Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh, giá trị của 18 F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều và tiên lượng ở bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên

Trong lĩnh vực Công Nghệ Thông Tin nói riêng, yêu cầu quan trọng nhất của người học đó chính là thực hành. Có thực hành thì người học mới có thể tự mình lĩnh hội và hiểu biết sâu sắc với lý thuyết. Với ngành mạng máy tính, nhu cầu thực hành được đặt lên hàng đầu. Tuy nhiên, trong điều kiện còn thiếu thốn về trang bị như hiện nay, người học đặc biệt là sinh viên ít có điều kiện thực hành. Đặc biệt là với các thiết bị đắt tiền như Router, Switch chuyên dụng

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

===***===

NGUYỄN ĐÌNH CHÂU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH, GIÁ TRỊ CỦA 18 F-FDG PET/CT TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU VÀ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN

UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 62 72 0166

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ NGỌC HÀ

Vào hồi giờ ngày tháng năm 2022

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc gia Việt Nam

2 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

1 Nguyễn Đình Châu, Lê Ngọc Hà (2021), Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong đánh giá giai đoạn bệnh nhân ung thư thực quản 1/3

trên Tạp chí Y Dược học quân sự, (7), tr 65-71

2 Nguyễn Đình Châu, Lê Ngọc Hà (2021), Nghiên cứu giá trị của

18

F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều ở bệnh

nhân ung thư thực quản 1/3 trên Tạp chí Y Dược lâm sàng 108,

(6), tr 164 – 170

3 Nguyễn Đình Châu, Lê Ngọc Hà (2021), Nghiên cứu vai trò tiên lượng của giá trị hấp thu chuẩn 18

F-FDG PET/CT ở bệnh nhân ung

thư biểu mô vảy thực quản điều trị hóa – xạ triệt căn, Tạp chí Y học Việt Nam, (1), tr 220-225

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thực quản (UTTQ) 1/3 trên là bệnh lý ác tính có tiên lượng xấu Hóa – xạ trị triệt căn là chỉ định điều trị hàng đầu cho bệnh giai đoạn tiến triển tại vùng Trong đó, kỹ thuật xạ trị điều biến liều (XTĐBL) được ưu tiên chỉ định cho UTTQ 1/3 trên do các ưu điểm như cho phép điều trị liều cao (≥ 60 Gy) tại u, giảm liều trên cơ quan lành và cải thiện tỷ lệ sống thêm toàn bộ so với kỹ thuật xạ trị 3D thông thường

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường như nội soi

và cắt lớp vi tính (CLVT) do dựa trên hình ảnh cấu trúc nên có hạn chế trong đánh giá thâm nhiễm của khối u theo chiều dọc thành thực quản cũng như phân biệt tổn thương hạch và di căn xa có kích thước

< 10 mm 18F-FDG PET/CT là phương pháp chẩn đoán dựa trên hình ảnh chuyển hóa và khảo sát toàn thân nên đã khắc phục những hạn chế trên và có vai trò quan trọng trong đánh giá giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị và tiên lượng sau điều trị UTTQ 1/3 trên

Hiện nay, còn ít công trình khoa học trong nước đề cập đến vai trò của 18

F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch XTĐBL UTTQ 1/3 trên

và tiên lượng sau điều trị Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu:

1 Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh

18 F-FDG PET/CT của bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên

2 Đánh giá giá trị của 18 F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều và tiên lượng sau hóa - xạ trị triệt căn ở bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UTTQ 1/3 TRÊN

Thực quản 1/3 trên được tính từ bờ dưới sụn nhẫn tới bờ dưới của tĩnh mạch azygos hay chỗ phân chia khí quản (carina) trên hình ảnh CT Trên nội soi dạ dày - thực quản, đoạn này thường cách cung răng trên từ 15 - 25 cm Mô bệnh học UTTQ 1/3 trên hầu hết là ung thư biểu mô vảy

