Đánh giá thực trạng hoạt động chăm sóc sản khoa tại các cơ sở y tế công lập tuyến quận, huyện trên địa bàn thành phố Hà Nội

Tuy nhiên, kết quả sơ bộ của cuộc điều tra do Vụ sức khỏe bà mẹ - Trẻ em tiến hành [16] gần đây cho thấy vẫn còn nhiều bất cập trong hệ thống chăm sóc sức khỏe sinh sản cả về cơ sở vật c

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

BÁO CÁO KHOA HỌC TỔNG KẾT ĐỀ TÀI

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG CHĂM SÓC SẢN KHOA TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ CÔNG LẬP TUYẾN QUẬN, HUYỆN TRÊN

ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HÀ NỘI

HÀ NỘI – 2017

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

BÁO CÁO KHOA HỌC TỔNG KẾT ĐỀ TÀI

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 3

1.1 Tổng quan về vấn đề nghiên cứu 3

1.2 Một số khái niệm liên quan vấn đề nghiên cứu 6

1.2.1 Chăm sóc sản khoa 6

1.2.2 Nhân lực y tế 7

1.2.3 Mạng lưới chăm sóc sức khỏe sinh sản 8

1.3 Thực trạng hoạt động chăm sóc sản khoa tại Việt Nam 9

1.3.1 Thực trạng về nhân lực 9

1.3.2 Thực trạng về cơ sở vật chất, trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho chăm sóc sản khoa 13

1.3.3 Thực trạng năng lực cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa 15

1.4 Một số khảo sát về chất lượng Chăm sóc Sản khoa tại Việt Nam 17

1.4.1 Thực trạng tử vong mẹ 18

1.4.2 Tử vong sơ sinh 22

1.4.3 Thực trạng ngành Y tế Hà Nội hiện nay 24

1.5 Giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe sinh sản 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 30

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

2.2.1 Đối tượng được đưa vào nghiên cứu 30

2.2.2 Đối tượng loại trừ ra khỏi nghiên cứu 30

2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 30

2.3.1 Thời gian 30

2.3.2 Địa điểm 30

2.4 CỠ MẪU VÀ CHỌN MẪU 30

2.4.1 Định lượng 30

2.4.2 Định tính: 31

2.5 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH 32

2.6 BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ 36

2.6.1 Phương pháp xác định biến số nghiên cứu 36

2.6.2 Chỉ số và biến số nghiên cứu 36

2.7 XỬ LÝ SỐ LIỆU 38

2.8 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 39

2.9 MỘT SỐ HẠN CHẾ, KHÓ KHĂN TRONG QUÁ TRÌNH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU 39

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Thông tin chung về các cơ sở y tế và đối tượng nghiên cứu 40

3.2 Thực trạng về nguồn lực cho công tác chăm sóc sản khoa và sơ sinh của các cơ sở y tế 44

3.2.1 Thực trạng về cơ cấu tổ chức và nhân lực 44

3.2.2 Thực trạng về trang thiết bị và thuốc phục vụ yêu cầu của chuyên khoa 48

3.3 Thực trạng về hoạt động cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa và sơ sinh của các cơ sở y tế 56

3.4 Đánh giá năng lực chuyên môn sản khoa và sơ sinh của cán bộ y tế 67

3.5 Thực trạng đào tạo và nhu cầu đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế tại các CSYT 77

3.6 Đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sản khoa tại các cơ sở y tế công lập tuyến quận, huyện trên địa bàn thành phố Hà Nội 84

ả pháp thay đổi mô hình tổ chức nhà hộ sinh và cơ cấu nhân lực chuyên khoa hợp lý, đáp ứng yêu cầu nâng cao chất lượng chăm sóc sản khoa của các bệnh viện………

3.6.2 Giải pháp về tăng cường đào tạo lại và đào tạo liên tục cho đội ngũ cán bộ chuyên môn để nâng cao năng lực chăm sóc và xử trí cấp cứu sản khoa, hồi sức sơ sinh nhằm giảm tỷ lệ tai biến sản khoa, giảm tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong sơ sinh 81

3.6.3 Đề xuất giải pháp về tăng cường quản lý và phối hợp giữa các bộ phận trong và ngoài đơn vị nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sản khoa và chăm sóc sơ sinh 84 3.6.4 Bổ sung và hoàn thiện đồng bộ trang thiết bị, thuốc, nâng cấp cơ sở vật chất cho các cơ sở y tế chăm sóc sản khoa và chăm sóc sơ sinh 85

Chương 4 BÀN LUẬN 87

4.1 Về các cơ sở y tế và đối tượng nghiên cứu 87 4.2 Về nguồn lực cho công tác chăm sóc sản khoa và sơ sinh của các cơ sở y tế 89 4.3 Thực trạng về hoạt động cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa và sơ sinh của các cơ sở y tế 97 4.4 Đánh giá năng lực chuyên môn sản khoa và sơ sinh của cán bộ y tế 102 4.5 Thực trạng nhu cầu đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên

y tế tại các CSYT 110 4.6 Đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sản khoa tại các cơ sở y tế công lập tuyến quận, huyện trên địa bàn thành phố Hà Nội 113

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN 121

5.1 Đánh giá thực trạng hoạt động sản khoa tại các cơ sở y tế (CSYT) công lập tuyến quận, huyện của Hà Nội 121 5.2 Đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sản khoa tại các cơ sở y tế công lập tuyến quận, huyện trên địa bàn thành phố Hà Nội 122

KIẾN NGHỊ 124

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tổng hợp số lượng đối tượng được đưa vào nghiên cứu 41 Bảng 3.2 Thông tin về nhóm đối tượng tham gia khảo sát kiến thức 42 Bảng 3.3 Thông tin về nhóm đối tượng tham gia khảo sát thực hành 43 Bảng 3.4 Tổng hợp cơ cấu tổ chức khoa phòng liên quan cung ứng dịch vụ chăm sóc sản khoa và sơ sinh của CSYT 44 Bảng 3.5 Nhận xét cơ cấu tổ chức khoa phòng liên quan cung ứng dịch vụ chăm sóc sản khoa và sơ sinh của các cơ sở y tế 45 Bảng 3.6 Tổng hợp nhân lực làm việc cung ứng dịch vụ chăm sóc sản khoa

và sơ sinh của các cơ sở y tế 46 Bảng 3.7 Thực trạng trang thiết bị thiết yếu cho chăm sóc sản khoa tại khoa Sản của các cơ sở y tế 48 Bảng 3.8 Thực trạng trang thiết bị thiết yếu cho chăm sóc sản khoa theo đơn vị 50 Bảng 3.9 Thực trạng trang thiết bị thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh tại các CSYT 51 Bảng 3.10 Thực trạng trang thiết bị thiết yếu chăm sóc sơ sinh theo đơn vị 53 Bảng 3.11 Thực trạng đáp ứng thuốc thiết yếu theo danh mục thuốc cho chăm sóc sản khoa tại các cơ sở y tế 54 Bảng 3.12 Thực trạng đáp ứng thuốc thiết yếu theo danh mục thuốc cho chăm sóc sơ sinh tại các cơ sở y tế 55 Bảng 3.13 Thực trạng đáp ứng dịch vụ cấp cứu và chuyển tuyến sản khoa tại các cơ sở y tế 58 Bảng 3.14 Thực trạng đáp ứng các dịch vụ chăm sóc sản khoa tại các CSYT 59 Bảng 3.15 Thực trạng đáp ứng các dịch vụ chăm sóc sản khoa theo đơn vị 61 Bảng 3.16 Thực trạng đáp ứng các dịch vụ chăm sóc sơ sinh cơ bản tại các

Cơ sở y tế 62 Bảng 3.17 Thực trạng đáp ứng các dịch vụ chăm sóc sơ sinh cơ bản theo đơn

vị 63 Bảng 3.18 Phân tích số đẻ theo loại hình can thiệp tại các bệnh viện trong 3 năm 64

Bảng 3.19 Phân tích số đẻ theo loại hình can thiệp tại 2 nhà hộ sinh trong 3 năm 66 Bảng 3.20 Tổng hợp tử vong mẹ, tử vong sơ sinh và tai biến sản khoa tại các CSYT 66 Bảng 3.21 Kết quả trả lời của nhóm đối tượng tham gia thực hiện các dịch vụ chăm sóc sản khoa tại đơn vị 67 Bảng 3.22 Nhận định về năng lực thực hiện 2 nhóm dịch vụ chăm sóc cấp cứu sản khoa của nhóm đối tượng 68 Bảng 3.23 Kết quả đánh giá thực hành kỹ năng khám thai trên mô hình của cán bộ chuyên môn 69 Bảng 3.24 Kết quả đánh giá thực hành xử lý tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ trên mô hình của cán bộ chuyên môn 70 Bảng 3.25 Kết quả đánh giá thực hành xử lý tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ trên mô hình của nhân viên y tế tại bệnh viện Thanh Nhàn và BVĐK Mê Linh 71 Bảng 3.26 Kết quả đánh giá thực hành kỹ năng bóc rau nhân tạo trên mô hình của cán bộ chuyên môn 72 Bảng 3.27 Kết quả đánh giá thực hành kỹ năng hồi sức sơ sinh sử dụng mặt

nạ và bóp bóng trên mô hình của cán bộ chuyên môn 73 Bảng 3.28 Kết quả đánh giá thực hành kỹ năng hồi sức sơ sinh sử dụng mặt

nạ và bóp bóng trên mô hình của nhân viên y tế tại BVĐK Sơn Tây 74 Bảng 3.29 Kết quả đánh giá thực hành kỹ năng đỡ đẻ ngôi chỏm có hồi sức

sơ sinh trên mô hình của cán bộ chuyên môn 76 Bảng 3.30 Thông tin về đào tạo liên tục của nhóm đối tượng khảo sát 77 Bảng 3.31 Nhận xét của đối tượng tham gia khảo sát kiến thức về Chăm sóc

và xử trí Sản khoa 78 Bảng 3.32 Nhận xét của đối tượng tham gia khảo sát về thực hành kỹ năng lâm sàng chăm sóc sản khoa 79 Bảng 3.33 Nhận xét của đối tượng tham gia khảo sát kiến thức về thủ thuật,

kỹ thuật cấp cứu sản khoa 81 Bảng 3.34 Nhận xét của đối tượng tham gia khảo sát về thực hành kỹ năng lâm sàng cấp cứu sản khoa 82

Bảng 3.35 Tự đánh giá của nhóm bác sỹ về việc học và áp dụng thực hành đối với 9 kỹ năng lâm sàng chuyên khoa sản 83 Bảng 3.36 Tần suất khám tại các nhóm bệnh viện 85 Bảng 3.37 Tần suất khám thai tại các nhà hộ sinh 87 Bảng 3.38 So sánh thực tế sử dụng nhân lực với quy định về số lượng và cơ cấu nhân lực 89

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Số lượt khám thai tại các bệnh viện trong 3 năm 2013-2015 56 Biểu đồ 3.2 Số lượt khám thai tại các nhà hộ sinh trong 3 năm 2013-2015 56 Biểu đồ 3.3 Số lượt đẻ tại các bệnh viện trong 3 năm 2013-2015 57 Biểu đồ 3.4 Số lượt đẻ tại các nhà hộ sinh trong 3 năm 2013-2015 58

BVSKBMTE Bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em

BVĐK Bệnh viện đa khoa

BVPS

CSYT

Bệnh viện phụ sản (= Bệnh viện sản)

