tóm tắt NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG TẾ BÀO GỐC MÁU DÂY RỐN CỘNG ĐỒNG TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH MÁU VÀ CƠ QUAN TẠO MÁU

Đối với các trường hợp bệnh nhân không cóngười hiến tế bào gốc trong gia đình, cơ hội duy nhất để được điều trị ghépchỉ có thể từ nguồn người hiến trong cộng đồng.. Vì ý nghĩa sống còn c

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ

VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TW

CHƯƠNG TRÌNH “NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ TIÊN TIẾN PHỤC VỤ BẢO VỆ VÀ CHĂM SÓC

SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG

MÃ SỐ: KC.10/16-20

BÁO CÁO TÓM TẮT KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG TẾ BÀO GỐC MÁU DÂY RỐN CỘNG ĐỒNG TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH MÁU VÀ

CƠ QUAN TẠO MÁU

Mã số: KC.10.05/16-20

Cơ quan chủ trì: Viện Huyết học – Truyền máu TW

Chủ nhiệm đề tài: TS Bạch Quốc Khánh

Hà Nội – 2020

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

aGVHD Acute graft versus host disease Bệnh ghép chống chủ cấp

ALL Acute lymphoblastic leukemia Lơ xê mi cấp dòng lympho

AML Acute myeloid leukemia Lơ xê mi cấp dòng tủy

ATG Antithymocyte globulin Globulin kháng tế bào tuyến ức

CD Cluster of differentiation Cụm biệt hóa

cGVHD Chronic graft versus host

CMV Cytomegalovirus

ELISA Enzyme linked immunosorbent

hybridization Lai gắn huỳnh quang tại chỗ

TNC Total nucleated cells Tổng số tế bào có nhân

MỞ ĐẦU

Ung thư nói chung và ung thư máu nói riêng đã và đang là một trongnhững nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới Ở Việt nam, theo tàiliệu của Bệnh viện K Hà Nội, mỗi năm có khoảng 100.000 đến 150.000 bệnhnhân ung thư mới và khoảng 50.000 đến 70.000 người tử vong vì căn bệnh này.Năm 2013, theo các số liệu thống kê của Mỹ: bệnh máu ác tính như lơ xê micấp chiếm khoảng: 10-20%các bệnh máu ác tính; với tỷ lệ mắc bệnh hàng năm

là: 3.5/100.000 dân [1]

Trước khi phương pháp ghép tế bào gốc ra đời, hoá trị liệu gần như làlựa chọn duy nhất để điều trị cho các bệnh máu ác tính Tuy nhiên, biện phápnày có nhiều hạn chế và cơ hội khỏi bệnh không cao Sự ra đời của phươngpháp ghép tế bào gốc tạo máu đã trở thành chỗ dựa vững chắc cho các phác

đồ đa hoá trị liệu liều cao Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài là một phươngpháp hiện đại và có hiệu quả cao trong điều trị các bệnh lý huyết học Thành côngcủa ghép có thể mang lại cho bệnh nhân cơ hội khỏi bệnh và có cuộc sống nhưngười bình thường

Hiện nay, việc ghép tế bào gốc đồng loài điều trị các bệnh lý huyết họcnói chung và lơ xê mi nói riêng tại Việt Nam phụ thuộc chính vào nguồnngười hiến cùng huyết thống Đối với các trường hợp bệnh nhân không cóngười hiến tế bào gốc trong gia đình, cơ hội duy nhất để được điều trị ghépchỉ có thể từ nguồn người hiến trong cộng đồng Vì ý nghĩa sống còn của việctìm kiếm được một nguồn tế bào gốc thay thế cho bệnh nhân kết hợp với các

ưu điểm quan trọng của máu dây rốn, sự thành lập của ngân hàng máu dâyrốn cộng đồng có ý nghĩa rất quan trọng đem lại hy vọng được lui bệnh lâudài, khỏe mạnh cho các bệnh nhân mắc bệnh lý huyết học ác tính cũng nhưmạn tính nhưng không có người hiến phù hợp

phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài từ máu dây rốn trong điều trị

một số bệnh máu ác tính, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sử dụng tế

bào gốc máu dây rốn cộng đồng trong điều trị một số bệnh máu và cơ quan tạo máu” với mục tiêu:

1 Tối ưu hóa quy trình tạo khối tế bào gốc tạo máu từ máu dây rốn

sử dụng trong điều trị một số bệnh máu và cơ quan tạo máu.

2 Có được quy trình sử dụng tế bào gốc tạo máu từ máu dây rốn trong điều trị có hiệu quả một số bệnh máu và cơ quan tạo máu.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU, TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG,