1.1.1 Chẩn đoán ung thư thực quản 1/3 trên

- Lâm sàng: bệnh thường gặp ở nam giới trên 50 tuổi có tiền sử hút

thuốc, uổng rượu Các triệu chứng thường gặp gồm nuốt nghẹn, đau ngực và sút cân Có thể kèm theo khàn tiếng, ho, khó thở, nôn máu,

nổi hạch cổ

- Cận lâm sàng:

+ Nội soi thực quản sinh thiết là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán

UTTQ

+ Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp thường quy trong đánh giá giai

đoạn UTTQ, có ưu thế trong đánh giá xâm lấn u vào các tạng lân cận,

di căn hạch và di căn xa vùng cổ - ngực – bụng

+ 18 F-FDG PET/CT bổ sung thông tin quan trọng về di căn hạch, di

căn xa và các tổn thương ung thư kết hợp

+ Phương pháp khác: siêu âm nội soi, nội soi tai - mũi - họng, nội soi

khí - phế quản

1.1.2 Chẩn đoán giai đoạn

Theo AJCC 7 năm 2010, giai đoạn UTTQ 1/3 trên được đánh giá dựa vào bốn yếu tố gồm mức độ xâm lấn của u nguyên phát (T),

số lượng hạch di căn (N), di căn xa (M) và độ mô học Bệnh có 5 giai đoạn từ 0-IV tương ứng với tiên lượng xấu dần

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn bệnh UTTQ 1/3 trên theo AJCC 7

Bất kỳ Bất kỳ Bất kỳ

N3 Di căn > 6 hạch vùng

M (di căn xa)

M0 Không di căn xa

1.1.3 Điều trị ung thư thực quản 1/3 trên

Hiện nay, hóa - xạ trị triệt căn được khuyến cáo điều trị bước 1 cho UTTQ 1/3 trên giai đoạn tiến triển (T1b-T4N0-3M0) Trong đó, các phác đồ Cisplatin/5FU và Paclitaxel/Carboplatin được ưu tiên hàng đầu Hai phác đồ không có sự khác biệt về sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh Tuy nhiên, phác đồ Cisplatin/5FU có tỷ lệ tác

dụng phụ từ độ 3 trở lên cao hơn nên thường được chỉ định cho BN có thể trạng tốt

Phẫu thuật có vai trò rất hạn chế do tỷ lệ biến chứng và tử vong

cao Hóa trị và các thuốc miễn dịch được chỉ định với mục đích điều trị triệu chứng cho bệnh giai đoạn tiến triển, tái phát, di căn, không còn khả năng điều trị triệt căn Tuy nhiên, thời gian kiểm soát bệnh ngắn BN tiên lượng sống thêm ngắn, thể trạng yếu được điều trị giảm nhẹ như nong thực quản, đặt stent, mở thông dạ dày nuôi dưỡng hay

xạ trị giảm nhẹ

1.2 KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU UTTQ 1/3 TRÊN

Xạ trị điều biến liều (XTĐBL) được khuyến cáo ưu tiên chỉ định cho UTTQ 1/3 trên với ưu điểm cho phép nâng liều cao (≥ 60Gy), tạo phân bố liều đồng nhất tại khối u trong khi hạn chế liều chiếu vào mô lành xung quanh và cải thiện sống thêm toàn bộ so với xạ trị 3D

Hình 1.1: So sánh phân bố liều giữa XTĐBL và xạ trị 3D

Đường màu đỏ tương ứng thể tích u và hạch di căn A: kỹ thuật XTĐBL cho phép kê đủ liều 60 Gy tại u và hạch (đường màu vàng đậm) B: kỹ thuật xạ trị 3D chỉ kê được liều 54 Gy tại u và hạch (đường màu xanh đậm), liều 60

Gy không đủ cho hạch (đường màu vàng đậm)

1.3 VAI TRÒ CỦA 18 F-FDG PET/CT TRONG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG UTTQ 1/3 TRÊN

1.3.1 Các thông số chuyển hóa của 18 F-FDG PET/CT

Giá trị hấp thu chuẩn (standard uptake value - SUV) là thông số được sử dụng phổ biến nhất và được tính theo công thức:

