Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 3.0 Tesla trong chẩn đoán tổn thương khớp vai do chấn thương

Trong lĩnh vực Công Nghệ Thông Tin nói riêng, yêu cầu quan trọng nhất của người học đó chính là thực hành. Có thực hành thì người học mới có thể tự mình lĩnh hội và hiểu biết sâu sắc với lý thuyết. Với ngành mạng máy tính, nhu cầu thực hành được đặt lên hàng đầu. Tuy nhiên, trong điều kiện còn thiếu thốn về trang bị như hiện nay, người học đặc biệt là sinh viên ít có điều kiện thực hành. Đặc biệt là với các thiết bị đắt tiền như Router, Switch chuyên dụng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUÔC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

-***** -

LÊ DUY DŨNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ 3.0 TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG KHỚP VAI DO CHẤN THƯƠNG

Ngành: Chẩn đoán hình ảnh Mã số: 62.72.01.66

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2020

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU

KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Lâm Khánh

2 PGS.TS Lê Văn Đoàn

Phản biện:

1

2

3

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Vào hồi giờ ngày tháng năm 2020

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc gia Việt Nam

2 Thư viện

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp vai là khớp lớn, linh hoạt nhưng hay gặp tổn thương do chấn thương

Ở Mỹ, Zacchilli và cs (2010) nghiên cứu trên 8.940 BN, cho thấy

tỷ lệ chấn thương khớp vai là 23,9/100.000 người Theo Bùi Văn Đức (2004), đánh giá trên 8056BN, tỷ lệ chấn thương khớp vai chiếm tỷ lệ 45,0% Bệnh lý khớp vai do chấn thương hay gặp là tổn thương chóp xoay, sụn viền Thăm khám lâm sàng khó đánh giá hết và đầy đủ tổn thương Cộng hưởng từ (CHT) khớp vai có nhiều ưu điểm so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, đặc biệt là máy có từ lực cao như 1.5 - 3.0 Tesla và với cộng hưởng từ có tiêm chất tương phản nội khớp Theo Lambert.A và cs (2009), CHT 3.0 Tesla có giá trị trong đánh giá các tổn thương nhỏ và có độ chính xác cao hơn cho việc lập kế hoạch phẫu thuật Theo Magnee.T (2015) đánh giá CHT 3.0 Tesla và CHT tiêm khớp rất hữu ích trong đánh giá trước phẫu thuật

Tại Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu nào trong nước về cộng hưởng từ khớp vai do chấn thương trên máy cộng hưởng từ có từ lực và độ phân giải cao như 3.0 Tesla

Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 3.0 Tesla trong chẩn đoán tổn thương khớp vai do chấn thương”

Với hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 3.0 Tesla trong đánh giá một số tổn thương khớp vai do chấn thương

2 Nhận xét giá trị của cộng hưởng từ và cộng hưởng từ tiêm chất tương phản nội khớp trong chẩn đoán tổn thương khớp vai do chấn thương

có đối chiếu với phẫu thuật

2

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu khớp vai

Cấu trúc giải phẫu của khớp vai gồm những thành phần giữ vững chủ động và thụ động Các gân cơ chóp xoay, sụn viền, dây chằng bao khớp có liên quan chặt chẽ đến hình ảnh những tổn thương khớp vai do chấn thương trên CHT

1.3 Chẩn đoán hình ảnh khớp vai

Chẩn đoán hình ảnh khớp vai gồm có X-quang thường qui, siêu

âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và nội soi khớp vai chẩn đoán Trong

đó, CHT là phương pháp hiệu quả, không xâm lấn

1.4 Giải phẫu cộng hưởng từ khớp vai

Bao khớp, dây chằng, các gân cơ xoay và sụn viền có tín hiệu thấp trên tất cả các xung, xác định dựa vào vị trí giải phẫu

Các mặt cắt cộng hưởng từ cơ bản gồm mặt cắt ngang, đứng ngang, đứng dọc đảm bảo cắt qua hết khớp vai

1.4.4 Hình ảnh cộng hưởng từ sụn viền

Trên cộng hưởng từ sụn viền thấy rõ trên ảnh ngang và đứng ngang chéo, đặc điểm là giảm tín hiệu vừa trên tất cả các chuỗi xung, có hình tam giác hoặc hình chêm nằm giữa hai cấu trúc giảm tín hiệu mạnh của sụn đầu xương cánh tay và ổ chảo

