LỜI CẢM ƠN Để thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình đột quỵ và xây dựng mô hình can thiệp dự phòng dựa vào cộng đồng tại tỉnh Thừa Thiên Huế”, mã số TTH.2016-KC.09, do Sở Khoa học và
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là người dân cư trú trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế có độ tuổi từ 25 – 84 tuổi
Tất cả hồ sơ bệnh án bệnh nhân cư trú ở Thừa Thiên Huế bị đột quỵ nhập viện năm
2018 và 2019 tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
- Không có tiền sử chẩn đoán đột quỵ hoặc TIA hiện có
- Người dân không đồng ý tham gia nghiên cứu
Người dân có tiền sử đột quỵ, đang sử dụng thuốc chống đông, gặp vấn đề về sức khỏe tâm thần, hoặc có khuyết tật không thể giao tiếp như câm, điếc, sẽ không thể đến điểm nghiên cứu để lấy mẫu máu.
Thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu là 2 năm 5 tháng từ tháng 5/2018 - 10/2020
- Giai đoạn 1: Triển khai thu thập số liệu trong điều tra cắt ngang từ 5/2018 - 10/2018 và chuẩn bị kế hoạch can thiệp
- Giai đoạn 2: Triển khai thí điểm các hoạt động can thiệp từ 10/2018 đến 9/2019; Lập kế hoạch và tiến hành điều tra đánh giá kết quả can thiệp từ tháng 7/2019
- 12/2019; từ 1/2020 - 8/2020 phân tích xử lý dữ liệu và hoàn thành các nội dung nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Bao gồm nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu can thiệp cộng đồng
Giai đoạn 1 của nghiên cứu tập trung vào việc thực hiện nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm xác định tỷ lệ dự đoán nguy cơ đột quỵ trong 10 năm tới (2028) và đánh giá mức độ nguy cơ hiện tại Nghiên cứu cũng sẽ xác định một số yếu tố liên quan đến mức độ nguy cơ trong tương lai và hiện tại ở đối tượng nghiên cứu Kết quả thu được từ giai đoạn 1 sẽ là cơ sở quan trọng để xây dựng mô hình can thiệp trong giai đoạn 2.
Giai đoạn 2 của nghiên cứu tập trung vào việc thực hiện can thiệp cộng đồng có đối chứng nhằm đánh giá hiệu quả của mô hình can thiệp Mô hình này được áp dụng trong 1 năm tại 2 xã/phường đã được chọn, với mục tiêu giảm thiểu các yếu tố nguy cơ đột quỵ đã được xác định trong nghiên cứu mô tả cắt ngang năm 2018 Sau một năm can thiệp, dữ liệu sẽ được thu thập vào năm 2019 để phân tích và dự báo tỷ lệ nguy cơ trong 10 năm tới (đến năm 2029) cũng như mức độ nguy cơ Kết quả sẽ được đánh giá thông qua việc so sánh các chỉ số trước và sau can thiệp giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng, nhằm xác định hiệu quả của mô hình can thiệp thí điểm.
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
- Xác định tỷ lệ dự báo nguy cơ đột quỵ trong 10 năm tới và mức độ nguy cơ ở người dân tỉnh Thừa Thiên Huế
- Xác định một số yếu tố liên quan với tỷ lệ dự báo nguy cơ và mức độ nguy cơ đột quỵ ở đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp cộng đồng và đánh giá kết quả can thiệp
Xã/phường can thiệp Xã/phường đối chứng
Chỉ số trước can thiệp
Chỉ số trước can thiệp
Chỉ số sau can thiệp
Chỉ số sau can thiệp
Người dân 25-84 tuổi thuộc tỉnh Thừa Thiên Huế
Mô hình can thiệp - Giải pháp can thiệp cộng đồng
Sơ đồ 2.1 Hai giai đoạn của thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng
- Cỡ mẫu cho nghiên cứu cắt ngang
Cỡ mẫu cho nghiên cứu ngang được tính theo công thức [14]:
+ n: cỡ mẫu nhỏ nhất hợp lý
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về tỷ lệ dự báo nguy cơ đột quỵ trong 10 năm tới Chúng tôi đã thực hiện một cuộc điều tra thử nghiệm sử dụng phần mềm QStroke 2017, và kết quả cho thấy mức độ dự báo nguy cơ đột quỵ trung bình trong 10 năm tới là 4% Do đó, chúng tôi chọn p = 0,04.
+ d: Độ chính xác mong muốn, chọn d = 0,01
Như vậy cỡ mẫu cần nghiên cứu là:
Thực tế cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi là 1600
- Cỡ mẫu cho nghiên cứu đánh giá kết quả sau can thiệp Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp [14]:
Trong nghiên cứu, cỡ mẫu của mỗi nhóm được ký hiệu là n, trong khi p1 đại diện cho tỷ lệ dự báo nguy cơ đột quỵ trong 10 năm tới mức cao và rất cao trước can thiệp Kết quả điều tra giai đoạn 1 tại Thừa Thiên Huế cho thấy tỷ lệ người dân có mức dự báo nguy cơ đột quỵ 10 năm cao và rất cao là 8,7%, do đó chúng ta chọn p1 là 0,087.
