Xây dựng mô hình can thiệp dự phòng, sàng lọc và kiểm soát ung thư cổ tử cung của phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ (15-49) dựa vào y tế xã Bình Định

UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH BÌNH ĐỊNH LIÊN HIỆP CÁC HỘI KHOA HỌC VÀ KỸ THUẬT --- BÁO CÁO TỔNG KẾT NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ XÂY DỰNG MÔ HÌNH CAN THIỆP DỰ PHÒNG, SÀNG LỌC VÀ

UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH BÌNH ĐỊNH

LIÊN HIỆP CÁC HỘI KHOA HỌC VÀ KỸ THUẬT

-

BÁO CÁO TỔNG KẾT NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ

XÂY DỰNG MÔ HÌNH CAN THIỆP DỰ PHÒNG, SÀNG LỌC VÀ KIỂM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG CỦA PHỤ NỮ TRONG

ĐỘ TUỔI SINH ĐẺ (15-49 TUỔI) DỰA VÀO Y TẾ XÃ

UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH BÌNH ĐỊNH

LIÊN HIỆP CÁC HỘI KHOA HỌC VÀ KỸ THUẬT

Cơ quan chủ quản: Sở Khoa học và Công nghệ Bình Định

Cơ quan chủ trì: Liên hiệp các Hội khoa học và kỹ thuật

Cơ quan phối hợp chính: Sở Y tế Bình Định

Chủ nhiệm đề tài:

1 Ths Nguyễn Thị Như Tú

2 Ts Trương Quang Đạt

Cán bộ tham gia chính:

1 Bs CKII Nguyễn Thị Thanh Bình

2 BsCKI Nguyễn Văn Trung

i

Lời Cảm Ơn

Chúng tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

- Lãnh đạo Sở Khoa học và Công nghệ Bình Định;

- Lãnh đạo Liên hiệp các Hội khoa học tỉnh Bình Định;

- Lãnh đạo Sở Y tế tỉnh Bình Định;

- Lãnh đạo Trung tâm y tế huyện Vân Canh, Vĩnh Thạnh;

- Cán bộ trạm y tế xã Canh Hòa, Vĩnh Kim;

- Ủy ban nhân dân xã Canh Hòa và các hội đoàn thể xã Canh Hòa

Đã quan tâm, tạo điều kiện và giúp đỡ tận tình nhóm nghiên cứu thực hiện tốt công trình này

Thay mặt nhóm nghiên cứu

Nguyễn Thị Như Tú

ii

MỤC LỤC

Lời Cảm Ơn i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH vii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học ung thư cổ tử cung 3

1.1.1 Khái niệm ung thư cổ tử cung 3

1.1.2 Gánh nặng Ung thư cổ tử cung 4

1.1.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây ung thư cổ tử cung 6

1.2 Các can thiệp dự phòng, kiểm soát ung thư cổ tử cung 11

1.2.1 Các can thiệp dự phòng, kiểm soát ung thư cổ tử cung ở nước ngoài 11

1.2.2 Các can thiệp dự phòng, kiểm soát ung thư cổ tử cung ở Việt Nam 14

1.2.3 Các can thiệp dự phòng, kiểm soát ung thư cổ tử cung tại Bình Định 18

1.3 Các phương pháp sàng lọc, phát hiện sớm ung thư cổ tử cung 18

1.4 Một số nghiên cứu về can thiệp dự phòng, kiểm soát ung thư cổ tử cung 21

1.4.1 Một số nghiên cứu can thiệp để tăng tỷ lệ tham dự sàng lọc ung thư cổ tử cung 21

1.4.2 Một số nghiên cứu can thiệp để tăng tỷ lệ tiêm vắc xin HPV 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.2 Nội dung nghiên cứu 28

2.2.1 Xây dựng và triển khai mô hình phòng chống ung thư cổ tử cung dựa vào y tế xã cho phụ nữ 15-49 tuổi tại xã Canh Hòa, huyện Vân Canh 28

2.2.2 Đánh giá hiệu quả và khả năng áp dụng mô hình phòng chống ung thư cổ tử cung dựa vào y tế xã sau một năm can thiệp 29

iii

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.3.2 Cỡ mẫu 32

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 32

2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu 34

2.3.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 35

2.3.6 Sai số và các biện pháp khống chế sai số 41

2.3.7 Phương pháp phân tích số liệu 42

2.3.8 Đạo đức của nghiên cứu 43

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Một số thông tin về nhóm can thiệp và nhóm chứng trước can thiệp 44

3.2 Xây dựng và triển khai mô hình phòng chống ung thư cổ tử cung dựa vào y tế xã cho phụ nữ (15 – 49) tuổi tại xã Canh Hòa, huyện Vân Canh 54

3.2.1 Mô hình can thiệp phòng chống ung thư cổ tử cung 54

3.2.2 Kết quả hoạt động của mô hình phòng chống UTCTC dựa vào y tế xã 56

3.3 Đánh giá hiệu quả can thiệp và khả năng áp dụng mô hình phòng chống ung thư cổ tử cung cho phụ nữ 15-49 tuổi dựa vào y tế xã sau một năm can thiệp 63

3.3.1 Đánh giá hiệu quả can thiệp về kiến thức liên quan ung thư cổ tử cung và khả năng áp dụng mô hình can thiệp 63

3.3.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp thực hành phòng chống ung thư cổ tử cung và khả năng áp dụng mô hình can thiệp 74

Chương 4 BÀN LUẬN 81

4.1 Một số thông tin về nhóm can thiệp và nhóm chứng 81

4.1.1 Một số đặc điểm dân số học và phơi nhiễm 81

4.1.2 Thực trạng kiến thức và thực hành phòng chống ung thư cổ tử cung của 2 xã trước khi thực hiện can thiệp 82

4.2 Xây dựng và triển khai mô hình phòng chống ung thư cổ tử cung dựa vào y tế xã cho phụ nữ (15 – 49) tuổi tại xã Canh Hòa, huyện Vân Canh 85

4.3 Hiệu quả và khả năng áp dụng mô hình phòng chống ung thư cổ tử cung dựa vào y tế xã sau một năm can thiệp 89

iv

4.3.1 Hiệu quả mô hình phòng chống ung thư cổ tử cung dựa vào y tế xã sau một năm can thiệp 89 4.3.2 Khả năng áp dụng mô hình phòng chống UTCTC dựa vào y tế xã sau một năm can thiệp 97 4.4 Những khó khăn và hạn chế của nghiên cứu 100 KẾT LUẬN 102

1 Xây dựng và triển khai mô hình phòng chống ung thư cổ tử cung dựa vào y tế

xã cho phụ nữ (15 – 49) tuổi tại xã Canh Hòa, huyện Vân Canh 102

2 2 Đánh giá hiệu quả và khả năng áp dụng mô hình phòng chống ung thư cổ tử cung dựa vào y tế xã sau một năm can thiệp 103 KHUYẾN NGHỊ 104 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤC LỤC

v

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

AFIX Assessment/Feedback/Incentive/Exchange: đánh giá,

phản hồi, khuyến khích và trao đổi BVSKBMTE&KHHGĐ Đội Bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em và Kế hoạch giá gia

đình CSSKSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản

HIV Human Immuno Deficiency Virus: Vi rút gây suy giảm

miễn dịch ở người HPV Human papilloma virus: Vi rút sinh u nhú ở người

IASR Incidence Age-Standardized Rate: Tỷ suất mới mắc

được chuẩn hóa theo tuổi LEEP Loop electrosurgical excision procedure: khoét chóp cổ

tử cung bằng vòng điện MARS Mortality Age-Standardized Rates: tỷ suất tử vong được

chuẩn hóa theo tuổi

PATH Program for Appropriate Technology in Health

Pap smear Phương pháp sàng lọc tế bào

STDs Các bệnh lây qua đường tình dục

VIA Visual inspection with acetic acid: Quan sát với axit

axetic VILI Visual Inspection with Lugol’s Iodine: Quan sát với

Lugol

vi

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung 20 Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu chính 35 Bảng 3.1 Phân bố phơi nhiễm với một số nguy cơ gây ung thư cổ tử cung của phụ

nữ 15-49 tại xã can thiệp Canh Hòa (n=300) 45 Bảng 3.2 Tỷ lệ phụ nữ có kiến thức liên quan ung thư cổ tử cung 46 Bảng 3.3 Tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về các yếu tố nguy cơ ung thư cổ tử cung 47 Bảng 3.4 Tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về các biện pháp dự phòng ung thư cổ tử cung 48 Bảng 3.5 Tỷ lệ phụ nữ biết các cách phát hiện sớm ung thư cổ tử cung 49 Bảng 3.6 Tỷ lệ phụ nữ biết các triệu chứng gợi ý ung thư cổ tử cung 50 Bảng 3.7 Tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về HPV và vắc xin HPV phòng ung thư cổ tử cung 51 Bảng 3.8 Tỷ lệ phụ nữ thực hành tiêm vắc xin HPV trong vòng 1 năm trước điều tra lần đầu 52 Bảng 3.9 Tỷ lệ khám và sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng xét nghiệm VIA trong

số phụ nữ khám phụ khoa trong vòng 1 năm trước điều tra lần đầu 53 Bảng 3.10 Hiệu quả can thiệp về kiến thức liên quan ung thư cổ tử cung 63 Bảng 3.11 Hiệu quả can thiệp kiến thức về các yếu tố nguy cơ ung thư cổ tử cung 65 Bảng 3.12 Hiệu quả can thiệp kiến thức về các biện pháp dự phòng ung thư cổ tử cung 67 Bảng 3.13 Hiệu quả can thiệp kiến thức về các cách phát hiện sớm ung thư cổ tử cung 69 Bảng 3.14 Hiệu quả can thiệp kiến thức về các triệu chứng gợi ý ung thư cổ tử cung 71 Bảng 3.15 Hiệu quả can thiệp kiến thức về HPV và tiêm vắc xin HPV 73 Bảng 3.16 Hiệu quả can thiệp hực hành khám sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng

kỹ thuật VIA trong số phụ nữ khám phụ khoa 74 Bảng 3.17 Hiệu quả can thiệp thực hành khám phụ khoa và tiêm vắc xin HPV 77

vii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cơ chế sinh ung thư cổ tử cung của Human Papilloma virus 4 Hình 1.2 Tỷ suất mới mắc và tử vong do ung thư cổ tử cung chuẩn hóa theo tuổi trên thế giới 5 Hình 2.1 Thiết kế can thiệp tổng thể 30 Hình 2.2 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có nhóm chứng 31 Hình 3.1 Đặc điểm dân số học của phụ nữ 15-49 tuổi tại xã can thiệp Canh Hòa

và xã chứng Vĩnh Kim 44 Hình 3.2 Tỷ lệ phụ nữ thực hành khám phụ khoa trong vòng 1 năm trước điều tra lần đầu 52 Hình 3.3 Nguồn cung cấp thông tin cho phụ nữ về ung thư cổ tử cung trong vòng

