Nghiên cứu việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản vị thành niên nữ dân tộc thiểu số ở Lai Châu từ góc độ phát triển con người

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM VIỆN NGHIÊN CỨU CON NGƯỜI BÁO CÁO TỔNG HỢP ĐỀ TÀI KHOA HỌC CẤP BỘ NGHIÊN CỨU VIỆC TIẾP CẬN VÀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN CỦA VỊ T

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM

VIỆN NGHIÊN CỨU CON NGƯỜI

BÁO CÁO TỔNG HỢP

ĐỀ TÀI KHOA HỌC CẤP BỘ

NGHIÊN CỨU VIỆC TIẾP CẬN VÀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN CỦA VỊ THÀNH NIÊN NỮ DÂN TỘC THIỂU SỐ Ở

LAI CHÂU TỪ GÓC ĐỘ PHÁT TRIỂN CON NGƯỜI

CƠ QUAN CHỦ TRÌ: VIỆN NGHIÊN CỨU CON NGƯỜI

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: TS LÊ THỊ ĐAN DUNG

HÀ NỘI - 2020

THÀNH VIÊN CHÍNH THAM GIA ĐỀ TÀI

(Theo ABC)

1 TS Lê Thị Đan Dung Viện Nghiên cứu Con Người

Viện Hàn lâm KHXH Việt Nam

2 ThS Lê Thị Thu Hà Viện Nghiên cứu Con Người

Viện Hàn lâm KHXH Việt Nam

3 ThS Nguyễn Thị Huệ Viện Nghiên cứu Con Người

Viện Hàn lâm KHXH Việt Nam

4 CN Lê Mạnh Hùng Viện Nghiên cứu Con Người

Viện Hàn lâm KHXH Việt Nam

5 ThS Nguyễn Thị Hoa Mai Viện Nghiên cứu Con Người

Viện Hàn lâm KHXH Việt Nam

6 TS Vũ Thị Thanh Viện Nghiên cứu Con Người

Viện Hàn lâm KHXH Việt Nam

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BPTT Biện pháp tránh thai

CSSKSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản

DTTS Dân tộc thiểu số

HDI Chỉ số phát triển con người

KHHGĐ Kế hoạch hóa gia đình

MICS Điều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ Việt Nam PTCN Phát triển con người

SKSS Sức khỏe sinh sản

SKTD Sức khỏe tình dục

THPT Trung học phổ thông

UNDP Chương trình phát triển Liên hợp quốc

UNFPA Quỹ Dân số Liên hợp quốc

UNICEF Quỹ nhi đồng Liên hợp quốc

VTN&TN Vị thành niên và thanh niên

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Số lượng người tham gia trả lời phỏng vấn 32

Bảng 1.2 Một số kết quả chăm sóc SKSS của hai xã Ta Gia và Khoen On năm 2018 33

Bảng 1.3 Khái quát đặc điểm nhân khẩu học của mẫu khảo sát 34

Bảng 1.4 Hệ thống các chỉ báo của đề tài 34

Bảng 2.1 Sự khác biệt về khoảng cách từ nhà đến nơi cung cấp dịch vụ chăm sóc SKSS 61

Bảng 2.2 Các dịch vụ chăm sóc SKSS cho vị thành niên nữ DTTS 62

Bảng 2.3 Mức độ hài lòng về thủ tục quy trình giải quyết và sự trợ giúp đối với dịch vụ SKSS và dịch vụ sinh con 72

Bảng 2.4 Tương quan giữa tình trạng đi học, tình trạng hôn nhân, dân tộc và phương thức xử lý khi gặp phải những vấn đề liên quan đến SKSS 80

Bảng 2.5 Tương quan giữa tình trạng hôn nhân và dân tộc với lý do chọn cách xử lý khi gặp vấn đề SKSS theo tình trạng hôn nhân và dân tộc 82

Bảng 2.6 Tương quan giữa tình trạng hôn nhân, tình trạng đi học và dân tộc và việc quyết định đi đến cơ sở y tế 87

Bảng 2.7 Tương quan giữa tình trạng đi học, tình trạng hôn nhân và dân tộc với việc biết đến các nội dung SKSS 93

Bảng 2.8 Tương quan giữa tình trạng hôn nhân, tình trạng đi học và các kênh thông tin về SKSS 95

Bảng 2.9 Các cơ sở y tế có cung cấp dịch vụ SKSS theo đánh giá của người trả lời phân theo tình trạng đi học, tình trạng hôn nhân và dân tộc 100

Bảng 3.1 Tỷ lệ vị thành nữ nhận được tư vấn, tuyên truyền về SKSS theo các nội dung về SKSS trong một năm qua (%) theo tình trạng đi học và dân tộc 105

Bảng 3.2 Các kênh truyền thông mà vị thành niên nữ nhận được thông tin SKSS trong 1 năm qua theo tình trạng đi học và dân tộc 108

Bảng 3.3 Lý do không sinh con tại cơ sở y tế theo dân tộc 113

Bảng 3.4 Các kiến thức được cung cấp sau khi sinh con 114

Bảng 4.1 Mô hình hồi quy logistic về mức độ sử dụng dịch vụ chăm sóc SKSS 130

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1 Sự phù hợp với nhu cầu của dịch vụ SKSS đã sử dụng 69

Hình 2.2 Đánh giá của vị thành niên nữ về chất lượng dịch vụ chăm sóc SKSS theo thang điểm từ 1-5, trong đó 1 là rất không tốt và 5 là rất tốt 75

Hình 2.3 Tỷ lệ tiếp cận các kênh thông tin của vị thành niên nữ để tìm hiểu về SKSS 78

Hình 2.4 Lý do chọn cách xử lý khi gặp vấn đề về SKSS 82

Hình 2.5 Hành động khi bị quấy rối tình dục 85

Hình 2.6 Tỷ lệ vị thành niên nữ sử dụng dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và nạo/phá thai theo tình trạng hôn nhân 86

Hình 2.7 Người quyết định đi khám thai 88

Hình 2.8 Người quyết định địa điểm sinh con 89

Hình 2.9 Mức độ hiểu biết về nội dung SKSS 92

Hình 2.10 Các kênh thông tin SKSS 95

Hình 2.11 Tỷ lệ vị thành niên nữ biết các biện pháp tránh thai 97

Hình 2.12 Hiểu biết về tình dục an toàn 97

Hình 2.13 Tỷ lệ người trả lời cho rằng trường học có cung cấp dịch vụ SKSS 99

Hình 2.14 Những khó khăn trong việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ SKSS 102

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của đề tài 1

2 Tổng quan tình hình nghiên cứu 3

3 Mục tiêu nghiên cứu 28

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 28

5 Cách tiếp cận nghiên cứu 30

6 Phương pháp nghiên cứu 31

7 Hạn chế của nghiên cứu 35

8 Một số khái niệm liên quan 36

CHƯƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN NGHIÊN CỨU VỀ TIẾP CẬN VÀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN 41

1.1 Tiếp cận dịch vụ sức khỏe sinh sản từ góc độ quyền con người 41

1.2 Tiếp cận dịch vụ sức khỏe sinh sản từ góc độ phát triển con người 45

1.3 Tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản vị thành niên 47

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc SKSS 49

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG TIẾP CẬN DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN CỦA VỊ THÀNH NIÊN NỮ DÂN TỘC THIỂU SỐ 54

2.1.Cơ hội tiếp cận dịch vụ chăm sóc SKSS của vị thành niên nữ DTTS 54

2.1.1 Khuôn khổ pháp lý, các chiến lược, các chương trình, chính sách chăm sóc SKSS cho vị thành niên nữ DTTS 54

2.1.2 Tính sẵn có của các dịch vụ chăm sóc SKSS 58

2.1.3 Sự phù hợp của các dịch vụ chăm sóc SKSS cho vị thành niên nữ DTTS 64

2.1.4 Chất lượng dịch vụ 73

2.2 Tính chủ thể của vị thành niên nữ DTTS trong tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc SKSS 77

2.2.1 Nhu cầu sử dụng dịch vụ SKSS của vị thành niên nữ DTTS 77

2.2.2 Cách thức mà vị thành niên nữ DTTS chăm sóc SKSS 80

2.2.3 Việc ra quyết định liên quan đến chăm sóc SKSS 86

2.3 Năng lực sử dụng dịch vụ chăm sóc SKSS của vị thành niên nữ DTTS 91

2.3.1 Nhận thức và kiến thức của vị thành niên nữ DTTS về SKSS 91

2.3.2 Năng lực tìm kiếm sự trợ giúp, dịch vụ 98

CHƯƠNG 3 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE

SINH SẢN CỦA VỊ THÀNH NIÊN NỮ DÂN TỘC THIỂU SỐ 104

3.1 Mức độ sử dụng của vị thành niên nữ dân tộc thiểu số với từng loại dịch vụ 104

3.1.1 Mức độ sử dụng dịch vụ tư vấn tuyên truyền 104

3.1.2 Mức độ sử dụng dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo/phá thai 109

3.1.3 Mức độ sử dụng dịch vụ sinh con bao gồm khám thai 110

3.2 Sự hài lòng của vị thành niên nữ DTTS trong việc sử dụng dịch vụ chăm sóc SKSS 117

CHƯƠNG 4 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG VÀ GIẢI PHÁP NÂNG CAO VIỆC TIẾP CẬN VÀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ CHĂM SÓC SKSS CỦA VỊ THÀNH NIÊN NỮ DTTS 122

4.1 Các yếu tố ảnh hưởng việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc SKSS 122

4.1.1 Yếu tố thể chế, chính sách 122

4.1.2 Yếu tố văn hóa- xã hội 126

4.1.3 Yếu tố từ người sử dụng dịch vụ 128

4.1.4 Yếu tố từ nơi cung cấp dịch vụ 136

4.2 Giải pháp nâng cao khả năng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc SKSS của vị thành niên nữ DTTS 143

4.2.1 Về chính sách SKSS cho vị thành niên nữ DTTS 143

4.2.2 Đối với hệ thống y tế 145

4.2.3 Đối với các ban ngành, chính quyền và tổ chức xã hội địa phương 146

4.2.4 Đối với nhà trường 146

4.2.5 Đối với bản thân vị thành niên và gia đình 147

KẾT LUẬN 149

TÀI LIỆU THAM KHẢO 155

PHỤ LỤC 1: Tổng hợp một số vấn đề về tiếp cận và sử dụng dịch vụ SKSS của vị thành niên nữ DTTS 161

PHỤ LỤC 2: PHIẾU KHẢO SÁT 165

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Phát triển con người đã nhấn mạnh tầm quan trọng của sức khoẻ như là một yếu tố cấu thành vừa có giá trị nội tại vừa có giá trị công cụ cho khả năng phát triển của một cá nhân Sức khỏe sinh sản (SKSS) là một phần quan trọng của sức khỏe nói chung và là điều kiện tiên quyết cho phát triển con người, kinh tế và xã hội Một sức khỏe sinh sản tốt không chỉ mang lại sức khoẻ và phúc lợi cá nhân mà còn ảnh hưởng đến thế hệ tương lai,

và sự thịnh vượng của cộng đồng cũng như cả quốc gia Chính vì lẽ đó, cải thiện sức khỏe sinh sản là một trong 8 mục tiêu quan trọng của Mục tiêu thiên niên kỷ

Ở Việt Nam, kết quả điều tra các mục tiêu phụ nữ và trẻ em 2010 (MICS, 2010) cho thấy tỷ suất sinh con ở nhóm vị thành niên trong ba năm trước điều tra MICS Việt Nam

2014 là 45 trẻ trên 1.000 phụ nữ trong độ tuổi 15-49 Tỷ suất này ở nông thôn là 56 trẻ trên 1.000 phụ nữ, cao gấp hơn 2 lần của khu vực thành thị (24 trẻ trên 1.000 phụ nữ) Sinh hoạt tình dục và mang thai sớm gây hậu quả nghiêm trọng đối với thế hệ trẻ, đặc biệt là phụ nữ 6,3% phụ nữ 15-19 tuổi đã sinh con Theo Vụ Sức khỏe Bà mẹ-Trẻ em (Bộ Y tế), tỷ lệ vị thành niên có thai trong tổng số người mang thai tăng liên tục qua các năm: Năm 2010: 2,9%; năm 2011: 3,1%; năm 2012: 3,2%, tương ứng tỷ lệ phá thai ở lứa tuổi này là 2,2% (2010), 2,4% (2011) và 2,3% (2012) Theo điều tra quốc gia về VTN và thanh niên Việt Nam lần thứ 2 (SAVY 2) năm 2009, tỉ lệ nạo phá thai ở VTN trên tổng

số ca đẻ ước tính khoảng 20%, cao hơn nhiều so với số liệu của Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Từ Dũ Vì thế, sự chênh lệch này phản ánh mảng tối trong việc phá thai không an toàn hiện nay

Trong khi đó, việc tiếp cận thông tin và các dịch vụ sức khỏe sinh sản của đối tượng này vẫn còn gặp nhiều trở ngại Theo Điều tra Đa chỉ số (MICS) năm 2010, thanh niên chưa lập gia đình có nhu cầu tránh thai rất cao Ví dụ, nhu cầu tránh thai chưa được đáp ứng của các nhóm thanh thiếu niên từ 15 đến 19 tuổi và từ 20 đến 24 tuổi là 35,4%

và 34,6% Vì thế, đã xảy ra tình trạng rất nhiều thanh thiếu niên, đặc biệt là thanh niên chưa lập gia đình có thai ngoài ý muốn và nạo phá thai không an toàn