SUV (g

ml) =

Độ tập trung phóng xạ (kBqml )Liều tiêm(MBq) x khối lượng cơ thể nạc

Các thông số chuyển hóa cơ bản của PET gồm:

- SUVmax là giá trị SUV lớn nhất

đo được tại một điểm ảnh (pixel)

trong khối u

- SUVmean được tính bằng giá trị

trung bình SUV của toàn bộ khối u

- SUVpeak là giá trị SUV trung

bình cao nhất của một vùng quan

tâm hình cầu có thể tích 1 ml trong

khối u

- MTV là thể tích chuyển hóa của

tổn thương, xác định theo ngưỡng

SUV

- TLG = SUVmean x MTV

Hình 1.2: Tính không đồng nhất của khối u trên hình ảnh 18

F-FDG PET

Hình vuông đại diện cho SUVmax Hình tròn đại diện cho SUVpeak

1.3.2 Vai trò của 18 F-FDG PET/CT trong đánh giá giai đoạn, lập

kế hoạch xạ trị và tiên lượng UTTQ 1/3 trên

- Vai trò của 18 F-FDG PET/CT trong đánh giá giai đoạn

Thông thường, ngưỡng SUV để xác định tổn thương trên 18

FDG PET/CT là ≥ 2,5 18F-FDG PET/CT trước điều trị phát hiện tổn thương di căn xa ở 20-30% và ung thư kết hợp ở 5,5 - 8% BN UTTQ

F Vai trò của 18 F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị

Việc lập kế hoạch xạ trị bằng hình ảnh CLVT thường không chính xác do chỉ dựa vào kích thước tổn thương 18F-FDG PET/CT cho phép xác định rõ ranh giới khối u theo trục dọc thực quản do khả năng phân biệt tổn thương u với tổ chức xơ hóa và phù nề xung quanh Bên cạnh đó, 18F-FDG PET/CTcòn phát hiện thêm hạch ác tính có kích thước dưới 10 mm Chính vì vậy, 18F-FDG PET/CT được khuyến cáo sử dụng trong lập kế hoạch xạ trị UTTQ

- Vai trò của 18 F-FDG PET/CT trong đánh giá đáp ứng và tiên lượng sau hóa – xạ trị

Đánh giá đáp ứng điều trị UTTQ bằng 18

F-FDG PET/CT theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 đang dần được chuẩn hóa Theo Westerterp,

CLVT Kết quả sống thêm toàn bộ và kiểm soát vùng 4 năm sau hóa – xạ triệt căn tương ứng là 37 - 49,7% và 35 - 44,2%

Về ý nghĩa tiên lượng, phân tích gộp của Han cho thấy các thông

số SUVmax, MTV và TLG trước điều trị có giá trị tiên lượng sống thêm toàn bộ Theo Li và cs, SUVmax u và TLG sau điều trị có ý nghĩa tiên lượng sống thêm toàn bộ Kết quả nghiên cứu của Kim và

cs cho thấy ∆SUVmean u có giá trị dự báo di căn xa, ∆MTV có giá trị

dự báo tái phát tại vùng

Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và Mai Xuân Long chủ yếu đề cập đến vai trò 18F-FDG PET/CT trong đánh giá giai đoạn và một số thông số cơ bản trong lập kế hoạch xạ trị UTTQ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân UTTQ 1/3 trên được chẩn đoán xác định bằng lâm sàng, nội soi và mô bệnh học BN được điều trị và theo dõi tại Khoa Xạ trị – Bệnh viện TƯQĐ 108 từ 1/2017 đến 7/2021

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân chụp 18 F-FDG PET/CT đánh giá giai đoạn (mục tiêu 1)

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Vị trí tổn thương: u cách cung răng trên từ 15 – 25 cm trên hình ảnh nội soi thực quản hay ở vị trí từ bờ dưới sụn nhẫn tới carina trên hình ảnh CLVT

- Mô bệnh học là ung thư biểu mô

- BN được chỉ định chụp 18

F-FDG PET/CT đánh giá giai đoạn

- BN đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Có tổn thương di căn xa điển hình trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường hoặc được khẳng định bằng mô bệnh học

