Bg ly thuyet lam sang dieu tri noi phan 2 9722

Ở Việt nam, trên các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp và viêm phổi đến điều trị tại các cơ sở y tế đa khoa, Streptococcus pneumoniae phân lập được kháng với penicilline khoảng trên 20%, kh

VIÊM PHỔI Mục tiêu

4 Chẩn đoán được viêm phổi

5 Trình bày được nguyên tắc điều trị kháng sinh trong viêm phổi

6 Điều trị được viêm phổi

Nội dung

1 ĐẠI CƯƠNG

Viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi gao gồm phế nang

và mô kẽ, có thể ảnh hưởng toàn bộ thùy, phân thùy, phế nang tiếp cận với phế quản hay

Ở Việt nam, một số nghiên cứu ở các cơ sở khám và điều trị đa khoa cho thấy viêm phổi cộng đồng nhập viện thường là viêm phổi người lớn tuổi Các trường hợp nhập viện

đa số đã được điều trị kháng sinh Tỷ lệ tử vong chung là 7-20%, ngày điều trị trung bình 10-14 ngày

3 BỆNH SINH

Dòng vi khuẩn mũi hầu: đa số vi khuẩn gram dương cư trú, sau 72 giờ nằm viện,

dòng vi khuẩn mũi hầu được thay thế chủ yếu vi khuẩn gram âm, vi khuẩn yếm khí nổi bật khi có bệnh lý răng miệng

Cơ chế đề kháng của đường hô hấp: đường hô hấp dưới bình thường vô trùng do

có nhiều cơ chế bảo vệ:

- Phản xạ đóng nắp thanh quản khi nuốt, hít chất tiết

- Phản xạ ho để đẩy chất dịch ra khỏi khí phế quản

- Lớp nhầy lông bao phủ từ thanh quản đến tiểu phế quản tận, giúp bám dính chất

- Đại thực bào phế nang có nhiệm vụ thực bào

- Bạch cầu đa nhân trung tính được huy động đến và giết vi khuẩn

- Bạch cầu lympho có vai trò quan trọng trong miễn dịch tế bào chống lại vi khuẩn

Đường vào và điều kiện thuận lợi

Qua đường hô hấp:

Dòng vi khuẩn từ mũi hầu hay xoang cạnh mũi hoặc từ không khí được truyền từ

ho hoặc hắt hơi

Viêm phổi xảy ra khi có các điều kiện thuận lợi sau:

- Đi sau nhiễm virus

Cơ chế: do rối loạn hoạt động của lớp trụ lông, ức chế đại thực bào phế nang, tăng tiết chất nhầy và làm thay đổi tính chất của hoạt động bề mặt Virus ức chế khả năng diệt khuẩn của đại thực bào và làm rối loạn miễn dịch tế bào

Nhiễm trùng được tạo thuận lợi do hít các chất có chứa vi khuẩn, dịch dạ dày, dị vật, đặc biệt ở bệnh nhân rối loạn thần kinh trung ương, nghiện rượu, bệnh dạ dày, thực quản,

- Hít chất khí (ozon, phosgene, halothan, ) gây tổn thương cấp tính cơ chế đề

kháng của phổi làm viêm phổi

- Hít lâu dài không khí khô

- Đặt nội khí quản, mở khí quản

Qua đường máu: hiếm hơn, do thuyên tắc do một huyết khối nhiễm trùng (viêm tắc tĩnh

mạch, viêm nội tâm mạc, đặt catheter lâu dài, ) hay một ổ nhiễm trùng nơi khác (nhọt da, nhiễm trùng đường ruột, )

4 NGUYÊN NHÂN

Vai trò gây bệnh của các tác nhân vi sinh không điển hình (Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Coxiella burnetti) cũng

còn nhiều bàn cãi Kết quả chẩn đoán vi trùng học các tác nhân gây bệnh loại này phụ thuộc

rất nhiều vào test chẩn đoán và các tiêu chuẩn chẩn đoán Người ta không xác định được vai trò gây bệnh thực sự của các vi khuẩn này khi chúng kết hợp với các vi khuẩn khác Các y văn ủng hộ cho sự hiện diện của các vi khuẩn không điển hình như là tác nhân đồng nhiễm khuẩn đều dựa trên chẩn đoán huyết thanh với tăng hiệu giá gấp bốn lần Tỷ lệ chẩn đoán được thay đổi từ 3%- 40%

Streptococcus pneumoniae luôn chiếm ưu thế trong các tác nhân gây bệnh phân lập

được trên cả bệnh nhân ở cộng đồng hay bệnh bệnh nhân nhập viện (40%) Staphylococcus

aureus và Legionella spp có vẻ phân lập được nhiều hơn trên các bệnh nhân nặng nhập

khoa chăm sóc đặc biệt (ICU) Trực khuẩn gram (-) không phải là vi khuẩn gây bệnh phổ biến trong VPCĐ

Nhìn chung không có sự khác biệt rõ tính chất nhiễm khuẩn giữa người trẻ và già

(≥ 65 tuổi) Trên một số nghiên cứu người ta nhận thấy Mycoplasma pneumoniae,

Legionellae và các tác nhân không điển hình nhiều hơn trên người trẻ trong khi Haemophilus influenzae và trực khuẩn gram(-) có vẻ gặp nhiều hơn trên người già

Trên bệnh nhân COPD, có thể Moraxella catarrhalis và Haemophilus influenzae gặp nhiều hơn Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm Moraxella catarrhalis và Haemophilus influenzae trong VPCĐ cũng chỉ khoảng 5% Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriacea,

Pseudomonas aeruginosa, nhiễm khuẩn kết hợp gặp nhiều hơn trên người bị COPD

Trên bệnh nhân sống ở nhà dưỡng lão, trực khuẩn gram (-), vi khuẩn kỵ khí gặp

nhiều hơn và ngược lại, vi khuẩn không điển hình và Legionallae ít gặp hơn

Trên bệnh nhân nghiện rượu và viêm phổi hít, nhiễm khuẩn máu pneumococcus, nhiễm trực khuẩn gram (-), vi khuẩn không điển hình, Legionellae, kỵ khí và nhiễm khuẩn

kết hợp có vẻ gặp nhiều hơn Viêm phổi hít thường do vi khuẩn kỵ khí và trực khuẩn gram (-)

Các nghiên cứu đều cho rằng không thể dự đoán tác nhân vi sinh gây bệnh chính xác bằng biểu hiện lâm sàng và xquang ngực

Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt: một số loại vi khuẩn gây bệnh đặc biệt

(Streptococcus pneumoniae kháng thuốc, trực khuẩn gram (-) và Pseudomonas

aeruginosa) có thể trở thành vi khuẩn gây bệnh thông thường trên một số cơ địa đặc biệt

Nguy cơ nhiễm pneumococci kháng penicillin và kháng thuốc: tuổi trên 65, có

điều trị beta-lactam trong 3 tháng cuối, nghiện rượu, có bệnh làm ức chế miễn dịch (bao

gồm cả điều trị corticosteroid), có nhiều bệnh đồng phát và tiếp xúc với trẻ điều trị tại các

cơ sở điều trị ban ngày

Nguy cơ nhiễm vi khuẩn nhóm trực khuẩn đường ruột gram (-): sống ở nhà dưỡng

lão, có bệnh tim-phổi nền (underlying), có nhiều bệnh đồng phát và vừa mới điều trị kháng

sinh

Nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa: có bệnh lý cấu trúc phổi (dãn phế quản),

điều trị corticosteroid (tương đương > 10 mg prednisolone /ngày), điều trị kháng sinh phổ

rộng trên 7 ngày trong tháng trước và suy dưỡng

Vi khuẩn kháng thuốc: đang có sự gia tăng trên quy mô thế giới Streptococcus

pneumoniae kháng thuốc với trên 40% các phân lập pneumococci Ở Việt nam, trên các

trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp và viêm phổi đến điều trị tại các cơ sở y tế đa khoa,

Streptococcus pneumoniae phân lập được kháng với penicilline khoảng trên 20%, kháng

cao với nhóm macrolide, tetracycline và sulphamethoxazol-trimethoprim Khi kháng với

penicilline trên in vitro các vi khuẩn cũng thường kháng với các kháng sinh khác như

cephalosporine, macrolides, doxycycline và sulfamethoxazol-trimethoprim Các kháng

sinh nhóm quinolone mới và vancomycin có tác dụng tốt với Streptococcus pneumoniae

kháng thuốc Tuy nhiên khi vi khuẩn kháng với penicillin ngưỡng cao thì cũng kháng với ciprofloxacin và khi kháng với thuốc này, các vi khuẩn cũng kháng với các quinolone mới

5 CHẨN ĐOÁN

5.1 Lâm sàng

Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi do nhiễm khuẩn từ cộng đồng, tức là tình trạng viêm phổi xuất hiện khi bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện hay ít nhất không ở trong bệnh viện trước đó 14 ngày

Chẩn đoán VPCĐ chỉ dựa trên khai thác tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng sẽ kém chính xác nếu không kết hợp với xquang ngực

Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi đặt ra khi có các triệu chứng hô hấp xuất hiện một cách cấp tính (sốt, ho, khạc đàm mủ, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, ), nghe phổi có tiếng thở bất thường và ran nổ

Bệnh nhân có thể có đầy đủ hoặc không các triệu chứng kể trên Ở người già, cả triệu chứng lâm sàng và Xquang ngực đều không rõ ràng Trong trường hợp này cần lưu ý triệu chứng toàn thân (giảm tri giác, không ăn, giảm vận động), giảm oxy máu Khi giảm

oxy máu không giải thích được bằng những lý do khác, trên bệnh nhân có các triệu chứng

hô hấp, mặc dù sơ sài, cũng nên nghi ngờ viêm phổi và chụp Xquang lại sau 24 - 48 giờ

Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng trong bệnh viện cần có Xquang ngực với hình mờ

thâm nhiễm mới không lý giải do một bệnh lý nào khác và chẩn đoán VPCĐ là lý do đầu tiên khiến bệnh nhân nhập viện

5.2 Cận lâm sàng

- Công thức máu: mặc dù bạch cầu máu thấp cũng không loại trừ được căn nguyên

nhiễm khuẩn nhưng khi bạch cầu máu >15.000/mm3 sẽ gợi ý nhiều hơn và vi khuẩn thường

là pneumococcus

- CRP: đối với các trường hợp VPCĐ người lớn nhập viện, CRP là một chất chỉ

điểm (marker) có độ nhậy cao hơn so với triệu chứng sốt và tăng bạch cầu máu Chỉ có 5% bệnh nhân nhập viện có ngưỡng CRP < 50mg/l và 75% bệnh nhân có ngưỡng > 100mg/l CRP thông thường cao hơn ở bệnh nhân chưa điều trị kháng sinh Với ngưỡng 100mg/l có thể chẩn đoán phân biệt giữa VPCĐ và đợt cấp COPD Sử dụng CRP để theo dõi đáp ứng điều trị là rất có lợi Có khoảng 50% các trường hợp giảm CRP sau 3,3 ngày điều trị Nếu sau 4 ngày CRP không giảm trên 50% thì có khả năng là bệnh không đáp ứng điều trị, có biến chứng tràn mủ màng phổi hoặc xuất hiện tiêu chảy kết hợp với điều trị kháng sinh

