Nghiên cứu độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán bệnh tủy răng và theo dõi chấn thương răng

Nghiên cứu độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán bệnh tủy răng và theo dõi chấn thương răng.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác.

Hà Nội, tháng 5năm 2014

Lê Hồng Vân

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Phó giáo sư, Tiến sỹ Lê Đình Roanh, người thầy, người cha kính yêu đã dìu dắt tôi từ những bước đi đầu tiên trong cuộc đời

và sự nghiệp, người đã xây dựng tiêu chuẩn vàng cho công trình nghiên cứu này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Điều trị theo Yêu cầuvà bạn bè đồng nghiệp tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội đã luôn động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi được nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận án.

Tôi xin cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Răng Hàm Mặt, Viện nghiên cứu Y dược lâm sàng 108 đã luôn dạy dỗ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập hoàn thành luận án này.

Tôi xin chần thành cảm ơn Phòng sau đại học, Viện nghiên cứu Y dược lâm sàng 108 đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi hoàn thành tốt chương trình nghiên cứu sinh và luận án này.

Và tôi cũng rất biết ơn cha mẹ, người bạn đời thân yêu và các con yêu quý đã luôn chia sẻ, động viên giúp tôi vượt qua mọi khó khăn để thực hiện ước

mơ trong khoa học của mình.

Lê Hồng Vân

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN iLỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾNLUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: Các biểu mẫu bệnh án nghiên cứu

PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

PHỤ LỤC 3: Ảnh minh họa kết quả nghiên cứu

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

(American Association of Endodontists)

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tủy răng là một trong những bệnh hay gặp trên lâm sàng, chiếm trên65% các nguyên nhân gây đau vùng mặt[30], [70].Diễn biến lâm sàng bệnh lýtủy đa dạng do mô tủy nằm trong một buồng cứng, do đó, hiện tượng tăng thểtích và áp lực mô trong viêm gây ra những thay đổi sinh lý bệnh và mô bệnhhọctương đối phức tạp [106] Quy trình chẩn đoán bệnh tuỷ răng không chỉ dựatrên các dấu hiệu lâm sàng, X quang mà còn bao gồm các nghiệm pháp đánh giáchức năng sống của mô tuỷ[6], [102].Các nghiệm phápthử tuỷ truyền thống nhưthử nhiệt, thử điện, thử cơ học đều dựa trên đáp ứng dẫn truyền cảm giác, đượcgọi là các thử nghiệm nhạy cảm tủy.Tuy nhiên, chức năng dẫn truyền cảm giácnày không song hành với tình trạng tuần hoàn mạch máu nên không phản ánhmột cách chính xác khả năng sống của mô tuỷ, đặc biệt trong những trường hợpchấn thương, răng mất chức năng dẫn truyền cảm giác tạm thời hay vĩnhviễn[25] Mặt khác, hệ thần kinh tủy răng có sức đề kháng cao đối với hiệntượng thiếu oxy vàhoại tử mô nên ngay cả khi mô tủy đã thoái hóa, đáp ứng vớithử nghiệm nhạy cảm tủy vẫn có thể dương tính Do đó, chẩn đoán chỉ dựa trênthử nghiệm nhạy cảm tủy đôi khi không chính xác dẫn đến chỉ định điều trịkhông phù hợp[37], [52]

Để khắc phục nhược điểm của các nghiệm pháp thử tuỷ truyền thống,trong nhiều thập kỷ qua, các nhà khoa học đã tìm ra những phương pháp để xácđịnh tình trạng tuần hoàn của mô tủy như đo lưu lượng máu bằng Laser Doppler,

đo nhiệt độ bề mặt răng và đo độ bão hòa oxy mạch, trong đó đo độ bão hòa oxyđược đánh giá là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao[37], [52], [53] Máy đo

độ bão hòa oxy do Takuo Aoyagi phát minh, lần đầu tiên được sử dụng trong Yhọc vào những năm 1970 dựa trên nguyên lý ghi ảnh phổ và ghi thể tích quanghọc[54] Tuy nhiên, việc sử dụng máy đo độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoánnha khoa mới chỉ được nghiên cứu và ứng dụng ở một số nước trong những nămgần đây Nhiều công trình của các tác giả nước ngoài như Schenettler vàWallace (1991)[97], Noblett (1996)[77], Goho (1999)[34], Radhakrishnan(2002)[90], Gopikrishna và CS (2007, 2009)[37], [38], [39], Calil (2008)[20]đã

nghiên cứu độ bão hòa oxy mạch ở các nhóm răng, so sánh giá trị chẩn đoán củaphương pháp này với những nghiệm pháp thử tủy truyền thống Những nghiêncứu gần đây của Pozzobon (2011)[89], Ciobanu, Dastmalchi và Setzer (2012)[22], [24], [99]đã bước đầu xác định giai đoạn viêm tủy thông qua chỉ số độ bãohòa oxy và tương quan của chỉ số này với các dấu hiệu lâm sàng khác Các kếtquả nghiêncứu cho thấy phương pháp đo độ bão hòa oxy mạch là phương phápchẩn đoán khách quan, xác định tình trạng tuần hoàn mô tủy tương ứng với từnggiai đoạn bệnh và là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao hơn so với nhữngnghiệm pháp xâm nhập khác Tuy nhiên, những kết quả nghiên cứu trên mới chỉdựa trên dấu hiệu lâm sàng để đối chứng độ chính xác của chẩn đoán nên vẫncòn nhiều hạn chế.