1.4.5 Hình ảnh cộng hưởng từ gân cơ chóp xoay

Gân cơ xoay trên CHT có tín hiệu thấp trên tất cả các chuỗi xung Đánh giá chóp xoay gồm có 4 gân cơ: trên gai, dưới gai, dưới vai và tròn

bé, kèm theo có đầu dài gân cơ nhị đầu với đặc điểm đường đi, đường bờ dựa trên giải phẫu và xem xét trên các lớp cắt

1.5 Một số hình ảnh tổn thương khớp vai trên cộng hưởng từ 1.5.1 Tổn thương chóp xoay

Tổn thương chóp xoay bao gồm các tổn thương rách bán phần, rách toàn phần, viêm và thoái hóa gân cơ

3

1.5.2 Tổn thương sụn viền

Trên cộng hưởng từ sụn viền thấy rõ trên ảnh cắt ngang và đứng ngang chếch và giảm tín hiệu vừa trên tất cả các chuỗi xung

1.5.2.1 Tổn thương Bankart

Tổn thương Bankart là tổn thương sụn viền trước dưới, thường từ

vị trí 3h đến 6h (và thường phối hợp với khuyết bờ sau chỏm xương cánh tay: tổn thương Hill- Sachs), đây được coi là tổn thương cơ bản và thường gặp nhất trong bệnh lý trật khớp vai tái diễn

1.5.2.2 Khuyết sụn viền

Là tổn thương khi thiếu đi một phần sụn viền bình thường ở vị trí trước trên (Buford complex)

1.5.3 Tổn thương phức hợp bờ trên ổ chảo (SLAP: Superior Labral Anterior to Posterior)

Tổn thương sụn viền và gân cơ nhị đầu tại chỗ bám vào bờ trên ổ chảo, tổn thương từ trước ra sau, giới hạn từ vị trí 10h đến 2h có hoặc

không kèm theo rách đầu dài gân cơ nhị đầu

1.5.5 Tổn thương dây chằng, bao khớp

Nhiều nghiên cứu cho thấy tổn thương gân cơ chóp xoay, sụn viền thường có tổn thương các khác như dây chằng và bao khớp phối hợp đặc biệt với tổn thương Bankart

1.6 Sơ lược các phương pháp điều trị khớp vai

1.6.1 Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn bằng các thuốc giảm đau, chống viêm hoặc tiêm corticoid vào khoang dưới mỏm cùng vai có thể đem lại kết quả tốt cho

BN rách chóp xoay ở giai đoạn sớm và tổn thương nhẹ Tập mạnh cơ giúp ích rất nhiều cho BN trật khớp vai không do chấn thương, bệnh nhân nhi

và các bệnh nhân mất vững do chủ ý

4

1.6.2 Điều trị ngoại khoa

Một số tác giả đã so sánh kết quả điều trị bảo tồn với phẫu thuật khâu cố định chóp xoay, sụn viền cho thấy phương pháp phẫu thuật đem lại kết quả tốt hơn về mặt hồi phục vận động, sức cơ và độ ổn định khớp Ngày nay, phẫu thuật nội soi được áp dụng phổ biến

1.7 Tình hình nghiên cứu cộng hưởng từ khớp vai

1.7.1 Tình hình nghiên cứu nước ngoài

Chụp CHT khớp vai được thực hiện ngay sau khi phương pháp tạo ảnh bằng cộng hưởng từ được ứng dụng trong y học Năm 1986, Michaen B và Zlatkin là người đầu tiên chụp CHT khớp vai trên tử thi Năm 1992, Fritts HM nghiên cứu hình ảnh CHT khớp vai Năm 1994, Tirman nghiên cứu tổn thương gân cơ xoay và sụn viền do chấn thương trên CHT Nghiên cứu của Richard Kijowski và cs (2009), cộng hưởng từ 3.0T làm tăng khả năng chẩn đoán tốn thương sụn khớp gối so với may 1.5T Theo Lambert.A và cs (2009), kết luận CHT 3.0T có giá trị trong phát hiện các tổn thương nhỏ Theo Thomas Magee (2009), CHT tiêm khớp làm tăng độ nhạy phát hiện các tổn thương rách bán phần mặt khớp gân cơ trên gai, rách sụn viền trước và tổn thương SLAP tốt hơn trên máy 3.0T

1.7.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Mặc dù các nghiên cứu ở nước ngoài khá phong phú tổn thương khớp vai do chấn thương trên CHT, tuy nhiên tại Việt Nam cho đến nay vẫn còn rất ít nghiên cứu về hình ảnh CHT tổn thương khớp vai nói chung

và tổn thương khớp vai do chấn thương nói riêng, phần lớn các nghiên cứu trong nước thường sử dụng máy cộng hưởng từ có từ lực thấp và số lượng bệnh nhân không nhiều, nhỏ lẻ