Vị thành niên thường phải đối mặt với các rào cản lớn về xã hội, hậu cần, kinh tế và pháp lý trong việc thực hiện các quyền tình dục và sinh sản và tiếp cận chăm sóc sức

khỏe khi cần Các hình thái xã hội và văn hóa xung quanh vấn đề tình dục của vị thành

niên có thể không khuyến khích những người trẻ tìm kiếm dịch vụ, đặc biệt khi họ lo rằng các cơ sở y tế không đảm bảo sự riêng tư và bảo mật cho họ Thanh niên thường bị người cung cấp dịch vụ định kiến, điều này làm họ khó có được sự chăm sóc toàn diện

mà họ cần Hơn nữa, vị trí và thời gian làm việc của các cơ sở y tế và chi phí dịch vụ có thể ngăn cản khả năng tiếp cận các dịch vụ cần thiết Đối với vị thành niên nữ dân tộc thiểu số (DTTS) còn dễ tổn thương hơn, do bởi họ thường có ít cơ hội tiếp cận nguồn lực hơn, thiếu quyền sở hữu các phương tiện sản xuất, khả năng tiếp cận đến các dịch vụ xã hội cũng hạn chế hơn Những chuẩn mực văn hóa trong các nhóm DTTS cộng với việc nhiều vị thành niên nữ DTTS không nói được tiếng Kinh đang là các rào cản hạn chế việc tiếp cận của vị thành niên nữ DTTS tới các dịch vụ xã hội cũng như tham gia trong các quá trình ra các quyết định mang tính chính trị Tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe

an toàn và tự nguyện là một quyền con người, là vấn đề giữ vị trí trung tâm trong bình đẳng giới và nâng cao vị thế cho phụ nữ, đồng thời là yếu tố then chốt trong xóa đói, giảm nghèo

Theo cách tiếp cận phát triển con người, cần tạo điều kiện để con người mở rộng khả năng làm việc nhiều hơn, sống tốt hơn và lâu hơn, tránh được bệnh tật và nắm bắt được chìa khóa của kho tàng tri thức nhân loại Phát triển con người theo quan điểm này

có hai khía cạnh là mở rộng cơ hội lựa chọn cho con người và nâng cao năng lực cho con người để con người tận dụng được cơ hội đó Sự lựa chọn con người chỉ xảy ra khi cơ hội lựa chọn tồn tại và phù hợp và con người có năng lực lựa chọn Cách tiếp cận phát triển con người cũng nhấn mạnh đến tính chủ thể, coi con người là nhân tố tích cực có khả năng hành động vì nhu cầu, mong muốn, hạnh phúc và khát vọng của chính mình Trong mối quan hệ với sức khỏe sinh sản, do vậy đánh giá tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc SKSS cần được xem xét ở 4 phương diện chính là cơ hội, năng lực và tính chủ thể và kết quả của việc tiếp cận e sinh sản (mức độ tiếp cận của đối tượng, sự hài lòng của đối tượng)

Lai Châu là một tỉnh thuộc vùng núi phía Bắc Việt Nam với 86,1% dân số là người dân tộc thiểu số thuộc các dân tộc Thái, Mông, Dao, Hà Nhì, Giáy, Khơ Mú, La Hủ, Lự… Trong những năm vừa qua, cùng với nhiều chính sách chương trình trợ giúp của Đảng và Nhà nước, tỷ lệ hộ nghèo của tỉnh đã giảm từ 43,81% năm 2016 xuống còn

29,83% năm 20171 Tuy nhiên, Lai Châu vẫn là một trong những tỉnh nghèo nhất của Việt Nam, với 5 huyện nằm trong danh sách 62 huyện nghèo nhất cả nước theo nghị quyết 30a/2008/NQ-CP Mặc dù đã có những tiến bộ về phát triển con người trong những năm gần đây, Lai Châu vẫn là tỉnh có chỉ số HDI xếp hạng thấp nhất cả nước, đứng thứ 63/63 (UNDP, Viện Khoa học Xã hội Việt Nam 2015) Mặc dù chưa có số liệu về sức khỏe sinh sản của phụ nữ ở Lai Châu, đặc biệt là sức khỏe sinh sản vị thành niên, theo kết quả điều tra các mục tiêu phụ nữ và trẻ em 2014, tỷ suất sinh con vị thành niên trong nhóm phụ nữ sống ở vùng trung du và miền núi phía bắc cao nhất trong cả nước (107 trên

1000 phụ nữ), tỷ lệ phụ nữ biết cả hai cách chính phòng tránh lây nhiễm ở vùng này thấp hơn mức trung bình của cả nước Lai Châu cũng là tỉnh có tỷ lệ tảo hôn cao nhất cả nước2

: khoảng một phần ba số phụ nữ kết hôn trong độ tuổi từ 15 đến 19 tuổi; có 21% số phụ nữ trong độ tuổi từ 15 đến 17 tuổi đã từng kết hôn, trong đó có khoảng 7,5% số phụ

nữ bắt đầu mang thai trong độ tuổi này3 Điều này đặt ra những thách thức về sức khỏe sinh sản cho vị thành niên nữ ở khu vực này, đồng thời đặt ra vấn đề về tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhằm cải thiện sức khỏe sinh sản cho đối tượng này Vì vậy, nghiên cứu việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

vị thành niên nữ dân tộc thiểu số ở Lai Châu từ góc độ phát triển con người là hết sức cần thiết cả về lý luận và thực tiễn

2 Tổng quan tình hình nghiên cứu

2.1 Tình hình nghiên cứu ngoài nước

Các nghiên cứu về sức khỏe sinh sản, tiếp cận sức khỏe sinh sản thường tập trung vào hai hướng tiếp cận chính là tiếp cận dựa trên quyền con người và tiếp cận phát triển con người

Nghiên cứu tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản từ cách tiếp cận quyền con người

Cách tiếp cận dựa trên quyền con người liên quan đến việc thúc đẩy sự thịnh vượng

và tự do lựa chọn của tất cả mọi người, đặc biệt là những người dễ bị tổn thương bởi đói

nghèo, kỳ thị, bạo lực và những nhóm bên lề xã hội Quyền của cá nhân tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã được khẳng định Hội nghị Quốc tế về Dân số và Phát triển của Liên Hợp Quốc ở Cairo năm 1994, bao gồm quyền thông tin về sức khoẻ sinh sản, sử dụng các dịch vụ có tính riêng tư và bảo mật, được đối xử tôn trọng (UN, 2004) Cách tiếp cận dựa trên quyền nhấn mạnh đến các yếu tố xã hội, văn hoá, chính trị và kinh tế và

sự bất bình đẳng làm cản trở, ngăn cản hoặc/và cách ly con người tiếp cận các dịch vụ và

cơ hội chăm sóc sức khỏe sinh sản Cách tiếp cận này không chỉ xem xét tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản như là một quyền phổ quát của mọi người mà còn đề cập đến việc đảm bảo công bằng trong tiếp cận các dịch vụ và giải quyết các chính sách

và luật lệ đối xử phân biệt có thể cản trở việc tiếp cận (DFID, 2004)

Tổ chức y tế thế giới (2002) đã đưa ra khung phân tích về cách tiếp cận dựa trên quyền con người đối với sức khỏe sinh sản và tình dục Theo đó, quyền chăm sóc sức khỏe sinh sản cần được đánh giá theo bốn tiêu chí là (1) tính sẵn có của dịch vụ chăm sóc sức khỏe (2) có thể tiếp cận được: không phân biệt đối xử, khả năng tiếp cận về cơ sở vật chất, khả năng tiếp cận về kinh tế, và khả năng tiếp cận thông tin (3) sự phù hợp: phù hợp

về văn hóa, về giới, đảm bảo tính riêng tư và tôn trọng khách hàng (4) chất lượng: dịch

vụ đảm bảo chất lượng về mặt kỹ thuật và y tế Bên cạnh đó, những yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ sức khỏe sinh sản cũng được đề cập đến Những yếu tố bao gồm kinh tế, giới, văn hóa, xã hội và cả những vấn đề thể chế, luật pháp

Dựa trên cách tiếp cận quyền và khung phân tích này, nhiều nghiên cứu lý luận và thực tiễn về tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản đã được tiến hành Những nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của quyền phụ nữ trong việc kiểm soát cơ thể mình và đưa ra những quyết định về sinh sản (Petchesky và Judd, 2001) Tự do lựa chọn

là một quyền sinh sản cơ bản của phụ nữ và là điều cốt lõi của quyền tự quyết các nhân Mann (1996,1997a, 1997b) cho rằng quyền con người là yếu tố chính kết nối các yếu tố

xã hội ảnh hưởng tới sức khỏe Mặc dù các yếu tố xã hội có vai trò to lớn đối với tình trạng sức khỏe, tuy nhiên quyền con người là vấn đề cần được quan tâm ưu tiên

Cũng theo cách tiếp cận quyền con người, nhưng các tác giả khác lại nhấn mạnh đến bối cảnh kinh tế, xã hội, chính trị trong việc nghiên cứu về sức khỏe sinh sản Những nghiên cứu ở châu Á của tác giả chỉ ra rằng sự ảnh hưởng của quyền lực giới là rất quan trọng trong việc thực thi quyền sức khỏe sinh sản và ảnh hưởng lớn đến việc ra những

quyết định sinh sản của phụ nữ (Qadeer, 1998; Pillai và Sunil, 2002a, 2002b; Petchesky

và Judd, 2001)

Bên cạnh những nghiên cứu về lý thuyết là những nghiên cứu thực chứng về sức khỏe sinh sản, bao gồm những nghiên cứu chuyên sâu về tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của phụ nữ dân tộc thiểu số Các nghiên cứu về chủ đề này thường tập trung vào các chủ đề như: các yếu tố tác động đến việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, những vấn đề về thể chế tác động đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, và bình đẳng trong việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

Nghiên cứu “Đánh giá việc tiếp cận các dịch vụ sức khỏe sinh sản ở vùng nông thôn tiểu vùng Sahara-Châu Phi” (2000) đã phân tích tính sẵn có, khả năng tiếp cận về kinh tế,

và sự phù hợp của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở tiều vùng Sahara- Châu Phi và đề ra một số giải pháp để đáp ứng nhu cầu kế hoạch hóa gia đình vẫn chưa được đáp ứng của người dân Các rào cản đối với việc tiếp cận các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình ở vùng nông thôn châu Phi bao gồm: thiếu sự cam kết mạnh mẽ của chính phủ, thiếu sự phối hợp, liên kết giữa các vùng đô thị và nông thôn, thiếu các nguồn lực tương xứng Các đề xuất giải pháp cho vấn đề này là cá nhà hoạch định chính sách, các nhà cung cấp dịch vụ cần đánh giá về các cách tiếp cận trong việc cung cấp dịch vụ sức khỏe sinh sản và đề ra những chiến lược hiệu quả nhằm giải quyết trực tiếp nhu cầu của người dân khu vực nông thôn

Tập trung vào nhóm đối tượng là phụ nữ, nghiên cứu “Đánh giá tiếp cận các dịch vụ sức khỏe ở Tanzania, Kenya và Namibia” (2006) chỉ ra rằng việc tiếp cận của phụ nữ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nói chung ở ba nước là khá tích cực Tuy nhiên đối với những phụ nữ nhiễm HIV/AIDS, việc tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe dường như là rất khó khăn Nghiên cứu chỉ ra nhiều yếu tố tác động tiêu cực đến khả năng tiếp cận của phụ nữ trong việc tiếp cận các dịch vụ sức khỏe nói chung và sức khỏe sinh sản nói chung bao gồm sự kiểm soát của bạn đời/bạn tình, chi phí và thời gian di chuyển đến các trung tâm y tế, thiếu sự bảo đảm thông tin cá nhân, không có các biện pháp chữa trị thích hợp Tương tự, nghiên cứu của Tharaldson và Sechler (2008) về dịch vụ sức khỏe sinh sản ở vùng nông thôn Minnesota chỉ ra rằng việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của phụ nữ nông thôn là một thách thức lớn do số lượng bác sỹ,nhân viên y

tế không đủ, các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản không đầy đủ, do những rào cản tài

chính và các nguồn lực khác

Nghiên cứu của Molesworth (2006) lại xem xét một cách tiếp cận mới đối với sức khỏe sinh sản và tình dục, theo đó yếu tố văn hóa được coi là những thách thức và cơ hội hơn là những cản trở đối với các chương trình can thiệp sức khỏe sinh sản và tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Nghiên cứu chỉ ra rằng việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản cần có sự xem xét đáp ứng về văn hóa, sử dụng những kiến thức dựa trên những vấn

đề văn hóa trong việc đào tạo nhân viên chăm sóc sức khỏe sinh sản

Về vấn đề thể chế, chính sách và chất lượng dịch vụ trong dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, Murthy (2005) đề cập đến trách nhiệm giải trình và sự tham gia của cộng đồng trong các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Nghiên cứu chỉ ra rằng sự tham gia của cộng đồng trong việc quản lý và cung cấp các dịch vụ sức khỏe sinh sản là rất hạn chế và cộng đồng thường không được tham gia vào quá trình hoạch định chính sách, luật

và phân bổ ngân sách Các nhóm dễ bị tổn thương, và các nhóm hoạt động vì quyền sức khỏe sinh sản và tình dục thường không được tham vấn Do vậy để nhằm thúc đẩy các dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể tiếp cận được với người dân cần phải có những cải cách về cơ cấu, cấu trúc và thể chế tập trung vào sự tham gia của người dân và trách nhiệm giải trình trong việc lập kế hoạch, thực hiện và ra chính sách

Khi xem xét về tư nhân hóa dịch vụ sức khỏe và sức khỏe sinh sản của phụ nữ nông thôn Trung Quốc, Kaufman và Jing (2002) chỉ ra rằng những thay đổi về hệ thống chăm sóc sức khỏe ở nông thôn Trung Quốc cụ thể là việc tư nhân hóa từ những năm 1980s đã

có những tác động lớn đến việc cung cấp và sử dụng các dịch vụ sức khỏe sinh sản của phụ nữ nông thôn Theo đó, việc cung cấp và sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh ở bệnh viện rất thấp, do bởi chi phí và chất lượng dịch vụ thấp Chất lượng dịch vụ thấp là

do ít đầu tư vào đào tạo và giám sát người lao động thấp Hầu hết gánh nặng chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ em đặt lên vai nhân viên y tế địa phương, tuy nhiên nguồn lực cho các dịch vụ này đã giảm từ năm 1985 đến năm 1995 Chỉ có hỗ trợ cho các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình tăng lên Nhu cầu về sức khoẻ sinh sản của phụ nữ nông thôn không đáp ứng đầy đủ