Theo nghiên cứu của Wen-zhi Wang tại Trung Quốc, tỷ lệ mới mắc đột quỵ giảm 4,2% sau 10 năm can thiệp Chúng tôi giả thuyết rằng tại Thừa Thiên Huế, mức độ dự báo nguy cơ đột quỵ trong 10 năm tới cũng giảm 4,2% sau can thiệp, dẫn đến tỷ lệ dự báo nguy cơ cao và rất cao sau can thiệp sẽ là 4,5% Để đảm bảo tính chính xác, tỷ lệ giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng được chọn bằng 1, tức là cỡ mẫu của hai nhóm này là bằng nhau.
Trong nghiên cứu này, với tỷ lệ p1, giả thuyết tỷ lệ p2, chỉ số c, và các hệ số α và β, cỡ mẫu được tính toán cho mỗi nhóm là n = 400, với 400 người trong nhóm can thiệp và 400 người trong nhóm chứng.
Tỉnh Thừa Thiên Huế bao gồm các huyện và thành phố như Thành phố Huế, thị xã Hương Thủy, thị xã Hương Trà, huyện Phong Điền, huyện Quảng Điền, huyện Phú Vang, huyện Phú Lộc, huyện Nam Đông và huyện A Lưới Tỉnh được chia thành 4 vùng sinh thái: thành phố, nông thôn, đầm phá ven biển và vùng núi Để đánh giá tổng quát, chúng tôi chọn đại diện nghiên cứu theo từng vùng sinh thái: thành phố Huế cho vùng đô thị, huyện Quảng Điền cho vùng nông thôn, huyện Phú Vang cho vùng ven biển/đầm phá, và huyện Nam Đông cho vùng miền núi Mỗi vùng sinh thái sẽ có 2 xã/phường đại diện, với 400 người dân được chọn theo cỡ mẫu và tiêu chuẩn chọn mẫu, tức là 200 người dân cho mỗi xã/phường Tại mỗi xã/phường, 4 thôn (tổ dân phố) sẽ được chọn ngẫu nhiên, và từ mỗi thôn (tổ dân phố) sẽ chọn 50 người dân theo danh sách dân số để tiến hành nghiên cứu.
Chúng tôi đã chọn đối tượng nghiên cứu từ danh sách tất cả người dân từ 25-84 tuổi tại mỗi thôn (tổ dân phố), dựa trên danh sách do cán bộ dân số quản lý Việc lựa chọn người dân tham gia nghiên cứu được thực hiện theo hệ số k.
+ k = tổng số người dân từ 25-84 tuổi tại mỗi thôn/50
+ Chọn người dân đầu tiên có giá trị t sao cho: k ≥ t ≥ 1
+ Người dân thứ 2 được chọn có giá trị = t +1k, tương tự người dân thứ 3 được chọn có giá trị = t + 2k, tiếp tục như thế cho đến khi chọn đủ 50 người
Nếu người dân được chọn từ chối tham gia nghiên cứu hoặc vắng mặt trong thời gian tiến hành thì sẽ chọn người tiếp theo sau trong danh sách
- Nghiên cứu can thiệp cộng đồng
Nghiên cứu can thiệp được thực hiện tại thành phố Huế, cụ thể là huyện Quảng Điền, nơi có mức độ nguy cơ đột quỵ cao hơn so với vùng ven biển và miền núi, với tỷ lệ hiện tại là 14% Hai phường Tây Lộc và Thuận Hòa được chọn làm phường can thiệp và đối chứng do có những đặc điểm tương đồng về dự báo nguy cơ đột quỵ trong 10 năm tới (8% và 6,5%) Tại vùng đồng bằng, mức nguy cơ hiện tại là 10,5%, với Quảng Vinh có dự báo nguy cơ cao nhất là 12,5% và Quảng Phú là 10% Hai xã này cũng có những đặc điểm kinh tế xã hội tương đồng, do đó được chọn làm xã can thiệp và xã đối chứng.
+ Tại thành phố Huế: chọn phường Tây Lộc để triển khai thí điểm các hoạt động can thiệp và phường Thuận Hòa làm nhóm chứng không can thiệp
Tại huyện Quảng Điền, chúng tôi đã chọn xã Quảng Vinh để thực hiện thí điểm các hoạt động can thiệp, trong khi xã Quảng Phú sẽ đóng vai trò là nhóm chứng không can thiệp.
* Nhóm can thiệp là phường Tây Lộc và xã Quảng Vinh
Nhóm chứng bao gồm phường Thuận Hòa và xã Quảng Phú Kết quả sau can thiệp được đánh giá dựa trên mẫu, với cỡ mẫu xác định cho nhóm can thiệp là 400, trong đó mỗi xã/phường có 200 mẫu Tương tự, nhóm chứng cũng có cỡ mẫu là 400, với mỗi xã/phường là 200 mẫu.
Phương pháp chọn mẫu để đánh giá kết quả nghiên cứu can thiệp cộng đồng bao gồm việc lựa chọn 4 thôn ở xã và 4 tổ ở phường, dựa trên danh sách dân số của những người từ 25-84 tuổi Tại mỗi thôn và tổ, 50 người dân sẽ được chọn theo hệ số k, nhằm đạt tổng cỡ mẫu 200 người ở phường Tây Lộc và 200 người ở xã Quảng Vinh Đối với nhóm chứng, chúng tôi sẽ chọn 200 người dựa trên các đặc điểm kinh tế xã hội như nhóm tuổi, giới tính và nghề nghiệp tương tự như nhóm can thiệp.
