Bài 5: Phim sọ nghiêng * Định vị điểm phim sọ nghiêng

p5 Phim so nghieng pages * Định vị các điểm trên phim sọ nghiêng Trong chương trình SSO chúng ta sẽ sử dụng một phần mềm để hỗ trợ đo phim phần mềm DentalCAD Đây là một phần mềm tương đối đơn giản, ch[.]

* Định vị các điểm trên phim sọ nghiêng

Trong chương trình SSO chúng ta sẽ sử dụng một phần mềm để hỗ trợ đo phim: phần mềm DentalCAD Đây là một phần mềm tương đối đơn giản, cho kết quả “đủ dùng” để chúng ta có thể nhanh chóng thực hiện đo đạc và chẩn đoán trên phim

Mục hướng dẫn chấm điểm phim trên máy tính sẽ được thảo luận kỹ ở buổi thực hành Tại buổi thực hành các bạn sẽ được cài phần mềm đo phim trên máy tính của mình, và được hướng dẫn cách chấm điểm phim và các mẹo để đo nhanh chóng và chính xác Trước đó các bạn hãy tập làm quen với các khái niệm cơ bản dùng trong đo phim sọ nghiêng, được trình bày dưới đây:

1 Định nghĩa các điểm phim trên phim Ceph

Có một số điểm giải phẫu rất đơn giản để tiếp cận trên phim Ceph Sau khi định vị các điểm này, chúng ta sẽ sử dụng chúng để phân tích hàm và răng

1.1 Điểm xương:

❖ Nasion (N): Điểm trước nhất của đường khớp trán-mũi trên mặt phẳng đứng dọc

Điểm giao giữa xương trán và xương chính mũi Ở bệnh nhân trẻ ta có thể thực sự nhìn thấy đường khớp này tại vị trí hai xương giao nhau

❖ Sella (S): Trung tâm của đường viền hố yên

❖ Porion (Po): Điểm cao nhất của Ống tai ngoài Thấu quang 3-4mm Tương đương

mức chiều cao của đỉnh lồi cầu

❖ Orbitale (Or): Điểm thấp nhất của thành xương ổ mắt Nhìn vào phim từ xa, tìm

"mắt" Cách xoang hàm 4-6mm

❖ Anterior Nasal Spine (ANS): Điểm trước nhất của sàn mũi Đỉnh của tiền hàm trên

trên mặt phẳng dọc giữa

Bài 5: Phim sọ nghiêng

❖ Posterior Nasal Spine (PNS): Điểm sau nhất của khẩu cái cứng Hố chân

bướm hàm thường trùng PNS

❖ A Point: Điểm sâu nhất của đường cong phía dưới điểm ANS và phía trước chân

răng cửa giữa hàm trên Điểm xương dùng để xác định vị trí trước sau của hàm trên *Không được vẽ từ điểm mờ thấu quang chiếu thẳng từ ANS xuống

❖ B Point: Điểm sâu nhất của đường cong giữa điểm đỉnh xương ổ răng cửa dưới

đến Pogonion Nằm phía trước chân các răng cửa dưới Sử dụng để xác định vị trí trước sau của hàm dưới

❖ Pogonion (Pog): Vị trí trước nhất của symphysis hàm dưới

❖ Gnathion (Gn): Điểm dưới nhất và trước nhất của symphysis hàm dưới Dùng để

xác định hướng tăng trưởng cho đến thời điểm hiện tại

❖ Menton (Me): Điểm dưới nhất của symphysis hàm dưới Dùng để đánh dấu mặt

phẳng hàm dưới

❖ Go - Điểm dưới nhất của cành lên: Điểm thứ hai để xác định mặt phẳng hàm

dưới Nằm ở phía sau lỗ sigma, điểm này được gọi là Gonion Định nghĩa thực sự của Gonion là điểm trên đường cong chuyển từ mặt phẳng hàm dưới đến cành lên

❖ ở phía sau Điểm này mỗi nha sĩ có thể chọn khác nhau, nên chúng ta đặt

"gonion"tại điểm dưới nhất của cành lên khi vẽ phim trên máy tính

1.2 Các điểm phụ trợ trên máy tính:

Vẽ phim bằng phần mềm trên máy tính sẽ mở ra rất nhiều thông số đo khác nhau để sử dụng được hiệu quả hơn Bạn đặt các điểm mốc và máy tính sẽ vẽ toàn bộ các mặt phẳng

và làm tất cả các đo đạc cho bạn Vì lý do này, có thêm một số rất ít các điểm mốc được sử dụng để đo phim mà bạn phải làm quen tại lần thực tập này

