Báo cáo tổng hợp NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT Y HỌC HẠT NHÂN VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN UNG THƢ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA KHÁNG I 131

Việc nghiên cứu về nhóm bệnh nhân này góp phần làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh của UTTG thể biệt hóa kháng I-131, qua đó đưa ra các quy trình chẩn đoán lâm sàng, giải phẫu bệnh và đặc biệt

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ ĐỀ TÀI KHOA HỌC CÔNG NGHỆ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT Y HỌC HẠT NHÂN

VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG CHẨN ĐOÁN

VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP

Mã số KC.10.03/16-20

Chủ nhiệm đề tài : PGS.TS Trần Ngọc Lương

Cơ quan chủ trì : Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Bộ Y tế

HÀ NỘI - 2019

DANH SÁCH CÁN BỘ THAM GIA ĐỀ TÀI

học hàm học vị

Chức danh thực hiện

Tổ chức công tác

1 PGS TS Trần Ngọc Lương Chủ nhiệm đề tài BV Nội tiết TW

2 PGS.TS Lê Ngọc Hà Chủ nhiệm đề tài nhánh 2 Bệnh viện TƯQĐ 108

3 ThS Phan Hoàng Hiệp Chủ nhiệm đề tài nhánh 2-

Thư ký đề tài

BV Nội tiết TW

4 TS Hoàng Quốc Trường Chủ nhiệm đề tài nhánh 3 Bệnh viện TƯQĐ 108

5 ThS Ngô Thị Minh Hạnh Đồng chủ nhiệm đề tài nhánh 1 Bệnh viện TƯQĐ 108

6 TS Nguyễn Mạnh Hùng Chủ nhiệm đề tài nhánh 1 BV Nội tiết TW

7 BS Mai Hồng Sơn Thành viên chính Bệnh viện TƯQĐ 108

8 ThS, BSCKII Nguyễn Thanh

Hướng

Thành viên chính Bệnh viện TƯQĐ 108

9 PGS.TS Phan Quốc Hoàn Thành viên chính Bệnh viện TƯQĐ 108

10 ThS Trần Đoàn Kết Thành viên chính BV Nội tiết TW

11 TS Trần Ngọc Tuấn Thành viên chính BV Nội tiết TW

12 ThS Phạm Bá Tuân Thành viên chính BV Nội tiết TW

THÔNG TIN CHUNG VỀ NHIỆM VỤ

1/Bối cảnh chung: Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thường gặp

nhất với tỷ lệ hơn 90% trong số các ung thư tuyến nội tiết Tại Việt Nam, UTTG đứng hàng thứ 6 trong các loại ung thư ở phụ nữ với tần suất mắc theo tuổi ở nữ giới là 5,6/100.000 dân và ở nam giới là 1,8/100.000 dân UTTG biệt hóa (Differentiated Thyroid Carcinoma: DTC) chiếm khoảng 90% các bệnh nhân UTTG và thường có tiên lượng tốt do bệnh tiến triển chậm, có thể phẫu thuật triệt căn và đáp ứng với điều trị I-131 Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây trên thế giới đã thấy có khoảng từ 5 đến 15 % số trường hợp UTTG thể biệt hóa không đáp ứng với I-131 Chưa có giải pháp lâm sàng hữu hiệu đối với nhóm bệnh nhân ung thư này do còn thiếu phương pháp xác định và tiên lượng được các BN UTTG thể biệt hóa kháng I-131 Những BN này thường có tiên lượng rất xấu, ung thư thường tái phát tại chỗ, xâm lấn, di căn,

do không còn đáp ứng với I-131 nên tỉ lệ tử vong cao Việc nghiên cứu về nhóm bệnh nhân này góp phần làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh của UTTG thể biệt hóa kháng I-131, qua đó đưa ra các quy trình chẩn đoán lâm sàng, giải phẫu bệnh và đặc biệt là y học hạt nhân, sinh học phân tử trong phát hiện các bệnh nhân UTTG thể biệt hóa kháng I-131 và mở ra hướng điều trị mới có triển vọng cho các bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá kháng I-131vốn

có tiên lượng xấu với tỷ lệ tử vong cao

2/ Thông tin về đề tài

Tên đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật y học hạt nhân và sinh học phân tử trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131”

Mã số: KC.10.03/16-20

Được phê duyệt theo Quyết định số 3603/QĐ-BKHCN ngày

chức chủ trì, cá nhân chủ nhiệm, kinh phí, phương thức khoán chi và thời gian thực hiện nhiệm vụ khoa học - công nghệ cấp quốc gia bắt đầu từ năm 2016, thuộc Chương trình “Nghiên cứu ứng dụng và phát triển công nghệ tiên tiến phục vụ chăm sóc sức khỏe cộng đồng”, mã số KC.10/16-20

Thời gian thực hiện: 36 tháng, từ tháng 10/2016 đến tháng 9/2019

Tổng kinh phí thực hiện: 8.775 triệu đồng

Tổ chức chủ trì: Bệnh viện Nội tiết Trung ương

Cơ quan chủ trì đề tài: Bộ Khoa học và Công nghệ

3/ Thành viên chính thực hiện đề tài

học hàm học vị Tổ chức công tác

Chức danh thực hiện

đề tài

1 PGS TS Trần Ngọc Lương Bệnh viện Nội tiết Trung Ương Chủ nhiệm đề tài

2 PGS.TS Lê Ngọc Hà Bệnh viện TƯQĐ 108 Chủ nhiệm đề tài nhánh 2

3 ThS Phan Hoàng Hiệp Bệnh viện Nội tiết Trung Ương Chủ nhiệm đề tài nhánh 2- Thư ký đề tài

4 TS Hoàng Quốc Trường Bệnh viện TƯQĐ 108 Chủ nhiệm đề tài nhánh 3

5 ThS Ngô Thị Minh Hạnh Bệnh viện TƯQĐ 108 Đồng chủ nhiệm

đề tài nhánh 1

6 TS Nguyễn Mạnh Hùng Bệnh viện Nội tiết Trung Ương Chủ nhiệm đề tài nhánh 1

7 BS Mai Hồng Sơn Bệnh viện TƯQĐ 108 Thành viên chính

8 ThS, BSCKII Nguyễn Thanh Hướng Bệnh viện TƯQĐ 108 Thành viên chính

9 PGS.TS Phan Quốc Hoàn Bệnh viện TƯQĐ 108 Thành viên chính

10 ThS Trần Đoàn Kết Bệnh viện Nội tiết Trung Ương Thành viên chính

11 TS Trần Ngọc Tuấn Bệnh viện Nội tiết TW Thành viên chính

12 ThS Phạm Bá Tuân Bệnh viện Nội tiết TW Thành viên chính

(4) Quy trình điều trị bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hoá kháng I-131

b/ Sản phẩm dạng III

(1) 5 bài báo về lâm sàng, mô bệnh học, y học hạt nhân ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131

(2) 4 bài báo về Giá trị của các đột biến gen và chuyển đoạn nhiễm sắc

thể trong chẩn đoán bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 c/ Kết quả tham gia đào tạo

- Tiến sỹ y học: 02

FNA: (Fine Needle Aspiration) Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

HE: Hematoxylin - Eosin

Tomography) Chụp cắt lớp positrion/Chụp cắt lớp vi tính

UTBMTGBH: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá

SD: (Standard deviation) Độ lệch chuẩn

MỤC LỤC

Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình nghiên cứu UTBMTGBH kháng I-131 3

1.2 Chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I-131 7

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 7

1.2.2 Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán UTBMTGBH kháng I-131 8

1.2.3 Chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể biệt hoá kháng I-131 12

1.3 Mô bệnh học và hoá mô miễn dịch trong chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I-131 13

1.3.1 Mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá 14

1.3.2 Hoá mô miễn dịch trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá15 1.4 Tổng quan những biến đổi di truyền thường gặp trong ung thư tuyến giáp 16

1.4.1 Đột biến gen 17

1.4.2 Chuyển vị gen 19

1.4.3 Con đường truyền tín hiệu MAPK (Mitogen acticated protein kinase) trong ung thư biểu mô tuyến giáp 20

1.4.4 Vai trò của NIS trong ung thư biểu mô tuyến giáp 23

1.4.5 Tần suất các đột biến gen trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 27

1.5 Các phương pháp điều trị UTBMTGBH tái phát di căn kháng I-131 32

1.5.1 Điều trị hormone tuyến giáp 34

1.5.2 Điều trị phẫu thuật 37

1.5.3 Điều trị I-131 40

1.5.4 Các phương pháp điều trị tại chỗ 43

1.5.5 Xạ trị 44

1.5.6 Điều trị hoá chất 45

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 51

2.1 Đối tượng nghiên cứu 51

2.1.1 Mục tiêu 1 và 3 51

2.1.2 Mục tiêu 2 và 4 51

2.2 Địa điểm nghiên cứu 52

2.3 Thời gian nghiên cứu 52

2.4 Phương pháp nghiên cứu 52

2.4.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I-131 – mục tiêu 1 52

2.4.2 Xây dựng quy trình chẩn đoán bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 – mục tiêu 2 56

2.4.3 Xây dựng quy trình đánh giá sự biến đổi gen ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 - mục tiêu 3 57

2.4.4 Xây dựng qui trình điều trị bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 - mục tiêu 4 58

2.4.5 Xây dựng quy trình chế tạo bộ sinh phẩm phát hiện đột biến gen, chuyển đoạn nhiễm sắc thể phục vụ chẩn đoán bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 64