Bốn tổ thuộc phường Thuận Hòa và 200 người tại bốn thôn thuộc xã Quảng Phú có những đặc điểm tương đồng về nhóm tuổi, giới tính và nghề nghiệp, theo danh sách đã được lập Những đặc điểm này đáp ứng các tiêu chuẩn chọn mẫu cần thiết để tiến hành điều tra và làm đối chứng cho kết quả can thiệp.
Sơ đồ 2.2 Tóm tắt sơ đồ chọn mẫu hai giai đoạn nghiên cứu
- Xác định tỷ lệ dự báo nguy cơ đột quỵ 10 năm tới và mức độ nguy cơ đột quỵ ở người dân 25-84 tuổi tại tỉnh Thừa Thiên Huế
Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ dự báo nguy cơ đột quỵ trong 10 năm tới và mức độ nguy cơ đột quỵ ở nhóm đối tượng nghiên cứu là rất quan trọng Những yếu tố này có thể giúp hiểu rõ hơn về nguy cơ đột quỵ và từ đó đưa ra các biện pháp phòng ngừa hiệu quả.
Tây Lộc, Quảng Vinh ĐỐI CHỨNG
Thuận Hòa, Quảng Phú Đánh giá kết quả sau
1 năm can thiệp trên mẫu:
Nhóm CT (n@0) Nhóm chứng (n@0) Chỉ số gián tiếp và trực tiếp
Nông thôn: huyện Quảng Điền (2 xã: Quảng Vinh và Quảng Phú) n@0
GĐ1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang
(2 phường: Tây Lộc và Thuận Hòa) n@0 Đầm phá/ven biển: Phú
Vang (2 xã: Phú Mậu và Phú Mỹ) n@0
(2 xã: Hương Hòa và Hương Lộc) n@0
GĐ2: Nghiên cứu can thiệp:
Can thiệp và đánh giá kết quả
Phương pháp thu thập thông tin
Nghiên cứu thu thập thông tin thứ cấp về tình hình đột quỵ nhập viện tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế cho người dân có hộ khẩu thường trú tại Thừa Thiên Huế trong năm 2018 và 2019 Thông tin được thu thập thông qua phỏng vấn, thăm khám và xét nghiệm đối tượng nghiên cứu từ mẫu được lựa chọn.
2.4.1 Công cụ thu thập thông tin
- Hồ sơ bệnh án lưu trữ tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế 2018 và 2019
Sử dụng phiếu khám đã được thiết kế sẵn, phiếu đo thể lực và bộ phiếu điều tra STEPS Việt Nam để tiến hành phỏng vấn, đồng thời thực hiện lấy máu để xét nghiệm và đo điện tim cho người dân đến khám.
Phiếu khám sức khỏe được thiết kế với các phần chính như: thông tin hành chính, thói quen hút thuốc và hoạt động thể lực, tiền sử bệnh tật cá nhân và gia đình Trong quá trình khám lâm sàng, các bác sĩ sẽ kiểm tra để phát hiện một số bệnh lý quan trọng, bao gồm: bệnh tim mạch (như rung nhĩ, suy tim, cơn đau thắt ngực và bệnh lý van tim), bệnh thận mãn tính qua khám thận-tiết niệu, viêm khớp dạng thấp qua khám cơ xương khớp, và bệnh tiểu đường típ 2 cùng một số bệnh lý khác.
- Phiếu đo thể lực để đo cân nặng, chiều cao
- Phiếu xét nghiệm để xét nghiệm glucose máu, biland lipide máu, ure và creatinin máu
Bộ câu hỏi STEPS Việt Nam được thiết kế để đánh giá các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm Nó phỏng vấn thói quen của người dân liên quan đến việc sử dụng bia rượu, chế độ ăn uống với rau xanh và trái cây, mức tiêu thụ muối, các hoạt động thể lực và giải trí, cũng như tiền sử mắc các bệnh như tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid máu.
Bước 1: Tổ chức thực hiện nghiên cứu cắt ngang
Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý và hỗ trợ của chính quyền địa phương, Sở Y tế, Trung tâm Y tế các huyện và TYT các xã/phường, thị trấn Quy trình nghiên cứu bao gồm việc lập kế hoạch và thông báo đến các cơ quan liên quan, sau đó triển khai nghiên cứu qua các bước cụ thể.
Tiến hành họp với các trưởng TYT xã, phường, thị trấn nhằm phổ biến quy trình thực hiện, mục đích, yêu cầu, nội dung và kế hoạch tiến hành nghiên cứu, cũng như quy trình chọn đối tượng tham gia và mời dân đến thực hiện nghiên cứu.
- Thành lập đoàn khám, điều tra thu thập số liệu và tập huấn kỹ năng phỏng vấn, đo HA, cân đo, quy trình lấy mẫu xét nghiệm máu
Các đối tượng nghiên cứu đã được xác định và đồng ý tham gia, sau đó lập danh sách và phát giấy mời tại nhà Giấy mời chứa các thông tin cần thiết và hướng dẫn chuẩn bị cho việc lấy mẫu máu tại TYT (Phụ lục 5) Dự kiến, mỗi buổi sáng sẽ khám và phỏng vấn từ 40 đến 50 người tại mỗi phòng khám.