NGOÀI NƯỚC

1.1 SƠ LƯỢC VỀ NGUỒN TẾ BÀO GỐC MÁU DÂY RỐN

Máu dây rốn đã và đang trở thành một trong các nguồn tế bào gốc tạomáu quan trọng trong điều trị các bệnh lý huyết học nói chung và các nhómbệnh ác tính nói riêng Cho đến nay, đã có hơn 600.000 đơn vị máu dây rốnđược lưu trữ trên toàn thế giới và hơn 30.000 ca ghép tế bào gốc bằng nguồnnày đã được thực hiện thành công [4] Đối với ghép tế bào gốc, nguồn tế bàogốc hiệu quả tốt nhất và khả năng hòa hợp cao nhất là từ người hiến cùnghuyết thống-anh chị em ruột trong gia đình Tuy nhiên, rất nhiều trường hợpbệnh nhân không có anh chị em ruột, còn các trường hợp có anh chị em ruộtthì trên thế giới cũng ghi nhận chỉ 30% khả năng chọn lựa được người chohoàn toàn phù hợp về HLA (kháng nguyên bạch cầu người) [2] Chính vì vậy,nguồn tế bào gốc từ người hiến khác huyết thống trong cộng đồng chính là cơhội duy nhất cho bệnh nhân có chỉ định ghép để đạt được lui bệnh và cuộcsống lâu dài máu dây rốn chỉ yêu cầu hòa hợp HLA tối thiểu 4/6, quá trìnhthu thập không ảnh hưởng đến sức khỏe người hiến, đồng thời được lưu giữsẵn sàng trong ngân hàng nên thời gian cung cấp được rút ngắn, các biếnchứng liên quan đến ghép chống chủ cũng giảm hơn so với tế bào gốc từngười hiến trưởng thành [5] Cũng vì lý do không đòi hỏi sự hòa hợp chặt chẽnên trữ lượng máu dây rốn trong các ngân hàng không cần quá lớn, thườngchỉ cần khoảng 5000-10000 đơn vị lưu trữ là đủ để có thể tìm kiếm được tốithiểu một đơn vị tế bào gốc hòa hợp và chất lượng cho bệnh nhân với khảnăng tìm kiếm lên đến trên 90% [6]

1.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂY RỐN, BÁNH RAU VÀ TẾ BÀO GỐC

MÁU DÂY RỐN

1.2.1 Đặc điểm của dây rốn và bánh rau

Dây rốn là dây kết nối thai nhi đang phát triển với rau thai Dây rốnchứa ba mạch máu, một tĩnh mạch và hai động mạch, cuộn quanh tĩnh mạchtheo cấu hình xoắn ốc [9]

Rau thai là cơ quan kết nối thai nhi đang phát triển thông qua dây rốnvới thành tử cung của mẹ thực hiện các chức năng dinh dưỡng, hô hấp vàbài tiết

1.2.2 Đặc điểm của tế bào gốc máu dây rốn

1.2.2.1 Đặc trưng cơ bản của tế bào gốc máu dây rốn

Đặc trưng cơ bản của TBG MDR cũng như các TBG tạo máu khác làkhả năng tự tái tạo, khả năng biệt hóa thành các TB trưởng thành và khả năngphục hồi mô tạo máu TBG MDR có các đặc điểm sau:

- Khả năng tự tái tạo (self renewal)

- Khả năng biệt hóa đa dòng (differentiation).

- Khả năng tái định cư (homing)

1.2.2.2 Đặc điểm sinh học của tế bào gốc máu dây rốn

Tế bào gốc máu dây rốn là những tế bào có kích thước nhỏ, nguyênsinh chất hẹp Nó có khả năng phát triển, tự tái sinh và biệt hóa thành cácdòng tế bào khác nhau trong cơ thể [15] Trong MDR, khoảng 68% TBGtạo máu nằm ở pha G0 của chu kỳ phân bào Đây là trạng thái “lặng” của tếbào, chúng hầu như không có sự trao đổi chất và cũng gần như không diễn

ra quá trình tổng hợp protein

1.2.2.3 Kháng nguyên bề mặt của tế bào gốc máu dây rốn

Cho đến nay, KN bề mặt CD34 được coi là dấu ấn duy nhất để xác địnhTBG tạo máu Tuy nhiên, trong tủy xương và MDR bề mặt các tế bào ngoài

KN CD34 còn có các yếu tố quyết định KN khác

1.2.2.4 Sự khác biệt giữa tế bào gốc máu dây rốn với tế bào gốc tủy xương

và tế bào gốc máu ngoại vi

MDR chứa các loại tế bào có tiềm năng tăng sinh tạo cụm cao gấp 8 lầntrong tủy xương Đánh giá khả năng mọc các cụm của TBG MDR người tathấy rằng 1 ml máu có khả năng tạo cụm CFU-E (8000 cụm) cao gấp 3 lầntủy xương và máu ngoại vi, tạo cụm CFU-GM (13000-24000 cụm) cao gấp

15 lần tủy xương và máu ngoại vi, khoảng 1000-10000 cụm hỗn hợp GEMM [21]

CFU-Nhược điểm chính của nguồn TBG này là số lượng TBG khá thấp dẫnđến mọc mảnh ghép chậm và nguy cơ bội nhiễm cao Hiện nay đã có rấtnhiều thử nghiệm nghiên cứu khắc phục vấn đề này

1.3 TẠO NGUỒN TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU TỪ MÁU DÂY RỐN

1.3.1 Thu thập máu dây rốn

Việc thu thập có thể tiến hành ở 2 thời điểm: trước và sau sổ rau Cáckết quả nghiên cứu đều nhận thấy rằng việc thu thập trước sổ rau, là thời điểmngay sau khi đã cắt và kẹp dây rốn mà bánh rau còn nằm trong tử cung, sẽgiúp thu được số lượng tế bào gốc đạt số lượng tối ưu nhất [26]

