Nghiên cứu yếu tố nguy cơ gánh nặng biến chứng, chẩn đoán, điều trị và dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân phẫu thuật

Tỷ lệ bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) cho thấy rất cao đến 40 – 60% theo các báo cáo nghiên cứu dịch tễ không những ở những nước phương Tây và ngay cả những nước Á Châu 1, 2. Các biến chứng của TTHKTM được biết là rất nguy hiểm như thuyên tắc phổi dễ dẫn đến tửvong, ngoài ra HKTMS cũng có gây một số biến chứng tại chỗ 3, 2.

Cơ quan chủ trì đề tài: Trường Đại học Y Hà Nội

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Bùi Mỹ Hạnh

Người thực hiện:

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

NGHIÊN CỨU YẾU TỐ NGUY CƠ, GÁNH NẶNG BIẾN CHỨNG, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ

DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Ở

NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT

Mã số: ĐTĐLCN.53/16

Cơ quan chủ trì đề tài : Trường Đại học Y Hà Nội

HÀ NỘI - 2020

TÓM TẮT

1 Tần suất, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ và gánh nặng biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu ở người bệnh phẫu thuật

1.1 Tần suất mắc HKTM ở người bệnh phẫu thuật

- Tỷ lệ người bệnh mới mắc HKTMS trong và sau phẫu thuật trung bình

ở tất cả người bệnh phẫu thuật là 1,1‰

- Người bệnh mới mắc huyết khối trong và sau phẫu thuật chủ yếu gặp ở

nhóm tuổi >74 chiếm 2,11‰ Các phẫu thuật chủ yếu hay gặp HKTMS là phẫu thuật mạch máu chiếm 24,42‰, tim ngực chiếm 2,19‰, bỏng chiếm 1,92‰ chấn thương chỉnh hình chiếm 1,36 ‰

- Phẫu thuật có số ngày nằm viện trung bình của người bệnh dài nhất là phẫu thuật tim ngực 18,94 ngày và ngắn nhất là phẫu thuật răng hàm mặt 3,21 ngày Người phẫu thuật có huyết khối có thời gian nằm viện dài hơn người không bị huyết khối trung bình 2-4 ngày Nhiều nhất là ở phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, ít nhất là ở phẫu thuật tiêu hóa

và gây tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn đoạn mạch tắc Đối với tắc mạch phổi là cchụp mạch phổi có hình ảnh huyết khối gây tắc động mạch phổi

1.4 Một số yếu tố nguy cơ gây mắc HKTM ở người bệnh phẫu thuật

- Người bệnh mới mắc HKTM chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm có thang điểm caprini >8 điểm (4,51‰), 7-8 điểm (3,5‰).

- Tuổi>40 có nguy cơ mắc HKTMS gấp 2,51 lầần nhóm <40 tuổi (p

viện 30 ngày, 90 ngày

1.5 Gánh nặng chi phí của người bệnh phẫu thuật mắc HKTMS

- Tổng chi phí trung bình cho một người bệnh 30 ngày sau phẫu thuật mắc HKTM là 2939.1 ± 3834.3 USD cao gấp 2,1 lần nhóm người bệnh không mắc HKTM trước khi ghép cặp (1307.8 ± 1922.5 USD) và 1,2 lần so với nhóm người bệnh không mắc HKTM sau khi ghép cặp (2433.6 ± 2942.1 USD) Người bệnh ở cả hai nhóm phải chi trả nhiều nhất cho chi phí tái nhập viện

- Tỷ lệ tái nhập viện chung do HKTM là 23,8%, trong đó nguyên nhân

do tắc mạch phổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 47,74% Tỷ lệ khám ngoại trú do HKTM chung là 21,37%, trong đó nguyên nhân do tắc mạch phổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là 2,36%

- Tổng chi phí, chi phí tái nhập viện gia tăng nhiều nhất ở người bệnh Tắc mạch phổi và thấp nhất ở nhóm HKTM cửa

- Chi phí khám ngoại trú, Chi phí thuốc ngoại trú gia tăng nhiều nhất ở nhóm thuyên tắc và HKTM khác, thấp nhất ở nhóm Tắc mạch phổi, huyết khối tĩnh mạch cửa

2 Báo cáo xây dựng quy trình chẩn đoán và điều trị HKTMS ở người bệnh phẫu thuật

Xây dựng được 03 quy trình: (1) đánh giá các yếu tố nguy cơ gây mắc HKTMS; (2) Xây dựng quy trình chẩn đoán HKTMS và (3) Xây dựng quy trình điều trị dự phòng HKTMS ở người bệnh phẫu thuật

Các quy trình được xây dựng đúng theo phương pháp chuẩn của việc xây dựng quy trình là: (1) phân tích tổng hợp các tài liệu về quy trình trong và ngoài nước, (2) từ những quy trình hay được áp dụng nhất nước ngoài và thực

tế phân tích tính hiệu quả-chi phí trên số liệuliệu trongtrong nước khái quát hóa thành quy trình cuối cùng và những giải thích từng bước theo chuẩn các bước thực hiện Nếu các quy trình này được áp dụng sẽ mang lại lợi ích không nhỏ cả về hiệu quả lâm sàng lẫn chi phí Theo kết quả của Thế giới cũng như của đề tài cho thấy biến chứng HKTM (tắc động mạch phổi và HKTMS) sau phẫu thuật là những biến chứng nặng, dù tần suất xuất hiện chỉ khoảng 0,1-0,2% nhưng có thể gây tử vong đặc biệt còn gặp các sự cố chảy máu của việc dùng thuốc chống đông Tất cả những gánh nặng này đều có thể

dự phòng được nếu tuân thủ quy trình từ việc đánh giá thận trọng các yếu tố nguy cơ đến chẩn đoán, dự phòng và điều trị Nếu kiểm soát được số mắc hàng năm (1689 trong 21 tháng) có thể giảm được khoảng 500 USD cho mỗi

ca huyết khối và khoảng 1,3 triệu USD ước tính

3 Báo cáo kết quả điều trị HKTMS ở người bệnh phẫu thuật

Đề tài đã xây dựng và đưa ra quy trình điều trị cụ thể, có kiểm chứng tính chi phí-hiệu quả bằng các nghiên cứu tổng quan và thực hiện trên chính người Việt Nam trong thực hành lâm sàng Kết quả điều trị cho 470 mắc HKTM (gồm 47 trường hợp tắc mạch phổi và 423 trường hợp mắc huyết khối tĩnh mạch sâu) được theo dõi trong suốt 1 năm sau khi mắc huyết khối đồng thời với việc đánh giá các nguy cơ các bệnh lý mạn tính (suy tim tiến triển,

…), bệnh lý ung thư, tiền sử phẫu thuật (loại phẫu thuật), tiền sử mắc huyết khối trước đây Kết quả cho thấy việc sử dụng thuốc chống đông đường uống rivabixaban là một lựa chọn chi phí hiệu quả hơn phác đồ dùng heparin trọng

lượng phân tử thấp cũng như heparin kết hợp với thuốc kháng vitamin K với việc so sánh chi phí-hiệu quả theo mô hình cây quyết định

4 Báo cáo biện pháp dự phòng HKTMS ở người bệnh phẫu thuật

Đề tài đã triển khai điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu cho người bệnh phẫu thuật tại các cơ sở nghiên cứu Kết quả điều trị dự phòng cho 427 người bệnh được phâu thuật được chỉ định sử dụng dự phòng bằng thuốc đồng thời với việc đánh giá các nguy cơ các bệnh lý mạn tính (suy tim tiến triển, tiểu đường, tăng huyết áp, bệnh thậnthận, bệnh phổi tắc nghẽnẽn…), bệnh lý ung thư, tiền sử phẫu thuật (loại phẫu thuật), tiền sử mắc huyết khối trước đây Kết quả cho thấy việc sử dụng phác đồ dự phòng heparin trước phẫu thuật kết hơp với thuốc chống đông đường uống rivabixaban là một lựa chọn chi phí hiệu quả hơn phác đồ dùng heparin trọng lượng phân

tử thấp cũng như heparin kết hợp với thuốc kháng vitamin K với việc so sánh chi phí-hiệu quả theo mô hình cây quyết định Kết quả cho thấy giảm nguy cơ mắc HKTMS sau phẫu thuật ở những người bệnh được điều trị dự phòng và giảm chi phí của gánh nặng mắc huyết khối sau phẫu thuật

5 Sản phẩm bài báo khoa học và sản phẩm đào tạo

Đề tài đã xuất bản được 7 bài báo khoa học trong nước, được đăng trên tạp chí y học uy tín có phản biện bao gồm Tạp chí Nghiên cứu Y học-Trường Đaị học Y Hà Nội, Tạp chí Y học thực hành, Tạp chí Khoa học-Đại học Quốc gia, các bài báo nêu lên được kết quả nghiên cứu và ứng dụng của đề tài

Đề tài cũng xuất bản được 6 bài báo quốc tế được đăng tải trên tạp chí uy tín Journal of Personalized Medicine thuộc nhóm Q1 có CiteScore là 3,7, Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences thuộc nhóm Q3 có CiteScore là 3,3 Các tạp chí đều thuộc ISI/Scopus có hàm lượng khoa học cao, tính ứng dụng tốt, tham khảo cho các nhà lâm sàng trong thực hành y khoa Tất cả các bài báo đều bám sát mục tiêu-kết quả nghiên cứu của đề tài và