Tổ chức thu thập thông tin được thực hiện như sau:
Bố trí 5 điểm liên tục như sau:
Sơ đồ 2.3 Sơ đồ hệ thống thu thập số liệu
- Điểm 1: Bàn hành chính - đăng kí, đón tiếp, phát phiếu điều tra
Kiểm tra tên, địa chỉ và mã số trong giấy mời hẹn, sau đó đánh dấu vào danh sách có sẵn Chỉ điều tra những đối tượng có tên và mã số trong danh sách được cung cấp Đảm bảo đối tượng đã nhịn ăn sáng và thực hiện đúng yêu cầu trong giấy mời; nếu không, hẹn lại cho buổi khám tiếp theo Điền mã số, họ tên và tất cả thông tin cần thiết vào trang đầu của phiếu điều tra Sau đó, đưa phiếu điều tra và hướng dẫn đối tượng tới bàn tiếp theo Cuối cùng, sau khi hoàn tất tất cả các bàn khám, người dân quay lại bàn hành chính để nhận kinh phí theo quy định.
- Điểm 2: Phòng lấy mẫu máu
Do 5 kỹ thuật viên xét nghiệm của Bệnh viện Trường Đại học Y-Dược Huế thực hiện tại mỗi điểm lấy mẫu Thực hiện lấy máu tĩnh mạch theo quy trình hướng dẫn ĐIỂM 4:
Phòng cân đo ĐIỂM 1: Bàn hành chính ĐIỂM 2: Phòng lấy mẫu máu máu ĐIẾM 3: Phòng khám và đo ECG ĐIỂM 1: Bàn hành chính ĐIỂM 5:
Sau khi lấy máu, người dân được nhóm nghiên cứu phát bánh và sữa ăn sáng, trong khi những người đang điều trị ĐTĐ có thể uống thuốc Nhân viên hướng dẫn đối tượng đến các bàn tiếp theo để thực hiện các bước tiếp theo Mẫu máu sẽ được bảo quản theo quy trình và sau đó được chuyển về Khoa xét nghiệm, Bệnh viện Trường Đại học Y-Dược Huế để phân tích Xét nghiệm được thực hiện trên hệ thống máy sinh hóa COBAS 6000, với hóa chất sinh phẩm do hãng ROCHE cung cấp.
- Điểm 3: Phòng khám và đo ECG
Tại mỗi điểm tổ chức, có 2 phòng khám với đội ngũ gồm 01 điều dưỡng thực hiện đo ECG, 01 điều dưỡng lập phiếu khám và đo huyết áp, cùng 01 bác sĩ tiến hành khám và phỏng vấn đối tượng nghiên cứu để phát hiện các bệnh lý và thu thập thông tin theo phiếu khám Quy trình đo huyết áp được thực hiện theo hướng dẫn, đảm bảo đối tượng đã nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi tiến hành đo.
Tiến hành đo cân nặng, chiều cao do cán bộ của Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế đã được tập huấn thực hiện
- Điểm 5: Điểm phỏng vấn theo bộ câu hỏi STEPS
Bao gồm 10 bàn phỏng vấn (phỏng vấn 8 - 10 người/bàn), được thực hiện bởi các bác sĩ Y học Dự phòng đã được tập huấn thực hiện
Kỹ thuật thu thập số liệu:
Để xác định các chỉ số nhân trắc, việc đo chiều cao đứng (cm) là rất quan trọng Chiều cao được đo bằng thước đo chiều cao đứng có chia vạch, và kết quả sẽ được kiểm tra lại bằng thước vải pha nylon của thợ may để đảm bảo độ chính xác.
Để đo chiều cao, đối tượng cần không đội mũ và không mang giày dép Hướng dẫn đứng thẳng, đầu thẳng, xương chẩm chạm thước đo, không nghiêng hay cúi Tóc không búi hoặc buộc quá chỏm đầu Hai xương bả vai và mông chạm thước đo, đầu gối thẳng, hai bàn chân khép kín, gót chân sát thước đo Trục cơ thể phải thẳng đứng với trục thước đo Đặt thước êke vuông góc với thước đo và đọc chiều cao tại điểm giao nhau Kết quả chiều cao được tính bằng cm, chính xác đến 1/10 cm Đo cân nặng bằng cân điện tử, sử dụng cân bàn Nhơn Hòa đã hiệu chỉnh, đặt ở vị trí cân bằng và đảm bảo kim ở vị trí số 0 trước mỗi lần cân Cân nặng được ghi nhận chính xác đến 1/10 kg.
Để đo trọng lượng, yêu cầu đối tượng cởi bỏ giày dép, quần áo nặng, mũ và các vật nặng trên người Hướng dẫn đối tượng đứng đúng tư thế với hai chân tạo hình chữ V, trọng tâm cơ thể ở giữa cân, mũi bàn chân hướng về phía mặt số mà không che lấp nó Đối tượng cần đứng yên, không nhún và giữ thẳng người Khi đọc kết quả, mắt phải nhìn vuông góc với mặt số Đối với việc đo huyết áp, sử dụng máy đo huyết áp đồng hồ dành cho người lớn, sản xuất tại Nhật Bản, với kích thước túi hơi phù hợp với chu vi cánh tay, 2/3 chiều dài cánh tay, và được chuẩn hóa theo huyết áp thủy ngân, đơn vị đo là mmHg.