❖ Articulare: Giao điểm của cành lên phía sau và xương bướm

✴ Điểm này sẽ được xác định nhờ tìm trên cành lên phía sau nơi nào xương (dấu hiệu cản quang) đi qua theo chiều "ngang" Điểm này KHÔNG được sử dụng trong mọi đo đạc, nhưng là một trong những điểm dùng để dự đoán tăng trưởng, một đặc trưng được ghi trong phần mềm

❖ Condylion- lồi cầu: Điểm cao nhất, sau nhất của lồi cầu Điểm này không dễ tìm,

nên phải "đoán" để xác định vị trí của nó trên rất nhiều phim x quang Hãy cố gắng hết khả năng của bạn Điểm này cho phép chúng ta đo được chiều dài xương hàm trên (Từ lồi cầu đến điểm A, tính theo mm) và chiều dài xương hàm dưới (Từ lồi

❖ cầu đến Gnathion, tính theo mm) Các chiều dài này rất quan trọng trong chẩn đoán hạng III để xác định cấu trúc nào là nhỏ hay lớn

❖ Subnasale: Điểm mô mềm này là giao điểm giữa bờ dưới mũi và môi trên Vị trí

thực sự của subnasale là tiếp tuyến vẽ qua môi trên và bờ dưới mũi, thường không được làm khi định vị nó Chỉ đơn thuần là chấm vào điểm mà bạn nghĩ là mũi cắt qua môi trên

❖ Stomion: Điểm thấp nhất của môi trên

❖ Lower stomion: Điểm thấp nhất của môi dưới

❖ Pogonion mô mềm: Điểm trước nhất của phần mềm cằm

1.3 Các mặt phẳng sử dụng trong phân tích của SSO

❖ Mặt phẳng hàm dưới: Từ Me - Viền dưới của cành lên

❖ Mặt phẳng cắn: Giao điểm của đỉnh múi của các răng 6 trên và 6 dưới - điểm chia

đôi cắn trùm hoặc cắn hở răng cửa

❖ Mặt phẳng hàm trên: Ans-Pns

❖

❖ Mặt phẳng Frankfurt: Po - Orbitale

❖ SN: Nền sọ

Trong vẽ phim bằng máy tính, các mặt phẳng sẽ được vẽ tự động dưới dạng các "vector" cho bạn Điều quan trọng là bạn biết các mặt phẳng đó vì giao tiếp trong chỉnh nha sử dụng những thuật ngữ này

2 Phân tích phim sọ nghiêng - Phân tích xương

2.1 Góc giữa mặt phẳng hàm dưới và mặt phẳng hàm trên:

Thông số của hướng đứng hai hàm "Xương mở" là khái niệm chỉ các trường hợp có góc này lớn hơn hoặc bằng 33 độ "Xương đóng" khi góc này nhỏ hơn hoặc bằng 25 độ

2.2 Góc mặt phẳng hàm dưới (FMA):

Góc giữa mặt phẳng hàm dưới và mặt phẳng Frankfurt Cắn hở do xương ở Trẻ con được định nghĩa là những trường hợp có góc này lớn hơn hoặc băng 30 độ Cắn hở xương ở

người lớn là các trường hợp có góc này lớn hơn hoặc bằng 28 độ Cắn đóng do xương khi góc này đo được nhỏ hơn hoặc bằng 18 độ Số đo góc này tăng theo tuổi

a Các trường hợp xương đóng là trường hợp điều trị không nhổ răng điển hình Nếu

nhổ răng, thì khoảng nhổ răng sẽ đóng rất chậm (phải kéo dài tới 30 tháng) Rất hay gẫy khí cụ, đường cong spee rất khó san phẳng (Cắn sâu do răng) Bệnh nhân có cơ nhai rất khỏe