- Xquang ngực: không có hình ảnh đặc trưng trên xquang ngực cho phép chẩn

đoán căn nguyên gây bệnh Tổn thương trong VPCĐ thường ở các thùy dưới của phổi với

bất cứ căn nguyên gì Dạng hình mờ đồng nhất ít gặp hơn trong viêm phổi do Mycoplasma

pneumoniae so với các căn nguyên khác Viêm phổi pneumococcus có nhiễm khuẩn máu

thường có tổn thương nhiều thùy hơn so với không có nhiễm khuẩn máu và tràn dịch màng phổi cũng thường thấy hơn trên các trường hợp này Tổn thương hạch được nhận thấy trên

một số trường hợp viêm phổi do mycoplasma nhưng không thấy trên các trường hợp viêm phổi do các tác nhân khác VPCĐ do Staphylococcus aureus thường có tổn thương nhiều

thùy, có các bóng khí hoặc tràn khí màng phổi tự phát Thông thường, Xquang ngực cải thiện chậm hơn so với các triệu chứng lâm sàng, do vậy một trường hợp VPCĐ có các biểu hiện lâm sàng đang cải thiện thì không cần chụp phim kiểm tra Các tổn thương trên xquang xóa hết thường sau 2 tuần 51%, 4 tuần 64% và 6 tuần 73% Thời gian xóa tổn thương thường nhanh hơn ở các trường hợp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình và trên người trẻ Chụp phim kiểm tra khi xuất viện là không cần thiết nếu có đáp ứng lâm sàng tốt

- CT scans ngực: có độ nhạy cao hơn trong chẩn đoán VPCĐ và có khả năng giúp

chẩn đoán chính xác hơn so với Xquang ngực chuẩn CT scans cũng có lợi trong một số trường hợp chẩn đoán VPCĐ còn nghi ngờ Tuy nhiên trong xử trí thông thường, không nên chụp CT scans thường quy

- Soi, cấy đàm: không nên và không thể xét nghiệm vi trùng học cho tất cả bệnh

nhân VPCĐ Chẩn đoán vi trùng học nên thực hiện trên các trường hợp VPCĐ nặng, những người có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt hoặc không đáp ứng với điều trị ban đầu Mặc dù có nhiều bàn cãi về chất lượng xét nghiệm vi trùng học từ đàm, nhưng xét nghiệm này có thể tin cậy với cách lấy đàm đúng cách và chất lượng đàm đảm bảo (có >

25 bạch cầu đa nhân trung tính và < 10 tế bào biểu mô trên một quang trường phóng đại

100 lần) Nhuộm Gram giúp ích nhiều cho định hướng phân lập tác nhân vi sinh gây bệnh

Do độ đặc hiệu thấp nên cần đối chiếu kết quả cấy đàm với vi khuẩn chiếm ưu thế trên tiêu bản nhuộm Gram Với bệnh nhân điều trị ngoại trú chỉ nên nhuộm Gram và cấy đàm nếu bệnh không đáp ứng với trị liệu kinh nghiệm ban đầu hoặc nghi ngờ kháng thuốc Với bệnh nhân nhập viện, cần tiến hành nhanh các xét nghiệm vi trùng học để không làm trì hoãn việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm

- Cấy máu: dương tính trong 5 – 14% trường hợp thường với Streptococcus

pneumoniae, thực hiện ở những trường hợp bệnh nhân nguy cơ cao Hai lần cấy máu nên

được thực hiện trước khi điều trị kháng sinh nhằm xác định nhiễm trùng máu

- Cấy dịch màng phổi: bất cứ một tràn dịch màng phổi nào (có độ dầy khoang

dịch >10 mm trên phim nằm nghiêng hay siêu âm) cũng nên được xét nghiệm vi trùng học bằng dịch màng phổi ở bệnh nhân VPCĐ

- Tìm kháng nguyên Streptococcus pneumoniae và Legionella trong nước tiểu:

độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho cả hai test, có thể sử dụng được ngay cả khi đã dùng kháng sinh thích hợp Tuy nhiên, test còn nhiều giới hạn

- Chẩn đoán huyết thanh và ngưng kết lạnh: không hữu dụng trong thực hành

lâm sàng và không nên thực hiện thường quy Huyết thanh chẩn đoán làm 2 lần cách nhau tối thiểu 10 ngày, chuẩn độ lần 1 tăng cao hoặc lần 2 gấp 4 lần sẽ giúp ích cho chẩn đoán VPCĐ do tác nhân gây bệnh không điển hình

- Các kỹ thuật can thiệp lấy bệnh phẩm: chỉ nên thực hiện trên các trường hợp

nặng Trong số các kỹ thuật này, nội soi phế quản và chải (Protected speciment brush -

PSB) hoặc rửa phế quản- phế nang (Bronchoalveolar lavage - BAL) qua nội soi là các kỹ thuật có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

5.3 Chẩn đoán mức độ nặng

Đánh giá và phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng là việc làm quan trọng nhất trong xử trí VPCĐ Đánh giá và phân loại bệnh nhân để quyết định nơi điều trị, quyết định phác đồ xử trí kháng sinh và các chỉ định điều trị hỗ trợ, quyết định thực hiện các xét nghiệm

Những yếu tố nguy cơ gây tử vong ở bệnh nhân VPCĐ bao gồm: tuổi, tiền sử nghiện rượu, bệnh lý ác tính kèm theo, suy giảm miễn dịch, bệnh thận, suy tim xung huyết và đái tháo đường Tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn Gram (-), Staphylococcus aureus, viêm phổi sau tắc nghẽn trên bệnh nhân có bệnh lý ác tính hay viêm phổi do hít phải

5.3.1 Tiêu chuẩn FINE

- BN tuổi ≤ 50, không có bệnh mạn tính kèm theo (bệnh ác tính, bệnh gan, suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh thận), không có biến đổi ý thức, mạch < 125 lần/phút, nhịp nhở

< 30 lần/phút, huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg, nhiệt độ ≥ 350C được xếp vào Fine I Với các trường hợp khác, việc xếp loại được tính theo điểm của tiêu chuẩn Fine

- Trong bảng điểm này có một số yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ tử vong cần được xem xét để quyết định nhập viện nhưng cách cho điểm lại không đánh giá một cách đúng mức, nhất là khi các yếu tố này có riêng lẻ, ở người trẻ Do vậy cần tham khảo bảng điểm này nhưng không thể thay thế quyết định của thầy thuốc lâm sàng trong từng trường hợp bệnh

Các bệnh đồng phát:

Ung thư (a)

Bệnh gan (b)

Suy tim xung huyết (c)

Bệnh mạch não (d) Bệnh thận (e) Các dấu hiệu lâm sàng: Sa sút tri giác (f) Nhịp thở > 30 l / p

Huyết áp min < 60 mmHg hoặc max < 90mmHg

Thân nhiệt < 35oC hoặc > 40oC

Mạch > 125 lần/ phút

Các dấu hiệu cận lâm sàng: pH máu < 7,35

BUN máu > 30 mg/ dl

Na máu < 130 mEq/ l

Glucose máu > 250 mg/ dl Hematocrite < 30%

PaO2 < 60 mmHg (g)

Tràn dịch màng phổi trên xquang ngực

+ 30 + 20 + 10 + 10 + 10

+ 20 + 20 + 20 + 15 + 10

+ 30 + 20 + 20 + 10 + 10

+ 10 + 10

- Chú thích:

(a) Tất cả các loại ung thư đang hoạt động hay được chẩn đoán trong vòng một năm trừ ung thư da tế bào gai, tế bào nền

(b) Biểu hiện xơ gan bằng triệu chứng lâm sàng hay mô hoặc bệnh gan mạn khác

(c) Rối loạn tâm thu hoặc tâm trương dựa trên tiền sử, khám lâm sàng cũng như các xét nghiệm: xquang ngực, siêu âm tim

(d) Chẩn đoán lâm sàng là đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, hoặc đột quỵ được xác định bằng MRI hay CT não

(e) Tiền sử suy thận mạn, hoặc có bất thường của xét nghiệm BUN và creatinin

(f) Mất định hướng (thời gian, không gian, con người), lú lẫn hay hôn mê

(g) Hoặc bão hòa Oxy ngón tay (SpO 2 ) < 90% thở khí phòng

Phân độ nguy cơ theo tiêu chuẩn FINE

5.3.2 Khuyến cáo của Hiệp hội lồng ngực Anh (British thoracic society - BTS): Năm

2001, BTS đề xuất bốn yếu tố nguy cơ (CURB score), gồm: Giảm tri giác (mất định hướng thời gian, không gian và bản thân) mới xuất hiện (Confusion), tăng ure máu >7mmol/l (>

20 mg%) (Urea), tăng nhịp thở ≥ 30 lần/phút (Respiratory rate) và giảm huyết áp max <

90 mmHg và/hoặc huyết áp min < 60 mmHg (Blood pressure) BTS bổ sung 2004 đề xuất

thêm yếu tố nguy cơ thứ 5 là tuổi > 65 CURB- 65 Điểm của mỗi tiêu chuẩn là 0 hoặc 1

Tiên lượng tỷ lệ tử vong của viêm phổi dựa vào thang điểm CURB-65

Số yếu tố nguy cơ Tỷ lệ tử vong (%) Khuyến cáo nơi điều trị

5.3.3 Theo ATS – IDSA 2007 (American Thoracic Society – Infectiuos Disease Society

of America): Bệnh nhân nặng cần nhập ICU khi có một trong 2 tiêu chuẩn chính và ít nhất

3 tiêu chuẩn phụ sau:

+ Tiêu chuẩn chính: cần thở máy, sốc nhiễm trùng

+ Tiêu chuẩn phụ:

 Lú lẫn/mất định hướng

 Giảm bạch cầu ( < 4000 TB/mm3)

 Say rượu/cai rượu

 Toan chuyển hóa hay tăng lactate

 Xơ gan

Cần thở máy không xâm lấn có thể thay thế cho nhịp thở  30 lần/phút hay PaO2/FiO2

≤ 250

5.4 Chẩn đoán phân biệt

- Nhồi máu phổi: bệnh nhân có điều kiện thuận lợi như thuyên tắc tĩnh mạch sâu, nằm

bất động lâu, suy tim, hậu phẫu, Bệnh nhân khó thở, đau ngực kiểu màng phổi và ho ra máu

là những triệu chứng thường gặp nhưng không đặc hiệu, dễ nhầm với viêm phổi Sốt trong nhồi máu phổi thường nhẹ, xảy ra sau các triệu chứng khác và không khạc đàm mủ là những dấu chứng âm tính của nhiễm trùng Xquang ngực khó phân biệt với viêm phổi D dimer âm tính giúp loại trừ thuyên tắc phổi và dương tính cũng không xác định chẩn đoán nhồi máu phổi, cần chụp CT scan có tái tạo hình ảnh mạch máu phổi và nhất là chụp động mạch phổi

có huyết khối trong lòng mạch hay cắt cụt giúp chẩn đoán xác định

- Suy tim sung huyết: bệnh nhân chủ yếu có triệu chứng khó thở kèm theo ran nổ và ẩm