- Điều trị hóa chất hoặc xạ trị trước đó

- Có bệnh lý nặng toàn thân hoặc bệnh lý nhiễm trùng kết hợp

- Phụ nữ mang thai hoặc cho con bú

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân hóa - xạ trị (mục tiêu 2)

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Có đủ các tiêu chuẩn lựa chọn của mục tiêu 1

- Giai đoạn II-III theo AJCC 7

- Tuổi từ 18 – 75

- Điểm toàn trạng ECOG 0-2

- Chức năng cơ quan và tủy xương cho phép hóa trị, xạ trị

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Ung thư kết hợp

- U giai đoạn T4b

- Di căn hạch ổ bụng

- Dị ứng thuốc cản quang

- BN không xạ đủ liều hoặc dung nạp < 50% số chu kỳ hóa chất

- BN không theo dõi sau điều trị

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, can thiệp lâm sàng, tiến cứu

2.2.2 Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu

- Máy nội soi thực quản- dạ dày của hãng Olympus (Nhật Bản)

- Máy CT RT 580 của hãng GE (Mỹ)

- Máy PET/CT của hãng GE (Mỹ)

- Máy xạ trị gia tốc Varian CX (Mỹ)

- Xử lý hình ảnh PET/CT trên phần mềm PET VCAR (GE, Mỹ)

- Lập kế hoạch XTĐBL trên phần mềm Eclipse 13.0 (Varian, Mỹ)

- Chụp CLVT mô phỏng xạ trị theo hướng dẫn của hội Y học hạt nhân

châu Âu năm 2010

- Lập kế hoạch xạ trị:

+ Xác định thể tích khối u thô trên hình ảnh CLVT mô phỏng (GTV T ct, GTV N ct) và khi tham khảo hình ảnh 18F-FDG PET/CT (GTV T pet, GTV N pet)

+ Xác định thể tích bia lâm sàng (CTV) và thể tích bia lập kế hoạch (PTV) trên hình ảnh CLVT mô phỏng và khi tham khảo hình ảnh 18

F-FDG PET/CT theo hướng dẫn đồng thuận của Wu và cs năm

BN được khám và xét nghiệm hàng tuần để đánh giá và xử trí tác dụng phụ sớm.

- Đánh giá đáp ứng sau điều trị 3 tháng trên nội soi, CLVT và 18F-FDG PET/CT Tái khám định kỳ mỗi 3-6 tháng đánh giá tái phát, di căn,

sống thêm và các tác dụng phụ muộn

2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu

- Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương trên CLVT và 18 F-FDG PET/CT

+Trên hình ảnh CLVT: dày thành thực quản ≥ 5 mm được coi là tổn

thương u, hạch có đường kính trục ngắn ≥ 10 mm được coi là di căn +Trên hình ảnh 18F-FDG PET/CT: u hoặc hạch có SUVmax ≥ 2,5 được coi là tổn thương ác tính

- Các tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng sau điều trị 3 tháng

+ Đánh giá đáp ứng trên CLVT theo tiêu chuẩn RECIST 1.1

+ Đánh giá đáp ứng trên 18F-FDG PET/CT theo tiêu chuẩn PERCIST

1.0

+ Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng hoàn toàn theo Piessen và cs khi đảm bảo các tiêu chí sau:

 Nội soi thực quản không còn tổn thương tồn dư hoặc sinh thiết

không còn tế bào ác tính

 Trên 18F-FDG PET/CT sau điều trị, không còn tổn thương tăng

chuyển hóa FDG khu trú có SUVmax ≥ 2,5

- Các tiêu chuẩn đánh giá sống thêm

+ Sống thêm không tiến triển (progression-free survival) tính từ khi bắt đầu điều trị tới lúc tiến triển tại chỗ - tại vùng hoặc di căn