1.3.2 Xử lý máu dây rốn

Đơn vị máu dây rốn sau khi thu thập sẽ được chuyển về các ngân hàngmáu dây rốn để tiến hành xử lý Đây là bước rất quan trọng nhằm loại bỏ cácthành phần thừa, tinh lọc tế bào gốc, giảm thể tích để đạt được một đơn vịmáu dây rốn hoàn thiện với thể tích trung bình khoảng 25 ml

1.3.3 Bảo quản và lưu trữ máu dây rốn

Hầu hết các ngân hàng máu dây rốn trên thế giới, loại chất bảo quảnđông lạnh hiệu quả nhất là dimethyl sulfoxide (DMSO) và được pha ở nồng

độ cuối là 10% trong túi sản phẩm cuối Chất bảo quản này có tác dụng làm

ổn định màng tế bào, tránh tổn thương tế bào bởi các tinh thể hình thành trongquá trình hạ nhiệt độ và lưu trữ dài hạn trong môi trường nitơ lỏng ở nhiệt độ

âm 196°C

1.3.4 Tìm kiếm và lựa chọn máu dây rốn

Mục đích chính của việc xây dựng ngân hàng TBG MDR là để tìmkiếm đơn vị TBG MDR phù hợp cho bệnh nhân có nhu cầu ghép Quy trìnhtìm kiếm đơn vị TBG MDR bắt đầu từ việc phân tích HLA của bệnh nhân.Bệnh nhân được gửi các thông tin gồm: chẩn đoán, kết quả HLA, cân nặng,nhóm máu đến ngân hàng để đánh giá sự hòa hợp

1.3.4.1 Chọn mẫu phù hợp HLA (Human Leucocyte Antigen)

Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leucocyte Antigen - HLA) hayphức hợp hòa hợp mô chủ yếu (Major Histocompatibility Complex - MHC)

có vai trò rất quan trọng trong ghép mô, tạng nói chung và ghép TBGnói riêng

Theo hướng dẫn của Hội Miễn dịch và ghép tủy của Anh năm 2013, yêucầu về mức độ hòa hợp HLA khi ghép TBG MDR tối thiểu là 4/6 locus HLA-

A, -B, -DR và mức độ hòa hợp càng cao thì tỷ lệ thành công càng lớn Nguyênnhân là do TBG MDR hầu như chưa phơi nhiễm với các tác nhân miễn dịch do

đó nó có khả năng dung nạp tốt hơn với tế bào bệnh nhân, mức độ hòa hợpHLA cũng lỏng lẻo hơn [34]

Việc tìm được đơn vị TBG MDR hòa hợp HLA còn phụ thuộc và sốlượng đơn vị TBG lưu trữ trong ngân hàng Nếu số lượng đơn vị càng lớn thìhiệu quả tìm kiếm càng cao Tuy nhiên theo khuyến cáo số lượng lưu trữ tối

đa chỉ cần 4000 - 5000 đơn vị là đủ để xác xuất tìm kiếm là 100% [37]

1.3.4.2 Chọn liều ghép phù hợp

Bên cạnh việc lựa chọn hòa hợp HLA thì chọn liều tế bào cũng là mộttrong những yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công của ghép Mỗi nguồn TBGkhác nhau sẽ có liều tế bào khác nhau khuyến cáo cho ghép

Đối với các đơn vị TBG MDR, liều TBCN tối thiểu phải là 2,0 x 107/kg

và số lượng TB CD34 tối thiểu là 1,0 x 105/kg Liều tế bào thường được ưutiên hơn mức độ hòa hợp HLA trong trường hợp người lớn và bệnh nhân nhi

có cân nặng lớn

1.3.4.3 Vấn đề nhóm máu trong ghép

Trong ghép, nhóm máu là một rào cản lớn đối với ghép tạng đặc Tuynhiên, ghép TBG vẫn có thể thực hiện dù không tương thích nhóm máu TheoIgnor B và cộng sự, bất đồng nhóm máu ABO có một số ảnh hưởng bất lợivới kết quả ghép như tỷ lệ thải ghép, ghép chống chủ gia tăng [41] Mặc dù tỷ

lệ GVHD và mức độ GVHD nghiêm trọng không khác biệt đáng kể giữa cácnhóm, nhưng tỷ lệ tử vong liên quan đến GVHD trong các nhóm không hòahợp ABO chủ yếu gia tăng [41]

1.3.5 Các loại ngân hàng máu dây rốn

Trên thế giới hiện nay có 2 loại ngân hàng máu dây rốn chính: ngânhàng máu dây rốn dành cho lưu trữ cá nhân và ngân hàng máu dây rốn cộngđồng [6] Ngân hàng máu dây rốn dành cho cá nhân thường tiến hành thuthập, xử lý, bảo quản và ứng dụng theo yêu cầu của khách hàng có trả phí và

là hình thức xuất hiện sớm nhất trên thế giới Ngược lại, ngân hàng máu dâyrốn dành cho cộng đồng lại khắc phục được các nhược điểm trên Các ngânhàng này thường lấy máu dây rốn từ những sản phụ tình nguyện hiến tặng để

sử dụng cho các trường hợp bệnh nhân có nhu cầu ghép vì vậy hiệu quả sửdụng cao hơn Các mẫu máu dây rốn sau khi thu thập sẽ dựa theo các tiêuchuẩn để chọn lọc ra các đơn vị có chất lượng cao nhất nhằm đạt hiệu quảđiều trị tốt nhất Chính vì vậy, chất lượng của các đơn vị tế bào gốc thể hiện ởthể tích thu thập, số lượng tế bào có nhân trung bình, số lượng tế bào CD34trung bình đều cao hơn và ổn định hơn so với máu dây rốn từ ngân hàng lưutrữ cá nhân Đây chính là hình thức lưu trữ máu dây rốn phù hợp nhất, hiệuquả nhất cho các trường hợp bệnh nhân có nhu cầu điều trị nhưng không có

người cho phù hợp trong gia đình [6]