Tập trung vào vấn đề cải cách y tế và dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản cho người nghèo ở Trung Quốc, Fang Jing (2004) đã tìm hiểu những tác động của việc cải cách y tế tới việc cung cấp và tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe của phụ nữ nghèo ở tỉnh Vân

Nam, Trung Quốc Nghiên cứu cho thấy sức khỏe sinh sản không được đưa vào trong chương trình cải cách y tế tại Trung Quốc đã có những tác động tiêu cực tới việc cung cấp và tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở vùng nông thôn Theo đó, bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ chăm sóc SKSS ngày càng trở nên trầm trọng hơn do bất bình đẳng giới Nhiều phụ nữ cần chăm sóc y tế do vấn đề sức khoẻ sinh sản không tìm đến sự chăm sóc; sự hạn chế về nguồn tài chính và nhận thức của người dân cũng là yếu tố cản trở việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản của phụ nữ nghèo ở nông thôn

Nhằm giảm thiểu những cản trở trong việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của phụ nữ, nghiên cứu của Sathar và các cộng sự (2005) về chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản ở Pakistan đã đề ra mô hình dịch vụ chăm sóc sức khỏe lấy khách hàng làm trung tâm Theo đó, các nhân viên y tế cần chú ý việc đánh giá nhu cầu sức khỏe sinh sản của khách hàng, cung cấp cho họ đầy đủ thông tin và khuyến khích họ tự đưa ra quyết định của chính mình Các tác giả cho rằng mô hình có thể có tác động lớn tới chất lượng và việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản cho phụ nữ

Vấn đề công bằng trong tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản cũng được nhiều nghiên cứu đề cập đến Nghiên cứu của Diniz và các cộng sự (2012) về công bằng và các dịch vụ tránh thai và sinh nở cho phụ nữ ở Brazil chỉ ra rằng phụ nữ phụ nữ có thu nhập cao có thể tiếp cận các dịch vụ phá thai an toàn tốt hơn trong các phòng khám tư nhân Những phụ nữ nghèo hơn thường tự phá thai bằng thuốc điều trị bệnh loét dạ dày, tìm cách điều trị các biến chứng từ các phòng khám công cộng Sự riêng tư, tính liên tục của việc chăm sóc trong khi sinh ra phổ biến hơn trong khu vực tư nhân Nghiên cứu cũng nêu rõ để đạt được sự công bằng, hệ thống y tế không chỉ chú trọng vào công nghệ mà cần phải hướng tới vấn đề công bằng giữa các nhóm dân cư Tương tự, Phyu Phyu Thin Zaw và các cộng sự (2012) chỉ ra rằng mặc dù dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản có vai trò quan trọng đối với thanh thiếu niên nhưng khả năng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc SKSS của thanh thiếu niên ở vùng ngoại

ô thành phố Madalay, Myanmar là rất hạn chế do sự khác biệt về kinh tế xã hội và văn hoá Sự bất bình đẳng trong việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc SKSS của thanh thiếu niên bao gồm bất bình đẳng giữa các nhóm thu nhập, bất bình đẳng giới

Nghiên cứu tiếp cận, sử dụng dịch vụ sức khỏe sinh sản từ cách tiếp cận phát triển con người

Cách tiếp cận phát triển con người nhấn mạnh vào mở rộng cơ hội và nâng cao năng lực cho con người để có cuộc sống khỏe mạnh và hạnh phúc Theo cách tiếp cận phát triển con người, cần tạo điều kiện để con người mở rộng khả năng làm việc nhiều hơn, sống tốt hơn và lâu hơn, tránh được bệnh tật và nắm bắt được chìa khóa của kho tàng tri thức nhân loại Phát triển con người theo quan điểm này có hai khía cạnh là mở rộng cơ hội lựa chọn cho con người và nâng cao năng lực cho con người để con người tận dụng được cơ hội đó Theo đó, sự lựa chọn con người chỉ xảy ra khi cơ hội lựa chọn tồn tại và phù hợp và con người có năng lực lựa chọn Sự tồn tại cơ hội lựa chọn phụ thuộc vào những thể chế chi phối và ảnh hưởng tới lựa chọn của con người (Sen,1999) Thể chế gồm thể chế chính thức (luật, quy định, khung pháp lý, ) và phi chính chức (những luật

lệ phi chính thức, tục lệ văn hóa, chuẩn mực xã hội vv) Cơ hội lựa chọn tồn tại và phù hợp sẽ cho phép con người chuyển đổi năng lực của mình thành thực lực hiện hữu thông qua các quyền công bằng hơn và những quyền mở rộng hơn Năng lực của con người có thể đo lường bằng tài sản của một người hoặc một nhóm người bao gồm tài sản tâm lý (khả năng nhận biết sự thay đổi), tài sản thông tin (mức độ tiếp cận các nguồn thông tin khác), tài sản tổ chức (thành viên tổ chức), tài sản vật chất, tài sản tài chính (tiền), tài sản con người (học vấn, sức khỏe) Sự tương tác giữa thực lực và cơ cấu cơ hội có khả năng làm tăng năng lực thực hiện những lựa chọn hữu hiệu của các cá nhân hoặc nhóm người (Aslop et al., 2006)

Phát triển con người nhấn mạnh tầm quan trọng của sức khoẻ như là một yếu tố cấu thành vừa có giá trị nội tại vừa có giá trị công cụ cho khả năng phát triển của một cá nhân Sức khỏe sinh sản (SKSS) là một phần quan trọng của sức khỏe nói chung và là điều kiện tiên quyết cho phát triển con người, kinh tế và xã hội Anand và Sen (1994) chỉ

ra rằng năng lực và sự tự do để sống một cuộc sống mà con người cho là có giá trị bao gồm cả sự tự do sinh sản và năng lực sinh sản Năng lực theo Sen (1993) là một danh sách dài không cố định, bởi vì năng lực để thực hiện các lựa chọn hay các chức năng khác nhau là khác nhau Phát triển thêm về ý tưởng về năng lực, Nussbaum (2011) tập trung vào vấn đề cơ hội, cụ thể là việc lựa chọn sự tự do “cơ bản” (substantial freedom)

và trao quyền Sự tự do “cơ bản”, theo Sen đó là cái mà tất cả chúng ta có thể sống một

hơn nữa ý tưởng về sự tự do “cơ bản” và coi đó những năng lực cần có của con người

Sự tự do “cơ bản” theo Naussbaum là sự lựa chọn và hành động có sẵn của cá nhân trong một bối cảnh kinh tế, chính trị, xã hội cụ thể Theo cách hiểu này, sự tự do “cơ bản” như

là những năng lực của con người bao gồm năng lực nội tại (external capabilities-năng lực bên trong của cá nhân), đó là năng lực do cá nhân thu nhận được, được đào tạo và phát triển, và năng lực ngoại sinh (external capabilities) đó là điều kiện kinh tế, xã hội, chính trị nơi cá nhân đó sinh sống (Naussbaum 2011:21-22) Nussbaum đưa ra 10 năng lực cơ bản trong cách tiếp cận của mình, trong đó bao gồm năng lực về sức khỏe sinh sản

và sự tự do lựa chọn trong các vấn đề sinh sản Cách tiếp cận năng lực cũng nhấn mạnh tính chủ thể của cá nhân, đó là khả năng của một con người để theo đuổi các mục tiêu có giá trị đối với họ Chủ thể là một người nào đó hành động và tạo ra sự thay đổi Theo quan điểm này, con người được coi là có tính chủ động, sáng tạo và có thể hành động theo khát vọng của mình, họ được tham gia, được trao quyền và dân chủ

Theo cách tiếp cận năng lực và phát triển con người, để duy trì sức khoẻ tình dục và sinh sản, mọi người cần có năng lực và cơ hội để tiếp cận với thông tin chính xác và phương pháp ngừa thai an toàn, hiệu quả, giá cả phải chăng và chấp nhận được theo sự lựa chọn của họ Họ phải được trao quyền để tự bảo vệ mình khỏi các bệnh lây truyền qua đường tình dục Và khi họ quyết định có con, phụ nữ phải có quyền tiếp cận các dịch

vụ có thể giúp họ có thai phù hợp, sinh con an toàn và có thai tốt

Dựa trên cách tiếp cận phát triển con người và năng lực, Ruger (2010) đã đưa ra cách tiếp cận năng lực sức khỏe Cách tiếp cận về năng lực sức khỏe được sử dụng để hiểu các điều kiện tạo thuận lợi cho sức khoẻ và khả năng lựa chọn một sức khỏe tốt cho cuộc sống Giống như lý thuyết về phát triển con người, lý thuyết năng lực sức khỏe bao gồm chức năng sức khỏe (health functionings) và chủ thể sức khỏe (health agency) Chức năng sức khỏe là kết quả của một hành động để duy trì hoặc cải thiện sức khoẻ và chủ thể sức khỏe được xem như là một khả năng của con người để đạt được các mục tiêu liên quan đến sức khoẻ mà họ cho là có giá trị, cả về thể chất và tinh thần (Prah Ruger, 2010) Như đã đề cập ở đây, năng lực y tế không chỉ là cung cấp các nguồn lực, bao gồm mở rộng các năng lực như kiến thức và kỹ năng, các chuẩn mực xã hội và văn hoá và các mối quan hệ và các giá trị và khả năng lựa chọn của riêng bạn Cách tiếp cận về năng lực nhấn mạnh cả yếu tố bên trong và bên ngoài của một cá nhân có tác động đến vấn đề sức

chuyển đổi nó thành quyết định hợp lý và động lực để đạt được những kết quả tốt về sức khoẻ Các yếu tố bên ngoài là sự tiếp cận và khả năng chi trả của hàng hoá và dịch vụ, hoàn cảnh kinh tế, các chuẩn mực xã hội, giá trị văn hoá, ảnh hưởng của nhóm và mức độ tạo ra môi trường để duy trì hoặc cải thiện sức khoẻ của một cá nhân (Prah Ruger, 2010) Tập trung vào các yếu tố bên trong và bên ngoài của vấn đề sức khỏe, Simon và Gagnon (1986) đã đưa ra lý thuyết kịch bản xã hội, nhấn mạnh vào yếu tố giới trong sức khỏe sinh sản Theo đó, hành vi sinh sản và tình dục không chỉ là một quá trình ra quyết định cá nhân mà bị ảnh hưởng bởi các mối quan hệ và tổ chức xã hội Mạng lưới xã hội, nền tảng tôn giáo và môi trường chính trị chịu ảnh hưởng của các quá trình kinh tế xã hội

và chính trị lớn hơn có ảnh hưởng lớn đến hành vi cá nhân (Price & Hawkins, 2007) Lý thuyết kịch bản xã hội bao gồm ba cấp độ: văn hoá, xã hội và cá nhân Kịch bản có thể được xem như là một tác nhân quy định những gì được coi là tiêu chuẩn trong một nền văn hoá hoặc xã hội và do đó chỉ đạo hành vi tình dục và sinh sản của người dân Ở cấp

độ cá nhân, kịch bản tình dục cung cấp cho người ta cảm giác rằng mọi người sẽ cảm thấy như thế nào và họ có thể mong đợi gì (Wiederman, 2005) Lý thuyết về kịch bản tình dục đánh giá ảnh hưởng của xã hội học, văn hoá, nhân học, lịch sử và tâm lý xã hội đối với tình dục con người (Berntson và cộng sự, 2014) Trong tình dục sức khoẻ sinh sản nam giới và phụ nữ được cho là khác nhau nhiều nhất Vì vậy các kịch bản tình dục

và sinh sản thường dựa trên giới tính và kịch bản của nam giới và phụ nữ có ý nghĩa bổ sung Các kịch bản tình dục đưa ra hành vi thích hợp cho nam giới và phụ nữ Chính điều này tạo ra bất bình đẳng giới trong lĩnh vực tình dục và thường gây ra tình trạng tiến thoái lưỡng nan tình dục đối với phụ nữ (Hamilton và Armstrong, 2009) Hành vi tình dục và sinh sản phù hợp với các kịch bản tình dục có thể làm giảm quyền lực về sức khoẻ tình dục và sự tự chủ về tình dục thấp hơn này gây ra rủi ro cao hơn cho việc mang thai và các bệnh lây truyền qua đường tình dục (Grose và cộng sự, 2014)

Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã chỉ rằng cơ cấu thể chế cũng như bất bình đẳng về

cơ hội là vấn đề cốt lõi đối với bất bình đẳng giới trong tình dục và sức khỏe sinh sản chứ không phải là các hành vi liên quan đến giới Vì vậy, nếu nam giới và phụ nữ sẽ nhận được cùng một cơ hội, sự bất bình đẳng giới có thể được giải quyết (Risman & Davis, 2013) Price & Hawkins (2007) cũng chỉ ra rằng bất bình đẳng giới, tuổi, giới tính, cơ hội kinh tế xã hội và tình dục làm tăng tính dễ tổn thương về sức khỏe sinh sản và tính dục

các tiêu chuẩn về đạo đức và văn hoá xã hội khác nhau theo tôn giáo, tuổi tác và giới tính (Schaalma và cộng sự, 2004)