Ở Việt Nam hiện nay, chẩn đoán bệnh lý tủy vẫn dựa chủ yếu vào kinhnghiệm lâm sàng và một số nghiệm phápthử tủy đơn giản như thử lạnh, thậm chínhững phương pháp có độ tin cậy cao hơn như thử điện cũng còn ít được ápdụng,do đó, các răng được chỉ định lấy tủy toàn bộ, đặc biệt là các răng sau chấnthương chiếm tỷ lệ rất cao Những nghiên cứu nội nha trong nước hiện nay chủyếu đi sâu vào hình thái hệ thống ống tủy và các phương pháp điều trị với những

hệ thống dụng cụ mới, chưa có một công trình nào đi sâu nghiên cứu phươngpháp thăm dò chức năng trong chẩn đoán Vì vậy, việc nghiên cứu ứng dụngmột phương pháp chẩn đoán mới với độ chính xác cao có đối chứng với tiêuchuẩn mô bệnh học là rất cần thiếtnhằm tăng tỷ lệ răng được bảo tồn tủy.Chính

vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài Nghiên cứu độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán bệnh tủy răng và theo dõi chấn thương răng nhằm các mục tiêu sau:

1. Đánh giá giá trị của phương pháp đo độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán bệnh tủy răng.

2. Xác định sự thay đổi chức năng dẫn truyền cảm giác và tuần hoàn tủy răng sau chấn thương nhằm đề xuấttiêu chuẩn chẩn đoán và chỉ định điều trị tuỷ

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1Cấu trúc và chức năng của phức hợp tủy- ngà

Tủy răng là mô mềm có nguồn gốc trung mô với những tế bào đặc biệt lànguyên bào tạo ngà, sắp xếp ở ngoại vi tủy răng Nguyên bào tạo ngà tiếp xúctrực tiếp với chất cơ bản ngà, tạo nên mối liên quan chặt chẽ với ngà răng trongcác chức năng sinh lý và những phản ứng với tác nhân gây bệnh Đơn vị chứcnăng quan trọng nhất cuả răng được Goldberg gọi là “phức hợp tủy ngà”, thamgia vào các chức năng sinh lý của mô tủy [35],[67]

1.1.1.Cấu trúc của phức hợp tủy- ngà

sự biệt hóa của tế bào mầm [61]

Có ba loại ngà răng được phân loại theo quá trính phát triển gồm ngànguyên phát, thứ phát và ngà sửa chữa.Theo cấu trúc, ngà răng được phân thànhsáu loại bao gồm ngà vỏ, ngà quanh tủy, tiền ngà, ống ngà (tiểu quản ngà), ngàgian ống và ngà quanh ống, thành phần này phân bố trong ngà răng phụ thuộcvào tuổi răng, quá trình phản ứng với các kích thích như lực nhai, tổn thươngsâu răng và kích thích do sang chấn [67]

Yếu tố quan trọng hơn trong chức năng và bệnh lý là dịch ngà và tínhthấm ngà răng

Dịch ngà

Dịch ngà chiếm 1% ở lớp ngà bề mặt và 22% ở lớp ngà sâu sát tủy răng.Dịch ngà được lọc từ lưới mao mạch tủy răng, có thành phần giống huyết tương.Phân tích điện cực cho thấy nồng độ canxi ion hóa trong dịch ngà cao hơn haiđến ba lần trong huyết tương Dòng dịch chảy từ lớp nguyên bào tạo ngà ở trungtâm ra ngoại vi bị chặn lại bởi men răng ở thân răng và cement ở chân răng Áp

lực mô trung bình của tủy răng đo được là 11mm Hg Do vậy, luôn luôn tồn tạidốc chênh lệch áp lực giữa mô tủy và khoang miệng dẫn đến hiện tượng dòngdịch chảy về phía ngoại vi khi có hở ống ngà Sự thay đổi tốc độ lưu chuyểndịch ngà được cho là nguyên nhân của nhạy cảm ngà [16] Tốc độ lưu chuyểnsinh lý của dịch ngà ra ngoại vi là 0,02ml/giây/mm2 Khi tốc độ này tăng lên 1-1,5ml/giây/mm2, các đầu nhận cảm thần kinh bắt đầu bị kích thích [71].

