Luận văn khảo sát chế độ ăn cho phép kiểm soát đường huyết ở thai phụ đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện từ dũ

TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ Theo Hội Nội tiết Mỹ Endocrine Society năm 2013, ĐTĐTK là tình trạng tăng hàm lượng glucose trong huyết tương của người mẹ với mức độ th

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHỆ SÀI GÒN

-

LÊ KIM CHI

KHẢO SÁT CHẾ ĐỘ ĂN CHO PHÉP

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở THAI PHỤ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý khoa học và Sau đại học, Khoa Công Nghệ Thực Phẩm - Trường Đại học công nghệ Sài Gòn, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS Phan Thế

Đồng - TS.BS Nguyễn Trọng Hưng đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và truyền đạt

những kinh nghiệm, kiến thức về dinh dưỡng quý báu trong quá trình nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành tốt luận văn

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để luận văn của tôi đạt mục tiêu đề ra

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Dinh Dưỡng, Tiết Chế và các khoa phòng Bệnh viện Từ Dũ đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên và

hỗ trợ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Xin chân thành cảm ơn./

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 04 tháng 12 năm 2019

Học viên

Lê Kim Chi

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Kim Chi, học viên cao học chuyên ngành Công Nghệ Thực Phẩm,

Trường Đại học Sài Gòn, niên khóa 2017, xin cam đoan

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

TS Phan Thế Đồng và TS BS Nguyễn Trọng Hưng

2 Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

IOM : Institute of Medecine

IADPSG : The International Association of the Diabetes and Pregnanc

WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

SƠ ĐỒ

Hình 2.1: Sơ đồ quy trình nghiên cứu

Hình 3.1: Sơ đồ kết quả nghiên cứu

BIỂU ĐỒ

Hình 3.2: Biểu đồ phân bố độ tuổi của đối tượng nghiên cứu

Hình 3.3: Biểu đồ phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

Hình 3.4: Biểu đồ phân bố trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu

Hình 3.5: Biểu đồ đặc điểm tiền căn sản khoa của đối tượng nghiên cứu

Hình 3.6: Biểu đồ đặc điểm nhân trắc học của đối tượng nghiên cứu

Hình 3.7: Biểu đồ giá trị ĐH lúc chẩn đoán ĐTĐTK của đối tượng nghiên cứu

Hình 3.8: Biểu đồ tốc độ tăng cân theo tuần của đối tượng nghiên cứu

Hình 3.9: Biểu đồ thống kê thai phụ sử dụng thức uống và thức ăn ngọt

Hình 3.10: Biểu đồ phương thức sử dụng trái cây của đối tượng nghiên cứu

Hình 3.11: Biểu đồ cách chế biến thực phẩm của đối tượng nghiên cứu

Hình 3.12: Biểu đồ cách phân chia bữa ăn

Hình 3.13: Biểu đồ phân bố đặc điểm vận động và phương tiện vận chuyển

Hình 3.14: Biểu đồ so sánh năng lượng của CĐA trước và sau TVDD

Hình 3.15: Biểu đồ 3.15: So sánh thành phần dinh dưỡng trước và sau TVDD

Hình 3.16: Biểu đồ so sánh ĐH sau ăn 2 giờ trước và sau TVDD

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ tại Việt Nam của một số tác giả

Bảng 1.2: Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ của một số tác giả trên thế giới

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ sử dụng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống với 75g glucose sau 2 giờ ở tuần 24 – 28

Bảng 1.4: Phân loại thiếu năng lượng trường diễn theo chỉ số khối cơ thể

Bảng 1.5: Phân loại thừa cân và béo phì

Bảng 1.6: Chỉ dẫn mới của Viện Y học và Hộ đồng nghiên cứu quốc gia Mỹ trong cách tính tăng cân trong thai kỳ năm 2009 (IOM)

Bảng 1.7: Các mục tiêu điều trị ĐH đối với thai phụ ĐTĐTK

Bảng 1.8: Nhu cầu khuyến nghị năng lượng cho phụ nữ mang thai

Bảng 1.9: Nhu cầu khuyến nghị protein cho phụ nữ mang thai

Bảng 1.10: Nhu cầu khuyến nghị lipid cho phụ nữ mang thai

Bảng 1.11: Nhu cầu khuyến nghị glucid cho phụ nữ mang thai

Bảng 1.12: Phân chia bữa ăn cho thai phụ ĐTĐTK

Bảng 1.13: Chỉ số đường huyết của thực phẩm theo quốc tế

Bảng 1.14: Phân loại thực phẩm theo ĐVCĐ

Bảng 2.1 : Biến số và định nghĩa biến số

Bảng 3.1 : Tỷ lệ thành phần dinh dưỡng theo phác đồ điều trị ĐTĐTK của một số bệnh viện tại TP Hồ Chí Minh

Bảng 3.2: So sánh số phần thực phẩm trong CĐA trước và sau TVDD

Bảng 3.3: Chế độ ăn của thai phụ trước và sau TVDD

Bảng 3.4: Kết quả phân tích hồi quy đơn biến về mối liên quan giữa đặc điểm thai kỳ với ĐH đạt mục tiêu

Bảng 3.5: Kết quả phân tích hồi quy logistic đơn biến về mối liên quan giữa CĐA với

ĐH đạt mục tiêu

Bảng 3.6: Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về mối liên quan giữa CĐA với ĐH đạt mục tiêu

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1 Đặt vấn đề 1

2 Tính cấp thiết của đề tài 2

3 Ý nghĩa khoa học 2

4 Ý nghĩa thực tiễn 2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ 3

1.2 Dịch tễ học đái tháo đường thai kỳ 3

1.3 Chuyển hóa trong thai kỳ bình thường 5

1.3.1 Chuyển hóa carbohydrate 5

1.3.2 Chuyển hóa lipid 7

1.3.3 Chuyển hóa protein 7

1.4 Sinh lý bệnh học 7

1.4.1 Hiện tượng kháng insulin 7

1.4.2 Sự bất thường về bài tiết insulin 7

1.5.Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 8

1.6 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng 9

1.6.1 Định nghĩa 9

1.6.2 Các phương pháp đánh giá tình trang dinh dưỡng 9

1.6.3 Kiểm soát tăng cân đối với phụ nữ mang thai 11

1.7 Dinh dưỡng trong điều trị đái tháo đường thai kỳ 12

1.7.1 Mục đích 12

1.7.2 Mục tiêu điều trị 12

1.7.3 Biện pháp quản lý đái tháo đường thai kỳ 13

1.7.4 Nguyên tắc xây dựng chế độ dinh dưỡng cho thai phụ đái tháo đường thai kỳ 13

1.7.5 Phương pháp phân bố bữa ăn hằng ngày 16

1.8 Chỉ số đường huyết của thực phẩm 17

1.8.1 Định nghĩa 17

1.8.2 Phân loại chỉ số đường huyết của thực phẩm theo quốc tế 17

1.8.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số đường huyết của thực phẩm 18

1.9 Hướng dẫn chế độ ăn đái tháo đường thai kỳ theo đơn vị chuyển đổi thực phẩm 18

1.9.1 Phân loại thực phẩm theo đơn vị chuyển đổi thực phẩm 19

1.9.2 Hướng dẫn xây dựng thực đơn cho thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ 20

1.10 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của chế độ ăn đái tháo đường thai kỳ 20

1.11 Một số nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ trên thế giới và Việt Nam……… 21

1.11.1 Thế giới……… 21

1.11.2 Việt Nam……… 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Mục tiêu của đề tài 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.3 Nội dung nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.3.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 25