Mặc dù các yếu tố kinh tế xã hội, văn hoá và chính trị có tác động đến hành vi tình dục và sức khỏe sinh sản của cá nhân, tính chủ thể của cá nhân cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình này Những nghiên cứu từ cách tiếp cận năng lực chỉ ra rằng, tính chủ thể của cá nhân có vai trò quyết định trong việc một cá nhân hành động theo cách mà

họ muốn (Risman, 2009) Nhấn mạnh và tính chủ thể và năng lực các nhân, Grose và các cộng sự (2004) chỉ rằng kiến thức, kỹ năng, thái độ và tính chủ thể của cá nhân đóng vai trò quyết định, những nhân tố xã hội và văn hoá có thể được xem như là các thành phần tương tác Sự tương tác giữa các cá nhân và cộng đồng làm tăng cơ hội để kiểm soát cuộc sống ảnh hưởng đến các quyết định sức khỏe sinh sản và tình dục (Grose et al, 2014) Những nghiên cứu thực tiễn từ cách tiếp cận phát triển con người và năng lực thường đi sâu vào khía cạnh này Tập trung vào tính chủ thể của phụ nữ trong việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản ở Uganda, Lawrence và các cộng sự (2015) chỉ ra rằng phụ nữ trẻ ở Uganda đã dùng nhiều chiến lược khác nhau để vượt qua những rào cản trong việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản ở địa phương Tương

tự, phân tích của Yakong (2013) cho thấy phụ nữ Ghana đưa ra những quyết định về việc

sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản dựa trên mối quan hệ của chính họ và khả năng của họ trong việc giải quyết các vấn đề về sức khỏe sinh sản

Tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc SKSS vị thành niên

Tiếp cận thông tin và dịch vụ sức khỏe tình dục có ý nghĩa quan trọng đối với vị thành niên, nó không chỉ giúp cho họ tránh đươc mang thai ngoài ý muốn và làm giảm nguy cơ tình dục mà còn ảnh hưởng tích cực đến cơ hội giáo dục, nghề nghiệp và xã hội của họ Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện ở nhiều nước về việc tiếp cận dịch vụ sức khỏe sinh sản của đối tượng này Về phương pháp tiếp cận nghiên cứu và lý luận, các nghiên cứu chỉ ra rằng khả năng tiếp cận với các dịch vụ sức khỏe sinh sản được coi là một thành phần thiết yếu trong việc thực hiện quyền của cá nhân đối với sức khỏe ở tất cả các hình thức và ở mọi cấp Khả năng tiếp cận với các cơ sở y tế và các dịch vụ SKSS được xác định bởi các yếu tố như không phân biệt đối xử, khả năng tiếp cận thể chất, khả năng chi trả và tiếp cận thông tin (Hogerzeil, 2003) Theo đó, cần xem xét sự phù hợp giữa bên cung và bên cầu, bao gồm nhận thức cá nhân về bệnh tật, văn hóa, cũng như

các yếu tố xã hội và dịch tễ học, cấu trúc, thể chế, quy trình và quy định Theo Klein et

al (2001), tiếp cận với các dịch vụ phòng ngừa SKSS có thể làm tăng thói quen lành mạnh và giảm thiểu rủi ro hành vi mà thanh thiếu niên tiếp xúc Tuy nhiên, đối tượng vị thành niên thường bị bỏ qua trong việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nói chung và sức khỏe sinh sản nói riêng (Goodburn và Ross, 2000) Sự tham gia của họ trong chăm sóc sức khỏe có xu hướng giảm trong khi nguy cơ sức khỏe nói chung và sức khỏe sinh sản nói riêng của đối tượng này có xu hướng tăng lên (Cohen, 2002) Mặc dù các nước đều ý thức về việc đảm bảo quyền tiếp cận các dịch vụ SKSS cho vị thành niên tuy vậy việc tiếp cận ở nhiều quốc gia vẫn rất thấp (Maly và các cộng sự, 2017; Mollborn

và các cộng sự, 2014; Health Division Meung District, 2015)

Những nghiên cứu về dịch vụ chăm sóc sức khỏe tình dục vị thành niên cho thấy việc tư vấn và tiếp cận thông tin và dịch vụ sức khỏe sinh sản và tình dục cho thanh thiếu niên vẫn còn thiếu Ngoài ra quyền riêng tư bảo mật, tôn trọng và đồng ý thông báo của thanh thiếu niên thường không được xem xét (Liên Hợp Quốc, 1999) Tính bảo mật được định nghĩa là “đặc quyền và bản chất riêng tư của thông tin được cung cấp trong giao dịch chăm sóc sức khỏe” (Elster và Kuznets, 1994) Các chuyên gia y tế công cộng từ lâu

đã nhận ra rằng bảo mật là rất quan trọng đối với một số chủ đề nhạy cảm như sức khỏe tâm thần, các chương trình điều trị bằng thuốc và sức khỏe sinh sản Tính bảo mật và quyền riêng tư đi đôi với nhau Trong những tình huống mà các dịch vụ SKSS mang tính

kỳ thị, thanh thiếu niên có thể thấy khó tìm kiếm sự chăm sóc (Naré, Katz và Tolley, 1997) Cohen (2002) nhấn mạnh tầm quan trọng của tính bảo mật Họ lưu ý rằng hầu hết thanh thiếu niên đều mong muốn nói về những lo ngại về sức khỏe của họ với một bác sĩ nếu bảo đảm rằng thông tin đó sẽ được bảo mật Elster và Kuznets (1994) cũng quan sát thấy rằng khi sự tham gia của cha mẹ là bắt buộc, thanh thiếu niên sẽ thường tự giải quyết một cách riêng tư (đôi khi có thể nguy hiểm) thay vì nói với cha mẹ Họ cũng lưu ý rằng các nhà cung cấp nên thiết lập dịch vụ chăm sóc bí mật cho thanh thiếu niên và cách cha mẹ sẽ tham gia Elster và Kuznets cũng quan sát sự cần thiết của các chuyên gia y tế

để giao tiếp rõ ràng với thanh thiếu niên và cha mẹ của thanh thiếu niên và đưa ra một cam kết rõ ràng về nguyên tắc bảo mật và giải thích rằng nếu cam kết này không được tôn trọng sẽ xảy ra những nguy cơ rất nghiêm trọng đối với sức khỏe của thanh thiếu niên Ngoài ra, các phụ huynh cần phải được hướng dẫn trong việc đáp ứng nhu cầu vật chất và tình cảm của thanh thiếu niên (Cohen, 2002; Elster và Kuznets, 1994) Nghiên

cứu của Kyilleh và các cộng sự 2018 ở Ghana chỉ ra rằng vị thành niên chủ yếu dựa vào bạn bè để tìm kiếm thông tin về sức khỏe sinh sản

Đề cập đến những rào cản trong tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của vị thành niên, các nghiên cứu chỉ ra các yếu tố có ảnh hưởng đến việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản và tình dục bao gồm: chi phí chăm sóc và dịch vụ cao, thời gian hoạt động, thời gian đi lại và chi phí cơ hội liên quan đến nó, nhận thức về chất lượng chăm sóc và hành vi của nhà cung cấp (Hocklong et al 2003) Trong số các yếu tố

đã được viện dẫn là lý do cho việc sử dụng dịch vụ sức khỏe sinh sản kém hiệu quả bao gồm các mối quan hệ nghèo nàn giữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe và khách hàng, chờ đợi lâu, , thiếu sự hỗ trợ và riêng tư về tình cảm, sự khác biệt về ngôn ngữ và văn hóa giữa các chuyên gia y tế và khách hàng của họ, nhân viên y tế thô lỗ, và 'món quà' được

kỳ vọng thường xuyên để được chăm sóc y tế (Naré, Katz và Tolley, 1997)

Bên cạnh đó, một số thực hành xã hội và văn hóa có tác động trực tiếp đến tình trạng sức khỏe sinh sản của thanh thiếu niên (GoK, 2005) Các rào cản văn hóa xã hội thường mang hình thức xã hội ngăn cản thanh niên truy cập thông tin và dịch vụ vì sợ kỳ thị, áp lực xã hội Sự lo ngại về sự kỳ thị xã hội ngăn cản nhiều bạn trẻ tìm kiếm thông tin về sức khỏe sinh sản và truy cập dịch vụ vì họ sợ người khác nhìn thấy họ hoặc nếu thông tin của họ bị chia sẻ với người ngoài hoặc với các thành viên trong gia đình (Ralph

và Brindis, 2010) Do vậy ở nhiều nơi, vị thành niên chủ yếu dựa vào bạn bè để tìm kiếm thông tin về sức khỏe sinh sản (Kyilleh và cộng sự, 2018) Dịch vụ sức khỏe sinh sản ở nhiều quốc gia là có sẵn tuy vậy vị thành niên ít sử dụng do bởi thái độ tiêu cực của nhân viên y tế, tính bảo mật và những chuẩn mực xã hội (Kyilleh và cộng sự, 2018; Sychareun

và các cộng sự,2018)

Chi phí cũng là một yếu tố ngăn cản những người trẻ tuổi tìm kiếm các dịch vụ sức khỏe sinh sản bởi vì họ có thể không đủ khả năng và có thể không cảm thấy thoải mái khi nhờ bạn bè hoặc gia đình cung cấp kinh phí cho những chi phí đó (Hock-long và cộng sự, 2003) Ngoài ra, vị trí của các nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe sinh sản cách xa nơi thanh thiếu niên sinh sống, làm việc hoặc đi học, và tiếp cận giới hạn về giao thông có thể ngăn cản những người trẻ tuổi tiếp cận các nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe sinh sản (Moya, 2011)

Một nghiên cứu được tiến hành bởi Kamau vào năm 2006 chỉ ra rằng các rào cản

kinh nghiệm cản trở việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ SKSS vị thành niên bao gồm cả lo

sợ được phục vụ bởi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe quen thuộc và sợ chia

sẻ cùng cơ sở với người lớn (Kamau, 2006) Việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ sức khỏe sinh sản sẵn có của thanh thiếu niên và thanh thiếu niên do vậy phụ thuộc bởi tính sẵn có của dịch vụ và mức độ thân thiện của dịch vụ đối với họ (Nduba et al., 2011) Nỗi

lo sợ các nhà cung cấp và nhân viên cơ sở y tế sẽ phán xét họ hoặc ngược đãi họ cũng có thể dẫn đến những người trẻ tuổi không tìm kiếm các dịch vụ SKSS (Katz và Nare, 2002) Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những người trẻ đang hoạt động tình dục có thể phải đối mặt với sự kỳ thị tại phòng khám sức khỏe, bị từ chối trong một số bối cảnh xã hội và

sự dày vò về mặt tâm lý vì đã làm ô nhục gia đình của họ (NCAPD, 2010)

Hơn nữa, việc thiếu đào tạo nhà cung cấp về nhu cầu SKSS dành riêng cho thanh niên có thể khiến các nhà cung cấp cảm thấy không thoải mái khi cung cấp dịch vụ cho giới trẻ và hạn chế khả năng cung cấp dịch vụ chăm sóc SKSS chất lượng cao, bảo mật

và toàn diện (Creel và Perry, 2003) Một nghiên cứu được tiến hành bởi Mturi vào năm

2001 chỉ ra trong khi các nghiên cứu đã xác định tổ chức y tế là nơi có thể tìm kiếm thông tin và dịch vụ về sức khỏe tình dục, nhiều thanh thiếu niên tránh tiếp cận cơ sở chăm sóc sức khỏe cho mục đích này (Mturi, 2001) Một nghiên cứu khác được thực hiện bởi Moya vào năm 2011 đã chỉ ra rằng một loạt các rào cản cung cấp dịch vụ, bao gồm

cả trang thiết bị kế hoạch hóa gia đình, phòng chờ đông đúc, thời gian không phù hợp có thể hạn chế khả năng cung cấp SKSS cho tất cả khách hàng, kể cả những người trẻ tuổi,

và có thể không khuyến khích thanh niên tìm kiếm sự chăm sóc SKSS (Moya, 2011) Ngoài ra, nhiều nghiên cứu ở các nước khác nhau cũng chỉ ra rằng việc thiếu hiểu biết và thiếu thông tin về sức khỏe sinh sản, về các dịch vụ sức khỏe sinh sản, sự không chắc chắn về độ an toàn và độ tin cậy của các dịch vụ sức khỏe sinh sản và các biện pháp tránh thai của thanh niên cũng là yếu tố cản trở việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ SKSS của vị thành niên (Ramez et al., 2008; Ralph và Brindis, 2010; Chanon et al 2010)

2.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Cho đến nay, có khá nhiều nghiên cứu về sức khỏe sinh sản cho phụ nữ dân tộc thiểu số được thực hiện ở Việt Nam, các nghiên cứu tuy không trực tiếp đề cập đến cách tiếp cận quyền con người hay phát triển con người mà đi sâu vào phân tích các vấn đề có liên quan đến hai cách tiếp cận về quyền con người và phát triển con người Cụ thể,

những nghiên cứu tập trung vào các vấn đề như: năng lực của người dân về sức khỏe sinh sản: nhận thức, kiến thức về sức khỏe sinh sản; Quyền sức khỏe sinh sản; tiếp cận và sử dụng các dịch vụ sức khỏe sinh sản; Các chính sách về sức khỏe sinh sản và các thực hành truyền thống về chăm sóc sức khỏe sinh sản

Nghiên cứu tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản từ cách tiếp cận quyền con người