2.5 Sơ đồ nghiên cứu 66

KẾT QUẢ 67

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I-131 67

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 67

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 71

3.1.3 Đặc điểm mô bệnh học và hoá mô miễn dịch 72

3.1.4 Đặc điểm nhuộm hoá mô miễn dịch 76

3.1.5 Mối liên quan giữa các biến thể của UTBMTGBH kháng I-131 với các dấu ấn HMMD 80 3.1.6 Tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E và mối liên quan với một số đặc

điểm lâm sàng và mô bệnh học trong UTBMTGBH kháng I-13181

3.2 Phân tích đột biến gen của mẫu bệnh phẩm UTTG BH kháng I-131 82

3.3 Phân tích chuyển đoạn nhiễm sắc thể RET/PTC & AX8/PPAR8 85

3.4 Kết quả phẫu thuật điều trị UTTG thể biệt hóa kháng I-131 85

3.4.1 Cách thức phẫu thuật 85

3.4.2 Đánh giá xâm lấn của u và hạch trong phẫu thuật 86

3.4.3 Các tai biến trong mổ 86

3.4.4 Các biến chứng của phẫu thuật 87

3.4.5 Đánh giá sau phẫu thuật 88

3.5 Kết quả điều trị đích bằng Sorafenib 89

3.5.1 Đáp ứng điều trị với sorafenib ở BN UTTGBH kháng I-131 89

3.5.2 Tác dụng không mong muốn của sorafenib ở bệnh nhân UTTG biệt hoá kháng I-131 97

3.5.3 Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển sau điều trị sorafenib101 3.6 Kết quả tạo dòng các đoạn gen mang đột biến và các chuyển đoạn nhiễm sắc thể 103

3.6.1 Kết quả tách dòng 104

3.6.2 Kết quả giải trình tự gen chứa đột biến/gen lai 108

BÀN LUẬN 111

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh, mô bệnh học và hoá mô miễn dịch trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I-131 111

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân UTBMTGBH kháng I-131 111

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng trong UTBMTGBH kháng I-131 119

4.1.3 Đặc điểm mô bệnh học và HMMD trong UTBMTGBH kháng I-131 121

4.1.4 Tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E và mối liên quan BRAF V600E với một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học trong UTBMTGBH kháng I-131 127

4.2 Các phương pháp chẩn đoán phát hiện tái phát di căn của ung thư biểu mô tuyến giáp kháng I-131 129

4.2.1 Siêu âm vùng cổ 129

4.2.3 Chụp CT và MRI 137

4.2.4 Chụp FDG PET/CT 142

4.2.5 Xét nghiệm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ 150

4.2.6 Chẩn đoán mô bệnh học 150

4.3 Đánh giá sự biến đổi gen ở bệnh nhân UTTGBH kháng I-131 151

4.3.1 Kết quả phân tích đột biến gen của 111 mẫu bệnh phẩm UTTG thể biệt hóa kháng I-131, 37 mẫu nguyên phát và 29 mẫu chứng 151

4.3.2 Kết quả phân tích chuyển đoạn nhiễm sắc thể RET/PTC & AX8/PPAR8 của 88 mẫu bệnh phẩm UTTG thể biệt hóa kháng I-131 (mẫu đúc nến) và 24 mẫu UTTG nguyên phát 152

4.4 Điều trị bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 153

4.4.1 Phẫu thuật điều trị bệnh nhân UTTGBH kháng I-131 153

4.4.2 Điều trị đích bằng Sorafenib 157

4.5 Xây dựng quy trình chế tạo bộ sinh phẩm phát hiện đột biến gen, chuyển đoạn nhiễm sắc thể phục vụ chẩn đoán bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 162

KẾT LUẬN 164

KIẾN NGHỊ 169 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các dấu ấn HMMD được sử dụng trong chẩn đoán UTBMTG 16

Bảng 1.2 Tần suất đột biến gen BRAF trong UTBMTGTN 30

Bảng 1.3 Tần suất đột biến gen RAS trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 31

Bảng 1.4 Tần suất chuyển vị gen RET/PTC trong UTBMTGTN 32

Bảng 1.5 Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng phase II Sorafenib trong điều trị ung thư tuyến giáp 48

Bảng 1.6 Các dược phẩm đang được nghiên cứu điều trị UTBMTGBH kháng I-131 49

Bảng 2.1 Chẩn đoán giai đoạn TNM trong UTBMTG theo AJCC- 2010 53

Bảng 2.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh UTBMTG theo AJCC năm 2010 54

Bảng 2.3 Đánh giá nguy cơ tái phát của UTBMTG theo Hiệp hội Tuyến giáp Mỹ (ATA) năm 2009 54

Bảng 3.1 Đánh giá TNM, giai đoạn bệnh và nguy cơ tái phát tại thời điểm u nguyên phát 68

Bảng 3.2 Vị trí tái phát, di căn trong UTBMTGBH kháng I-131 69

Bảng 3.3 Phân nhóm bệnh nhân theo tổng liều điều trị I-131 70

Bảng 3.4 So sánh Tg, anti-Tg sau phẫu thuật và tại thời điểm kháng I-131 71

Bảng 3.5 Đặc điểm hạch tái phát, di căn trong UTBMTGBH kháng I-131 72

Bảng 3.6 Các biến thể mô bệnh học trong UTBMTGBH kháng I-131 72

Bảng 3.7 Các đặc điểm vi thể trong UTBMTGBH kháng I-131 73

Bảng 3.8 Các thể mô bệnh học của mẫu u nguyên phát 74

Bảng 3.9 Mối liên quan các biến thể nhú với các đặc điểm lâm sàng trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I-131 75

Bảng 3.10 Mối liên quan các biến thể UTBMTGBH kháng I-131với các đặc điểm mô bệnh học 76

Bảng 3.11 Biểu lộ các dấu ấn HMMD mẫu u nguyên phát và tái phát, di căn 78

Bảng 3.12 Mức độ và cường độ biểu hiện của Ki67 79

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa các biến thể UTBMTGBH kháng I-131 với các dấu ấn HMMD 80

Bảng 3.14 Mối liên quan đột biến gen BRAF V600E với mô bệnh học 81

Bảng 3.15 Kết quả chạy Real-time PCR phát hiện đột biến gen BRAF V600E trên mô UTBMTGBH kháng I-131 83

Bảng 3.16 Kết quả chạy Real-time PCR phát hiện đột biến gen KRAS-1; KRAS-2; NRAS, HRAS trên UTBMTGBH kháng I-131 83

Bảng 3.17 Kết quả chạy Real-time PCR phát hiện đột biến gen BRAF V600E trên mô UTTG nguyên phát 84

Bảng 3.18 Kết quả chạy Real-time PCR phát hiện đột biến các gen BRAV, KRAS-1, KRAS-2, NRAS và HRAS trên mẫu chứng 84

Bảng 3.19 Kết quả chạy Real-time PCR phát hiện chuyển đoạn nhiễm sắc thể RET/PTC & AX8/PPAR8 của mẫu UTBMTGBH kháng I-131 85

Bảng 3.20 Cách thức phẫu thuật 85

Bảng 3.21 Đánh giá xâm lấn của u và hạch trong phẫu thuật 86

Bảng 3.22 Các tai biến trong mổ 86

Bảng 3.23 Các biến chứng của phẫu thuật 87

Bảng 3.24 Đánh giá sau mổ 3 tháng 88

Bảng 3.25 Đánh giá đáp ứng điều trị sau 6 tháng 95

Bảng 3.26 Tác dụng phụ của sorafenib 97

Bảng 3.27 Thời gian xuất hiện các tác dụng phụ của sorafenib 97

Bảng 3.28 Thông tin về khuẩn lạc “trắng” được chọn để tiếp tục sàng lọc bằng phương pháp colony-PCR 104

Bảng 3.29 Nồng độ và độ tinh sạch của plasmid tách chiết từ dịch nuôi cấy vi khuẩn 106

Bảng 3.30 Kết quả phân tích trình tự gen của các colony tái tổ hợp 107

Bảng 4.1 Giá trị chẩn đoán hạch cổ di căn UTTG biệt hóa theo các đặc điểm trên siêu âm 132

Bảng 4.2 Giá trị chẩn đoán UTTG tái phát/di căn của FDG PET/CT trong các nghiên cứu 143

Bảng 4.3 Thay đổi chiến thuật điều trị sau chụp FDG PET/CT trong các nghiên cứu 145

Bảng 4.4 Tần suất chuyển vị gen RET/PTC trong UTTG thể nhú 153

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biều đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính trong nhóm BN nghiên cứu 67

Biều đồ 3.2 Phân nhóm bệnh nhân theo số lần điều trị I-131 70

Biều đồ 3.3 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 87

Biều đồ 3.4 Đáp ứng điều trị trên hình ảnh PET/CT, CT và đáp ứng Tg 89

Biều đồ 3.5 Sự thay đổi về kích thước tổn thương trên CT sau điều trị 6 tuần 92

Biều đồ 3.6 Sự thay đổi của Tg sau điều trị 6 tuần 93

Biều đồ 3.7 Sự biến đổi của SUVđỉnh trước và sau điều trị ở 16 bệnh nhân 94

Biều đồ 3.8 Thay đổi ure, creatinin, GOT, GPT trong quá trình điều trị 100

Biều đồ 3.9 Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển toàn bộ 101

Biều đồ 3.10 Đường cong Kaplan Meire so sánh thời gian sống thêm bệnh không tiến triển giữa nhóm đáp ứng sớm sau điều trị 6 tuần và nhóm không đáp ứng trên PET/CT 101

Biều đồ 3.11 Thời gian sống thêm không tiến triển bệnh của nhóm đáp ứng và không đáp ứng Tg sau điều trị 6 tuần 102