đã được chính các tác giả là “cha đẻ” của phương pháp đánh giá nguy cơ

huyết khối (Caprini), của quản lý huyết khối theo mô hình registry (Manuel) toàn cầu đã phản biện kín, gửi thư động viên, yêu cầu tiếp tục phát triển nghiên cứu và coi Việt Nam là một điểm sáng về nghiên cứu huyết khối theo

mô hình Caprini Có 2 bài báo là hướng nghiên cứu tiềm năng của đề tài về ứng dụng AI trong hỗ trợ tầm soát chủ động ung thư vú và mô hình xây dựng

bộ cơ sở dữ liệu lớn “Big data” đã được chấp thuận đăng toàn văn trong kỉ yếu hội nghị AICI tổ chức ngày 4-6.1.2020 tại Hà Nội và đã báo cáo tại Hội nghị này Ngay sau đó, 2 giáo sư người Áo đã đến bệnh viện Đại học Y Hà Nội hội thảo để chia sẻ những ứng dụng thực tiễn của Bệnh viện Đại học Vienne của Áo trong 3 lĩnh vực Kiểm soát nhiễm khuẩn-kháng sinh dự phòng-kết nối dữ liệu tin sinh học (bioinfoinfomaticinfomatic) Đây cũng chính là hướng nghiên cứu trong tương lai của Việt Nam

Đề tài có 2 thạc sỹ chuyên ngành tham gia nghiên cứu bảo vệ thành công luận văn tại trường Đại học Y Hà Nội Đặc biệt đề tài thạc sĩ làm về huyết khối trên bệnh nhân chấn thương chỉnh hình tại Bạch Mai đã đăng được bài báo quốc tế và được chính tác giả Caprini gửi thư khen ngợi nhóm nghiên cứu

Ngoài ra, đề tài đã triển khai thực hiện ứng dụng trên điện thoại thông minh hệ thống google play và app store để tính toán điểm số nguy cơ và khuyến cáo điều trị dự phòng Ững dụng này giúp các bác sỹ lâm sàng đánh giá nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu nhanh và chính xác hơn đặc biệt có thêm phần đánh giá nguy cơ chảy máu để các bác sĩ lâm sàng cân nhắc các lợi ích – rủi ro khi sử dụng thuốc chống đông Bên cạnh đó đề tài được Cục Sở hữu trí tuệ cấp bằng độc quyền 1 giải pháp hữu ích về hệ thống hỗ trợ chẩn đoán tự động, lưu trữ, chia sẻ kết quả dịch vụ thăm dò chức năng và chẩn đoán hình ảnh cho hệ thống quản lý thông tin y tế

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

1 aPTT Activated partial thromboplastin time

(thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần)

2 ACCP American College of Chest Physicians

3 BMI Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

9 HKTMN Huyết khối tĩnh mạch nông

10 HKTMS Huyết khối tĩnh mạch sâu

11 KTC 95% Khoảng tin cậy 95%

12 INR International normalized ratio

(chỉ số bình thường hóa quốc tế)

13 NT-proBNP Amino-terminal pro-brain natriuretic peptide

(tiền chất peptide bài niệu natri type B)

14 NYHA-FC New York Heart Association Functional Classification

(phân loại chức năng của Hiệp Hội Tim New York)

15 OR Odds ratio (tỷ suất chênh)

16 PT Prothrombin time (thời gian prothrombin)

19 TTHKTM Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Sinh bệnh học thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 3

1.3 Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch 4

1.4 Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu 4

1.5 Các yếu tố liên quan đến HKTMS 9

1.6 Chẩn đoán HKTM 34

1.7 Các biện pháp dự phòng huyết khối 66

1.8 Khuyến cáo dự phòng thuyên tắc HKTM ở nhóm ngoại khoa 69

1.9 Đánh giá nguy cơ chảy máu trên người bệnh phẫu thuật 71

Chương 2 ĐỔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 72

2.1 Đối tượng nghiên cứu 72

2.2 Cỡ mẫu 75

2.3 Phương pháp nghiên cứu 75

2.4 Quy trình nghiên cứu 88

2.5 Phân tích thống kê 100

2.6 Khống chế sai số 101

2.7 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 101

2.8 Đạo đức nghiên cứu 103

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 104

3.1 Tần suất, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ và gánh nặng biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu ở NB phẫu thuật 104

3.1.1 Đặc điểm chung của người bệnh phẫu thuật 104

3.1.2 Tần suất mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên NB phẫu thuật 110

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng của người bệnh HKTMS 121 3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng của người bệnh phẫu thuật bị HKTMS 122

3.1.5 Các yếu tố nguy cơ và mối liên quan 126

3.1.6 Chi phí điều trị trực tiếp do biến chứng huyết khối 30 ngày và 90 ngày sau phẫu thuật 174

3.2 Quy trình chẩn đoán, điều trị dự phòng HKTMS ở NB phẫu thuật 178

3.2.1 Hoàn thiện quy trình chẩn đoán HKTMS và TĐMP 178

3.2.2 Hoàn thiện quy trình điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ở người bệnh phẫu thuật 199

3.2.3 Hướng dẫn điều trị dự phòng HKTM ở người bệnh phẫu thuật 203 3.2.4 Đề xuất điều trị HKTM theo từng loại phẫu thuật 206

3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị dự phòng HKTM sâu ở người bệnh phẫu thuật 224

3.3.1 Hiệu quả điều trị dự phòng HKTMS ở người bệnh phẫu thuật 224

3.3.2 Hiệu quả điều trị biến chứng HKTM ở người bệnh phẫu thuật mắc HKTM 295

3.4 Đề xuất các biện pháp dự phòng HKTMS cho NB phẫu thuật 306

3.4.1 Hướng dẫn điều trị dự phòng HKTM ở người bệnh phẫu thuật 307 3.4.2 Hướng dẫn của American College of Chest Physicians (ACCP) 307 3.4.3 Hướng dẫn khác về điều trị dự phòng HKTM 308

3.4.4 Điều trị HKTM 309

3.4.5 Chuyển đổi việc điều trị 312

Chương 4 BÀN LUẬN 318

4.1 Tần suất, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ và gánh nặng biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu ở NB phẫu thuật 318

4.1.1 Tần suất mắc HKTMS ở người bệnh phẫu thuật 318

4.1.2 Các yếu tố nguy cơ mắc HKTM ở người bệnh phẫu thuật 322

4.1.3 Chi phí điều trị trực tiếp do biến chứng HKTM 326

4.2 Quy trình chẩn đoán, điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ở người bệnh phẫu thuật 330

4.2.1 Phân tích hiệu quả lâm sàng 330

4.2.2 Phân tích chi phí-hiệu quả 333

4.2.3.Dự phòng tiên phát huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật khớp háng và khớp gối: kết quả phân tích chi phí-hiệu quả 336

4.3 Hiệu quả điều trị dự phòng HKTM sâu ở người bệnh phẫu thuật 344

4.3.1 Hiệu quả điều trị dự phòng HKTMS ở người bệnh phẫu thuật 344

4.3.2 Hiệu quả điều trị biến chứng HKTM ở người bệnh phẫu thuật mắc HKTM 354

4.4 Đề xuất một số biện pháp dự phòng 360

4.4.1 Hiệu quả lâm sàng 360

4.4.2 Chi phí-hiệu quả 362

4.4.3 Phân tích giá trị của thông tin từ nghiên cứu tiến cứu 364

KẾT LUẬN… 366 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Thang điểm Caprini tiên đoán xác suất mắc phải HKTMS 6

Bảng 1.2 Thang điểm Well tiên đoán xác suất tắc mạch phổi 7

Bảng 1.3 Các nghiên cứu xác định tuổi có phải là yếu tố nguy cơ cho HKTMS sau phẫu thuật 16

Bảng 1.4 Các nghiên cứu kiểm tra giả thuyết “béo phì là yếu tố nguy cơ của HKTMS sau phẫu thuật” 17

Bảng 1.5 Đặc điểm 31 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trong dự phòng tiên phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) 38

Bảng 1.6 Các đánh giá nguy cơ sai số của 31 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trong dự phòng nguyên phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) 47

Bảng 1.7 Thang điểm Caprini dự báo nguy cơ TTHKTM trên người bệnh ngoại khoa 69

Bảng 1.8 Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy cơ chảy máu 71

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ đối tượng nghiên cứu 72

Bảng 2.2 Phác đồ dự phòng HKTM 80

Bảng 3.1 Phân bố người bệnh phẫu thuật bị huyết khối theo giới tính 104

Bảng 3.2 Phân bố người bệnh phẫu thuật bị huyết khối theo nhóm tuổi 105

Bảng 3.3 Thông tin chung nhóm bệnh nhân phẫu thuật tim - ngực, mạch máu, dạ dày – ruột và phẫu thuật thận – tiết niệu 106

Bảng 3.4 Thông tin chung nhóm bệnh nhân phẫu thuật thần kinh – cột sống, chỉnh hình và tạo hình 107

