Bài giảng rối loạn dạng cơ thể và đau môn tâm thần

Những rối loạn này bao gồm các tương tác tâm thần – cơ thể mà trong đó não với nhiều cách khác nhau vẫn chưa được hiểu đầy đủ, gửi nhiều tín hiệu khác nhau tác động đến nhận thức của bện

RỐI LOẠN DẠNG CƠ THỂ VÀ ĐAU

RLDCT là một nhóm bệnh lý trong đó các triệu chứng cơ thể nổi bật Những rối loạn này bao gồm các tương tác tâm thần – cơ thể mà trong đó não với nhiều cách khác nhau vẫn chưa được hiểu đầy đủ, gửi nhiều tín hiệu khác nhau tác động đến nhận thức của bệnh nhân, gây ra những vấn đề nghiêm trọng trong cơ thể Thêm vào đó, từ những cơ chế tâm thần hoặc não chưa được biết đã gây ra những thay đổi nhỏ trong hóa học thần kinh, sinh lý thần kinh, và miễn dịch học thần kinh có thể là nguyên nhân gây ra rối loạn này

Trong cuốn Chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần

(DSM-IV-TR), RLDCT gồm có năm loại sau: (1) RLCTH đặc trưng bởi nhiều lời than phiền cơ thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác nhau; (2) Rối loạn chuyển di, được đặc trưng bởi một hoặc hai lời than phiền về thần kinh; (3) Nghi bệnh, các triệu chứng tập trung vào một bệnh nào đó mà bệnh nhân tin là mình bị; (4) Rối loạn biến hình cơ thể, được đặc trung bởi một niềm tin sai lầm hoặc nhận thức quá mức rằng một phần của cơ

thể bị khiếm khuyết; và (5) Rối loạn đau, được đặc trưng bởi các triệu chứng của đau mà hoặc là hoàn toàn liên quan với, hoặc là quá mức một cách rõ ràng bởi các yếu tố tâm lý

RỐI LOẠN CƠ THỂ HÓA (RLCTH)

RLCTH được đặc trưng bởi nhiều triệu chứng cơ thể nhưng không được giải thích một cách đầy đủ dựa trên các thăm khám lâm sàng và xét nghiệm

Rối loạn thường bắt đầu trước tuổi 30, có thể kéo dài nhiều năm và được DSM - IV-TR phân biệt như là “sự kết hợp của đau, các triệu chứng dạ dày ruột, tình dục, và giả thần kinh”

Rối loạn cơ thể hóa (RLCTH) khác với các RLDCT khác bởi vì sự đa dạng của các than phiền và đa dạng của các hệ cơ quan (ví dụ tiêu hóa và thần kinh) bị ảnh hưởng

Đây là rối loạn mạn tính và kết hợp với sự khó chịu rõ rệt

về tâm lý, tổn thương chức năng xã hội và nghề nghiệp, và hành vi tìm kiếm sự hỗ trợ y tế quá mức

1 Dịch tễ học

Tỉ lệ hiện mắc trong đời của dân số chung là 0,1 – 0,2 % Một số nghiên cứu đưa ra tỉ lệ tới 0,5 %

Phụ nữ bị RLCTH gấp 5 – 20 lần nam giới

Tỉ lệ hiện mắc trong đời của phụ nữ trong dân số chung là

1 – 2 %

Tại các phòng khám đa khoa có 5 – 10 % số bệnh nhân bị RLCTH

Rối loạn này liên quan rõ rệt với vị trí xã hội và thường gặp ở những người có học vấn thấp, thu nhập thấp

2 Sinh bệnh học

Các yếu tố tâm lý: các triệu chứng là kết quả của việc

tránh các bắt buộc mà bệnh nhân không thích (ví dụ: đi đến chỗ làm mà người đó không thích), bày tỏ các cảm xúc (ví dụ: giận dữ với vợ/ chồng), hoặc biểu tượng hóa một cảm giác hoặc một niềm tin (ví dụ: đau trong bệnh gút) Sự giải thích phân tâm học chặt chẽ của các triệu chứng dựa trên giả thuyết rằng các triệu chứng thay thế các xung động bản năng đè nén

Các yếu tố di truyền và sinh học: Một số nghiên cứu chỉ

ra rằng các bệnh nhân có tổn thương nhận thức và chú ý đặc trưng, kết quả từ nhận thức và đánh giá sai các giác quan cơ thể đầu vào Các tổn thương bao gồm sự phân tâm quá mức, không có khả năng làm quen với các kích thích lặp đi lặp lại,… Một số nghiên cứu hình ảnh học của não cho thấy giảm chuyển hóa ở thùy trán và ở bán cầu não không ưu thế