Biều đồ 3.12 So sánh thời gian sống thêm không bệnh của nhóm đáp ứng và không đáp ứng trên CT sau 6 tuần 103

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ xử trí bệnh nhân UTBNTGBH kháng I-131 7

Hình 1.2 Các đột biến gen trong UTTG 18

Hình 1.3 MAPK và các con đường sinh học phân tử biến đổi trong UTBMTG 22

Hình 1.4 Chức năng dung nạp i-ốt của NIS 23

Hình 1.5 Cơ chế bắt giữ i-ốt của tế bào tuyến giáp và ức chế dung nạp i-ốt do đột biến gen BRAF V600E 27

Hình 1.6 Bất thường ở mức độ phân tử trong UTTG 46

Hình 3.1 Hình ảnh mô bệnh học trong UTBMTGBH kháng I-131 75

Hình 3.2 Tín hiệu FAM và HEX của phản ứng realtime PCR phát hiện đột biến gen BRAF (V600E) sử dụng khuôn ADN tách mẫu bệnh phẩm ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú 82

Hình 3.3 Tổn thương di căn phổi đáp ứng một phần về chuyển hóa sau điều trị 6 tuần 90

Hình 3.4 Di căn xương đáp ứng sớm về mặt chuyển hoá sau điều trị 91

Hình 3.5 Đánh giá đáp ứng điều trị trên lâm sàng - trước điều trị 96

Hình 3.6 Đánh giá đáp ứng điều trị trên lâm sàng – sau điều trị 96

Hình 3.7 Bệnh nhân có tác dụng phụ sau điều trị 98

Hình 3.8 Bệnh nhân có tác dụng phụ sau điều trị 99

Hình 3.9 Ảnh điện di khuếch đại mẫu chứng dương DNA tương ứng với mỗi đột biến soma trên gen BRAF (V600E), KRAS, NRAS & HRAS 104

Hình 3.10 Ảnh điện di sản phẩm PCR khuẩn lạc trắng các đĩa khuẩn lạc DNA 1-2-3 105

Hình 3.11 Ảnh điện di sản phẩm PCR nhân bản từ plasmid tinh sạch của các colony đã sàng lọc bằng phương pháp colony-PCR 106

Hình 3.12 Ảnh điện di sản phẩm PCR khuẩn lạc trắng mẫu DNA-5 107

Hình 4.1 Hình ảnh tổn thương UTTG di căn sau phẫu thuật 130 Hình 4.2 Hình ảnh tổn thương UTTG tái phát sau phẫu thuật 7 năm 130 Hình 4.3 Hình ảnh hạch cổ nhóm IV trái có đặc điểm mất rốn hạch, vi vôi

hóa và tăng âm ở BN UTTG thể nhú sau phẫu thuật Tổn thương được xác chẩn UTTG di căn sau FNA [150] 131 Hình 4.4 Hình ảnh 124I PET (hình bên trái), 18FDG PET (hình giữa) và CT

(hình bên phải) trên BN UTTG thể nhú di căn phổi 137 Hình 4.5 Hình ảnh di căn hạch cổ và di căn phổi của BN UTTG thể nhú trên

CT và MRI 138 Hình 4.6 Hình ảnh CT tiêm thuốc cản quang ở BN UTTG thể nhú phát hiện 2

hạch cổ nhóm IV kích thước < 10 mm có ngấm thuốc cản quang không đồng nhất (vị trí mũi tên) Mô bệnh học sau phẫu thuật xác nhận cả hai hạch đều có di căn UTTG 139 Hình 4.7 Hình ảnh MRI UTTG di căn gan (vị trí mũi tên trên chuỗi xung T1

tiêm đối quang từ) và phần mềm đùi trái 140 Hình 4.8 BN UTTG thể nhú sau phẫu thuật và điều trị I-131 có Tg cao và

XHTT âm tính được phát hiện tái phát, di căn tại giường tuyến giáp và hạch cổ 2 bên trên FDG PET/CT và khẳng định chẩn đoán bằng chọc hút kim nhỏ 144 Hình 4.9 Hình ảnh FDG PET/CT tái phát tại giường tuyến giáp phải và hạch

cổ 2 bên 144 Hình 4.10 Hình ảnh 18FDG PET (A), CT (B) và PET/CT (C) của BN UTTG

có nồng độ Tg tăng và XHTT với I-131 âm tính 146

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) là bệnh ung thư phổ biến của

hệ tuyến nội tiết và đang có xu hướng tăng lên trên toàn cầu Trong 10 năm qua ở Mỹ, UTBMTG tăng trung bình 6,4%với tỷ lệ tử vong hàng năm là 0,9%[1] Ở Hàn quốc, tỷ lệ mắc UTBMTG giai đoạn 2008 - 2010 là 64,1/100.000, tỷ lệ ở nữ giới là 107/100.000 [2] và UTBMTG hiện đứng thứ nhất trong các loại ung thư ở Hàn Quốc theo số liệu GLOBOCAN 2018 [3]

Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê mới nhất của Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống ung thư năm 2000, tỷ lệ mắc mới ung thư tuyến giáp ở

nữ năm 2010 là 821/100.000 (tỷ suất mắc chuẩn hoá theo tuổi là 2,3/100.000), năm 2014 số ca mắc mới tăng 3.211/100.000 (tỷ suất chuẩn hoá theo tuổi là 7,2/100.000 dân) [4] và UTBMTG đứng hàng thứ 9 trong các loại ung thư ở Việt Nam theo số liệu thống kê năm 2018 của GLOBCAN

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá (UTBMTGBH) xuất phát từ các tế bào biểu mô nang tuyến giáp gồm có thể nhú và thể nang Các nghiên cứu về mô bệnh học và hóa mô miễn dịch trên thế giới gần đây đã bước đầu nhận diện một số biến đổi về hình thái cấu trúc, bào tương, nhân tế bào và các dấu ấn hóa mô miễn dịch của tổ chức ung thư này Các đặc điểm đó có ý nghĩa trong phân tầng nguy cơ tái phát, tiên lượng và định hướng điều trị bệnh nhân Đặc biệt, khoảng 10 năm gần đây, các dấu ấn phân tử đã được nghiên cứu và sử dụng trong chẩn đoán và điều trị đích UTTG thể biệt hóa, di căn; trong đó có các đột biến gene HRAS, KRAS, NRAS và đột biến gene BRAF Đồng thời, phương pháp HMMD có thể gián tiếp đánh giá tình trạng

đột biến gen BRAF V600E qua biểu lộ protein BRAF V600E với kháng thể

(KT) đặc hiệu đột biến VE1 giúp cho việc đánh giá điều trị và tiên lượng bệnh được tốt hơn KT này đã được Cục Dược phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ cấp

phép trong thực hành phát hiện đột biến gen BRAF V600E trong ung thư

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống sau 5 năm > 90% sau khi được điều trị phẫu thuật và điều trị I-131 Tuy nhiên, bệnh có tỷ lệ tái phát, khoảng từ 5 đến 15% số trường hợp UTTG thể biệt hóa không đáp ứng với I-131 Trong các trường hợp này, mặc dù xạ hình toàn thân với I-131 âm tính (không phát hiện bằng chứng của di căn và tái phát) nhưng nồng độ thyroglobulin (Tg) trong huyết thanh tăng cao - một dấu

ấn để phát hiện ung thư tái phát, di căn; và nhiều tổn thương tái phát, di căn được phát hiện bằng 18FDG- PET/CT Chưa có giải pháp lâm sàng hữu hiệu đối với nhóm bệnh nhân ung thư này do còn thiếu phương pháp chẩn đoán xác định và tiên lượng được các BN UTTG thể biệt hóa kháng I-131 [5] Những BN này thường có tiên lượng rất xấu, ung thư thường tái phát tại chỗ, xâm lấn, di căn, do không còn đáp ứng với I-131 nên tỉ lệ tử vong cao Giải pháp chẩn đoán điều trị ở nhóm BN này đang là thách thức lớn đối với các nhà lâm sàng ung thư, nội tiết và y học hạt nhân Tỷ lệ BN sống sau 5 năm ở nhóm người bệnh không đáp ứng với điều trị i-ốt khoảng 66% và sau 10 năm chỉ là 10%

Chính vì vậy, chúng tôi đề xuất đề tài nghiên cứu cấp nhà nước “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật y học hạt nhân và sinh học phân tử trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131”

Mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của bệnh nhân ung thư

biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I-131

2 Xây dựng quy trình chẩn đoán bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt

hóa kháng I-131

3 Xây dựng quy trình đánh giá sự biến đổi gen ở bệnh nhân ung thư

tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131

4 Xây dựng qui trình điều trị bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

kháng I-131

5 Xây dựng quy trình chế tạo bộ sinh phẩm phát hiện đột biến gen,

chuyển đoạn nhiễm sắc thể phục vụ chẩn đoán bệnh nhân ung thư tuyến

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình nghiên cứu UTBMTGBH kháng I-131