2 phổi, khám tim có dấu hiệu suy tim trái trên bệnh nhân tăng huyết áp hay bệnh van tim,… giúp hướng đến chẩn đoán Trên bệnh nhân suy tim cũng thường có nhiễm trùng phổi nên cần lưu ý màu sắc đàm, đau ngực kiểu màng phổi và sốt để chẩn đoán và điều trị kịp thời

- Lao phổi: bệnh cảnh mạn tính với sốt nhẹ thường về chiều, suy nhược, sụt cân Khám

phổi nên lưu ý vùng đỉnh có thể nghe được ran nổ nhỏ hạt Xquang thường có tổn thương đỉnh phổi, tiến triển chậm, đôi khi tổn thương thùy giữa hay phân thùy đỉnh của thùy dưới

- Viêm phế nang dị ứng ngoại sinh: sau khi tiếp xúc các chất độc hại từ môi trường như

nấm, chất hữu cơ, hóa chất hay thuốc 6 – 8 giờ bệnh nhân sốt nhẹ, ho khan tổn thương phế nang mô kẽ xuất hiện trên Xquang ngực, tổn thương sẽ thuyên giảm tự nhiên hay sau khi sử dụng corticoid và tái phát khi tiếp xúc lại và sẽ dẫn đến xơ hóa phổi nếu không được chẩn đoán và điều trị

- Biến chứng thần kinh: vật vã, mê sảng

7 TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

- Tuổi > 65

- Có bệnh đồng thời: COPD, dãn phế quản, ung thư, đái tháo đường, suy thận mạn, suy tim, suy gan, tai biến mạch máu não, sau cắt lách

- Lạm dụng rượu mạn, suy dinh dưỡng

- Tiền sử nhập viện trong năm qua

- Lâm sàng: nhịp thở > 30 lần/phút, HA min < 60 mmHg, HA max < 90 mmHg, Mạch

> 125 lần/phút, nhiệt độ > 400C hay < 350C, rối loạn ý thức, nhiễm trùng ngoài phổi

+ BC < 4.000 TB/mm3 hoặc > 20.000 TB/mm3, N < 1.000 TB/mm3

+ PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg (khí trời)

+ Creatinin máu > 1,2 mg% hay BUN > 20 mg%

+ Xquang ngực: tổn thương > 1 thùy, hoại tử, tổn thương lan nhanh, tràn dịch màng phổi kèm theo

- Thuốc ho nếu bệnh nhân ho khan nhiều

- Vật lý trị liệu hô hấp: được chỉ định trong tăng tiết phế quản rối loạn phản xạ ho, khi đặt NKQ

- Oxy trị liệu: trong giảm oxy máu

- Phòng ngừa thuyên tắc động mạch phổi

- Thở máy sớm khi có dấu hiệu suy hô hấp cấp xuất hiện

- Cần lưu ý, nhất là trong những ngày đầu, tình trạng mất bù các bệnh đồng phát (suy tim, suy thận, suy hô hấp), tình trạng dinh dưỡng, nước và điện giải Nếu cần thì phải bù bằng đường tĩnh mạch, nuôi ăn chủ động qua sonde dạ dày cho đến khi bệnh nhân hoạt động

tiêu hóa hồi phục

8.2 Điều trị kháng sinh

8.2.1 Nguyên tắc điều trị kháng sinh

- Cần điều trị sớm trong 8 giờ đầu nhập viện

- Tránh kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết (viêm phổi nặng)

- Nhuộm Gram giúp hướng nhanh đến điều trị

- Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt trong bệnh nhân có bệnh căn bản nặng và/hoặc rối loạn miễn dịch

- Bắt đầu với đường tiêm, liều đủ cao Sau vài ngày có thể chuyển sang uống nếu có đáp ứng

- Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và Xquang, thường 3-5 ngày sau khi hết sốt đối với phế cầu Thời gian tối thiểu từ 7-12 ngày Đối với Gram (-) hay

Staphylococcuc aureus điều trị khi tổn thương trên Xquang biến mất hay còn di chứng xơ

hóa đã ổn định Nếu do Legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3 tuần Bệnh nhân ức

chế miễn dịch và điều trị lâu dài corticoid: > 14 ngày

- Sử dụng kháng sinh theo dược động học

- Điều trị kháng sinh không thay đổi trong 72 giờ đầu trừ viêm phổi nặng, lâm sàng xấu hơn hay kết quả vi sinh cần thay đổi

- Chuyển sang uống: cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8 giờ và bệnh nhân uống được

- Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang uống

8.2.2 Điều trị ban đầu và điều trị theo kinh nghiệm: Thông thường các bệnh lý nhiễm

khuẩn hô hấp cấp thường xảy ra trong cộng đồng và đa số được điều trị ngoại trú và không cần phải được làm xét nghiệm vi sinh để chẩn đoán chính xác tác nhân Chính vì vậy sự hiểu biết về tác nhân vi khuẩn thường gặp cũng như các dữ liệu về tình hình tại chỗ trong đề kháng các kháng sinh của các vi khuẩn này hiện nay sẽ giúp ích rất nhiều cho các nhà lâm sàng để chọn được kháng sinh thích hợp nhất cho liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm

- Điều trị kháng sinh viêm phổi cộng đồng ngoài bệnh viện

Hầu hết bệnh nhân VPCĐ điều trị kinh nghiệm có hiệu quả ở ngoài bệnh viện Điều

trị kinh nghiệm dựa trên betalactam hướng tới vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là Streptococcus

pneumoniae Amoxicillin/clavulanic acid là thuốc được khuyến cáo ưu tiên lựa chọn vì đây

là kháng sinh có phổ kháng khuẩn bao phủ tất cả các tác nhân vi khuẩn thường gặp kể cả

Streptococcus pneumoniae kháng penicillin, Haemophilus influenzae Trong tình hình kháng

thuốc như hiện nay, nên dùng liều cao hơn so với các khuyến cáo trước đây Trong trường

hợp không dung nạp amoxicillin thì thay thế bằng erythromycin Erythromycin có hoạt tính

tốt với Streptococcus pneumoniae đồng thời cũng có hoạt tính tốt với các vi khuẩn không điển hình và Legionella spp Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa là trở ngại chính đối với thuốc

này, trong trường hợp như vậy có thể thay bằng clarithromycin hay các công thức thay đổi của erythromycin Giải pháp phối hợp với một Macrolide có thể nghĩ đến nếu không loại trừ được tác nhân vi khuẩn không điển hình hay mong muốn có các hiệu quả khác như hiệu quả cộng hợp, đặc biệt trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch, hiệu quả giảm viêm, tác động điều biến miễn dịch của kháng sinh macrolide Có thể sử dụng fluoroquinolon thế hệ mới đơn trị đối với các trường hợp có bệnh đồng phát, vừa mới điều trị kháng sinh Các trường hợp này

có nhiều khả năng vi khuẩn gây bệnh kháng thuốc Tuy nhiên khi sử dụng fluoroquinolon

thì phải quan tâm đến liều dùng sao cho điểm gãy pK/pD đối với kháng sinh thuộc họ này

- Điều trị kháng sinh viêm phổi cộng đồng nhập viện

Với những bệnh nhập viện không trong tình trạng nặng, hầu hết bệnh nhân có thể điều trị bằng thuốc uống Các trường hợp cần sử dụng thuốc đường tĩnh mạch là: viêm phổi nặng, giảm tri giác, mất phản xạ nuốt, giảm khả năng hấp thu Những bệnh nhân nhập viện với tình trạng nặng cần điều trị bằng thuốc đường tĩnh mạch và chuyển thuốc uống khi có đáp ứng tốt Nhiều tài liệu khuyến cáo kết hợp betalactam với macrolides hoặc quinolone thế hệ mới đơn độc ở khoa nội hoặc kết hợp betalactam với một trong hai thuốc trên cho bệnh nhân nhập

ICU nếu không nghĩ đến Pseudomonas aeruginosa

8.2.3 Các phác đồ điều trị kháng sinh

8.2.3.1 Theo ATS – IDSA 2007

8.2.3.2 Theo Hiệp hội Lao và bệnh phổi Việt Nam 2013

Nhẹ PĐ1 Amoxicillin 1g uống × 2 lần/ngày hoặc Erythromycin 0.5g

uống × 4 lần/ngày

Hoặc Clarythromycin 0.5g uống × 2 lần/ngày hoặc

Azithromycin, ngày 1: 0.25g x 2v uống/lần/ngày, ngày 2 – 5:

0.25g x 1v uống/lần/ngày

PĐ 1+ Amoxicillin/clavulanate 1g uống/8h hoặc Moxifloxacin 0.4g 1v

uống/lần/ngày hoặc Levofloxacin 0.75g uống/lần/ngày

Nguy cơ

nặng

PĐ2 Amoxicillin/clavulanate 1g uống hoặc TMC/8h hoặc

Cephalosporin II,III kết hợp: hoặc Moxifloxacin 0.4g uống hoặc

TTM/lần/ngày hoặc Levofloxacin 0.75g uống hoặc TTM/lần/ngày

hoặc Clarythromycin hay Azithromycin

PĐ 2+ Amoxicillin/clavulanate 1g uống hoặc TMC/8h hoặc

Ceftazidim 1-2g TMC/8h kết hợp: hoặc Moxifloxacin 0.4g uống

hoặc TTM/lần/ngày hoặc Levofloxacin 0.75g uống hoặc

TTM/lần/ngày hoặc Clarythromycin hay Azithromycin

Nặng PĐ3 Amoxicillin/clavulanate 1g uống hoặc TMC/8h hoặc Cetriaxon

2g TM/lần/ngày hoặc Cefotaxim 1g TM/8h kết hợp: hoặc

Moxifloxacin 0.4g TTM/lần/ngày hoặc Levofloxacin 0.75g

TTM/lần/ngày

PĐ 3+ Ceftazidim 2g TMC/8h hoặc Ertapenem 1g TTM/ngày kết hợp:

hoặc Levofloxacin 0.75g TTM/lần/ngày hoặc Ciprofloxacin 400mg TTM/8h kết hợp hay không với hoặc Amikacin 500mg TM/12h hoặc Tobramycin 80mg TM/8h

- Các thuốc đều cần điều chỉnh theo chức năng thanh thải của gan, thận

- Tất cả các phác đồ đều có thể chuyển từ thuốc tiêm sang thuốc uống khi tình trạng bệnh thuyên giảm và BN có thể uống được Liều uống tương đương liều tiêm Khi khởi đầu bằng Cephalosporin thì chuyển uống bằng Amoxicillin/a.clavulanic