2.3.4 Cỡ mẫu 26

2.3.5 Kỹ thuật chọn mẫu 26

2.3.6 Biến số nghiên cứu 28

2.3.7 Bộ công cụ nghiên cứu 32

2.4 Phương pháp tiến hành 33

2.5.Thu thập và xử lý số liệu 35

2.5.1 Sai số và cách khống chế 36

2.5.2 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 37

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 38

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ 38

3.1.2 Đặc điểm tiền căn sản khoa 39

3.1.3 Đặc điểm nhân trắc học 40

3.1.4 Đặc điểm đường huyết lúc chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 40

3.1.5 Đặc điểm thai kỳ tại thời điểm tư vấn dinh dưỡng 41

3.1.6 Đặc điểm thói quen ăn uống 42

3.1.7 Đặc điểm vận động 45

3.2 Tư vấn dinh dưỡng 46

3.3 Đánh giá hiệu quả sau tư vấn dinh dưỡng 46

3.3.1 Đặc điểm can thiệp dinh dưỡng 47

3.3.2 Hiệu quả sau can thiệp dinh dưỡng 52

3.4 Kiểm soát đường huyết và các yếu tố liên quan 53

3.4.1 Phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa đặc điểm thai kỳ với đường huyết đạt mục tiêu 53

3.4.2 Phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa CĐA với ĐH mục tiêu 55

3.5 Hạn chế của nghiên cứu 58

CHƯƠNG 4 KẾT LUẬN - KHUYẾN NGHỊ 4.1 Kết luận 59

4.2 Kiến nghị 59

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1

MỞ ĐẦU

1 Đặt vấn đề

Theo Liên đoàn Đái Tháo Đường thế giới, năm 2017, toàn thế giới có khoảng

425 triệu người mắc đái tháo đường (ĐTĐ) ở độ tuổi từ 20 đến 79 tuổi, dự báo đến năm 2045 sẽ có khoảng 630 triệu người mắc ĐTĐ Điều đáng lo ngại, ĐTĐ cũng đang tăng nhanh ở các nước đang phát triển, đa số là ĐTĐ type 2 Sự gia tăng ĐTĐ type 2 trong dân số bao gồm người trẻ tuổi, kéo theo sự gia tăng số lượng thai phụ mắc ĐTĐ [50], [51] Nhiều phụ nữ được phát hiện ĐTĐ thai kỳ (ĐTĐTK), đã mắc ĐTĐ type 2 do không được chẩn đoán trước đó [50]

Việt Nam là một trong những quốc gia đang trong quá trình chuyển tiếp về dinh dưỡng [48] Quá trình này được đánh dấu bằng sự chuyển dịch chế độ ăn (CĐA) từ một khẩu phần nghèo nàn sang khẩu phần có nhiều thức ăn động vật, chất béo và thức

ăn được chế biến sẵn Điều này liên quan chặt chẽ tới sự thay đổi về cơ cấu bệnh tật [13], trong đó có sự thay đổi về tỷ lệ thai phụ mắc ĐTĐTK Một số nghiên cứu tại các vùng miền khác nhau, tỉ lệ ĐTĐTK ở thai phụ ngày càng gia tăng từ 3,9% năm

2004 [74] đến 20,3% năm 2012 [26] và 20,9% năm 2017 [9]

Tuy bệnh chỉ diễn biến trong thai kỳ nhưng ĐTĐTK đã gây ra những biến chứng cấp tính và lâu dài nặng nề cho cả mẹ và thai nhi Đối với mẹ, các biến chứng cấp tính thường là tăng huyết áp, tiền sản giật hoặc sản giật; tăng trưởng thai trước sinh cao, sinh khó, tăng tỷ lệ mổ lấy thai, băng huyết sau sinh, nhiễm trùng hậu sản, hậu phẫu… và các biến chứng lâu dài được ghi nhận là sẩy thai nhiều lần liên tiếp hoặc thai chết lưu Đối với thai nhi, tỷ lệ tử vong thai nhi và trẻ sơ sinh trong tuần

đầu sau khi chào đời cao, suy hô hấp, hạ đường huyết (ĐH), hạ canxi [75],[73]

Hầu hết ĐTĐTK không có triệu chứng, chỉ chẩn đoán bằng nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG) Những phụ nữ có biểu hiện ĐTĐTK thường có nguy cơ phát triển thành không dung nạp glucose sau này, 50% những thai phụ này sau 15 năm trở thành bệnh nhân ĐTĐ thực sự, con của họ sẽ bị béo phì, ĐH cao và tăng nguy cơ mắc ĐTĐ hơn con của những thai phụ bình thường [71] Do đó, cần phải tầm soát ĐTĐ

trong thai kỳ để chăm sóc, theo dõi và điều trị thích hợp

2

2 Tính cấp thiết của đề tài

Nhiều nghiên cứu đã được công bố cho thấy, CĐA có thể ảnh hưởng đến quá trình trao đổi chất của mẹ, sự tăng trưởng và phát triển của thai nhi [59],[62],[69],[39]

Do vậy, dinh dưỡng điều trị giúp hỗ trợ điều trị căn bản và hiệu quả từ 30 - 90% thai phụ ĐTĐTK [68] Theo Dornhorst, A and Rossi, M (1998), các nghiên cứu gần đây

đã chứng minh rằng, nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ ở phụ nữ từng bị ĐTĐTK trước đó đã giảm đi nhờ vào CĐA và lối sống sau sinh [47] Theo nghiên cứu Thái Thị Thanh Thúy (năm 2011), chứng minh rằng 98,5% thai phụ có ĐH cao chỉ cần tuân thủ CĐA

và vận động tốt sẽ đạt mục tiêu kiểm soát ĐH [24].

Chế độ dinh dưỡng đóng vai trò rất quan trọng trong việc quản lý và điều trị ĐTĐTK như ổn định tình trạng bệnh lý, ngăn ngừa biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện Tuy nhiên, các khuyến nghị về CĐA cụ thể tại các bệnh viện sản khoa hiện nay lại khá khiêm tốn và hầu như không có dữ liệu để hỗ trợ cho việc xây dựng một chế độ dinh dưỡng phù hợp Tương tự, tại bệnh viện Từ Dũ vẫn chưa có những công trình nghiên cứu cho phép xây dựng CĐA và hướng dẫn cho thai phụ mắc ĐTĐTK kiểm soát tốt và ổn định ĐH

3 Ý nghĩa khoa học

Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp các dữ liệu khoa học đáng tin cậy, nhằm hỗ trợ

trong việc can thiệp dinh dưỡng kịp thời để phòng ngừa những biến chứng có thể xảy

ra cho thai phụ mắc ĐTĐTK trong quá trình mang thai và sau khi sinh

4 Ý nghĩa thực tiễn

Từ kết quả nghiên cứu của đề tài, chúng tôi sẽ đề xuất quy trình TVDD, xây dựng các chương trình TVDD, CĐA phù hợp với tình trạng bệnh lý của thai phụ ĐTĐTK, góp phần nâng cao hiệu quả khám và điều trị tại Bệnh viện Từ Dũ

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ

Theo Hội Nội tiết Mỹ (Endocrine Society) năm 2013, ĐTĐTK là tình trạng tăng hàm lượng glucose trong huyết tương của người mẹ với mức độ thấp hơn ĐTĐ mang thai (ĐTĐ rõ) và làm tăng nguy cơ các kết cục sản khoa bất lợi