1.4 ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC TỪ MÁU DÂY RỐN TRONG

ĐIỀU TRỊ BỆNH MÁU

1.4.1 Ứng dụng tế bào gốc từ máu dây rốn trong điều trị các bệnh lơ xê mi

Lơ xê mi cấp là nhóm bệnh có độ ác tính cao nhất trong các bệnh lý của

hệ thống tạo máu, tỷ lệ tử vong rất cao do nhiều biến chứng như xuất huyết,nhiễm trùng, xâm lấn của tế bào ác tính… Ghép tế bào gốc tạo máu là biệnpháp điều trị triệt để nhất cho nhóm bệnh này vì ngoài việc sử dụng các phác

đồ điều kiện hóa mạnh, phương pháp này còn đem lại hiệu ứng mảnh ghépchống tế bào ác tính (GvL:graft versus leukemia) để tiêu diệt tế bào ác tínhcòn tiềm ẩn

Tại Pháp, Warlick và cộng sự (2015) ghép tế bào gốc đồng loài từ máudây rốn điều trị 151 trường hợp bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy người lớntrong 10 năm từ 2000-2010 cho kết quả tỷ lệ sống toàn bộ sau 6 năm là 36%.Trong nhóm này, những trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi dùng phác đồ điều kiệnhóa diệt tủy thì tỷ lệ sống toàn bộ tốt hơn so với dùng phác đồ điều kiện hóagiảm liều (57% vs 23%) [49]

Với lơ xê mi cấp dòng lympho, ghép tế bào gốc đồng loài từ máu dâyrốn cũng là một biện pháp rất hiệu quả Marks và cs (2014) nghiên cứu ghép tếbào gốc đồng loài cho 802 trường hợp lơ xê mi cấp dòng lympho, trong đó 116trường hợp ghép từ máu dây rốn, 546 trường hợp ghép từ máu ngoại vi huyđộng và 140 trường hợp ghép từ dịch tủy xương của người hiến không cùnghuyết thống [53] Kết quả cho thấy tỷ lệ sống toàn bộ, thất bại ghép của cácnhóm không có sự khác biệt Tuy nhiên tỷ lệ bệnh ghép chống chủ cấp mức độnặng của nhóm ghép từ máu dây rốn thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với cácnhóm còn lại [53]

1.4.2 Phác đồ điều kiện hóa

Phác đồ điều kiện hóa có kết hợp tia xạ toàn thân rất phổ biến trongghép TBG từ máu dây rốn Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa đủ điều kiện về nhânlực và trang bị dành cho các thiết bị tia xạ toàn thân cũng như e ngại do độctính cao của kỹ thuật này Lee và cộng sử (2014) áp dụng phác đồ

busulfan+fludarabine+etoposide trong ghép tế bào gốc từ máu dây rốn cho

các bệnh nhân lơ xê mi cấp trẻ em với tỷ lệ sống toàn bộ và tỷ lệ sống khôngbệnh sau 5 năm rất cao, (86,2% và 83,8%) [58]

1.4.3 Biến chứng của ghép tế bào gốc đồng loài bằng máu dây rốn

Ghép tế bào gốc từ máu dây rốn cũng có những biến chứng tương tựnhư ghép từ các nguồn tế bào gốc khác Tuy nhiên, do một số tính chất đặcthù của máu dây rốn nên các biến chứng của máu dây rốn cũng có điểm đặctrưng riêng biệt so với các nguồn khác

Máu dây rốn có số lượng tế bào thấp hơn rõ rệt so với các nguồn tế bàogốc khác, vì vậy nhược điểm lớn nhất của nó là thời gian mọc ghép dài hơn vànguy cơ thất bại mọc ghép cao hơn Tỷ lệ thất bại mọc ghép của máu dây rốncũng cao hơn so với các nguồn tế bào khác Trong nghiên cứu của Satoshi(2004), có 8% số bệnh nhân không mọc mảnh ghép sau khi tiến hành điều trịbằng ghép tế bào gốc từ máu dây rốn [48] Ngược lại với biến chứng chậmmọc mảnh ghép, các trường hợp ghép bằng máu dây rốn lại có biến chứngbệnh ghép chống chủ thấp hơn đáng kể so với ghép từ các nguồn tế bào gốccủa người hiến trưởng thành Để dự phòng ghép chống chủ, nhiều phác đồ sửdụng các loại thuốc ức chế cũng được áp dụng tùy theo từng cơ sở Phác đồđược sử dụng nhiều nhất là kết hợp cyclosporin A (CSA)+mycophenolatemofetil (MMF)+methotrexate (MTX) như trong báo cáo của Jaime (2010),Zheng (2013), Satoshi (2004), José (2014) [48],[54],[57],[63] Các biếnchứng phổ biến khác của ghép tế bào gốc như nhiễm trùng, CMV tái hoạtđộng, rối loạn nội tiết sau ghép, suy tuyến sinh dục… cũng có thể gặp ở cáctrường hợp ghép từ máu dây rốn với các đặc điểm tương tự như cácnguồn khác