- Các fluoroquinolone đều không khuyến cáo dùng cho trẻ em và phụ nữ mang thai hay cho con bú trừ khi bắt buộc

+ Thời gian điều trị kháng sinh: đối với bệnh nhân nhẹ, nguy cơ nặng, không biến chứng, thời gian điều trị kháng sinh 7 ngày là đủ Bệnh nhân nặng, không xác định được vi khuẩn,

thời gian điều trị kháng sinh kéo dài 7 – 10 ngày Khi nghi ngờ hoặc xác định là tụ cầu hay trực khuẩn đường ruột gram (-) thì thời gian điều trị kháng sinh kéo dài 14 – 21 ngày

8.2.4 Chuyển thuốc uống

Chuyển thuốc uống dựa trên các đánh giá đáp ứng lâm sàng Khoảng một nửa số bệnh nhân có thể chuyển thuốc uống ở ngày thứ 3 Chuyển thuốc uống giúp làm rút ngắn ngày điều trị, giảm chi phí và cải thiện hiệu quả điều trị so với tiêm tĩnh mạch Thời gian chuyển

thuốc uống là như nhau cả trên bệnh nhân cấy máu (+) (trừ trường hợp Staphylococcus

aureus vì có nguy cơ viêm nội tâm mạc) Một số thuốc có nồng độ huyết thanh tương đương

giữa uống và tiêm tĩnh mạch (người ta gọi là điều trị “tiếp nối”: doxycyclin, linezolid, hầu hết quinilone) Một số thuốc có ngưỡng huyết thanh thấp hơn khi chuyển thuốc uống (betalactam, macrolide), người ta gọi là chuyển điều trị “giảm bậc” Kết quả điều trị là tương đương giữa điều trị tiếp nối và điều trị giảm bậc Có bốn tiêu chuẩn để chuyển thuốc uống: giảm triệu chứng lâm sàng (ho và khó thở), hết sốt (hai lần cách nhau 8 giờ), giảm bạch cầu máu và chức năng đường tiêu hóa cho phép dùng thuốc uống Tuy nhiên nếu tất cả các triệu chứng lâm sàng đều thuận lợi thì cũng không chờ hết sốt Ở một số trường hợp đặc biệt

chuyển thuốc uống cần chậm hơn: nhiễm khuẩn máu, nhiễm Staphylococcus aureus,

Legionella, trực khuẩn Gram (-) Cần chọn kháng sinh chuyển uống phù hợp với vi khuẩn

gây bệnh nếu xác định được vi khuẩn Tuy nhiên hầu hết các trường hợp tác nhân vi sinh gây bệnh không xác định được và trị liệu kháng sinh uống nên được tiếp tục với cùng phổ tác dụng với kháng sinh tiêm Khả năng sử dụng thuốc của bệnh nhân là lựa chọn quyết định Những trường hợp điều trị bằng cephalosporine nên chuyển thuốc uống bằng Amoxicillin ba lần/ngày và những trường hợp điều trị bằng benzylpenicillin kết hợp levofloxacin chuyển thuốc uống levofloxacin có kết hợp hay không Amoxicillin 500-1000mg ba lần/ ngày

8.2.5 Bệnh nhân không đáp ứng điều trị

Nếu bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng không cải thiện hoặc có các biểu hiện xấu

đi sau điều trị kinh nghiệm thì cần phải xem xét một số nguyên nhân có thể xảy ra Nếu tình trạng lâm sàng không ổn định ở ngày thứ 3 và nếu bệnh nhân có lý do đáp ứng chậm thì nên tiếp tục điều trị Nhưng nếu bệnh nhân không thể giải thích được lý do diễn biến chậm sau 7 ngày hoặc tình trạng chung xấu đi sau 24 giờ thì cần phân tích nguyên nhân Các nguyên nhân có thể nằm trong bốn nhóm sau:

- Chọn kháng sinh không đầy đủ: vi khuẩn gây bệnh kháng thuốc với trị liệu kinh nghiệm (lưu ý phân tích các yếu tố gây nhiễm khuẩn đặc biệt)

- Tác nhân vi sinh gây bệnh không phổ biến: cần tìn hiểu kỹ tiền sử để phát hiện các

nguy cơ nhiễm các tác nhân hiếm: lao, Pneumocystis carinii, nấm Coxiella burnetti, sán lá

phổi…

- Các biến chứng viêm phổi: khoảng 10% bệnh nhân viêm phổi pneumococcus nhiễm

trùng máu có nhiễm khuẩn ngoài phổi (viêm màng não, viêm nội tâm mạc, viêm phúc mạc,

mủ màng phổi) Có thể xuất hiện các biến chứng không nhiễm khuẩn làm chậm diễn biến bệnh như suy tim, suy thận, nhồi máu phổi, nhồi máu cơ tim Cuối cùng là có thể xảy ra biến chứng nhiễm trùng máu, suy sụp đa phủ tạng, nhiễm khuẩn bệnh viện

- Các bệnh không nhiễm khuẩn: cần xem xét các khả năng không nhiễm khuẩn có thể giống như viêm phổi và được chẩn đoán ban đầu nhầm với viêm phổi Các bệnh lý này có thể là: thuyên tắc phổi, suy tim, ung thư phổi, lymphoma, xuất huyết trong phổi và một số bệnh lý viêm phổi như viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, viêm phổi tổ chức hóa, u hạt Wegener, sarcoidosis, viêm phổi quá mẫn, viêm phổi kẽ cấp tính, bệnh phổi do thuốc, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan

8.2.6 Xuất viện và ngưng điều trị

Bệnh nhân có các biểu hiện ổn định lâm sàng về viêm phổi và chuyển thuốc uống nhưng có thể vẫn cần phải nằm bệnh viện do có các bệnh đồng phát chưa ổn định Khi không

có các bệnh đồng phát chưa ổn định, không có các biến chứng của các bệnh khác đe dọa tính mạng thì bệnh nhân nên được xuất viện vào lúc mà tình trạng lâm sàng ổn định và bắt đầu chuyển thuốc uống Thời gian điều trị không giống nhau giữa các trường hợp và cũng không

có bằng chứng khẳng định một thời gian lý tưởng chính xác

8.3 Điều trị kháng virus

- Amantadin và dẫn chất rimantadin 200mg/ngày điều trị cúm A

- Aciclovir 10 mg/kg x 3 lần/ngày từ 5 – 10 ngày Điều trị Herpes, Zona, thủy đậu

- Oseltamivir 75 mg x 2 lần/ngày, uống trong 7 ngày điều trị viêm phổi do virus cúm Nên dùng càng sớm càng tốt

9 DỰ PHÒNG

- Điều trị tốt ổ nhiễm khuẩn ở vùng tai mũi họng

- Điều trị tốt những đợt cấp của viêm phế quản mạn

- Loại bỏ những yếu tố kích thích có hại: thuốc lá, khói bụi ô nhiễm

- Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh

- Tiêm vaccin phòng phế cầu, cúm cho bệnh nhân có nguy cơ cao

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Mục tiêu

1 Mô tả được nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của viêm khớp dạng thấp

2 Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm khớp dạng thấp

3 Mô tả được tiêu chuẩn chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

4 Trình bày được các phương tiện điều trị truyền thống viêm khớp dạng thấp

5 Mô tả được các phương tiện điều trị mới

- 70 - 80% là nữ giới và 60 - 70% có tuổi trên 30

- Một số trường hợp có tính chất gia đình

II NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH

1 Nguyên nhân: Là một bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố

- Tác nhân gây bệnh: có thể là vi khuẩn, vi rút, dị nguyên nhưng chưa được xác minh chắc chắn

- Cơ địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới và tuổi

- Di truyền: bệnh có tính chất gia đình và 60-70% bệnh nhân mang yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4 (trong khi ở người bình thường là 30%)

- Yếu tố thuận lợi: sau sang chấn, cơ thể suy yếu, sinh đẻ, lạnh ẩm kéo dài

2 Cơ chế sinh bệnh

Lúc đầu tác nhân gây bệnh tác động như kháng nguyên, đến giờ vẫn chưa biết là kháng nguyên gì, gây bành trướng dòng tế bào T được kháng nguyên kích thích trên những

cơ thể cảm nhiễm di truyền trong giai đoạn đầu của bệnh Một tiểu nhóm tế bào T hoạt hoá trong màng hoạt dịch đã sản xuất nhiều cytokine khác nhau bao gồm: Interferon (IFN- ), interleukin 2 (IL2), IL6 và yếu tố hoại tử u (TNF -α), có tác dụng gây viêm màng hoạt dịch kéo dài, đặc trƣng của VKDT Kích thích thêm các tế bào khác trong màng hoạt dịch (bạch cầu đơn nhân, tế bào B, tế bào màng hoạt dịch giống nguyên bào sợi), bằng cytokine hoặc tiếp xúc trực tiếp với tế bào T hoạt hoá, sẽ dẫn đến giai đoạn bệnh thứ hai phá huỷ nhiều hơn Các bạch cầu đơn nhân hoạt hoá và tế bào màng hoạt dịch giống nguyên bào sợi không chỉ sản xuất các cytokine tiền viêm, khác nhau (đặc biệt là IL.1 và TNF -α) và các yếu tố tăng trưởng có thể làm phức tạp thêm tình trạng viêm, mà còn kích thích sự sản xuất các metalloproteinase của chất nền và các protease khác Chính những tác nhân này làm trung gian phá huỷ chất nền của mô khớp đặc trưng của giai đoạn phá huỷ trong VKDT

III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1.Viêm khớp

1.1 Khởi phát: 85% bắt đầu từ từ, tăng dần, 15% đột ngột với các dấu viêm cấp; đa số

bằng viêm một khớp, đó là một trong các khớp bàn tay (cổ tay, bàn ngón, ngón gần), gối Kéo dài từ vài tuần đến vài tháng rồi chuyển qua giai đoạn toàn phát

1.2 Toàn phát: Viêm nhiều khớp

- Vị trí: Sớm là các khớp ở chi, trội ở xa gốc

+ Chi trên: cổ tay, bàn ngón, ngón gần nhất là ngón 2 và ngón 3

+ Chi dưới: gối, cổ chân, bàn ngón và ngón chân

Muộn là các khớp: khuỷu, vai, háng, đốt sống cổ, thái dương hàm, ức đòn

- Tính chất: Xu hướng lan ra 2 bên và đối xứng:

+ Sưng, đau và hạn chế vận động, ít nóng đỏ, có thể có nước ở khớp gối

+ Đau tăng nhiều về đêm gần sáng, cứng khớp buổi sáng

- Da khô teo, phù 1 đoạn chi, hồng ban lòng bàn tay

- Teo cơ: rõ rệt ở vùng quanh khớp viêm, viêm gân: hay gặp gân Achille

2.3 Rất hiếm gặp trên lâm sàng:

- Tim: Tổn thương cơ tim kín đáo, có thể có viêm màng ngoài tim

- Phổi: Viêm màng phổi nhẹ, xơ phế nang

- Lách: lách to và giảm bạch cầu trong hội chứng Felty

- Xương: mất vôi, gãy tự nhiên

Ngoài ra còn có: viêm giác mạc, viêm mống mắt, đè ép các dây thần kinh ngoại biên, thiếu máu nhược sắc, rối loạn thần kinh thực vật, nhiễm Amyloid có biểu hiện chủ yếu ở thận, thường xuất hiện rất muộn

IV CẬN LÂM SÀNG

1 X quang: Giai đoạn đầu thấy mất vôi ở vùng đầu xương Sau đó là khuyết xương

hay ăn mòn xương phần tiếp giáp với sụn khớp, rồi hẹp khe khớp Sau cùng là huỷ phần sụn khớp và đầu xương gây dính và biến dạng khớp

2 Dấu sinh học: Gồm dấu viêm, rối loạn miễn dịch, dịch khớp

- Tốc độ lắng máu tăng, α2 globulin tăng, hồng cầu giảm

- Waaler Rose: Phát hiện yếu tố thấp trong huyết thanh Phản ứng dương tính khi ngưng kết với độ pha loãng huyết thanh bệnh nhân từ 1/32

- Dịch khớp: giảm độ nhầy, tăng bạch cầu, tế bào hình nho 10% số tế bào dịch khớp tế bào hình nho là những bạch cầu đa nhân trung tính đã nuốt những phức hợp miễn dịch

3 Sinh thiết: Màng hoạt dịch hay hạt dưới da

- Sinh thiết màng hoạt dịch thấy năm tổn thương: sự tăng sinh các hình lông của màng hoạt dịch, tăng sinh các lớp phủ hình lông, xuất hiện những đám hoại tử giống như tơ huyết, tăng sinh mạch máu tân tạo, thâm nhập nhiều tế bào viêm quanh các mạch máu Khi có từ

ba tổn thương trở lên có thể hướng đến chẩn đoán xác định

- Sinh thiết hạt dưới da: Ở giữa là một đám hoại tử dạng tơ huyết, chung quanh bao bọc bởi nhiều tế bào Lympho và tương bào

V TIẾN TRIỂN

Bệnh diễn biến kéo dài nhiều năm, phần lớn là tiến triển từ từ và tăng dần Dựa theo chức năng vận động và tổn thương X Quang, người ta chia diễn biến của bệnh thành 4 giai đoạn (giai đoạn của Steinbroker):

- Giai đoạn I: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở phần mềm, X Quang chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động đƣợc gần như bình thường

- Giai đoạn II: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn khớp Trên hình ảnh

X Quang có hình khuyết, khe khớp hẹp Khả năng vận động bị hạn chế, tay còn nắm được,

đi lại bằng gậy (nạng)

- Giai đoạn III: tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một phần Khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trong sinh hoạt, không đi lại được

- Giai đoạn IV: dính khớp và biến dạng trầm trọng, mất hết chức năng vận động, tàn phế hoàn toàn Giai đoạn này thường gặp sau 10-20 năm

VI CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định: Cần phải sớm để điều trị có kết quả

1.1 Tiêu chuẩn của hội thấp học Mỹ 1987: Gồm 7 điểm, trong đó tiêu chuẩn từ 1 - 4

phải có thời gian ít nhất 6 tuần, chẩn đoán duơng tính cần ít nhất 4 tiêu chuẩn, đó là

- Cứng khớp buổi sáng: kéo dài ít nhất 1 giờ

- Sưng đau ít nhất 3 nhóm khớp trong số 14 nhóm: ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên = 14)

- Sưng đau 1 trong 3 khớp của bàn tay: ngón gần, bàn ngón, cổ tay

- Viêm nhiều khớp xa gốc chi

- Khởi đầu từ từ, tiến triển ít nhất 6 tuần

- Đau trội về đêm và cứng khớp buổi sáng

2 Chẩn đoán phân biệt

- Giai đoạn đầu (< 6 tuần): Cần phân biệt với:

+ Thấp khớp cấp: dựa vào tuổi, tính chất viêm

+ Thấp khớp phản ứng: sau các bệnh nhiễm khuẩn, không đối xứng

+ Hội chứng Reiter: Viêm khớp, viêm niệu đạo và kết mạc mắt

- Giai đoạn sau (> 6 tuần): phân biệt với

+ Thoái khớp: lớn tuổi, không có dấu viêm

+ Đau khớp trong bệnh tạo keo nhất là luput ban đỏ

+ Viêm cột sống dính khớp: nam giới, đau cột sống lưng, thắt lưng cùng chậu

+ Bệnh Gút: acid uric tăng cao trong máu

VII ĐIỀU TRỊ

Kết hợp nhiều biện pháp: Nội, ngoại, vật lý, chỉnh hình

1 Thể nhẹ

Số khớp viêm ít, vận động gần như bình thường (giai đoạn I)

- Aspirine: 1-2g/ngày, chia nhiều lần

- Chloroquine: 0,2-0,4g/ngày, tác dụng ức chế men tiêu thể

- Thuốc dân tộc: cây xấu hổ, hy thiêm, lá lốt

- Tập luyện, điều trị vật lý, điện, siêu âm, nước suối khoáng

2 Thể trung bình

Nhiều khớp bị viêm, vận động bị hạn chế (giai đoạn II)

- Giống như thể nhẹ nhưng cần thêm:

- Dùng một trong các thuốc chống viêm nonsteroid: Indomethacine 50-100mg/ngày,

Diclofenac: 100 - 150mg/ngày; Piroxicam 20mg/ngày

- Có thể dùng Corticoid liều trung bình

3 Thể nặng

Không đi lại được, vận động còn ít hoặc mất hết (giai đoạn III)

- Corticoid liều cao: dùng ngắn hạn, bằng uống hoặc TM

- Dùng một trong các liệu pháp: Muối vàng: tổng liều 1500-2000mg; D-Penicilamin: 300mg/ngày; Methotrexate: 7,5-10mg/tuần; Cyclophosphamide: 1-2mg/kg/ngày Biện pháp khác như trên

4 Điều trị mới

Những thuốc mới được giới thiệu sau đây để điều trị VKDT có thể phân thành 3 loại:

- Thuốc ức chế Cyclo -oxygénase típ 2 (Cox 2)

không steroid (AINS) thông thường ức chế viêm vừa có nhiều tác dụng phụ Do vậy những thuốc AINS mới ức chế ưu tiên hoặc chọn lọc trên cox-2 thì có tác dụng chống viêm và rất

ít tác dụng phụ, đó là ƣu điểm của các loại thuốc mới

- MELOXICAM (Mobic): viêm 7,5mg và 15mg, ống 15mg

Liều hàng ngày: 15mg/ngày, dùng 1 lần trong ngày

- CELECOXIB (CELEBREX) viêm 100mg và 200mg

Liều hàng ngày: 100mg x 2 lần/ngày

Tác dụng phụ của các thuốc trên gồm các tác dụng phụ chung của AINS nhưng tỷ lệ và mức

độ thấp hơn nhiều so với các thuốc AINS cổ điển

Nói chung, các AINS không làm chậm sự tiến triển phá huỷ khớp trong VKDT

4.2 Các tác nhân sinh học

Sự quan tâm đƣợc tập trung nhiều vào các tác nhân chống TNF - α, 1cytokine viêm chủ yếu được phóng thích bởi các đại thực bào màng hoạt dịch, tác động nhƣ 1 phân tử rất quan trọng, chỉ huy các loại tế bào khác ở màng hoạt dịch phóng thích các phân tử tiền viêm và phá huỷ khớp Hai chất như thế, đã được công nhận để điều trị VKDT

- ETANERCEPT: Là 1 chất nhị trùng hợp (dimer) gồm phần ngoại bào của 2 thụ thể TNF hoà tan (75kDa) hợp nhất với phần Fc trên immuno -globulin G1 (IgG1) của người

Etanercept gắn 1 cách đặc hiệu với 2 phân tử TNF - α hoặc TNF - tuần hoàn, nên chẹn

sự tương tác của chúng với thụ thể TNF trên bề mặt tế bào

+ Chỉ định: VKDT từ vừa đến nặng trên bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ với 1 hay nhiều DMARD

+ Liều lượng, cách dùng: 25mg tiêm dưới da x 2 lần/tuần dùng trong nhiều tháng

+ Tác dụng phụ: Phản ứng nhẹ tại chỗ tiêm

- INFLIXIMAB: 1 kháng thể đơn dòng được cấu tạo bởi (vùng hằng định của kháng thể người và các vùng thay đổi của chuột nhắc, được dùng bằng đường chuyền tỉnh mạch và kết gắn đặc hiệu các dạng TNF -α hoà tan và xuyên màng

LEFLUNOMIDE: là 1 dẫn chất của isoxazole, là thuốc DMARD mới nhất được công nhận

để điều trị VKDT Trong giai đoạn khởi phát bệnh, tế bào T CD4 hoạt hoá, tăng sinh rất nhanh leflunomide ức chế sự tăng sinh đó bằng cách ngăn chặn tế bào T sản sinh các pyrimidine cần thiết cho sự tổng hợp DNA mới trước khi phân bào

- Trình bày: viêm 100mg và viên 20 mg

- Liều lượng và cách dùng: 3 ngày đầu: 100mg/ngày

Từ ngày thứ 4 trở đi: 10 - 20mg/ngày

- Tác dụng phụ: Các triệu chứng tiêu hoá, nổi mẩn ngoài da và rụng tóc, hồi phục được khi ngưng thuốc

Ích lợi lâm sàng đầy đủ của leflunomide khi dùng đơn độc để điều trị VKDT chỉ rõ ràng sau khi dùng hàng năm

Phương pháp sử dụng DMARD hữu hiệu

Trong phương pháp kim tự tháp truyền thống, DMARD được bắt đầu dùng tương đối muộn trong quá trình bệnh và sau đó không được sử dụng 1 cách nhất quán Mô hình điều trị hiện nay áp dụng phương pháp răng cưa: Theo đó, DMARD được sử dụng sớm sau khi khởi phát VKDT và đƣợc tiếp tục suốt quá trình bệnh với mục đích giữ cho tình trạng mất sức của bệnh nhân gần với mức bình thường Khi tác dụng của thuốc DMARD giảm đi, phác đồ sẽ được thay đổi bằng cách thêm 1 thuốc mới vào phác đồ đang dùng hoặc bằng cách thay thuốc Mục đích của phương pháp răng cưa là đạt được sự cái thiện cơ bản về kết cục lâu dài cho bệnh nhân VKDT