Góc mặt phẳng hàm dưới

Xương mở 28 độ 30 độ Xương trung bình 19-27 độ 21-29 độ Xương đóng 18 độ 20 độ

b Các trường hợp xương mở sẽ được điều trị chủ yếu là nhổ răng Khi điều trị không

nhổ răng, cắn hở do răng rất hay xảy ra vì cơ yếu không thể giữ răng cắn khít trong suốt quá trình điều trị Khoảng nhổ răng đóng rất nhanh trong các ca cắn hở xương

c Đo kép: Khi đo trên giấy acetate, đối với những cấu trúc quan trọng, cần phải đo hai lần

từ các đường tham chiếu khác nhau để chắc chắn về kết quả, giảm thiểu sai sót Đôi khi các điểm được chọn không đúng Nếu hai lần đo của bạn đều thống nhất với nhau, thì bạn

có thể tự tin hơn về kết luận của mình Nếu hai lần đo không thống nhất với nhau thì:

1 Kiểm tra lại các điểm giải phẫu mà bạn chọn

2 Kiểm tra để chắc chắn bạn đang đo đúng góc cần đo

3 Kiểm tra để chắc chắn bạn không đọc nhầm con số trên thước đo (đọc 88 thay vì

92, hoặc đọc 110 thay vì 100)

4 Bạn cần có cái nhìn bao quát để có kết luận đúng nhất KHÔNG ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN CON SỐ

Khi đo trên máy tính, sai lầm DUY NHẤT có thể phạm phải đó là xác định điểm mốc không chuẩn Máy tính chọn ra các mặt phẳng và tự động đo các góc chính xác Vì lý do này, bạn cần phải trở thành chuyên gia về tìm ra điểm mốc Tuy nhiên ở một vài trường hợp bạn sẽ phải "đoán" xem điểm mốc đó ở đâu vì chất lượng phim không được tốt, hoặc vì bệnh nhân có một vài điểm giải phẫu đặc biệt Điều này sẽ khiến cho các chìa khóa của đo đạc

"không đáng tin cậy"

Sau khi "tính toán" bằng phần mềm máy tính, sẽ có những "xung đột" giữa các số đo Công việc của BẠN là xác định sẽ kết luận như thế nào từ các con số bị đối lập này Để làm được việc này, hãy xem lại các điểm mốc bạn chọn cho chính xác, và "nhìn toàn cảnh" rồi mới quyết định

2.3 Trục Y:

Trục tăng trưởng được hệ thống SSO

sử dụng cho đến thời điểm hiện tại, nhưng không dự đoán được hướng tăng trưởng trong tương lai Tăng trưởng hướng đứng, được xem là không thuận lợi trong chỉnh nha, là khi con số này lớn hơn hoặc bằng 62 độ Tăng trưởng hướng ngang, còn gọi là tăng trưởng thuận chiều (kim đồng hồ), được mô tả là khi con số này nhỏ hơn hoặc bằng 57 độ

2.4 Tiếp tuyến qua N tới A:

Mô tả vị trí trước sau của hàm trên so với đường tiếp tuyến của mặt phẳng ngang Frankfurt

đi qua Nasion Nếu điểm A nằm sau đường này (giá trị âm), thì hàm trên được coi là không

đủ và bị lùi Vẽ các đường tham chiếu bằng việc đặt một trong các đường song song trên giấy vẽ phim (bằng tay) trùng mặt phẳng Frankfurt ngang, sao cho rìa ngòai của thước Ormacepha đi qua điểm Nasion Chú ý là rìa ngoài vuông góc với các đường song song, nên không cần phải đo góc 90 độ nữa Vẽ đường tham chiếu và xác định xem điểm A nằm trước đường tham chiếu này (giá trị dương) hay sau (giá trị âm)

2.5 SNA:

Cũng mô tả vị trí của hàm trên trong tương quan trước - sau với đường "nền sọ" SN Số đo này lấy từ phân tích Steiner, là phân tích phim sọ nghiêng đầu tiên trong chỉnh nha từ năm

1948 Hô (vẩu) hàm trên khi SNA lớn hơn hoặc bằng 83 độ Lùi hàm trên nếu con số này nhỏ hơn hoặc bằng 76 độ

2.6 Tiếp tuyến qua N tới Pog:

Mô tả vị trí trước sau của Hàm dưới so với đường tham chiếu (do McNamara

đề xuất) đi qua Nasion và vuông góc với mặt phẳng Frankfurt ngang Dự đoán tốt tăng trưởng trong tương lai của hàm dưới vì McNamara nghiên cứu trên mẫu không can thiệp điều trị Cùng bệnh nhân đó tại 9 tuổi có số đo là -7mm thì sẽ là -1mm khi trưởng thành Rất rõ khi nghiên cứu về khí cụ chức năng tác động đến hàm dưới