Bảng 3.5 Các bệnh/rối loạn mắc phải trước phẫu thuật 109

Bảng 3.6 Phân bố người bệnh phẫu thuật bị huyết khối theo 110

Bảng 3.7 Phân bố người bệnh bị HKTMS theo từng loại phẫu thuật 111

Bảng 3.8 Tỷ lệ mắc HKTMS trong vòng 90 ngày phẫu thuật ở tất cả người

bệnh phẫu thuật 112 Bảng 3.9 Tỷ lệ mắc HKTMS trong vòng 90 ngày phẫu thuật ở những người

bệnh PT có khối u 113 Bảng 3.10 Phân bố người bệnh bị HKTMS theo giới và nhóm tuổi 113 Bảng 3.11 Phân tích hồi quy logistic các yếu tố liên quan đến HKTMS 114 Bảng 3.12 Phân bố huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động mạch phổi

115 Bảng 3.13 Phân bố người bệnh bị HKTMS theo các dấu hiệu lâm sàng 121 Bảng 3.14 Phân bố người bệnh bị HKTMS theo yếu tố nguy cơ 122 Bảng 3.15 Đặc điểm cận lâm sàng của người bệnh bị HKTMS 122 Bảng 3.16 Chi phí các xét nghiệm cho người bệnh mắc HKTM 124 Bảng 3.17 Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở tất cả người

bệnh phẫu thuật 126 Bảng 3.18 Phân tích hồi quy logistic Thang điểm Caprini và HKTMS 126 Bảng 3.19 Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh

phẫu thuật thần kinh cột sống 127 Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh

phẫu thuật tai mũi họng 127 Bảng 3.21 Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh

phẫu thuật tim ngực 128 Bảng 3.22 Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh

phẫu thuật mạch máu 128 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh

phẫu thuật dạ dày ruột 129 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh

phẫu thuật thận tiết niệu 129

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh

phẫu thuật chấn thương chỉnh hình 130 Bảng 3.26 Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh

phẫu thuật răng hàm mặt 130 Bảng 3.27 Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh

phẫu thuật mắt 131 Bảng 3.28 Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh

phẫu thuật tạo hình 131 Bảng 3.29 Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh

phẫu thuật bỏng 132 Bảng 3.30 Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh

phẫu thuật khác 132 Bảng 3.31 Phân bố người bệnh phẫu thuật theo các yếu tố nguy cơ 133 Bảng 3.32 Phân bố người bệnh phẫu thuật thần kinh cột sống theo các yếu tố

nguy cơ 136 Bảng 3.33 Phân bố người bệnh phẫu thuật tai mũi họng theo các yếu tố nguy cơ139 Bảng 3.34 Phân bố người bệnh phẫu thuật tim ngực theo các yếu tố nguy cơ 142 Bảng 3.35 Phân bố người bệnh phẫu thuật mạch máu theo các yếu tố nguy cơ 146 Bảng 3.36 Phân bố người bệnh phẫu thuật dạ dày ruột theo các yếu tố nguy cơ 149 Bảng 3.37 Phân bố người bệnh phẫu thuật thận tiết niệu theo các yếu tố nguy cơ

152 Bảng 3.38 Phân bố người bệnh phẫu thuật chấn thương chỉnh hình theo các

yếu tố nguy cơ 156 Bảng 3.39 Phân bố người bệnh phẫu thuật răng hàm mặt theo các yếu tố nguy

cơ 159 Bảng 3.40 Phân bố người bệnh phẫu thuật mắt theo các yếu tố nguy cơ 162 Bảng 3.41 Phân bố người bệnh phẫu thuật phẫu thuật tạo hình theo các yếu tố

nguy cơ 165

Bảng 3.42 Phân bố người bệnh phẫu thuật bỏng theo các yếu tố nguy cơ 168 Bảng 3.43 Phân bố người bệnh phẫu thuật khác theo các yếu tố nguy cơ 171 Bảng 3.44 Chi phí điều trị trung bình cho một người bệnh trong quá trình

điều trị 30 ngày sau phẫu thuật sau ghép cặp 174 Bảng 3.45 Chi phí điều trị trung bình cho một người bệnh trong quá trình

điều trị 90 ngày sau phẫu thuật sau ghép cặp 175 Bảng 3.46 Kết quả và chi phí gia tăng cho một người bệnh ở từng loại

HKTM 30 ngày sau phẫu thuật 176 Bảng 3.47 Kết quả và chi phí gia tăng cho một người bệnh ở từng loại

HKTM 90 ngày sau phẫu thuật 177 Bảng 3.48 Khuyến cáo dự phòng phân tầng theo mức độ rủi ro HKTM cho

phẫu thuật ngoại khoa tổng quát, phụ khoa, đại trực tràng (chức năng thận bình thường) 205 Bảng 3.49 Các khuyến nghị liều dùng thuốc để phòng ngừa HKTM trong

phẫu thuật chỉnh hình cho người bệnh có chức năng thận bình thường 214 Bảng 3.50 Các khuyến cáo về liều dùng thuốc cho điều trị HKTM cấp tính ở

người bệnh có chức năng thận bình thường 216 Bảng 3.51 Các khuyến cáo về liều lượng thuốc chống đông cho điều trị và dự

phòng ở người bệnh có chức năng thận bình thường 219 Bảng 3.52 Các chống chỉ định cho điều trị chống đông ngoài bệnh viện 220 Bảng 3.53 Phân bố người bệnh phẫu thuật dự phòng bằng các thuốc chống

đông (n=2.790.027) 224 Bảng 3.54 Đặc điểm chung của nhóm phẫu thuật ngoại chung được dự phòng

thuốc chống đông 230 Bảng 3.55 Đặc điểm của dự phòng thuốc chống đông phối hợp 234 Bảng 3.56 Phân bố người bệnh phẫu thuật dùng heparin 239 Bảng 3.57 Phân bố người bệnh phẫu thuật dùng heparin không phân đoạn 241

Bảng 3.58 Phân bố người bệnh phẫu thuật dùng rivaroxaban 243

Bảng 3.59 Phân bố người bệnh phẫu thuật dùng warfarin 245

Bảng 3.60 Phân bố người bệnh phẫu thuật dùng Dabigatran 247

Bảng 3.61 Phân bố người bệnh phẫu thuật dùngtiêu sợi huyết 249

Bảng 3.62 Phân bố người bệnh phẫu thuật dùng giải độc heparin 251

Bảng 3.63 Phân bố người bệnh phẫu thuật được truyền huyết thanh tươi 253

Bảng 3.64 Phân bố người bệnh phẫu thuật truyền khối tiểu cầu 255

Bảng 3.65 Phân bố người bệnh phẫu thuật truyền hồng cầu 257

Bảng 3.66 Phân bố người bệnh phẫu thuật được truyền máu 259

Bảng 3.67 Thông tin về điều trị dự phòng huyết khối trong các nhóm phẫu thuật 261

Bảng 3.68 Hiệu quả dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc Heparin và Rivaroxaban 267

Bảng 3.69 Hiệu quả dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc Heparin và Rivaroxaban sau khi ghép cặp 272

Bảng 3.70 Phân bố người bệnh dự phòng thuốc chống đông bị biến chứng276 Bảng 3.71 Chi phí thuốc dự phòng HKTM theo biến chứng 90 ngày sau phẫu thuật 278

Bảng 3.72 Tổng chi phí thuốc dự phòng HKTM theo biến chứng 281

Bảng 3.73 Tần suất xuất hiện biến cố của các nhóm dự phòng 283

Bảng 3.74 Tần suất xuất hiện biến cố của các nhóm dự phòng kết hợp 285

Bảng 3.75 Ảnh hưởng của các biến cố tới CLCS của người bệnh 287

Bảng 3.76 Chi phí hiệu quả của phác đồ dự phòng 288

Bảng 3.77 Chi phí 90 ngày sau phẫu thuật trung bình của các đối tượng người bệnh được dự phòng huyết khối 289

Bảng 3.78 So sánh điều chỉnh giữa các thuốc Dabigatran, Wafarin, Un-Heparin và Un-Heparin so với Rivaroxaban trên người bệnh được điều trị 90 ngày sau phẫu thuật 290

Bảng 3.79 Phân tích độ nhạy đa biến cho HKTM và xác suất chảy máu và

các biến chứng và chi phí tổng thể trên người bệnh có phẫu thuật

TKH 293

Bảng 3.80 Đặc điểm chung của nhóm người bệnh bị HKTM điều trị thuốc chống đông 295

Bảng 3.81 Tỷ lệ tái mắc HKTMS và TMP ở nhóm bệnh nhân bị HKTM 298

Bảng 3.82 Tình trạng cấp cứu 299

Bảng 3.83 Tỷ lệ biến chứng gặp phải trong quá trình điều trị 299

Bảng 3.84 Đặc điểm cơ bản của nhóm nghiên cứu 300

Bảng 3.85 Các đặc điểm điều trị chống đông 301

Bảng 3.86 So sánh kết quả điều trị 302

Bảng 3.87 Chi phí điều trị thuốc 90 ngày sau huyết khối 303

Bảng 3.88 Chi phí điều trị thuốc 180 ngày sau huyết khối 303

Bảng 3.89 Chi phí điều trị thuốc 365 ngày sau huyết khối 304

Bảng 3.90 Tổng chi phí điều trị thuốc sau huyết khối 306

Bảng 3.91 Các khuyến cáo của tác giả về hướng dẫn liều lượng thuốc chống đông cho điều trị và dự phòng ở người bệnh có chức năng thận bình thường 312

Bảng 3.92 Chống chỉ định điều trị chống đông máu ngoài bệnh viện 313

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1 1 Sơ đồ chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu 5

Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu 88

Sơ đồ 2.2 Các bước tiến hành phân tích 89

Sơ đồ 2.3 Quy trình điều trị HKTMS 92

Sơ đồ 2.4 Thu thập người bệnh vào nghiên cứu 93

Sơ đồ 3.1 Kết quuả tài liệu nghiên cứu được sàng lọc 179

Sơ đồ 3.2 Quy trình chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu 182

Sơ đồ 3.3 Quy trình chẩn đoán tắc mạch phổi 188

Sơ đồ 3.4 Kết quả tài liệu nghiên cứu được sàng lọc 200

Sơ đồ 3.5 Quy trình điều trị dự phòng HKTMS/TĐMP 223

Sơ đồ 3.6 Quy trình điều trị dự phòng HKTMS/TĐMP 317

Biểu đồ 3 1 Phân bố thời gian xảy ra biến cố huyết khối sau phẫu thuật 118

Biểu đồ 3 2 Phân bố thời gian xảy ra huyết khối trong nhóm có biến chứng huyết khối theo nhóm phẫu thuật 119

Biểu đồ 3 3 Phân bố biến chứng huyết khối theo nhóm phẫu thuật 120

Biểu đồ 3 4 Tỷ lệ các thuốc huyết khối dùng để dự phòng biến chứng huyết khối sau phẫu thuật 263

Biểu đồ 3 5 Phân bố biến chứng huyết khối và biến chứng chảy máu trong những bệnh nhân dự phòng bằng các nhóm thuốc khác nhau 263

Biểu đồ 3 6 Mối tương quan giữa biến chứng huyết khối trong nhóm dự phòng và không dự phòng 265

Biểu đồ 3 7 Phân bố điểm xu hướng của nhóm dự phòng bằng heparin và rivaroxaban trước khi ghép cặp 270

Biểu đồ 3 8 Phân bố điểm xu hướng của nhóm dự phòng bằng heparin và rivaroxaban sau khi ghép cặp 271

Biểu đồ 3 9 Thời gian xảy ra sự số - phẫu thuật ở 2 nhóm dự phòng bằng heparin và rivaroxaban 275

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) cho thấy rất cao đến 40 – 60% theo các báo cáo nghiên cứu dịch tễ không những ở những nước phương Tây và ngay cả những nước Á Châu [1], [2] Các biến chứng của TTHKTM được biết là rất nguy hiểm như thuyên tắc phổi dễ dẫn đến tử vong, ngoài ra HKTMS cũng có gây một số biến chứng tại chỗ [3], [2]

Các phẫu thuật chỉnh hình như phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng và thay toàn bộ khớp gối thường đi kèm với các tiến trình tiền huyết khối [4], [5] Các biến cố này là các thành phần trong tam giác Virchow bao gồm: ứ trệ tĩnh mạch, tổn thương nội mô, và tăng tính đông máu [6], [7] Các nghiên cứu

về sự hình thành các cục máu đông trong thời gian phẫu thuật đã phát hiện tác động đục ống tủy xương và cả xi măng đều làm gia tăng sự đông máu Các ứ trệ tuần hoàn do bơm phồng garo kết hợp với tác dụng huyết học của xi măng xương có thể gây tăng tần suất xuất hiện huyết khối tĩnh mạch sau mổ khớp háng và khớp gối [8], [9]

Guidelines lần thứ 8 của ACCP năm 2008 cũng đã nêu lên những người bệnh phẫu thuật là những người bệnh có yếu tố nguy cơ cao cho huyết khối tĩnh mạch [10] Tuy nhiên ở Việt Nam, hầu hết các phẫu thuật viên vẫn cho rằng tần suất hiện mắc huyết khối tĩnh mạch ở người châu Á cũng như ở Việt Nam không cao, trừ trường hợp người bệnh có những bệnh lý liên quan đến tăng lipid máu và các nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch xảy ra thường do mỡ nhiều hơn [11], [12]

Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Geerts WH và cộng sự (2008) đã cho thấy tần suất hiện mắc HKTMS không có triệu chứng trên người bệnh đại phẫu thuật khớp háng và khớp gối là từ 40-60% và HKTMS có triệu chứng thì thấp hơn nhiều (2-5%) [10] Các kết quả của nghiên cứu ENDORSE năm

2008 cũng cho thấy hình ảnh của tần suất ở nhiều nước trong đó có Thái Lan

đều không khác biệt, tuy nhiên việc điều trị phòng ngừa HKTMS ở các nước châu Á vẫn còn chưa được quan tâm [13], [14] Trong phân tích của Leizorovicz A và cộng sự (nghiên cứu SMART) trên các nghiên cứu cho thấy tần suất xuất hiện HKTMS không có triệu chứng trên người bệnh châu Á phẫu thuật thay khớp háng lên đến hơn 60% và trong thay khớp gối là khoảng 70% [15]

Một nghiên cứu khác (nghiên cứu AIDA) của tác giả Piovella F và cộng sự trên 19 trung tâm ở các quốc gia châu Á bao gồm Trung quốc, Indonesia, Hàn Quốc, Malaysia, Philippine, Đài Loan và Thái Lan cho thấy tần suất hiện mắc của tổng HKTMS không có triệu chứng trên những người bệnh phẫu thuật lớn không có phòng ngừa thuyên tắc huyết khối chiếm hơn 40% [16], [17], [18]

Tại Việt Nam, tỷ lệ người bệnh phẫu thuật ngày càng gia tăng đặc biệt

ở các bệnh viện trung ương tuyến cuối Tuy nhiên, các nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch ở Việt Nam hiện nay mới chỉ tập chung mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu trên cỡ mẫu nhỏ [11], [19]

mà chưa có một nghiên cứu nào khái quát về tình hình mắc huyết khối trên người bệnh phẫu thuật Nhằm giúp các phẫu thuật viên có một bức tranh tổng quát về tần suất, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở người bệnh phẫu thuật, xây dựng quy trình chẩn đoán, điều trị dự phòng và đánh giá hiệu quả điều trị dự phòng HKTMS Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu:

1 Xác định tần suất, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố nguy

cơ và gánh nặng biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu ở người bệnh phẫu thuật.

2 Xây dựng quy trình chẩn đoán, điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ở người bệnh phẫu thuật.

3 Đánh giá hiệu quả điều trị dự phòng HKTM sâu và đề xuất một số biện pháp dự phòng HKTM sâu ở người bệnh phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa

Huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc động mạch phổi được coi là hai biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lý, gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS-Deep venous thrombosis), hay gặp nhất là vùng tĩnh mạch bắp chân, tĩnh mạch đùi Huyết khối tĩnh mạch sâu gây nhiều biến chứng nặng nề như tắc động mạch phổi, suy tim, tăng áp phổi thứ phát, hội chứng sau huyết khối [20], [21]

Tắc động mạch phổi (TĐMP- Pulmonary embolism), là biến chứng hay gặp và nguy hiểm nhất của HKTMS Cục máu đông từ tĩnh mạch sâu chi dưới tới làm bít tắc động mạch phổi hoặc một nhánh của động mạch phổi, gây tử vong nếu không được điều trị kịp thời [22], [23]

1.2 Sinh bệnh học thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Dòng máu tuần hoàn trong cơ thể bứt cục máu đông ra khỏi vị trí ban đầu, trôi tự do và dừng lại khi tới chỗ hẹp của vòng tuần hoàn:

Cục máu đông có nguồn gốc từ các động mạch lớn hoặc tim trái – hay còn gọi là huyết khối động mạch thường gây tắc các động mạch nhỏ,tiểu động mạch não,thận…[24], [25]

Cục máu đông có nguồn gốc từ tĩnh mạch hoặc tim phải – hay còn gọi là huyết khối tĩnh mạch thường gây tắc động mạch phổi

Huyết khối phần lớn sinh ra từ tĩnh mạch, đặc biệt trong đó là sinh ra ở

hệ tĩnh mạch sâu chi dưới Huyết khối có nguồn gốc từ các tĩnh mạch vùng bắp chân Ban đầu huyết khối tĩnh mạch thường không có biểu hiện lâm sàng, theo thời gian sẽ có khoảng 20-30% bệnh nhân không được điều trị huyết khối sẽ lan rộng đến tĩnh mạch đùi gây huyết khối tĩnh mạch đùi, nguy cơ 40-

50% gây thuyên tắc phôi [26], [27] Biểu hiện lâm sàng của thuyên tắc phổi là khó thở, đau ngực, ho ra máu, ngất, tụt huyết áp có thể sốc do tụt huyết áp Nếu không được cấp cứu kịp thời thì NB có thể tử vong nhanh chóng ngay trong những giờ đầu Có tới gần 80% bệnh nhân TĐMP cấp có kèm theo HKTMS chi dưới, ngược lại trên 50% bệnh nhân HKTMS có biến chứng TĐMP [28], [29]

HKTMS chi dưới còn gây những biến chứng ít cấp tính hơn như tăng áp lực động mạch phổi khi mà cục huyết khối không làm bít tắc hoàn toàn lòng mạch Theo thời gian, tăng áp lực động mạch phổi sẽ dẫn tới suy tim do sự tăng công hoạt động của tim Mặt khác, cục huyết khối còn phá hủy các van tĩnh mạch tại chỗ gây tình trạng suy van tĩnh mạch sâu chi dưới, gọi là bệnh lý hậu huyết khối [12], [30]

1.3 Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch

Những yếu tố gây nên huyết khối có thể được phân loại bởi thử nghiệm của Virchow: bất thường thành mạch, bất thường dòng chảy của máu, bất thường các thành phần của máu