5

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 154 BN chấn thương khớp vai được chụp CHT 3.0T tại khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 12/2012 đến tháng 09/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bao gồm những BN bị chấn thương khớp vai, có đủ các xét nghiệm CHT 3.0T Nhóm BN được phẫu thuật có đủ hồ sơ bệnh án

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN không có chấn thương, thiếu hồ sơ hình ảnh và bệnh án

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có so sánh, tính giá trị chẩn đoán Nội dung đánh giá gồm hai phần:

+ Phần 1: Mô tả đặc điểm hình ảnh các tổn thương trên CHT + Phần 2: Tính giá trị chẩn đoán của CHT có đối chiếu với kết quả phẫu thuật khớp vai

2.2.2 Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trong nghiên cứu mô tả cắt ngang (Cross-sectional study) ta có n = 143 BN Chúng tôi đã tiến hành lấy số liệu trên 154 BN phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

Máy CHT gồm có 2 hệ thống: Máy Gyroscan Achieva 3.0T hãng Phillip-Hà Lan và máy Discovery MR750w 3.0T hãng GE-Mỹ

2.2.4 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp vai

Kỹ thuật chụp CHT khớp vai với 3 mặt cắt cơ bản và phụ thuộc

vào từ lực của máy cũng như tổn thương cần tìm

- Tư thế bệnh nhân chụp: BN nằm ngửa, tay thả lỏng xuôi chiều theo cơ thể, bàn tay ngửa, hoặc theo tư thể ABER (Abduction External Rotation) Khớp vai được đặt trong coils chuyên dụng

- Lát cắt mỏng 2-4mm, GAP 0,3 mm, ma trận 256 x 256, FOV 12-16 cm

che phủ hết khớp vai Các chuỗi xung cơ bản gồm:

6

+ Chuỗi xung T1W fat suppressed spin-echo (TR/TE 400-800/8-20 ms) + Chuỗi xung T2W fast spin-echo (TR/TE 3000-4200/90-120 ms)

+ Chuỗi xung mật độ Proton (PD) với (TR/TE 2200-3000/20-30 ms)

* Kỹ thuật tiêm thuốc đối quang từ nội khớp:

Tiêm khớp tiến hành dưới hướng dẫn màn tăng sáng hoặc dựa vào mốc giải phẫu với số lượng 39 BN

Kim tiêm 20-22G

Dung dịch tiêm là hỗn hợp được pha 0,1ml gadolium, 5ml thuốc cản quang + 5ml lidocain 1% + 10 ml NaCl 0,9% khi tiêm dưới màn tăng sáng hoặc hỗn dịch tiêm 0,1ml gadolium và 5ml lidocain pha với 10-15

ml NaCl 0,9% khi tiêm theo mốc giải phẫu Thể tích tiêm 12-20ml, trung bình 15ml Tiến hành chụp và đánh giá hình ảnh trên máy chụp và trạm

xử lý hình ảnh (Workstation)

2.2.5 Các biến số nghiên cứu

Các bệnh nhân được nghiên cứu theo mẫu hồ sơ bệnh án thống

nhất, bao gồm các biến số nghiên cứu sau:

2.2.5.1 Biến số chung về nhóm nghiên cứu

- Tuổi theo nhóm: < 20 tuổi, 20-39 tuổi, 40-59 tuổi và ≥ 60 tuổi

- Giới: Nam và nữ

- Vị trí chấn thương: khớp vai phải, vai trái, cả 2 bên

- Nguyên nhân gồm: Tai nạn giao thông, thể thao, sinh hoạt, lao động, vi chấn thương liên tục và nguyên nhân khác

- Thời gian từ khi bị chấn thương đến lúc đi khám: < 6 tuần (42 ngày); Từ

6 tuần đến < 3 tháng (42 ngày - < 90 ngày); Từ 3 tháng – 6 tháng ( từ

90-180 ngày); > 6 tháng ( trên 90-180 ngày)

2.2.5.2 Các biến số đánh giá chấn thương khớp vai trên lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: đau khớp, sưng nề, hạn chế vậng động, sợ sai khớp, số lần sai khớp, triệu chứng khác

- Chẩn đoán lâm sàng thực thể:

+ Hạn chế vận động chủ động, thụ động

7

+ Khám vận động và làm các nghiệm pháp gồm Palm-up hay Speed test, Neer, Lift-off, Jobe, Hawkins, Belly-press