Cơ sở y tế CCSK

CSSK

Cấp cứu sản khoa Chăm sóc sản khoa CSSS

HSSS

Chăm sóc sơ sinh Hồi sức sơ sinh CSSKSS

TBSK

Kế hoạch hóa gia đình Tai biến sản khoa LMAT Làm mẹ an toàn

SKSS Sức khỏe sinh sản

SKSSVTN Sức khỏe sinh sản vị thành niên

ThS/BSCK I Thạc sĩ/Bác sĩ chuyên khoa I

TS/BSCK II Tiến sĩ/Bác sĩ chuyên khoa II

TT CSSKSS Trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản (tỉnh)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chăm sóc sản khoa bao gồm các hoạt động chăm sóc cho người phụ

nữ trong thời kì mang thai, trong và sau đẻ cũng như chăm sóc em bé mới sinh của họ Nâng cao chất lượng chăm sóc sản khoa là vai trò quan trọng của hệ thống y tế, trong đó tuyến quận, huyện mang trọng trách rất lớn trong công tác này

Tại Việt Nam hiện nay, các chỉ số sức khoẻ sinh sản nói chung và các chỉ số về tử vong mẹ và tử vong sơ sinh nói riêng là tương đối khả quan so với các quốc gia khác có cùng mức phát triển về kinh tế xã hội Những năm gần đây, công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản đã có rất nhiều tiến bộ như việc giảm tỷ lệ tử vong bà mẹ và trẻ em, tăng tỷ lệ khám thai đủ 3 lần, tỷ lệ đẻ tại

cơ sở y tế, tỷ lệ bà mẹ được chăm sóc sau sinh… Mạng lưới cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản từ trung ương đến địa phương đã ngày càng được

mở rộng, củng cố và phát triển Tất cả các tỉnh, thành phố đều có Trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản [1]

Tuy nhiên, kết quả sơ bộ của cuộc điều tra do Vụ sức khỏe bà mẹ - Trẻ

em tiến hành [16] gần đây cho thấy vẫn còn nhiều bất cập trong hệ thống chăm sóc sức khỏe sinh sản cả về cơ sở vật chất, trang thiết bị, dụng cụ, năng lực của cán bộ y tế cũng như năng lực cung cấp dịch vụ/độ bao phủ của các dịch vụ Cán bộ y tế làm công tác khám chữa bệnh trong hệ thống Sản Nhi còn thiếu về số lượng và hạn chế về chất lượng [16]

Sau tháng 8/2008, Hà Nội được mở rộng, và phân chia lại địa giới hành chính Hà Nội hiện có 13 quận nội thành và 17 huyện ngoại thành, bao gồm

177 phường, 386 xã, 21 thị trấn với dân số tính đến ngày 31/12/2015 là 7.558.956 người Địa dư mở rộng, nhân lực sắp xếp lại, tính chất xã hội thay đổi, việc quản lý Y tế nối chung và lĩnh vực sản khoa nói riêng có không ít sự thay đổi [27]

Sự thay đổi và mở rộng về địa giới hành chính, dẫn đến những biến động lớn về dân số Sự phát triển về kinh tế, sự đổi mới nhu cầu xã hội dẫn đến xuất hiện ngày càng nhiều các đơn vị y tế tư nhân, đặc biệt trong lĩnh vực

chăm sóc sức khỏe sinh sản cũng là một thách thức với các cơ sở công lập trên địa bàn Hà nội Vấn đề quản lý y tế, nâng cao chất lượng dịch vụ ngày càng trở nên cấp thiết hơn Mặt khác, cùng với điều kiện kinh tế được nâng cao, dân trí phát triển, người dân ngày càng có xu hướng tìm đến các cơ sở y

tế có trình độ chuyên môn cao, trang thiết bị hiện đại, dịch vụ chu đáo Hiện tượng này dẫn đến hệ quả tất yếu là sự mất cân đối về thu dung bệnh nhân giữa các cơ sở y tế, quá tải bệnh viện ngày càng trầm trọng ở các bệnh viện tuyến trên, phần nào tác động làm giảm sút chất lượng chuyên môn và dịch vụ chăm sóc y tế

Bệnh viện Phụ sản là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành của thành phố

Hà Nội với chức năng chỉ đạo tuyến Để thực hiện chức năng này, bệnh viện Phụ sản Hà Nội luôn cùng với các cơ sở Quận-Huyện phấn đấu làm giảm tối

đa các tai biến Sản khoa; giảm tỷ lệ tử vong mẹ; giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh nâng cao chất lượng chăm sóc trong các dịch vụ sản phụ khoa; kế hoạch hoá gia đình Chính vì vậy việc tiến hành đánh giá thực trạng hoạt động chăm sóc sản khoa tại các cơ sở y tế công lập tuyến quận huyện sẽ đưa ra một cái nhìn tổng quát về trình độ chuyên môn, khả năng sử dụng trang thiết bị y tế, cơ sở

hạ tầng, số lượng, chất lượng cán bộ làm công tác sản khoa, hoạt động chăm sóc sản khoa ở các cơ sở này nói chung, đồng thời chỉ ra các ưu điểm của hệ thống, cũng như các điểm còn hạn chế đã, đang và sẽ phát sinh Trên cơ sở

đó, sẽ đề xuất các biện pháp cụ thể trong từng lĩnh vực, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe sinh sản.Xuất phát từ mong muốn trên chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá thực trạng hoạt động chăm sóc sản khoa tại các cơ sở y tế công lập tuyến quận, huyện trên địa bàn thành phố Hà Nội" nhằm thực hiện các mục tiêu:

1 Đánh giá thực trạng hoạt động sản khoa tại các cơ sở y tế công lập tuyến quận, huyện của Hà Nội

2 Đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sản khoa tại các cơ sởy tế công lập tuyến quận, huyện trên địa bàn thành phố Hà Nội

Chương 1 TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

1.1 Tổng quan về vấn đề nghiên cứu

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính mỗi năm có khoảng 585.000 phụ nữ

tử vong do những nguyên nhân có liên quan đến thai sản, 99% số tử vong này xuất hiện ở các nước đang phát triển, chủ yếu ở Châu Phi, Trung Á, Tây Á và Đông Nam Á Cũng theo Tổ chức Y tế Thế giới, cứ mỗi phút có một phụ nữ tử vong do các tai biến liên quan đến quá trình thai sản Có ít nhất 7 triệu phụ nữ sau khi sinh có những vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng và hơn 50 triệu phụ nữ có những hậu quả về sức khoẻ sau khi sinh Khoảng 8 triệu trẻ em chết trong năm đầu, có khoảng 4,3 triệu trẻ sơ sinh chết trong 28 ngày đầu sau sinh Tại các nước đang phát triển, mang thai và sinh đẻ là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong, bệnh tật và tàn phế cho phụ nữ, chiếm khoảng 18% gánh nặng bệnh tật ở nhóm tuổi này Tử vong sơ sinh chủ yếu xảy ở các nước đang phát triển, chiếm 96% trẻ sơ sinh chết hàng năm trên thế giới [43]

Chăm sóc bà mẹ khi mang thai, khi sinh đẻ và sau sinh có vai trò quan trọng góp phần nâng cao sức khỏe cho bà mẹ và trẻ sơ sinh, đặc biệt là làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật cho cả mẹ lẫn con Hội nghị quốc tế về dân số và phát triển tại Cairo năm 1994 tập trung chủ yếu vào sóc sức khỏe sinh sản (CSSKSS), trong đó “Làm mẹ an toàn” là nội dung hàng đầu của chăm sóc sức khỏe sinh sản Ở Việt Nam, một trong những ưu tiên của Đảng và Nhà nước trong chiến lược Quốc gia bảo vệ và chăm sóc Sức khỏe nhân dân giai đoạn

2011-2020 tầm nhìn đến năm 2030 “Cần đẩy mạnh chăm sóc sức khỏe sinh sản, dân số kế hoạch hóa gia đình…”[5] Điều này cũng đã được thể hiện trong

mục tiêu cụ thể của Chiến lược Dân số và chăm sóc sức khỏe Việt Nam giai đoạn 2011-2020 là “Nâng cao sức khỏe bà mẹ, thu hẹp đáng kể sự khác biệt về các chỉ báo sức khỏe bà mẹ giữa các vùng miền” [5]

Làm mẹ an toàn là một lĩnh vực ưu tiên trong chăm sóc sức khoẻ của các nước trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển Tại Việt

Nam, làm mẹ an toàn tập trung vào giảm tỷ số tử vong mẹ và tử vong sơ sinh Làm mẹ an toàn đảm bảo cho tất cả các phụ nữ và trẻ sơ sinh đều được nhận sự chăm sóc cần thiết để được hoàn toàn khoẻ mạnh trong suốt thời gian mang thai, sinh đẻ và sau đẻ, bao gồm cả điều trị cấp cứu sản khoa khi có tai biến xảy ra [4], [5]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm có khoảng 585.000 phụ nữ bị tử vong trong lúc mang thai hoặc khi sinh, hơn 3 triệu trẻ sơ sinh bị tử vong chu sinh, hơn 4 triệu trẻ sơ sinh tử vong trong tháng đầu tiên sau sinh, 640 triệu phụ nữ ốm yếu do liên quan đến thai nghén, 64 triệu phụ nữ phải chịu đựng những biến chứng khi sinh [5].Tỷ số tử vong mẹ (MMR) ở Việt Nam năm

2009 là 69 ca trên 100.000 trẻ đẻ sống theo báo cáo của Tổng Điều tra Dân số

và Nhà ở trên phạm vi toàn quốc và Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em [14] Tỷ suất tử vong của trẻ dưới 1 tuổi là 16/1000 trẻ sinh sống Quản lý chăm sóc trong suốt thời kỳ mang thai sẽ giúp làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong sơ sinh, đặc biệt giảm 5 tai biến sản khoa: băng huyết sau sinh, tiền sản giật, nhiễm trùng hậu sản, vỡ tử cung và uốn ván rốn Tỷ suất tai biến sản khoa trên tổng số đẻ năm 2005 là 2,45‰ Trong đó, tỷ lệ nguyên nhân chết trong tổng số chết do các tai biến sản khoa: băng huyết 68,1%, uốn ván sơ sinh 13,1%, vỡ tử cung 4,5%, sản giật 7,7%, nhiễm trùng 6,6% [15] Biến chứng sản khoa luôn là nỗi ám ảnh của các phụ nữ trong quá trình sinh nở Các biến chứng chảy máu đa số bắt nguồn từ nguyên nhân rau tiền đạo, rau cài răng lược, rau bong non, thai chết lưu, thuyên tắc ối Ngày nay tỷ lệ nhau cài răng lược ngày càng tăng do tỷ lệ mổ lấy thai và nạo phá thai có xu hướng tăng (năm 1998 là 1/1.900, thì 2011 là 1/1.100) [16]

Theo báo cáo tổng hợp của nhiều chuyên gia trên thế giới do tạp chí Lancet xuất bản năm 2007, cho tới thời điểm này có 3 chiến lược can thiệp được cho là hiệu quả trong làm mẹ an toàn, để giảm tỷ lệ tử vong mẹ và trẻ sơ sinh là:

1) Thực hiện tốt kế hoạch hoá gia đình, 2) Chăm sóc tốt trước, trong và sau khi sinh, 3) Tăng cường khả năng tiếp cận với các dịch vụ cấp cứu sản khoa Can thiệp giảm tử vong mẹ trong lúc đẻ có thể giúp giảm tử vong trẻ chu sinh tới 30-45% và giảm tỷ lệ chết lưu tới 25-62% Chiến lược giảm tử vong

mẹ nhằm hướng tới đảm bảo mỗi ca đẻ đều có người đỡ đẻ có kỹ năng hỗ trợ, mỗi người phụ nữ được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu và toàn diện khi cần [5] Điều này càng chỉ rõ rằng phải đánh giá nhu cầu và xác định thực trạng địa phương trước khi tiến hành can thiệp Kiến thức về thực trạng cơ sở y tế địa phương (nhân lực, cơ sở vật chất, dịch vụ chăm sóc sức khỏe thiết yếu) cung và cầu, mối liên hệ giữa gia đình với cộng đồng, với cơ

sở y tế và hệ thống chuyển tuyến tại cộng đồng là những kiến thức bắt buộc phải có trước khi tiến hành can thiệp giảm tử vong mẹ

Ở Việt Nam, ngay từ những năm 1960, nhận thức sâu sắc về tầm quan trọng của vấn đề dân số trong sự nghiệp phát triển kinh tế- xã hội Chính phủ Việt Nam đã luôn dành sự quan tâm thích đáng cho công tác Dân số- Kế hoạch hóa gia đình Đặc biệt từ khi có Nghị quyết Hội nghị lần thứ IV của

Ban chấp hành Trung ương Đảng khóa VII, trên cơ sở đặt “Công tác Dân số -

kế hoạch hóa gia đình là một bộ phận quan trọng của chiến lược phát triển đất nước”, vấn đề này được coi như một trong những vấn đề kinh tế-xã hội

hàng đầu, một yếu tố cơ bản để nâng cao chất lượng cuộc sống của từng người, từng gia đình và toàn xã hội Công tác Dân số - Kế hoạch hóa gia đình

đã huy động được sức mạnh tổng hợp của toàn Đảng, toàn dân và tranh thủ được sự giúp đỡ ngày càng tăng và có hiệu quả của cộng đồng quốc tế Bằng những giải pháp hữu hiệu, các hoạt động tuyên truyền, giáo dục được mở rộng và từng bước nâng cao chất lượng các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, chú trọng đến các vùng sâu, vùng xa, vùng nghèo, do đó nhận thức của các tầng lớp nhân dân về sức khỏe sinh sản ngày càng được nâng cao Nghiên cứu

về sức khỏe sinh sản và chăm sóc sức khỏe sinh sản từ trước tới nay luôn được mọi người quan tâm và coi đó là một việc làm cần thiết Bởi lẽ, sức khỏe của nhân dân nói chung, người phụ nữ nói riêng là hết sức quan trọng,

nó ảnh hưởng tới mọi yếu tố kinh tế, văn hóa, xã hội của đất nước

1.2 Một số khái niệm liên quan vấn đề nghiên cứu

1.2.1 Chăm sóc sản khoa

Chăm sóc sản khoa là một phần của các nội dung Chăm sóc sức khỏe

sinh sản, thông qua thực hiện các biện pháp kỹ thuật và dịch vụ giải quyết những vấn đề về sức khỏe sinh sản ở phụ nữ, bao gồm: tư vấn, chăm sóc, điều

trị các vấn đề liên quan đến sinh đẻ Vấn đề chất lượng chăm sóc sản khoa luôn được quan tâm chỉ đạo từ cơ quan quản lý nhà nước là Bộ Y tế và được thể hiện thông qua việc ban hành những quy định về tiêu chuẩn kỹ thuật cần

được áp dụng ở tất cả các cơ sở y tế có cung cấp dịch vụ sản khoa

Những vấn đề chung áp dụng chuẩn quốc gia về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản cuả Bộ Y tế

- Đảm bảo sự chấp nhận của hai bên cung và cầu các tiêu chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản

- Thực hiện tốt mối quan hệ giữa người cung cấp dịch vụ và cộng đồng

ở các tuyến (Xã, Huyện, Tỉnh, Trung ương)

- Đảm bảo đúng về mặt nguyên tắc, yêu cầu, kỹ năng và các bước tư vấn chăm sóc sức khỏe sinh sản

- Thực hiện đúng nguyên tắc truyền máu và các dịch vụ thay máu an toàn trong sản phụ khoa

- Hướng dẫn sử dụng kháng sinh an toàn, đảm bảo cung cấp đầy đủ các thuốc thiết yếu ở tất cả các tuyến cung như nguyên tắc vô khuẩn trong dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

Tại các cơ sở y tế có giường bệnh sản khoa, các dịch vụ chủ yếu tập trung vào chăm sóc người phụ nữ khi sinh đẻ và hậu sản, đồng thời chăm sóc trẻ sơ sinh ngay trong những ngày đầu và đặc biệt là những giờ đầu chào đời

Những chăm soác đó thuộc khái niệm Làm mẹ an toàn trong Chuẩn quốc gia

về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản cuả Bộ Y tế [15]

Chăm sóc bà mẹ khi mang thai, khi sinh đẻ và sau sinh có vai trò quan trọng góp phần nâng cao sức khỏe cho bà mẹ và trẻ sơ sinh, đặc biệt là làm

giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật cho cả mẹ lẫn con Làm mẹ an toàn là chương trình theo dõi, phát hiện những biểu hiện bất thường trong quá trình bắt đầu từ mang thai, sinh đẻ cho đến 42 ngày sau sinh Chăm sóc trước, trong và sau sinh

là các yếu tố quan trọng nhằm đảm bảo cho sức khoẻ bà mẹ cũng như đứa trẻ được sinh ra hoàn toàn bình thường

1.2.2 Nhân lực y tế

Nhân lực y tế được tính một cách tổng hợp gồm những người có khả

năng lao động với thể lực, trí lực và phẩm chất đạo đức phù hợp với đặc điểm nghề nghiệp trong lĩnh vực y tế, đang và sẽ tham gia vào các hoạt động nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ của nhân dân, cộng đồng [25] Đối với mỗi chuyên khoa y học, cơ cấu nhân lực chuyên ngành được cơ cấu theo đặc thù của chuyên ngành theo quy định (Thông tư liên tịch 08/2007/TTLT-BYT-

BNV của Bộ Y tế và Bộ Nội vụ ngày 05 tháng 06 năm 2007 - Hướng dẫn định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở y tế nhà nước) Nhân lực y tế là

nhóm nhân lực đòi hỏi được đào tạo đặc biệt, nhân lực chuyên khoa trong đó

có sản khoa là nhóm cần được đào tạo chuyên sâu, đào tạo liên tục mới có thể đáp ứng yêu cầu đặc biệt của ngành y Việc đào tạo liên tục đối với nhân lực y

tế sau khi đào tạo nghề y cơ bản, thực hiện trong suốt thời gian cán bộ chuyên môn y tế hành nghề cũng được quy định rõ ràng và cụ thể, được coi là điều kiện bắt buộc với yêu cầu liên tục cập nhật kiến thức và kỹ năng làm nghề, đảm bảo chất lượng dịch vụ chăm sóc y khoa (Thông tư số 22/2013/TT-BYT

ngày 09/08/2013 của Bộ Y tế - Hướng dẫn đào tạo liên tục trong lĩnh vực y tế) Những quy định đó đều căn cứ vào những đặc trưng riêng và những đòi

hỏi đặc biệt đối với nhân lực y tế [25]

Đặc điểm của nguồn nhân lực y tế:

- Nguồn nhân lực y tế bị chi phối bởi tính chất đặc thù của nghề y

- Giáo dục và đào tạo nguồn nhân lực y tế cần sự đầu tư lớn, sự phối hợp chặt chẽ và có kế hoạch

- Nguồn nhân lực y tế cần có sự can thiệp đặc biệt của Chính phủ

Vai trò của nguồn nhân lực y tế

- Nguồn nhân lực y tế là nguồn lực quan trọng nhất của hệ thống y tế, có mối liên hệ rất chặt chẽ và không thể thiếu đối với các thành phần khác của hệ thống y tế

- Là yếu tố chính bảo đảm hiệu quả và chất lượng dịch vụ y tế, có vai trò ảnh hưởng quyết định tới việc thực hiện nhiệm vụ chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân của mỗi quốc gia

- Nguồn nhân lực y tế là một nhân tố quan trọng bảo đảm nguồn nhân lực của mỗi nước thông qua việc cung cấp hiệu quả các dịch vụ y tế đến người dân

1.2.3 Mạng lưới chăm sóc sức khỏe sinh sản

Ở nước ta hiện nay, cơ cấu tổ chức bộ máy hệ thống y tế nói chung, mạng lưới chăm sóc sức khoẻ sinh sản nói riêng từng bước được hoàn thiện

và dần ổn định ở cả trung ương và địa phương Sau một thời gian gặp khó khăn do mạng lưới y tế tuyến huyện chia thành 3 đơn vị, đến nay tổ chức tuyến cơ sở đã được điều chỉnh và dần ổn định Hiện tại, mạng lưới chăm sóc sức khoẻ sinh sản bao gồm một số loại hình tổ chức cơ sở y tế Loại thứ nhất

là các bệnh viện có giường bệnh, có thể là bệnh viện chuyên khoa Sản phụ/Sản Nhi hoặc khoa Sản trong bệnh viện đa khoa, những đơn vị này cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa, trọng tâm vào dịch vụ sinh đẻ, thực hiện nhiệm vụ chăm sóc phụ nữ khi sinh đẻ và trẻ sơ sinh Loại thứ hai là các Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản, là nơi cung cấp các dịch vụ KHHGĐ

và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản không bao gồm sinh đẻ

Toàn quốc có 64 Trung tâm Chăm sóc sức khoẻ sinh sản tỉnh (riêng Hà Nội

có 2 Trung tâm), 690 Trung tâm y tế huyện/ khoa/đội chăm sóc sức khỏe sinh sản, 686 phòng khám đa khoa khu vực, 11.112 Trạm y tế xã, 18 nhà hộ sinh Hiện toàn quốc có 11 Bệnh viện chuyên khoa sản (trong đó có 2 bệnh viện tuyến trung ương và tương đương, 9 Bệnh viện phụ sản tỉnh), 7 bệnh viện đa khoa trung ương có khoa sản, khoa nhi, 125 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, 615 bệnh viện đa khoa tuyến huyện có khoa sản, khoa nhi [18]

Công tác quản lý nhà nước về y tế và chỉ đạo chuyên môn đối với các cơ

sở y tế chuyên ngành sản phụ khoa được thể hiện theo sơ đồ dưới đây:

1.3 Thực trạng hoạt động chăm sóc sản khoa tại Việt Nam

1.3.1 Thực trạng về nhân lực

Cũng giống như bất kỳ tổ chức nào, một Bệnh viện muốn tồn tại và phát triển luôn phải tận dụng triệt để, kết hợp hài hòa các nguồn lực của đơn vị mình Các yếu tố như: trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất, vốn đầu tư v.v rất quan trọng, nhưng một yếu tố mang tính quyết định, chi phối các nguồn lực

đó chính là nguồn nhân lực, là sức mạnh, trình độ, tâm huyết của các cán bộ y

tế [17], [18]