1.4.4 So sánh ghép tế bào gốc từ máu dây rốn và các nguồn tế bào gốc

khác

Nguồn TBG từ người hiến cùng huyết thống chỉ đáp ứng được 30%nhu cầu ghép của bệnh nhân [39] Chính vì vậy, 70% bệnh nhân còn lại phảitìm nguồn tế bào gốc thay thế từ các nguồn như máu dây rốn cộng đồng,người hiến không cùng huyết thống hoặc người hiến nửa hòa hợp (haplotype).Khi so sánh hiệu quả ghép, biến chứng giữa các nguồn này, các nghiên cứutrên thế giới nhận thấy mỗi nguồn có một ưu điểm riêng Eapen và cộng sự(2010) tỷ lệ sống không bệnh tương đương khi ghép điều trị lơ xê mi cấp từmáu dây rốn so với ghép từ máu ngoại vi hoặc dịch tủy xương của người hiếnkhông cùng huyết thống hòa hợp hoàn toàn (44% vs 50%) [67] Kết quả nàycũng tương tự với nghiên cứu của Atsuta và cs (2009) khi ghép cho nhóm lơ

xê mi cấp dòng lympho [68] Kết quả nghiên cứu của Besien (2019) khi sosánh kết quả ghép từ nguồn haplotype so với nguồn kết hợp máu dây rốn-haplotype điều trị 307 trường hợp bệnh máu ác tính đã cho kết quả hoàn toàntương đương nhau về tỷ lệ sống toàn bộ, sống không bệnh, tỷ lệ tử vong dobiến chứng ghép, tỷ lệ tái phát sau 4 năm [72]

Tóm lại, các nguồn tế bào gốc thay thế đều có những ưu và nhược điểmriêng Tùy từng điều kiện và hoàn cảnh tại từng quốc gia và cơ sở y tế, có thểlựa chọn một trong các nguồn tế bào gốc nói trên để ứng dụng cho phù hợp.Tại Việt Nam, hiện tại chưa xây dựng được nguồn tế bào gốc từ người hiếnkhông cùng huyết thống, do đó những nguồn tế bào gốc từ người hiến nửahòa hợp trong gia đình hoặc nguồn tế bào gốc từ máu dây rốn cộng đồng nênđược xây dựng

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VỀ TẠO NGUỒN VÀ ỨNG

DỤNG TẾ BÀO GỐC TỪ MÁU DÂY RỐN

1.5.1 Tạo nguồn tế bào gốc tạo máu từ máu dây rốn

Tại Việt Nam, kỹ thuật ghép tế bào gốc đã được phát triển lần đầu tiênvào năm 1995, trong đó tế bào gốc máu dây rốn lần đầu tiên được ứng dụng

vào năm 2001 [73] Để phục vụ cho việc ứng dụng ghép, nhiều công trìnhnghiên cứu về việc tạo nguồn tế bào gốc tạo máu đã được triển khai Trong số

đó, các công trình của tác giả Đỗ Trung Phấn và cộng sự (2008), nghiên cứucủa tác giả Nguyễn Quang Tùng (2011) đã xây dựng rất cụ thể quy trình thugom, xử lý, bảo quản tế bào gốc từ nhiều nguồn trong đó có máu dây rốn [74],[75]

Tại Viện Huyết học-Truyền máu trung ương, với sự nhận thức tầmquan trọng của việc tạo nguồn tế bào gốc rộng rãi cho bệnh nhân từ nguồnhiến tặng, đã triển khai Ngân hàng máu dây rốn cộng đồng từ năm 2014 vàđến nay, sau 2 năm phát triển đã lưu trữ được gần 2000 đơn vị máu dây rốnsẵn sàng cung cấp cho bệnh nhân có nhu cầu ghép [76] Các đơn vị máu dâyrốn từ sau khi hoàn thiện có thể đủ liều để ghép cho các bệnh nhân người lớn,với các kết quả xét nghiệm HLA độ phân giải cao, sàng lọc các yếu tố nguy

cơ, định nhóm máu, chuẩn bị đầy đủ thông tin sẵn sàng cho nhu cầu tìm kiếmcủa bệnh nhân [76]

1.5.2 Ứng dụng ghép tế bào gốc tạo máu từ máu dây rốn

Hiện nay, nguồn tế bào gốc sử dụng tại các cơ sở lớn về huyết học tạiViệt Nam chủ yếu vẫn là tế bào gốc gạn tách từ máu ngoại vi huy động vớitổng số ca ghép lên đến gần 1.000 ca trong gần 30 năm qua Nguồn tế bào gốc

từ máu dây rốn tuy vẫn còn khá mới mẻ với điều kiện tại Việt Nam nhưng các

cơ sở về ghép hàng đầu tại Việt Nam cũng đã mạnh dạn áp dụng nguồn tế bàogốc và quy trình kỹ thuật ghép liên quan trong điều trị cho các bệnh nhân cóchỉ định ghép Tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, mặc dù mớichỉ triển khai ngân hàng máu dây rốn cộng đồng từ năm 2014, nhưng sau 2năm đã có tới 10 trường hợp được ghép từ máu dây rốn và được ứng dụnghoàn toàn từ chính Ngân hàng cộng đồng của Viện, trong đó có 6 trường hợpđiều trị bệnh lý ác tính của hệ tạo máu như lơ xê mi cấp dòng tủy, lơ xê micấp dòng lympho [76],[78]