GOUT

Mục tiêu

1 Trình bày được chuyển hoá của acid uric và cơ chế sinh bệnh Gút

2 Mô tả được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

3 Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán

4 Mô tả được các biện pháp điều trị cơn gút cấp

5 Trình bày được các phương tiện điều trị hội chứng tăng acid uric máu

Nội dung

I ĐẠI CƯƠNG

- Bệnh hay gặp ở tầng lớp người có mức sống cao, tỉ lệ ở một số nước châu Âu khoảng 0,5% dân số, nam gấp 10 lần so với nữ Ở Việt Nam bệnh gặp chưa nhiều song trong thập niên gần đây thấy bệnh tăng lên rõ

- Gút là một bệnh chuyển hoá, đặc trưng là có những đợt viêm khớp cấp và có hiện tượng lắng đọng natri urat trong các tổ chức, xảy ra do tăng acid uric trong máu

II CHUYỂN HOÁ CỦA ACID URIC

Acid uric là sản phẩm thoái giáng của nucleotid có base là purin Có 3 nguồn cung cấp acid uric:

+ Do thoái giáng acid nucleic từ thức ăn đưa vào

+ Do thoái giáng acid nucleic từ các tế bào bị chết

+ Do tổng hợp nội sinh và chuyển hoá purin trong cơ thể nhờ các men đặc hiệu Acid uric được đào thải qua nước tiểu 450-500 mg/ngày và trong phân

200mg/ngày Khi qua thận, urat được cầu thận lọc hoàn toàn, rồi tái hấp thu gần hoàn toàn

ở ống lượn gần cuối cùng được ống lượn xa bài tiết Trong phân, acid uric được các vi khuẩn phân huỷ Nồng độ acid uric trong máu theo hằng số của người Việt Nam là

45±10mg/l (208-327 μmol/l) Khi nồng độ > 70mg/l (>416,5 μmol/l) thì được gọi là tăng acid uric máu

Các nguyên nhân làm tăng acid uric máu:

+ Tăng sản xuất acid uric: dùng nhiều thức ăn có chứa nhiều purin, tăng thoái giáng nucleoprotein tế bào, tăng tổng hợp purin nội sinh

+ Giảm đào thải acid uric niệu: giảm độ lọc cầu thận, giảm bài tiết của ống thận Đôi khi giảm phân hủy acid uric do vi khuẩn trong phân

III PHÂN LOẠI CÁC HỘI CHỨNG TĂNG ACID URIC MÁU VÀ BỆNH GÚT

1 Hội chứng tăng acid uric máu vô căn và bệnh gút nguyên phát

Thể này hay gặp nhất chiếm tới 85% các trường hợp, có tính gia đình và di truyền do rối loạn chuyển hoá purin

2 Hội chứng tăng acid uric máu và bệnh gút rối loạn men

Nói chung thể này hiếm gặp

3 Hội chứng tăng acid uric máu thứ phát

Có thể xảy ra do suy thận, trong một số bệnh máu, bệnh nội tiết

IV CƠ CHẾ SINH BỆNH

Khi acid uric trong máu tăng cao, các dịch đều bão hoà natri urat và sẽ xảy ra hiện tượng lắng đọng urat ở một số tổ chức, đặc biệt là màng hoạt dịch khớp, sụn xương, gân,

tổ chức dưới da, nhu mô thận và đài bể thận

Ở khớp, tăng acid uric máu lâu ngày dẫn đến hình thành các tôphi vi thể trong các thể bào phủ màng hoạt dịch, làm lắng đọng natri urat ở sụn Các vi tinh thể acid uric có thể xuất hiện trong dịch khớp và khi đạt được một lượng nhất định thì sẽ gây viêm khớp và

là biểu hiện của cơn gút cấp tính Trong bệnh gút, tại khớp sẽ xảy ra một loạt phản ứng: các bạch cầu tập trung đến thực bào làm giải phóng các lysozym, các chất này gây viêm; các vi tinh thể còn hoạt hoá yếu tố Hageman dẫn đến hình thành kallicrein và kinin có vai trò gây viêm khớp; hoạt hoá các bổ thể và plasminogen, dẫn đến hình thành các sản phẩm cuối cùng cũng có vai trò trong viêm khớp

Từ khi bị tăng acid uric máu đến cơn gút đầu tiên thường phải qua 20 - 30 năm và người ta thấy 10 - 40% số bệnh nhân gút có cơn đau quặn thận cả trước khi viêm khớp

V LÂM SÀNG

Cơn gút cấp đầu tiên thường xuất hiện ở lứa tuổi 35-55, ít khi trước 25 tuổi hoặc sau

65 tuổi Ở nữ ít xảy ra trước tuổi mãn kinh, ở nam tuổi càng trẻ thì bệnh càng nặng

Điều kiện thuận lợi: nhiều khi không rõ nhưng có thể xảy ra sau bữa ăn nhiều thịt rượu, sau xúc cảm mạnh, sau chấn thương kể cả vi chấn thương (đi giày chật), sau nhiễm khuẩn, dùng thuốc lợi tiểu như thiazid, tinh chất gan, Steroid, Vitamine B12

5.1 Cơn gút cấp tính

Xuất hiện đột ngột ban đêm, bệnh nhân thức dậy vì đau ở khớp, thường là khớp bàn ngón chân cái (60 - 70%): khớp sưng to, đỏ, phù, căng bóng, đau dữ dội và ngày càng tăng, và chạm nhẹ cũng rất đau; các khớp khác có thể bị: cổ chân, gối, bàn tay, cổ tay, khuỷu Hiếm thấy ở khớp háng, vai, cột sống Lúc đầu chỉ một khớp sau có thể bị nhiều khớp

Cơn kéo dài nhiều ngày, thường 5 - 7 ngày rồi các dấu hiệu viêm giảm dần Hết cơn khớp trở lại hoàn toàn bình thường Trong cơn có thể có sốt vừa hoặc nhẹ, tốc độ lắng máu tăng, dịch khớp thấy bạch cầu khoảng 5000/mm3 phần lớn là đa nhân, dưới kính hiển

vi thấy nhiều tinh thể natri urat Cơn dễ tái phát khi có điều kiện thuận lợi

Bên cạnh thể điển hình, cũng có thể tối cấp: khớp viêm sưng tấy dữ dội, đau nhiều và thể nhẹ kín đáo đau ít dễ bị bỏ qua

5.2 Lắng đọng urat

Hình thành các hạt tôphi dưới da và gây bệnh khớp do urat

5.2.1 Tôphi: Thường xuất hiện chậm, hàng chục năm sau cơn gút đầu tiên Khi đã xuất

hiện thì dễ tăng số lượng và khối lượng và có thể loét Tôphi hay thấy ở sụn vành tai

khuỷu tay, ngón chân cái, gót chân, mu bàn chân, gân Achille Kích thước từ vài milimet đến nhiều centimet, hơi chắc hoặc mềm, không di động do dính vào nền xương bên dưới

5.2.2 Bệnh khớp do urat: Khớp bị cứng, đau khi vận động và làm hạn chế vận động, khớp

sưng vừa, không đối xứng, cũng có thể có tôphi kèm theo Trên X quang thấy hẹp khe khớp, khuyết xương, hình hốc ở đầu xương

5.3 Biểu hiện ở thận

Urat lắng đọng rải rác ở tổ chức kẽ thận, bể thận, niệu quản

5.3.1 Sỏi thận: 10 - 20% các trường hợp gút, điều kiện thuận lợi là pH nước tiểu quá toan,

nồng độ acid uric cao Sỏi urat thường nhỏ và không cản quang

5.3.2 Tổn thương thận: lúc đầu chỉ có protein niệu, có thể có hồng cầu, bạch cầu vi thể,

sau tiến dần đến suy thận Suy thận hay gặp ở thể có tôphi, tiến triển chậm và là nguyên nhân gây tử vong

VI TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

ILAR- OMERACT 2000 đã công bố tiêu chuẩn mới trong chẩn đoán bệnh gút

- Có tinh thể urate đặc trưng trong dịch khớp, và /hoặc:

- Tophi được chứng minh có chứa tinh thể urate bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển

vi phân cực, và /hoặc:

- Có 6/12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm và X quang sau:

1 Viêm tiến triển tối đa trong vòng 1 ngày

2 Có hơn 1 cơn viêm khớp cấp

3 Viêm khớp ở 1 khớp

4 Đỏ vùng khớp

5 Sưng, đau khớp bàn ngón chân I

6 Viêm khớp bàn ngón chân I ở một bên

7 Viêm khớp cổ chân một bên

8 Tophi nhìn thấy được

9 Tăng acid uric máu

10 Sưng khớp không đối xứng

11 Nang dưới vỏ xương, không khuyết xương

12 Cấy vi sinh âm tính

VII ĐIỀU TRỊ

7.1 Chế độ ăn

- Giảm các chất có nhiều purin như phủ tạng động vật, thịt, cá, tôm, cua không ăn quá mức

- Giảm calo nếu béo

- Không uống rượu

- Uống nhiều nước 2 - 4l/ngày nhất là nước có bicarbonat

7.2 Thuốc

- Mục tiêu điều trị

+ Điều trị viêm khớp trong cơn gút cấp

+ Dự phòng tái phát cơn gút, phòng lắng đọng urat trong các tổ chức và phòng các biến chứng thông qua điều trị hội chứng tăng acid uric máu

7.2.1 Điều trị viêm khớp trong cơn gút cấp

Dùng thuốc chống viêm loại nonsteroid:

- Colchicin: tác dụng cản trở thực bào của bạch cầu đối với các vi tinh thể urat, là thuốc tốt nhất cho đến nay

Cách dùng: 1mg x 3 lần trong ngày đầu; 1mg x 2 lần trong ngày thứ 2 và 1mg từ ngày thứ

3 trở đi Liều duy trì để tránh cơn tái phát là 0,5 -2mg/ngày (thường 1mg) uống trong 3 tháng

Tác dụng phụ: tăng nhu động đường tiêu hoá dễ gây đi lỏng; đôi khi gây ức chế tủy

xương, rụng tóc, tổn thương ga, ức chế hô hấp

- Nhiều thuốc chống viêm nonsteroid đã được nghiên cứu sử dụng, kết quả thấy cũng tốt tuy chưa bằng colchicin: Phenylbutazon, Indomethacin, Naproxen, Ibuprofen, Piroxicam, Diclofenac

- Corticoid làm giảm viêm nhanh nhưng hết thuốc thì khớp viêm trở lại, mặt khác lại làm tăng acid uric máu nên không được dùng

7.2.2 Điều trị hội chứng tăng acid uric máu

Chỉ định sau khi đã cắt cơn gút cấp Thuốc dùng lâu dài có thể làm cho các tôphi nhỏ lại hoặc mất đi, các khớp đỡ cứng hoặc trở lại bình thường, hạn chế được tiến triển xấu của suy thận, giảm các đợt viêm khớp

7.2.2.1 Thuốc làm tăng đào thải acid uric niệu

Tác dụng làm giảm tái hấp thu của ống thận thuốc dễ gây sỏi thận nên cần phải dùng liều nhỏ rồi tăng dần, đồng thời cho uống thêm nước bicarbonat 2 - 4l/ngày