UTBMTG là bệnh ung thư khá hiếm gặp, chỉ chiếm tỷ lệ 1% trong các bệnh ung thư nói chung nhưng lại là bệnh ung thư phổ biến của hệ tuyến nội tiết, chiếm 90% Năm 2010 tại Mỹ ước tính có khoảng 44.670 trường hợp UTBMTG mới được chẩn đoán và 1690 ca tử vong do UTBMTG [5] Tần suất mắc bệnh thay đổi tùy theo vùng địa lý, lứa tuổi và giới tính Tần suất mắc UTBMTG ở Mỹ tăng lên trong những năm gần đây, chuẩn hoá theo tuổi hàng năm là 6,8/100.000 ca mắc mới, tần suất mắc bệnh ở nữ giới (9,9/100.000) cao gấp ba lần ở nam giới (3,6/100.000) Ở Hàn Quốc, tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp giai đoạn 2008-2010 là 64,1/100.000; tỷ lệ ở nữ giới

là 107/100.000 và nam là 21,1/100.000 [2] Với tần suất mắc bệnh ngày càng tăng trong vài thập kỷ qua theo thống kê của GLOBOCAN năm 2018, UTBMTG hiện nay đã đứng hàng thứ sáu trong các loại ung thư được chẩn đoán ở phụ nữ tại Mỹ và đứng số 1 ở Hàn Quốc [3]

Nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, UTBMTGBH có tiên lượng tốt Tại Mỹ, đoạn 1950 - 2004, mặc dù tần suất mắc bệnh tăng 310% nhưng tỷ lệ tử vong do UTBMTG lại giảm 44% Tỷ lệ sống thêm 5 năm do UTBMTG đã tăng từ 80% vào những năm 1950 - 1954 lên 96% vào những năm 1992 - 1999 Tỷ lệ sống thêm sau 10 năm của BN UTBMTG thể nhú và thể nang sau khi được điều trị bằng phẫu thuật và xạ trị I-131 là 93% và 85% [6] Ở Việt Nam, giai đoạn 2001 - 2004 tại Hà Nội, UTBMTG đứng hàng thứ

6 trong các loại ung thư thường gặp ở phụ nữ với tần suất mắc chuẩn theo tuổi

ở nữ là 5,6/100.000 dân, ở nam là 1,8/100.000 dân, tỷ lệ nữ/nam là 3/1[7] Nghiên cứu của Trịnh Minh Châu và cộng sự cho thấy UTBMTGBH chiếm 88,3%, tỷ lệ sống sau 5 năm ở BN chưa có di căn xa là 95,2 % so với 76,5% ở nhóm BN có di căn xa [8]

Điều trị i-ốt phóng xạ sau khi phẫu thuật là phương pháp cơ bản đối với các tế bào ung thư có khả năng hấp thụ i-ốt để loại bỏ mô giáp còn lại và điều trị di căn hiệu quả, an toàn Một nghiên cứu hồi cứu và phân tích đa biến cho thấy khả năng hấp thụ I-131 có thể giảm nguy cơ bệnh tái phát lên đến 50%, giảm nguy cơ di căn thấp hơn 3% và giảm tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, sau khi điều trị I-131 và sử dụng hormone thay thế, 2/3 trường hợp BN có tổn thương

di căn bắt i-ốt và chỉ 42% trong số đó được chữa khỏi [9] Theo số liệu công

bố tại Mỹ, trong số 2936 BN có 2204 BN, chiếm 75% khỏi bệnh sau khi cắt toàn bộ hoặc gần toàn bộ tuyến giáp, kết hợp điều trị I-131 và dùng hormone tuyến giáp bổ sung Trong những BN được xem như khỏi bệnh sau điều trị ban đầu thì 10% bệnh tái phát trung bình sau 1,5 năm, 71% tái phát tại chỗ, di căn hạch vùng và 18% có di căn xa [10]

Mặc dù tiên lượng BN UTBMTGBH tiên lượng tốt nhưng điều trị bệnh tái phát, di căn còn nhiều vấn đề, đặc biệt ở nhóm BN kháng i-ốt, hầu hết BN

tử vong trong vòng 3 năm [9] Ngay từ năm 1996, báo cáo của Sellin đã đưa ra dự đoán về khả năng đáp ứng với điều trị I-131: những BN UTBMTG thể nhú tái phát, xâm nhập ít có khả năng tập trung i-ốt phóng xạ; trong khi những BN di căn hạch vẫn có khả năng bắt i-ốt tốt hơn thì việc đáp ứng với điều trị I-131 vẫn hiệu quả [11] Năm 2006, Durante và cộng sự đã kết hợp phân tích từ nhiều nghiên cứu cho BN kháng i-ốt và di căn xa tử vong trong vòng từ 2,5 - 3,5 năm [12]

Vassilopoulou-Trường hợp BN di căn, bệnh có thể được loại trừ bằng điều trị i-ốt phóng xạ UTBMTGBH kháng I-131 được xác định như là tổn thương ác tính không bắt i-ốt ngay từ lúc đầu điều trị hoặc mất khả năng bắt i-ốt sau một thời gian điều trị Bệnh được phát hiện dựa trên chẩn đoán hình ảnh và chụp xạ hình toàn thân (XHTT) khi có ít nhất một tổn thương không bắt i-ốt hoặc có bằng chứng lâm sàng không có lợi ích thêm đối với BN khi tổng liều điều trị

mô u và khả năng tập trung i-ốt của tế bào Các nghiên cứu đã chỉ ra vai trò của NIS đối với khả năng hấp thụ i-ốt của tế bào biểu mô nang tuyến giáp NIS là một glycoprotein nội màng với cấu trúc gồm 13 domain chuyển màng có vai trò hoạt hóa vận chuyển i-ốt vào trong tế bào nang tuyến giáp và các mô bên ngoài tuyến giáp Đây là bước không thể thiếu để tổng hợp hormon tuyến giáp Khả năng dung nạp i-ốt của tế bào UTBMTG kém hơn tế bào tuyến giáp lành tính là do protein NIS giảm hoặc không biểu hiện ở màng tế bào Khi nhuộm HMMD, biểu hiện protein NIS trong các tế bào ung thư chiếm đến 70% nhưng dương tính ở trong bào tương hơn là màng bào tương [14]

Trên thế giới, trong 10 năm gần đây, các dấu ấn phân tử đã được nghiên cứu và sử dụng trong chẩn đoán và điều trị đích UTBMTGBH di căn, thất bại với liệu pháp điều trị I-131 [15] Nhiều công trình nghiên cứu về mối liên quan giữa đột biến gen BRAFV600E với chẩn đoán lâm sàng, đặc điểm MBH xâm lấn, tăng nguy cơ tái phát, mất khả năng bắt giữ i-ốt phóng xạ và thất bại trong điều trị UTBMTG thể nhú đã được công bố Nghiên cứu của Kimura và cộng sự trên 104 BN UTBMTG thể nhú cho thấy mối tương quan

có ý nghĩa thống kê (p =0,03) giữa đột biến T1799A với mức độ xâm lấn của

u trên hai nhóm BN: 42% (16/38) mang đột biến so với 20% (13/66) không mang đột biến BRAF V600E Cũng như giai đoạn tiến triển bệnh trên hai nhóm này: Giai đoạn III với 26% (10/38) mang đột biến so với 3% (2/66) BN không mang đột biến với p = 0,006; ở giai đoạn IV thì tỷ lệ này là 18% (7/38)

so với 4% (3/66), với p =0,03 [16] Một nghiên cứu phân tích đa trung tâm năm 2014 trên 5655 BN UTBMTG thể nhú cho thấy tần suất phát hiện đột biến gen BRAFV600E là 49,4% Cũng trong nghiên cứu đa trung tâm này, so sánh với nhóm BN UTBMTG thể nhú không có đột biến gen BRAF (n=1853) thì nhóm BN mang đột biến (n = 2064) có nguy cơ xâm lấn ngoài tuyến giáp cao hơn 2,1 lần (OR = 2,14; 95%CI: 1,68 - 2,73) Nguy cơ di căn hạch của nhóm BN mang đột biến (n = 2525) cao hơn nhóm không mang đột biến (n =

2461) là 1,54 lần (OR= 1,54,95%CI: 1,21- 1,97) Nguy cơ tiến triển bệnh nặng hơn của nhóm mang đột biến (n = 2286) so với nhóm không mang đột biến (n = 2346) cao hơn 2 lần (OR = 2,95%CI: 1,61 - 2,49), nguy cơ tái phát trên các BN dương tính với đột biến BRAF V600E (n = 481) cao hơn nhóm BN không mang đột biến (n = 640) 2,14 lần (OR = 2,14, 95%CI: 1,67 - 2,74) [8]

Phân tích tổng hợp 26 công trình nghiên cứu trên thế giới từ năm 2003 đến năm 2010 về đột biến gen BRAF V600E với số lượng BN UTBMTG thể nhú quy mô lớn nhất từ trước đến nay về đột biến này đã tái khẳng định: đột biến gen BRAF V600E không những có giá trị trong chẩn đoán UTBMTG thể nhú mà còn được coi là yếu tố tiên lượng bệnh [17] UTBMTG thể nhú có đột biến BRAF V600E liên quan đến việc giảm biểu hiện tổng hợp hormone tuyến giáp (ví dụ thyroid peroxidase và thyroglobulin) và giảm biểu hiện NIS BRAF V600E có thể gây mất biệt hoá tế bào khiến khối u trở nên kháng trị i-

ốt và điều này được khẳng định rõ ràng những trường hợp UTBMTG kháng

i-ốt có tỷ lệ đột biến BRAF V600E cao [18]