+ Sống thêm toàn bộ (overall survival) từ khi bắt đầu điều trị tới khi

BN tử vong hoặc mất liên lạc

- Các tiêu chuẩn đánh giá khác

+ Đánh giá giai đoạn bệnh theo AJCC 7 năm 2010

+ Đánh giá tác dụng phụ của hóa - xạ trị theo tiêu chuẩn CTCAE 4.0

2.2.5 Xử lý số liệu

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 (IBM, Mỹ)

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Giá trị của 18 FDG PET/CT trong tiên lượng sau hóa - xạ triệt

F-BN UTTQ 1/3 trên được chẩn đoán xác định bằng nội soi và mô bệnh học

Giai đoạn II-III

Hóa – xạ trị triệt căn

F-ROC Hồi quy Cox Kaplan-Meier

Mục tiêu 2

Tồn dư, tiến

triển

Hóa trị

KẾT QUẢ 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH 18

F- FDG PET/CT CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu

+ 92 bệnh nhân có tuổi phát hiện bệnh trung bình là 59,2 ± 8,1 Nam giới có tỷ lệ 98,9%

+ Nuốt nghẹn, sút cân và đau ngực là các triệu chứng hay gặp nhất với các tỷ lệ tương ứng là 89,1%, 51,1% và 41,3%

+ Tất cả BN đều có thể mô bệnh học là ung thư biểu mô vảy

3.1.2 Đặc điểm hình ảnh 18

F-FDG PET/CT

- So sánh giai đoạn bệnh trên CT và 18 F-FDG PET/CT

Bảng 3.3: Phân loại giai đoạn bệnh trên CT và 18

CT đều không phân biệt được u giai đoạn sớm (T1-2) ở 7,6% BN Tỷ

lệ u T4b xác định trên 18F-FDG PET/CT cao hơn trên CT (9,8% và 4,3%) Giai đoạn hạch chủ yếu trên hình ảnh CT là N0 và N1, trên hình ảnh 18F-FDG PET/CT là N1 và N2 CT phát hiện 1 BN (1,1%)

nghi ngờ di căn xa với tổn thương nốt mờ phổi 18

F-FDG PET/CT phát hiện 3 BN (3,3%) có tổn thương di căn phổi, xương

- Mối liên quan giữa SUVmax hạch với kích thước hạch

Biểu đồ 3.1: Liên quan giữa SUVmax hạch và kích thước hạch

SUVmax hạch có tương quan với kích thước hạch (r = 0,51, p

=0,00) Nhóm hạch 4 - 9 mm chiếm 59,6% với trung vị SUVmax 4,0

- Giá trị của 18 F-FDG PET/CT trong thay đổi chiến thuật điều trị

Bảng 3.8: Thay đổi chiến thuật điều trị

18

F-FDG PET/CT làm thay đổi chiến thuật điều trị ở 10 BN (11,0%) Trong đó, 9 BN chuyển mục đích điều trị sang hóa trị, 1 BN chuyển từ điều trị giảm nhẹ sang điều trị triệt căn do 18F-FDG PET/CT loại trừ di căn phổi

3.2 GIÁ TRỊ CỦA 18 F-FDG PET/CT TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU VÀ TIÊN LƯỢNG SAU HÓA – XẠ TRỊ

3.2.1 Giá trị của 18 F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch XTĐBL

68 BN hóa – xạ triệt căn có giai đoạn bệnh II - IIIA và IIIB-IIIC chiếm tỷ lệ 58,8% và 41,2% BN điều trị phác đồ Paclitaxel/Carboplatin chiếm 76,5%

- Giá trị của 18 F-FDG PET/CT trong thay đổi các thể tích xạ trị

Biểu đồ 3.2: Thay đổi các thể tích xạ trị

Thể tích u (GTV T) xác định trên 18F-FDG PET/CT giảm ở 54,4%

BN, tăng ở 2,9% BN so với CT Ngược lại, đối với thể tích hạch (GTV N): 72,1% BN tăng thể tích, 4,4% BN giảm thể tích Tổng thể tích u

và hạch (GTV 60) chỉ thay đổi ở 42,6% BN

- Kết quả hóa – xạ trị triệt căn

Biểu đồ 3.1: Kết quả sống thêm toàn bộ và kiểm soát tại vùng