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2013, ĐTĐTK là tăng glucose huyết tương được phát hiện lần đầu khi có thai ĐTĐTK được chia thành 02 nhóm là ĐTĐ mang thai (Diabetes in pregnancy) và ĐTĐTK (Gestational Diabetes Mellitus) ĐTĐ mang thai, hay còn gọi là ĐTĐ rõ (Overt Diabetes) có mức glucose máu đạt mức chẩn đoán ĐTĐ tiêu chuẩn (WHO 2006), trong khi ĐTĐTK có mức glucose máu thấp hơn

1.2 Dịch tễ học đái tháo đường thai kỳ

Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi từ 1%-14% trong các nghiên cứu tầm soát dịch tễ học khác nhau ở các quốc gia trên thế giới [36]

Bảng 1.1: Tỷ lệ ĐTĐTK tại Việt Nam của một số tác giả

Tác giả Năm Đối tượng Địa điểm Tiêu chuẩn

chẩn đoán

Tỷ lệ (%)

Quận 4, TP

Hồ Chí Minh

50g – 1 giờ 75g – 2 giờ WHO

Bệnh viện

Từ Dũ

50g – 1 giờ 75g – 2 giờ WHO

Bệnh viện Hùng Vương

50g – 1 giờ 75g – 2 giờ Carpenter Coustan

Bệnh việnPhụ sản Mekong

75g – 2 giờ

BV Phụ sản Tiền Giang

BV Nguyễn Tri Phương

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định

Bệnh viện Quận 2 TP

Hồ Chí Minh

75g – 2 giờ

Bảng 1.2: Tỷ lệ ĐTĐTK của một số tác giả trên thế giới

nạp glucose

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tỷ lệ (%)

Từ các kết quả nghiên cứu trên cho thấy, tỷ lệ mắc ĐTĐTK có sự khác biệt do đặc điểm dân số, độ lớn của quần thể nghiên cứu, phương pháp tầm soát và tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau

5

1.3 Chuyển hóa trong thai kỳ bình thường

1.3.1 Chuyển hóa carbohydrate

Sự thay đổi chuyển hóa Carbohydrate ở thai phụ biểu hiện với 3 đặc điểm lớn: tình trạng giảm nhạy cảm với insulin, tăng nồng độ insulin máu và nồng độ glucose huyết tương thấp khi đói dễ xảy ra [49],[37]

những phụ nữ mắc ĐTĐ trong thời kỳ mang thai rất ít trường hợp mức glucose trong máu hạ thấp xuống khi sử dụng insulin Nhiều nghiên cứu về sau chứng minh sự thay đổi hormon trong thai kỳ là những yếu tố quan trọng đóng góp vào sự kháng insulin, gồm các đặc điểm sau [1]:

- Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang thai cùng với các hormon: HPL (Human placental lactogen), progesteron, prolactin, cortisol

- Các hormon: HPL, progesteron, prolactin, cortisol xảy ra hiện tượng giảm độ nhạy làm suy giảm hoạt động của insulin

- Các hormon: HPL, progesteron, prolactin, cortisol đều tăng ở mô mỡ, mô cơ vân trong khi mang thai Nguyên nhân gây giảm thu nhận glucose ở các mô này

♦ Tăng insulin máu: Từ nhiều năm trước, người ta thấy nồng độ insulin máu ở

thai phụ tăng cao hơn nhiều so với trước khi mang thai Sau đó, Bellman và Hartman

đã chứng minh lượng insulin máu tăng ở thai phụ là do thay đổi chức năng của tế bào

β tuỵ Nhiều nghiên cứu cho thấy, ở thai phụ có hiện tượng tăng insulin máu do nhu cầu insulin tăng để kiểm soát glucose máu nhưng đồng thời giảm dung nạp glucose Hiện tượng này nhanh chóng mất đi ngay sau sinh [1]

Thai nhi phát triển trong tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn dinh dưỡng chuyển hóa từ cơ thể mẹ khuyếch tán và vận chuyển thông qua hệ tuần hoàn nhau thai Sự vận chuyển liên tục chất dinh dưỡng qua nhau thai làm tăng các "khoảng trống năng lượng" của cơ thể người mẹ do không được cung cấp thức ăn liên tục Khi hiện tượng này xảy ra, cơ thể mẹ xuất hiện các phản ứng thích nghi nhằm đảm bảo hai quá trình: cung cấp liên tục các chất dinh dưỡng cho thai nhi và đảm bảo năng lượng hoạt động chính của cơ thể mẹ Các hiệu ứng này được đặc trưng bởi sự tăng

6

insulin gây ra "tình trạng đói tăng dần lên" Điều này kéo theo sự tăng dao động glucose từ trạng thái đói sang trạng thái no, tăng dự trữ dinh dưỡng ở mô mỡ, tăng phân giải mô mỡ và tăng tạo ceton như nguồn năng lượng của cơ thể mẹ [1]

Những thay đổi quan trọng khi đói là sự dịch chuyển từ chuyển hóa carbonhydrat sang chuyển hóa chất béo, làm tăng ly giải mỡ và tăng các thể ceton máu Kết quả là các thể ceton tăng nhanh hơn khi không mang thai, đồng thời mức glucose máu lúc đói giảm xuống, trung bình khoảng 10mg/dl ở ba tháng cuối thai kỳ, chủ yếu do giảm sản xuất glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở thai nhi và tăng dự trữ glycogen

Trong trạng thái không no, cơ thể mẹ phát triển dần quá trình kháng insulin ở ngoại vi Tổng hợp glucose được sử dụng sẽ giảm 50 - 70% do hiện tượng kháng insulin xảy ra trong thời gian này, tạo thuận lợi cho đồng hóa chất béo ở thời kỳ mang thai sớm để chuẩn bị cho "những lúc cơ thể mẹ bị đói" và có thể cân bằng quá trình chuyển hóa chất béo xảy ra ở giai đoạn muộn của thai kỳ Như vậy hiện tượng kháng insulin ở mẹ tạo thuận lợi cho những nhu cầu cấp thiết của cả cơ thể mẹ, đặc biệt là

cơ thể con, đây là một đáp ứng sinh lý [1]

cấp dinh dưỡng chủ yếu cho sự phát triển của thai nhi, do nó không tự tổng hợp được Trong nửa sau thai kì, nhu cầu glucose của thai nhi rất cao (khoảng 30 - 50 gam glucose/ngày), làm cho nồng độ glucose trong máu của thai nhi luôn thấp hơn trong máu mẹ Sự chênh lệch nồng độ cho phép glucose vận chuyển dễ dàng từ mẹ sang thai nhi theo cơ chế khuếch tán tự do Ngoài ra, giai đoạn này có sự gia tăng số lượng các kênh protein vận chuyển glucose, đặc biệt là Glucose transporter 1 và Glucose transporter 4 giúp tăng vận chuyển chủ động glucose từ máu mẹ sang thai [49],[76]

Sự vận chuyển glucose từ mẹ sang thai tăng mạnh, nhiều hơn so với sự gia tăng quá trình tân tạo glucose và tình trạng tăng đề kháng insulin, nên có tình trạng hạ ĐH ở thai phụ So với phụ nữ không mang thai, thai phụ dễ bị hạ ĐH giữa các bữa ăn và trong khi ngủ, do lúc đó thai nhi vẫn tiếp tục lấy glucose từ mẹ [76]

7

1.3.2 Chuyển hóa lipid

Chuyển hóa lipid ở thai phụ bình thường có hai thay đổi quan trọng:

- Tăng phân hủy lipid, tăng tạo thể ceton và nồng độ triglycerid trong máu

- Tăng nồng độ một số acid béo tự do vào cuối thời kỳ mang thai có thể dẫn đến

sự giảm nhạy cảm với insulin [16]