Bất thường các thành phần của máu gồm có tăng hoạt hoá các yếu tố đông máu, giảm hoạt tính các kháng đông sinh lý và suy giảm hệ thống tiêu sợi huyết gây huyết khối tĩnh mạch [31], [32]

1.4 Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu

1.4.1 Sơ đồ chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu

Phần lớn HKTMS không có triệu chứng lâm sàng (80%), do đó việc chẩn đoán bệnh này gặp nhiều khó khăn Để chẩn đoán HKTMS cần phải phối hợp nhiều yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và có thể xét nghiệm máu

Sơ đồ 1 1 Sơ đồ chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu

1.4.2 Thang điểm Caprini

Thang điểm Caprini giúp tiên đoán khả năng và nguy cơ mắc bệnh, góp phần chẩn đoán HKTMS

Bảng 1.1 Thang điểm Caprini tiên đoán xác suất mắc phải HKTMS [6]

Cộng 1 điểm cho mỗi nội dung sau đây

đúng với hiện nay hoặc trong tháng trước

Có kế hoạch tiểu phẫu với thời gian

tiểu phẫu dưới 45 phút 1

Trong tháng trước, đã có phẫu thuật

kéo dài hơn 45 phút 1

Giãn tĩnh mạch có thể thấy được 1

Có bệnh viêm đường ru t (bệnh

Crohn hoặc viêm loét đại tràng) 1

Sưng chân (hiện tại) 1

Thừa cân béo phì (BMI>25) 1

Nhiễm khuẩn nặng ( viêm phổi) 1

Bệnh phổi (khí phế thũng hoặc

Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận

động, mang nẹp chân dưới 72 giờ 1

Các yếu tố nguy cơ khác (mỗi yếu tố 1

điểm)***: BMI >40, hút thuốc, đái

tháo đường phụ thuộc insulin, hóa trị,

truyền máu, thời gian phẫu thuật >2

giờ

1

Hiện đang dùng thuốc tránh thai

hoặc liệu pháp hoocmon thay thế

(HRT)

1

Có thai hoặc sinh con trong tháng

Tiền sử xảy thai, chết lưu, sảy thai tự

nhiên tái diễn >3 lần, sinh con kèm

nhiễm độc thai nghén hoặc con chậm

2

Bó bột hoặc đặt máng bột không tháo được để bất động chân trong tháng trước

2 Đặt catheter cổ hoặc ngực để truyền máu hoặc thuốc trực tiếp vào tim trong tháng trước (đường truyền tĩnh mạch trung tâm)ung thư da loại không hắc tố)

2

Nằm liệt giường 72 giờ hoặc lâu hơn 2

Cộng 3 điểm cho mỗi nội dung sau

Tiền sử huyết khối (huyết khối tĩnh mạch sâu ho c thuyên tắc phổi) 3 Tiền sử gia đình có bệnh huyết khối 3 Tiền sử cá nhân hoặc gia đình xét nghiệm máu dương tính cho thấy tăng nguy cơ đông máu

3

Cộng 5 điểm cho mỗi nội dung sau

Mổ thay khớp hang hoăc khớp gối 5 Gãy xương hông, chậu hoặc gãy châ 5 Chấn thương nặng (gãy nhiều xương do té ngã hoặc tai nạn giao thông)

1.4.3 Thang điểm Well

Bảng 1.2 Thang điểm Well tiên đoán xác suất tắc mạch phổi

Thang điểm Wells

Điểm đầy đủ Điểm đơn giản hóa Các biến số

Tiền sử HKTMSCD hay thuyên tắc

ĐMP

1.4.4 Siêu âm Doppler chẩn đoán HKTMS

Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán HKTMS như chụp tĩnh mạch cản quang, siêu âm Doppler, chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ Trong nghiên cứu này, phương pháp siêu âm được chọn làm phương pháp chẩn đoán, vì:

- Đây là phương pháp không xâm lấn, theo dõi dòng máu chảy một cách khách quan với âm thanh và hình ảnh

- Có khả năng phân biệt được vật chướng ngại ở trong hay ngoài lòng mạch bệnh

- Hiệu quả, an toàn, chi phí thấp và có thể thực hiện được tại giường

- Dấu hiệu huyết khối: hình ảnh ngoại vật, tĩnh mạch không đè ép được

- Nhược điểm: không cho “bản đồ huyết khối”, chỉ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho những trường hợp HKTMS đoạn gần (từ gối trở lên), ít có giá trị chẩn đoán HKTMS đoạn xa nhất là những trường hợp HKTMS không triệu chứng

Nhiều nghiên cứu đã xác định siêu âm Doppler có độ nhạy 97% và độ chuyên 95% Siêu âm Doppler cũng giúp chẩn đoán phân biệt HKTMS với

tụ máu, nang baker, áp xe, và những nguyên nhân khác gây phù và đau chân [33], [34]

Năm 2010, tác giả Pedersen AB khảo sát trên 44 người bệnh, so sánh phương pháp siêu âm với chụp tĩnh mạch cản quang có độ nhạy 88,9% và độ đặc hiệu 91,8% [56]:

Năm 2016, tác giả Greene MT thực hiện phân tích gộp từ 16 nghiên cứu với 2.379 người bệnh, khẳng định thêm độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm Doppler được thực hiện tại giường bệnh khoa cấp cứu là 96,1% và 96,8% [32]

1.4.5 D-dimer

D-dimer: là sản phẩm thoái giáng của fibrin, được phát hiện trong máu sau quá trình tiêu sợi huyết của cục máu đông D-dimer tăng trong trường hợp huyết khối cấp tính Độ tin cậy của D-dimer tùy thuộc phương pháp sử dụng Nên sử dụng các kỹ thuật D-dimer có độ nhạy cao như ELISA (độ nhạy khoảng 95%) Độ đặc hiệu của các xét nghiệm D-dimer không cao (55%) Giá trị tiên đoán âm của xét nghiệm D-dimer có độ nhạy cao là 94% D-dimer chỉ có giá trị loại trừ HKTMS khi kết quả âm tính Kết quả dương tính không giúp cho chẩn đoán HKTMS do D-dimer tăng trong nhiều tình

huống khác như bệnh lý ác tính, các bệnh lý viêm, suy thận, suy gan, mất máu đang diễn tiến, chấn thương, thai kỳ và bệnh tim (rung nhĩ) [35], [36] D-dimer âm tính ở người bệnh có nguy cơ HKTMS thấp giúp loại trừ HKTMS Ở người bệnh với nguy cơ bị HKTMS trung bình hoặc cao, không nên xem D-dimer như là xét nghiệm đầu tay do kết quả âm tính cũng không thể loại trừ chẩn đoán HKTMS Giá trị quy ước mà dưới đó D-dimer được xem âm tính là 500mg/L Bất kỳ kết quả D-dimer dương tính nào, kể cả ở người bệnh có nguy cơ thấp cũng cần làm thêm các kỹ thuật khác giúp cho chẩn đoán, thường là siêu âm đè ép tĩnh mạch [37], [38] Ngoài ra, do nồng độ D-dimer tăng lên khi tuổi cao, dẫn đến một tỷ lệ đáng

kể người bệnh lớn tuổi có D-dimer cao hơn điểm cắt quy ước là 500mg/L, làm giảm độ đặc hiệu của D-dimer ở người bệnh lớn tuổi [39] Độ đặc hiệu của D-dimer vào khoảng 50% đến 65% ở người bệnh dưới 50 tuổi và chỉ còn 11% đến 18% ở người từ 80 tuổi trở lên [40], [41] Các nghiên cứu gần đây cho thấy sử dụng giá trị ngưỡng hiệu chỉnh theo tuổi (tuổi x 10 mg/L) ở người trên 50 tuổi làm tăng độ đặc hiệu mà độ nhạy vẫn trên 97% [42], [43]

1.5 Các yếu tố liên quan đến HKTMS

Đã có nhiều yếu tố rủi ro được đề xuất cho HKTMS có thể được xác định từ tiền sử, khám sức khỏe và theo dõi trong phòng xét nghiệm Sự phức tạp của vấn đề được phản ánh trong sự thay đổi và phạm vi của các yếu tố nguy cơ đã được đề xuất Huyết khối tĩnh mạch sâu rất quan trọng, không chỉ sau phẫu thuật, mà cả trong điều trị nội khoa, với nhiều nghiên cứu về HKTMS tự phát, không rõ nguyên nhân và tái phát

Ở đây chúng tôi phác thảo các yếu tố nguy cơ đã được tìm thấy là có liên quan đến HKTMS sau phẫu thuật (Bảng 1.3) và bằng chứng cho từng yếu tố Thiết kế và phương pháp nghiên cứu về HKTMS sau phẫu thuật được mô tả trong Bảng 1.4

1.5.1 Tuổi

Tuổi liên tục được đề cập trong các tài liệu nghiên cứu như là một yếu tố nguy cơ phát triển bệnh huyết khối Trong một cuộc khảo sát về điều trị dự phòng HKTMS trong phẫu thuật phụ khoa, Greer và De Swiet nhận thấy tuổi tác được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng thứ ba, sau tiền sử HKTM và béo phì [42] Cơ sở sinh lý bệnh đối với sự gia tăng nguy cơ là không chắc chắn,

và mối quan hệ có khả năng được dựa trên sự tương tác sinh hóa và cơ học phức tạp và đa yếu tố Một nghiên cứu của Galster và đồng nghiệp cho thấy tuổi không có ảnh hưởng đáng kể đến quá trình kích hoạt đông máu [43], mặc

dù Ofosu và đồng nghiệp cho rằng nó có thể là do nồng độ VIIa trong huyết tương tăn [44]