Ngày nay, trong thời kỳ hội nhập kinh tế quốc tế của chúng ta, chất lượng nhân lực ngày càng chiếm một vị trí quan trọng Nếu như trước đây chúng ta luôn tự hào rằng Việt Nam có cơ cấu dân số trẻ, nguồn lao động dồi dào thì giờ đây chúng ta đang phải đối mặt với thực tế là nguồn lực chưa cân đối ở các ngành nghề, các vị trí, nguồn lực chưa tương đồng về số lượng và chất lượng, đặc biệt chúng ta đang phải đối mặt với tình trạng thiếu nhân lực có trình độ chuyên môn, kỹ thuật cao, với ngành y tế cũng không ngoại lệ, chính vì vậy việc nâng cao chất lượng của nhân lực các ngành nói chung và của các y, bác

sỹ trong ngành y tế nói riêng là yêu cầu bức thiết đặt ra để mỗi tổ chức có thể khẳng định mình, đứng vững và ngày càng tiến xa hơn Trong mọi giai đoạn lịch sử, đội ngũ viên chức y tế luôn chiếm một vị trí quan trọng, đặc biệt là đội ngũ y, bác sỹ, đòi hỏi ngày càng tăng lên cả về số lượng và chất lượng, đòi hỏi giỏi về chuyên môn, tốt về đạo đức, lối sống [4], [18]

Hiện nay Ngành Y tế Việt Nam đang phải đáp ứng nhu cầu Chăm sóc sức khoẻ ngày càng cao, khám chữa bệnh với kỹ thuật y tế chất lượng cao nên đòi hỏi chất lượng y, bác sỹ phải được cải thiện

1.3.1.1 Về số lượng và phân bố nhân lực

Theo Bộ Y tế, đội ngũ bác sĩ trong những năm qua đã phát triển mạnh mẽ

cả về số lượng và chất lượng Tỷ lệ 7 bác sĩ, 1 dược sĩ/1 vạn dân đã vượt chỉ tiêu trong quyết định số 153/2006/QĐ-TTg về việc phê duyệt Quy hoạch tổng thể phát triển hệ thống y tế Việt Nam giai đoạn đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020 Tuy nhiên, tỷ lệ đó còn thấp so với các nước trên thế giới [9]

Ngoài ra còn có sự chênh lệch về số lượng, chất lượng và phân bố thiếu đồng đều cán bộ y tế giữa các vùng, miền Những cán bộ có trình độ chuyên môn cao thường tập trung tại các thành phố lớn Bên cạnh đó cũng có sự mất cân đối về nhân lực y tế; nhất là bác sĩ, dược sĩ đại học, giữa các tuyến y tế Tỷ

lệ cán bộ y tế ở tuyến xã và huyện vừa ít về số lượng, vừa hạn chế về trình độ chuyên môn, nghiệp vụ; mất cân đối về nhân lực y tế giữa các chuyên ngành Kết quả khảo sát thực trạngmạng lưới và năng lực cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Việt Nam 2010 của Vụ Sức khỏe Bà mẹ-Trẻ em cho thấy: Trong hệ thống công lập, hiện có 0,36 bác sỹ sản/10.000 dân, 1,16 bác sỹ

đa khoa đang làm chuyên khoa sản/nhi trên 10.000 dân và 3,55 y sỹ sản nhi/nữ

hộ sinh từ trung học trở lên trên 10.000 dân [11] Trong khi đó nhu cầu đến

năm 2020 cần đạt: 1,2 bác sỹ sản/10,000 dân; 4,5 Hộ sinh/10.000 dân

Về nhân lực tại các tuyến, cũng theo khảo sát này, hiện tại 73,3% y tế

xã có nữ hộ sinh từ trung học trở lên, nếu tính cả Y sỹ sản nhi và nữ hộ sinh, thì tỷ lệ này là 91,3% Tại tuyến huyện, tỷ lệ bệnh viện đa khoa huyện

có Thạc sỹ/Bác sỹ CKI sản hoặc tương đương mới đạt 54,8% Còn 21,3% bệnh viện đa khoa huyện không có Bác sỹ chuyên khoa sản từ định hướng

trở lên Trong số 215 BVĐK huyên thuộc vùng được xác định là có khó khăn về địa lý, 55 bệnh viện, chiếm 25,6% không có bác sỹ từ chuyên khoa sản từ định hướng trở lên, tại 62 huyện nghèo, tỷ lệ này lên đến 39% Các nhân lực chuyên khoa giúp cho triển khai dịch vụ cấp cứu sản khoa toàn diện như bác sĩ/kỹ thuật viên gây mê cũng rất thiếu thốn [13] Tại tuyến tỉnh, nhân lực về chuyên khoa sản tại tuyến tỉnh khá đầy đủ, tỷ lệ trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh và bệnh viện đa khoa tỉnh có BS CKI sản trở lên đạt 92,2% và 92,7% [14]

Năm 2014 Vụ sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em tiến hành khảo sát về thực trạng khả năng cung cấp dịch vụ và chất lượng thực hành chăm sóc, cấp cứu sản khoa tại một số cơ sở y tế tuyến tỉnh, huyện của 5 tỉnh: Yên bái, Bắc Ninh, Quảng Ngãi, Gia Lai và Hậu Giang Kết quả cho thấy, các bệnh viện tỉnh đều

có đầy đủ các khoa phòng thích hợp cho chăm sóc sản khoa và sơ sinh Tại Yên Bái và Hậu Giang, số lượng bác sĩ làm việc tại khoa Sản và khoa Nhi đều thấp hơn so với các tỉnh khác (có số lượng sản phụ đẻ thấp hơn) [16] Kết quả của khảo sát này cũng cho thấy được sự thiếu hụt rất rõ về cơ sở vật chất ở tuyến huyện cho chăm sóc sản khoa, và đây chính là mục tiêu của các đề xuất cho Bộ Y tế và các chương trình y tế có tài trợ nước ngoài Nhiều bệnh viện không có khoa Sản và khoa Nhi riêng biệt Về mặt nhân sự cho Sản, có sự thiếu hụt rõ rệt bác sĩ Sản (chuyên khoa và bác sĩ đa khoa thực hành sản) Thiếu hụt về nhân lực bác sĩ, không thể triển khai được thành các chuyên khoa, khiến cho nhiều bệnh viện phải tạo thành các liên chuyên khoa như Ngoại-Sản, nơi mà các bác sĩ phải thực hành nhiều lĩnh vực Các liên chuyên khoa chỉ là giải pháp tình thế bắt buộc Các nhân lực như y sĩ sản-nhi, hộ sinh cũng rất thiếu.Việc phải trực 3 ngày/lần là một ví dụ, thêm vào đó khi triển

khai mổ đẻ, thì lại cần nhân lực nữ hộ sinh để đón sơ sinh [13], [14]

Nhìn chung nhân lực về chuyên ngành sản phụ khoa rất thiếu, đặc biệt là tại tuyến huyện, xã Hầu hết các bệnh viện huyện đều bố trí khoa Sản chung với khoa Ngoại để tận dụng nhân lực Tỷ lệ bác sĩ đa khoa, bác sĩ chuyên

khoa ngoại làm công tác sản khoa khá lớn Mỗi đêm trực thường chỉ bố trí được 1 bác sỹ phụ trách Thiếu người trực, trực dày không có thời gian để nghỉ ngơi phục hồi sức khỏe nên ảnh hưởng không tốt đến việc theo dõi và xử trí khi có tình huống bất thường xảy ra, đặc biệt khi có quá đông sản phụ thì càng dễ xảy ra sai sót [14] Việc bố trí cho các cán bộ đi tập huấn nâng cao trình độ chuyên môn cũng gặp rất nhiều khó khăn do không đủ cán bộ làm việc Như vậy, có thể thấy sự thiếu hụt lớn về nhân lực chăm sóc sản khoa toàn diện ở cả 3 tuyến xã, huyện và tỉnh Đặc biệt, nếu áp tiêu chuẩn người đỡ

đẻ có kỹ năng của Tổ chức y tế thế giới (WHO) thì sự thiếu hụt này sẽ lớn hơn nhiều [13], [14]

1.3.1.2 Năng lực chuyên môn

Chất lượng nguồn nhân lực y tế thể hiện ở trình độ chuyên môn, năng lực

làm việc, ứng xử có trách nhiệm với các nhiệm vụ được giao Đáp ứng yêu cầu

về chất lượng trước tiên phải đảm bảo xây dựng năng lực chuyên môn tốt cho nguồn nhân lực y tế Năng lực chuyên môn là kiến thức, kỹ năng và thái độ mà một cá nhân có được thông qua quá trình giáo dục, đào tạo và tích lũy kinh nghiệm làm việc Đáp ứng được yêu cầu này cần một chương trình giáo dục, đào tạo phù hợp, đặc biệt là đào tạo liên tục và khơi dậy sức sáng tạo của nhân viên y tế Ứng xử có trách nhiệm là đối xử với mọi người một cách tôn trọng, không phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe hoặc vị trí xã hội Ở Việt Nam có thể hiểu đó là tinh thần, thái độ phục vụ người bệnh [9]

Kết quả khảo sát thực trạngmạng lưới và năng lực cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Việt Nam 2010 của Vụ Sức khỏe Bà mẹ-Trẻ em cho thấy: Năng lực chuyên môn của cán bộ y tế làm công tác chăm sóc sản khoa, đặc biệt là ở y tế tuyến cơ sở có nhiều hạn chế trong việc phân loại, phát hiện nguy cơ, tiên lượng, theo dõi, cấp cứu và hồi sức sản khoa t cơ hội được tham

dự tập huấn chuyên môn do kinh phí hạn chế và khó bố Ítrí người làm thay cũng là các nguyên nhân hạn chế năng lực Bên cạnh đó, còn tồn tại các biểu hiện chưa kịp thời, thực hiện chưa đúng quy chế bệnh viện, quy định chuyên môn trong chẩn đoán, tiên lượng và xử trí cấp cứu, hồi sức sản phụ khi có tai

biến xảy ra Việc tổ chức dịch vụ chăm sóc sản khoa, cấp cứu sản khoa còn có những điểm chưa hợp lý có thể dẫn đến xử trí không hiệu quả khi có tai biến sản khoa xảy ra Có thể kể ra: khoa không đủ cán bộ chuyên khoa sản, bố trí cán bộ trực chưa phù hợp, phối hợp chưa tốt giữa sản và sơ sinh, giữa sản và

gây mê, hồi sức cấp cứu dẫn đến cán bộ có mặt không kịp thời [8], [14]

Năm 2003, Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản (cập nhật lại năm 2009) kèm theo bộ tài liệu đào tạo Thông qua các Dự án do quốc tế hỗ trợ và Dự án mục tiêu quốc gia về sức khỏe sinh sản, ngành y tế đã thực hiện nhiều hoạt động đào tạo lại cho cán bộ y tế Tuy nhiên, do hạn chế về nguồn lực nên tỷ lệ cơ sở có cán bộ được đào tạo ở các tuyến tỉnh, huyện, xã mới chỉ đạt từ 50-60% [2] Các khóa đào tạo chủ yếu vẫn tập trung vào học lý thuyết, chưa có nhiều thời gian để học viên rèn luyện

kỹ năng thực hành

Bên cạnh việc đào tạo, Bộ Y tế cũng đã ban hành Hướng dẫn giám sát hỗ trợ cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Dựa trên Hướng dẫn của Bộ Y tế, các Bệnh viện đầu ngành sản và các địa phương cũng đã tiến hành nhiều chuyến giám sát hỗ trợ cho tuyến dưới Tuy nhiên, công tác giám sát cũng mới chỉ được chú trọng tại các tỉnh được hỗ trợ bởi Dự

án mục tiêu quốc gia và các chương trình/dự án khác

Một số yếu tố gây hạn chế việc thực hành các kỹ năng đã được học như thiếu trang thiết bị, thuốc men, vật tư, thiếu đào tạo lại định kỳ, tuyến xã thiếu bệnh nhân nên cán bộ y tế ít cơ hội thực hành, nhất là tại những vùng tập quán