CHƯƠNG 2 NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Tạo nguồn tế bào gốc từ máu dây rốn:

+ Các quy trình tạo nguồn tế bào gốc từ máu dây rốn,

+ 2999 trường hợp sản phụ được tư vấn tình nguyện hiến,

+ 2246 đơn vị máu dây rốn được thu thập,

+ 1396 đơn vị máu dây rốn đạt tiêu chuẩn được xử lý và xét nghiệm, + 1307 đơn vị tế bào gốc đạt tiêu chuẩn được bảo quản

+ 3844 đơn vị tế bào gốc được sử dụng để tìm kiếm (bao gồm 1307 đơn

vị tế bào gốc có được từ kết quả nghiên cứu của đề tài và 2537 đơn vị tếbào gốc có được từ trước khi triển khai đề tài)

- Ứng dụng ghép tế bào gốc từ máu dây rốn cho bệnh nhân lơ xê mi

+ Các quy trình chỉ định và ứng dụng tế bào gốc từ máu dây rốn

+ 106 trường hợp gồm 59 bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy và 47 bệnhnhân lơ xê mi cấp dòng lympho có chỉ định tìm kiếm máu dây rốn

+ 16 đơn vị tế bào gốc được tìm kiếm thành công và cấp phát để ứngdụng ghép cho 15 bệnh nhân được ứng dụng ghép tế bào gốc đồng loài từmáu dây rốn bao gồm 10 bệnh nhân lơxêmi cấp dòng tủy và 05 bệnh nhânlơxêmi cấp dòng lympho (14 trường hợp ghép từ 01 đơn vị máu dây rốn, 01trường hợp ghép 02 đơn vị máu dây rốn)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Xây dựng và tối ưu hóa quy trình

- Can thiệp lâm sàng tự chứng

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

- Từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 10 năm 2020

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

- Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương

Nội dung 1: Nghiên cứu tối ưu hóa quy trình tạo khối tế bào gốc tạo

máu từ từ máu dây rốn cộng đồng:



Nội dung 2: Xây dựng và ứng dụng quy trình sử dụng tế bào gốc từ

máu dây rốn trong điều trị bệnh lơ xê mi cấp dòng tủy và bệnh lơ xê micấp dòng lympho

2.2.4.2 Các bước tiến hành nghiên cứu cụ thể

 Nghiên cứu tối ưu hóa các quy trình tạo nguồn và ứng dụng tế bào gốc

từ máu dây rốn

 Ứng dụng các quy trình tạo nguồn tế bào gốc từ máu dây rốn đã tối ưuhóa

 Tìm kiếm máu dây rốn và chuẩn bị ghép

 Ứng dụng ghép tế bào gốc đồng loài từ máu dây rốn

 Theo dõi sau ghép

2.2.5 Phương pháp thống kê

Các dữ liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học vớiphần mềm SPSS 20.0

2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Tất cả các BN nghiên cứu và người nhà đều được giải thích đầy đủ, rõràng về những lợi ích cũng như các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình

ghép TBG Bệnh nhân và người nhà đồng ý và ký giấy cam kết chấp nhậnđiều trị.

- Những BN có biến chứng đều được giải thích cho người thân hướng

xử trí và điều trị tiếp theo, theo dõi lâm sàng diễn biến điều trị

- Tất cả thông tin liên quan đến BN đều được quản lý và giữ bí mật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 KẾT QUẢ TẠO NGUỒN TẾ BÀO GỐC TỪ MÁU DÂY RỐN

3.1.1 Kết quả tuyển chọn sản phụ và trẻ sơ sinh hiến máu dây rốn

Ứng dụng quy trình tuyển chọn cho 2999 trường hợp sản phụ, trong đóthu thập được 2246 ca Tỷ lệ sàng lọc loại bỏ lên tới 25,1%, trong đó chủ yếu

là các ca có MCV người mẹ thấp để loại trừ bệnh lý thalassemia

Tất cả các trường hợp sản phụ tình nguyện hiến máu dây rốn cộng đồngđều được tuyển chọn từ nhóm sinh thường, không tuyển chọn sinh mổ

3.1.2 Kết quả thu thập máu dây rốn cộng đồng

Với 2246 ca thu thập, ty lệ loại bỏ sau thu thập là 37,8%, trong đónguyên nhân chính là thể tích hoặc số lượng tế bào sau thu thập thấp

Thể tích các mẫu máu thu thập và đạt tiêu chuẩn xử lý phân bố chủ yếu

ở khoảng 80-120 ml

Số lượng tế bào có nhân của các mẫu máu dây rốn sau thu thập và đạttiêu chuẩn xử lý tập trung ở khoảng 100-200 x 107 (tế bào/đơn vị)

3.1.3 Kết quả xử lý máu dây rốn cộng đồng

Thể tích mẫu sau xử lý trung bình là 26,7 ml, hiệu suất thu hồi tế bào

có nhân là 87,2%, số lượng tế bào có nhân trung bình là 132,7 x 107, tế bàoCD34 là 50,5 x 105, tế bào sau xử lý sống 95%

Thể tích túi máu dây rốn giảm trung bình 83,8%, thành phần hồng cầuloại bỏ tới 94%.