Để đo huyết áp (HA) chính xác, cần thực hiện vào buổi sáng khi đối tượng đã ngồi nghỉ ít nhất 5 phút Cần đo huyết áp ở cả hai tay và thực hiện hai lần, với khoảng cách tối thiểu giữa hai lần đo là 2 phút, sau đó tính trung bình cộng Nếu hai lần đo có sự chênh lệch lớn, nên thực hiện thêm hai lần đo nữa và xác định số đo kỹ thuật theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
Nội dung nghiên cứu
2.5.1 Mô tả tình hình bệnh nhân đột quỵ ở Thừa Thiên Huế năm 2018,
2019 và đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có hộ khẩu thường trú tại Thừa Thiên Huế đã bị đột quỵ và được nhập viện tại Bệnh viện Trung ương Huế cũng như Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.
- Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:
+ Đặc điểm dân số học: Tuổi, giới, TĐHV, đặc điểm nghề nghiệp
+ Đặc điểm hành vi lối sống: Hút thuốc, sử dụng bia rượu, thói quen vận động, chế độ ăn rau xanh và thói quen ăn mặn
+ Đặc điểm tiền sử bệnh tật: Tiền sử gia đình và tiền sử bản thân
+ Đặc điểm bệnh tật hiện tại: THA, ĐTĐ, RLLM, rối loạn nhịp tim
+ Đặc điểm hành vi tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe: Xét nghiệm, khám định kỳ, điều trị và phát hiện các bệnh lý THA, ĐTĐ, RLLM, BTM
2.5.2 Xác định mức độ nguy cơ đột quỵ hiện tại và dự báo nguy cơ đột quỵ trong 10 năm tới của người dân tỉnh Thừa Thiên Huế
Tỷ lệ nguy cơ đột quỵ hiện tại và dự báo nguy cơ trong 10 năm tới được phân tầng theo các yếu tố như tuổi, giới tính, nghề nghiệp, tình trạng huyết áp, và tình trạng hôn nhân Ngoài ra, phân bố dự báo nguy cơ đột quỵ cũng được phân tích theo từng xã/phường trong nghiên cứu.
2.5.3 Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến mức độ nguy cơ hiện tại và dự báo nguy cơ đột quỵ cao và rất cao 10 năm tới của người dân tỉnh Thừa Thiên Huế
Nghiên cứu mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi và có thể thay đổi, tình trạng bệnh tật, cùng với hành vi tiếp cận và sử dụng dịch vụ, nhằm đánh giá mức độ nguy cơ hiện tại và dự báo nguy cơ đột quỵ cao trong 10 năm tới.
2.5.4 Xây dựng mô hình can thiệp và đánh giá kết quả can thiệp làm giảm mức độ nguy cơ dựa vào cộng đồng theo mô hình đã xây dựng
- Mô hình can thiệp, mục tiêu và các hoạt động can thiệp
- Đánh giá kết quả dựa vào các chỉ số sau:
+ Các chỉ số trực tiếp: Sự thay đổi tỷ lệ mức độ nguy cơ hiện tại và tỷ lệ mức độ dự báo nguy cơ đột quỵ 10 năm tới
Các chỉ số gián tiếp bao gồm sự thay đổi trong hành vi và thói quen lối sống, tình trạng bệnh tật hiện tại, cũng như cách tiếp cận dịch vụ y tế Điều này liên quan đến việc thăm khám và điều trị các bệnh như tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ) và rối loạn lipid máu (RLLM).
Biến số nghiên cứu và khái niệm các biến số
2.6.1 Tình hình bệnh nhân đột quỵ và đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Tình hình bệnh nhân đột quỵ:
Phân loại đột quỵ, phân bố bệnh nhân đột quỵ năm 2018-2019 theo giới, tỷ lệ đột quỵ năm 2018 và 2019 /100.000 dân, tỷ lệ tử vong, sống sau điều trị
Các biến số về đặc điểm đối tượng nghiên cứu:
Biến số về dân số học
- Giới tính: Nam và nữ
- Nghề nghiệp: Là công việc đưa lại thu nhập chính cho người dân Chia thành các nhóm:
+ Nông dân và lao động phổ thông (LĐPT)
+ Mù chữ và tiểu học
+ Trung học cơ sở (THCS) và trung học phổ thông (THPT)
+ Trung cấp (TC), cao đẳng (CĐ), đại học (ĐH) và sau ĐH
- Tình trạng hôn nhân: Chia thành 3 nhóm:
+ Ly dị, ly thân và góa bụa
- Kinh tế hộ gia đình: Phân loại theo sổ hộ nghèo của địa phương cấp cho các hộ gia đình Chia thành 2 nhóm:
+ Bình thường: không được cấp sổ
+ Nghèo và cận nghèo: được cấp sổ hộ nghèo, cận nghèo
Biến số đặc điểm về thói quen lối sống
Không hút thuốc lá được định nghĩa là người chưa bao giờ hút thuốc, hoặc nếu đã thử thì không bao giờ hút hàng ngày và tổng số điếu thuốc đã hút dưới 100 trong suốt cuộc đời Ngoài ra, nếu đã hút từ 100 điếu trở lên nhưng hiện tại đã ngừng hút ít nhất 12 tháng tính đến thời điểm nghiên cứu, cũng được xem là không hút thuốc lá.