Những nghiên cứu về quyền sức khỏe sinh sản vẫn chưa được thực hiện nhiều ở Việt Nam và vẫn chưa đi sâu trực tiếp vào việc quyền của người dân trong vấn đề sức khỏe sinh sản cũng như việc đảm bảo quyền này Nghiên cứu PAHE (2016), khẳng định quyền được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe là một trong những quyền cơ bản nhất của con người và luôn chịu sự tác động của các yếu tố kinh tế, xã hội, môi trường sống và chính trị Ở Việt Nam, vấn đề bảo đảm quyền bình đẳng về các điều kiện xã hội, chăm sóc y tế, việc làm và phát triển kinh tế cho người dân tộc thiểu số luôn được chú trọng trong các văn kiện về chính trị, pháp luật của Nhà nước Việt Nam từ nhiều thập kỷ qua Các số liệu nghiên cứu chỉ ra rằng, vẫn tồn tại sự bất bình đẳng và bất công bằng giữa người dân tộc thiểu số và người Kinh trong tất cả các chỉ số về điều kiện kinh tế xã hội và điều kiện sống cơ bản, đó là: tiếp cận và sử dụng nước sạch, tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế, giáo dục, việc làm, mức tiêu thụ lương thực, khả năng tiếp cận và tiếp nhận thông tin v.v Bên cạnh đó còn có các yếu tố khác biệt về văn hóa, thói quen, ngôn ngữ, tập tục xã hội của người dân tộc thiểu số đã, đang và sẽ vẫn luôn có tính chất quyết định tới sự bất bình đẳng của các nhóm dân này

Nghiên cứu của Phạm Kim Ngọc (2009) tìm hiểu về quyền sức khỏe sinh sản, quyền sức khỏe tình dục của vị thành niên ở Nam Định, Bắc Giang, Phú Yên và TP Hồ Chí Minh Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số vị thanh niên chưa có kiến thức đúng và đầy dủ về vấn đề quyền SKSS, quyền sức khỏe tình dục Nghiên cứu cũng đề xuất cần chú trọng cung cấp kiến thức về các vấn đề quyền SKSS, quyền sức khỏe tình dục và bình đẳng giới cho vị thành niên đẻ giúp các em có cơ sở nhận thức một cách đúng đắn công bằng về quyền con người của phụ nữ, nam giới trong mối quan hệ hài hòa của sự tôn trọng lẫn nhau, của quyền và nghĩa vụ

Nghiên cứu tiếp cận, sử dụng dịch vụ sức khỏe sinh sản từ cách tiếp cận phát triển con người

Những nghiên cứu về tiếp cận và sử dụng dịch vụ SKSS từ cách tiếp cận phát triển con người ở Việt Nam chủ yếu tập trung vào xem xét khía cạnh năng lực (hiểu biết) và yếu tố ảnh hưởng tới việc sử dụng dịch vụ chăm sóc SKSS Nhiều nghiên cứu tìm hiểu

về kiến thức và thực hành của phụ nữ dân tộc thiểu số về các vấn đề của sức khỏe sinh sản như làm mẹ an toàn, phòng tránh thai, về giới trong tình dục (Save the Children US

và Path, 2003; Phuong và các cộng sự, 2004; Giang, 2004; Hue và các cộng sự 2004; Dan, 2007…) Những nghiên cứu này được thực hiện ở nhiều địa bàn dân tộc thiểu số khác nhau trên cả nước và tập trung vào nhiều nhóm dân tộc thiểu số khác nhau Những nghiên cứu này đã phần nào lý giải về việc tại sao phụ nữ dân tộc thiểu số có/không sử dụng các dịch vụ sức khỏe tại địa phương

Nghiên cứu của Lê Thị Hoàng Liễu (2013) dựa trên khảo sát 407 hộ gia đình trong

độ tuổi sinh sản 15-49 tại 2 xã Tân Quý Tây và Hưng Long huyện Bình Chánh, TP Hồ Chí Minh thực hiện năm 2011 cho thấy, có mối liên hệ giữa kiến thức và hành vi của người dân trong việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu trong đó có chương trình CSSKSS; phụ nữ thường tiếp cận với các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình ngay tại tuyến y tế cơ sở (ví dụ như nhận bao cao su,…)

Đào Huy Khuê (2007) nhấn mạnh chăm sóc SKSS cho phụ nữ DTTS sinh sống ở vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn là rất cần thiết để có được các dữ liệu đầu vào nhằm xây dựng các chương trình can thiệp hướng tới nâng cao sức khỏe cho phụ nữ DTTS Dự

án “Lồng ghép giới vào chương trình nâng cao nhận thức về chăm sóc SKSS cho phụ nữ DTTS ở xã Ngọc Tụ, huyện Đăk Tô, Kon Tum” dưới sự tài trợ của Quỹ Bình đẳng giới Việt Nam – Thụy Điển được thực hiện năm 2006 cho thấy, một số phụ nữ Xơ Đăng và Nùng vẫn còn duy trì những kiêng kỵ truyền thống liên quan đến SKSS, hiểu biết về SKSS của người dân vẫn còn hạn chế, đơn giản họ hiểu SKSS là chăm sóc phụ nữ khi sinh đẻ, họ thường sinh con ở nhà theo tập quán Việc sử dụng biện pháp tranh thai của các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ còn chưa cao đặc biệt là ở người Xơ Đăng, nguyên nhân bắt nguồn từ yếu tố tôn giáo do họ theo thiên chúa giáo và họ chịu ảnh hưởng của những giáo lý tôn giáo Thậm chí một số phụ nữ còn xấu hổ, mặc cảm khi tiếp cận với dịch vụ cung cấp biện pháp tránh thai Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, người dân rất cần các tài liệu truyền thông về SKSS, trong đó vấn đề họ quan tâm nhiều nhất là chăm sóc khi mang thai, sinh đẻ an toàn, tình dục an toàn và các biện pháp tránh thai

Tương tự, Lưu Bích Ngọc (2004) chỉ ra rằng kiến thức về chăm sóc SKSS của vị thành niên người DTTS có ý nghĩa quan trọng trong chăm sóc sức khỏe cho nhóm đối tượng này Tuy nhiên, họ lại có rất ít kiến thức về sinh lý sinh sản (vấn đề tuổi dậy thì, giao hợp, thụ thai, mang thai) Vì vậy, họ rất mong muốn nhận được các thông tin về những chủ đề này Do đó, việc cung cấp thông tin về dịch vụ chăm sóc SKSS cho vị thành niên người DTTS là rất quan trọng

Tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc SKSS vị thành niên

Sự phát triển của vị thành niên và thanh niên luôn là vấn đề được quan tâm hàng đầu ở Việt Nam cũng như nhiều quốc gia trên thế giới Đây là thế hệ quyết định đến tương lai và vận mệnh của đất nước Việc nắm bắt được những đặc điểm cơ bản liên quan đến đời sống xã hội, sức khỏe trong đó có SKSS và những thách thức trong sự phát triển của nhóm dân số này là điều hết sức quan trọng bởi đây là nhóm tuổi có nhiều biến đổi về tâm sinh lý, nhóm tuổi mà các em có hành vi quan hệ tình dục lần đầu Rất nhiều trẻ vị thành niên trên khắp thế giới đang tham gia vào các hoạt động tình dục Các số liệu khảo sát hộ gia đình cho thấy ở các quốc gia đang phát triển (trừ Trung Quốc), khoảng 11% nữ giới và 6% nam giới ở độ tuổi 15-19 cho biết đã từng có quan hệ tình dục trước khi 15 tuổi Trẻ em gái có khả năng bị tổn thương lớn hơn trước các nguy cơ về sức khỏe sinh sản và sức khỏe tình dục (UNICEF, 2011) Trẻ em gái người DTTS thường là những đối tượng thiệt thòi hơn cả về khả năng tiếp cận các nguồn lực, khả năng nói lên tiếng nói của mình do các chuẩn mực xã hội áp đặt vị trí thấp kém hơn cho họ, giới hạn họ ở các hoạt động sinh con và sản xuất hộ gia đình (Ủy ban dân tộc, Unwomen, 2015) Để khỏe mạnh

và an toàn, trẻ vị thành niên cần được tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tình dục và sức khỏe sinh sản có chất lượng cao và các thông tin từ sớm

Sức khỏe sinh sản vị thành niên là vấn đề rất được quan tâm và cần có số liệu thống

kê Từ 2003 đến 2008, Bộ Y tế và Tổng cục Thống kê đã thực hiện 2 cuộc Điều tra Quốc gia về Vị thành niên và Thanh niên Việt Nam trên quy mô cả nước (gọi tắt là SAVY 1 và SAVY 2) nhằm đo lường sự thay đổi qua thời gian và để phân tích các xu hướng phát triển của vị thành niên và thanh thiếu niên Việt Nam, SAVY 2 đã được tiến hành 5 năm sau SAVY 1 Trong báo cáo này, nội dung về sức khỏe sinh sản và sức khỏe tình dục được đặt riêng thành 1 mục bên cạnh các nội dung khác như giáo dục, việc làm…cho thấy đây là vấn đề rất quan trọng ở lứa tuổi này Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi bắt đầu

có kinh ở nữ và mộng tinh/xuất tinh ở nam ở SAVY 2 có xu hướng giảm, nam nữ thanh niên ở đô thị bắt đầu có sự kiện này sớm hơn nam nữ ở nông thôn Cũng như ở nhiều nước khác trên thế giới, tuổi quan hệ tình dục lần đầu trung bình của thanh niên có xu hướng giảm từ 19,6 tuổi (20 cho nam và 19,4 cho nữ) ở SAVY 1 xuống còn 18,1 tuổi (18,2 cho nam và 18 cho nữ) ở SAVY 2 Kiến thức về mang thai ở thanh thiếu niên ở cả hai cuộc điều tra còn rất hạn chế và điều này dường như không có tiến bộ đáng kể nào giữa hai kỳ điều tra Thanh thiếu niên chủ yếu biết được thông tin về mang thai hay kế hoạch hóa gia đình qua các nguồn thông tin đại chúng Mức độ biết các thông tin này từ nhà trường, gia đình, nhân viên y tế/dân số hay các cơ sở tư vấn sức khỏe sinh sản còn rất hạn chế4

Vị thành niên có quyền tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe/SKSS/SKTD phù hợp và có chất lượng (Bộ Y tế, 2009) Tiếp cận dịch vụ về sức khỏe sinh sản có liên quan tới hành vi về sức khỏe sinh sản Một nghiên cứu cho thấy việc tiếp cận các dịch vụ về sức khoẻ sinh sản và giáo dục của vị thành niên và thanh niên còn giới hạn, đặc biệt đối với người nghèo và các dân tộc thiểu số (Nguyễn Thị Mai Hương, Nguyễn Đình Anh, 2010) “Báo cáo kết quả cuộc thi khảo sát tìm hiểu kiến thức, thái độ và hành vi về sức khỏe sinh sản tuổi vị thành niên” (1999) do Khuất Thu Hồng thực hiện theo yêu cầu của UNFPA và Sở Giáo dục và đào tạo tỉnh Khánh Hòa được thực hiện tại một số trường THCS và THPT Đối tượng là học sinh và cha mẹ học sinh lớp 8 và lớp 11, giáo viên bộ môn từng tham gia giảng dạy giáo dục giới tính và sức khỏe sinh sản, đại diện ban giám hiệu, giáo viên chủ nhiệm, giáo viên phụ trách Đoàn – Đội của trường Công cụ khảo sát

là bộ bảng hỏi được thiết kế riêng cho các nhóm đối tượng và mẫu được chọn ngẫu nhiên Tuy cuộc khảo sát có một số hạn chế nhưng kết quả thu được đã cung cấp những thông tin cơ bản về kiến thức, thái độ và thực trạng hành vi liên quan đến sức khỏe sinh sản của một bộ phận học sinh, giáo viên và cha mẹ học sinh của tỉnh Khánh Hòa

“Khảo sát, đánh giá về kiến thức, thái độ thực hành của vị thành niên, thanh niên Hải Phòng với các vấn đề liên quan đến sức khỏe sinh sản” (1999) do Nguyễn Quốc Anh, Nguyễn Mỹ Hương, Daniel Weitraub, Meredith Caplan - Ủy ban Quốc gia Dân số - Kế hoạch hóa gia đình tiến hành 1.100 thanh niên trong độ tuổi từ 15 – 24 tuổi được lựa

4

http://ifgs.vass.gov.vn/Tin-hoat-dong/Bao-cao-chung-Dieu-tra-Quoc-gia-ve-Vi-thanh-nien-va-Thanh-nien-Viet-chọn ngẫu nhiên là mẫu nghiên cứu phỏng vấn tại 20 xã của dự án “Giáo dục sức khỏe sinh sản và sức khỏe gia đình vị thành niên tại Hải Phòng" Kết quả nghiên cứu cho thấy: (1) Kiến thức về sức khỏe sinh sản: có 25,7% vị thành niên và thanh niên có kiến thức đúng về thời điểm thụ thai là giữa hai kỳ kinh; 93,2% vị thành niên và thanh niên biết ít nhất một biện pháp tránh thai hiện đại và 61,4% biết ít nhất một biện pháp tránh thai tự nhiên Bao cao su là biện pháp tránh thai được biết đến nhiều nhất, sau đó là vòng tránh thai, thuốc tránh thai và triệt sản Nơi cung cấp biện pháp tránh thai phổ biến được vị thành niên và thanh niên biết tới là cơ sở y tế Hiểu biết 7 về các bệnh lây truyền qua đường tình dục được biết tới nhiều nhất là HIV/AIDS (69,7%), lậu (50,4%) và giang mai (48,3%) Về cách phòng tránh lây nhiễm HIV/AIDS được biết tới nhiều nhất là không quan hệ tình dục với gái mại dâm, không dùng chung bơm kim tiêm và có quan hệ tình cảm trong sạch, sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục Khoảng 40% trẻ vị thành niên

và thanh niên có quan niệm sai rằng nạo phá thai và hút điều hòa kinh nguyệt là một biến pháp kế hoạch hóa gia đình (2) Thái độ đối với các vấn đề sức khỏe sinh sản: có khoảng 82% vị thành niên và thanh niên vẫn coi trọng trinh tiết của người con gái và 91,3% cho rằng chỉ nên có quan hệ tình dục trong hôn nhân Phương tiện cung cấp thông tin về sức khỏe sinh sản được cho là phù hợp nhất là các phương tiện thông tin đại chúng (86,5%), tiếp đó là cơ sở y tế, bạn bè cùng lứa, thầy cô giáo, cha mẹ Những thông tin về sức khỏe sinh sản mà vị thành niên và thanh niên muốn được cung cấp là giáo dục tình dục cho vị thành niên và thanh niên (80,3%), tuyên truyền về các biện pháp tránh thai (78,7%) và cung cấp các biện pháp tránh thai (62,0%)