đẻ tại nhà còn phổ biến Một số kỹ năng cán bộ y tế đã được học trong chương trình đào tạo nhưng không có cơ hội thực hành dẫn đến nhiều cán bộ rất thành thạo khi đỡ đẻ thường nhưng lại thiếu tự tin khi có biến chứng trong

đề cập nhiều Ngược lại, với các quốc gia đang phát triển thì đây là một vấn

đề hết sức cần thiết Tổ chức y tế thế giới (WHO), Quỹ dân số liên hiệp quốc (UNFPA) cùng một số quốc gia đã qui định về các tiêu chí cho cơ sở cấp cứu

sản khoa cơ bản và cơ sở cấp cứu sản khoa toàn diện [9], [14]

Những chức năng của cấp cứu sản khoa cơ bản bao gồm điều trị thuốc bằng đường tiêm Thường tiêm kháng sinh để điều trị nhiễm trùng, thuốc chống co giật để điều trị co giật, hoặc thuốc làm tăng co tử cung ngăn sự chảy máu ồ ạt bằng việc giúp cho tử cung co lại Hỗ trợ đẻ đường dưới đề cập đến việc sử dụng dụng cụ hút chân không thay vì dùng forceps

Kết quả khảo sát thực trạng mạng lưới và năng lực cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Việt Nam 2010 của Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em cho thấy: Cơ sở vật chất, trang thiết bị, đặc biệt ở các bệnh viện tuyến huyện chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc điều trị cấp cứu sản khoa và sơ sinh (hiện chỉ có 68% BVĐK huyện có monitoring sản khoa) Trung bình, mỗi BV chỉ có 1 máy Chưa đến 70% khoa sản của BVĐK huyện có bình oxy và bộ dụng cụ thở oxy, trung bình, mỗi khoa sản cũng chỉ có 1 bộ [13]

Về cơ sở vật chất: Trong tổng số 9.185 trung tâm y tế xã hiện có cung

cấp dịch vụ đỡ đẻ, chỉ có 3.579 trung tâm y tế có phòng đẻ riêng, đạt 39% trung tâm y tế khác có phòng đẻ được bố trí chung với các phòng thủ thuật, phòng khám phụ khoa Chỉ có 22,1% trạm y tế xã có phòng đẻ đạt tiêu chuẩn của hướng dẫn quốc gia về cung cấp dịch vụ CSSKSS Tương tự, tại các phòng khám đa khoa khu vực, tỷ lệ cơ sở có phòng đẻ riêng cũng chỉ đạt 37,1%, tỷ lệ phòng đẻ đạt các tiêu chuẩn theo hướng dẫn quốc gia mới chỉ đạt 21,7% [12]

Về trang thiết bị y tế: Kết quả khảo sát cho thấy tình trạng chung của các

trung tâm y tế và các phòng khám đa khoa khu vực là thiếu thốn nghiêm trọng

về các dụng cụ dành cho chăm sóc sức khỏe sinh sản Tại 9185 trung tâm y tế

có đỡ đẻ (chiếm 83,6% tổng số trung tâm y tế được khảo sát trong toàn quốc), các trang thiết bị, dụng cụ thiết yếu nhất để phục vụ trực tiếp cho đỡ đẻ cũng rất thiếu thốn [12] BVĐK huyện đang thiếu thốn nghiêm trọng các trang thiết

bị cho triển khai các dịch vụ cấp cứu sản khoa và sơ sinh: 31,4% BV huyện không có bộ hồi sức sơ sinh, 49% không có lồng ấp sơ sinh, 86% không có máy thở áp lực dương liên tục cho trẻ sơ sinh (CPAP), 32,1% không có máy theo dõi sản khoa, 28,4% không có bộ mổ lấy thai đủ, 46% không có bộ dụng

cụ cắt tử cung, 26,2% không có tủ sấy, 39,7% không có nồi hấp ướt, 47,2%

không có tủ lạnh bảo quản máu và sinh phẩm [14]

Về thuốc thiết yếu:Tỷ lệ trung tâm y tế xã không có sẵn một số thuốc cấp

cứu quan trọng trong sản khoa còn khá cao.Kết quả điều tra tại các trung tâm y tế trong toàn quốc cho thấy: 83,1% tỷ lệtrung tâm y tếxã không có Magnesi sulphat, một loại thuốc thiết yếu để điều trị sản giật và tiền sản giật; 63,9% trung tâm y tếtrung tâm y tế không có Diazepam tiêm; 23,7% trung tâm y tế không có Salbutamol để giảm co tử cung; 13,6% trung tâm y tế không có Oxytocin để xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ và điều trị băng huyết sau đẻ [12]

Theo khảo sát của Vụ sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em năm 2014 cho thấy:về mặt trang thiết bị thiết yếu chăm sóc sản khoa tại bệnh viện huyện, cho thấy một sự thiếu hụt rất rõ rệt, một số huyện thiếu cả những trang thiết bị cơ bản như máy Doppler tim thai, máy monitoring sản khoa, hay đèn sưởi sơ sinh, hay máy tạo oxy di động Ngay cả khi có đơn nguyên sơ sinh, góc sơ sinh, nhưng

có nơi vẫn chưa được tập huấn về việc vận hành.Có thể nói, ngoài nhân lực, trang thiết bị chăm sóc sơ sinh là một điểm yếu cố hữu nhiều năm của hệ thống chăm sóc bà mẹ trẻ em đối với tuyến huyện Điều này cần một sự thay đổi mạnh mẽ, thay đổi sự tập trung nguồn lực từ các chương trình y tế [14]

1.3.3 Thực trạng năng lực cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa

Trong giai đoạn 2001-2010, chúng ta đã triển khai nhiều dịch vụ Dân số- chăm sóc sức khỏe sinh sản [8] Theo báo cáo của Vụ Sức khỏe bà mẹ - trẻ

em Bộ Y tế, về cơ bản, các cơ sở y tế ở các tuyến đều cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản theo quy định Những dịch vụ tuyến tỉnh thường cung cấp là khám thai thường, thai bệnh lý, khám chữa bệnh phụ khoa, đỡ đẻ, nạo hút thai, mổ đẻ, mổ u xơ tử cung, u nang buồng trứng, đa buồng trứng, và

khám chữa bệnh phụ khoa Ở một số bệnh viện đã triển khai được mổ nội soi, cắt tử cung theo kỹ thuật mới, mổ sa sinh dục Tại tuyến huyện hầu hết đã cung cấp được các dịch vụ thiết yếu về sức khỏe sinh sản theo khuyến cáo của WHO, có tới quá nửa số huyện có thể mổ đẻ và cấp cứu sản khoa, còn những trường hợp không có máu để truyền hoặc kỹ thuật cao sẽ phải thực hiện chuyển tuyến do không có ngân hàng máu ở tuyến huyện Tại tuyến xã thì thường chỉ thực hiện các dịch vụ khám thai, đỡ đẻ thường và khám chữa bệnh phụ khoa thông thường do không có điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán Bên cạnh đó, đã tăng cường tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản cho người dân Trong giai đoạn qua, ngành y tế đã nỗ lực phấn đấu để tăng cường tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản thông qua nhiều chương trình khác nhau, đặc biệt ở khu vực miền núi và đồng bào dân tộc

Về năng lực cung cấp dịch vụ, Theo Báo cáo kết quả khảo sát thực trạng mạng lưới và năng lực cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Việt Nam – 2012, toàn quốc mới có 68,2% BV huyện có khả năng mổ đẻ, 59,8% thực hiện truyền máu, 55,1% có khả năng cung cấp được cả hai dịch vụ mổ

đẻ và truyền máu Nếu tính riêng các huyện miền núi là nơi bất buộc phải triển khai được các loại phẫu thuật, thủ thuật trên thì mới có 81% các huyện miền núi có thể mổ lấy thai, 53% mổ cắt tử cung bán phần cấp cứu và 47% có thể triển khai truyền máu Việc triển khai thực hiện truyền máu là phức tạp bởi các đòi hỏi về nguồn cung cấp máu, khả năng sàng lọc nguồn máu an toàn với các bệnh giang mai, HIV, dự trữ máu (tủ tại bệnh viện huyện) [12]

Tại tuyến huyện:Theo phân tuyến kỹ thuật hiện nay của Bộ Y tế, BVĐK

tuyến huyện là đơn vị được giao nhiệm vụ thực hiện các kỹ thuật cấp cứu sản khoa thiết yếu toàn diện, bao gồm các kỹ thuật cao như hỗ trợ đẻ đường dưới bằng dụng cụ (giác hút, forceps), mổ đẻ và truyền máu Việc thực hiện các kỹ thuật cấp cứu sản khoa thiết yếu toàn diện tại các vùng khó khăn là đặc biệt quan trọng để cứu sống bà mẹ và trẻ sơ sinh Tuy nhiên, Trong số 225 huyện nơi được coi là khó khăn về địa lý hiện mới chỉ có 175 huyện có dịch vụ mổ

đẻ (77,8%), 145 huyện có dịch vụ truyền máu (64,4%), 135 bệnh viện có cả dịch vụ mổ đẻ và truyền máu (60%) Đặc biệt, trong số 62 huyện nghèo, chỉ

có 40 BVĐK huyện có mổ đẻ, 30 bệnh viện có truyền máu, 26 bệnh viện thực hiện cả mổ đẻ và truyền máu, đạt 42% [12]

Về các dịch vụ cận lâm sàng, tỷ lệ có cung cấp một số xét nghiệm chẩn đoán trước sinh tại các BVĐK huyện cũng không cao Tỷ lệ có xét nghiệm sàng lọc giang mai mới đạt 27,4%, tỷ lệ có xét nghiệm sàng lọc Chlamidia là 18,7%, chẩn đoán tế bào học bằng phiến đồ âm đạo (PaP-Smear)cũng chỉ có ở 22% BVĐK huyện [12]

1.4 Một số khảo sát về chất lượng Chăm sóc Sản khoa tại Việt Nam

Trong những năm qua, được sự quan tâm chỉ đạo và đầu tư của Đảng và Nhà nước, công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng Các chỉ số về sức khỏe bà mẹ, trẻ em mà Việt Nam đạt được là khá tốt so với nhiều quốc gia có thu nhập bình quân/đầu người tương

tự Tử vong mẹ và tử vong trẻ em đã giảm đáng kể Tuy nhiên, còn có sự khác biệt khá lớn về tử vong mẹ, tử vong trẻ em, trong đó có tử vong sơ sinh giữa các vùng, miền Tử vong sơ sinh vẫn còn cao, chiếm đến 70% số tử vong trẻ

em dưới 1 tuổi Tốc độ giảm tử vong mẹ, tử vong trẻ em trong những năm gần đây đã có xu hướng chậm lại, nếu không có những giải pháp quyết liệt và đầu tư thỏa đáng thì sẽ khó có thể đạt được mục tiêu Thiên niên kỷ về giảm 3/4 số tử vong mẹ vào năm 2015 so với năm 1990, tức là giảm còn 58,3/100.000 trẻ đẻ sống Hơn nữa, việc tiếp cận và chất lượng chăm sóc sức khỏe bà mẹ trước, trong và sau khi sinh vẫn còn nhiều hạn chế, tình trạng đẻ không có nhân viên y tế đỡ còn khá phổ biến ở khu vực miền núi, vùng đồng bào các dân tộc thiểu số [36], [37]