1.3.3 Chuyển hóa protein

Protein là nguồn cung cấp năng lượng cho sự phát triển của thai và nhau thai Thai nhi và thai phụ đều tăng giữ nitrogen, làm giảm nồng độ acid amin lúc đói,

giảm nồng độ nitrogen, giảm bài xuất nitrogen ở thai phụ [16]

1.4 Sinh lý bệnh học ĐTĐTK

Trong nhiều trường hợp, quá trình mang thai là một yếu tố rủi ro về mặt sinh lý, dẫn đến quá trình thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn điều hòa glucose máu do tăng tình trạng kháng insulin ĐTĐTK có thể xảy ra khi tình trạng kháng insulin sinh lý này tăng kịch phát và xuất hiện song song với sự thiếu hụt insulin tương đối [6],[1],[16] Nhiều nghiên cứu cho thấy tần suất của ĐTĐ ngày càng tăng do thai phụ

ít vận động, CĐA thay đổi, thai phụ trẻ béo phì hay lớn tuổi lúc mang thai [42],[54] Sinh lý bệnh ĐTĐTK tương tự như sinh lý bệnh của ĐTĐ type 2, bao gồm kháng insulin và bất thường về tiết insulin [61]

1.4.1 Hiện tượng kháng insulin

Do nhau thai bài tiết các hormon như HPL, estrogen, progesterone và các hormone được bài tiết tăng lên trong quá trình mang thai cortisol, prolactin, leptin… Đây là các hormone vừa kích thích tiết insulin vừa có tác dụng đối kháng insulin Sản xuất các hormone có khuynh hướng tăng trong thời gian mang thai và phần lớn các hormone này đều góp phần kháng insulin, gây rối loạn chức năng tế bào β của tụy Nửa đầu thai kỳ, có sự tăng nhạy cảm insulin tạo điều kiện cho sự tích trữ mỡ của cơ thể mẹ, sự tích trữ mỡ đạt tối đa vào giữa thời kỳ mang thai Vào nửa sau thai kỳ, có hiện tượng kháng insulin, đồng thời nhu cầu insulin của thai phụ cũng tăng khi thai ngày càng phát triển gây thiếu hụt insulin tương đối Sự kết hợp hai yếu tố trên làm thai phụ có xu hướng dẫn tới ĐTĐTK ở nửa sau thai kỳ [16]

1.4.2 Sự bất thường về bài tiết insulin

Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời gian mang thai và phần

8

lớn đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức năng tế bào β của tuỵ

* Ở nửa đầu của thai kỳ (trước 20 tuần): chuyển hoá glucose ở mẹ bị ảnh

hưởng bởi nồng độ estrogen và progesteron tăng cao gây tăng sinh tế bào β tuỵ và tăng tiết insulin kéo theo tăng dự trữ glycogen ở mô, giảm tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và giảm ĐH đói [16]

* Trong nửa sau của thai kỳ: các hormon như HPL, progesteron, prolactin,

cortisol và glucagon tăng, làm tăng hiện tượng kháng insulin, giảm dự trữ glycogen

ở gan và tăng tạo glucose ở gan Do hiện tượng kháng insulin tăng nên ĐH sau ăn của thai phụ tăng cao hơn so với phụ nữ không có thai, đây là nguyên nhân của tình trạng ĐTĐTK Đồng thời, nhu cầu insulin của thai phụ cũng tăng dẫn đến thiếu hụt insulin tương đối Sự kết hợp hai yếu tố trên dẫn tới thai phụ có xu hướng mắc ĐTĐTK ở nửa sau thai kỳ ĐTĐTK thường xuất hiện vào khoảng tuần 24 của thai

kỳ, khi mà nhau thai sản xuất một lượng đủ lớn các hormon gây kháng insulin [16]

1.5 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Hội nghị quốc tế ĐTĐ lần thứ 5 về ĐTĐTK, đã khuyến cáo nên tầm soát ĐTĐTK cho thai phụ từ 24 - 28 tuần thai, đây là thời điểm tốt nhất để phát hiện bất thường chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ [42] Khuyến cáo nhấn mạnh, việc đánh giá các nguy cơ của ĐTĐTK ngay từ lần khám thai đầu tiên cho thai phụ có nguy cơ là rất cần thiết để can thiệp kịp thời Nhóm nguy cơ cao nên tầm soát sớm

và kết quả NPDNG âm tính sẽ lặp lại khi tuổi thai 24 - 28 tuần [35],[72],[38] Hiệp hội quốc tế của các nhóm nghiên cứu ĐTĐ và thai kỳ (IADPSG) và WHO khuyến cáo sử dụng NPDNG 75gam - 2 giờ để chẩn đoán ĐTĐTK [45]

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ sử dụng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống với 75g glucose sau 2 giờ ở tuần 24 - 28

Thời điểm xét nghiệm Chỉ số ĐH (mmol/L)

9

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán trên:

- ĐTĐTK được chẩn đoán nếu có 02 kết quả ≥ giới hạn trên

- Rối loạn dung nạp đường trong thai kỳ nếu có 01 kết quả ≥ giới hạn trên

1.6 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng

1.6.1 Định nghĩa

Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các đặc điểm chức năng, cấu trúc

và hóa sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng cơ thể TTDD của cá thể là kết quả của việc ăn uống và sử dụng các chất dinh dưỡng của cơ thể Số lượng, chủng loại thực phẩm cần để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của con người khác nhau tùy tuổi, tình trạng sinh lý và mức độ hoạt động thể lực, trí lực Các chất dinh dưỡng trong thực phẩm sau quá trình tiêu hóa, hấp thu sẽ được chuyển hóa trong các mô bào và phụ thuộc vào các yếu tố khác nhau như sinh hóa và sinh lý của cơ thể TTDD tốt phản ánh sự cân bằng giữa tình trạng sức khỏe và thực phẩm ăn vào TTDD không tốt dẫn đến những vấn đề về sức khỏe hoặc dinh dưỡng TTDD của một quần thể dân

cư được thể hiện bằng tỷ lệ của các cá thể bị tác động bởi các vấn đề dinh dưỡng [31]

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: là việc xác định chi tiết, đặc hiệu và toàn

diện TTDD Việc đánh giá được thực hiện bởi cán bộ y tế được đào tạo về dinh dưỡng Đánh giá TTDD là cơ sở cho hoạt động tiết chế dinh dưỡng, theo dõi, can thiệp và xây dựng kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân [54],[53]

Đánh giá TTDD giúp theo dõi diễn biến bệnh trong quá trình điều trị, tiên lượng bệnh tật cũng như đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng

Để xác định TTDD bệnh nhân, có thể dựa trên các thông tin về kinh tế xã hội, bệnh

sử, ăn uống, quá trình điều trị, khám thực thể, các số đo nhân trắc và chỉ số hóa sinh [32]

1.6.2 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Một số phương pháp thường được sử dụng trong đánh giá TTDD: [32]

- Nhân trắc học

- Điều tra khẩu phần ăn trong 24 giờ và tập quán ăn uống

- Các thăm khám thực thể, dấu hiệu lâm sàng, đặc biệt chú ý tới các triệu chứng thiếu dinh dưỡng kín đáo và rõ ràng

10

- Các xét nghiệm cận lâm sàng chủ yếu là hoá sinh ở dịch thể và các chất bài tiết (máu, nước tiểu ) để phát hiện mức bão hoà chất dinh dưỡng

- Các kiểm nghiệm chức phận xác định các rối loạn do thiếu hụt dinh dưỡng

- Điều tra tỷ lệ bệnh tật và tử vong Sử dụng các thống kê y tế để tìm hiểu mối liên quan giữa tình hình bệnh tật và TTDD