1 năm trước điều tra lần 1 54 Hình 3.4 Mô hình can thiệp phòng chống ung thư cổ tử cung cho phụ nữ (15-49) tuổi dựa vào y tế xã 55 Hình 3.5 Chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung và chuyển tuyến tại y tế xã 57 Hình 3.6 Chương trình truyền thông và đầu ra mong muốn trên đối tượng đích 58

1

MỞ ĐẦU

Cứ mỗi năm phút trôi qua lại có thêm ba phụ nữ trên thế giới tử vong do ung thư cổ tử cung (UTCTC) [42] Hàng năm ước tính vẫn còn khoảng 500.000 trường hợp UTCTC mới được chẩn đoán và hàng triệu phụ nữ chưa tiếp cận được với thông tin, dịch vụ phòng ngừa và điều trị UTCTC [67] Ung thư cổ tử cung là một vấn đề sức khỏe cộng đồng cần được ưu tiên can thiệp dự phòng và sàng lọc, đặc biệt ở các nước đang phát triển [28]

Các hoạt động sàng lọc, điều trị tiền ung thư để dự phòng UTCTC đã được đưa vào trong chiến lược Dân số và Sức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn 2011-

2020 với một chỉ tiêu rất rõ ràng là “Tỷ lệ phụ nữ (30-54 tuổi) được sàng lọc UTCTC đạt 20% vào năm 2015 và 50% vào năm 2020” Sau đó, Bộ Y tế đã ban hành “Kế hoạch hành động quốc gia dự phòng và kiểm soát UTCTC giai đoạn 2016-2025” [2] Mặc dù vậy, kết quả triển khai thực hiện các kế hoạch trên còn khá hạn chế; và các thông tin về thực trạng, hiệu quả của các giải pháp cũng chưa

có nhiều đặc biệt ở các vùng khó khăn và đồng bào dân tộc

Theo báo cáo của Bệnh viện K trong giai đoạn từ 2007-2011, người bệnh UTCTC điều trị tại bệnh viện đa số ở giai đọan muộn (53,7% từ giai đoạn III trở lên) [6] Tại Bình Định tất cả người bệnh UTCTC đều nhập viện ở giai đoạn muộn (71% từ giai đoạn III trở lên) [12] Một trong những lý do dẫn đến tình trạng này

là các người bệnh đó chưa được khám sàng lọc định kỳ và việc phát hiện sớm UTCTC bằng các xét nghiệm thích hợp, dễ tiếp cận cũng chưa được triển khai tại Việt Nam; và nếu họ được phát hiện ở giai đoạn tiền UTCTC thì cũng chưa được điều trị kịp thời và hiệu quả [6], [12] Một số nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ

lệ phụ nữ từng làm xét nghiệm Pap smear (phương pháp sàng lọc tế bào) là rất thấp, chỉ từ 4,8% đến 9,6% [3], [10], [15]

2

Ung thư cổ tử cung là bệnh gây chết người và chi phí điều trị cao nhưng có thể làm giảm tử vong và gánh nặng cho gia đình và xã hội nếu được tiêm phòng, phát hiện ở giai đoạn tiền ung thư và điều trị kịp thời Do khoảng thời gian hình thành và tồn tại tổn thương tiền ung thư ở cổ tử cung (CTC) tương đối dài; mặt khác CTC là bộ phận có thể trực tiếp thăm khám, lấy bệnh phẩm và thực hiện các can thiệp điều trị nên đại đa số các trường hợp UTCTC có thể được phòng ngừa bằng cách sàng lọc, phát hiện sớm và điều trị các thương tổn tiền ung thư

Kết quả của điều tra ngang về kiến thức và thực hành phòng UTCTC trên 1.200 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ tại tỉnh Bình Định và nghiên cứu định tính tại

xã Canh Hòa cho thấy những người ở nông thôn, điều kiện kinh tế khó khăn, học vấn thấp, đồng bào dân tộc thiểu số và ít tiếp cận với thông tin về UTCTC thì có kiến thức và thực hành phòng ngừa UTCTC thấp hơn [21] Đây chính là cơ sở dữ liệu ban đầu để từ đó nhóm nghiên cứu có thể thiết kế mô hình khung lý thuyết đề xuất cho Chương trình can thiệp để dự phòng và kiểm soát UTCTC dựa vào y tế

xã Kết quả của đề tài này sẽ góp phần cung cấp các bằng chứng cho công tác xây dựng và triển khai những hoạt động phòng chống UTCTC của ngành y tế nói

chung và tỉnh Bình Định nói riêng Đề tài: “Xây dựng mô hình can thiệp dự

phòng, sàng lọc và kiểm soát ung thư cổ tử cung của phụ nữ trong độ tuổi sinh

đẻ (15-49) tuổi dựa vào y tế xã tỉnh Bình Định” với hai mục tiêu:

1 Xây dựng và triển khai mô hình phòng chống ung thư cổ tử cung dựa vào

y tế xã cho phụ nữ (15 – 49) tuổi tại xã Canh Hòa, huyện Vân Canh

2 Đánh giá hiệu quả và khả năng áp dụng mô hình phòng chống ung thư cổ

tử cung dựa vào y tế xã sau một năm can thiệp

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học ung thư cổ tử cung

1.1.1 Khái niệm ung thư cổ tử cung

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), ung thư là sự tăng trưởng không được kiểm soát và sự xâm lấn lan rộng của tế bào Ung thư là một bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích bởi các tác nhân gây ung thư thì tế bào tăng sinh một cách vô hạn, không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể [71]

Ung thư cổ tử cung được hình thành trong mô CTC gây ra bởi việc nhiễm

vi rút sinh nhú ở người (Human Papilloma virus: HPV) Hầu hết các trường hợp UTCTC đều bắt đầu từ vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài của CTC Các

tế bào vùng chuyển tiếp bị tổn thương, nhiễm HPV và biến đổi dần dần, phát triển thành các tổn thương tiền ung thư rồi UTCTC [1] Có hai loại UTCTC chính là ung thư tế bào biểu mô vảy và ung thư tế bào tuyến Khoảng 80% đến 90% ung thư phát triển trong tế bào vảy bao phủ bề mặt vùng cổ ngoài CTC, thường bắt đầu

ở vùng chuyển tiếp Ung thư tế bào tuyến CTC phát triển từ các tế bào trụ vùng cổ trong CTC Có tỷ lệ rất nhỏ UTCTC có các tổn thương của cả hai loại trên gọi là UTCTC hỗn hợp [69]

Không phải tất cả các tổn thương tiền ung thư sẽ tiến triển thành UTCTC Phần lớn, các tổn thương này tự thoái triển về bình thường hoặc không tiến triển đến dạng nặng hơn mà không cần phải điều trị, nhưng ở một số phụ nữ các tổn thương tiền ung thư sẽ tiến triển thành UTCTC Do đó việc phát hiện sớm và điều trị triệt để các tổn thương tiền UTCTC sẽ giúp ngăn ngừa hầu hết các trường hợp UTCTC [67]

Cơ chế sinh UTCTC được mô tả tại hình 1.1

Age-5

Hình 1.2 Tỷ suất mới mắc và tử vong do ung thư cổ tử cung chuẩn hóa theo

tuổi trên thế giới [42]

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Ung thư cổ tử cung là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở nữ giới tại Việt Nam [9] Năm 2005, ước tính tỷ suất mắc UTCTC ở Việt Nam là 16-24/100.000 phụ nữ [8] Năm 2010, Việt Nam có 5.664 trường hợp UTCTC với IASR là 13,6/100.000 phụ nữ [63] Theo IARC (2012), tỷ suất mắc UTCTC tại Việt Nam tương đương so với các nước trong khu vực như Indonesia, Philippines, Brunei [41] Năm 2016, Việt Nam có khoảng 36,91 triệu phụ nữ từ 15 tuổi trở lên

có nguy cơ UTCTC [40] Theo GLOBOCAN, năm 2018 Việt Nam có 4.177

6

trường hợp UTCTC mắc mới với IASR là 7,1/100.000 phụ nữ và trung bình mỗi ngày có trên 11 người được phát hiện bị UTCTC; có 2.420 trường hợp tử vong do UTCTC với tỷ suất tử vong được chuẩn hóa theo tuổi (Mortality Age-Standardized Rates: MASR) là 4/100.000 phụ nữ [42] Do đó, Việt Nam là một trong các quốc gia có tỷ suất mắc UTCTC cao trên thế giới