Cơ sở vật chất, trang thiết bị, đặc biệt ở các bệnh viện tuyến huyện chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc điều trị cấp cứu sản khoa và sơ sinh Nhân lực về chuyên ngành sản phụ khoa và nhi khoa rất thiếu, đặc biệt là tại tuyến huyện Tỷ lệ bác sĩ đa khoa làm công tác sản khoa và nhi khoa

khá lớn Năng lực chuyên môn của cán bộ y tế làm công tác chăm sóc sản khoa, chăm sóc sơ sinh, đặc biệt là ở tuyến y tế cơ sở cũng còn có những hạn chế trong việc phân loại, phát hiện nguy cơ, tiên lượng, theo dõi, cấp cứu và hồi sức sản khoa, sơ sinh

Nhằm tăng cường công tác chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh, góp phần làm giảm hơn nữa tử vong mẹ, tử vong sơ sinh, Vụ Sức khỏe Bà mẹ-trẻ

em, Bộ Y tế với sự hỗ trợ của Quỹ Dân số Liên hợp quốc (UNFPA) và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) đã tiến hành khảo sát về khả năng cung cấp dịch vụ và chất lượng thực hành chăm sóc sản khoa và sơ sinh tại các cơ

sở tuyến tỉnh-huyện, trong đó phân tích sâu các yếu tố thực trạng liên quan đến tai biến sản khoa nặng, tử vong mẹ và tử vong sơ sinh [36], [37], [40]

1.4.1 Thực trạng tử vong mẹ

* Trên thế giới:

Ở các nước đang phát triển, mang thai và sinh đẻ là những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, bệnh tật và tàn tật ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ Theo con số công bố năm 2010 hợp tác giữa UNFPA, WHO, UNICEF và Ngân hàng Thế giới Trên phạm vi toàn cầu ước tính có khoảng 287.000 ca tử vong

mẹ xảy ra trong năm 2010, giảm 47 % so với thời điểm năm 1990; Tiểu vùng Sahara châu Phi (56%) và Nam Á (29%) chiếm 85% gánh nặng toàn cầu (245.000 ca tử vong mẹ) trong năm 2010; Ở cấp quốc gia, hai nước chiếm một phần ba số ca tử vong mẹ trên toàn cầu; Ấn Độ ở mức 19% (56.000) và Nigeria ở mức 14% (40.000) [18], [36], [39]

Tỉ số tử vong mẹ trên toàn thế giới trong năm 2010 là rất cao 210 ca tử vong mẹ trên 100.000 trẻ đẻ sống, giảm 400 bà mẹ chết trên 100.000 trẻ đẻ sống so với năm 1990 Tỉ số tử vong mẹ các nước trong khu vực đang phát triển (240) cao hơn 15 lần so với trong khu vực phát triển (16) Châu Phi cận Sahara có tỷ số tử vong mẹ cao nhất 500/100.000 trẻ đẻ sống, trong khi Đông

Á là thấp nhất trong số tử vong mẹ vùng đang phát triển, 37/100.000 trẻ đẻ sống Các nước phát triển tỉ số tử vong mẹ trên 100.000 trẻ đẻ sống theo thứ

tự giảm dần Nam Á (220), châu Đại dương (200), Đông Nam Á (150), châu

Mỹ Latin và vùng Caribbean (80), Bắc Phi (78), Tây Á (71) và vùng Caucasus và Trung Á (46) [36], [39]

Tỉ số tử vong mẹ giữa các nước giàu và nước nghèo có sự chênh lệch rất lớn Tính đến thời điểm năm 2010 tổng cộng có 40 quốc gia có tỉ

số tử vong mẹ cao cao (tử vong mẹ ≥ 300 ca trên 100.000 trẻ đẻ sống gọi

là mức cao) Chad và Somalia tỉ số tử vong mẹ rất cao (≥ 1.000 bà mẹ chết trên 100.000 trẻ đẻ sống) giao động mức tương ứng 1.100 và 1.000; tám nước tỉ số tử vong mẹ cao là:

Sierra Leone (890), Cộng hòa Trung Phi (890), Burundi (800), Bissau (790), Liberia (770), Sudan (730), Cameroon (690) và Nigeria (630) Mặc dù hầu hết các nước châu Phi cận Sahara có tỉ số tử vong mẹ cao, Mauritius (60), Sao Tome và Principe (70) và Cape Verde (79) tỉ số tử vong

Guinea-mẹ nằm trong nhóm gọi là có tỉ số tử vong thấp (có 20-99 ca tử vong Guinea-mẹ trên 100.000 trẻ đẻ sống là mức thấp); trong khi đó Botswana (160), Djibouti (200), Namibia (200), Gabon (230), Guinea Xích Đạo (240), Eritrea (240) và Madagascar (240) có tỉ số tử vong mẹ vừa phải (100-299 ca tử vong mẹ trên 100.000 trẻ đẻ sống) Chỉ có bốn quốc gia bên ngoài khu vực châu Phi cận Sahara có tỉ số tử vong mẹ cao: Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào (470), Afghanistan (460), Haiti (350) và Đông Timor (300) [39]

* Tử vong mẹ tại Việt Nam:

Việt Nam là một nước đang phát triển với đặc điểm dân số trong độ tuổi sinh đẻ cũng như tỷ lệ sinh còn cao, tuy có nhiều cố gắng nhưng tử vong mẹ

và tai biến sản khoa vẫn là một trong những vấn đề nổi cộm

Làm mẹ an toàn là một lĩnh vực ưu tiên trong chăm sóc sức khoẻ của các nước trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển Tại Việt Nam, làm

mẹ an toàn tập trung vào giảm tỷ số tử vong mẹ và tử vong sơ sinh

Làm mẹ an toàn đảm bảo cho tất cả các phụ nữ và trẻ sơ sinh đều được nhận

sự chăm sóc cần thiết để được hoàn toàn khoẻ mạnh trong suốt thời gian mang thai, sinh đẻ và sau đẻ, bao gồm cả điều trị cấp cứu sản khoa khi có tai biến xảy ra [12], [18]

Tỷ lệ tử vong mẹ (MMR) Mục tiêu của Việt Nam là giảm tỷ lệ tử vong

mẹ từ 233/100.000 năm 1990 xuống còn 58.3/100.000 vào năm 2015 [36] và Việt Nam đã thực hiện có sự tiến bộ đáng kể trong việc đạt được mục tiêu này Tổng điều tra năm 2009 cho thấy tỉ suất tử vong mẹ là 69/100.000 trong năm 2009 [16] và tỷ lệ giảm hàng năm là 8.4/100.000 Kết quả là phù hợp với ước tính của WHO, UNICEF, UNFPA và Ngân hàng Thế giới và tính toán của họ cho thấy rằng MMR ở Việt Nam là 59/100.000 trong năm 2010 với tỷ

lệ giảm hàng năm 4.5-5.5/100.000 [36], [39] Để đạt được các mục tiêu MDG

5, mức giảm trung bình hàng năm của tỷ số tử vong mẹ từ 2009 đến 2015 cần giảm 1.7/100.000 Tuy nhiên, trong giai đoạn 2006-2009 hầu như không có sự thay đổi trong tỷ số tử vong mẹ, qua đó cho thấy rằng mặc dù tốc độ cần giảm

tỷ số tử vong mẹ là thấp hơn so với các năm trước, Việt Nam sẽ cần phải phát huy nỗ lực lớn hơn trong việc đảm bảo chất lượng dịch vụ, bao gồm cả gia đình lập kế hoạch và phòng ngừa có thai không mong muốn, trong vùng sâu vùng xa để đạt được MDG 5 vào năm 2015 Mặc dù các nguồn số liệu khác nhau tỷ số tử vong mẹ, chỉ có ba nguồn dữ liệu của Việt Nam trong các năm

2001, 2006 và 2009 [12], [36], [39] Các dữ liệu của HMIS chỉ chiếm một tỷ

lệ nhỏ các ca tử vong thực tế của bà mẹ trong cả nước Ví dụ , trong năm

2011, mặc dù chỉ có 193 ca tử vong mẹ đã được báo cáo trong HMIS, WHO ước tính rằng con số thực tế đứng ở mức 870 ca tử vong Dựa trên báo cáo thấp này, HMIS thường xuyên không thể được sử dụng để ước lượng MMR Mặc dù giảm tỷ số tử vong mẹ, sự chênh lệch giữa thành thị và nông thôn

và Tây Nguyên tiếp tục duy trì trong khoảng thời gian từ năm 2002 đến năm

2006, chênh lệch này dao động từ 2,5 đến 3 lần [12] Phân tích thêm các yếu tố khác cho thấy sự chênh lệch của tỷ lệ tử vong mẹ theo trình độ giáo dục, dân tộc

và nghề nghiệp thì tỷ lệ tử vong mẹ trong số những người mù chữ cao hơn 4-6 lần so với những người biết chữ; tỷ lệ tử vong mẹ của người dân tộc thiểu số (dân tộc H'Mông, Thái, Ba Na, Tày, Dao, Nùng) cao hơn 4 lần so với dân tộc Kinh; tỷ lệ tử vong mẹ trong nông dân và lao động nông nghiệp cao hơn nhân viên là công việc gián tiếp 4-6 lần

Để giảm tử vong và nâng cao sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh, tại nhiều nước trên thế giới đã có những chương trình can thiệp về làm mẹ an toàn Một

số mô hình can thiệp được triển khai phối hợp như chương trình làm mẹ an toàn, trong đó tập trung chủ yếu vào giải quyết khâu “3 chậm trễ” (chậm trễ

do bà mẹ và gia đình không biết vấn đề cần phải cấp cứu; chậm trễ do phải vận chuyển bà mẹ đến cơ sở y tế cung cấp dịch vụ cấp cứu sản khoa cơ bản và toàn diện;chậm trễ trong việc cấp cứu sản khoa toàn diện) [12], [16]

Can thiệp giảm tử vong mẹ trong lúc đẻ có thể giúp giảm tử vong trẻ chu sinh tới 30-45% và giảm tỷ lệ chết lưu tới 25-62% Chiến lược giảm tử vong

mẹ nhằm hướng tới đảm bảo mỗi ca đẻ đều có người đỡ đẻ có kỹ năng hỗ trợ, mỗi người phụ nữ được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu và toàn diện khi cần [11],[12] Điều này càng chỉ rõ rằng phải đánh giá nhu cầu

và xác định thực trạng địa phương trước khi tiến hành can thiệp Kiến thức về thực trạng cơ sở y tế địa phương (nhân lực, cơ sở vật chất, dịch vụ chăm sóc sức khỏe thiết yếu) cung và cầu, mối liên hệ giữa gia đình với cộng đồng, với

cơ sở y tế (trạm y tế, bệnh viện huyện và tỉnh) và hệ thống chuyển tuyến tại cộng đồng là những kiến thức bắt buộc phải có trước khi tiến hành can thiệp giảm tử vong mẹ

Một trong những giải pháp hữu hiệu nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc sản khoa là thực hiện Thẩm định tử vong mẹ đối với tất cả các trường hợp tử vong mẹ Ở Việt nam, hoạt động thẩm định tử vong mẹ đã được tiến hành thí điểm trong khuôn khổ các dự án do UNICEF và sau này do cả UNFPPA và WHO tài trợ từ nhiều năm trước đây, đến năm 2011 được chính thức thực hiện trên phạm vi cả nước Mặc dù còn nhiều hạn chế trong báo cáo, các dữ liệu thu thập được cũng đã chỉ ra bức tranh tương đối toàn cảnh của tử vong

mẹ Tổng số ca tử vong mẹ được báo cáo năm 2012 là 289, số ca đã được tiến hành thẩm định là 207, chiếm 71.4% Tử vong mẹ trong quá trình mang thai chiếm 18%, trong chuyển dạ và 24 giở đầu sau đẻ là 45% 38% các trường hợp tử vong mẹ xảy ra tai các tuyến huyện, tỉnh, và BV chuyên khoa so với 36% các trường hợp tử vong mẹ xảy ra tại nhà Con số này ít nhiều chỉ ra mức