Các mô tả khác nhau của các nhóm nguy cơ tuổi trong các nghiên cứu gây khó khăn cho việc đối chiếu bằng chứng, nhưng xu hướng chung là hướng tới nguy cơ ngày càng tăng khi tuổi ngày càng tăng (Bảng 3)

Clayton và cộng sự tìm thấy tuổi là một trong năm biến có khả năng dự đoán tốt nhất cho HKTMS [21] Trong nghiên cứu của họ, tác giả Sue-Ling tìm thấy tuổi có khả năng dự đoán cao nhất trong số tất cả các yếu tố được kiểm tra và kết luận rằng 'tuổi là yếu tố dự báo mạnh nhất của HKTMS và tăng log-likelihood lên 9,9 (P <0,0001) [22] Nghiên cứu gần đây nhất của tác giả Lowe đã sử dụng phương pháp chụp tĩnh mạch hai bên để phát hiện HKTM sau 8 đến 10 ngày sau một ca phẫu thuật có nguy cơ tương đối cao [24] Sự xuất hiện của HKTMS có liên quan đáng kể đến tuổi tác, ngay cả khi được điều chỉnh theo giới tính và tập trung, với sự xuất hiện tỷ suất OR cho HKTMS cho mỗi độ tuổi tăng thêm 5 tuổi, là 1,21 (KTC 95%: 1,04-1,42) Do

đó, có thể kết luận rằng, trong quần thể phẫu thuật thuần túy, sử dụng các phương pháp khách quan để phát hiện HKTMS sau phẫu thuật, tuổi ngày càng tăng có liên quan mạnh mẽ đến việc tăng nguy cơ gặp phải HKTMS

Cũng có nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc HKTMS tăng theo tuổi trong quần thể không phẫu thuật

Không có phân tích tổng hợp nào được thực hiện đối với dữ liệu về độ tuổi là yếu tố nguy ciw do thiếu tiêu chuẩn hóa các nhóm tuổi được sử dụng trong các nghiên cứu này, nhưng bằng chứng cho thấy mạnh mẽ rằng tuổi tăng cao có liên quan đến tăng nguy cơ HKTMS sau phẫu thuật

1.5.2.Béo phì

Béo phì đã được ám chỉ là một yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch

từ đầu năm 1927 [49], và được cho là góp phần dẫn đến giảm antithrombin III (AT III) và giảm tiêu sợi huyết [50] Mặc dù Strauss và Wise tuyên bố vào năm 1978 rằng không có nghiên cứu nào chứng minh hay bác bỏ mối liên quan này [51], các bài báo gần đây đã cho rằng sự liên quan của béo phì với HKTMS là 'được chứng minh một cách thuyết phục' [52] Các bằng chứng gần đây đã đưa đến kết quả là các nhóm đồng thuận như Nhóm đồng thuận về yếu tố nguy cơ huyết khối (THRift) đồng ý rằng đó là một yếu tố nguy cơ đáng kể cho tất cả các bệnh HKTMS, mặc dù không nhất thiết phải dành cho HKTMS sau phẫu thuật [53] Một nghiên cứu khảo sát của hai tác giả Greer

và De Swiet [42] cho thấy 74% thành viên của Trường Đại học về Sản phụ khoa tin rằng đó là một yếu tố nguy cơ Nó đã được chỉ ra rằng chỉ riêng tình trạng béo phì sẽ không dẫn đến sự phát triển của HKTMS, nhưng nó phải được coi là một yếu tố nguy cơ bổ sung [52, 54]

Sự khác biệt trong cách diễn giải và quần thể nghiên cứu gây nhầm lẫn tính hợp lệ và khả năng áp dụng của kết quả nghiên cứu (Bảng 4) Nghiên cứu của Nicolaides và Irving nhận thấy rằng béo phì có ý nghĩa trong phân tích đơn biến (P <0,025) với RR=1,43, nhưng không phải trong phân tích đa biến của họ, khi được điều chỉnh theo tuổi, HKTMS trước đó và loại phẫu thuật [20] Trong hồi quy logistic, Clayton và đồng nghiệp phát hiện ra rằng những người bệnh mắc HKTMS bị thừa cân nhiều hơn, với kết quả được cho là

trung bình theo tỷ lệ thừa cân [21] Một nghiên cứu tương tự của Sue-Ling và cộng sự, tuy nhiên, không tìm thấy mối liên quan này, mặc dù trong mẫu của

họ, những người bệnh béo phì trẻ hơn và có tỷ lệ mắc bệnh ác tính thấp hơn [22] Nghiên cứu của Sigel đã không tìm thấy một sự liên quan có ý nghĩa nào trong phân tích đơn biến hoặc đa biến, nhưng không đưa ra giải thích về bệnh béo phì [25]

Các nghiên cứu dựa trên quần thể đã tìm thấy kết quả khác nhau tùy thuộc vào các thiết kế và diễn giải của các thử nghiệm khác nhau Tác giả Hansson và cộng sự phát hiện ra rằng chu vi vòng eo trên 100 cm, có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh huyết khối tĩnh mạch [55], nhưng một nghiên cứu bệnh chứng về HKTMS trong quần thể nói chung cho thấy chỉ số khối cơ thể (BMI) không phải là yếu tố nguy cơ độc lập [56]

Sự khác biệt trong các giải thích về mối liên quan với béo phì không cho phép chúng tôi thực hiện phân tích tổng hợp chính xác Bằng chứng cho thấy rằng béo phì, giải thích khách quan, thực tế nhất là BMI> 30, có liên quan đến

tỷ lệ HKTMS sau phẫu thuật cao hơn, mặc dù mức độ ảnh hưởng thực tế rất khó định lượng

1.5.3 Tiền sử huyết khối

Tiền sử mắc huyết khối đã được xem là một yếu tố nguy cơ đáng kể và thường được coi là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với việc mắc HKTMS lần tiếp theo [42, 52]

Kakkar và cộng sự, Nicolaides và Irving, và Clarke-Pearson tất cả đều phát hiện ra rằng 55% người bệnh có tiền sử mắc HKTMS trước đó đã trải qua tình trạng bị huyết khối sau phẫu thuật, so với khoảng 20% người bệnh không có tiền sử như vậy (P <0,01, P <0,0005 và P <0,01, tương ứng) [19,20,23] Phân tích đa biến cũng được thực hiện bởi Clarke-Pearson và đồng nghiệp sử dụng hồi quy logistic từng bước (stepwise), chỉ ra rằng tiền sử mắc HKTM trước đó là một trong bảy yếu tố quan trọng đối với HKTMS sau

phẫu thuật Ngược lại, tác giả Clayton cho rằng tiền sử HK không hữu ích trong việc phân biệt giữa những người sẽ và những người sẽ không mắc HKTMS sau phẫu thuật [21] Thật không may, không có dữ liệu định lượng nào được trình bày bởi tác giả này và không thể phân tích thêm

Kết quả từ một nghiên cứu dựa trên quần thể gần đây cũng cho thấy mối liên quan giữa tiền sử và tái phát huyết khối [56] Sự xâm lấn và chi phí của các phương pháp phát hiện khách quan làm hạn chế tính hợp lệ của các nghiên cứu dựa trên quần thể đó

Phân tích tổng hợp được thực hiện trên ba trong số bốn nghiên cứu phẫu thuật được trích dẫn ở đây Không thể đưa vào nghiên cứu thứ tư vì chỉ có dữ liệu rất hạn chế được trình bày trong bài viết của họ [21] Phân tích tổng hợp của ba nghiên cứu này đã tỷ lệ OR chung là 5.18 (95% CI: 3.16-8.49) Điều này hỗ trợ một mối liên hệ mạnh mẽ giữa một tiền sử quá khứ mắc bệnh huyết khối và sự xuất hiện của HKTMS sau phẫu thuật

Hình 1 1 Phân tích tổng hợp về ảnh hưởng của tiền sử huyết khối lên

HKTMS sau PT (OR vs 95% CI)

1.5.4 Hút thuốc

Vai trò của việc hút thuốc lá đối với tỷ lệ mắc HKTMS sau phẫu thuật là không rõ ràng Trong một cuộc khảo sát của các bác sĩ sản khoa và bác sĩ phụ

khoa, 11% tin rằng đó là một yếu tố nguy cơ [42], và các nghiên cứu dựa trên quần thể đã phát hiện ra rằng hút thuốc là một yếu tố nguy cơ của HKTMS, độc lập với các trạng thái đông máu khác như phẫu thuật, chấn thương, mang thai hoặc u ác tính, với xu hướng không ý nghĩa đối với nguy cơ cao hơn ở những người hút thuốc hiện tại và trước đây [55] Tuy nhiên, nghiên cứu về quần thể sau phẫu thuật đã cho thấy xu hướng bảo vệ và những người hút thuốc dường như có tỷ lệ mắc HKTMS thấp hơn, tuy nhiên, bằng chứng là chưa có kết luận [58]