Phụ nữ Việt Nam bị UTCTC được tiếp cận với cơ sở y tế rất thấp và phần lớn đến khám và điều trị đều ở giai đoạn muộn Bệnh nhân khám và điều trị tại Bệnh viện K (2007-2011) đa số ở giai đoạn muộn (gần 70%), riêng UTCTC giai đoạn III và IV chiếm đến 57,8% [6] Tại Bình Định, 100% bệnh nhân UTCTC nhập viện đều ở giai đọan muộn trong đó 53% giai đoạn IV, 29% giai đoạn III và 18% giai đoạn II [12]

1.1.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây ung thư cổ tử cung

1.1.3.1 Vi rút sinh u nhú ở người: nguyên nhân cần thiết của ung thư cổ tử cung

Vi rút gây u nhú ở người (HPV) là một nhóm vi rút rất phổ biến trên toàn thế giới Hiện có hơn 150 loại HPV được phát hiện [1], [26] trong đó có ít nhất 13 loại gây loạn sản hoặc ung thư (được xem là loại có nguy cơ cao) [70] Hầu hết mọi người bị nhiễm HPV không lâu sau khi bắt đầu có quan hệ tình dục (QHTD) [64], [68]

Ung thư cổ tử cung là do nhiễm khuẩn mắc phải với một số loại HPV qua đường tình dục Hai loại HPV (16 và 18) gây ra khoảng 70% các trường hợp UTCTC và các tổn thương tiền UTCTC [26], [68], [70] Ngay khi nhiễm HPV, hệ thống miễn dịch của cơ thể thường loại bỏ các vi rút này nhưng nếu không loại trừ được, các tế bào đích có thể phát triển thành ung thư trong khoảng thời gian nhất định [1], [27] Walboomers đã phát hiện hầu như tất cả phụ nữ bị UTCTC trên toàn thế giới đều liên quan đến sự hiện diện của HPV (chiếm đến 99,7%) [64]

7

Vi rút sinh u nhú ở người gây biến đổi các tế bào CTC từ viêm nhiễm mạn tính  loạn sản nhẹ  loạn sản vừa  loạn sản nặng  UTCTC; nhưng không phải tất cả các trường hợp nhiễm HPV đều tiến triển thành UTCTC [26], [68] Nhiễm HPV dù bất kỳ nhóm nào cũng đều có khả năng tự lui bệnh và không để lại di chứng Hơn 50% các trường hợp loạn sản nhẹ có khả năng tự thoái lui, 10% các trường hợp loạn sản vừa và nặng có khả năng tiến triển nặng hơn trong khoảng 2-4 năm, khoảng 50% loạn sản nặng sẽ trở thành UTCTC [27], [40], [67]

Số mắc UTCTC ở Việt Nam có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ hiện mắc HPV,

tỷ lệ này ở miền Nam cao hơn so với miền Bắc Võ Văn Kha phát hiện 92,9% bệnh nhân UTCTC có HPV [13] và Nguyễn Đức Hinh tìm thấy tỷ lệ này là 91% trong đó type 16 là 47% và type 18 là 21% [11] Bùi Diệu và Vũ Thị Hoàng Lan ghi nhận các type HPV nguy cơ là 80,6% [5] Tại Việt Nam tỷ lệ nhiễm các type HPV nguy cơ thấp thì thấp, từ 3% đến 12% [2], [5]

1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung

- Nhóm các yếu tố hành vi tình dục và sức khỏe sinh sản:

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng các hành vi tình dục và sức khỏe sinh sản có liên quan đến việc nhiễm HPV như QHTD lần đầu sớm, quan hệ ngoài hôn nhân, nhiều bạn tình, viêm CTC mạn tính, mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STDs)

Quan hệ tình dục sớm làm tăng khả năng viêm nhiễm HPV do CTC chưa phát triển hoàn toàn, lớp biểu mô chưa trưởng thành nên vi rút sẽ dễ dàng xâm nhập và gây tổn thương CTC [26] Theo báo cáo của TCYTTG, nguy cơ nhiễm HPV và UTCTC khi lần đầu QHTD ở lứa tuổi 15 cao gấp 2 lần so với khi bắt đầu sinh hoạt tình dục sau tuổi 20 [46]

8

Có thai lần đầu sớm, khoảng cách mang thai giữa hai lần ngắn, sẩy thai, mang thai nhiều lần, đẻ nhiều sẽ làm tăng nguy cơ gây tổn thương nội biểu mô và UTCTC là do những tác động cơ học, chấn thương, viêm nhiễm trong quá trình sinh đẻ Một số nghiên cứu cho thấy mang thai dưới 17 tuổi có nguy cơ gấp đôi sau 25 tuổi[27], trước 22 tuổi có nguy cơ gấp 1,4 lần sau 22 tuổi [20] Sinh trên 2 con có nguy cơ gấp 8,1 lần dưới 3 con [32], trên 4 con có nguy cơ 5,9 lần dưới 5 con [33], trên 6 con có nguy cơ gấp 3,8 dưới 7 con [43]

Nhiễm HPV với các tác nhân gây bệnh lây qua đường tình dục khác như

HIV, Herpes simplex virus (HSV) và Chlamydia trachomatis cũng liên quan với

UTCTC [49] Các nghiên cứu ghi nhận rằng HSV-2 có thể kết hợp với nhiễm HPV làm tăng nguy cơ UTCTC thông qua sự kích thích của đáp ứng viêm Phụ nữ có HIV dương tính có nguy cơ cao tổn thương tế bào vảy biểu mô CTC so với phụ

nữ với HIV âm tính HIV làm thấp số lượng tế bào CD4 và sự nhiễm trùng có thể liên quan đến tình trạng ức chế miễn dịch, những phát hiện này gợi ý tầm quan trọng của các yếu tố miễn dịch của vật chủ trong việc gây UTCTC của HPV [58] Chlamydia trachomatis cũng là bệnh lây truyền qua đường tình dục, đóng vai trò đồng biến với HPV trong việc phát sinh UTCTC, nó làm giảm miễn dịch trung gian tế bào của vật chủ [52]

Sử dụng bao cao su là yếu tố bảo vệ trong nhiễm HPV do đó giảm hình thành tổn thương tiền UTCTC [25] Nhóm phụ nữ sử dụng bao cao su để tránh thai có tỷ lệ nhiễm HPV thấp [4] nhưng luôn luôn sử dụng bao cao su cũng chỉ bảo vệ, phòng được khoảng 70% số ca nhiễm HPV [17]

Viên tránh thai được sử dụng để kiểm soát sinh đẻ bao gồm cả estrogen và progesterone đã được phát hiện là có liên quan đến UTCTC trong hầu hết các nghiên cứu dịch tễ học [47] Số liệu phân tích gộp từ nghiên cứu của IARC trong

9

số phụ nữ dương tính với HPV đã ghi nhận nguy cơ UTCTC tăng gấp 4 lần nếu những người này sử dụng viên tránh thai đến 5 năm hoặc hơn [51] Hơn nữa, các hormon steroid đóng vai trò quan trọng trong việc khởi phát và tiến triển của bệnh Phụ nữ sử dụng Estradiol đã được báo cáo là làm tổn thương tế bào vảy của biểu

mô và cuối cùng là dẫn đến loạn sản CTC; những hormon này đóng vai trò gián tiếp ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch [33] Các hormon trong các viên tránh thai

có thể làm tăng tính nhạy cảm của tế bào CTC với nhiễm HPV [39]

- Nhóm các yếu tố kinh tế, văn hóa, dinh dưỡng và lối sống:

Thiếu các chất dinh dưỡng cũng được xem là một yếu tố liên quan đến UTCTC do HPV Những người ở tầng lớp kinh tế - xã hội thấp thường không nhận thức được chế độ ăn của họ và đối mặt với tình trạng thiếu các chất dinh dưỡng rồi tình trạng này sẽ gây suy yếu hệ thống miễn dịch Chế độ ăn với anti-oxidants, Vitamin A, Vitamin C và Vitamin E được thấy là có hiệu quả bảo vệ chống lại UTCTC Nồng độ Vitamin A trong huyết thanh thấp có thể phối hợp với nguy cơ phát sinh loạn sản tế bào biểu mô CTC Các retinoids ức chế sự phát triển của khối

u bằng cách ức chế sự thâm nhiễm Vitamin C tác động như là chất antioxidant trong các phản ứng hydro hóa Chúng có khả năng ức chế sự chuyển tế bào sang hình thái ác tính và làm giảm sự tổn thương chromosome tế bào [66]

Hút thuốc lá cũng được xem là yếu tố nguy cơ UTCTC [31] Khói thuốc lá chứa hơn 4.000 chất hóa học bao gồm các chất gây ung thư như hydrocarbon thơm

đa vòng, benzo và các N-nitrosamine bay hơi Việc phơi nhiễm với khói thuốc lá được ghi nhận là yếu tố nguy cơ môi trường dẫn đến nhiều loại ung thư như phổi, thực quản, gan và UTCTC [55] Các chất gây ung thư trong khói thuốc lá được tìm thấy trong chất nhầy và trong tế bào biểu mô CTC của những người hút thuốc [24] Việc hút thuốc lá dẫn đến sự phơi nhiễm trực tiếp DNA trong các tế bào biểu