Nguyễn Thị Hoài Đức, Anke Van Dam, Vũ Thu Hà, Phan Thanh Tuyền đã nghiên cứu về “Kiến thức, thái độ, hành vi của vị thành niên liên quan đến sức khỏe sinh sản và tình dục tại Hà Nội và Ninh Bình” (2007) Theo kết quả nghiên cứu, nguồn cung cấp thông tin về sức khỏe sinh sản cho vị thành niên cơ bản xuất phát từ trường học vì đây là nơi tập trung nhiều trẻ vị thành niên nhất Tuy nhiên, các giáo viên rất ngại đề cập tới vấn

đề này; lượng thông tin cung cấp cho các em còn rất nghèo nàn và hạn chế Truyền thông đại chúng là kênh cung cấp thông tin nhiều nhất về lĩnh vực này Biện pháp tránh thai được biết tới nhiều nhất là bao cao su và đặt vòng Đa số đều không chấp nhận quan hệ tình dục trước hôn nhân nhưng tự chịu trách nhiệm trong việc có quan hệ tình dục trước hôn nhân hay không Các em đều cho rằng mình cần được giáo dục về giới tình, cha mẹ

và thấy cô là những nhà giáo dục giới tính thích hợp nhất

Mang thai và nạo phá thai ở độ tuổi vị thành niên là vấn đề rất đáng quan ngại Báo cáo “Làm mẹ khi chưa trưởng thành: Thách thức mang thai ở tuổi vị thành niên” cho thấy hàng năm thế giới có hơn 7 triệu em gái ở các quốc gia nghèo sinh con trước 18 tuổi, trong đó khoảng 2 triệu ca là các bà mẹ dưới 14 tuổi Các bà mẹ chưa trưởng thành này

sẽ phải gánh chịu những hậu quả nghiêm trọng và kéo dài về mặt sức khỏe và xã hội do việc mang thai sớm Quỹ Dân số Liên hợp quốc (UNFPA) cho biết, mỗi năm có khoảng

16 triệu em gái tuổi 15-19 sinh con; cứ 10 trẻ vị thành niên (VTN) thuộc nhóm này thì 9

đã lập gia đình Các biến chứng khi mang thai và khi sinh tiếp tục là những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ với các em gái 15-19 tuổi ở các nước có thu nhập thấp và trung bình Trên toàn cầu, cứ 3 nữ thanh niên tuổi 20-24 thì có 1 người (khoảng 70 triệu người) kết hôn trước tuổi 18 Ở Việt Nam, Theo Vụ Sức khỏe Bà mẹ-Trẻ em (Bộ Y tế), tỷ lệ vị thành niên có thai trong tổng số người mang thai tăng liên tục qua các năm: Năm 2010: 2,9%; năm 2011: 3,1%; năm 2012: 3,2%, tương ứng tỷ lệ phá thai ở lứa tuổi này là 2,2% (2010), 2,4% (2011) và 2,3% (2012) Theo điều tra quốc gia về VTN và thanh niên Việt Nam lần thứ 2 (SAVY 2) năm 2009, tỉ lệ nạo phá thai ở VTN trên tổng số ca đẻ ước tính khoảng 20% Thống kê của Hội Kế hoạch hóa gia đình Việt Nam cho thấy, trung bình mỗi năm cả nước có khoảng 300 ngàn ca nạo hút thai ở độ tuổi 15-19, trong đó 60 - 70%

là học sinh, sinh viên Theo Tổng cục Dân số-KHHGĐ, mặc dù tỷ lệ phá thai ở Việt Nam trong 10 năm gần đây giảm, nhưng tỷ lệ nạo phá thai ở trẻ VTN, thanh niên lại có dấu hiệu gia tăng, chiếm hơn 20% các trường hợp nạo phá thai

Hiểu được những thách thức của vấn đề chăm sóc SKSS đối với vị thành niên, Bộ Y

tế đã đưa ra hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS trong đó có riêng một phần về sức khỏe sinh sản vị thành niên và thanh niên nhằm cung cấp các quyền của vị thành niên trong chăm sóc SKSS, các đặc điểm giải phẫu về cơ thể và tâm lý của nhóm tuổi này cũng như các tư vấn về sức khỏe, mang thai, bạo hành và các dịch vụ sức khỏe thân thiện với vị thành niên Chiến lược Dân số và SKSS Việt Nam giai đoạn 2011-2020 được Chính phủ phê duyệt “Cải thiện tình hình SKSS của VTN và thanh niên thông qua việc giáo dục, tư vấn và cung cấp các dịch vụ SKSS phù hợp với lứa tuổi” và “Nâng cao

sự hiểu biết của phụ nữ và nam giới về giới tính và tình dục để thực hiện đầy đủ quyền và trách nhiệm sinh sản, xây dựng quan hệ tình dục an toàn, có trách nhiệm, bình đẳng và tôn trọng lẫn nhau nhằm nâng cao SKSS và chất lượng cuộc sống” Đó là giải pháp mở rộng các hình thức giáo dục, nâng cao chất lượng giáo dục dân số, SKSS, giới và giới

tính trong và ngoài nhà trường; giải pháp về chăm sóc SKSS và nâng cao dân trí, tăng cường vai trò của gia đình và bình đẳng giới Tháng 6 năm 2006, Bộ Y tế đã phê duyệt

“Kế hoạch tổng thể Quốc gia về bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe vị thành niên và thanh niên Việt Nam giai đoạn 2006 – 2010 và định hướng 2020” Tháng 4 năm 2007, Đoàn thanh niên cộng sản Hồ Chí Minh cũng đã đưa ra: “Chương trình hành động chăm sóc sức khỏe sinh sản cho vị thành niên, thanh niên năm 2006-2010” “Kế hoạch tổng thể giáo dục HIV và sức khỏe sinh sản trong nhà trường” đã được Bộ Giáo dục - Đào tạo phê duyệt tháng 3 năm 2007

Những nghiên cứu liên quan trực tiếp đến việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ sức khỏe sinh sản của phụ nữ nói chung thường tập trung sâu vào việc phân tích sự sẵn có của các dịch vụ sức khỏe sinh sản và những rào cản trong việc tiếp cận và sử dụng Trong nghiên cứu của Trần An Dương (2017) về cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản được thực hiện tại 3 huyện (Đông Triều, Tiên Yên, Đầm Hà) của tỉnh Quảng Ninh trong thời gian từ tháng 11/2012 đến tháng 8/2014 với mục tiêu (1) mô tả thực trạng cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản ở tuyến xã tại 3 huyện của tỉnh Quảng Ninh, và (2) đánh giá hiệu quả giải pháp can thiệp nhăm nâng cao khả năng cung ứng một số nhóm dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản ở tuyến xã tại 3 huyện của tỉnh Quảng Ninh, với mẫu nghiên cứu định lượng là 588 phụ nữ và 73 phỏng vấn sâu (42 cán bộ y tế cung ứng dịch vụ chăm sóc SKSS, 21 trạm trưởng trạm y tế và 15 phụ nữ trong độ tuổi từ

15 đến 49) cho thấy, có 81% cán bộ y tế cho rằng người dân có nhu cầu cao về sử dụng dịch vụ CSSKSS nhưng chỉ có 1/3 phụ nữ được phỏng vấn trả lời là có thể chấp nhận tự chi trả cho các hoạt động chăm sóc SKSS (34,9%), còn đa số phụ nữ mong muốn được nhà nước bao cấp và hỗ trợ cho các hoạt động này Điều đó cho thấy, nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc SKSS là rất cao nhưng tài chính của người dân để chi trả cho các dịch

vụ này còn hạn chế

Nghiên cứu của Hanne O Mogensen và cộng sự (2002) tại Quỳnh Lưu, Nghệ An cho thấy, phụ nữ vẫn phải âm thầm chịu đựng nhiều vấn đề sức khỏe sinh sản mà không dám nói ra Họ thường không tự quyết định được nơi họ đến để nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Trong trường hợp người phụ nữ có cố gắng để tự đưa ra lựa chọn của mình thì các điều kiện để thực hiện quyết định này như tài chính, phương tiện đi lại, hay thời gian rảnh rỗi…đều bị chi phối bởi những mối quan hệ với họ hàng và gia đình Họ cảm

nhiều phụ nữ thì họ cảm thấy không thoải mái khi đến trạm y tế để đẻ nhưng lại thấy vui

vẻ hơn khi đẻ ở nhà mà có nhân viên y tế đến giúp đỡ Tôn giáo cũng ảnh hưởng tới vấn

đề sử dụng dịch vụ y tế của người dân Cụ thể, những người Công giáo cảm thấy ngại nhiều hơn khi đến với hệ thống chăm sóc sức khỏe Bên cạnh đó, môi trường y tế cụ thể

là mối quan hệ giữa nhân viên y tế và người bệnh cũng là một trong những nhân tố ảnh hưởng tới việc ra quyết định sử dụng dịch vụ y tế của người dân bên cạnh nhân tố tài chính, tình trạng nghèo đói

Nghiên cứu của Toan và các cộng sự (1996) phân tích việc sử dụng các dịch vụ trước sinh và khi sinh, tiêm chủng cho trẻ và phòng tránh thai của phụ nữ ở tỉnh Thái Nguyên Kết quả nghiên cứu cho thấy việc sử dụng các dịch vụ sức khỏe sinh sản vẫn còn thấp và có sự khác biệt giữa các nhóm phụ nữ, đặc biệt phụ nữ học vấn thấp và phụ nữ dânt tộc thiểu số ít được hưởng lợi từ những dịch vụ Tuy vậy nghiên cứu chưa đề cập đến chất lượng dịch vụ

và sự phù hợp cũng như có thể tiếp cận được của các dịch vụ sức khỏe sinh sản

Tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc SKSS vị thành niên DTTS

Cũng giống như những nghiên cứu về tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc SKKSS

vị thành niên, những nghiên cứu về tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc SKSS vị thành niên DTTS thường tập trung vào các khía cạnh hiểu biết, kiến thức của vị thành niên DTTS về SKSS và chăm sóc SKSS, các yếu tố ảnh hường/rào cản đối với việc tiếp cận

và sử dụng dịch vụ chăm sóc SKSS

Phụ nữ DTTS có xu hướng sinh con sớm hơn nhiều so với phụ nữ Kinh và Hoa Tỷ suất sinh con của vị thành niên DTTS là 115 trẻ sinh ra trên 1000 nữ vị thành niên, cao hơn nhiều so với nữ vị thành niên người Kinh và Hoa là 30 trẻ sinh ra trên 1000 nữ vị thành niên Các cặp đôi trẻ người dân tộc thiểu số thiếu kiến thức thực tế về tuổi dậy thì, tình dục an toàn, các phương pháp kế hoạch hóa gia đình, phòng chống HIV/AIDS và các bệnh lây truyền qua đường tình dục (Ủy ban dân tộc, UNWomen, 2015) Năm 2011, tỷ lệ sinh con ở tuổi vị thành niên ở Việt Nam là 46/1000 Tỷ lệ này cao hơn ở các nhóm dân

số có trình độ học vấn thấp, mức sống thấp, các nhóm dân tộc thiểu số, các nhóm dân cư sinh sống tại các khu vực trung du và miền núi phía Bắc và các khu vực nông thôn5 Các kết quả nghiên cứu cũng cho thấy, độ tuổi quan hệ tình dục lần đầu ở VTN Việt Nam

ngày càng sớm Tuy nhiên, kiến thức của VTN về phòng tránh thai, HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác vẫn còn rất hạn chế - chỉ có khoảng 20,7% sử dụng biện pháp tránh thai trong lần quan hệ tình dục đầu tiên Với con số mang thai và nạo hút thai VTN như trên, Việt Nam là nước có tỷ lệ nạo phá thai ở tuổi VTN cao nhất Đông Nam Á

và đứng thứ 5 trên thế giới Đây không chỉ là một gánh nặng, thách thức lớn cho công tác dân số, mà đáng lưu tâm hơn là nó để lại những hậu quả nghiêm trọng cho thế hệ trẻ Nguyên nhân của thực trạng trên là do tình trạng tảo hôn và quan hệ tình dục trước hôn nhân; các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, tình dục còn chưa được phổ biến rộng rãi; giới trẻ chưa được trang bị đầy đủ kiến thức về giới tính; tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc SKSS, sức khỏe tình dục không dễ dàng, đặc biệt là VTN, thanh niên sống ở nông thôn6, khu vực người DTTS sinh sống7

Đối với người DTTS, được sự tài trợ của Tổ chức ADRA Úc, trong 3 năm từ 2007 đến 2010, tổ chức ADRA tại Việt nam thực hiện dự án “sẵn sàng cho sức khỏe” tại 5 huyện của tỉnh Cao Bằng Một trong những mục tiêu của dự án là cải thiện kiến thức, kỹ năng và thực hành của vị thành niên trong lĩnh vực SKSS, tình dục, lạm dụng chất kích thích và kỹ năng sống trên nhóm đối tượng là học sinh cấp 2 và cấp 3 ở tỉnh Cao Bằng Đây là bộ tài liệu rất hữu ích giúp cho vị thành niên người DTTS nâng cao kiến thức và thực hành về SKSS và tình dục Bên cạnh đó, căn cứ vào tình hình sức khỏe sinh sản ở Việt nam, nghiên cứu “dự án sức khỏe sinh sản” thực hiện tại 11 tỉnh trong đó chú trọng vào việc đào tạo và hỗ trợ cho các dịch vụ CSSKSS cho vị thành niên và thanh niên ở những khu vực chưa được đáp ứng đủ nhu cầu có vai trò quan trọng trong việc cải thiện SKSS vị thành niên Việt nam (Pathfinder International, EngenderHealth, Ipas, 2008)