Số liệu di truyền cho thấy RLCTH có thể có yếu tố di truyền RLCTH có khuynh hướng truyền cho thế hệ sau, 10 –

20 % con gái của mẹ bị RLCTH sẽ bị RLCTH Trong những gia đình này, con trai ở thế hệ thứ nhất dễ bị lạm dụng chất và rối loạn nhân cách chống đối xã hội

3 Chẩn đoán

Để chẩn đoán RLCTH, DSM - IV-TR đòi hỏi các triệu chứng khởi phát trước tuổi 30 Trong suốt giai đoạn rối loạn, bệnh nhân phải có than phiền về ít nhất 4 triệu chứng đau, hai triệu chứng dạ dày ruột, một triệu chứng tình dục và một triệu

chứng giả thần kinh Không có triệu chứng nào được giải thích đầy đủ bằng các thăm khám cơ thể hoặc các xét nghiệm

4 Các nét lâm sàng

Những bệnh nhân bị RLCTH có nhiều than phiền cơ thể

và bệnh sử y khoa phức tạp, kéo dài Buồn nôn và nôn mửa (khác với thời kỳ có thai), khó nuốt, đau tay và chân, thở nông không liên quan đến vận động nặng, quên, và các biến chứng của mang thai và kinh nguyệt là trong số các triệu chứng thường gặp nhất

Các khó chịu về tâm lý, các vấn đề trong quan hệ thường nổi bật; lo âu và trầm cảm thường gặp; dọa tự sát thường gặp nhưng tự sát thực sự hiếm gặp

Tiêu chuẩn chẩn đoán RLCTH theo DSMIV-TR

A Tiền sử nhiều than phiền cơ thể bắt đầu trước 30 tuổi diễn ra trong một giai đoạn vài năm, đã tìm kiếm điều trị kéo dài và gây tổn thương các chức năng xã hội, nghề nghiệp và các lãnh vực chức năng khác

B Mỗi tiêu chuẩn sau đây phải được thỏa mãn, với các triệu chứng cá nhân diễn ra ở bất cứ giai đoạn nào của

rối loạn

(1) Bốn triệu chứng đau: tiền sử đau liên quan đến

bốn vị trí hoặc chức năng (ví dụ: đầu, bụng, lưng, khớp, đầu chi, ngực, trực tràng, khi có kinh nguyệt, khi giao hợp, hoặc khi đi tiểu)

(2) Hai triệu chứng dạ dày ruột: Tiền sử ít nhât hai

triệu chứng dạ dày ruột ngoài đau (ví dụ: buồn nôn, đầy hơi, nôn mửa ngoài thai kỳ, tiêu chảy hoặc không dung nạp với một vài loại thực phẩm

(3) Một triệu chứng tình dục: tiền sử ít nhất một triệu

chứng tình dục hoặc cơ quan sinh dục ngoài đau (ví dụ: lãnh đạm, rối loạn chức năng cương dương hoặc xuất tinh, kinh nguyệt không đều, chảy máu kinh quá nhiều, nôn mửa ngoài thai kỳ)

(4) Một triệu chứng giả thần kinh: tiền sử của ít nhất

một triệu chứng hoặc thiếu sót gợi ý một tình trạng thần kinh không giới hạn đến đau (các triệu chứng chuyển di như rối loạn phối hợp hoặc thăng bằng, liệt hoặc yếu cục bộ, khó nuốt hoặc có khối chèn ở họng, mất giọng, bí tiểu, ảo giác, mất cảm giác sờ hoặc đau, nhìn đôi, mù, điếc, cơn co giật, các triệu chứng phân ly như quên, hoặc mất ý thức

C Hoặc (1) hoặc (2)

(1) Sau khi thăm khám thích hợp, mỗi một triệu chứng trong tiêu chuẩn B không được giải thích

thỏa đáng bằng tình trạng nội khoa chung đã được biết hoặc ảnh hưởng trực tiếp của một chất (ví dụ: chất gây nghiện, thuốc)

(2) Khi có một tình trạng nội khoa chung liên quan, những lời than phiền cơ thể hoặc gây ra các tổn thương nghề nghiệp và xã hội thì quá mức so với chúng ta dự kiến trong bệnh sử, thăm khám cơ thể hoặc xét nghiệm

D Các triệu chứng không phải do cố ý tạo ra hoặc giả dối(rối loạn nghi bệnh và giả bệnh).