10

mô CTC với nicotine, cotinine và sự phơi nhiễm với các sản phẩm chuyển hóa làm giải phóng các hydrocarbon không thơm đa vòng và các amine không thơm Các bất thường liên quan đến việc hút thuốc làm yếu đi hệ thống miễn dịch ngoại biên bao gồm việc không cân bằng trong việc sản xuất các cytokine chống viêm và tiền cytokine [74] Các nghiên cứu trên cho thấy hút thuốc lá có thể làm tăng nguy cơ của nhiễm trùng vi rút và sự xuất hiện khối u ở các cá thể hút thuốc lá

- Nhóm các yếu tố khác: tuổi, chủng tộc, di truyền:

Một số yếu tố nguy cơ khác của UTCTC cũng được đề cập như phụ nữ sống ở các vùng có thu nhập thấp và trung bình Trình độ văn hóa thấp, ý thức vệ sinh cá nhân kém làm tăng nguy cơ viêm nhiễm sinh dục, một yếu tố khởi nguồn cho những tổn thương dị sản, loạn sản Mức sống thấp đã làm giảm khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSSKSS), phụ nữ không đi khám, theo dõi và sàng lọc UTCTC kịp thời do đó không phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư để có điều trị kịp thời, làm tăng tỷ lệ mắc và tử vong do UTCTC

Ung thư cổ tử cung khác nhau ở các nhóm tuổi Theo TCYTTG, UTCTC

ít gặp ở người dưới 30 tuổi, độ tuổi mắc phổ biến nhất từ 35- 40 tuổi trở lên Với những người dưới 30 tuổi có nguy cơ nhiễm HPV cao hơn nhưng tiến triển thành UTCTC sẽ phổ biến từ sau nhóm tuổi đó

Ung thư cổ tử cung có sự khác biệt ở một số nhóm chủng tộc Thống kê tại

Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc UTCTC cao nhất ở phụ nữ gốc Tây Ban Nha; phụ nữ da đen có tỷ lệ UTCTC cao gấp 2 lần so với phụ nữ da trắng, tỷ lệ tử vong do UTCTC

ở phụ nữ da đen cao gấp đôi mức trung bình quốc gia và người gốc Tây Ban Nha cũng có tỷ lệ tử vong trên mức trung bình Giải thích cho vấn đề này có một phần liên quan đến việc tiếp cận các dịch vụ phòng ngừa và phát hiện sớm UTCTC còn hạn chế ở nhóm phụ nữ dân tộc thiểu số [50], [67]

11

Mặc dù có rất nhiều yếu tố khác nhau liên quan đến UTCTC, các yếu tố di truyền cũng có vai trò trong việc phát sinh bệnh [29], [57] Các yếu tố này có thể phân làm 3 nhóm, đó là các gen sửa chữa AND, các gen ức chế khối u và các gen phát sinh khối u Một nghiên cứu năm 2013 đã xác định 2 loci nguy cơ mới liên quan với UTCTC là 4q12 và 17q12 [53] Các gen liên quan đến đáp ứng miễn dịch như TNFA, HLA, IL12A, IL12B, IFNG, IL‑10 và CTLA-4 đã tìm thấy là có liên quan đến UTCTC ở quần thể người châu Á và da trắng [72] Các gen về chuyển hóa trong ung thư như G6PD, TKTL1, GLUT1 and PGI/AMF trong quá trình chuyển hóa glucid, ACC1, ACLY and FAS trong quá trình tổng hợp lipid và RRM1, TYMS và RRM2 liên quan đến tổng hợp nucleotid Tất cả các gen này đóng vai trò quan trọng trong việc tiến triển của khối u và hấu hết các gen này chiếm tỷ lệ cao ở người bệnh ung thư [37] Sự thiếu hụt các gen ức chế khối u (p53, pRb) và hoạt hóa các gen sinh ung thư (PIK3CA, Ras và EGFR) đóng vai trò quan trọng trong việc phát sinh UTCTC Một số nghiên cứu cho thấy một số đột biến gen như PTEN, STK11, TP53, PIK3CA and KRAS 4-7, liên quan đến

phát sinh UTCTC [53]

1.2 Các can thiệp dự phòng, kiểm soát ung thư cổ tử cung

1.2.1 Các can thiệp dự phòng, kiểm soát ung thư cổ tử cung ở nước ngoài

1.2.1.1 Hoạt động tiêm vắc xin

Australia là quốc gia đi đầu trong chương trình tiêm vắc xin HPV với gần 80% các em gái được tiêm chủng và khoảng 75 - 80% phụ nữ dưới 26 tuổi được tiêm kể tử năm 2008 Hiệu quả của chương trình thể hiện qua giảm tỷ lệ mắc bệnh sùi mào gà sinh dục (gần 50%) trong nhóm phụ nữ dưới 28 tuổi và trong nhóm nam giới có QHTD khác giới dù không được tiêm phòng Chính phủ Úc quyết định đưa nhóm nam trong độ tuổi 12 - 13 vào đối tượng tiêm phòng vắc xin quốc

12

gia kể từ năm 2013 Chương trình tiêm phòng vắc xin có hệ thống đăng ký tiêm phòng thu thập thông tin để đánh giá tác động của chương trình thông qua tỷ lệ phụ nữ có kết quả xét nghiệm Pap smear bất thường và HPV liên quan đến ung thư, trong đó có UTCTC Cả chương trình tiêm phòng vắc xin và hệ thống đăng

ký đều có trang web cung cấp đầy đủ thông tin cho cộng đồng [2]

Malaysia cấp phép cho cả hai loại vắc xin HPV vào các năm 2006 và 2007 nhưng chỉ được triển khai tại các trung tâm y tế (TTYT) tư nhân Năm 2010, chương trình tiêm phòng HPV quốc gia được triển khai, cung cấp vắc xin HPV miễn phí cho trẻ em gái trên 13 tuổi nếu được cha mẹ đồng ý tại trường học (cả trường công và trường tư) Bộ Y tế công cộng Malaysia đã đứng ra thương thảo với các nhà sản xuất và cung cấp vắc-xin với số lượng lớn và đã đạt được thành công khi thỏa thuận giá cho mỗi liều vắc-xin giảm xuống còn 14-15 USD và còn tiếp tục giảm nữa Phân tích về chi phí hiệu quả được thực hiện tại Malaysia trong năm 2007 - 2008 chứng minh rằng chi phí điều trị UTCTC cao hơn chi phí dự phòng thông qua chương trình tiêm chủng [2]

Cả hai loại vắc xin Gardasil và Cervarix được cấp phép và có mặt tại Việt Nam từ năm 2009 mặc dù chưa đưa vào chương trình tiêm chủng quốc gia Việt Nam có chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia rất thành công Vắc xin được cung cấp qua chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia dưới sự quản lý của Bộ

Y tế và triển khai bởi nhiều bên liên quan khác nhau ví dụ như Viện Vệ sinh dịch

tễ Trung ương, Viện vệ sinh dịch tễ khu vực, TTYT dự phòng và Trạm y tế [2]

1.2.1.2 Hoạt động sàng lọc

Australia có chương trình sàng lọc tế bào CTC quốc gia rất hiệu quả từ năm

1991 Chương trình triển khai sàng lọc tế bào 2 năm/lần (kèm theo hệ thống theo dõi, nhắc nhở) cho phụ nữ từ 18 - 69 tuổi (hoặc sau khi có QHTD được 2 năm),

13

trong đó bao gồm phụ nữ đã được tiêm phòng HPV Xét nghiệm HPV chỉ áp dụng cho người đã điều trị tổn thương tiền ung thư, sau đó có thể tiếp tục được soi và sinh thiết CTC Chương trình đã có hiệu quả làm giảm tỷ lệ hiện mắc UTCTC ở tất cả các nhóm tuổi (từ 12,7 xuống còn 4,9 trên 100.000 phụ nữ), là một trong những quốc gia có tử vong do UTCTC thấp nhất trên thế giới (1,4/100.000 phụ nữ) [2]

Chương trình sàng lọc UTCTC tại Malaysia được triển khai từ năm 1969,

và hiện là chương trình cơ hội sử dụng xét nghiệm tế bào CTC truyền thống 3 năm/lần cho phụ nữ có QHTD từ 20 - 65 tuổi Chương trình khuyến nghị phụ nữ làm xét nghiệm tế bào CTC 2 lần với kết quả bình thường tiếp tục sàng lọc 3 năm/lần Phụ nữ có thể làm xét nghiệm tế bào CTC tại bệnh viện công và các dịch

vụ y tế công khác miễn phí, nhưng cũng có thể thực hiện tại các phòng khám tư, bệnh viện quân đội và các tổ chức phi chính phủ Năm 2005, có khoảng 69% xét nghiệm tế bào CTC là do cơ sở y tế công thực hiện và khoảng 20,6% được thực hiện tại phòng khám tư [2]

1.2.1.3 Hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe

Tại Australia, chương trình truyền thông và giáo dục sức khỏe tại trường học được triển khai tùy theo bang, thường bao gồm các chủ đề về sức khỏe tình dục trong đó có bệnh lây truyền qua đường tình dục Chiến lược truyền thông đại chúng cũng được sử dụng để tăng kiến thức của người dân về tiêm phòng vắc xin

và chương trình sàng lọc UTCTC [2]

Các hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe tại Malaysia được triển khai trong chương trình quốc gia về kiểm soát ung thư bao gồm nâng cao kiến thức về HPV, UTCTC, thay đổi hành vi để có lối sống lành mạnh Tiêm phòng vắc xin và sàng lọc sớm Các kênh truyền thông chính bao gồm các phương tiện truyền thông đại chúng, bảng tin điện tử, tờ rơi và poster [2]