- Đánh giá các yếu tố sinh thái liên quan đến TTDD và sức khoẻ

1.6.2.1 Phương pháp nhân trắc học [32]

Phương pháp nhân trắc học được đánh giá chủ yếu qua chỉ số khối cơ thể:

 Chỉ số khối cơ thể (BMI): thường dùng cho người trưởng thành, khi có số

đo chính xác cân nặng và chiều cao Chỉ số khối cơ thể (BMI) tính theo công thức:

BMI =

Phân loại TTDD của người trưởng thành dựa vào các thang phân loại:

 Thiếu năng lượng trường diễn (Chronic Energy Deficiency - CED)

Bảng 1.4 : Phân loại thiếu năng lượng trường diễn theo chỉ số khối cơ thể

 Thừa cân ở người trưởng thành dựa vào bảng phân loại của WHO chung cho

toàn cầu và thang phân loại có điều chỉnh cho các nước châu Á [41]

[Chiều cao (m)] 2 Cân nặng

11

Bảng 1.5: Phân loại thừa cân và béo phì

Phân loại

BMI (kg/m 2 ) WHO 1998 IDI và WPRO 2000

≥ 40,0

18,5 – 22,9

≥ 23 23,0 – 24,9 25,0 -29,9

≥ 30

1.6.2.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng điều tra khẩu phần

Điều tra tần suất tiêu thụ thực phẩm, tìm hiểu tính thường xuyên các loại thực phẩm trong thời gian nghiên cứu và phản ánh thói quen sử dụng thực phẩm

Phương pháp nhớ lại 24 giờ qua: Đây là phương pháp rất thông dụng và có giá trị khi áp dụng cho số đông đối tượng [31 ]

1.6.3 Kiểm soát tăng cân đối với phụ nữ mang thai

Tăng cân là biểu hiện cho thấy sự phát triển của thai nhi, tăng cân của phụ nữ lúc mang thai phụ thuộc vào giai đoạn thai kỳ và TTDD trước khi mang thai

Dựa theo chiều cao và cân nặng của thai phụ trước khi mang thai, có thể đánh giá TTDD của họ trước khi mang thai thông qua chỉ số khối của cơ thể (BMI) Theo chỉ dẫn mới của Viện Y học và Hội đồng Nghiên cứu Quốc gia Mỹ (Institute of Medecine) trong cách tính tăng cân trong thai kỳ năm 2009, chúng ta có thể biết được cân nặng của thai phụ cần phải đạt được trong từng giai đoạn thai kỳ [56]

Mặt khác, để giảm nguy cơ ĐTĐTK, thai phụ có TTDD là thừa cân, béo phì trước khi mang thai cần phải giảm cân cũng theo chỉ dẫn này

12

Bảng 1.6: Chỉ dẫn mới của Viện Y học và Hội đồng Nghiên cứu Quốc gia

Mỹ trong cách tính tăng cân trong thai kỳ năm 2009 (IOM)

1.7 Dinh dưỡng trong điều trị đái tháo đường thai kỳ

- Kiểm soát glucose máu đến mức gần giới hạn bình thường hoặc ở mức an toàn

để ngăn ngừa, giảm nguy cơ hoặc biến chứng của ĐTĐTK

- Ngăn ngừa biến chứng bằng cách thay đổi CĐA và lối sống phù hợp

- Cải thiện sức khỏe thông qua lựa chọn thực phẩm lành mạnh và vận động

- Phù hợp với TTDD, tập quán, thói quen ăn uống và lối sống mà các đối tượng cần, mong muốn thay đổi để góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống [14]

- ĐH mục tiêu điều trị đối với thai phụ bị ĐTĐTK hay ĐTĐ thực sự [33]

Bảng 1.7: Các mục tiêu điều trị ĐH đối với thai phụ bị ĐTĐTK

BMI trước mang thai

Tăng cân thai kỳ (kg)

Khuyến nghị tăng cân trong 6 tháng cuối thai kỳ theo tuần (kg)

Khuyến nghị tăng cân trong 6 tháng cuối thai kỳ theo tháng

13

1.7.3 Biện pháp quản lý ĐTĐTK

- Quản lý dinh dưỡng bằng CĐA hợp lý

- Tăng cường vận động thích hợp

- Điều trị bằng thuốc khi cần thiết theo chỉ dẫn của bác sĩ

- Người bệnh tự theo dõi [14]

1.7.4 Nguyên tắc xây dựng chế độ dinh dưỡng cho thai phụ ĐTĐTK

1.7.4.1 Đặc điểm chế độ ăn của thai phụ ĐTĐTK

 CĐA ổn định glucose máu: không làm tăng glucose máu nhiều sau ăn và

không làm hạ glucose máu khi xa bữa ăn Người mắc ĐTĐ nói chung và ĐTĐTK nói

riêng, nếu glucose máu tăng cao sau bữa ăn hoặc bị hạ nếu xa bữa ăn, sẽ gây nhiều biến chứng đặc biệt có thể dẫn đến thai chết lưu Do đó để kiểm soát glucose máu tốt,

CĐA cần được chia nhỏ vào các thời điểm thích hợp cho thai phụ [14]

 CĐA không làm tăng các yếu tố nguy cơ như rối loạn mỡ máu, tăng huyết

áp, suy thận Đối với thai phụ ĐTĐTK có kèm theo suy thận hoặc tăng huyết áp…,

để ngăn ngừa các biến chứng, cần kiểm soát mức glucose máu bằng cách tuân thủ nghiêm ngặt kế hoạch bữa ăn, đặc biệt là ngăn ngừa thừa cân, béo phì, tăng huyết áp (giảm khẩu phần muối đến mức có thể 6g/ngày), tăng lipid máu (kiểm soát khẩu phần

có chứa các thực phẩm nhiều mỡ, nhiều cholesterol và chất béo bão hòa) [14]

 CĐA phù hợp tập quán, thói quen ăn uống: đây là yếu tố quan trọng của

CĐA điều trị và chỉ thành công khi áp dụng trong các bữa ăn hàng ngày [14]

1.7.4.2 Năng lượng

Trong khi mang thai, hoạt động chuyển hóa của cơ thể tăng, khối lượng cơ thể tăng dẫn đến nhu cầu năng lượng của mẹ tăng lên so với trước khi mang thai Nếu năng lượng cung cấp không đủ trong thời gian dài, thai phụ sẽ bị thiếu năng lượng trường diễn, dễ dẫn đến nguy cơ suy dinh dưỡng bào thai Ngược lại, cung cấp năng lượng vượt quá nhu cầu kéo dài sẽ dẫn đến tích lũy năng lượng thừa dưới dạng mỡ, thai phụ tăng cân quá mức dẫn đến nguy cơ ĐTĐTK và trẻ sinh ra nặng cân hơn bình thường (≥ 4kg) [12]

14

Hạn chế năng lượng ăn vào là giải pháp giúp kiểm soát sự tăng cân, glucose huyết tương và thai to Đối với thai phụ bị thừa cân, béo phì, tổng năng lượng nên giảm khoảng 33%, không thấp hơn 1600-1800 kcal giúp kiểm soát sự tăng cân và không làm tăng ceton máu Một số nghiên cứu cho thấy, với mức năng lượng trung bình 2050 kcal cho tất cả các nhóm BMI ở thai phụ bị ĐTĐ có thể giúp kiểm soát sự tăng cân, glucose huyết tương, phòng keto niệu [5]

Đối với phụ nữ mang thai, nhu cầu năng lượng khuyến nghị được tính dựa theo

Bảng nhu cầu năng lượng khuyến nghị cho người Việt Nam năm 2016

Bảng 1.8: Nhu cầu khuyến nghị năng lượng cho phụ nữ mang thai [12]