Ở một nghiên cứu khác thực hiện năm 2007 thì chỉ có 47% số thanh thiếu niên liệt

kê được những địa chỉ mà họ có thể tới để được nghe tư vấn về sức khoẻ sinh sản và chỉ

có khoảng 20% nhận được các thông tin về phòng tránh HIV/AIDS từ gia đình (cha mẹ),

do các bậc cha mẹ thường cảm thấy miễn cưỡng khi bàn luận về vấn đề tế nhị này với con cái (Đài Tiếng nói Việt Nam, CCRD, 2007) Hiểu biết về bệnh lây truyền qua đường

6

http://www.gopfp.gov.vn/home;jsessionid=9C0EC427C6F7C29536BD30B540B706A8?p_p_id=47_INSTANCE_2 wAt&p_p_lifecycle=0&p_p_state=exclusive&p_p_mode=view&_47_INSTANCE_2wAt_struts_action=%2FCMS_ NEWS_LIST%2Fview_category&_47_INSTANCE_2wAt_ArticleID=711399&_47_INSTANCE_2wAt_TypeID= NC-TD

tình dục của vị thành niên người DTTS thấp hơn vị thành niên người Kinh, cụ thể: vị thành niên người Kinh biết/trả lời được các bệnh lây truyền qua đường tình dục (3 đến 6 bệnh) chiếm tỷ lệ 79% trong khi tỷ lệ này ở vị thành niên người DTTS là 66% Có khoảng trên 60% tỷ lệ nam, nữ vị thành niên và thanh niên cho biết họ dễ dàng sử dụng dịch vụ khám và điều trị SKSS (69% cho nữ, 62% cho nam; 64% ở nông thôn, 70% ở đô thị; và 61% cho người DTTS và 66% cho người Kinh/Hoa) Như vậy, khoảng 2/3 thanh thiếu niên dễ dàng tiếp cận với các dịch vụ tư vấn và chăm sóc SKSS, và vẫn còn khoảng 1/3 thanh thiếu niên chưa dễ dàng tiếp cận các dịch vụ tư vấn và chăm sóc SKSS Một trong những nguyên nhân được đưa ra là hệ thống chăm sóc sức khoẻ ở Việt Nam hiện nay chỉ tập trung cung cấp thông tin và dịch vụ SKSS và KHHGD cho người đã có gia đình mà chưa quan tâm nhiều đến nam nữ thanh niên đã có quan hệ tình dục (Đào Xuân Dũng, 2010)

Bài viết “Thực trạng và vai trò của phụ nữ dân tộc thiểu số các tỉnh miền núi phía Bắc trong chăm sóc sức khỏe sinh sản” (2009) tổng hợp và phân tích các kết quả nghiên cứu đã công bố trong khoảng mười năm trở lại đây Nghiên cứu cho thấy tình hình CSSKSS của phụ nữ dân tộc thiểu số miền núi phí Bắc phần nào được cải thiện trong những năm gần dây khi mà người dân tộc thiếu số bắt đầu làm quen và tiếp cận được với các phương tiện chăm sóc y tế hiện đại Bài viết cũng nêu ra một số cản trở trong việc tiếp cận dịch vụ CSSKSS như hạn chế về nhận thức, tình trạng kinh tế nghèo khó, phong tục tập quán lạc hậu

Nghiên cứu “Nhu cầu chưa được đáp ứng trong dịch vụ sức khỏe sinh sản và HIV/AIDS: Bằng chứng từ phân tích số liẹu MICS 2011” của UNFPA (2013) đo lường mức độ , xu hướng, sự khác biệt về nhu cầu chưa được đáp ứng trong một số dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, HIV/AIDS và xác định các yếu tố kinh tế- xã hội có liên quan đến hành vi sử dụng các dịch vụ y tế của nhóm dân cư thiệt thòi Nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ phụ nữ dân tộc thiểu số có nhu cầu chưa được đáp ứng cao hơn đối với hầu hết các dịch vụ sức khỏe sinh sản so với phụ nữ Kinh Bên cạnh đó, nhu cầu chưa được đáp ứng về kiến thức về kiến thức về tình dục an toàn, kiến thức về lây truyền HIV trong thời

kỳ mang thai và sinh đẻ Hơn nữa, nhu cầu chưa được đáp ứng đặc biệt đối với phụ nữ dân tộc thiểu số về xét nghiệm HIV và được biết kết quả xét nghiệm đã cho thấy khoảng cách giữa nhóm phụ nữ nghèo nhất và các nhóm mức sống còn lại Điều này cũng cho

Nghiên cứu gần đây nhất của UNFPA (2017) “Những rào cản trong tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ và kế hoạch hóa gia đình của đồng bào dân tộc thiểu số Việt Nam” được thực hiện ở 6 tỉnh, bao gồm Bắc Kạn, Lai Châu, Sơn La, Kon Tum, Gia Lai và Đăk Nông đã đưa ra một bức tranh tổng quát về thực trạng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ và kế hoạch hóa gia đình của phụ nữ dân tộc thiểu số (15-49 tuổi), những rào cản trong việc không tiếp cận được (hoặc tiếp cận không đầy đủ) các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Nghiên cứu tập trung phân tích 4 phương diện trong việc tiếp cận và sử dụng chăm sóc sức khỏe sinh sản, đó là : mức độ chấp nhận về văn hóa và xã hội đối với các dịch vụ CSSKSS, sự phù hợp trong chất lượng các dịch vụ CSSKSS, khả năng tiếp cận các dịch vụ CSSKSS và khả năng chi trả của các dịch vụ CSSKSS

Bên cạnh đó, cũng có nhiều nghiên cứu tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Nghiên cứu của Trần Thị Mai Oanh và cộng sự (2007) cho biết, sự thiếu hiểu biết về CSSK của một số đồng bào DTTS ở các khu vực vùng sâu, vùng xa đã ảnh hưởng tới khả năng tiếp cận dịch vụ y tế trong phòng và chữa bệnh Vẫn còn khoảng 80% phụ nữ DTTS sinh con tại nhà trong khi tỷ lệ này ở người Kinh chỉ có khoảng 30% (Phan thị Thanh Mai, 2009) Với phụ nữ Hmông, họ chỉ cần tới

sự trợ giúp của các dịch vụ y tế trong trường hợp khó đẻ, còn lại là phổ biến sinh con tại nhà do tập tục truyền thống (UNFPA, 2008) Nghiên cứu của VASS8 và UNFPA (a,b,2017) cũng chỉ ra rằng, bên cạnh yếu tố mức sống, vùng cư trú, khoảng cách thì yếu

tố dân tộc cũng ảnh hưởng tới cơ hội tiếp cận dịch vụ CSSK của phụ nữ trước và sau sinh Đặc biệt, có sự khác biệt lớn ở các nhóm DTTS về tỷ lệ tổng hợp tiếp cận các dịch

vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ Ngay cả nhóm phụ nữ DTTS có lợi thế nhất (ví dụ: những người giàu nhất, có học vấn cao nhất, phụ nữ Tày) thì việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ và SKSS cũng thấp hơn so với các ước tính quốc gia (UNFPA, a 2017) Phần lớn phụ nữ DTTS vẫn sinh con tại nhà bởi họ cho rằng sinh đẻ là quá trình tự nhiên của con người, họ muốn sinh con tại nhà hơn là sinh con tại các cơ sở y tế, trừ khi có biến chứng xảy ra Bên cạnh việc không có khả năng chi trả các chi phí (trực tiếp, gián tiếp và

cơ hội) cho các dịch vụ tại các cơ sở y tế ở vùng sâu vùng xa, việc khó tiếp cận tới các nhân viên y tế và cơ sở chăm sóc y tế cũng là một trong số những lý do chính khiến phụ

8

Xem: Nguyễn Đình Tuấn (2014), Một số yếu tố ảnh hưởng đến cơ hội tiếp cận dịch vụ CSSK của người nghèo ở

nữ DTTS muốn sinh con tại nhà và hạn chế tới các dịch vụ chăm sóc trước sinh (UNFPA,a 2017) Yếu tố nhạy cảm văn hóa cũng ảnh hưởng tới việc tiếp cận dịch vụ y tế của phụ nữ DTTS khi sinh nở vì vậy rất cần việc đào tạo cô đỡ thôn bản am hiểu về văn hóa của đồng bào DTTS (UNFPA, b2017) Nhóm dân tộc ít người được xem là thiệt thòi hơn và gặp nhiều khó khăn hơn nhóm dân tộc Kinh do điều kiện sống kém, gặp khó khăn trong tiếp cận các dịch vụ chăm sóc y tế, các cơ hội giáo dục, cơ hội nâng cao kỹ năng và năng lực chuyên môn, ví dụ: Nhóm người Hmông có tổng tỷ suất sinh cao nhất (4.96%), mức chết ở trẻ em dưới 1 tuổi cao nhất (4,6%), song lại có tuổi thọ bình quân thấp nhất (64,3 năm) và tỷ lệ biết đọc, biết viết thấp nhất (37,7%) (UNFPA, 2012) Phụ nữ DTTS

có mức sinh cao hơn phụ nữ dân tộc Kinh, tuy nhiên, mức chết trẻ em của phụ nữ DTTS đặc biệt là phụ nữ sống ở vùng núi cao, vùng sâu, vùng xa vẫn cao hơn so với dân tộc Kinh do nghèo đói, thất học, kết hôn sớm, đẻ nhiều con (Bộ Kế hoạch và Đầu tư, Tổng cục Thống kê, 2011) Sự hài lòng của người dân đối với dịch vụ y tế chịu ảnh hưởng bởi

sự khác biệt về trình độ nhận thức và hiểu biết của họ nhất là hiểu biết về quyền được cung cấp các dịch vụ chăm sóc y tế Tâm lý e ngại, mắc cỡ có ở hầu hết các bà mẹ người DTTS khi tiếp cận dịch vụ y tế , đặc biệt là các bà mẹ ở vùng sâu vùng xa, người không nói được tiếng phổ thông Với các dịch vụ y tế có tại tuyến xã thì tỷ lệ hài lòng thấp nhất

là chăm sóc trước sinh Đồng thời, họ mong muốn dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ

em tại tuyến xã được cải thiện (UNICEF, Sở Kế hoạch và đầu tư tỉnh Gia Lai, 2016) Tử vong ở trẻ em thường xảy ra chủ yếu ở địa bàn khó khăn như miền núi, vùng sâu, vùng

xa, vùng đồng bào DTTS – nơi cần nhiều thời gian hơn để nâng cao chất lượng các dịch

vụ y tế, tỷ suất tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi của dân tộc thiểu số là 39‰, cao gấp 3 lần so với

tỷ lệ 12‰ của người Kinh, tỷ suất tử vong trẻ em dưới 1 tuổi của dân tộc thiểu số là 30‰ trong khi tỷ lệ này ở dân tộc Kinh chỉ vào khoảng 12‰ Bên cạnh đó, tỷ số tử vong bà

mẹ liên quan đến thai sản cao ở một số khu vực bất lợi về kinh tế với cơ sở hạ tầng chăm sóc y tế còn yếu kém, nơi tập trung nhiều dân tộc thiểu số cư trú (Nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt nam, 2015)

Đánh giá tổng quan tình hình nghiên cứu

Qua những nghiên cứu trên thế giới có thể thấy rằng, nghiên cứu về sức khỏe sinh sản tập trung vào những vấn đề mang tính lý luận, phương pháp luận và những nghiên cứu thực tiễn về sức khỏe sinh sản phụ nữ và tiếp cận dịch vụ sức khỏe sinh sản Các

sinh sản nhưng đã từng bước đề cập đến các khía cạnh khác nhau của tiếp cận và sử dụng dịch vụ sức khỏe sinh sản từ cách tiếp cận quyền con người và phát triển con người Cách tiếp cận quyền con người nhấn mạnh sự sẵn có, sự phù hợp và chất lượng của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Cách tiếp cận quyền con người cũng đòi hỏi xem xét sự không phân biệt đối xử và bình đẳng trong việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Trong khi đó, cách tiếp cận phát triển con người tập trung vào mở rộng cơ hội, năng lực và tính chủ thể của cá nhân trong việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Và để mở rộng cơ hội và năng lực cũng như tính chủ thể thì cần phải đảm bảo tính bình đẳng về cơ hội Như vậy có thể thấy hai cách tiếp cận này có những điểm giao thoa và điểm riêng biệt, bổ sung cho nhau và việc sử dụng cả hai cách tiếp cận này trong nghiên cứu sẽ đảm bảo có một cách nhìn toàn diện hơn về việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của người dân nói chung, và của các nhóm thiệt thòi nói riêng

Ở Việt Nam, các nghiên cứu cũng đã phân tích từng khía cạnh khác nhau trong cách tiếp cận quyền con người và phát triển con người về tiếp cận và sử dụng dịch vụ sức khỏe sinh sản của phụ nữ nói chung và phụ nữ dân tộc thiểu số nói chung Những nghiên cứu

về rào cản trong tiếp cận dịch vụ sức khỏe sinh sản của phụ nữ dân tộc thiểu số lại chưa phân tích đến nhưng rào cản trong cơ chế về thể chế Đặc biệt, những nghiên cứu về tiếp cận và sử dụng dịch vụ sức khỏe sinh sản thường tập trung vào bốn nội dung chính của sức khỏe sinh sản là làm mẹ an toàn và chăm sóc trẻ sơ sinh và kế hoạch hóa gia đình và các biện pháp tránh thai Những nghiên cứu về các nội dung này cũng chưa bóc tách được số liệu, thực trạng việc tiếp cận và sử dụng hai dịch vụ này của nhóm vị thành niên Một số nghiên cứu về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản vị thành niên mới chỉ dừng lại việc nghiên cứu về vấn đề tiếp cận thông tin, truyền thông sức khỏe sinh sản Thêm vào