độ nguy cơ của đẻ tại nhà [11], [36], [37]

Nguyên nhân tử vong mẹ luôn luôn không dễ dàng xác định trong nhiều trường hợp Tương tự báo cáo trước đây của Việt nam, hoặc báo cáo từ các quốc gia khác, nguyên nhân tử vong mẹ trực tiếp (nguy cơ sản khoa) năm

2012 là 65%, nguyên nhân gián tiếp là 27% Trong các nguyên nhân tử vong trực tiếp, băng huyết vẫn là nguy cơ lớn nhất với tỷ lệ 47%, theo sau là tắc mạch ối (22%, cho dù các kết luận còn thiếu cơ sở khoa học thuyết phục và khác biệt với thống kê chung của thế giới), tiền sản giật/sản giật (14%), vỡ tử cung (7.5%), và nhiễm khuẩn (6.4%) Các nguyên nhân khác là không đáng

kể [11], [12]

Mô hình 3 chậm trễ trong Làm mẹ an toàn [12] (1) Chậm trong nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm và ra quyết định sử dụng dịch vụ y tế; (2) Chậm tiếp cận đến cơ sở và dịch vụ y tế; (3) Chậm trong tiếp nhận điều trị thích hợp tại cơ sở y tế, được áp dụng để phân tích các nguy cơ tử vong mẹ, và mức độ ứng phó của chăm sóc sản khoa tại Việt nam 159 trường hợp TVM được phân tích có liên quan đến 3 chậm trễ, trong đó 69% liên quan đến chậm (1), 40% liên quan đến chậm (2), và 58% có liên quan đến chậm (3) Khảo sát này

sẽ tập trung các đo lường vào chậm 3 (chậm chăm sóc và điều trị), và một phần chậm 2 (chậm tiếp cận) [12]

Nguyên nhân tử vong sơ sinh thường rõ ràng và cụ thể hơn tử vong mẹ

Dữ liệu tử vong sơ sinh năm 2006-2007 cho thấy nguyên nhân thường gặp nhất của tử vong sơ sinh là đẻ non/nhẹ cân (38%), tiếp theo là suy hô hấp/ngạt (25%), nhiễm khuẩn (16%) và dị tật bẩm sinh (9%), tương đương với kết quả

từ các nước đang phát triển khác [11], [12]

1.4.2 Tử vong sơ sinh

Mặc dù đã đạt được những tiến bộ đáng kể, nhưng phần lớn số trẻ tử vong dưới 1 tuổi vẫn xảy ra ở tháng đầu tiên, chiếm gần 60% các ca tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi và 40% các ca tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi Các ca tử vong này là

có thể phòng tránh được nếu các nhân viên y tế được đào tạo tốt về theo dõi thai kỳ, trợ giúp khi sinh và chăm sóc sau sinh Nguyên nhân đáng chú ý của

trẻ tử vong trong tháng đầu là nhiều phụ nữ sống ở miền núi không tiếp cận được với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản, bao gồm khám thai, đỡ đẻ, chăm sóc sau sinh, tiêm phòng và tiếp cận các dịch vụ chăm sóc và điều trị thường ngày [11], [13]

Tử vong sơ sinh đã có xu hướng giảm trong thập kỷ qua, tuy nhiên tốc độ giảm còn chậm Số liệu về tử vong sơ sinh không có trong Niên giám thống kê hàng năm của Bộ Y tế nhưng theo kết quả gần đây của Vụ Sức khoẻ Bà mẹ Trẻ em ở các vùng sinh thái trong toàn quốc cho kết quả

là 7.0/1000 trẻ sống và khác biệt từ 4.0/1000 ở vùng đồng bằng đến 10.0/1000 ở vùng núi Một số nghiên cứu khác cũng cho số liệu tương tự

về sự khác biệt về tử vong sơ sinh, đặc biệt là giữa nhóm người Kinh và người dân tộc Số liệu điều tra của UNCEF và Tổng cục Thống kê còn cho thấy rằng sự khác biệt về tỷ lệ tử vong sơ sinh giữa người Kinh và người dân tộc tăng lên so với thập kỷ trước (1.5 lần năm 2006 so với 3 lần năm 2011) [13]

Các nghiên cứu về tỷ lệ tử vong sơ sinh không nhiều nhưng hầu hết các nghiên cứu đều kết luận là số liệu về tử vong sơ sinh chắc chắn là thấp hơn số thực tế Có nhiều nguyên nhân liên quan đến thực trạng đó như như phân loại nhầm tử vong sơ sinh ngay khi đẻ là thai chết lưu làm giảm số tử vong sơ sinh thực tế; tử vong tại nhà thường không thu thập được; trẻ sinh ra chưa được khai sinh nên không có khai tử v.v Báo cáo tử vong sơ sinh thấp hơn số thực dẫn đến việc không đánh giá đúng tầm quan trọng của việc giảm tử vong sơ sinh và vì thế sức khoẻ sơ sinh đã không được chú ý ưu tiên đúng mực [11], [12], [13]

Theo Bộ Y tế, „Điều tra tử vong mẹ, tử vong sơ sinh 2009” Nguyên nhân

tử vong sơ sinh chủ yếu là đẻ non/nhẹ cân (38%), tiếp theo là suy hô hấp/ngạt (25%), nhiễm khuẩn (16%) và dị tật bẩm sinh (9%) [13] Hầu hết các nguyên nhân trên đều có thể phòng tránh được bằng các can thiệp đơn giản, ít tốn kém đã được nhiều nghiên cứu chứng minh là hiệu quả Tiếp cận chăm sóc

liên tục từ khi bà mẹ mang thai, trong cuộc đẻ và 28 ngày sau đẻ bằng các can thiệp như phòng đẻ non, thực hành đúng các chăm sóc sơ sinh cơ bản và hồi sức sơ sinh kịp thời chắc chắn sẽ giảm được phần lớn tử vong trẻ sơ sinh Tiếp cận chăm sóc liên tục cũng cần theo hệ thống từ gia đình, cộng đồng, trên đường chuyển tuyến đến các cơ sở y tế Cải thiện tốt thực hành tại gia đình và cộng đồng; chăm sóc tốt khi cần chuyển tuyến cùng với nâng cao chất lượng chăm sóc sơ sinh tại các cơ sở y tế là các thành tố quyết định đến sức khoẻ và tử vong sơ sinh

1.4.3 Thực trạng ngành Y tế Hà Nội hiện nay

1.4.3.1 Nhận định chung về mạng lưới y tế tại Hà Nội

Thủ đô Hà Nội là trung tâm thương mại, kinh tế, văn hóa, chính trị của

cả nước Diện tích sau khi mở rộng là 3348 km2, mật độ dân số 1.979 người/km2, trong đó có một số quận nội thành như quận Đống Đa mật độ dân

số 35.341người/km2 Toàn Thành phố có 29 đơn vị hành chính cấp huyện với

10 quận, 18 huyện và 1 thị xã, 577 đơn vị hành chính cấp xã – gồm 401 xã,

154 phường và 22 Thị trấn Tại thời điểm năm 2012 tổng dân số toàn Thành phố Hà Nội khoảng 6.900.000 người Mỗi năm Hà Nội tăng thêm trung bình khoảng 120 nghìn người, tương đương dân số 1 quận Hà Nội có tỷ lệ tăng dân số cao nhất trong vùng Đồng bằng sông Hồng, một số quận có tỷ lệ tăng dân số rất cao: quận Hà Đông tăng 8,8%o một năm, huyện Từ Liêm: 6,7%o

và quận Cầu Giấy: 5,95%o Trong những năm vừa qua Hà Nội đã phát triển mạnh về các lĩnh vực kinh tế, văn hóa xã hội, tạo động lực thúc đẩy các địa phương trong cả nước cùng phát triển, do vậy đời sống và mức thu nhập của người dân từng bước được cải thiện và nâng cao[26], [27], [28]

Về công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, Ngành y tế Hà Nội

đã xây dựng một mạng lưới y tế cơ sở, y tế dự phòng rộng khắp Hiện tại theo con số của Tổng cục Thống kê Việt Nam năm 2011 thì năm 2010, thành phố

Hà Nội có 650 cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc sở Y tế thành phố, trong đó

có 40 bệnh viện, 29 phòng khám khu vực và 575 trạm y tế.Số giường bệnh trực thuộc sở Y tế Hà Nội là 11.536 giường, chiếm khoảng một phần hai

mươi số giường bệnh toàn quốc, tính trung bình ở Hà Nội 569 người/giường bệnh so với 310 người/giường bệnh ở TPHCM Điều này dẫn đến tình trạng nhiều bệnh viện 1 giường bệnh có đến 2-3 bệnh nhân nằm điều trị là thường xuyên gặp Cũng theo thống kê năm 2010, thành phố Hà Nội có 2.974 bác sĩ, 2.584 y sĩ và 3.970 y tá, so với Thành phố Hồ Chí Minh 6.073 bác sĩ, 1.875 y

sĩ và 10.474 y tá Do sự phát triển không đồng đều, những bệnh viện lớn của

Hà Nội, cũng là của cả miền Bắc, chỉ tập trung trong khu vực nội ô thành phố Các bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Nhi Thụy Điển và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đều trong tình trạng quá tải Cùng với hệ thống y tế của nhà nước, Hà Nội cũng có một hệ thống bệnh viện, phòng khám tư nhân đang dần phát triển Năm 2007, toàn thành phố có 8 bệnh viện tư nhân với khoảng 300 giường bệnh Theo đề án đang được triển khai, đến năm 2010, Hà Nội sẽ có thêm 8 đến 10 bệnh viện tư nhân Khi đó, tổng số giường bệnh tư nhân sẽ lên tới khoảng 2.500 giường [26], [27], [28]

Cũng giống như Thành phố Hồ Chí Minh, điều kiện chăm sóc y tế giữa nội thành và các huyện ngoại thành Hà Nội có sự chênh lệch lớn Sau mở rộng địa giới hành chính năm 2008, mức chênh lệch này càng tăng, thể hiện qua các chỉ số y tế cơ bản Nếu như tại địa phận Hà Nội cũ, tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng là 9,7%, thì ở Hà Tây, con số lên tới 17% Tương tự, tuổi thọ trung bình tại khu vực Hà Nội cũ khá cao, 79 tuổi, nhưng sau khi mở rộng, con số này bị giảm xuống còn 75,6 tuổi

1.4.3.2 Tổ chức và quản lý đối với chuyên ngành Sản Phụ khoa tại Hà Nội

Năm 2001 khi chưa sáp nhập các quận huyện Hà Nội gồm có 7 quận, 5 huyện ngoại thành với 228 xã phường (Bác sỹ Bùi Sương và cộng sự năm 2001) [39] Hiện nay, Hà Nội có 13 quận, 17 huyện ngoại thành với 537 xã phường Mạng lưới chăm sóc sản khoa có ở tất cả các quận huyện đó là khoa Sản tại các bệnh viện đa khoa và đội SĐKH thuộc Trung tâm Y tế và nhà hộ sinh và đội SĐKH ở các quận

Các trung tâm y tế Quận – Huyện chịu sự quản lý của Giám đóc Sở Y tế

và UBND quận - huyện UBND quận – huyện chỉ đạo toàn diện các lĩnh vực hoạt động về chuyên môn kỹ thuật y tế dựa trên địa bàn đó Các Trung tâm

này cũng là một tổ chức chuyên môn kỹ thuật, một đơn vị sự nghiệp có tư cách pháp nhân và được sử dụng con dấu riêng và được mở tài khoản riêng tại Ngân hàng [27]