14

1.2.2 Các can thiệp dự phòng, kiểm soát ung thư cổ tử cung ở Việt Nam

1.2.2.1 Hoạt động tiêm vắc xin

Việt Nam là 1 trong 4 quốc gia (cùng với Ấn Độ, Peru và Uganda) tham gia vào chương trình toàn cầu và toàn diện về UTCTC, giảm UTCTC qua tiêm vắc xin, sàng lọc và điều trị UTCTC Chương trình này do quỹ Bill & Melinda Gates Foundation tài trợ, được PATH (Program for Appropriate Technology in Health) triển khai cùng với các đối tác khác như Viện Vệ sinh dịch tễ trung ương và Vụ Sức khỏe Bà mẹ-Trẻ em, Bộ Y tế Vắc xin Gardasil được triển khai bởi Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương và Chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia theo hai chiến lược: tiêm chủng tại trường học cho học sinh lớp 6 (có theo dõi tại cộng đồng) và tiêm chủng tại trạm y tế cho trẻ em gái tuổi 11 ở khu vực thành thị, nông thôn và miền núi Tổng số có trên 6.400 trẻ em gái đã nhận được ít nhất 1 liều vắc xin Mỗi chiến lược có sự quan tâm và chú ý khác nhau do ưu nhược điểm của chúng, nhưng nhìn chung các bên liên quan đều chấp nhận và độ bao phủ lớn, khoảng 94% trẻ em gái được tiêm chủng đầy đủ trong năm thứ hai triển khai nếu tiêm tại trường học (năm đầu tiên đạt 83%) và 98% tại cơ sở y tế khi triển khai năm thứ 2 (93% trong năm đầu tiên) Phòng chống ung thư là lý do chính khiến

bố mẹ, cán bộ y tế, giáo viên và các em gái chấp nhận và tham gia vào chương trình [2]

Vắc xin HPV hiện đang được cung cấp dưới dạng vắc xin dịch vụ cho trẻ

em nữ và phụ nữ trong độ tuổi 9-26 với liệu trình 3 mũi tiêm trong vòng 6 tháng Tính đến tháng 12/2015 đã có khoảng 514.000 liều vắc-xin Cervarix và 811.000 liều vắc-xin Gardasil được nhập vào Việt Nam, số phụ nữ được tiêm ước tính là 350.000 - 400.000 phụ nữ Chi phí cho liệu trình 3 mũi tiêm khoảng 2.400.000 đến 4.000.000 đồng [2]

15

1.2.2.2 Hoạt động sàng lọc

Tại Việt Nam hoạt động dự phòng và kiểm soát UTCTC được triển khai thực hiện với quy mô nhỏ lẻ tại các cơ sở y tế tuyến trung ương và tuyến tỉnh từ những năm 1970-1980 bằng xét nghiệm tế bào CTC Cuối những năm 1990, tại Thành phố Hồ Chí Minh đã có chương trình sàng lọc UTCTC do Dự án phòng chống UTCTC Việt - Mỹ triển khai, cũng dựa vào xét nghiệm tế bào CTC Sàng lọc và điều trị UTCTC cũng là vấn đề được đưa vào Chiến lược Quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản giai đoạn 2001 - 2010 với mục tiêu tăng “Tỷ lệ cơ sở y tế cung cấp chẩn đoán sớm” lên 50% (mục tiêu 5) Chiến lược kiểm soát ung thư Quốc gia 2008 - 2010 cũng có mục tiêu tăng “Tỷ lệ chẩn đoán ung thư ở giai đoạn sớm từ 20% - 30% tăng lên 50%” trong Chương trình Kiểm soát Ung thư Quốc gia giai đoạn (2010 - 2020) Tuy nhiên chưa có kế hoạch triển khai chi tiết và thiếu nhân lực cũng như tài chính để thực hiện các chiến lược này Hệ thống các phòng xét nghiệm tế bào CTC chỉ sẵn có ở tuyến tỉnh và tuyến trung ương, ở tuyến huyện

là không đáng kể Đội ngũ nhân lực được đào tạo còn thiếu thốn và công tác đảm bảo chất lượng tại các đơn vị xét nghiệm này chưa được chú trọng, kết quả là sàng lọc UTCTC chưa được triển khai trên diện rộng Từ tháng 3/2009 - 3/2011, Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế và Tổ chức PATH đã triển khai Dự án “Tăng cường dự phòng thứ cấp UTCTC tại Việt Nam” tại 3 Tỉnh Thanh Hóa, Thừa Thiên

- Huế và Cần Thơ Trong khuôn khổ Dự án, VIA được sử dụng để sàng lọc tổn thương CTC tại tất cả các tuyến, đặc biệt là tuyến xã Các trường hợp bất thường phát hiện được xử trí theo quy định, trong đó phần lớn được điều trị ngay hoặc trì hoãn ngắn tại tuyến huyện bằng phương pháp áp lạnh CTC Các trường hợp vượt quá chỉ định điều trị áp lạnh được chuyển lên tuyến tỉnh/trung ương và được điều trị với phương pháp LEEP (Loop electrosurgical excision procedure: khoét chóp

16

cổ tử cung bằng vòng điện) Tổng số có 38.187 phụ nữ trong độ tuổi 30-49 tuổi được sàng lọc bằng VIA, trong đó tỷ lệ VIA dương tính là 3% Đánh giá định lượng và định tính cho thấy triển khai VIA có nhiều thuận lợi và được đón nhận

dễ dàng cả từ phía ngành y tế lẫn khách hàng Năm 2011, Bộ Y tế đã ban hành

“Hướng dẫn sàng lọc, điều trị tổn thương tiền ung thư để dự phòng thứ cấp UTCTC” [1], bổ sung cho Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ CSSKSS được Bộ

Y tế ban hành năm 2009 Hướng dẫn này giúp điều chỉnh các dịch vụ y tế nhằm giải quyết các nhu cầu về sàng lọc, dự phòng và điều trị tổn thương tiền ung thư

để dự phòng thứ cấp UTCTC lồng ghép trong cung cấp dịch vụ CSSKSS Hướng dẫn trên cũng đã giúp cho nhiều tỉnh triển khai công tác sàng lọc UTCTC bằng cách phối hợp giữa Pap smear và xét nghiệm VIA ở tất cả 3 tuyến y tế [2]

Trong giai đoạn 2010 -2015, nhiều đối tác quốc tế và tổ chức phi chính phủ tại Việt Nam như UNFPA, PATH, GIZ, Marie Stopes International… đã trực tiếp hoặc gián tiếp hỗ trợ cho một số tỉnh triển khai các chương trình sàng lọc UTCTC

và xử trí các trường hợp bất thường được phát hiện Các chương trình này đã đạt được hiệu quả nhất định và đã rút ra được một số bài học hữu ích trong quá trình triển khai [2]

1.2.2.3 Hoạt động truyền thông

Tại Việt Nam chưa có chương trình truyền thông giáo dục sức khỏe dành riêng cho UTCTC mà chủ yếu là truyền thông phòng chống ung thư chung Trong giai đoạn 3 năm (2008-2010), công tác truyền thông phòng chống ung thư tại 6 tỉnh thí điểm đã đạt được kết quả rất tốt Tỷ lệ người dân hiểu biết về nguy cơ và phòng chống ung thư tăng đáng kể Tuy nhiên, tỷ lệ biết về nguyên nhân/yếu tố nguy cơ gây ung thư còn thấp Thái độ của người dân khá tích cực đối với công tác phòng chống ung thư [11]

17

Tài liệu truyền thông phòng chống ung thư đã được xây dựng rất đa dạng dưới rất nhiều hình thức dễ hiểu và phù hợp, bao gồm các tờ rơi, sách nhỏ, các tranh pano, áp phích quảng cáo, các đĩa CD Tài liệu được in ấn, phân phát và được sử dụng có hiệu quả tại địa phương Tuy nhiên, số lượng tài liệu truyền thông phòng chống ung thư còn thiếu nhiều Phương tiện truyền thông như đầu video, màn hình, loa truyền thanh vẫn còn thiếu nhiều [17]

Các hình thức truyền thông phòng chống ung thư được thực hiện phối hợp

và lồng ghép rất có hiệu quả giữa phương tiện truyền thông đại chúng và truyền thông tại cộng đồng: (1) truyền thông cá nhân cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân tại cơ sở y tế, (2) truyền thông nhóm nhỏ tại cộng đồng thông qua hình thức câu lạc bộ, họp cộng đồng, phối hợp với các tổ chức quần chúng khác để truyền thông; (3) truyền thông trên các phương tiện thông tin đại chúng trên các chương trình vô tuyến (phối hợp cùng Đài truyền hình Việt Nam, Dự án phòng chống ung thư quốc gia đã đưa thông tin lên sóng truyền hình các kênh VTV1, VTV2, VTV3

và kênh truyền hình sức khỏe O2TV, truyền thanh và phát thanh Tuy nhiên, hoạt động truyền thông phòng chống ung thư tại cộng đồng còn rất hạn chế [12]

Nhu cầu truyền thông về phòng chống ung thư là rất lớn đối với người dân trong cộng đồng Nội dung truyền thông cả người dân và cán bộ y tế đều mong muốn đó là cách phát hiện sớm các dấu hiệu bệnh ung thư, nguyên nhân gây bệnh ung thư, chế độ ăn uống, sử dụng thực phẩm, làm việc/rèn luyện/nghỉ ngơi hợp lý

và các địa chỉ cơ sở y tế tin cậy để đến khám và tư vấn Về hình thức truyền thông, truyền hình là kênh hiệu quả nhất, bên cạnh đó là truyền thông trực tiếp từ cán bộ

y tế Tài liệu truyền thông phòng chống ung thư đã được xây dựng rất đa dạng dưới rất nhiều hình thức dễ hiểu và phù hợp [2]