Benziodoron (Amplivix 100mg): liều 100 - 300mg/ngày Ít tác dụng phụ đôi khi có rối loạn tiêu hoá

7.2.2.2 Thuốc làm giảm sinh tổng hợp acid uric

Allopurinol (zyloric 100mg): ức chế men xanthin-oxydase là men thoái giáng hypoxanthin thành xanthin và xanthin thành acid uric và làm giảm cả sinh tổng hợp purin Thuốc dùng được khi có suy thận

Liều: 200 - 300mg/ngày uống 1 lần Ít tác dụng phụ, đôi khi thấy rối loạn tiêu hoá mẩn da, đau đầu, chóng mặt, buồn ngủ

7.2.2.3 Thuốc làm tiêu acid uric trong máu

Uricozym: là men urat-oxydase tác dụng làm thoái giáng acid uric thành allantoin, chất này được hoà tan gấp 10 lần so với acid uric và được dễ dàng đào thải ra ngoài qua thận Uricozym làm giảm acid uric rất mạnh

Tiêm TM hoặc TB 1000-2000 đơn vị/ngày

Trong quá trình dùng các thuốc làm giảm acid uric máu, cần theo dõi nồng độ acid uric máu và lượng acid uric niệu để điều chỉnh liều duy trì, giữ nồng độ trong máu < 60 mg/l

SUY TỦY

Mục tiêu:

1 Trình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy thận mãn

2 Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận mãn

3 Trình bày được chẩn đoán suy thận mãn

4 Biết hướng điều trị của suy thận mãn

1 ĐẠI CƯƠNG

Suy tủy xương là bệnh lý tế bào gốc với đặc điểm là giảm ba dòng tế bào máu ngoại

vi do sự giảm sinh tế bào máu của tủy xương Các nguyên nhân thường gặp gồm:

2.1 Lâm sàng

- Hội chứng thiếu máu

- Hội chứng xuất huyết

- Hội chứng nhiễm trùng

2.2 Cận lâm sàng

a Tế bào máu ngoại vi: Biểu hiện giảm 3 dòng ngoại vi:

- Giảm số lượng hồng cầu, hematocrit và huyết sắc tố, hồng cầu bình sắc, kìch thước bình thường;

- Giảm số lượng bạch cầu, chủ yếu giảm bạch cầu hạt trung tình, tăng tỉ lệ lymphocyte;

- Giảm số lượng tiểu cầu; - Giảm số lượng hồng cầu lưới b Xét nghiệm tủy xương

- Trên xét nghiệm tủy đồ:

+ Số lượng tế bào tủy giảm;

+ Tế bào dòng hồng cầu, bạch cầu và mẫu tiểu cầu giảm;

+ Tăng tỉ lệ tế bào lympho;

+ Thường không có các tế bào blast ác tình

- Trên xét nghiệm sinh thiết tủy xương:

+ Rất nghèo tế bào sinh máu, tổ chức sinh máu chủ yếu bị mỡ hóa hoặc có thể xơ hóa, rải rác còn một số vùng có tế bào nhưng chủ yếu là lymphocyte; + Không có tế bào lạ hoặc tế bào ác tình

2.3 Chẩn đoán xác định: Kết hợp tiêu chuẩn ở máu ngoại vi và sinh thiết tủy xương:

- Máu ngoại vi có hai trong 3 tiêu chuẩn sau:

a Suy tủy xương thể nặng

- Mật độ tế bào tủy còn < 25% trên sinh thiết tủy xương và -

Có hai trong 3 tiêu chuẩn:

+ Bạch cầu trung tình < 0,5G/L;

+ Tiểu cầu < 20G/L; + Hồng

cầu lưới < 20G/L

b Suy tủy xương thể rất nặng: Tiêu chuẩn như suy tủy xương thể nặng

nhưng bạch cầu trung tình < 0,2G/L

c Thể trung bình: Không có đủ tiêu chuẩn của hai thể trên

2.5 Chẩn đoán phân biệt

a Rối loạn sinh tủy

- Xét nghiệm tủy đồ thấy rối loạn hính thái của các dòng tế bào máu, có thể gặp một tỉ lệ blast;

- Sinh thiết tủy có thể gặp sự khu trú bất thường của các tế bào đầu dòng - ALIPs (Abnormal Localization of Immature Precursors)

b Lơ xê mi cấp

- Xét nghiệm máu có thể gặp tế bào blast ác tình;

- Xét nghiệm tủy đồ thấy có tế bào blast ác tình (với tỉ lệ ≥ 20%)

c Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm

- Người bệnh có biểu hiện đái ra huyết sắc tố ban đêm và tan máu: Như tăng hồng cầu lưới ở máu, tăng bilirubin gián tiếp;

- Xét nghiệm CD55, CD59 trên màng hồng cầu và bạch cầu hạt (bằng kỹ thuật Flowcytometry) bị giảm

3 ĐIỀU TRỊ

3.1 Điều trị đặc hiệu

Ghép tế bào gốc tạo máu: Là phương pháp điều trị hiệu quả nhất hiện tại

- Chỉ định:

+ Người bệnh suy tủy xương mức độ nặng hoặc rất nặng;

+ Tuổi ≤ 40 (tuổi trên 40 thí hiệu quả kém hơn); +

Có người cho tế bào gốc phù hợp HLA

3.2 Điều trị ức chế miễn dịch: Tùy thuộc vào khả năng cung cấp thuốc tại những

cơ sở điều trị cũng như điều kiện của người bệnh có thể sử dụng các phác đồ sau:

a Corticoid (Methylprednisolon): Liều 1-2mg/kg/ngày, giảm dần liều và ngừng

sau 3-6 tháng

b Cyclosporin A kết hợp corticoid

- Cyclosporin A: Liều 6-10mg/kg/ngày chia 2 lần cách 12h; Duy trí nồng độ thuốc trong máu từ 200-400ng/dl: Ngừng thuốc sau 6-8 tháng (khi có đáp ứng thí giảm 25% liều sau mỗi 3 tháng)

- Corticoid: 1-2mg/kg/ngày, giảm liều dần và ngừng sau 3-6 tháng

c ATG (anti thymocyte globulin) kết hợp cyclosporin A và corticoid -

ATG 15-40mg/kg/ngày trong 4 ngày

- Cyclosporin A 10mg/kg/ngày chia 2 cách 12 giờ; Duy trí nồng độ thuốc từ 200400ng/dl: Ngừng sau 6-8 tháng

- Methylprednisolone 1mg/kg/ngày, giảm dần liều và ngừng sau 4 tuần

3.3 Cắt lách

3.4 Điều trị hỗ trợ

a Truyền máu:

- Truyền khối hồng cầu khi huyết sắc tố dưới 80G/L, duy trí ở mức 90-100G/L

- Truyền khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 10G/L hoặc có xuất huyết trên lâm sàng

b Kiểm soát nhiễm trùng

- Người bệnh nằm phòng sạch, cách ly với những người bệnh nhiễm trùng khác

- Người bệnh cần được sử dụng kháng sinh phổ rộng sớm đồng thời với việc phân lập vi khuẩn hoặc nấm

c Sử dụng các chất kích thích sinh máu: G-CSF, Androgen

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bài giảng Huyết học - Truyền máu sau đại học (2006)

2 Brodsky.R.A (2009), Acquired Aplastic Anemia, Wintrobe’s Clinical Hematol gy1, pp 1180- 192

3 DeZern A.E and Brodsky R.A Clinical management of aplastic anemia Rev Hematol

6 MacMillan ML, Walters MC, Gluckman E Transplant outcomes in bone marrow

failure syndromes and hemoglobinopathies Semin Hematol Jan 2010;47(1):37-45

7 Scheinberg P, Nunez O, Weinstein B, et al Horse versus rabbit antithymocyte globulin

in acquired aplastic anemia N Engl J Med Aug 4 2011; 365(5):4308

8 Young N.S and Maciejewski J.P (2005) Aplastic anemia Hematology Basic principle

and practice, 4, pp 381-407

THIẾU MÁU MÃN

Mục tiêu:

1 Trình bày định nghĩa về thiếu máu

2 Trình bày triệu chứng lâm sàng của thiếu máu

3 Trình bày các xét nghiệm cận lâm sàng trong bệnh thiếu máu

4 Trình bày chẩn đoán mức độ thiếu máu

5 Trình bày các biến chứng của thiếu máu

6 Nêu các nguyên nhân gây thiếu máu

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Khái niệm

Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng thiếu máu xảy ra do cơ thể không đủ sắt đáp ứng nhu cầu tạo hồng cầu vì những nguyên nhân khác nhau

1.2 Vai trò của sắt và nhu cầu sắt trong cơ thể

- Sắt là một trong những chất vi lượng có vai trọng quan trọng bậc nhất có mặt trong hầu hết các tổ chức của cơ thể như: Trong hemoglobin (Hb), myoglobin và một số enzyme Sắt tham gia vào các quá trình chuyển hoá như vận chuyển oxy, tổng hợp DNA, vậ n chuyển electron…

- Ở người bình thường, 90-95% lượng sắt trong cơ thể được tái sử dụng từ nguồn sắt do hồng cầu già bị phá hủy và giải phóng ra, có 5 - 10% (1 - 2mg) lượng sắt được bài tiết qua nước tiểu, mồ hôi, phân Để bù lại lượng sắt mất cơ thể nhận thêm sắt từ thức

ăn, quá trình hấp thu sắt diễn ra chủ yếu ở dạ dày, hành tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng

2 NGUYÊN NHÂN THIẾU SẮT

2.1 Không cung cấp đủ nhu cầu sắt

- Do tăng nhu cầu sắt: Trẻ em tuổi dậy thì, phụ nữ thời kỳ kinh nguyệt, phụ nữ có thai, cho con bú…;

- Do cung cấp thiếu: Ăn không đủ, ăn kiêng, chế độ ăn không cân đối, chế độ ăn uống của người nghiện rượu, người già…;

- Do cơ thể giảm hấp thu sắt: Viêm dạ dày, viêm ruột; cắt đoạn dạ dày, ruột; Do ăn một số thức ăn làm giảm hấp thu sắt như tanin, phytat trong trà, cà phê

2.2 Mất sắt do mất máu mạn tính

- Loét dạ dày tá tràng biến chứng chảy máu, ung thư đường tiêu hóa , nhiễm giun móc, polyp đường ruột… ; viêm chảy máu đường tiết niệu; mất máu nhiều qua kinh nguyệt; sau phẫu thuật, sau chấn thương, U xơ tử cung…;

- Tan máu trong lòng mạch: Bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm

2.3 Rố i loạ n chuyể n hó a sắ t bẩ m sinh (Hypotransferrinemia):

Cơ thể không tổ ng hợ p đượ c transferrin vậ n chuyể n sắ t Bệ nh rấ t hiế m gặ p