1.7.4.3 Tỷ lệ các chất sinh năng lượng

Protrein (Chất đạm): Khi mang thai, nhu cầu Protein của thai phụ tăng lên giúp cho việc xây dựng và phát triển cơ thể của thai nhi [12]

Khuyến nghị về Protein: năng lượng cung cấp từ Protein là 20 - 25% tổng năng lượng/ ngày [21],[40], trong đó Protein động vật/ tổng số Protein > 50% [12]

Bảng 1.9: Nhu cầu khuyến nghị protein cho phụ nữ mang thai [12]

Chất béo (Lipid): đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành, phát triển não

bộ, hệ thần khinh và nhiều cơ quan khác của thai nhi Ngoài ra, nó còn tham gia vào quá trình tạo sữa và đảm bảo chất lượng sữa mẹ

Tuổi thai Nhu cầu khuyến nghị năng lượng (kcal/ngày)

15

Nếu thiếu lipid sẽ dẫn đến hậu quả: không đạt mức tăng cân trong thai kỳ, giảm

sự hấp thu các chất dinh dưỡng, không bài tiết đủ lượng sữa Ngược lại, tiêu thụ quá nhiều lipid sẽ thừa cân, béo phì, gây ra một số bệnh mạn tính không lây và hội chứng

rối loạn chuyển hóa cho mẹ [12] Lượng lipid chiếm khoảng 35-40% tổng năng lượng [21],[40] Chất béo đồng phân trans < 1% Các acid béo no không vượt quá 10%

năng lượng khẩu phần Tăng cường sử dụng dầu thực vật và hạn chế tiêu thụ các loại

mỡ động vật Yêu cầu tỷ lệ lipid động vật/lipid tổng số không nên vượt quá 60% [5]

Bảng 1.10: Nhu cầu khuyến nghị lipid cho phụ nữ mang thai [12]

Tuổi thai % năng lượng khẩu phần

giảm glucid với tỷ lệ 35 - 45% năng lượng khẩu phần [21],[36] Trong đó glucid phức hợp (đường đa phân tử) nên chiếm 70% Đường đa phân tử làm tăng thời gian hấp thu đường so với đường đơn và đường đôi Do đó, không làm tăng gánh nặng sản xuất insulin của tuyến tụy Glucid nên được phân chia trong 3 bữa ăn chính và 2-3 bữa ăn phụ Nên sử dụng tối thiểu 175g glucid một ngày Tổng lượng glucid và

sự phân chia hợp lý tỷ lệ glucid trong các bữa ăn chính và bữa ăn phụ, sử dụng các glucid có chỉ số glucose huyết tương thấp trong các bữa ăn sẽ giúp kiểm soát chuyển hóa đường ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ [5] Hạn chế tối đa các loại đường hấp thu nhanh trong mứt, kẹo, bánh ngọt và nước ngọt có ga, … đây là các loại thức ăn có trên 20% glucid

16

Bảng 1.11: Nhu cầu khuyến nghị glucid cho phụ nữ mang thai

1.7.4.4 Chất xơ và các chất dinh dưỡng khác

Chất xơ: Đối với thai phụ, chất xơ giúp giảm táo bón, làm nhẹ các dấu hiệu

nghén và giúp ăn ngon miệng hơn Chất xơ còn hấp thụ một số chất có hại cho sức khoẻ, giảm lượng cholesterol trong máu, giảm nguy cơ bệnh tim mạch… Ngoài ra, chất xơ có tác dụng làm chậm quá trình phân giải và hấp thu glucose Do đó, lượng glucose huyết tương tăng lên từ từ, giúp điều hòa glucose huyết tương Chất xơ hòa tan giúp giảm rối loại lipid máu Nhu cầu khuyến nghị chất xơ của thai phụ là 28g/ngày Đặc biệt với thai phụ mắc ĐTĐ, chất xơ có vai trò quan trọng đặc biệt trong kiểm soát glucose huyết tương và phòng ngừa biến chứng của ĐTĐ [5]

Vitamin và chất khoáng: Tăng cường chất khoáng và vitamin giúp thai phát

triển và đáp ứng nhu cầu cho mẹ Đây là các chất dinh dưỡng tuy chỉ cần một lượng nhỏ nhưng có vai trò quan trọng, đặc biệt là giai đoạn cơ thể cần được cung cấp nhiều chất dinh dưỡng cho sự phát triển thai nhi Cần đảm bảo đủ các yếu tố chất khoáng như sắt, canxi, kali, magiê , các vitamin B1, B6, B9, vitamin C, E…Các loại này có nhiều trong rau, quả chín, trừ vitamin nhóm B có nhiều trong vỏ lụa của hạt gạo (cám

gạo) Khuyến nghị vitamin, chất khoáng theo từng giai đoạn của thai kỳ [12]

1.7.5 Phương pháp phân bố bữa ăn hàng ngày

Khi mắc ĐTĐTK, insulin máu sẽ giảm cả về số lượng và chất lượng, nên khả năng điều hòa glucose máu sẽ giảm Vì vậy thai phụ có thể bị tăng ĐH quá cao sau bữa ăn với số lượng glucid lớn hoặc bị hạ glucose máu nếu xa bữa ăn Việc chia nhỏ bữa ăn gồm 03 bữa chính và 2-3 bữa phụ sẽ giúp cho thai phụ ổn định glucose máu không bị tăng quá cao sau bữa ăn và không bị hạ quá thấp khi xa bữa ăn [14]

Tuổi thai Nhu cầu khuyến nghị glucid (g/ngày)

17

Thai phụ cần phân chia bữa ăn từ 5 – 6 bữa một ngày Cách phân chia như sau:

Bảng 1.12: Phân chia bữa ăn cho thai phụ ĐTĐTK

 Lưu ý: Nên ăn chừng mực, không ăn quá no, không để quá đói ngay cả khi

không muốn ăn Một bữa ăn nhẹ buổi tối giúp ngăn chặn tình trạng ceton máu [5]

1.8 Chỉ số đường huyết của thực phẩm

1.8.1 Định nghĩa

Các thực phẩm mặc dù có hàm lượng carbohydrat giống nhau, sau ăn sẽ làm tăng ĐH với mức độ khác nhau Khả năng làm tăng ĐH sau khi ăn của một loại thực phẩm so với thực phẩm chuẩn (glucose, bánh mì trắng) được gọi là chỉ số đường huyết của thực phẩm đó Thực phẩm chỉ số ĐH thấp làm tăng glucose máu sau ăn ít

và từ từ Thực phẩm chỉ số ĐH cao làm tăng glucose máu sau ăn nhiều và nhanh [14]

1.8.2 Phân loại chỉ số ĐH của thực phẩm theo quốc tế

Bảng 1.13: Bảng chỉ số ĐH của thực phẩm theo quốc tế

18

1.8.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số ĐH của thực phẩm

Tính tự nhiên của tinh bột hay lượng chất xơ trong thực phẩm: các nghiên

cứu chứng minh rằng, chất xơ có tác dụng lưu giữ thức ăn ở dạ dày lâu hơn, ngăn cản men tiêu hóa tác dụng với thức ăn dẫn đến làm chậm quá trình tiêu hóa và hấp thu đường vào máu Vì vậy các thực phẩm có nhiều chất xơ hơn, đặc biệt là chất xơ hòa tan có chỉ số ĐH thấp hơn [14]