18

1.2.3 Các can thiệp dự phòng, kiểm soát ung thư cổ tử cung tại Bình Định

1.2.3.1 Hoạt động tiêm vắc xin

Tại Bình Định đã triển khai tiêm phòng HPV, cung cấp dưới dạng vắc xin dịch vụ là Cervarix và Gardasil từ năm 2012 do Trung tâm CSSKSS và kế hoạch hóa gia đình của tỉnh thực hiện Đến nay đã phát triển thêm một số cơ sở dịch vụ công như TTYT dự phòng tỉnh và TTYT huyện Hoài Nhơn (cánh bắc của tỉnh, cách xa thành phố 110 km), ngoài ra còn có 3 Phòng khám đa khoa tư nhân cung cấp dịch vụ tiêm phòng HPV Tuy vậy số phụ nữ và trẻ em được nhận dịch vụ này

là không đáng kể vì chi phí cho liệu trình 3 mũi tiêm khá cao so với mặt bằng thu nhập tại tỉnh

1.2.3.2 Hoạt động sàng lọc

Tại Bình Định, năm 2013 đã triển khai tập huấn “Hướng dẫn sàng lọc, điều trị tổn thương tiền ung thư để dự phòng thứ cấp UTCTC” do Bộ Y tế ban hành cho tất cả các chuyên trách sản của các Bệnh viện, TTYT và 159 trạm y tế xã, phường, thị trấn của tỉnh tuy nhiên việc áp dụng nghiệm pháp VIA để sàng lọc tổn thương CTC tại 3 tuyến tỉnh, huyện, xã và đặc biệt tại trạm y tế xã chưa được thực hiện thường quy

1.2.3.3 Hoạt động truyền thông

Tại Bình Định chưa có chương trình truyền thông giáo dục sức khỏe dành riêng cho UTCTC nhằm nâng cao nhận thức về phòng ngừa phát hiện sớm bệnh

lý này

Qua các nghiên cứu cho thấy tại Bình Định rất cần thiết phải có một chương trình can thiệp toàn diện và phù hợp với tình hình điều kiện thực tế tại địa phương

1.3 Các phương pháp sàng lọc, phát hiện sớm ung thư cổ tử cung

Dựa trên các bằng chứng có được qua các nghiên cứu và các chương trình triển khai thử nghiệm tại nhiều quốc gia có nguồn lực hạn chế như Ấn Độ, Thái

19

Lan, Trung Quốc và nhiều quốc gia châu Phi trong hơn 15 năm (1995 - 2010), nhiều tổ chức quốc tế chuyên ngành Ung thư học, Sản Phụ khoa và Dân số - Sức khỏe sinh sản, bao gồm Liên minh phòng chống ung thư thế giới (UICC), Liên đoàn Sản phụ khoa quốc tế (FIGO), Quỹ Dân số Liên hiệp quốc (UNFPA), Tổ chức JHPIEGO, Tổ chức PATH, Quỹ Kế hoạch hóa gia đình quốc tế (IPPF) đều đưa ra khuyến cáo sử dụng phối hợp một cách hợp lý các phương pháp sàng lọc, phát hiện sớm UTCTC phù hợp với điều kiện của địa phương

Theo khuyến cáo của các tổ chức này, nên khởi đầu các chương trình sàng lọc hệ thống bằng cách phối hợp nhiều phương pháp sàng lọc khác nhau tùy theo địa dư, hạ tầng y tế và nguồn nhân lực, không nên dựa đơn thuần vào xét nghiệm

tế bào CTC do có độ nhạy không cao cũng như đòi hỏi các yêu cầu khá cao để đảm bảo chất lượng và độ che phủ Mặt khác, thiết lập chương trình sàng lọc mà không đi kèm với các biện pháp điều trị hiệu quả và sẵn có sẽ tác động rất ít đến việc làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong do UTCTC Do đó cần có hệ thống chuyển tuyến đến cơ sở y tế tuyến cao và hệ thống thông tin hai chiều tốt để theo dõi chặt chẽ bệnh nhân Có thể xem xét áp dụng cách tiếp cận sàng lọc bằng VIA và điều trị với áp lạnh ngay sau đó hoặc trì hoãn ngắn Nếu sử dụng cách tiếp cận này, cần

có hệ thống chuyển tuyến đến cơ sở có soi CTC, có dịch vụ LEEP hoặc khoét chóp

cổ tử cung để điều trị các trường hợp không đủ điều kiện áp lạnh [2] Bảng 1.1

tóm tắt một số xét nghiệm sàng lọc UTCTC [2]

20

Bảng 1.1 Các phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung

Đặc điểm Tế bào học CTC Xét nghiệm

VIA

Xét nghiệm ADN HPV

Cần có đào tạo và giám sát thường xuyên;

không cần máy móc, ít vật tư tiêu hao

Cần có nhân viên phòng xét nghiệm được đào tạo tốt, điện, bộ kit xét nghiệm,máy đọc; hệ thống vận chuyển bệnh phẩm và trả kết quả

Ghi chú

Đã được đánh giá trong hơn 50 năm qua tại nhiều cơ sở y tế ở các nước phát triển và đang phát triển Cần được lặp lại sau vài năm do độ nhạy thấp

Đã được đánh giá trong hơn 10 năm qua tại nhiều cơ sở y

tế ở các nước đang phát triển với kết quả tốt

- Đã được đánh giá trong hơn 10 năm qua tại nhiều nước phát triển, mới được đánh giá gần đây tại các nước đang phát triển

- Do độ nhạy cao nên có thể sàng lọc với tần suất thưa hơn

Yabroff thực hiện báo cáo tổng quan hệ thống gồm 46 nghiên cứu với 63 can thiệp riêng được công bố từ năm 1980 đến tháng 4 năm 2001; kết quả cho thấy

có 24 nghiên cứu can thiệp nhằm vào phụ nữ thì hầu hết các can thiệp đều tăng tỷ

lệ sử dụng Pap smear Các can thiệp như nhận thức, kết hợp nhận thức và hành vi hoặc can thiệp xã hội học nói chung là không hiệu quả Hai can thiệp toàn diện kết hợp các yếu tố hành vi, nhận thức và xã hội học có hiệu quả lần lượt là 36% và 18% Các biện pháp can thiệp hành vi nhằm vào phụ nữ (ví dụ như nhắc nhở qua đường bưu điện hoặc qua điện thoại) đã tăng mức sử dụng Pap smear lên tới 18,8% Các can thiệp nhằm vào cả phụ nữ và nhà cung cấp dịch vụ dường như không hiệu quả hơn các can thiệp nhằm vào phụ nữ hoặc nhà cung cấp dịch vụ Một trong những biện pháp can thiệp hiệu quả nhất là kết hợp tại phòng khám có sẵn một bác sĩ hoặc hộ sinh có thể thực hiện sàng lọc trong cùng ngày đó, đã làm tăng tỷ lệ sàng lọc lên 32,7% [72]

Albrow [25] thực hiện một báo cáo tổng quan về những can thiệp để làm tăng tỷ lệ khám sàng lọc ở các phụ nữ dưới 35 tuổi; kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tham gia khám sàng lọc giữa nhóm nhận được thư mời có giải thích về xét nghiệm tầm soát CTC chi tiết với nhóm nhận thư mời không giải thích

22

Ba phương pháp khác nhau áp dụng nhắc nhở phụ nữ trẻ tham gia sàng lọc UTCTC bao gồm thư nhắc nhở, nhắc nhở qua điện thoại và nhắc nhở từ bác sĩ Cả ba phương pháp đều cho thấy có sự gia tăng số lượng phụ nữ tham gia sàng lọc sau khi nhận được thư nhắc nhở so với những người không nhận thư Nghiên cứu can thiệp bằng lời nhắc qua điện thoại cho thấy gia tăng tỷ lệ phụ nữ tham gia sàng lọc UTCTC sau khi nhận được lời nhắc qua điện thoại (6,3% và 21,7%) Cũng trong báo cáo này, những phụ nữ trẻ nhận bộ dụng cụ Delphi để tự lấy mẫu HPV và họ được nhận thêm một tập sách mỏng về sàng lọc UTCTC và nhiễm HPV đã làm tăng 5,1% tỷ lệ sàng lọc Mặc dù số lượng phụ nữ trẻ tham gia nghiên cứu này tương đối nhỏ, nhưng hiệu quả tích cực cho thấy sự can thiệp này có thể được đánh giá cao như một lựa chọn thay thế cho những người không đáp ứng trong các chương trình đã sử dụng thư mời và nhắc nhở

Everett [35] thực hiện một báo cáo tổng quan từ 38 thử nghiệm can thiệp để tăng tỷ lệ sàng lọc UTCTC, kết quả cho thấy đối với các nước phát triển thư mời

và can thiệp giáo dục sức khỏe là phương pháp hiệu quả nhất tuy nhiên thư mời với cuộc hẹn có hiệu quả hơn thư mời đơn thuần, nhưng nếu cuộc hẹn cố định thì

có hiệu quả hơn thư mời với cuộc hẹn mở Tài liệu giáo dục (tờ rơi, tranh lật, video) được đánh giá là hiệu quả nhất Ngoài ra việc sử dụng y tá để khuyến khích các hoạt động nâng cao sức khỏe có thể xem là một can thiệp đầy hứa hẹn Trong thư mời cũng cần ghi rõ giới tính của người làm Pap smear để tăng tỷ lệ phụ nữ tham gia