đó, còn thiếu những nghiên cứu đi sâu phân tích việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của phụ nữ dân tộc thiểu số theo 3 chiều cạnh của cách tiếp cận phát triển con người là cơ hội, năng lực và tính chủ thể, đặc biệt đối tượng là vị thành niên nữ- những đối tượng cần được quan tâm chăm sóc nhiều về sức khỏe sinh sản Nghiên cứu "Tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc SKSS của vị thành niên nữ dân tộc thiểu số ở tỉnh Lai Châu từ góc độ phát triển con người" sẽ sử dụng cách tiếp cận quyền con người và phát triển con người nhằm bổ sung cho những vấn đề còn thiếu cả về lý luận và thực tiễn như đã nêu ở trên

3 Mục tiêu nghiên cứu

3.1 Mục tiêu tổng quát

Nghiên cứu một số vấn đề lý luận và thực trạng việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của vị thành niên nữ dân tộc thiểu số từ góc độ phát triển con người trên cơ sở đó đề xuất những giải pháp nâng cao khả năng tiếp cận và sử dụng dịch

vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản cho vị thành niên nữ dân tộc thiểu số

4 Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe

sinh sản vị thành niên nữ dân tộc thiểu số từ cách tiếp cận phát triển con người

Phạm vi nghiên cứu của đề tài:

Trong phạm vi đề tài này sẽ tập trung nghiên cứu dịch vụ SKSS cho vị thành niên

nữ DTTS (13- dưới 18 tuổi9), tập trung vào: dịch vụ thông tin, tư vấn về SKSS (giới tính,

9

Theo WHO, vị thành niên là những người từ 10-19 tuổi Ở Việt Nam vẫn chưa có sự thống nhất trong các văn bản luật về tuổi vị thành niên, và thành niên Cụ thể, Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em năm 2004 quy định độ tuổi của trẻ em là từ 16 tuổi trở xuống Bộ luật Hình sự quy định, người từ đủ 16 tuổi trở lên phải chịu trách nhiệm hình sự về mọi tội phạm, người từ đủ 14 tuổi trở lên nhưng chưa đủ 16 tuổi phải chịu trách nhiệm hình sự về tội phạm rất nghiêm trọng do cố ý hoặc phạm tội đặc biệt nghiêm trọng Song tại khoản 1 Điều 115 về Tội giao cấu với trẻ em lại quy định: “Người nào đã thành niên mà giao cấu với trẻ em từ đủ 13 tuổi đến dưới 16 tuổi, thì bị phạt tù từ

1 năm đến 5 năm” Như vậy, nếu người dưới 18 tuổi giao cấu với trẻ em từ đủ 13 tuổi đến dưới 16 tuổi thì không phải chịu trách nhiệm hình sự vì chưa phải là người… đã thành niên Bộ luật Dân sự quy định người thành niên là người đủ 18 tuổi trở lên Song Bộ luật Lao động lại ghi rõ, người lao động là người ít nhất đủ 15 tuổi, có khả năng lao động và có giao kết hợp đồng lao động Theo Luật Hôn nhân và gia đình, nam thanh niên không được kết hôn khi chưa đủ 20 tuổi Do chưa có sự thống nhất trong quy định về độ tuổi vị thành niên ở Việt Nam, đề tài sẽ tiến hành khảo sát với vị thành niên trong độ tuổi 13- dưới 18 tuổi, đây là giai đoạn các em đang học THCS và PTTH, lứa tuổi đang ở giai đoạn dậy thì mạnh mẽ và chịu ảnh hưởng của nạn tảo hôn, cũng như cần được quan tâm về sức

về kỹ năng sống, tình dục an toàn, tư vấn về bạo hành và xâm hại tình dục); dịch vụ KHHGĐ/Biện pháp tránh thai; dịch vụ nạo phá thai; dịch vụ sinh con Đây là những dịch

vụ cơ bản trong chăm sóc sức khỏe sinh sản cho vị thành niên và vẫn chưa được chú trọng nghiên cứu như đã đề cập ở trên

Trong khuôn khổ đề tài cấp Bộ, đề tài tập trung vào phân tích tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản vị thành niên nữ dân tộc thiểu số ở tỉnh Lai Châu từ cách tiếp cận phát triển con người Nghiên cứu tập trung vào hai nhóm dân tộc thiểu số là Thái và Hmông Đây là hai nhóm dân tộc thiểu số có sự khác biệt rất rõ về các chỉ số phát triển con người cũng như các chỉ số liên quan đến sức khỏe sinh sản Tỷ lệ tảo hôn ở dân tộc Thái nói chung là 18,8% trong khi đó ở dân tộc Hmông cao gấp gần 3 lần là 51,5%

Tỷ lệ phụ nữ từ 10-49 tuổi sinh cọn tại cơ sở y tế ở dân tộc Thái năm 2018 là 90,4% trong khi đó ở dân tộc Hmông chỉ là 49,6% (Ủy Ban Dân tộc và Tổng cục Thống kê, 2020)

Việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc SKSS của vị thành niên nữ DTTS sẽ được xem xét

ở 3 phương diện là cơ hội, tính chủ thể và năng lực Việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc SKSS vị thành niên nữ dân tộc thiểu số sẽ được xem xét ở 4 dịch vụ SKSS đề cập ở trên

Cụ thể:

- Tiếp cận

+ Cơ hội: Tính sẵn có của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản cho vị thành

niên nữ dân tộc thiểu số, bao gồm: các chính sách, chương trình hỗ trợ vị thành niên nữ dân tộc thiểu số tiếp cận với chăm sóc sức khỏe sinh sản, loại hình dịch vụ, vị trí địa lý,

sự phù hợp của các dịch vụ, chất lượng dịch vụ

+ Năng lực: Nhận thức, kiến thức của vị thành niên nữ DTTS về chăm sóc sức

khỏe sinh sản, năng lực tài chính, năng lực tìm kiếm thông tin

+ Tính chủ thể và nhu cầu sử dụng dịch vụ SKSS: việc ra quyết định liên quan đến

SKSS, nhu cầu chăm sóc SKSS, cách thức mà vị thành niên nữ dân tộc thiểu số thường

sử dụng khi chăm sóc SKSS

- Sử dụng: mức độ sử dụng của đối tượng, sự hài lòng của đối tượng đối với 4

loại dịch vụ:

+ dịch vụ thông tin, tư vấn về SKSS (giới tính, về kỹ năng sống, tình dục an toàn,

tư vấn về bạo hành và xâm hại tình dục);

+ dịch vụ KHHGĐ/Biện pháp tránh thai;

+ dịch vụ sinh con

5 Cách tiếp cận nghiên cứu

Đề tài đã sử dụng cách tiếp cận nghiên cứu liên ngành để nghiên cứu vấn đề tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc SKSS của phụ nữ dân tộc thiểu số, cụ thể như sau:

 Cách tiếp cận phát triển con người của UNDP: Đây là cách tiếp cận lý thuyết chính được sử dụng trong nghiên cứu này Cách tiếp cận phát triển con người nhấn

mạnh vào việc phân tích cơ hội, năng lực và tính chủ thể của vị thành niên nữ dân tộc thiểu số trong việc tiếp cận, ưu tiên, chọn lựa và sử dụng dịch vụ chăm sóc SKSS Dựa trên cách tiếp cận này, khung phân tích của đề tài sẽ tập trung vào phân tích phát triển con người từ cách tiếp cận năng lực ở 3 phương diện chính của cách tiếp cận phát triển con người và kết quả của việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ, cụ thể:

- Cơ hội: Tính sẵn có của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản cho vị thành niên nữ dân tộc thiểu số (loại hình dịch vụ, chất lượng dịch vụ, cán bộ y tế), sự phù hợp của dịch vụ, hệ thống các chính sách, chương trình hỗ trợ vị thành niên nữ dân tộc thiểu số tiếp cận với chăm sóc sức khỏe sinh sản

- Năng lực: Nhận thức của vị thành niên nữ DTTS về chăm sóc sức khỏe sinh sản, năng lực tài chính, năng lực tìm kiếm thông tin

- Tính chủ thể và nhu cầu sử dụng dịch vụ SKSS: nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc SKSS, cách thức mà vị thành niên nữ dân tộc thiểu số thường sử dụng khi cần

và gặp phải những vấn đề về SKSS, việc ra quyết định liên quan đến chăm sóc SKSS

- Kết quả tiếp cận và sử dụng được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản: mức độ tiếp cận dịch vụ, sự hài lòng của đối tượng

 Cách tiếp cận quyền con người: đề tài sử dụng cách tiếp cận quyền con

người để xem xét các khía cạnh về quyền của vị thành niên nữ dân tộc thiểu số trong việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản như không phân biệt đối xử, quyền được đưa ra quyết định lựa chọn, quyền được đảm bảo tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc SKSS

 Tiếp cận xã hội học y tế: Đề tài sử dụng cách tiếp cận xã hội học y tế để

tìm hiểu các yếu tố kinh tế, văn hóa, xã hội ảnh hưởng đến sự tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc SKSS của vị thành niên nữ dân tộc thiểu số Phương pháp điều tra xã hội học bằng bảng hỏi bán cấu trúc, phỏng vấn sâu cũng được sử dụng làm phương pháp nghiên cứu của đề tài

 Tiếp cận nhân học: Đề tài sử dụng cách tiếp cận nhân học để tìm hiểu sâu

về suy nghĩ, trải nghiệm, cách thức mà vị thành niên nữ DTTS khi gặp phải những vấn đề

về SKSS

6 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng cả phương pháp định lượng và định tính để thu thập những thông tin cần thiết Ngoài ra đề tài còn tiến hành phân tích thông tin qua nghiên cứu tài liệu sẵn có

6.1 Phương pháp phân tích tài liệu

Thu thập và phân tích các tài liệu trong nước và quốc tế để làm rõ các vấn đề lý luận

về SKSS từ cách tiếp cận phát triển con người

Thu thập và phân tích các tài liệu, văn bản liên quan đến luật pháp, chính sách và việc thực thi luật pháp, chính sách liên quan đến chăm sóc sức khỏe sinh sản cho vị thành niên nữ DTTS, đồng thời trong quá trình thực địa, đề tài đã thu thập các báo cáo kết quả hoạt động công tác y tế tại các xã nghiên cứu, các tài liệu truyền thông về chăm sóc SKSS VTN tại trường học và cộng đồng

Tổng hợp và phân tích các số liệu thống kê sẵn có liên quan đến dịch vụ chăm sóc SKSS vị thành niên nữ dân tộc thiểu số

6.2 Khảo sát định lượng

Đề tài đã tiến hành phỏng vấn bằng bảng hỏi cấu trúc với 200 vị thành niên nữ dân tộc Hmông và Thái (từ 13- dưới 18 tuổi) ở 2 xã Ta Gia và Khoen On, huyện Than Uyên, tỉnh Lai Châu Việc lựa chọn người tham gia khảo sát được thực hiện theo phương pháp lựa chọn mẫu có chủ đích với sự phối hợp của cán bộ trường học và cán bộ phụ nữ xã Theo đó, trong tổng số 200 mẫu được chia đôi ra 100 mẫu đang đi học và 100 mẫu đã bỏ học và kết hôn (trong đó tối thiểu 50 mẫu đã kết hôn)

Việc lựa chọn 100 vị thành niên đang đi học được phân chia theo tỷ lệ về lứa tuổi:

15 mẫu 13 tuổi, 15 mẫu 14 tuổi, 20 mẫu 15 tuổi, 20 mẫu 16 tuổi và 30 mẫu 17 tuổi Trong đó tỷ lệ dân tộc Thái và Hmông là 50/50 Tuy vậy, do những khó khăn trong việc tìm mẫu khảo sát do bởi khảo sát được tiến hành trong giai đoạn nghỉ hè, các em không còn đi học cho nên không lựa chọn được mẫu theo đúng theo như lứa tuổi và dân tộc đề

ra

Tương tự việc lựa chọn 100 vị thành niên nữ đã kết hôn cũng không đạt được như yêu cầu đề ra do bởi khảo sát tiến hành vào ngày mùa nên vị thành niên đã kết hôn phải

đi gặt xa nhà, cộng với nhiều vị thành niên nữ đã kết hôn đi làm ăn xa do vậy không gặp được

Việc lựa chọn mẫu vị thành niên nữ tham gia khảo sát được thực hiện theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện Đối với những vị thành niên nữ chưa kết hôn và đang đi học, nhóm nghiên cứu liên lạc với các trường THCS và PTTH ở địa bàn nghiên cứu Dựa trên danh sách lớp nhóm lựa chọn ngẫu nhiên các vị thành niên nữ theo số lượng mẫu đã định Đối với vị thành niên nữ đã kết hôn và/hoặc đã bỏ học, nhóm nghiên cứu liên lạc với cán

bộ y tế và hội phụ nữ để lên danh sách, và sau đó lựa chọn ngẫu nhiên theo số lượng mẫu

Bảng 1.1 Số lượng người tham gia trả lời phỏng vấn

Phương pháp thảo luận nhóm

Mục đích của thảo luận nhóm là tìm hiểu sâu hơn về quan điểm, thái độ và sự trợ giúp của chính quyền địa phương, cán bộ y tế trong việc chăm sóc SKSS cho vị thành niên nữ DTTS trong việc thúc đẩy, tạo cơ hội việc làm đối với người lao động DTTS Bốn cuộc thảo luận nhóm đã được tiến hành với vị thành niên nữ DTTS ở các độ tuổi khác nhau và bao gồm cả vị thành niên nữ chưa kết hôn/đang đi học và vị thành niên nữ

đã kết hôn/không còn đi học