Một số nghiên cứu đã chỉ ra sự phục hồi khả năng bắt i-ốt của tế bào UTBMTG mà trước đó đã kháng I-131 với các mức độ khác nhau khi điều trị bằng các thuốc nhắm trúng đích [19] Sorafenib là thuốc điều trị đích có lợi ích với BN UTBMTGBH kháng I-131 và đã được Cục quản lý thuốc và thực phẩm Hoa kỳ phê duyệt điều trị cho những trường hợp bệnh tiến triển tại chỗ,

di căn và kháng i-ốt Trong nghiên cứu DECISION với 417 BN, nhóm dùng sorafenib không tiến triển bệnh trung bình 10,8 tháng (95%CI: 9,1 - 12,9) so với 5,8 tháng ở nhóm dùng giả dược (95%CI 5,3 - 7,8) với p < 0,001 [20] Schlumberger và cộng sự đã phân tích các trường hợp được đánh giá là kháng i-ốt và đề xuất phương hướng xử lý các trường hợp kháng i-ốt như sau: [21]

Hình 0.1 Sơ đồ xử trí bệnh nhân UTBNTGBH kháng I-131

Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTBMTGBH đề cập đến các khía cạnh lâm sàng, dịch tễ, phân loại mô bệnh học, điều trị phẫu thuật và I-131, xét nghiệm PET/CT trong UTBMTGBH Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu

về tình trạng kháng I-131, đột biến gen BRAF V600E trong UTBMTG thể biệt

hóa, tái phát, di căn và tỷ lệ BN thất bại trong điều trị với I-131

1.2 Chẩn đoán ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I-131

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: thường nghèo nàn, ít có giá trị BN có thể sờ thấy hạch hay cảm giác đau lưng, hiếm thấy khàn tiếng, khó thở… mà phần lớn được phát hiện tái phát, di căn khi BN đến khám theo dõi định kỳ

- Triệu chứng thực thể:

+ Hạch cổ: đa số cùng bên (có thể có hạch cổ đối bên hoặc hai bên), hạch cảnh, thượng đòn, dưới hàm, hạch gai với đặc điểm hạch rắn, di động, không đau

+ Một số BN trong quá trình theo dõi phát hiện di căn xa Các di căn xa thường gặp là di căn phổi, xương, trung thất, não

- BN UTBMTGBH sau khi được phẫu thuật tuyến giáp, điều trị I-131

và bổ sung hormone tuyến giáp, được theo dõi định kỳ theo hẹn tuỳ giai đoạn bệnh để phát hiện bệnh tái phát, di căn

1.2.2 Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán UTBMTGBH kháng I-131

1.2.2.1 Xét nghiệm Tg huyết thanh

Tg là một protein được sản xuất từ các tế bào biểu mô nang tuyến giáp

Sự tồn tại Tg chứng tỏ còn hoạt động chức năng của mô tuyến giáp Đối với những BN đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và xoá mô giáp, việc xuất hiện Tg được coi là một trong những dấu hiệu biểu hiện bệnh tái phát, di căn Xét nghiệm Tg thường được làm trước và định kỳ theo thời gian sau phẫu thuật tuyến giáp và trị liệu bằng I-131 ≥ 3 tuần để đánh giá hiệu quả điều trị Trong quá trình theo dõi, BN được xét nghiệm Tg huyết thanh định kỳ mỗi 6

- 12 tháng Có thể định lượng Tg thường xuyên hơn nếu BN có nguy cơ cao hoặc khi có nghi ngờ biểu hiện tái phát, di căn Ở những BN có nguy cơ thấp

và nguy cơ trung gian có đáp ứng điều trị tốt, không cần phải liên tiếp định lượng Tg Thời gian giữa các lần định lượng tối thiểu từ 12 - 24 tháng [22]

1.2.2.2 Xét nghiệm anti-Tg

Bình thường anti-Tg < 4 IU/mL ở tất cả các lứa tuổi Kháng thể kháng

Tg có thể xuất hiện ở khoảng 25% BN UTBMTG và 10% ở quần thể [23] Anti-Tg tăng cao sẽ làm sai lệch giá trị thật của Tg Anti-Tg có thể tăng tạm thời sau phẫu thuật khi phản ứng miễn dịch xuất hiện đối với việc cắt bỏ

Trên quan điểm lâm sàng, lượng anti-Tg giảm theo thời gian được xem như là dấu hiệu tiên lượng tốt, còn khi lượng kháng thể anti-Tg tăng khi không có tổn thương tuyến giáp cấp tính (giải phóng tự kháng thể do phẫu thuật hoặc điều trị i-ốt phóng xạ) làm tăng nguy cơ bệnh tái phát hoặc tồn tại dai dẳng

1.2.2.3 Siêu âm

Siêu âm vùng cổ dùng đầu dò có tần số cao (≥ 10 MHz) có độ nhạy cao

để phát hiện hạch cổ di căn ở BN UTBMTGBH [25] Siêu âm vùng cổ trong quản lý BN ung thư tuyến giáp thể nang nguy cơ thấp không được khuyến khích Khi siêu âm vùng cổ, nên khảo sát tất cả các nhóm hạch và giường tuyến giáp Siêu âm không phân biệt được tổn thương tái phát ở giường tuyến giáp với khối nhân lành tính [26] Hầu hết các đặc điểm của siêu âm cho thấy

độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương tính cao nhưng độ nhạy và giá trị dự báo

âm tính thấp

Siêu âm vùng cổ có thể phát hiện hạch N1 nhỏ (đường kính 2 - 3 mm) trong nhóm BN Tg huyết thanh thấp hoặc âm tính nhưng lợi ích của việc phát hiện hạch sớm (< 8 - 10 mm) không được chứng minh [22] Tới một nửa trường hợp xét nghiệm tế bào khi siêu âm nghi ngờ hạch di căn có kết quả âm tính, vì vậy cần phải lựa chọn BN xét nghiệm tế bào bằng kim nhỏ Chọc hút

tế bào bằng kim nhỏ (FNA) và định lượng Tg dịch hút đối với hạch nghi ngờ

di căn khi trục ngắn ≥ 8 - 10 cm FNA dưới hướng dẫn siêu âm cho kết quả tốt hơn, đặc biệt là những hạch nhỏ và những hạch nằm ở vị trí sâu

1.2.2.4 Chụp xạ hình i-ốt phóng xạ toàn thân

Chụp xạ hình toàn thân (XHTT) chẩn đoán có thể được chỉ định chủ yếu trong 3 tình huống lâm sàng: (1) BN có bắt i-ốt bất thường ngoài giường tuyến giáp trên XHTT sau điều trị; (2) khi mô giáp còn nhiều sau phẫu thuật

sẽ bắt giữ nhiều i-ốt (> 2%) và gây khó khăn cho việc phát hiện hạch cổ di căn; (3) BN có kháng thể anti-Tg nguy cơ gây Tg âm tính giả, ngay cả khi

siêu âm vùng cổ không thấy bất kỳ dấu hiệu nào nghi ngờ Chụp XHTT phát hiện di căn xa tốt nhất sau khi phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp [27]

Chụp XHTT bằng I-131 hoặc I123 bằng SPECT có thể được thực hiện sau uống liều chẩn đoán (thường 2 - 5 mCi) hoặc liều điều trị (30 - 150 mCi) i-ốt phóng xạ Do sự hạn chế xác định các mốc giải phẫu trên hình ảnh thường, nên rất khó phân biệt bắt i-ốt ở mô giáp sót hay di căn hạch (đặc biệt khi mô giáp còn lại lớn), di căn phổi hay bắt xạ ở xương sườn hoặc tích luỹ xạ

ở ruột non hoặc bàng quang với tổn thương di căn xương chậu

SPECT/CT cho phép ghi hình chuyển hoá chức năng và hình ảnh giải phẫu Liều phóng xạ sử dụng cho BN là liều thấp 2 - 5 mSV, thấp hơn nhiều với liều điều trị I-131 cho phép 100mCi (khoảng 50 mSv) Chụp SPECT/CT toàn thân sau khi chụp i-ốt phóng xạ chẩn đoán và liều điều trị (30 mCi hoặc nhiều hơn) làm: (1) tăng số lượng BN được chẩn đoán di căn hạch và (2) tăng tần suất phát hiện những dấu hiệu nghi ngờ [28]

Chụp XHTT sau điều trị i-ốt bổ trợ hoặc xoá mô giáp không thấy bắt xạ ngoài giường tuyến giáp, XHTT chẩn đoán những lần tiếp theo có độ nhạy thấp và không cần thiết chỉ định đối với những BN nguy cơ thấp (không có biểu hiện khối u tồn dư trên lâm sàng, Tg âm tính khi đang dùng liệu pháp hormone và siêu âm vùng cổ âm tính) [25] Đối với những BN nguy cơ cao và trung gian (có đặc điểm nguy cơ cao) sau điều trị bổ trợ 6 - 12 tháng được chụp XHTT chẩn đoán để theo dõi bệnh tồn tại dai dẳng và nên sử dụng I123hoặc I-131 liều thấp [26]

1.2.2.5 Chụp 18

FDG-PET

Chụp cắt lớp positron (Positron Emission Tomograpgy - PET) là công

cụ chẩn đoán rất có giá trị trong ung thư vì PET ghi lại hình ảnh định tính và định lượng quá trình sinh - bệnh lý và chuyển hóa của các bệnh lý thông qua dược chất phóng xạ được đánh dấu.18

FDG-PET có thể được chụp trong 3

hoá và ung thư tế bào Hurthle xâm nhập, đặc biệt những BN có tổn thương nghi ngờ trên chẩn đoán hình ảnh hoặc mức Tg tăng cao; (2) xác định vị trí những trường hợp nghi di căn và nguy cơ bệnh tiến triển nhanh và nguy cơ tử vong; (3) đánh giá đáp ứng sau điều trị toàn thân, điều trị di căn xâm lấn tại chỗ

18

FDG-PET có độ nhạy cao hơn ở những BN có các biến thể tiến triển như: UTBMTG thể kém biệt hoá, biến thể tế bào cao và tế bào Hurthle Bắt 18