3.1.4 Kết quả lưu trữ máu dây rốn cộng đồng

Trong số 1396 túi MDR được đưa vào xử lý tạo ra các đơn vị TBGMDR thì có 89 đơn vị phải loại bỏ sau khi xử lý (6,4%) Nguyên nhân loạichủ yếu do nghi ngờ bệnh lý huyết sắc tố (3,9%) Có kết quả dương tính khisàng lọc một số virus như CMV, HBsAg, HCV, cấy vi khuẩn/nấm chiếm(0,9-1,6%)

Thành phần hồng cầu trong túi tế bào gốc lưu trữ chỉ còn 1,2 T/l, trong

đó hematocrit là 9,7% Số lượng tế bào có nhân trung bình là 59,0 G/l

Trong số các đơn vị máu dây rốn đạt tiêu chuẩn lưu trữ, tỷ lệ các nhómmáu hệ ABO gần tương tự như tỷ lệ nhóm máu trong cộng đồng, không cótrường hợp nào nhóm máu Rh(D) âm

3.1.5 Kết quả đánh giá chất lượng máu dây rốn sau bảo quản đông lạnh

Sau rã đông, số lượng hồng cầu, bạch cầu trung tính, tiểu cầu đều giảm

có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên số lượng bạch cầu đơn nhân không có sự thayđổi có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ sống trung bình của tế bào có nhân sau rã đông

là 75,7%, của tế bào CD34 là 82,1%

Tất cả các mẫu sau rã đông đều tạo cụm sau nuôi cấy Số lượng cụmtrung bình ước tính cho một đơn vị tế bào gốc sau nuôi cấy tạo cụm tế bào tạomáu là 200,3 x 104 cụm/đơn vị, trong đó có nhiều cụm tiềm năng cao nhưcụm BFU-E, CFU-GEMM

3.1.6 Đặc điểm HLA của mẫu máu dây rốn cộng đồng

Trong số 36 loại alen của locus HLA-A, alen có tỷ lệ gặp nhiều nhất(>10%) là A*11:01 (24,7%); 33:03 (12,3%), 24:02 (11,8%); 02:01 (11,6%);

10 alen ít gặp hơn (chiếm tỷ lệ từ 1 đến 10%), và 13 alen hiếm gặp có tỷ lệ từ

dưới 0,1%.

Locus HLA-B có số lượng alen rất đa dạng với 69 loại, trong đó alen

có tỷ lệ gặp nhiều nhất là B*15:02 (15,3%); 46:01 (10,8%); 17 alen ít gặp hơn(chiếm tỷ lệ từ 1 đến 10%); 19 alen rất hiếm gặp có tỷ lệ từ dưới 0,1%

Locus HLA-DRB1 có 37 loại alen, trong đó gặp nhiều nhất làDRB1*12:02 (31,0%); 09:01 (10,3%); 14 alen ít gặp hơn (chiếm tỷ lệ từ 1đến 10%); 10 alen hiếm gặp có tỷ lệ dưới 1%, 10 alen rất hiếm gặp có tỷ lệ từdưới 0,1%

3.1.7 Kết quả tìm kiếm tế bào gốc từ máu dây rốn cộng đồng cho bệnh

nhân lơ xê mi có chỉ định ghép

Với 106 bệnh nhân lơ xê mi có nhu cầu tìm kiếm TBG MDR, tỷ lệ bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy và dòng lympho lần lượt là 55,7% và 44,3%

Khả năng bệnh nhân tìm kiếm được mẫu tế bào gốc phù hợp của từngmức hòa hợp tăng dần theo cỡ mẫu tìm kiếm, mức hòa hợp càng cao thì tỷ lệtìm kiếm được càng thấp Với cỡ mẫu tìm kiếm là 3844 đơn vị tế bào gốc, khảnăng tìm kiếm được mẫu hòa hợp 4/6 là 100%, hòa hợp 5/6 là 84,4%, hòa hợp6/6 là 37,8%

Số lượng bệnh nhân và số lượng mẫu tế bào gốc tìm kiếm được giảmdần tương ứng với các mức hòa hợp Đối với mức hòa hợp 4/6 có thể tìmđược từ 1-349 mẫu, mức hòa hợp 5/6 có thể tìm được 2-99 mẫu, mức hòa hợp6/6 tìm được 1-21 mẫu tế bào gốc

Với mức độ hòa hợp HLA càng cao thì liều tế bào gốc trung bình củacác mẫu tìm được càng giảm Các mức liều trung bình đều đạt tiêu chuẩn ghép

3.2 KẾT QUẢ ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC ĐỒNG LOÀI TỪ

MÁU DÂY RỐN CHO BỆNH NHÂN LƠ XÊ MI CẤP

3.2.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân ghép

Trong số 15 bệnh nhân ghép, tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau, có6/15 trường hợp phát hiện đột biến đặc hiệu, tỷ lệ bệnh nhân dưới 18 tuổi là

40%, nhóm đạt lui bệnh lần 1 chiếm 73,3% Có 33,3% số trường hợp sàng lọcphát hiện kháng thể anti-HLA

3.2.2 Đặc điểm của các đơn vị máu dây rốn sử dụng ghép

Có 01 trường hợp sử dụng 2 đơn vị máu dây rốn để ghép Tỷ lệ trườnghợp hòa hợp nhóm máu, bất đồng giới tính đều là 56,2% Có 43,8% số trườnghợp ghép từ mẫu hòa hợp ở mức tối thiểu 4/6, còn lại có tới 31,3% tìm đượcmẫu hòa hợp 6/6 locus HLA trong ngân hàng tế bào gốc