3 TRIỆU CHỨNG

3.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu thiếu sắt diễn biến từ từ qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Chỉ giảm sắt dự trữ nên người bệnh chưa bị thiếu máu, thường

có một số triệu chứng của nguyên nhân gây thiếu sắt

- Giai đoạn 2: Đã cạn sắt dự trữ và giảm sắt vận chuyển, người bệnh chưa có biểu hiện rõ tình trạng thiếu máu, có triệu chứng của nguyên nhân gây thiếu sắt; bắt đầu có triệu chứng của thiếu sắt như: Mất tập trung, mệt mỏi…

- Giai đoạn 3: Thiếu máu và thể hiện là có cả triệu chứng của thiếu máu và thiếu sắt Tuy nhiên, ranh giới giữa các giai đoạn không rõ ràng

a Triệu chứng cơ năng: Mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt khi thay đổi tư thế, tức ngực,

giảm khả năng hoạt động thể lực và trí lực

b Triệu chứng thực thể: Da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, lưỡi nhợt, nhẵn do mất

hoặc mòn gai lưỡi, lông, tóc, móng khô dễ gãy

3.2 Xét nghiệm

a Xét nghiệm xác định mức độ và tính chất thiếu máu: Số lượng hồng cầu, lượng

huyết sắc tố và tỷ lệ hematocrit giảm, hồng cầu nhỏ, nhược sắc

b Xét nghiệm đánh giá mức độ thiếu sắt: Sắt huyết thanh giảm, ferritin giảm,

transferrin tăng; khả năng gắn sắt toàn thể tăng; độ bão h a transferrin giảm

c Một số xét nghiệm tìm nguyên nhân: Soi dạ dày, soi đại tràng, siêu âm ổ bụng, tím

ký sinh trùng đường ruột (trứng giun móc trong phân); CD55, CD59 (chẩ n đoá n bệnh đá

i huyế t sắ c tố kịch phá t ban đêm),…

+ Sinh hóa máu: Ferritin < 30ng/mL và hoặ c độ bão hòa transferrin < 30%

4.2 Chẩn đoán nguyên nhân

Dựa và o thăm khá m lâm sà ng và cá c xé t nghiệ m để chẩ n đoá n nguyên củ a thiế

u máu thiếu sắt là do giảm cung cấp sắt hay mất sắt do mất máu hoặc do các nguy ên nhân phố i hợ p

4.3 Chẩn đoán phân biệt

a Thalassemia:

- Người bệ nh có biể u hiệ n thiế u má u từ nhỏ, có thể trong gia đình có người

bị bệnh thalassemia Thường có triệu chứng hoàng đảm, lách to, gan to

- Xét nghiệm: Sắt huyết thanh bình thường hoặc tăng; ferritin có thể là bình thường, nhưng phần lớn là tăng và càng về sau càng tăng; transferrin bình thường hoặc giảm; độ bã o hò a transferrin bình thườ ng hoặ c tăng ; khả năng gắn sắt toàn thể bình thường; bilirubin giá n tiế p thường tăng; có thể có thành phần huyết sắc tố bấ t thườ ng

b Thiế u má u trong viêm mạ n tính:

- Lâm sà ng : Có tính trạng viêm mạn tình như: Viêm đa khớp dạng thấp, lao, lupus…

- Xét nghiệm: Sắt huyết thanh giảm, ferritin tăng, transferrin bình thường, độ bão hòa transferrin bình thường hoặc giảm, khả năng gắn sắt toàn thể tăng, tốc độ máu lắng

tăng; protein phản ứng (CRP) tăng

c Thiếu máu trong suy dinh dưỡng:

- Lâm sàng: Tính trạng gầy, yếu, chậm phát triển thể chất (đối với trẻ em) Có nguyên nhân dẫn đến suy dinh dưỡng như đói ăn, nhịn ăn trong thời gian dài

- Xét nghiệm: Thiếu máu hồng cầu nhỏ, protein huyết thanh giảm

5 ĐIỀU TRỊ

5.1 Nguyên tắc điều trị

 Hạn chế truyền máu, chỉ truyền máu trong trường hợp thiế u má u nặng, mất bù

 Bổ sung các dạng chế phẩm sắt bằng truyền tĩnh mạch hoặc dung dịch uống, viên nén, khuyến khích sử dụ ng thuốc bổ sung sắt dạng uống Chỉ định sử dụng sắt đường truyền tĩnh mạch trong các trường hợp sau:

+ Thiế u máu nặng, rất nặng;

+ Cơ thể không hấp thu được sắt khi dùng dạng uống: Cắt đoạn ruột, dạdày, bệnh bẩm sinh;

+ Thiếu máu trong khi bệnh mạn tính hoặc viêm nhiễm đang tiến triển

- Giai đoạn sớm khi mới thiếu sắt chưa thiếu máu: Bổ sung sắt qua thức ăn và uống các chế phẩm chứa sắt

- Thờ i gian bổ sung sắ t : Kéo dài, nên tiếp tục bổ sung sắt thêm ba tháng sau khi lượng huyết sắc tố trở đã về bình thường

- Phối hợp với điề u trị nguyên nhân : Cần tím được nguyên nhân gây thiếu sắt

để điều trị đồng thời với điều trị thiếu máu thiếu sắt

5.2 Các chế phẩm thuốc bổ sung sắt

- Dạng uống:

+ Ferrous sulfate; ferrous gluconate; ferrous fumarate;

+ Liều lượng: 2mg sắt/kg/ngày;

+ Thời gian dùng thuốc: 6 tháng đến 12 tháng

Nên bổ sung thêm vitamin C hoặc uống thêm nước cam, chanh để tăng khả năng hấp thu sắt

Lưu ý : Thuốc hấp thu tốt nhất khi uống vào lúc đói , tuy nhiên nế u bị kìch ứng dạ dày thì có th ể uống trong lúc ăn Phân có màu đen , táo (không phả i do xuấ t huyế t tiêu hóa)

- Dạng truyền tĩnh mạch:

+ Iron sucrose; Iron dextran;

+ Cách tình liều lượng thuốc bổ sung sắt dạng tiêm:

Tổ ng liều (mg) = P (kg) x (Hb đích (G/L) - Hb thực (G/L)) x 0,24 + 500 mg

• P: trọng lượng cơ thể (kg); • Hb:

nồng độ huyết sắc tố (G/L)

5.3 Điề u trị nguyên nhân

Phải chẩn đoán và điều trị nguyên nhân gây thiếu sắt một cách triệt để, tránh gây

thiế u sắ t tá i phá t

6 PHÒNG BỆNH

- Bổ sung sắt trong suốt thời kỳ mang thai

- Thực hiện chế độ ăn cân đố i giàu s ắt, vitamin như thịt mà u đ ỏ (thịt bò , thịt trâu…), hải sản, thịt gia cầm, trứng, bột bánh mí, đậu, lạc, các loại rau xanh đậm như rau ngót, dền, muống, Tăng hấp thu sắt bằng uống nước hoa quả như cam, chanh khi

ăn thức ăn nhiều sắt

- Không nên uố ng trà , cà phê ngay sau ăn

- Nên nuôi trẻ bằng sữa mẹ hoặc sữa bổ sung sắt dành cho trẻ trong năm đầu

đời, ví sắt trong sữa mẹ được hấp thu hơn sữa bột

1 Nguyễn Công Khanh (2004), Phân loại và chẩn đoán thiếu máu, Thiếu máu thiếu sắt,

Thalassemia, Suy tuỷ xương, Huyết học lâm sàng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội,

trang 33-35, 63-78, 132-146, 165-171

2 Nguyễn Nghiêm Luật (2006), Chuyển hoá sắt và rối loạn chuyển hoá sắt, Bài giảng hoá

sinh sau đại học

3 Nguyễn Xuân Ninh (2004), Bệnh thiếu máu do thiếu sắt và biện pháp ph ng chống, Một

số chuyên đề Huyết học truyền máu tập I, nhà xuất bản Y học Hà Nội, trang 250 - 262

4 Thái Quý, Nguyễn Hà Thanh (2006), Chuyển hoá sắt và thiếu máu thiếu sắt, Bài giảng

huyết học truyền máu, nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trang 208 - 213

5 Beard J, Connor J (2003), Iron deficiency alter brain development and functioning,

American society for nutritional sciencies journal 133, p 1468 - 72

6 Ernest B (2005), Disorder of iron metabolism William Hematology 7th edition, p.51137

7 James SW & Micheal RM (2005), Hem biosynthesis and its disorder Hematology, 4thedition, p 449 - 451

8 Guenter Weiss, M.D., and Lawrence T Goodnough, M.D (2005) Anemia of Chronic Disease, The new England journal of medicine 352:10

SUY TIM

MỤC TIÊU

1 Học thuộc đặc điểm điều trị suy tim tâm thu không dùng thuốc

2 Nắm vững các biện pháp điều trị suy tim tâm thu bằng thuốc và dụng cụ

3 Nêu được các biện pháp điều trị suy tim tâm trương

Giảm cân ở bệnh nhân béo phì (BMI >30 kg/m2) giúp ngăn tiến triển suy tim, giảm triệu chứng và cải thiện tình trạng sức khỏe

2 ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

2.1 Cơ chế và mô hình suy tim

- Mô hình tim thận: suy tim do ứ nước và muối

- Mô hình huyết động: suy tim do suy bơm và co mạch ngoại vi

- Mô hình thần kinh hormon: tăng hoạt thần kinh và nội tiết

- Mô hình cơ sinh học: suy tim do biến đổi phân tử và tái cấu trúc

2.2 Điều trị suy tim tùy theo các giai đoạn A-B-C-D: (sơ đồ 1)

- Giai đoạn A: điều trị các bệnh nhân có nguy cơ cao dẫn đến suy tim như THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu

- Giai đoạn B: điều trị các bệnh nhân có bất thường thực thể hoặc tái cấu trúc tim, nhưng chưa có triệu chứng cơ năng suy tim

- Giai đoạn C: điều trị các bệnh nhân trước kia hay hiện có triệu chứng cơ năng

- Giai đoạn D: điều trị suy tim kháng trị

Giai đoạn D

Sơ đồ 1 Điều trị suy tim theo giai đoạn suy tim

2.3 Điều trị thuốc cụ thể

Bảng 2.1 Hiệu quả tác dụng thuốc trên mục tiêu điều trị

(Mức độ cải thiện)

Chất lượng cuộc sống (Mức độ cải thiện)

Ít

Ít hoặc không Ít hoặc không Ít Trung bình

Ít

Ít hoặc không Ít Không biết Trung bình

tim Tái đồng bộ tim nếu có block nhánh Hạn chế muối, lợi tiểu và digoxin

Giảm yếu tố nguy cơ, giáo dục bệnh nhân và gia đình

Điều trị THA, ĐTĐ, RL lipid; UCMC hoặc chẹn thụ thể ở một số bn

UCMC hoặc chẹn thụ thể ở tất cả bn; Chẹn beta ở bn thích hợp

Dụng cụ hỗ

trợ thất, ghép tim