Abiodun [23] tìm thấy ảnh hưởng của can thiệp giáo dục sức khỏe bằng một

bộ phim đến kiến thức về UTCTC và sự tham gia sàng lọc UTCTC ở phụ nữ trưởng thành ở các cộng đồng nông thôn ở Nigeria; kết quả cho thấy sự can thiệp

đã nâng mức độ kiến thức về UTCTC và sàng lọc lên 100% (p <0,0001) Tỷ lệ

23

phụ nữ có kiến thức rất tốt về UTCTC và sàng lọc tăng từ 2% lên 70,5% (p

<0,0001) trong khi tỷ lệ những người có nhận thức tốt đã tăng từ 5,1% lên 95,1% (p <0,0001) Kiến thức trung bình và điểm nhận thức trung bình cũng tăng lên (p

<0,0001) Tỷ lệ phụ nữ đã thực hiện sàng lọc CTC tăng từ 4,3% lên 8,3% (p = 0,038) Lý do chính mà phụ nữ không khám CTC là do thiếu kiến thức về UTCTC

và sàng lọc Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng về thái độ, kiến thức và thực hành đối với UTCTC và sàng lọc (p <0,05) sau can thiệp Mục đích của video là để thúc đẩy khám sàng lọc UTCTC và tiêm vắc xin HPV bằng cách nêu bật các yếu tố nguy cơ, triệu chứng của bệnh và giáo dục họ về cách phòng tránh UTCTC [32]

Huỳnh Thị Thu Thủy, Nguyễn Điền [19] đánh giá hiệu quả tư vấn trong việc nâng cao kiến thức về HPV và dự phòng ung thư CTC của những phụ nữ đến tiêm vắc - xin ngừa HPV tại bệnh viện Từ Dũ Kết quả ghi nhận hiệu quả tư vấn trong nghiên cứu là 76%, những phụ nữ tốt nghiệp cấp 2 đạt hiệu quả sau tư vấn cao gấp 9,5 lần những phụ nữ tốt nghiệp cấp 1 Những phụ nữ tốt nghiệp trung cấp đạt hiệu quả sau tư vấn cao gấp 3,9 lần những phụ nữ tốt nghiệp cấp 1 Nguyễn Thị Hải Lê về hiệu quả khi kết hợp nhiều loại hình truyền thông và kiến thức phòng lây nhiễm HPV ở phụ nữ 15-49 tuổi tại Chí Linh, Hải Dương cho thấy việc

sử dụng kết hợp càng nhiều loại hình có xu hướng làm tăng kiến thức tốt hơn so

với sử dụng một hoặc ít loại hình [14] Tuy nhiên các nghiên cứu can thiệp làm

tăng tỷ lệ sàng lọc UTCTC cũng như làm tăng tỷ lệ tiêm vắc xin HPV tại Việt Nam còn rất ít được công bố

1.4.2 Một số nghiên cứu can thiệp để tăng tỷ lệ tiêm vắc xin HPV

Hoạt động tiêm vắc-xin HPV trên toàn thế giới nếu đạt tỷ lệ 80% ước tính

sẽ ngăn ngừa được 2/3 trường hợp UTCTC mắc mới [70]

24

Walling [65] thực hiện một báo cáo tổng quan gồm 51 bài viết từ 1/1/2006 đến 30/4/2015.Sau đậy giới thiệu một số các nghiên cứu đó

Một can thiệp cung cấp thông tin về HPV với quần thể đích là các bậc cha

mẹ có thu nhập thấp ở Hoa Kỳ, kết quả độ bao phủ 3 mũi vắc xin HPV tăng từ 42% lên 58% Một chiến dịch truyền thông trên toàn Hoa Kỳ với quần thể đích làcác bậc cha mẹ và các cậu bé tuổi 11-12 dẫn đến tỷ lệ tiêm vắc-xin HPV ở các cậu bé này cao hơn

Một can thiệp tại một trường đại học ở Úc để đánh giá hiệu quả của các tài liệu có các thông tin chi tiết khác nhau: một cuốn sách nhỏ nhấn mạnh đến phòng UTCTC do HPV và mụn cóc sinh dục so với một cuốn sách nhỏ chỉ nhấn mạnh đến phòng ngừa UTCTC do HPV Hai tháng sau can thiệp, những phụ nữ nhận được cuốn sách nhỏ nhấn mạnh cả phòng ngừa UTCTC và mụn cóc sinh dục có

tỷ lệ tiêm phòng cao hơn (42% so với 33%)

Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ khác cho thấy rằng nữ sinh viên đại học xem một video giáo dục về HPV được hướng dẫn bởi một người cùng lứa tuổi và một chuyên gia có tỷ lệ tiêm chủng cao hơn đáng kể so với nhóm đối chứng (21,8% so với 11,8%) Cũng tại Mỹ, một nghiên cứu can thiệp bằng cách sử dụng tin nhắn

để nhắc nhở học sinh tiêm vắc xin; kết quả ý định tiêm vắc-xin tăng nhưng hành

vi tiêm vắc xin của học sinh không thay đổi sau 10 tháng Tương tự, một nghiên cứu tại Đức ghi nhận rằng các học sinh tại một trường học ở Đức nhận được tờ rơi nên đã cải thiện sự hiểu biết về HPV nhưng không có sự khác biệt về hành vi tiêm chủng

Một nghiên cứu can thiệp từng bậc bắt đầu bằng cuộc điện thoại, thư nhắc

và sau đó là các cuộc viếng thăm hộ gia đình (HGĐ), kết quả là tỷ lệ tiêm vắc-xin cao hơn đáng kể ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng (58,5% so với 42,9%)

25

Một số can thiệp đã sử dụng cách tiếp cận của Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ là đánh giá, phản hồi, khuyến khích và trao đổi (Assessment/Feedback/Incentive/Exchange: AFIX) Tác giả đã chia 91 phòng khám thành 3 nhóm một cách ngẫu nhiên: tư vấn AFIX trực tiếp, tư vấn AFIX trực tuyến và nhóm chứng Tỷ lệ hoàn thành liệu trình tiêm vắc xin HPV cao nhất trong

số các phòng khám nhận được tư vấn AFIX trực tiếp

Các chương trình tại Brazil và Nam Phi bao gồm các chiến dịch giáo dục

và tiêm chủng miễn phí, kết quả tỷ lệ tiêm đủ 3 liều HPV là 85% tại Brazil và ít nhất 1 liều là 58,6% tại Nam Phi Một can thiệp với quần thể đích là phụ nữ bán dâm ở Campuchia, bao gồm xét nghiệm HPV, kiểm tra STDs miễn phí, nhắc nhở

và chuyển tuyến đến phòng khám, kết quả tỷ lệ tiếp tục hoàn thành liệu trình tiêm vắc xin là 54% Một chiến dịch giáo dục toàn quốc ở Cameroon với giảm giá hoặc miễn phí tiêm HPV, tỷ lệ tiêm đủ liều là 84,6%

Tương tự, tỷ lệ tiêm chủng ở Canada khác nhau tùy theo tỉnh Đảo Hoàng

tử Edward có tỷ lệ tiêm cao sau năm thứ sáu của Chương trình tiêm HPV tại trường, kết quả tỷ lệ tiêm đầy đủ là 85% ở trẻ gái và 79% ở trẻ trai Tại Ontario,

tỷ lệ tiêm chủng HPV đầy đủ tăng hàng năm trong 3 năm (51%, 58% và 59%)

Ba nước Tây Ban Nha, Scotland và Thụy Sĩ đã triển khai Chương trình tiêm HPV tại trường, tỷ lệ hoàn thành tiêm chủng cao sau một và ba năm tại các địa phương thực hiện chương trình (lần lượt là 77,3%, 81,0% và 61,4%) Đáng chú ý, các nước đang phát triển cũng có tỷ lệ tiêm chủng cao Sự hợp tác giữa Chương trình Công nghệ với Sức khỏe- một tổ chức y tế toàn cầu phi lợi nhuận, và các chính phủ của 4 nước sử dụng chiến dịch giáo dục và tiêm vắc xin HPV miễn phí tại các trường học và phòng khám với kết quả là tỷ lệ hoàn thành đầy đủ các mũi tiêm cao ở Ấn Độ (87,8%), Peru (82,6%), Uganda (88,9%) và Việt Nam (98,6%)

26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.1 Nghiên cứu định lượng

Phụ nữ từ 15 - 49 tuổi, có hộ khẩu tại 2 xã Canh Hòa và Vĩnh Kim

Tiêu chuẩn lựa chọn: Phụ nữ trong độ tuổi trên, có thời gian sinh sống tại 2 địa bàn trên từ 1 năm trở lên, tỉnh táo hoàn toàn, đủ khả năng tiếp xúc và trả lời các câu hỏi Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1.2 Nghiên cứu định tính

- Lãnh đạo Sở Y tế và Trưởng Phòng Nghiệp vụ Y;

- Lãnh đạo Trung tâm CSSKSS và TTYT huyện Vân Canh;

- Lãnh đạo Đội Bảo vệ sức khỏe Bà mẹ Trẻ em và Kế hoạch hóa gia đình (BVSKBMTE&KHHGĐ) huyện Vân Canh;

- Trưởng trạm y tế xã Canh Hòa và chuyên trách Chăm sóc sức khỏe Bà mẹ Trẻ em xã Canh Hòa;

- Tất cả cán bộ y tế thuộc trạm y tế xã Canh Hòa

- Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.2.1 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ tháng 9/2017 - 3/2019 và chia thành 3 giai đoạn:

- Từ tháng 9/2017-10/2017: Đánh giá kiến thức, thực hành phòng chống UTCTC của phụ nữ 15 - 49 tuổi tại các địa điểm nghiên cứu và xây dựng mô hình can thiệp