Nguyên tắc tổ chức ở các Trung tâm y tế là lồng ghép hợp lý các tổ chức phòng bệnh và chữa bệnh Gắn công tác ở bệnh viện với hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu ở tuyến cơ sở Việc lồng ghéo thực hiện được tổ chức từ Giám đốc đến các khoa phòng của Trung tâm để thống nhất quản lý mọi nguồn lực trên địa bàn quận, huyện Trong quan hệ dọc có sự lồng ghép các hoạt động của Trung tâm y tế từ khâu lập kế hoạch, chỉ đạo thực hiện đến đánh giá Trong quan hệ ngang là cơ quan tham mưu cho UBND Huyện ủy, Quận ủy về công tác y tế tại địa phương Quan hệ với y tế cơ sở thì tuyến quận, huyện chịu trách nhiệm trực tiếp trả lương cho cán bộ y tế xã, trực tiếp chỉ đạo và duyệt kế hoạch, ngân sách, giám sát theo dõi, đánh giá mọi hoạt động của y tế xã

Tổ chức bộ máy của Trung tâm y tế gồm có: Bộ máy lãnh đạo, bộ máy giúp việc, các khoa phòng chuyên môn Trong bộ máy lãnh đạo do một giám đốc phụ trách và thường có 2 đến 3 phó giám đốc giúp việc Khoa sản và nhà

Hộ sinh khu vực thuộc về các khoa phục vụ điều trị

Toàn thành phố Hà Nội có 57 đơn vị cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản, tại các quận, huyện đều có các khoa sản hoặc nhà hộ sinh phục

vụ cho công tác CSSKSS chuyên ngành Phụ Sản với chức năng CSSKSS đã đạt kết quả cao trong khám chữa bệnh Theo điều tra về trình độ chuyên môn

kỹ thuật chuyên ngành Phụ Sản có tỷ lệ nhân viên trình độ bác sĩ/ tổng số cán

bộ công nhân viên là 20,16% (Lương Văn Thuận và cộng sự năm 1998), một con số rất thấp so với các chuyên ngành khác Các nghiên cứu khác cũng cho thấy việc đầu tư và sử dụng thiết bị y tế phục vụ CSSKSS còn nhiều bất cập (Trần Văn Lạng và cộng sự…)[27]

Hà Nội có 2 vùng rõ rệt là Nội thành và Ngoại thành với 2 mô hình bệnh tật khác nhau và đều là tuyến trung gian trong cả một hệ thống chăm sóc sức

khoẻ sinh sản có vai trò giải quyết các cấp cứu kịp thời; giảm tải ở tuyến Thành phố và Trung ương; chỉ đạo cho các tuyến xã Các huyện ngoại thành đông dân; cơ sở hạ tầng còn thấp kém; trang thiết bị còn thiếu thốn; tỷ lệ bác

sĩ phân bố không đồng đều [27]

1.5 Giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe sinh sản

Những tồn tại trong hoạt động chăm sóc sản khoa tuyến quận- huyện cần được tháo gỡ và giải quyết hiện nay gồm:

- Thiếu thốn về cơ sở vật chất, trang thiết bị, đặc biệt là những loại đáp ứng nhu cầu chăm sóc cấp cứu sản khoa và hồi sức sơ sinh chưa được đầu tư thỏa đáng

- Hạn chế về trình độ chuyên môn và kỹ năng thực hành lâm sàng của một số cán bộ cung cấp dịch vụ, đặc biệt là tại tuyến huyện, xã

- Còn tồn tại tử vong mẹ, tử vong sơ sinh và tai biến sản khoa, đặc biệt tại những cơ sở y tế tuyến huyện, xã

- Công tác đào tạo, cập nhật kiến thức cho đội ngũ nhân lực chuyên khoa còn hạn chế, chưa đảm bảo nguyên tắc được đào tạo liên tục về chuyên khoa, được hỗ trợ giám sát nâng cao chất lượng chăm sóc và thực hành kỹ thuật, thủ thuật

Trên cơ sở đó, Bộ Y tế đã ban hành các chính sách quốc gia và hướng dẫn chuyên ngành để đưa ra những giải pháp, quy định cụ thể nhằm tháo gỡ những tồn tại nêu trên

Nội dung trong Chiến lược Dân số và Sức khỏe sinh sản giai đoạn

2011-2020 được phê duyệt theo quyết định số 2013/QĐ-TTg ngày 14/11/2011 liên quan trọng tâm về chăm sóc sản khoa đặt ra mục tiêu giảm tử vong mẹ xuống 58,3/100.000 trẻ đẻ sống vào năm 2015 và xuống dưới 52/100.000 vào năm

2020 Để đạt mục tiêu này, Chiến lược đã đưa ra giải pháp về tổ chức và quản

lý (Hoàn thiện tổ chức bộ máy làm công tác chăm sóc SKSS các cấp, Nâng cao hiệu lực và hiệu quả quản lý công tác chăm sóc SKSS), về cung cấp dịch

vụ chăm sóc SKSS (Kiện toàn mạng lưới cung cấp dịch vụ, tổ chức cung cấp dịch vụ theo phân tuyến kỹ thuật, kết hợp với ưu tiên xây dựng và hỗ trợ hệ

thống chuyển tuyến thích hợp; Nâng cao chất lượng dịch vụ với những nội dung cần thực hiện về hoàn thiện quy định và quy trình kỹ thuật đối với các dịch vụ, hoàn thiện quy trình kiểm tra, giám sát, đánh giá chuyên môn, nâng cao trình độ chuyên môn và kỹ năng thực hành thông qua đào tạo và cập nhật kiến thức cho nhân viên cung cấp dịch vụ; Bổ sung, nâng cấp cơ sở hạ tầng,trang thiết bị, dụng cụ y tế cho các cơ sở cung cấp dịch vụ) [19]

Kế hoạch hành động quốc gia về chăm sóc SKSS, tập trung vào làm mẹ

an toàn và chăm sóc sơ sinh giai đoạn 2011-2015 do Bộ Y tế ban hành theo quyết định số 2718/QĐ-BYT ngày 2/8/2012 đưa ra các nhóm giải pháp: (1)

về nhân lực, chú trọng tăng cường đào tạo liên tục nhằm nâng cao năng lực cho cán bộ y tế đang làm công tác đỡ đẻ tại tuyến huyện và tuyến xã theo hướng đạt được các tiêu chuẩn của người đỡ đẻ có kỹ năng, ưu tiên đào tạo theo ekip đối với các gói dịch vụ kỹ thuật về cấp cứu sản khoa và chăm sóc sơ sinh; (2) về cơ sở vật chất, trang thiết bị, máy móc, thuốc thiết yếu, chú trọng

bổ sung đồng bộ trang thiết bị, thuốc, nâng cấp cơ sở vật chất, kết hợp với đào tạo cán bộ cho các bệnh viện đa khoa tuyến huyện để có đủ khả năng cung cấp gói dịch vụ cấp cứu sản khoa thiết yếu toàn diện và triển khai, duy trì hoạt động của đơn nguyên sơ sinh; (3) về quản lý trong công tác LMAT và CSSS, chú trọng tăng cường năng lực cho mạng lưới chăm sóc sức khỏe sinh sản về quản lý dựa trên kết quả đầu ra, triển khai thực hiện, theo dõi, giám sát và đánh giá công tác thực hiện kế hoạch LMAT và CSSS tại các tuyến; (4) về nâng cao tính sẵn có và chất lượng dịch vụ, chú trọng phát triển các dịch vụ chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh thiết yếu thông qua công tác chỉ đạo tuyến để tăng cường giám sát hỗ trợ, đặc biệt là giám sát hỗ trợ sau đào tạo nhằm nâng cao kiến thức và kỹ năng thực hành cho đội ngũ người cung cấp dịch vụ LMAT và CSSS các tuyến, đặc biệt là tuyến huyện, xã [13]

Công tác chăm sóc sản khoa thiết yếu:

Chăm sóc sản khoa thiết yếu là những chăm sóc y tế cơ bản cần thiết đối với bà mẹ trước, trong và sau đẻ có tác dụng giảm tử vong mẹ và tử vong trẻ

sơ sinh do các tai biến sản khoa Công tác này luôn được Đảng, nhà nước quan tâm Đó là sự nghiệp chung của mọi người, mọi gia đình và toàn xã hội Hoạt động chăm sóc sức khoẻ của y tế cơ sở có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc thực hiện chiến lược chăm sóc sức khoẻ ban đầu Trong đó chăm sóc sản khoa thiết yếu ở tuyến cơ sở là vô cùng quan trọng cho việc nâng cao sức khoẻ phụ nữ, các bà mẹ mang thai, chuyển dạ và sau đẻ Giúp phát hiện sớm các nguy cơ, giảm tử vong mẹ và tử vong trẻ sơ sinh do các tai biến sản khoa Nguyên nhân hàng đầu mắc và chết trong số các tai biến sản khoa ở nước ta là băng huyết sau sinh Băng huyết xảy ra rất bất chợt trong bất kỳ cuộc thai nghén và cuộc đẻ nào Không ai tiên đoán được liệu cuộc đẻ có xảy

ra chảy máu không Như thế sự xử trí ngay ở tuyến đầu là vô cùng quan trọng sau đó là cấp cứu hỗ trợ ở tuyến trung gian phải hết sức kịp thời Số lượng bệnh nhân đẻ ở các tuyến trung gian rất lớn điều đó nói lên rằng để giảm tai biến chảy máu, giảm tử vong vì chảy máu cần phải có đội ngũ y tế sản khoa ở các tuyến trung gian vững vàng và tiên lượng, chẩn đoán nhanh và xử trí đúng

ở tuyến y tế cơ sở

Cũng nhờ nhận định đúng về vai trò chăm sóc sản khoa của tuyến trung gian và tuyến quận huyện, công tác CSSKBMTE những năm qua tiến bộ rõ rệt Theo báo cáo của Bộ Y tế [27, 28] số tai biến sản khoa giảm, công tác quản lý thai nghén rất được chú trọng và tăng cường nên cả 5 tai biến sản khoa trong cả nước giảm so với những năm trước Bộ Y tế Việt Nam cũng có nhận định rằng công tác chăm sóc SKBMTE là nhiệm vụ quan trọng của ngành Y tế và chiếm 70% các hoạt động trong công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân [27]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Đối tượng được đưa vào nghiên cứu

- Cán bộ y tế đang tham gia công tác chuyên môn cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa (y bác sỹ, hộ sinh, điều dưỡng)

- Cán bộ quản lý của cơ sở y tế có cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa

và của khoa sản

- Hồ sơ, báo cáo của các cơ sở y tế được đưa vào nghiên cứu (báo cáo hàng năm, số liệu thống kê về cơ sở vật chất, trang thiết bị và thuốc men, về nhân lực, về quy định quản lý chuyên môn )

2.2.2 Đối tượng loại trừ ra khỏi nghiên cứu

Cán bộ y tế có chuyên môn Sản khoa (y bác sỹ, hộ sinh, điều dưỡng) đang nghỉ ốm, thai sản, đi học

2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.4 CỠ MẪU VÀ CHỌN MẪU

2.4.1 Định lượng

- Chọn chủ đích 8 cơ sở y tế đưa vào nghiên cứu theo tiêu chí là cơ sở

có cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa (sinh đẻ), lấy đủ thành phần gồm cơ