Tỷ lệ hút thuốc ở người bệnh phẫu thuật là khá cao, với tỷ lệ cơ bản là một phần ba số người bệnh là người hút thuốc, một phần ba là người hút thuốc trước đây và chỉ một phần ba là người không hút thuốc lần nào[59] Kết quả từ các nghiên cứu là khác nhau Sigel và đồng nghiệp không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa nào [25], nhưng tác giả Sue-Ling phát hiện ra rằng những người bệnh mắc HKTMS hút thuốc ít hơn có ý nghĩa so với những người bệnh không mắc [22] Clayton cũng tìm thấy ít ca mắc HKTMS hơn ở những người hút thuốc, với kết quả RR= 0,42; [21] và kết quả từ nghiên cứu của tác giả Lowe cho thấy tình trạng hút thuốc hiện tại có kết quả bảo vệ quan điểm đổi với phân tích đơn biến (P = 0,02), nhưng không đối với phân tích đa biến (P = 0,28)

Những kết quả này cho thấy kết quả có xu hướng bảo vệ không có ý nghĩa thống kê cho người hút thuốc đối với HKTMS sau phẫu thuật mặc dù các nghiên cứu chỉ ra rằng đó là một yếu tố nguy cơ đối với HKTMS trong quần thể nói chung

1.5.5 Suy tĩnh mạch

Vai trò của giãn tĩnh mạch trong HKTMS sau phẫu thuật là không rõ ràng [52] Mặc dù chỉ có 7% số người được hỏi trong một cuộc điều tra ở Đại học Sản khoa và Bác sĩ Phụ khoa ở Anh nghĩ rằng đó là một yếu tố [42], nó

được bao gồm trong các yếu tố nguy cơ đối với HKTMS được đồng ý bởi Nhóm THRift [53]

Nhiều nghiên cứu ban đầu đã chứng minh mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch và HKTMS sau phẫu thuật Kakkar và cộng sự cho thấy rằng sự hiện diện của bất kỳ chứng giãn tĩnh mạch nào có liên quan đáng kể với HKTMS, với RR là 2,31 (P <0,01) [19] Tuy nhiên, phân tích thêm cho thấy tác dụng này đã mất khi nhóm người bệnh được phân tầng theo độ tuổi, với người bệnh cao tuổi (61-80) cho thấy không có sự khác biệt đáng kể đối với tình trạng giãn tĩnh mạch Nicolaides và Irving nhận thấy rằng suy giãn tĩnh mạch là một yếu tố quan trọng trong phân tích đơn biến của họ, với RR là 2.07 (P

<0,0005) [20] Clayton và đồng nghiệp cũng tìm thấy giãn tĩnh mạch là một yếu tố quan trọng, với RR là 2,23[21]; Sue-Ling cũng thấy suy giãn tĩnh mạch cócó RR là 1,5 [22], Clarke-Pearson và cộng sự nhận thấy rằng nếu giãn tĩnh mạch được phân loại thành không, nhẹ, trung bình hoặc nặng, thì chỉ có suy tĩnh mạch nặng có liên quan đáng kể với HKTMS sau phẫu thuật (P = 0,001), nhưng nếu những kết quả này được kết hợp, thì 'bất kỳ suy tĩnh mạch nào' đều

có tỷ suất chênh bằng 2.0 (KTC 95%: 1,18-3,38) so với 'không bị suy giãn tĩnh mạch' [23] Tất cả các nghiên cứu đã nói ở trên đã sử dụng chụp scan 125I-fibrinogen như một cách kiểm tra thường quy để phát hiện HKTMS sau phẫu thuật, và điều này có thể dẫn đến việc đánh giá quá cao tỷ lệ HKTMS do tích tụ máu trong bệnh suy giãn tĩnh mạch Một nghiên cứu của Sigel và cộng

sự sử dụng các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm không thấy suy giãn tĩnh mạch

là một yếu tố quan trọng, mặc dù không có dữ liệu nào được báo cáo [25] Gần đây, tác giả Lowe đã sử dụng phương pháp chụp tĩnh mạch tăng dần hai bên, tiêu chuẩn vàng cho phát hiện HKTMS, trong một mẫu quần thể có phẫu thuật khớp háng tìm thấy có mối liên quan với mức cận ý nghĩa đối với bệnh suy giãn tĩnh mạch, với OR là 1,62 (KTC 95%: 0,95-2,77) và P = 0,08 [24]

Một nghiên cứu dựa trên quần thể của Heit và cộng sự thấy rằng giãn tĩnh mạch có liên quan đáng kể với huyết khối tĩnh mạch trên cả phân tích đơn biến và đa biến, nhưng tác dụng này giảm dần theo tuổi [56]

Bảng 1.3 Các nghiên cứu xác định tuổi có phải là yếu tố nguy cơ cho

HKTMS sau phẫu thuật Tài liệu Phương pháp xác định Kết quả

Tác giả Kakkar (1970) Các nhóm tuổi: 41-60;

61-80

24.4%; 45.7% (Ý nghĩa thống kê)

Nhóm có HKTMS: 58 ±

3 Nhóm không có HKTMS: 44 ± 2 (Có ý nghĩa)

Tác giả Sue-Ling (1986) Sự khác biệt tuổi trung

bình có các nhóm có và không có HKTMS

Nhóm có HKTMS: 71.7 tuổi (độ lệch chuẩn 9.8) Nhóm không có

HKTMS: 59.5 tuổi (Độ lệch 10.8) (Có ý nghĩa) Tác giả Clarke-Pearson

(1987)

Tất cả các tuổi Nguy cơ không thay đổi

ở nhóm dưới 45 tuổi, nguy cơ tăng theo mỗi năm tuổi

Tác giả Lowe (1999) Các nhóm tuổi cách

nhau 5 năm tuổi

OR: 1.21 (95% CI: 1.42)

1.04-Bảng 1.4 Các nghiên cứu kiểm tra giả thuyết “béo phì là yếu tố nguy cơ

của HKTMS sau phẫu thuật”

Tài liệu Phương pháp xác định Kết quả

Tác giả Lowe (1999) BMI > 30 OR 2.04 (95%CI: 1.04,

4.02) Tác giả Nicolaides &

Tỷ lệ cao hơn ở người bệnh thừa cân, RR 1.95 (p<0.01)

Tác giả Clarke-Pearson

(1987)

Cân nặng, “béo phì”

(chưa nêu định nghĩa)

Tăng cân là yếu tố nguy

cơ (p=0.02) Nghiên cứu không ủng

hộ giả thuyết

Tác giả Sue-Ling (1986) % số người bệnh thừa

cân

Khác biệt không có ý nghĩa thông kê

Tác giả Sigel (1974) Không thu thập Khác biệt không có ý

nghĩa thống kê Phân tích tổng hợp các dữ liệu này cho thấy mối liên quan đáng kể giữa giãn tĩnh mạch và HKTMS sau phẫu thuật Nó cũng cho thấy một xu hướng đối với các mối liên quan ít có ý nghĩa thông kê hơn trong các nghiên cứu gần đây Đây có thể là một yếu tố của việc thay đổi công nghệ trong quá trình chụp scan 125I-fibrinogen với sự giảm dương tính giả sau đó Điều này được phản ánh trong nghiên cứu so với biểu đồ nguy cơ được dự đoán , cho thấy các nghiên cứu gần đây không đạt được nguy cơ dự đoán có được từ phân tích tổng hợp Biểu đồ cho thấy các bằng chứng hiện tại cho thấy một mối liên

quan có ý nghĩa, nhưng các thử nghiệm tiếp theo sử dụng chụp tĩnh mạch được yêu cầu để xác định chính xác ảnh hưởng của chứng giãn tĩnh mạch trên HKTMS sau mổ ở tất cả các loại phẫu thuật

Hình 1.2 (a) Phân tích tổng hợp ảnh hưởng của suy tĩnh mạch lên HKTMS sau PT; (b) Nghiên so với yếu tố nguy cơ dự báo đối với suy tĩnh mạch trong HKTMS sau PT; (c) Biểu đồ hình phễu của các nghiên cứu

vể suy tĩnh mạch trong HKTMS sau PT

1.5.6 Mang thai

Trong quá khứ, tình trạng mang thai đã được cho là có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh huyết khối tĩnh mạch Gần đây, một số nghiên cứu đã kiểm tra nguy cơ HKTMS trong giai đoạn trước sinh và sau sinh, và cho rằng giai đoạn sau sinh có liên quan đến nguy cơ HKTMS cao gấp 20 lần Một trong những vấn đề khi điều tra HKTMS ở người bệnh mang thai là tăng

độ tin cậy của chẩn đoán HKTMS trên lâm sàng [49, 60, 61] Điều này là do đau chân và sưng chân là những triệu chứng thường xuyên xảy ra trong thai

kỳ và thường không phải do HKTMS Kết quả là nhiều tác giả đã bỏ qua các nghiên cứu ban đầu sử dụng chẩn đoán lâm sàng để thu thập chỉ số đầu ra Bởi vì phụ nữ mang thai thường không được cân nhắc để phẫu thuật, nên không có nghiên cứu nào điều tra HKTMS sau phẫu thuật trong những trường hợp này đã được thực hiện Các nghiên cứu về HKTMS sau phẫu thuật tồn tại chủ yếu được quan tâm với HKTMS sau khi sinh mổ Điều này nằm ngoài

phạm vi của tổng quan hiện tại và vai trò của thai kỳ đối với HKTMS sau phẫu thuật sẽ là chủ đề của một nghiên cứu riêng biệt