+ Có hút thuốc lá: Là người hút từ 100 điếu trở lên trong cả quãng đời đã qua và hiện tại ngày nào cũng hút ít nhất 1 điếu
+ Mức độ hút thuốc hiện tại: Có 3 mức độ [225]
* Hút thuốc mức độ ít: Khi hút ít hơn 10 điếu/ngày
* Hút mức độ trung bình: Khi hút từ 10-19 điếu/ngày
* Hút mức độ nhiều: Khi hút từ 20 điếu trở lên/ngày
WHO đề nghị phân loại mức độ HĐTL với 3 mức với tiêu chuẩn cụ thể như sau [274]
* HĐTL ở mức độ mạnh ít nhất 3 ngày/tuần để đạt được ít nhất 1500 MET- phút/tuần; hoặc
* Kết hợp đi bộ, các HĐTL nặng, trung bình trong ít nhất 7 ngày để đạt được ít nhất 7 ngày để đạt được ít nhất 3000 MET-phút/tuần
+ HĐTL mức trung bình: Không đạt tiêu chuẩn HĐTL ở mức độ cao, nhưng đạt một trong các tiêu chuẩn sau:
* HĐTL mức độ mạnh ít nhất 20 phút mỗi ngày trong ít nhất 3 ngày/tuần; hoặc
* HĐTL mức độ trung bình hoặc đi bộ ít nhất 30 phút mỗi ngày trong ít nhất 5 ngày/tuần; hoặc
* Kết hợp đi bộ, các HĐTL nặng, trung bình ít nhất 5 ngày để đạt được ít nhất 600 MET-phút/tuần
HĐTL mức thấp không đáp ứng được hai tiêu chuẩn cao và trung bình Để đo lường và đánh giá phân loại HĐTL, chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi STEPS của WHO, bộ công cụ này thu thập thông tin về HĐTL trong một tuần thông qua ba hoạt động.
* HĐTL tại nơi làm việc
* Di chuyển từ nơi này sang nơi khác
* Hoạt động giải trí Để thuận lợi trong đánh giá và phân tích, 3 hoạt động trên tiếp tục chia thành 5 cấu phần nhỏ hơn :
* Di chuyển nơi này sang nơi khác
* Hoạt động giải trí mạnh
Điều tra viên sẽ giải thích cho đối tượng nghiên cứu về các mức độ hoạt động giải trí, bao gồm hoạt động cường độ nặng và trung bình, cùng với các phương tiện di chuyển được chấp nhận Chỉ những hoạt động hoặc di chuyển kéo dài tối thiểu 10 phút liên tục mới được ghi nhận, và tất cả thời gian cho mỗi hoạt động sẽ được chuyển đổi sang phút.
Khối lượng hoạt động được xác định thông qua nhu cầu năng lượng của từng hoạt động, sử dụng Mức độ chuyển hóa năng lượng (METs) Một MET tương đương với năng lượng tiêu thụ khi ngồi yên, tương đương 1 kcal/1 kg cân nặng/giờ Tổng lượng hoạt động trong tuần được tính bằng MET-phút, bằng cách nhân thời gian (tính bằng phút) dành cho từng hoạt động với các giá trị MET tương ứng cho mỗi mức độ hoạt động.
Bảng 2.1 Giá trị MET tương ứng cho từng hoạt động
Hoạt động Giá trị MET
Tại nơi làm việc Mức độ mạnh: MET = 8,0
Mức độ trung bình: MET = 4,0
Di chuyển Đi bộ hoặc đi xe đạp: MET = 4,0
Giải trí Mức độ mạnh: MET = 8,0
Mức độ trung bình của MET là 4,0 Tổng mức chuyển hóa năng lượng (MET) trong một tuần được tính bằng công thức: MET-phút/tuần = (Tổng mức độ mạnh * 8) + (Mức độ trung bình * 4) + (Mức di chuyển * 4).
- Thói quen sử dụng đồ uống có cồn (bia, rượu)
Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm (BKLN), đối tượng nghiên cứu được chia thành ba nhóm dựa trên lượng cồn trung bình tiêu thụ trong 30 ngày trước đó.
+ Uống bia rượu ở mức độ có hại: Tiêu thụ trung bình ≥ 60g cồn/ngày ở nam và ≥ 40g cồn/ngày đối với nữ;
+ Uống bia rượu ở mức độ có nguy cơ cao: Tiêu thụ trung bình khoảng 40-
59,9g cồn/ngày ở nam và 20-39,9g cồn/ngày ở nữ;
Uống bia rượu ở mức độ cho phép là rất quan trọng Để ước lượng số gam cồn tiêu thụ, người nghiên cứu sẽ hỏi về số lần uống rượu bia trong 30 ngày và số ly chuẩn trong mỗi lần uống Lượng cồn trung bình trong 30 ngày sẽ được tính toán dựa trên những thông tin này.
[(số lần uống rượu bia trong 30 ngày) x (số ly chuẩn trong mỗi lần uống)]/30
Một ly chuẩn tương đương 10 gam cồn (tương đương 285 ml bia hoặc 30 ml rượu mạnh hoặc 120ml rượu nhẹ [3], [6], [273]
- Thói quen sử dụng rau xanh
Theo WHO một đơn vị chuẩn (một suất) trái cây hoặc rau xanh tương đương với
Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi người nên tiêu thụ ít nhất 400g rau xanh và trái cây mỗi ngày, tương đương với 5 phần ăn Một phần ăn trái cây khoảng 80g tương đương với một trái cỡ vừa như chuối, táo, kiwi, hoặc một nửa cốc hoa quả, hoặc một nửa cốc nước ép trái cây (không tính nước ngọt) Đối với rau xanh như cà chua, bí ngô, đậu, một phần cũng tương đương với một nửa cốc nước ép rau quả.