- Từ tháng 10/2017 - hết tháng 9/2018: Triển khai can thiệp (12 tháng)

- Từ tháng 10/2019 - 2/2019: Đánh giá hiệu quả can thiệp

27

2.1.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Vĩnh Kim là xã đối chứng và Canh Hòa là xã can thiệp Đây là 2 xã miền núi, thuộc 2 huyện Vĩnh Thạnh và Vân Canh, có sự tương đồng về một số đặc điểm

Xã Vĩnh Kim, đa số người dân sống phụ thuộc vào nông nghiệp, làm nương rẫy Toàn xã có 2.001 nhân khẩu sống ở 4 làng (O3, O5, K6 và Đăktra) trong đó đồng bào dân tộc thiểu số (người Ba na) chiếm 95% tổng số dân, tổng số phụ nữ 15-49 là 533 Đời sống kinh tế rất khó khăn, năm 2016 tỷ lệ hộ nghèo và cận nghèo chiếm 87,9%

Xã Canh Hòa, đa số người dân cũng sống phụ thuộc vào nông nghiệp Toàn

xã có 1.977 nhân khẩu sống rải rác ở 3 làng (Canh Thành, Canh Lãnh, Canh và Canh Phước), đồng bào dân tộc thiểu số (người Chăm và Bana) chiếm 95% tổng

số dân, trong đó phụ nữ 15-49 là 602 Đời sống kinh tế cũng rất khó khăn, năm

2016 tỷ lệ hộ nghèo và cận nghèo chiếm 91,8%

Xã Canh Hòa được chọn là xã can thiệp vì có sự đồng thuận và ủng hộ rất cao từ Lãnh đạo TTYT Vân Canh, trạm Y tế xã, Đảng ủy và Ủy ban nhân dân xã Mặt khác chọn xã can thiệp là xã miền núi vì nhóm nghiên cứu hy vọng nếu các hoạt động can thiệp triển khai thành công tại Canh Hòa có thể dễ dàng nhân rộng tại các xã khác trên địa bàn tỉnh

Trạm y tế xã Canh Hòa có 6 cán bộ gồm 1 y sĩ là trưởng trạm cùng với 1 bác sĩ và 2 y sĩ khác đều tham gia công tác điều trị và các chương trình y tế khác,

1 nữ hộ sinh chuyên trách CSSKSS và 1 chuyên trách dân số Cũng như tại Vĩnh Kim, nữ hộ sinh chuyên trách CSSKSS tại Canh Hòa trước đây đã được Trung tâm CSSKSS đào tạo về xét nghiệm VIA tuy nhiên chưa triển khai thực hiện tại trạm, số lượng phụ nữ đến trạm y tế để khám phụ khoa ngoài đợt chiến dịch là rất

ít Trạm y tế có bố trí 1 phòng khám phụ khoa với 1 bàn khám phụ khoa, một số y

dụng cụ và mỏ vịt

28

2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.1 Xây dựng và triển khai mô hình phòng chống ung thư cổ tử cung dựa vào y tế xã cho phụ nữ 15-49 tuổi tại xã Canh Hòa, huyện Vân Canh

2.2.1.1 Xây dựng mô hình phòng chống ung thư cổ tử cung dựa vào y tế xã

- Bước 1: Tổng quan tài liệu về những vấn đề liên quan đến vấn đề nghiên cứu: Xem xét các đánh giá các can thiệp phòng chống UTCTC trên thế giới và

Việt Nam; lý thuyết cơ bản về các loại hình truyền thông; kế hoạch Hành động quốc gia về dự phòng và kiểm soát UTCTC giai đoạn 2016-2025; các khuyến cáo, tiêu chuẩn đánh giá của TCYTTG và Bộ Y tế Việt Nam liên quan đến phòng UTCTC

- Bước 2: Xem xét thực tế tại địa phương: Khảo sát các dự án đang triển

khai tại địa phương (các hoạt động đã và đang triển khai, tồn tại, khoảng trống chưa can thiệp), lồng ghép chương trình và tìm kiếm hỗ trợ

- Bước 3: Xây dựng mô hình can thiệp và nội dung can thiệp

- Bước 4: Xin ý kiến chuyên gia và hội đồng khoa học kỹ thuật, tìm kiếm hỗ trợ nguồn lực và kỹ thuật

- Bước 5: Xây dựng bộ công cụ can thiệp:

+ Xây dựng tài liệu tập huấn

+ Xây dựng các thông điệp truyền thông;

+ Lựa chọn các thông điệp truyền thông và sản xuất thông điệp truyền thông

2.2.1.2 Triển khai thực hiện mô hình phòng chống ung thư cổ tử cung dựa vào

y tế xã

- Điều tra cơ bản TCT: Thực hiện tại xã Canh Hòa (xã Can thiệp) và Vĩnh

Kim (xã chứng) cùng một thời điểm

- Triển khai Mô hình can thiệp phòng chống UTCTC dựa vào y tế xã:

29

+ Các hoạt động chính: có 3 nhóm hoạt động chính đó là:

(1) Giám sát hỗ trợ hoạt động cung cấp dịch vụ phòng chống UTCTC; (2) Hoạt động cung cấp dịch vụ phòng chống UTCTC của y tế xã: các hoạt động truyền thông trực tiếp, gián tiếp và thực hiện kỹ thuật VIA;

(3) Hoạt động sử dụng dịch vụ phòng chống UTCTC của phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ (15-49)

+ Để thực hiện các hoạt động này, trạm y tế xã đóng vai trò trung tâm, tuyến trên đóng vai trò hỗ trợ và có sự tham gia của cộng đồng

+ Các nội dung triển khai can thiệp trong 12 tháng (10/2017-9/2018):

• Mở 1 Hội thảo triển khai mô hình;

• Mở 11 lớp tập huấn;

• Thực hiện 36 buổi truyền thông lồng ghép tại 3 thôn/làng;

• Thăm 300 HGĐ để tư vấn trực tiếp;

• 150 phụ nữ được tư vấn trực tiếp tại trạm y tế xã;

• 150 khách hàng đến khám bệnh tại trạm y tế xã được tư vấn trực tiếp;

• Phát thông điệp trên loa phát thanh xã: 720 lần;

• Cung cấp 3.000 tờ rơi và 20 áp phích;

• Giám sát hỗ trợ từ cán bộ trạm y tế: 24 lần trong 3 tháng đầu can thiệp;

• Giám sát hỗ trợ từ Đội BVSKBMTE&KHHGĐ: 9 lần trong 3 tháng đầu can thiệp;

• Giám sát hỗ trợ từ chuyên gia tuyến tỉnh: 6 lần trong12 tháng can thiệp

2.2.2 Đánh giá hiệu quả và khả năng áp dụng mô hình phòng chống ung thư

cổ tử cung dựa vào y tế xã sau một năm can thiệp

- Điều tra cơ bản SCT cho xã Canh Hòa (xã can thiệp) và xã Vĩnh Kim (xã chứng)

30

- Phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm sau can thiệp

- Đánh giá hiệu quả mô hình bằng các chỉ số sau:

+ Đánh giá chỉ số hiệu quả của nhóm can thiệp (so sánh trước và sau can thiệp);

+ Đánh giá chỉ số hiệu quả của nhóm chứng (so sánh trước và sau can thiệp); + Đánh giá hiệu quả can thiệp (hiệu số chỉ số hiệu quả của 2 nhóm can thiệp

và chứng)

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp cộng đồng, có đánh giá trước, sau can thiệp và có đối

chứng Nghiên cứu định lượng có lồng ghép với định tính

Hình 2.1 Thiết kế can thiệp tổng thể

Để xây dựng mô hình can thiệp cộng đồng có nhóm chứng, các phương pháp nghiên cứu kết hợp sau đây sẽ được thực hiện:

1) Thiết kế can thiệp cộng đồng có nhóm chứng, điều tra trước can thiệp (TCT) và điều tra sau can thiệp (SCT) để đánh giá hiệu quả mô hình;

2) Sử dụng phương pháp định lượng (mô tả cắt ngang) kết hợp với định tính (phỏng vấn sâu (PVS) và thảo luận nhóm (TLN)) trong điều tra TCT và SCT của nghiên cứu can thiệp cộng đồng có nhóm chứng:

- Điều tra cắt ngang TCT (cùng một thời điểm 2 xã chứng và can thiệp) để

có số liệu nền về thực trạng kiến thức và thực hành phòng chống UTCTC để giúp đánh giá can thiệp Nghiên cứu định tính cũng được sử dụng kết hợp trong điều

Xây dựng mô hình Can thiệp cộng đồng

có nhóm chứng

31

tra TCT ở xã can thiệp để khai thác sâu hơn về hiểu biết, quan niệm, thái độ về

phòng UTCTC, đồng thời có được các thông tin về thuận lợi và các cản trở thực

hành đúng phòng chống UTCTC của phụ nữ;

- Điều tra cắt ngang SCT (cùng một thời điểm 2 xã chứng và can thiệp) để

có số liệu và các thông tin nhằm so sánh trước và sau can thiệp và hiệu quả can

thiệp (HQCT) Trong điều tra SCT, nghiên cứu định tính cũng được thực hiện ở

xã can thiệp để đánh giá khả năng áp dụng mô hình

Hình 2.2 giới thiệu sơ đồ thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có nhóm

chứng

Hình 2.2 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có nhóm chứng

Huyện Vân Canh

Xã Canh Hòa

Mô tả cắt ngang, PVS, TLN

Can thiệp

Mô tả cắt ngang, PVS, TLN

Huyện Vĩnh Thạnh

Điều tra sau can thiệp

•So sánh trước

và sau can thiệp

•Tính HQCT