FDG trên PET trong UTBMTG thể biệt hoá di căn là yếu tố dự báo âm tính chủ yếu đối với đáp ứng điều trị i-ốt phóng xạ và là yếu tố tiên lượng độc lập với thời gian sống thêm [29] Trường hợp BN UTBMTGBH có Tg cao (> 10 ng/mL) và xạ hình âm tính nên được chụp 18FDG-PET [22] Ở những BN có

Tg ≤ 10 ng/mL (kích thích TSH), độ nhạy của FDG thấp từ 10% - 30% Do vậy, nên cân nhắc chỉ chụp PET ở BN UTBMTGBH khi Tg được kích thích ≥

10 ng/mL [29] Chỉ định chụp PET/CT có thể được thực hiện trong một số trường hợp biến thể tiến triển giảm sản xuất Tg hoặc những trường hợp có kháng thể anti-Tg tồn tại dai dẳng khiến lượng Tg âm tính giả

Siêu âm vùng cổ có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện những hạch nhỏ có di căn còn PET có độ nhạy cao hơn hẳn trong việc phát hiện vị trí tổn thương ở cổ sâu và phân biệt mô giáp tồn dư và xơ hoá sau phẫu thuật [30]

1.2.2.6 Chụp CT và MRI

Ở những BN có mức Tg và anti-Tg tăng dần (> 10 ng/mL), siêu âm hạch cổ và kết quả XHTT âm tính, nên chỉ định chụp CT Chỉ định chụp CT sau khi ngừng uống i-ốt từ 4 - 8 tuần vì thời điểm đó cơ thể mới thải hết i-ốt

CT chẩn đoán phối hợp với hình ảnh siêu âm vùng cổ để phát hiện những tổn thương di căn vùng khoang trung tâm, trung thất và sau khí quản [31] Đây là phương pháp có độ nhạy cao nhất trong việc phát hiện di căn ở phổi [32]

MRI có vai trò hỗ trợ trong việc chẩn đoán di căn vùng cổ và trung thất So với CT, MRI cho hình ảnh tốt hơn với những tổn thương liên quan đến đường thở và đường tiêu hoá [33] MRI được chỉ định tiếp theo khi có

nghi ngờ tổn thương ở phần mềm trên CT Nội soi khí quản và hoặc thực quản thông thường hoặc nội soi siêu âm có thể hữu ích trong việc phát hiện những tổn thương nghi ngờ xâm nhập đường thở và đường tiêu hoá MRI có

độ nhạy thấp hơn CT để phát hiện những nốt tổn thương nhỏ ở phổi

Việc lựa chọn CT, MRI hay PET/CT là phương pháp ưu tiên nhất trong chẩn đoán vẫn còn là vấn đề tranh cãi Trước đây, CT có tiêm thuốc cản quang có độ nhạy cao trong việc phát hiện hạch di căn nhưng hiện nay kỹ thuật PET/CT hiện đại có giá trị hơn trong việc phát hiện tổn thương tái phát di căn, thậm chí không tiêm thuốc cản quang Hơn nữa, trước đây điều trị i-ốt liều kinh nghiệm được chỉ định cho những BN có

Tg cao mà không thấy tổn thương dựa trên hình ảnh CT, MRI vùng cổ ngực nhưng nghiên cứu hiện nay cho thấy PET/CT có độ nhạy cao hơn và được lựa chọn là phương pháp ưu tiên và chỉ điều trị liều kinh nghiệm những trường hợp tổn thương không bắt FDG [34]

1.2.2.7 Xét nghiệm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Phương pháp xét nghiệm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) đã được chứng minh có lợi ích trong chẩn đoán các khối u vùng đầu cổ FNA dưới hướng dẫn siêu âm là một phương pháp được lựa chọn để khẳng định hạch tái phát, di căn sau phẫu thuật UTBMTG Các nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ dương tính về tế bào học đối với UTBMTG đạt 85% - 90% Hạch di căn UTBMTG thoái hoá dạng nang xuất hiện 10% - 25% các trường hợp Kết quả FNA hạch nghi ngờ trên siêu âm cho tỷ lệ phát hiện cao nhất 95,8%, trong đó có hình ảnh đại thực bào nang tuyến giáp là 87,5%, nghèo tế bào là 71,4% và thậm chí không có tế bào ung thư [35] Xét nghiệm FNA kết hợp với xét nghiệm

Tg dịch rửa khi chọc hút làm tăng độ nhạy chẩn đoán của phương pháp

1.2.3 Chẩn đoán ung thƣ tuyến giáp thể biệt hoá kháng I-131

Hiệp hội Tuyến giáp Mỹ (ATA) năm 2015 đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn

- Mô ung thư không bắt i-ốt phóng xạ tại thời điểm điều trị ban đầu

- Mô ung thư mất khả năng bắt i-ốt sau một thời gian điều trị i-ốt phóng xạ

- Một số mô ung thư bắt giữ i-ốt nhưng ở những vùng khác thì không

- Bệnh di căn tiến triển cho dù mô ung thư vẫn bắt i-ốt

1.3 Mô bệnh học và hoá mô miễn dịch trong chẩn đoán ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I-131

Phân loại MBH tuyến giáp được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) bắt đầu đưa ra từ năm 1964 và chính thức xuất bản vào năm 1974 với 5 thể MBH đơn giản Đến năm 1988, bảng phân loại này sửa đổi chi tiết hơn gồm có ung thư thể nang xâm nhập tối thiểu và xâm nhập rộng, cũng như thêm các biến thể của UTBMTG nang và biến thể của UTBMTG thể nhú Sau vài lần sửa đổi cho phù hợp với tiến triển và tiên lượng, bảng phân loại mới hiện đang được

áp dụng rộng rãi trên thế giới là bảng phân loại của WHO năm 2004 Sự ra đời của phân loại UTBMTG của WHO 2004 đã đáp ứng cơ bản nhu cầu xác định chẩn đoán, song việc áp dụng vào thực tiễn để điều trị, tiên lượng và theo dõi sau phẫu thuật có lúc gặp nhiều khó khăn và vẫn còn nhiều vấn đề cần làm sáng tỏ

Phân loại mới của WHO về UTBMTG năm 2017 dựa trên phân loại của WHO năm 2004 có bổ sung một số biến thể mới của ung thư thể nhú Xâm nhập mạch và xâm nhập vỏ vẫn là tiêu chuẩn chính chẩn đoán ác tính của những khối u có vỏ biệt hoá rõ như ung thư thể nang nhưng trong phân loại mới này bổ sung chi tiết hơn Tiêu chuẩn nhận biết UTBMTG thể nhú và thể nang đã thay đổi trong những năm gần đây Sự xuất hiện nhú không còn là điều kiện cần thiết cho chẩn đoán ung thư thể nhú nhưng tên gọi vẫn được giữ nguyên Điều quan trọng khác là không phải phân loại ung thư thể nhú hay thể nang là các khối u biệt hoá mà thay vào đó cần phải chú ý những đặc điểm hình thái kém biệt hoá [36]

1.3.1 Mô bệnh học của ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá

1.3.1.1 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú [37]

UTBMTG thể nhú là u biểu mô ác tính biệt hoá từ tế bào biểu mô nang tuyến giáp và có những đặc trưng riêng về nhân tế bào u UTBMTG thể nhú thường có đặc điểm xâm nhập Hai đặc điểm đặc trưng của UTBMTG thể nhú

+ Ung thư thể nhú biến thể có vỏ

+ Ung thư thể nhú biến thể dạng sàng - phôi dâu

- Độ ác tính trung gian:

+ Ung thư thể nhú thể thông thường

+ Ung thư thể nhú biến thể nang

+ Ung thư thể nhú có thành phần mô đệm dạng viêm xơ/viêm cân cục + Ung thư thể nhú biến thể tế bào sáng

+ Ung thư thể nhú biến thể giống Warthin

- Độ ác tính cao:

+ Ung thư thể nhú biến thể tế bào cao

+ Ung thư thể nhú biến thể tế bào trụ

+ Ung thư thể nhú biến thể “đinh tán”

+ Ung thư thể nhú biến thể đặc/bè

+ Ung thư thể nhú biến thể tế bào hình thoi

+ Ung thư thể nhú biến thể xơ hoá

+ Ung thư thể nhú biến thể tế bào ưa axit

1.3.1.2 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang

UTBMTG thể nang là khối u ác tính xuất phát từ tế bào biểu mô nang tuyến giáp không có đặc điểm nhân thể nhú và không thuộc bất kỳ loại ung thư đặc biệt khác của tuyến giáp Những khối u này thường có vỏ và phát triển xâm nhập

UTBMTG thể nang biểu hiện rất khác nhau từ khối u đặc có vỏ dày (đôi khi canxi hoá) cho đến khối u tương tự như u tuyến (với những khối u xâm nhập tối thiểu) Tuy nhiên, ung thư có nhiều thể tăng sinh tế bào (thể phôi, thể bào thai và thể không điển hình của u tuyến), một số ít dạng nang bình thường hoặc nang lớn (thể keo) Chẩn đoán ác tính phụ thuộc vào tình trạng xâm nhập mạch và xâm nhập vỏ

* Các biến thể

- UTBMTG thể nang biến thể tế bào sáng: khi thành phần tế bào sáng > 50% khối u Các tế bào u có nhân hình tròn hoặc bầu dục, hạt nhân nhỏ, không có đặc điểm nhân thể nhú Bào tương sáng do tích luỹ glycogen, lipid, chất nhầy và thyroglobulin hoặc có thể do giãn hoặc tăng ty lạp thể hoặc bộ Golgi Chẩn đoán thể này cần phân biệt với di căn tế bào sáng của thận, UTBMTG thể tuỷ và thể nhú