+ Đủ rau xanh: Khi chế độ ăn ≥ 5 suất rau hoặc trái cây/ngày
+ Không đủ rau xanh: Khi chế độ ăn < 5 suất rau hoặc trái cây/ngày
Theo khuyến cáo của WHO, mỗi người trưởng thành không nên tiêu thụ quá 5g muối mỗi ngày Chế độ ăn nhiều muối thường bao gồm việc thêm muối hoặc bột canh vào thức ăn trước hoặc trong khi ăn, tiêu thụ thường xuyên các loại thực phẩm chế biến sẵn có hàm lượng muối cao, hoặc tự đánh giá mức độ ăn mặn của bản thân ở mức rất mặn Tại Thừa Thiên Huế, việc thường xuyên ăn các loại mắm địa phương như ruốc, mắm cá rò, cùng với các thực phẩm ngâm muối như cà muối và dưa cải muối cũng được xem là ăn mặn.
+ Không ăn nhiều muối: Không hoặc ăn ít không thuộc tiêu chuẩn trên [5] Biến số về đặc điểm tiền sử bệnh tật gia đình
Tiền sử gia đình có vai trò quan trọng trong việc xác định nguy cơ mắc các bệnh lý như tăng huyết áp, đột quỵ, tiểu đường, bệnh thận, viêm đa khớp dạng thấp, hen phế quản và ung thư, đặc biệt khi có bố, mẹ, ông, bà đã được bác sĩ chẩn đoán mắc các bệnh này.
Biến số tiền sử bệnh tật bản thân
- Tiền sử THA: Người có tiền sử THA là người dân đã được nhân viên y tế chẩn đoán THA trước thời điểm điều tra
- Tiền sử ĐTĐ: Người dân có tiền sử ĐTĐ là người đã từng được nhân viên y tế chẩn đoán ĐTĐ
- Tiền sử RLLM: Người dân có tiền sử RLLM là người dân đã được nhân viên y tế chẩn đoán RLLM trước đây
Biến số đặc điểm bệnh tật hiện tại
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, chẩn đoán bệnh tiểu đường (ĐTĐ) được thực hiện dựa vào một trong ba tiêu chí, trong đó mức glucose huyết tương lúc đói (sau khi nhịn ăn ít nhất 8 giờ) phải đạt ≥ 7,0 mmol/L (tương đương ≥ 126 mg/dl).
+ Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đuờng uống
+ Có các triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ; mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dl)
Khi chẩn đoán bệnh, cần lưu ý rằng nếu sử dụng glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống, thì phải thực hiện hai lần vào hai ngày khác nhau.
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, chẩn đoán tiền ĐTĐ căn cứ các tiêu chuẩn sau: + Rối loạn dung nạp glucose (IGT), nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm
2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu bằng duờng uống từ 7,8 mmol/L (140mg/dL) đến 11,0 mmol/L (200mg/dL)
Suy giảm glucose máu lúc đói (IFG) được xác định khi lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) nằm trong khoảng từ 6,1 mmol/L (110 mg/dL) đến 6,9 mmol/L (125 mg/dL), trong khi lượng glucose huyết tương sau 2 giờ của nghiệm pháp tăng glucose máu dưới 7,8 mmol/L ( 300 mg/dL (16,5 mmol/L)
+ Chẩn đoán ĐTĐ típ 2 khi có các đặc điểm sau đây:
* Đối tượng đã được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 hoặc đang điều trị ĐTĐ
* Trọng lượng ban đầu: thường béo phì
* Khởi bệnh thường kín đáo
* Biến chứng ít và chậm
* Glucose máu đói khi không điều trị < 300 mg/dL (16,5 mmol/L)
Mức glucose huyết tương lúc đói, được đo sau ít nhất 8 giờ không ăn, dao động từ 5,6 mmol/L (100 mg/dL) đến 6,9 mmol/L (125 mg/dL) Đồng thời, chỉ số HbA1C nằm trong khoảng 5,7% - 6,4% (39 - 47 mmol/L) trên cùng một mẫu máu đã được lưu lại sau xét nghiệm lần đầu.