+ Tổn thương khác

2.2.5.3 Các biến số đánh giá tổn thương khớp vai do chấn thương trên cộng hưởng từ thường qui và có tiêm thuốc đối quang từ nội khớp

- Tổn thương sụn viền:

+ Thay đổi về tín hiệu, hình thái và có hay không có đường rách, chia

làm 4 loại từ I – IV và tổn thương Bankart

+ Chia theo 6 vị trí gồm: Trên, trước trên, trước dưới, dưới, sau trên, sau dưới hoặc 4 vị trí: Trước trên, trước dưới, sau trên, sau dưới

+ Tổn thương Bankart: Bankart xương, sụn, biến thể tổn thương

+ Tổn thương Hill-Sachs

+ Tổn thương SLAP chia 4 type theo Snyder gồm:

- Type 1: rách (tước) sụn viền không hoàn toàn

- Type 2: bong phần trung tâm bờ trên sụn viền (vị trí 12h)

- Type 3: Rách dạng quai xô sụn viền bờ trên ổ chảo, không bao gồm đầu dài gân cơ nhị đầu

- Type 4: rách sụn viền lan vào đầu dài gân cơ nhị đầu

+ Tổn thương phối hợp và các tổn thương khác

- Rách gân cơ xoay

+ Rách bán phần (partial thickness):

- Phân độ theo Ellman (1990) và Habermayer (2013)

- Vị trí: mặt khớp, mặt hoạt dịch, trung tâm

mặt hoạt dịch

- Có rách hoàn toàn và không rách hoàn toàn

- Phân co rút gân cơ theo Patte và Baterman:

Theo phân loại của Patte có 3 mức độ co rút:

- Độ 1: vị trí gân co rút nằm ở ngoài chỏm xương cánh tay

- Độ 2: gân co rút nằm ở đỉnh chỏm xương cánh tay

- Độ 3: gân co rút nằm ở ngang mức ổ chảo xương vai

Theo Baterman:

8

- Độ 1: vị trí gân co rút dưới 1 cm từ điểm bám

- Độ 2: gân co rút từ 1-3 cm từ điểm bám

- Độ 3: gân co rút dưới 5 cm

- Độ 4: Co rút toàn bộ gân cơ trên 5 cm, ít còn khả năng hồi phục

+ Tổn thương thoái hóa mỡ gân cơ chóp xoay gồm các phân loại sau:

- Theo Goutallier từ độ 0 – 4 gồm: Độ 0: cơ bình thường; Độ 1:

có một vài dải mỡ trong cơ; Độ 2: mỡ chiếm <50% cơ; Độ 3:tỷ lệ mỡ chiếm 50% cơ; Độ 4: tỷ lệ mỡ chiếm >50% cơ

- Theo Warner từ độ 0 - 3 gồm: Độ 0: cơ bình thường; Độ 1: mức

độ nhẹ, có một vài dải mỡ trong cơ; Độ 2: mức độ vừa, mỡ chiếm <50% cơ; Độ 3: mức độ nặng, tỷ lệ mỡ chiếm >50% cơ

- Theo Thomazeau từ độ 1 – 3 gồm: Độ I: cơ bình thường hoặc teo rất nhẹ khi 1,0< R < 0,6; Độ II: mức độ teo cơ vừa khi 0,6 < R < 0,4;

Độ III: mức độ teo cơ nặng và rất nặng khi R< 0,4

+ Rách hoàn toàn (full thickness) gân mất liên tục từ mặt khớp đến mặt hoạt dịch

+ Tổn thương chỏm xương cánh tay và ổ chảo gồm vị trí, có phù xương, nang xương

+ Tổn thương các bao hoạt dịch khớp và quanh khớp như viêm, tràn dịch bao hoạt dịch, vị trí bao hoạt dịch tổn thương

+ Tổn thương khớp cùng vai đòn

2.2.5.4 Các biến số nghiên cứu đánh giá tổn thương khớp vai do chấn thương trên phẫu thuật

- Các thông số đánh giá trên phẫu thuật khớp gồm:

+ Tổn thương sụn viền gồm vị trí, hình thái

+ Tổn thương gân cơ chóp xoay gồm vị trí, hình thái rách, mức độ co rút, thoái hóa mỡ

+ Tổn thương chỏm như sai khớp, vỡ xương ổ chảo, vỡ củ lớn xương cánh tay, phù xương, lún xương

+ Tổn thương khoang dưới mỏm cùng vai