- UTBMTG thể nang có thành phần tế bào nhẫn với bào tương chứa đầy chất nhầy, hoặc khoang nhầy trong mô đệm liên kết Biến thể này cần phân biệt với ung thư biểu mô tuyến di căn từ cơ quan khác cũng như ung thư thể nang có tế bào mỡ

- UTBMTG thể nang có thành phần dạng cầu thận khi các tế bào biểu

mô nang cuộn xung quanh nang giống cầu thận

- UTBMTG thể nang với các tế bào dạng thoi

1.3.2 Hoá mô miễn dịch trong ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá

Dựa trên hình thái mô bệnh học nhuộm HE, các nhà GPB có thể khẳng định được chẩn đoán nhiều khối u tuyến giáp Nhưng trên thực tế khi thực hành do tính chất khối u cũng như quá trình kỹ thuật xử lý bệnh phẩm mà đặc điểm nhân UTBMTG thể nhú bị thay đổi, những tổn thương tế bào nang

tuyến không phân định rõ ràng được đặc điểm ác tính hay những biến thể hiếm gặp các nhà GPB cần nhuộm HMMD để khẳng định chẩn đoán

- HMMD có giá trị để xác định nguồn gốc các tế bào nang tuyến giáp

để củng cố thêm cho chẩn đoán ung thư như đồng thời xác định nguồn gốc tuyến giáp, nhất là trường hợp ung thư không biệt hoá hay di căn

- Chẩn đoán phân biệt khối u tuyến giáp lành hay ác dựa trên phân tích đặc điểm bắt màu của các dấu ấn có giá trị trong tuyến giáp

- Chẩn đoán mức độ ác tính của u như tăng chỉ số tăng sinh nhân, mất bộc lộ của Bcl-2, bộc lộ của P53

- Các dấu ấn HMMD liên quan đến chức năng chuyển hoá của nang tuyến giáp biểu hiện ở vị trí khác nhau của màng tế bào như màng đáy, màng bên, màng đỉnh có ý nghĩa tiên lượng khả năng vận chuyển i-ốt như NIS…

- Xác định các UTBMTG vi xâm nhập, phân biệt với tổn thương thâm nhiễm giả xâm nhập cũng như xác định các vi di căn

- Xác định đột biến gen BRAF V600E nhờ KT đặc hiệu đột biến (VE1)

Bảng 0.1 Các dấu ấn HMMD đƣợc sử dụng trong chẩn đoán

UTBMTG[38]

Các dấu ấn UTBMTG thể nhú UTBMTG

thể nang

UTBMTG thể tuỷ

UTBMTG kém biệt hóa

UTBMTG giảm biệt hóa

Thyroglobulin + + - +/- - Calcitonin - - + - -

CK19 + -/+ -/+ -/+ - HBME1 + -/+ -/+ -/+ -/+ Galectin-3 + -/+ -/+ - +/-

Synaptophysin +/- +/- + -

1.4 Tổng quan những biến đổi di truyền thường gặp trong ung thư tuyến

giáp 1.4.1 Đột biến gen

Một số đột biến gen giữ vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ung thư tuyến giáp đã được các nhà khoa học trên thế giới phát hiện, các đột biến gen thường gặp trong UTTG được liệt kê trong bảng 1 Đáng quan tâm trong

số các đột biến được nhận diện, đột biến gen BRAF vị trí T1799A, làm thay

đổi mức độ biểu hiện của protein BRAF-V600E, là nguyên nhân liên tục hoạt hóa protein serine/threonine kinase này, rối loạn con đường truyền tín hiệu tế bào MAPK, làm thay đổi tín hiệu điều hòa phát triển tế bào, biệt hóa, chết theo chương trình và các hoạt tính trao đổi chất bên trong tế bào Những rối loạn trên là nguyên nhân cơ chế bệnh sinh ung thư nói chung và trong UTTG

nói riêng Đột biến BRAFV600E xuất hiện với tần suất khoảng 45% trong

UTTGTN [38], đây cũng là đột biến liên quan đến cá thể, chủng tộc Một vài

đột biến gen BRAF thể hiếm cũng được phát hiện trong UTTGTN, phần lớn là

sự thay đổi các nucleotide xung quanh vị trí codon 600 của gen BRAF, dẫn tới

hoạt hóa hoạt tính BRAF kinase [39] Bằng chứng về vai trò của V600E trong sự phát triển khối ung thư lần đầu tiên được khám phá bởi Xing,

BRAF-M năm 2007 trên mô hình chuột nude ghép khối ung thư người [40] Các nghiên cứu đa trung tâm trước đó cũng đó chỉ ra mối tương quan giữa đột biến BRAF-600E với mẫu mô bệnh học UTTGTN, bao gồm các đặc điểm mô bệnh học xâm lấn, tăng nguy cơ tái phát, mất khả năng bắt giữ i-ốt phóng xạ

và thất bại trong điều trị [41] Đây là nghiên cứu đa trung tâm đầu tiên được thực hiện tại Khoa Nội tiết và chuyển hóa, Trường đại học Y Johns Hopkins, dẫn đầu nghiên cứu bởi TS Mingzhao Xing

Hình 0.2 Các đột biến gen trong UTTG Các từ viết tắt: ALK, anaplastic lymphoma kinase; ATC, anaplastic thyroid

cancer; CPTC, conventional PTC; CTNNB1, -catenin; EGFR, epidermal growth factor receptor; FTA, folliculả thyroid adenoma; FTC, follicular thyroid cancer; FVPTC, follicular-variant PTC; HCTC, Hurthle cell thyroid cancer; IDH1, isocitrate dehydrogenase 1; NDUFA13, NADH dehydrogenase (ubiquinone) 1 subcomplex 13; PDTC, poorly differentiated thyroid

Các đột biến đứng hàng thứ hai sau đột biến gen BRAF trong UTTG là

các đột biến gen RAS Protein RAS ở trạng thái hoạt động khi protein này liên kết với GTP Hoạt tính enzyme GTPase của RAS thủy phân GTP và biến RAS chuyển sang trạng thái không hoạt động gắn kết với GDP, hoạt tính này làm chấm dứt tín hiệu RAS Đột biến RAS như vậy làm mất hoạt tính GTPase của chính protein enzyme này, khóa sự chuyển dạng sang thể hoạt động liên kết GTP Có 3 dạng đồng phân của protein RAS: HRAS, KRAS và NRAS,

trong đó đột biến gen NRAS được tìm thấy chủ yếu trong các khối u tuyến

giáp so với hai đồng phân còn lại, chủ yếu ở codons vị trí 12 và 61 Các nghiên cứu cho thấy, RAS đồng hoạt hóa cả hai con đường truyền tín hiệu MAPK và PI3K-AKT, tuy nhiên đột biến RAS hoạt hóa chủ yếu con đường PI3K-AKT trong bệnh sinh UTTG [42],[43] Đột biến RAS xuất hiện phổ biến trong tế bào adenoma thể nang tuyến giáp (FTA, follicular thyroid adenoma), chúng được phát hiện trong mô tổ chức u tiền ác tính, gợi ý rằng RAS ở thể hoạt động giữ vai trò sinh khối u ở các tế bào tuyến giáp Bên cạnh

các đột biến họ gen RAS cũng xuất hiện các thay đổi di truyền khác gây

chuyển dạng adenoma nang tuyến giáp thành UTTG Các công trình nghiên cứu thực nghiệm trên chuột chuyển gen biểu hiện đột biến gen KRAS trong tuyến giáp không làm thay đổi đặc tính của tế bào tuyến giáp lành tính [44]

Đột biến hoặc xóa gen ức chế khối u, PTEN, là kiểu biến đổi di truyền cổ điển

hoạt hóa con đường truyền tín hiệu PI3K-AKT và là nguyên nhân hình thành khối u tế bào nang tuyến giáp trong triệu chứng Cowden [45]

1.4.2 Chuyển vị gen (gen translocations)

Chuyển vị gen là kết quả của sự tái sắp xếp của các gen sinh ung thư

trong UTTG mà ví dụ rõ nhất là sự chuyển vị gen của RET-PTC Có 10 kiểu chuyển vị gen của RET-PTC, mà phổ biến là RET-PTC1 và RET-PTC3 [9] RET là gen tiền ung thư mã hóa RTK Chuyển vị gen tạo thành các tổ hợp gen lai, trong đó RET-PTC được tạo thành do sự tái tổ hợp tương đồng giữa một

phần đầu tận cùng 3’ tyrosine kinase của gen RET và một phần đầu tận cùng 5’ của gen được chuyển vị (ví dụ RET-PTC1 và gen đồng hoạt hóa thụ thể nhân, NCOA4, được biết đến với mã gen ELE1) trong cấu trúc gen lai hay gen chuyển vị RET-PTC3 [46] RET-PTC xuất hiện ở adenoma nang tuyến giáp

lành tính (FTA) và UTTG TN biến thể nang (FVPTC) và phổ biến trong mẫu UTTGTN kiểu kinh điển [47] Một số công trình nghiên cứu cũng chỉ ra mối

tương quan giữa tổ hợp gen chuyển vị (gen lai) RET-PTC và tốc độ tăng sinh

nhanh của tổ chức u tuyến giáp lành tính [48] Tuy nhiên, vai trò của RET-PTC trong bệnh sinh UTTG giai đoạn sớm vẫn chưa được biết tới Những số liệu nghiên cứu xác nhận RET-PTC là một protein gây ung thư kinh điển hoạt hóa cả hai con đường truyền tín hiệu trong tế bào MAPK và PI3K-AKT [49] Dạng chuyển vị gen (nhiễm sắc thể) thứ hai thường gặp trong UTTG là cấu trúc gen lai