Để xác định đường tham chiếu, đặt một trong các đường song song lên giấy vẽ phim trùng với mặt phẳng frankfurt ngang sao cho cạnh ngoài đi qua Nasion Sau đó vẽ đường tham chiếu và đo khoảng cách xem Pog ở trước (giá trị dương) hay sau (giá trị âm) bao nhiêu

Hàm dưới Người lớn Trẻ em (9 tuổi)

Vẩu >+1mm > -4mm

Lùi <-4mm <-10mm

Trung Bình -3mm đến 0mm -9mm đến -5mm

2.7 SNB:

Phân tích Steiner về vị trí trước sau của hàm dưới Nhô (vẩu) hàm dưới khi SNB lớn hơn hoặc bằng 83 độ Lùi hàm dưới khi SNB nhỏ hơn hoặc bằng 75 độ

2.8 ANB:

Hiệu số của SNB và SNA (không đo) Con số này

mô tả vị trí tương quan giữa hàm trên và hàm dưới Liên quan trực tiếp đến tiên lượng đưa khớp cắn về hạng I răng (răng trên đỉnh răng) Nếu Hàm trên không tương quan với hàm dưới, thì sự kháng xương vỏ sẽ cản trở thiết lập hạng I, vì thế tiên lượng khó thành công

Ví dụ, hạng II xương và hạng II răng sẽ khó sửa về hạng I răng do kháng xương vỏ Bản trong xương

vỏ sẽ ngăn không cho di chuyển răng cửa trên về vị trí lùi dự định để gặp răng cửa dưới

-Hạng I xương = +2 đến +4.5

-Hạng II xương ≥ +5

-Hạng III xương ≤0

-Khuynh hướng Hạng III=+0.5 đến +1.5

2.9 Chỉ số Wits:

Mô tả vị trí tương quan của hàm trên so với hàm dưới, và do đó tiên lượng khả năng đạt được hạng I răng Phải thêm vào phần tích vì ANB rất nhậy cảm với các thay đổi hướng đứng

- Trong trường hợp cắn hở xương, ANB sẽ

có giá trị lớn đại diện hạng II xương, nhưng trong thực tế xương hàm dưới (tham chiếu điểm B) bị quay xuống dưới và ra sau

Chỉ số Wits không nhạy cảm với các thay đổi hướng đứng, nhưng lại thường khó xác định mặt phẳng cắn chính xác do lỗi xác định răng cối Đo sự chênh lệch của đoạn tiếp tuyến từ A và B giao với mặt phẳng cắn Nếu B nằm trước A thì giá trị này âm Nếu A nằm trước B thì giá trị này dương

• Hạng I xương = -1mm đến +2mm (hàm trên nằm trên đỉnh hàm dưới và ngược lại)

• Hạng II xương ≥ +3

• Hạng III xương ≤ -2

Chú ý: Không sử dụng đoán khuynh hướng hạng III

Để đo Wits, đặt một trong những đường song song của thước đo phim lên mặt phẳng cắn cho đến khi rìa ngoài của thước đi qua điểm A Đánh dấu tại mặt phẳng cắn Di chuyển thước dọc theo mặt phẳng cắn đến khi rìa ngoài của thước chạm điểm B và đánh dấu trên mặt phẳng cắn Đo khoảng cách giữa các điểm đánh dấu Nếu B nằm trước A thì chỉ số Wits sẽ "âm"

3 Phân tích Cephalometric - Phân tích răng

3.1 Góc liên răng cửa:

Mô tả góc giữa răng cửa trên và răng cửa dưới Liên quan trực tiếp đến duy trì và thẩm mỹ

-Giá trị để có duy trì tốt nhất cũng là giá trị để có thẩm mỹ tốt nhất là 125-130 độ

-Nếu góc liên răng cửa lớn hơn hoặc bằng 135

độ, chúng ta sẽ điều trị không nhổ răng để nghiêng hàm dưới về góc thuận lợi hơn nữa

-Nếu răng cửa bắt đầu nhỏ hơn hoặc bằng 115

độ mà có chen chúc, thì chúng ta có xu hướng nhổ răng và kéo lùi răng và dựng thẳng răng

-Các trường hợp kết thúc có góc liên răng cửa nhọn (ví dụ 100 độ) sẽ thường biểu hiện là cắn chìa quá mức do góc răng cửa trên bị rộng ra