Chẩn đoán THA theo khuyến cáo của Hội Tim mạch quốc gia Việt Nam, về chẩn đoán và điều trị THA 2018, dựa vào một trong các tiêu chí sau:
+ Đã được bác sĩ chẩn đoán và điều trị THA
+ Khi HA đo được ở 2 lần cách nhau tối thiểu 15 phút là HATT ≥ 140 mmHg và HATTr ≥ 90 mmHg
Phân độ THA theo Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam 2018 [13]
Bảng 2.2 Phân độ tăng huyết áp
Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
HA bình thường 120-129 và/hoặc 80-84
HA bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89
THA độ 1 (nhẹ) 140-159 và/hoặc 90-99
THA độ 2 (vừa) 160-179 và/hoặc 100-109
THA độ 3 (nặng) ≥180 và/hoặc ≥110
THA tâm thu đơn độc ≥140 và 120-139 mmHg và HATTr > 80-89 mmHg
- Rối loạn lipide máu Đánh giá theo khuyến cáo của Bộ Y tế cập nhật 2018:
+ Có RLLM: Khi có ít nhất 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
Cholesterol máu > 5,2 mmol/L (200mg/dL)
Triglycerid máu > 1,7 mmol/L (150mg/dL)
LDL-C máu > 2,58 mmol/L (100mg/dL)
HDL-C máu < 1,03 mmol/L (40 mg/dL)
+ Không có RLLM: Không phải thỏa mãn tiêu chuẩn trên
- Đánh giá BMI: Chỉ số BMI được tính bằng công thức:
BMI = [cân nặng (kg)]/[chiều cao (m)] 2 BMI được đánh giá theo tiêu chuẩn của WHO dành cho các quốc gia Châu Á [268]
Phân tích và xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 22.0 để phân tích, xử lý số liệu bao gồm:
2.7.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang
- Sử dụng thống kê mô tả: Tần số, tỷ lệ % cho các biến định tính; giá trị trung bình, độ lệch chuẩn cho các biến định lượng
Sử dụng kiểm định χ2 với mức ý nghĩa α= 0,05 để so sánh sự khác biệt giữa hai hoặc nhiều tỷ lệ Sau khi xác định mối liên quan thông qua phân tích đơn biến, chúng tôi sẽ áp dụng mô hình hồi quy đa biến.
Mô hình hồi quy đa biến logistic được áp dụng để phân tích mối liên hệ giữa các biến độc lập và nguy cơ đột quỵ hiện tại cũng như dự báo nguy cơ đột quỵ trong 10 năm tới Tất cả các yếu tố nguy cơ (YTNC) được xem xét trong một mô hình hồi quy đa biến nhằm làm rõ mối liên quan với dự báo nguy cơ đột quỵ trong 10 năm và mức độ nguy cơ hiện tại Kết quả phân tích được trình bày qua các bảng theo từng nhóm đặc điểm.
Sử dụng test χ2 để kiểm định sự khác biệt của các biến phụ thuộc trong giai đoạn trước can thiệp
Tính toán các CSHQ và HQCT để đánh giá hiệu quả can thiệp.
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đã nhận được sự đồng thuận từ Sở Y tế và chính quyền địa phương sau khi giải thích rõ ràng về mục đích và ý nghĩa của nó Người dân đã đồng ý hợp tác một cách tự nguyện, không có sự ép buộc, như được thể hiện qua phiếu đồng ý tham gia của từng cá nhân.
Mọi thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu đều được giữ bí mật, chỉ công bố dưới hình thức số liệu
Trong quá trình nghiên cứu không có bất kỳ một can thiệp nào ảnh hưởng đến sức khỏe của đối tượng nghiên cứu
Danh sách nhóm đối tượng nguy cơ cao và rất cao tại tất cả các xã/phường sẽ được lập và không can thiệp Hướng dẫn tư vấn điều trị sẽ được gửi đến Trung tâm Y tế xã/phường để thực hiện tư vấn, theo dõi và điều trị cho các đối tượng này.
Sau khi đánh giá HQCT sẽ tư vấn, tiếp tục phối hợp với địa phương để nhân rộng mô hình can thiệp và áp dụng trên toàn tỉnh.
Hạn chế nghiên cứu và biện pháp khắc phục
Một số biến số trong hồ sơ bệnh nhân, bao gồm bệnh lý van tim, cơn đau thắt ngực và viêm khớp, có thể dẫn đến việc bỏ sót các ca mắc bệnh khi khám lâm sàng.
Các yếu tố liên quan đến lối sống và thói quen ăn uống được đánh giá gián tiếp thông qua phỏng vấn, do đó có thể xảy ra sai số trong việc nhớ lại và sai số trong đo lường.
- Thời gian thí điểm can thiệp còn ngắn, hạn chế nguồn lực, kết quả đạt được, không đạt được chỉ là bước đầu
Biện pháp kiểm soát sai số
Để kiểm soát sai số trong quá trình đo đạc các chỉ số nhân trắc, cần sử dụng cùng một loại thiết bị và trang thiết bị cho tất cả các lần đo Ngoài ra, các dụng cụ đo cũng phải được kiểm tra và hiệu chuẩn so với các thiết bị chuẩn trước khi bắt đầu nghiên cứu.
Thăm khám lâm sàng được thực hiện bởi bác sĩ chuyên môn cao, chuyên khoa về tim mạch thuộc Bệnh viện trường Đại học Y-Dược Huế
Bộ công cụ được điều tra thử để hiệu chỉnh trước khi thu thập chính thức
Kiểm soát sai số trong quá trình điều tra là rất quan trọng, với sự tham gia của các điều tra viên có kinh nghiệm từ Bệnh viện Trường Đại học Y-Dược Huế Họ thực hiện các nhiệm vụ như đo chỉ số nhân trắc, phỏng vấn và lấy mẫu máu Công cụ phỏng vấn được thiết kế với hình ảnh minh họa rõ ràng, giúp người tham gia dễ dàng nhận biết và trả lời.
Tổ chức cần đảm bảo số lượng đối tượng khám và phỏng vấn thu thập thông tin theo mức quy định, không để xảy ra tình trạng quá tải Cần mời đúng đối tượng và kiểm soát thông tin theo hướng dẫn đã đề ra.