Loại đường: đơn (glucose, fructose, galactose…), đôi (lactose, maltose, đường

kính, dextrose, đường đa (tinh bột…): thời gian hấp thu của các loại đường đơn < đường đôi < đường ba…< đường đa < tinh bột Đường đơn như glucose hấp thu ngay vào máu Các loại đường khác muốn chuyển thành glucose máu phải qua quá trình chuyển hóa Các loại đường càng có nhiều liên kết, càng phải có nhiều thời gian cho chuyển hóa hơn [14]

Quá trình nấu và chế biến thực phẩm: quá trình nấu có ảnh hưởng rất lớn đến

chỉ số ĐH thực phẩm VD: khoai lang luộc chỉ số ĐH chỉ là 54%, nhưng khi bỏ lò thì chỉ số ĐH lên 135% Dưới tác dụng của nhiệt độ cao, tinh bột đã được chuyển thành các dạng đường làm cho quá trình tiêu hóa và vào máu nhanh hơn [14]

1.9 Hướng dẫn chế độ ăn ĐTĐTK theo đơn vị chuyển đổi thực phẩm

Để tính toán số lượng mỗi loại thực phẩm dễ dàng, người ta phân chia theo nhóm thực phẩm dựa trên thành phần dinh dưỡng gần giống nhau Quy ước số lượng chất dinh dưỡng bao gồm glucid, protein, lipid và năng lượng mỗi nhóm, gọi là đơn

vị thực phẩm Trong mỗi nhóm, các thực phẩm có trọng lượng khác nhau nhưng có thể thay thế chuyển đổi cho nhau vì lượng các chất dinh dưỡng tương đương nhau

Vì vậy đơn vị thực phẩm đó được gọi là đơn vị chuyển đổi thực phẩm Thực phẩm của các nhóm khác nhau không thể chuyển đổi với nhau vì chứa các chất dinh dưỡng

khác nhau [14]

19

1.9.1 Phân loại thực phẩm theo đơn vị chuyển đổi thực phẩm

Bảng 1.14: Phân loại thực phẩm theo đơn vị chuyển đổi

Phân loại

thực phẩm Loại thực phẩm

Số lượng trung bình các chất dinh dưỡng của một đơn vị Glucid

(g)

Protein (g)

Lipid (g)

Năng lượng (kcal) Các thực phẩm cung cấp Glucid

Các thực phẩm cung cấp Lipid

Các thực phẩm chứa chủ yếu Vitamin và chất khoáng

Sau khi phân phối số lượng đơn vị quy định của các thực phẩm danh sách 5 (dầu

và mỡ) qua các bữa sáng, trưa, tối phù hợp các món ăn trong ngày Thêm thực phẩm danh sách 2 (quả chín) và danh sách 4 (sữa) vào các bữa phụ giữa các bữa chính [14]

1.9.2.2 Xác định lượng thực phẩm tương đương với số ĐVCĐ

Sau khi quyết định các thực phẩm và món ăn cho bữa sáng, trưa, tối và các bữa phụ giữa các bữa chính, sử dụng danh sách chuyển đổi thực phẩm để xác định số lượng thực phẩm tương đương với số đơn vị quy định cho mỗi thực phẩm [14] Sau khi hoàn thành thực đơn, tiếp tục sử dụng đơn vị chuyển đổi (ĐVCĐ) khi chuẩn bị các món ăn để tra cứu trọng lượng tương đương 1 đơn vị cho mỗi thành phần

và sử dụng cân để cân số lượng được sử dụng Điều này giúp thai phụ chuẩn bị các bữa ăn chính xác như được quy định về số đơn vị thực phẩm cho bữa ăn [14]

1.10 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của chế độ ăn ĐTĐTK

Chế độ ăn điều trị không thực hiện được nếu thiếu sự hợp tác giữa người bệnh, gia đình và nhân viên y tế (bác sĩ dinh dưỡng, chuyên viên tiết chế…)

Chỉ định từ bác sĩ điều trị: bác sĩ điều trị chịu trách nhiệm quyết định về nhu

cầu hàng ngày (bao gồm tổng số năng lượng, protein, lipid, lượng muối, nước) theo tình trạng của mỗi thai phụ Theo chỉ định mức năng lượng, bác sĩ sẽ quyết định số bữa ăn, giờ ăn cho các bữa (sáng, trưa, tối) và các bữa phụ [14]

Chuyên viên dinh dưỡng tiết chế: hướng dẫn thực hiện kế hoạch bữa ăn dựa

trên mức năng lượng và tập quán, thói quen, điều kiện kinh tế của mỗi cá nhân Khi đưa ra số lượng thực phẩm cho mỗi bữa, tư vấn cho thai phụ về cách sử dụng ĐVCĐ

21

thực phẩm và làm thế nào thực hiện một thực đơn Trước hết kiểm tra năng lượng khẩu phần hiện tại của thai phụ để biết tình trạng hiện tại, xác định số đơn vị thực phẩm cho mỗi nhóm [14]

Kiến thức và thực hành của thai phụ: biết lựa chọn thực phẩm, cách nấu,

phương pháp ăn và sử dụng danh sách ĐVCĐ để xây dựng thực đơn [14]

Áp dụng ĐVCĐ thực phẩm: giúp bệnh nhân có thể thay đổi thực phẩm theo cấu

Nghiên cứu của Rizzo T và cộng sự đề cập đến nhu cầu năng lương cần có cho thai phụ ĐTĐTK theo đó khoảng 30 - 35 kcal/ kg/ ngày cho người có cân nặng bình thường, 25 - 30 kcal/ kg cho người thừa cân và 35 - 40 kcal/ kg cho người có cân nặng thấp Hạn chế năng lượng < 1500 cal/ ngày không được khuyến cáo vì sẽ làm tăng tỷ lệ nhiễm toan ceton, điểm chỉ số phát triển trí tuệ thấp, điểm đo chỉ số thông minh thấp ở trẻ [70]

Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) đã công bố hướng dẫn CĐA để quản lý bệnh ĐTĐ trong thai kỳ trong đó lượng calo hàng ngày được khuyến nghị giảm dựa trên trọng lượng cơ thể lý tưởng (BMI) trước khi mang thai và trọng lượng thai kỳ hiện tại Hướng dẫn này khuyến nghị mức năng lượng 36 - 40 kcal/kg thai phụ có BMI < 90%; mức 30 kcal/kg đối với BMI là 90% - 120%, 24 kcal/kg đối với BMI 121 - 150% và với 12 – 18 kcal/kg trong trường hợp BMI >150% [36]

Theo Dornhorst và Frost (2002), quản lý chế độ ăn uống ĐTĐTK cần tập trung vào việc giảm ĐH sau ăn, qua đó làm giảm sự tăng ĐH của thai nhi Mục tiêu này có thể đạt được bằng cách hạn chế carbohydrate và thay thế năng lượng nhờ vào tăng chất béo trong chế độ ăn uống hoặc tăng sử dụng carbohydrate có chỉ số ĐH thấp Do

22

carbohydrate có chỉ số ĐH thấp khó tiêu hơn và làm no bụng lâu hơn đường tinh chế, nên thường rất khó để đạt được chế độ ăn kiêng cung cấp > 50% tổng năng lượng là carbohydrate có chỉ số ĐH thấp Các đánh giá từ công trình nghiên cứu cho thấy loại carbohydrate chứ không phải là lượng carbohydrate và chất béo tuyệt đối sẽ quyết định đáp ứng trao đổi chất của CĐA

Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ủng hộ việc giới hạn carbohydrate đến 40% tổng năng lượng và tăng chất béo trong CĐA lên 40% Khuyến nghị này dựa trên các nghiên cứu lâm sàng cho thấy việc kiểm soát ĐH được cải thiện ở phụ nữ mắc ĐTĐTK khi tiêu thụ < 45% lượng calo của họ dưới dạng carbohydrate [46],[59],[62] Đối với thai phụ, kiểm soát ĐH xấu đi khi carbohydrate tinh chế đóng góp> 45% tổng năng lượng Tuy nhiên, khi carbohydrate có chỉ số ĐH thấp được sử dụng ở mức 60% tổng năng lượng thì không có bất kỳ tác dụng bất lợi nào đối với khả năng dung nạp glucose Hơn nữa, CĐA chứa carbohydrate có chỉ số ĐH thấp thì độ nhạy insulin không bị ảnh hưởng ở cả người mang thai và người không mang thai [62] Tốc độ hấp thụ carbohydrate ở ruột thay đổi Đường tinh chế hấp thụ nhanh nhất gây ra đáp ứng glucose và insulin sau ăn cao nhất Trong khi đó, đáp ứng này thấp nhất đối với các chất xơ hòa tan có tốc độ hấp thụ chậm Các loại đường tinh chế có đáp ứng ĐH lớn nhất vào sáng sớm Do đó, ngũ cốc ăn sáng có chỉ số ĐH cao được thay thế bằng cách lựa chọn carbohydrate hấp thụ chậm hơn vào thời điểm này [69]

Các nghiên cứu đã chứng minh lợi ích của CĐA nhiều chất béo so với carbohydrate cao đối với ĐH sau ăn Mặc khác, việc bổ sung chất béo bão hòa vào bữa ăn thử nghiệm tạo ra đáp ứng ĐH và insulin thấp hơn đáng kể so với sử dụng tỷ

lệ tương đương chất béo không bão hòa đơn Có thể sự khác biệt này là do việc làm rỗng dạ dày của bữa ăn có chứa chất béo bão hòa chậm hơn; tuy nhiên, nhiều tác giả khác lại cho rằng CĐA nhiều chất béo bão hòa cho phụ nữ mang thai sẽ làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ và bệnh tim mạch trong tương lai [46] CĐA nhiều chất béo cũng gây ra tình trạng kháng insulin và có khả năng gây độc tế bào β, do vậy không được khuyến khích [39] Hiện tại không đủ dữ liệu để cho rằng liệu độ dài chuỗi và

Nguyễn Hằng Giang, 2014 [7] tiến hành nghiên cứu dọc tiến cứu đánh giá hiệu

quả liệu pháp dinh dưỡng trên n = 224 thai phụ bị ĐTĐTK được điều trị nội trú tại khoa Sản bệnh - Bệnh viện Hùng Vương, TP Hồ Chí Minh từ tháng 10/2013 đến hết

tháng 5/2014, tỉ lệ thai phụ có ĐH ổn định sau 7 ngày điều trị là 91.5% Chế độ ăn tiết chế theo kiểu P:L:G = 20-25%: 25-35%: 40-50%, được khoa Dinh Dưỡng, Tiết Chế thiết kế và nấu riêng cho từng thai phụ Tỉ lệ sanh con ≥ 3500g là 32.14% và ≥ 4000g là 11.6%, tỉ lệ sinh non (trước 37 tuần) 13.39%, sanh can thiệp chiếm (61.61%) Các yếu tố liên quan đến kiểm soát ĐH: tuân thủ đúng chế độ điều trị (tăng hiệu quả lên 5.63 lần), trình độ học vấn trên trung học (kiểm soát ĐH tốt hơn 15.69 lần), nơi sinh sống (sống ở tỉnh hiệu quả chỉ bằng 89% người có hộ khẩu thường trú tại TP Hồ Chí Minh) và BMI trước mang thai ≥ 23kg/m 2 cũng như tăng cân quá mức khuyến cáo (giảm hiệu quả điều trị bằng dinh dưỡng xuống còn 88%)

Lê Thị Minh Phú, 2014 [20], nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu “Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan tại khoa Sản Bệnh viện Nguyễn Tri Phương” trên 404 thai phụ tuổi thai 24-28 tuần cho thấy có 34 (8.4%) thai phụ ĐTĐTK, 33 thai phụ điều trị bằng liệu pháp dinh dưỡng Phác đồ điều trị gồm chế độ ăn phối hợp với vận động và tự theo dõi ĐH tại nhà trong 2 tuần Nếu ĐH đói > 95mg/dL thì dùng thêm insulin Kế hoạch theo dõi gồm khám chuyên khoa Nội Tiết mỗi 2 tuần, khám chuyên khoa Sản mỗi 4 tuần hoặc bất cứ lúc nào có bất thường Trong điều trị, tỉ lệ kiểm soát được ĐH là 73.5% có sự khác nhau giữa 02 nhóm ĐH đạt và không đạt mục tiêu về cân nặng con lúc sinh (3192 ± 426 (g) so với 3644 ± 482 (g)) và sinh mổ (32% so với 77,8%) Tuy nhiên, số các bà mẹ ĐTĐTK trong mẫu này nhỏ (n=34)

24

Trương Thị Nguyện Hảo, 2016 [11], nghiên cứu dọc tiến cứu đánh giá hiệu quả liệu pháp dinh dưỡng trên n = 154 thai phụ ĐTĐTK được điều trị ngoại trú tại phòng Khám Thai - Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP Hồ Chí Minh từ 1/10/2015 đến 31/5/2016, tỉ lệ thai phụ có ĐH ổn định sau 3 tuần điều trị ngoại trú bằng tự tiết chế dinh dưỡng theo hướng dẫn là 90.3% Yếu tố liên quan đến kiểm soát ĐH: tăng ĐH

2 giờ trong xét nghiệm dung nạp 75 glucose trong chẩn đoán Tác giả chưa tìm thấy mối liên quan giữa kiểm soát ĐH sau 03 tuần điều trị với một số kết cục thai kỳ như thai to ≥ 4000g, sanh non < 37 tuần Tác giả không đề cập đến chế độ ăn khuyến nghị, thành phần dinh dưỡng với khối lượng cụ thể cho thai phụ ĐTĐTK trong quá trình nghiên cứu

Chu Thị Trang, 2018 [27] tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên n = 120 thai phụ ĐTĐTK được điều trị tại khoa Nội tiết Sinh sản Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương từ tháng 8/2017 đến tháng 4/2018 Tình trạng dinh dưỡng của thai phụ được phân loại theo BMI: 9% thừa cân/ béo phì, 8% suy dinh dưỡng Giá trị trung bình nghiệm pháp đường huyết trước ăn, sau ăn 1h, sau ăn 2h, HbA1c lần lượt là 5,19 ± 0,74, 11,1± 1,58, 9,37 ± 1,53, 5,5 ± 0,5 Xét nghiệm hóa sinh 83,8% triglycreid, 69,3% cholesterol chiếm tỷ lệ cao không đạt mục tiêu Các yếu tố liên quan đến TTDD của thai phụ ĐTĐTK: thai phụ ≥ 35 tuổi có nguy cơ thừa cân béo phì cao gấp 4,03 lần so với nhóm tuổi còn lại Thai phụ làm nghề buôn bán/ tự do có nguy cơ thừa cân béo phì gấp 5,58 lần so với nhóm nghề còn lại Tỷ lệ thai phụ ăn thừa lipd (> 25%) chiếm tỷ lệ cao 63,6% Tình trạng thừa cân béo phì của thai phụ liên quan đến việc sử dụng sữa có đường thường xuyên, có ý nghĩa thống kê với (p < 0,05) Tác giả không đề cập đến chế độ ăn khuyến nghị cũng như theo dõi

ĐH của thai phụ trong thời gian nghiên cứu, chỉ đánh giá thực phẩm thai phụ sử dụng thông qua thực đơn 24 giờ