3.2 Góc giữa răng cửa dưới và mặt phẳng hàm dưới:

Mô tả độ nghiêng của răng cửa dưới so với mặt phẳng hàm dưới

- Góc này lớn hơn hoặc bằng 98 độ được xem là "vẩu"

- Góc nhỏ hơn hoặc bằng 90 độ được xem là "lùi"

- Răng cửa hàm dưới lùi gặp trong các trường hợp hạng II chi 2, các trường hợp có thói quen xấu, mất răng 5 sữa sớm, hoặc các trường hợp hạng III

các ca hạng III mà có biểu hiện hạng I răng, nhưng thực tế là kiểu tăng trưởng hạng III Sau khi tháo mắc cài trên những trường hợp có vẻ rất dễ điều trị này, thì khớp cắn lại bị phá vỡ và phát triển lại theo kiểu hạng III Phối hợp thông số này với góc ANB của các trường hợp có xu hướng hạng III Nếu một ca trông có vẻ hạng I, nhưng lại có răng cửa dưới lùi và ANB thể hiện xu hướng hạng III thì hãy xem ca này là dạng tăng trưởng hạng III

và áp dụng quy tắc điều trị hạng III cho ca này Các vấn đề sẽ nảy sinh nếu bạn đánh giá thấp trường hợp này và điều trị

nó như là một trường hợp chen chúc hạng I trong khi nó thực sự là một ca tăng trưởng theo hướng hạng III Tỉ lệ các ca lâm sàng như thế này chiếm phần lớn ở Châu Á

Răng cửa dưới thường ngả ra trước trong các trường hợp cắn đóng xương do mặt phẳng hàm dưới phẳng

3.3 Răng cửa dưới đến NB:

Mô tả vị trí trước sau của răng cửa dưới trong tương quan với đường NB

-Giá trị lớn hơn hoặc bằng +6mm được xem là nhô (vẩu)

-Răng cửa dưới nhỏ hơn hoặc bằng +1mm được xem là lùi răng dưới

-Vì đơn vị là milimet, nên đo đạc này sẽ cho phép hình dung dễ dàng hơn việc phải đưa hàm dưới ra bao nhiêu

-Thông số này được đo bằng khoảng cách

từ rìa cắn răng cửa dưới đến đường NB

3.4 Răng cửa dưới so với Apo:

Thông số này được bác sỹ chỉnh nha sử dụng chủ yếu để xác định vị trí của răng cửa dưới trong chẩn đoán egdewise xuất phát từ suy nghĩ rằng răng cửa dưới ổn định nhất và thầm mỹ nhất nếu nó ở gần đường APo Các nghiên cứu của đại học Washington (Seattle) đã chứng minh rằng đường APo KHÔNG dự đoán được độ vững ổn của răng cửa dưới như trước đây vẫn nghĩ Thực tế, không có một số đo nào chúng ta biết làm được điều này SSO cho rằng thẩm mỹ là quan điểm cá nhân và do

đó rất trừu tượng Thẩm mỹ không được định giá bằng con số Vị trí vững ổn nhất là

vị trí răng mọc tự nhiên, và bất cứ thay đổi nào từ vị trí đó đều gây bất ổn

- Nhô (Vẩu) răng cửa dưới nếu số đo này lớn hơn hoặc bằng +4

- Răng cửa dưới bị lùi khi khoảng cách của nó đến APo nhỏ hơn hoặc bằng 0

- Đường APo cũng nhạy cảm với thay đổi hướng đứng Trong trường hợp cắn hở xương, Pogonion di chuyển xuống dưới và ra sau, làm cho răng cửa dưới có vẻ như vẩu hơn Đo khoảng cách từ rìa răng cửa dưới đến đường APo

3.5 Răng cửa trên so với SN:

Mô tả độ nghiêng răng cửa trên

- Răng cửa trên được coi là nhô (vẩu) nếu góc này lớn hơn hoặc bằng 106 độ và lùi nếu nhỏ hơn 100 độ

- Răng cửa lùi thì rất khó kéo lùi tiếp, đặc biệt

là khi không chỉnh torque Do đó chúng ta có

xu hướng điều trị các case này không nhổ răng ở hàm trên

Điều này nghĩa là các trường hợp chỉnh nha không nhổ răng, có thể kèm phẫu thuật chỉnh hình để sửa lệch lạc hạng II nhiều Nếu bạn nhổ răng cửa trên và hi vọng sẽ kéo lùi được răng