện bất thường như dịch lọc chảy ra đục, dịch hơi hồng, sốt, đau bụng, đi ngoài hoặc dịch vào và ra chậm, không như bình thường thì phải báo ngay cho nhân viên y tế theo dõi rồi làm theo hướng dẫn và nhanh chóng đưa người bệnh tới bệnh viện

* Các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình lọc màng bụng

- Suy dĩnh dưỡng: Do mất Protein, acid amin trong dịch lọc

- Rối loạn lipid: Tăng TG, LDL – C -> xơ vữa mạch máu

- Tim mạch: Tăng huyết áp, suy tim, bệnh mạch vành, tai biến mạch não, phình động mạch chủ bụng