PAX8-PPARG, đây là tổ hợp gen tiền ung thư tái tổ hợp xuất hiện phổ biến nhất trong UTTG, với tần suất là 60% đối với FTC và FVPTC [50] PAX8-PPARG

cũng được phát hiện trong FTA và xuất hiện với tần suất thấp trong khối u tuyến giáp, cơ chế bệnh sinh ung thư của protein này cũng chưa được biết tới

1.4.3 Con đường truyền tín hiệu MAPK (Mitogen acticated protein kinase) trong ung thư biểu mô tuyến giáp

Sự tăng sinh, biệt hóa và sống còn của các tế bào trong cơ thể được điều hòa bởi các tín hiệu ngoại bào, các tín hiệu từ khoảng gian bào đến thụ thể màng tế bào, các tín hiệu từ protein dẫn truyền trong bào tương vào trong nhân tế bào Các loại protein tín hiệu, protein màng, protein bào tương và protein nhân đều là sản phẩm của tiền gen ung thư (pre-oncogen) trong điều kiện bình thường Khi các tiền gen ung thư này bị đột biến sẽ trở thành gen sinh ung thư (oncogen) Nhiều gen sinh ung thư và gen ức chế ung thư hoạt động trong khuôn khổ “con đường tín hiệu sinh ung thư” [51] Các con đường tín hiệu có thể được khái quát như sau:

- Các tín hiệu ngoại bào (GF, cytokin, hormon…)

- Các tín hiệu ở màng tế bào: dẫn truyền khoảng gian bào và tế bào (qua các phân tử kỵ nước, các kênh vận chuyển ion, thụ thể gắn kết protein G, các enzym)

- Các tín hiệu ở bào tương (RAS, RAF, ERK của con đường MAPK; PDK và AKT của con đường PI3K; con đường WNT…)

- Các tín hiệu trong nhân tế bào

Việc xuất hiện các đột biến gen như BRAF V600E, BRAF K600E, RAS, PTEN, PIK3A, ALK, TP53… xuất hiện các tổ hợp gen lai RET-PTC, PAX8- PPARγ, sự thay đổi mức độ methyl hóa của gen đích trong tế bào UTBMTG

liên quan và làm thay đổi các con đường truyền tín hiệu trong tế bào như: (1) Con đường truyền tín hiệu MAPK; (2) Con đường PI3K-AKT; (3) NF-κB; (4) RASSF1-MST1-FOXO3; (4) HIF1α; (5) WNT-β-catenin và con đường truyền tín hiệu thụ thể hocmon hoạt hóa tuyến giáp Trong đó, con đường truyền tín hiệu MAPK là con đường phổ biến phát sinh UTBMTG thể nhú thông qua một loạt các dây chuyền có liên quan đến biến đổi RAF

MAPK là một gia đình lớn của các protein kinase serine/threonine liên quan với nhiều hoạt động của tế bào như là tăng sinh, biệt hóa, chết tế bào

Ở tế bào bình thường, nó tiếp nhận tín hiệu từ sự hoạt hóa các thụ thể tyrosin kinase (Receptor Tyrosine Kinase: RTKs) bởi yếu tố phát triển (Growth Factor: GF), rồi đi vào nhân tế bào, khởi đầu cho một loạt các phản ứng dây chuyền đi qua các protein thuộc con đường tín hiệu MAPK bên trong tế bào bao gồm RAS- RAF- MEK- ERK Qua con đường này, RAS được cho là để thúc đẩy sự thay đổi về khung và hình dạng tế bào, sự kết dính và di chuyển tế bào [52]

Trong hoạt tính chuyển dạng của các gen sinh ung thư nguồn gốc virus (v-oncogen) thì RAS và RAF là chìa khóa và chính RAF là yếu tố hiệu ứng đầu tiên được xác định của dòng tín hiệu được hoạt hóa từ RAS RAF có 3

đồng dạng protein là A-RAF, B-RAF và C-RAF Đồng dạng C-RAF được biểu lộ khắp nơi trong khi B-RAF biểu lộ ở mức cao hơn trong các tế bào tạo máu, thần kinh và tinh hoàn [53] BRAF là đồng dạng chính ở các tế bào nang giáp Mặc dù tất cả các đồng dạng RAF đều hoạt hóa MEK nhưng chúng được hoạt hóa một cách khác nhau bởi RAS Theo Peyssonnaux C và cộng

sự, BRAF có ái tính cao hơn với MEK và có nhiều khả năng phosphoryl hóa MEK hơn các đồng dạng RAF khác [54]

MAPK tạo tín hiệu qua bào tương vào nhân và ở nhân nó kích thích các yếu tố điều khiển tế bào ở trạng thái nghỉ trở thành tế bào ở trạng thái phân chia, làm tăng cường quá trình phân chia tế bào, khiến cho tế bào tăng sinh không điều hòa và kiểm soát được, làm phát sinh ung thư

Hình 0.3 MAPK và các con đường sinh học phân tử biến đổi trong

UTBMTG [56]

1.4.4 Vai trò của NIS trong ung thƣ biểu mô tuyến giáp

Đã từ lâu I

hoạt hoá được biết như là yếu tố quan trọng cho các tế bào tuyến giáp biệt hoá vì I-

cần thiết cho việc tổng hợp hormone tuyến giáp Bơm

Na+/I- (NIS) là một glycoprotein màng, vận chuyển I- hoạt hoá từ máu đến bào tương tế bào tuyến giáp Nồng độ i-ốt tập trung trong tuyến giáp cao gấp

từ 20 đến 40 lần i-ốt có trong máu

NIS là một glycoprotein nội màng với cấu trúc gồm 13 domain chuyển màng có vai trò hoạt hóa vận chuyển i-ốt vào bên trong tế bào nang tuyến giáp và các mô bên ngoài tuyến giáp Protein này giữ vai trò hết sức quan trọng đối với chức năng sinh lý của tuyến giáp do chúng có khả năng hoạt hóa vận chuyển và tập trung i-ốt vào bên trong tế bào nang giáp Đây là bước không thể thiếu để tổng hợp hormone tuyến giáp NIS thuộc họ protein sodium/solute symporter có khả năng dẫn chuyển nhóm chức âm của protein giúp chúng hòa tan được trong tế bào chất sử dụng sự chênh lệch về gradient điện hóa học Na+ NIS vận chuyển đồng thời 2 ion muối (Na+

) và i-ốt (I-), với

sự chênh lệch gradient về nồng độ muối đã tạo áp lực cho tế bào dung nạp được phân tử i-ốt Do vậy, chức năng sinh học của NIS phụ thuộc hoàn toàn vào sự chênh lệch điện hóa học được điều khiển bởi hệ thống bơm

Na+/K+ATPase nhạy trên bề mặt của tế bào

Hình 0.4 Chức năng dung nạp i-ốt của NIS

NIS vận chuyển đồng thời 2 ion Na+ và ion I- vào bên trong bào tương

tế bào Hệ thống bơm vận chuyển màng Na+

/K+ ATPase cung cấp năng lượng

để thực hiện toàn bộ quá trình vận chuyển vào bên trong tế bào

NIS định vị trên bề mặt tế bào để thực hiện chức năng vận chuyển

i-ốt vào bên trong tế bào nang tuyến giáp Khi thực hiện kỹ thuật PCR cho thấy nồng độ mRNA ở các tế bào ung thư thấp hơn các tế bào tuyến giáp lành nhưng phương pháp này cũng như phương pháp Northern Blot không cho biết thông tin về sự ổn định của mRNA Hơn nữa, nồng độ mRNA của protein NIS có chu kỳ bán rã dài và điều hoà sao chép phức tạp không nhất thiết liên quan đến nồng độ protein thực tế Phương pháp immunoblot có thể cho thông tin thoả đáng về số lượng và chất lượng của protein NIS nhưng không cho biết sự phân bố của NIS trong tế bào Chính

Realtime-vì thế, phương pháp HMMD được thực hiện để phân tích sự biểu hiện của NIS trong các tế bào ung thư [14]

Nhiều giả thiết cho rằng cơ chế định vị của NIS tại bề mặt tế bào là do các tiểu phần serine ở đầu tận cùng carboxy của NIS được phosphoryl hóa Giả thiết khác cho rằng do cơ chế tương tác protein-protein của NIS Cấu trúc protein NIS bao gồm trình tự PDZ, dileucine, dipeptide motifs và các trình tự liên quan đến cơ chế định vị của NIS tại bề mặt tế bào Sự biểu hiện của NIS cũng được tìm thấy ở những mô lành tính không phải tuyến giáp như tuyến nước bọt, niêm mạc dạ dày và tuyến vú nhưng mức độ biểu hiện không phụ thuộc vào sự điều hòa của TSH và sự có mặt của NIS tại các tổ chức này ít hơn trong mô tuyến giáp

TSH và I- là hai yếu tố chính điều hoà biểu hiện NIS: TSH kích thích

và I- làm giảm biểu hiện NIS Vì vậy, kích thích TSH và giảm I- của các mô ung thư tuyến giáp còn lại là 2 phương thức điều hoà quan trọng được sử dụng thường quy trong việc tối ưu hoá liệu pháp điều trị i-ốt Để nhận được hiệu quả điều trị tối đa, những BN cắt tuyến giáp phải có mức TSH trên 30 mUI/I và phải