1.5.7 Thuốc tránh thai và liệu pháp thay thế hormone

Từ những năm 1960, người ta đã đề xuất rằng việc sử dụng thuốc tránh thai đường uống (OCP) có liên quan đến việc tăng nguy cơ huyết khối, cả động mạch và tĩnh mạch [64] Nó được cho là góp phần gây nguy cơ thông qua việc tăng các yếu tố đông máu và gây ra sự kháng protein C hoạt hóa kháng [65] Vì đây là một trong những loại thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trong quần thể khỏe mạnh [66], không có gì ngạc nhiên khi hơn 30 nghiên cứu đã kiểm tra mối quan hệ này Trong khi những điều này đã xác nhận rằng việc sử dụng OCP có liên quan đến mức độ nguy cơ đáng kể đối với huyết khối tĩnh mạch tự phát, chỉ có bảy nghiên cứu trong 35 năm qua đã điều tra về tác dụng của việc sử dụng OCP ở người bệnh có phẫu thuật Trong số các nghiên cứu này, hai nghiên cứu là thử nghiệm bệnh chứng và năm nghiên cứu còn lại là nghiên cứu đoàn hệ; dễ hiểu, cho đến nay không có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên nào được thực hiện

Hai nghiên cứu bệnh chứng, được thực hiện bởi Vessey và cộng sự [26]

và Greene và Sartwell [27], nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người bệnh sử dụng OCP trong giai đoạn trước phẫu thuật cao hơn đáng kể ở những người trải qua huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật, so với những người mắc bệnh huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật, so với những người không bị, mặc dù tính hợp

lệ của phương pháp nghiên cứu của Greene và Sartwell đã bị nghi ngờ [73]

Ba trong số năm nghiên cứu đoàn hệ đã sử dụng sự ông hút lấy bệnh phẩm xét nghiệm 125I-fibrinogen để phát hiện HKTMS sau phẫu thuật Nghiên cứu của tác giả Sagar phát hiện HKTMS ở sáu trong số 31 người bệnh (19,4%) sử dụng OCP, nhưng không ai trong số 19 người bệnh không sử dụng thuốc tránh tai dạng uống (OCP) đã mắc HKTMS có triệu chứng (P <0,01) [28] Tác giả Tso cùng với cộng sự phát hiện ra rằng hai trong số 41 người

bệnh sử dụng OCP trải qua HKTMS sau phẫu thuật có triệu chứng, trong khi không có người bệnh nào trong số 81 người bệnh không sử dụng OCP có HKTMS nhận thấy được [29]

Gallus và cộng sự đã kiểm tra hiệu quả của điều trị trước phẫu thuật bằng OCP có chứa estrogen ở người trẻ tuổi [18-49] và thấy rằng không có ai trong số 99 người bệnh được điều trị tránh thai và chỉ một trong số 122 người bệnh không dùng OCP, đã mắc huyết khối sau phẫu thuật [31] Kết luận được đưa ra bởi các tác giả cho rằng nguy cơ huyết khối sau phẫu thuật tăng thêm do

sử dụng OCP trước phẫu thuật là rất nhỏ ở những phụ nữ trẻ, những người có nguy cơ huyết khối rất thấp Tuy nhiên, đã lưu ý rằng khi so sánh hai đoàn hệ, những người trong nhóm không sử dụng OCP có tuổi già hơn tuổi trung bình là

10 tuổi, nặng hơn trung bình 6 kg, có tỷ lệ mắc bệnh giãn tĩnh mạch cao gấp đôi

và thời gian phẫu thuật lâu hơn và thời gian nằm viện lâu hơn [73]

Hình 1.3 Phân tích tổng hợp ảnh hưởng của sử dụng thuốc tránh thai

dạng uống lên HKTMS sau PT

Các nghiên cứu đoàn hệ khác đã sử dụng chẩn đoán lâm sàng hoặc dữ liệu xuất viện để xác định HKTMS, cả hai đều là phương pháp cực kỳ không đáng tin cậy Sigel và cộng sự thấy rằng việc sử dụng OCP không được xác định là một yếu tố nguy cơ đáng kể [25] Tác giả Vessey nhận thấy rằng 12 trong số 1244 người sử dụng OCP (0,96%) có HKTMS được phát hiện lâm sàng, so với 22 trong số 4359 (0,5%) người không sử dụng trong nhóm hậu

phẫu của nghiên cứu dựa trên quần thể [30] Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

Trong tất cả các nghiên cứu này vẫn có khả năng có xu hướng nghi ngờ chẩn đoán ở chỗ những người sử dụng OCP có thể được điều tra mạnh mẽ hơn sau phẫu thuật Những nghiên cứu này cũng có phần lỗi thời, lần gần đây nhất được thực hiện vào năm 1986 và kết quả của chúng có thể bị lỗi thời do những tiến bộ gần đây trong OCP và những thay đổi trong việc kê đơn mẫu từ thế hệ thứ nhất sang thuốc thế hệ thứ hai và thứ ba Ngoài ra, có nhiều phương pháp khác nhau, không phải tất cả trong số đó đã được nghiên cứu trong giai đoạn phẫu thuật Tuy nhiên, bằng chứng ngày càng tăng từ các nghiên cứu dựa trên quần thể tiếp tục ủng hộ mối liên hệ giữa OCP và HKTMS, với sự gia tăng nguy cơ lớn nhất ở thuốc thế hệ thứ ba mới hơn

Phân tích tổng hợp chỉ có thể được thực hiện trên ba trong số các nghiên cứu do thiếu sót trong dữ liệu được báo cáo (Hình 3) Điều này cho thấy sự gia tăng đáng kể về nguy cơ HKTMS trong số những người sử dụng OCP, với

tỷ lệ OR là 2,48 (95% CI: 1,53-4.02) Cũng có một xu hướng ít ảnh hưởng hơn trong các nghiên cứu gần đây và điều này có thể là kết quả của việc thay đổi OCP được nghiên cứu từ thế hệ thứ nhất sang thế hệ thứ hai

Do mối quan hệ giữa OCP và huyết khối tĩnh mạch, đã có nhiều cuộc tranh luận về khả năng tăng nguy cơ liên quan đến liệu pháp thay thế hormone (HRT) Ban đầu người ta nhận thấy rằng việc sử dụng HRT không liên quan đến mức độ rủi ro, nhưng điều này đã được xem xét kỹ lưỡng gần đây hơn Một số nghiên cứu dựa trên quần thể đã được công bố cho thấy rằng sự xuất hiện của huyết khối tự phát tăng lên [87] Vẫn còn một số tác giả không đồng

ý với tuyên bố này, và những lời chỉ trích đã được đưa ra liên quan đến thiết

kế nghiên cứu không phù hợp được sử dụng ở một vài trong số các thử nghiệm này Thật không may, cho đến nay, không có nghiên cứu nào được thực hiện về ảnh hưởng của HRT đối với sự xuất hiện của HKTMS sau phẫu

thuật [88] Trước khi mức độ nguy cơ tăng lên như vậy có thể được xác nhận hoặc phủ nhận ở người bệnh phẫu thuật, các nghiên cứu được thiết kế phù hợp với các đầu ra của chẩn đoán khách quan cần phải được thực hiện

1.5.8 Giới tính

Vai trò của giới tính người bệnh là một chỉ số về nguy cơ huyết khối trong giai đoạn hậu phẫu là không chắc chắn Nicolaides và Irving không thấy giới tính là một yếu tố quan trọng [20], cả Sigel [25] cũng như Sue-Ling [22]

và Anderson và Wheeler không cho rằng đàn ông có nguy cơ mắc HKTMS cao hơn phụ nữ, nhưng phụ nữ có thể gặp nhiều hơn biến cố huyết khối do tuổi thọ trung bình dài hơn [52] Cũng như vậy, phụ nữ có các yếu tố nguy cơ khác như mang thai và sử dụng OCP Kết quả từ nghiên cứu của Kniffin ở quần thể người bệnh người già, không phẫu thuật cho thấy, mặc dù nam giới

có vẻ như có nguy cơ mắc TMP cao hơn, thì phụ nữ có nguy cơ mắc HKTMS cao hơn (RR: 1.05; 95% CI: 1.00-1.10) [45] Lowe và công sự cũng đề xuất rằng phụ nữ có thể có nguy cơ mắc HKTMS sau phẫu thuật cao hơn, với OR

là 1,58 (95% CI: 0,96-2,62) 24 Các nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ TMP cũng đã kết luận rằng có sự khác biệt tồn tại giữa các giới tính [89, 90]

Nhìn chung, bằng chứng là không thuyết phục, và sự liên quan giữa giới

và HKTMS sau phẫu thuật là chưa được chứng minh

1.5.9 Chủng tộc và sắc tộc

Sự khác biệt lớn về tỷ lệ HKTMS trên toàn thế giới đã khiến một số nhà nghiên cứu coi chủng tộc hoặc sắc tộc là một yếu tố nguy cơ tiềm ẩn Sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh rối loạn huyết khối di truyền ít nhất có thể giải thích cho những khác biệt này

Kết quả nghiên cứu trong lĩnh vực này vẫn chưa rõ ràng và bất hòa rõ rệt Có ý kiến cho rằng người Mỹ gốc Phi có nguy cơ cao hơn người da trắng,

ít rủi ro nhất ở người phương Đông [52] Điều này được hỗ trợ bởi kết quả từ Clarke-Pearson và cộng sự, những người tìm thấy những người 'không phải là