5 Chẩn đoán phân biệt

- Với các bệnh thực thể: phải loại trừ các tình trạng nội khoa trước khi chẩn đoán RLCTH Một số rối loạn nội khoa cũng có các triệu chứng không đặc hiệu, bất thường tạm thời ở cùng lứa tuổi như RLCTH Những rối loạn nội khoa này bao gồm xơ cứng rải rác, nhược cơ, luput ban đỏ rải rác, AIDS, tăng năng tuyến cận giáp, tăng năng tuyến giáp, và nhiễm trùng hệ thống mạn tính Sự khởi phát của các triệu chứng cơ thể đa dạng ở bệnh nhân trên 40 tuổi phải được nghĩ đến bệnh thực thể

không phải do tâm thần cho đến khi một xử lý y tế toàn diện được thực hiện đầy đủ

- Với các rối loạn tâm thần: nhiều rối loạn tâm thần cần được chẩn đoán phân biệt với RLCTH, điều này khá phức tạp vì có

ít nhất 50 % bệnh nhân bị RLCTH lại kèm theo các rối loạn tâm thần khác Các bệnh nhân bị RLLALT, TC nặng, và TTPL

có thể có khởi đầu là những lời than phiền tập trung vào các triệu chứng cơ thể Trong tất cả các rối loạn này thì các triệu chứng lo âu, trầm cảm và loạn thần thường nổi bật hơn so với những lời than phiền cơ thể Mặc dù nhiều bệnh nhân rối loạn hoảng sợ có thể than phiền nhiều triệu chứng cơ thể liên quan đến cơn hoảng sợ, họ không bị khó chịu giữa các cơn hoảng sợ

- Trong số các RLCTH khác, hội chứng nghi bệnh (hypochondriasis), RL chuyển di (conversion disorder), và RL đau cơ thể hóa (pain somatization disorder) thì bệnh nhân giả bệnh tin sai lầm rằng họ có một bệnh cụ thể, trong khi đó những bệnh nhân RLCTH thì quan tâm đến nhiều triệu chứng

Các triệu chứng của rối loạn chuyển di thì giới hạn ở một hoặc hai triệu chứng thần kinh hơn là rất nhiều triệu chứng như RLCTH Rối loạn đau thì giới hạn ở một hoặc hai than phiền của triệu chứng đau

6 Tiến triển và tiên lượng

RLCTH thường tiến triển mạn tính và dao động Như định nghĩa, các triệu chứng xuất hiện trước 30 tuổi và tiến triển kéo dài vài năm Các giai đoạn trầm trọng và gia tăng triệu chứng cũng như xuất hiện các triệu chứng mới được nghĩ là kéo dài 6 – 9 tháng và được tách biệt bởi những giai đoạn ít triệu chứng kéo dài 9 – 12 tháng Hiếm có bệnh nhân RLCTH nào trong một năm mà không đi tìm sự giúp đỡ y khoa Thường có sự kết hợp giữa tăng stress và tăng triệu chứng

7 Điều trị

RLCTH được điều trị tốt bởi một bác sĩ ngay từ đầu Khi qua tay nhiều bác sĩ, bệnh nhân có nhiều cơ hội để diễn đạt các than phiền cơ thể

Chiến lược lâu dài của thầy thuốc là làm cho bệnh nhân nhận thức về khả năng của các yếu tố tâm lý tham gia tạo nên các triệu chứng và giúp họ sẵn sàng điều trị theo chuyên khoa tâm thần

Khi RLCTH đã được chẩn đoán, bác sĩ điều trị phải lắng nghe những lời than phiền cơ thể như những diễn đạt cảm xúc hơn là những than phiền bệnh tật Tuy nhiên, những bệnh nhân

bị RLCTH cũng có thể có bệnh lý thực thể thực sự; do vậy, thầy thuốc phải thường xuyên kiểm tra bệnh nhân để xác định triệu chứng nào là của bệnh thực thể, triệu chứng nào là của RLCTH

Tâm lý liệu pháp (cá nhân và nhóm) làm giảm chi phí điều trị tới 50 % thông qua việc giảm số lần nhập viện Tâm lý liệu pháp giúp bệnh nhân đối phó với triệu chứng, nói ra những tâm

sự ẩn dấu, và phát triển những chiến lược thay thế cho sự diễn đạt các cảm giác của mình

Điều trị thuốc hướng thần cho RLCTH kết hợp với RLCX hoặc RLLA thì thường xuyên có nguy cơ, nhưng một điều trị

dược lý học tâm thần, cũng như trị liệu tâm lý, của các rối loạn kết hợp thì được chỉ định Thuốc phải được theo dõi, vì bệnh nhân bị RLCTH thường có khuynh hướng xử dụng thuốc thất thường và không đáng tin

Ở bệnh nhân không kết hợp với các rối loạn tâm thần, có

ít tài liệu chứng minh rằng hóa trị liệu hiệu quả