Tất cả 15 trường hợp đều được điều kiện hóa bằng phác đồ diệt tủy vớibusulfan+cyclophosphamide+etoposide, trong đó có 7 trường hợp điều kiệnhóa bằng phác đồ kết hợp rATG Phác đồ dự phòng bệnh ghép chống chủ phổbiến là CSA+MMF (86,6%)

3.2.3 Kết quả mọc mảnh ghép của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Có 60% số trường hợp có hồi phục tế bào máu với thời gian hồi phụctrung bình của bạch cầu hạt trung tính là 13,6 ngày, tiểu cầu là 48,2 ngày

Các bệnh nhân ghép đều đủ liều tế bào gốc, trong đó liều tế bào cónhân và liều tế bào CD34 trung bình của nhóm bệnh nhân có phục hồi tế bàođều cao hơn nhóm không phục hồi, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩathống kê

Với các ca phục hồi tế bào trong vòng 01 tháng, có 8 bệnh nhân chuyểnđổi mảnh ghép hoàn toàn trong 1 tháng, 1 trường hợp chuyển đổi chậm và đạthoàn toàn trong vòng 6 tháng Trong 05 ca thất bại mọc ghép trong 1 tháng có

2 ca tử vong ngay sau đó, còn lại 3 ca được ghép cứu vãn thì có 1 ca còn sống

và 2 ca tử vong

Đối với những trường hợp thất bại mọc ghép, hiện tượng mọc ghépxuất hiện thoáng qua ở giai đoạn ngày 10-14 trong đó tăng tỷ lệ tế bào dòngtủy, nhưng sau đó tỷ lệ dòng bạch cầu lympho tăng và thay thế các tế bàodòng tủy vào giai đoạn ngày 15-20

Đối với những trường hợp mọc ghép, sự đảo ngược tỷ lệ tế bào dòngtủy và dòng lympho diễn ra vào khoảng ngày thứ 10 và duy trì ổn định đếnnhững giai đoạn tiếp theo.

Sử dụng rATG giúp tỷ lệ phục hồi tế bào cao gấp 10 lần so với nhómkhông sử dụng, tuy nhiên mối liên quan này chưa có ý nghĩa thống kê

3.2.4 Tỷ lệ sống của nhóm bệnh nhân nghiên cứu và các yếu tố liên quan

Tỷ lệ sống toàn bộ của nhóm bệnh nhân ghép sau 100 ngày theo dõi là66,0%, sống không biến cố là 59,3%

Tỷ lệ sống toàn bộ của nhóm bệnh nhân ghép sau 1 năm là 66,0%, sốngkhông biến cố là 59,3%, tương tự như thời gian sống sau 100 ngày

Trong số các ca tử vong, nguyên nhân nhiễm trùng chiếm tỷ lệ hàng đầu,trong đó có 01 ca tử vong do kết hợp giữa xuất huyết não và nhiễm trùng nặng

3.2.5 Đặc điểm các biến chứng sau ghép

3.2.5.1 Biến chứng do phác đồ điều kiện hóa

Phác đồ điều kiện hóa có tác dụng phụ rất mạnh đối với niêm mạc,đường tiêu hóa, biểu hiện phổ biến là nôn/buồn nôn, viêm loét niêm mạcmiệng, tiêu chảy (93,3-100%), có một số trường hợp biểu hiện tổn thương ganđến mức phải tạm dừng quá trình điều kiện hóa

3.2.5.2 Biến chứng nhiễm trùng

Tất cả 15 bệnh nhân ghép từ máu dây rốn đều phân lập được ít nhất 01tác nhân (bao gồm nhiễm vi khuẩn, vi nấm, virus), trong đó đa số các trườnghợp có từ 2 tác nhân trở lên

Máu là nơi phân lập được nhiều tác nhân nhiễm trùng nhất với 12/15

ca, tiếp theo là cơ quan hô hấp (đờm, dịch họng), và tiêu hóa (phân)

CMV tái hoạt động gặp ở hầu hết các trường hợp ghép từ máu dây rốn(14/15) ca Các tác nhân vi khuẩn, vi nấm gây bệnh thường gặp cũng rất phổbiến trong nhóm bệnh nhân này.

3.2.5.3 Bệnh ghép chống chủ

Có 33,3% bệnh nhân có biểu hiện ghép chống chủ cấp, trong đó chủyếu là ghép chống chủ ở da mức độ nhẹ (03 ca), có 02 ca mắc ghép chống chủnặng ở đường tiêu hóa kết hợp với tổn thương da

Bệnh ghép chống chủ mạn gặp 33,0% số trường hợp, chủ yếu là ghépchống chủ ở da mức độ nhẹ, có 01 trường hợp tổn thương kết hợp ở phổi

và da

3.2.6 Kết quả ghép lại khi thất bại ghép từ máu dây rốn

Trong số 3 ca ghép cứu vãn sau thất bại ghép từ MDR, có 1 ca mọcghép thành công sau khi ghép cứu vãn từ bố ruột, 2 ca còn lại tử vong nhanhsau 2 ngày truyền TBG cứu vãn do nhiễm trùng nặng