Tính thấm ngà răng

Tính thẩm thấu là đặc điểm nổi bật của ngà răng Ống ngà là các kênhchính cho sự khuếch tán vật chất qua ngà.Tính thấm của ngà tỷ lệ thuận với sốlượng và kích thước ống ngà.Mật độ ống ngà chiếm khoảng 1% ở lớp bề mặtngà gần sát đường ranh giới men ngà, tăng lên tới 45% ở vùng ngà sát tủy

Các yếu tố làm thay đổi tính thấm ngà răng bao gồm sự có mặt của nhánhbào tương của nguyên bào tạo ngà và lá đáy chạy suốt dọc ống ngà Phần lớncác ống ngà đều chứa các sợi collagen Đường kính chức năng của ống ngà chỉkhoảng 5% đến 10% đường kính giải phẫu, đủ nhỏ để loại trừ vi khuẩn khỏidịch ngà

Trong tổn thương sâu răng, phản ứng viêm xảy ra suốt dọc mô tủy trướckhi tủy răng bị vi khuẩn xâm nhập thực sự [14], [112] Năm 2000, Bergenholtz

đã chứng minh rằng đáp ứng viêm sớm là do sự tích tụ của kháng nguyên và cácsản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn chứ không phải do nhiễm khuẩn [12] Quátrình hình thành ngà xơ cứng (hình thành ngà sửa chữa) làm giảm tính thấm củangà răng do bít tắc ống ngà, làm giảm sự lưu chuyển các yếu tố kích thích vềphía tủy [86], [87]

Năm 1995, Nagaoka và CS đã nghiên cứu sự xâm nhập của vi khuẩn vàocác răng sống và răng chết tủy khi bề mặt ngà tiếp xúc với môi trường miệng

150 ngày, kết quả cho thấy vi khuẩn xâm nhập vào ống ngà với tốc độ nhanhhơn ở nhóm răng chết tủy [75] Nguyên nhân là do sự kháng lại hiện tượng xâmnhập của vi khuẩn bởi dòng dịch ngà lưu chuyển ra phía ngoại vi và sự có mặtcủa nhánh bào tương nguyên bào tạo ngà trong ống ngà răng sống cùng vai tròcủa kháng thể và các thành phần kháng khuẩn khác trong dịch ngà [42], [43]

1.1.1.2 Cấu trúc tủy răng

Thành phần mô học của tủy răng bao gồm[1], [4], [67]:

Các cấu trúc tủy răng từ ngoại vi vào trung tâm gồm các vùng:

(1) Vùng nguyên bào tạo ngà

Lớp ngoài cùng của mô tủy lành là vùng nguyên bào tạo ngà, nằm ngaysát với lớp tiền ngà Các nhánh bào tương của nguyên bào tạo ngà chạy qua lớptiền ngà đi sâu vào trong lòng mô ngà răng Do đó, vùng nguyên bào tạo ngàchứa nhân tế bào, xen kẽ là hệ mao mạch, sợi thần kinh và các tế bào có tua

Giữa nhân của các nguyên bào tạo ngà là khoảng gian bào rộng từ 30 đến40nm Thân của nguyên bào tạo ngà liên kết với nhau chặt chẽ, khoảng liên kếtđược tạo bởi những protein nối cho phép lưu truyền các phân tử mang tínhiệu[23]

(1) Vùng nghèo tế bào

Nằm ngay dưới lớp nguyên bào tạo ngà là vùng nghèo tế bào với chiều

rộng khoảng 40µm, hầu như không có tế bào nên còn được gọi là vùng vô bào của Weil.Mao mạch, sợi thần kinh không myelin hóa và các nhánh bào tương

của nguyên bào xơ đi qua vùng này Sự tồn tại của vùng nghèo tế bào phụ thuộcvào tình trạng của tủy răng, có thể không thấy rõ ở răng người trẻ khi ngà rănghình thành rất nhanh hoặc ở người già khi ngà sửa chữa được tạo ra nhiều [67]

Gotjamanos cho rằng vùng giàu tế bào được hình thành do sự di cư rangoại vi của các tế bào ở trung tâm tủy răng, bắt đầu từ thời điểm răng mọc [40].

Sự di cư của các tế bào miễn dịch từ trung tâm ra ngoại vi vào vùng giàu tế bàođược giải thích là kết quả của quá trình sinh kháng thể [73], [74], [123]

(3) Vùng tủy

Vùng tủy là khối mô trung tâm tủy răng bao gồm mô liên kết lỏng lẻochứa các mạch máu và nhánh thần kinh lớn Tế bào nổi bật ở vùng này lànguyên bào xơ[67]

Đặc điểm chuyển hóa của mô tủy

Hoạt động chuyển hóa của tủy răng đã được nghiên cứu bằng phươngpháp đo mức oxy tiêu thụ, lượng CO2 và axit lactic sản sinh sau chuyển hóa[31] Năm 2002, Yu và CS đã nghiên cứu mức độ tiêu thụ oxy của tủy răng bằng

vi điện cực đã thấy các nguyên bào tạo ngà là những tế bào tiêu thụ oxy nhiềunhất với mức đo được là 3,2±0,2ml/phút/100g mô tủy [120]

Sợi thần kinh

Vùng nghèo tế bào

Vùng giàu tế bào

Ngà răng Nhánh bào tương NBN Tiền ngà

Cầu nối gian bào NBTN

Mao mạch

Nguyên bào xơ Sợi thần kinh Tiểu tĩnh mạch Tiểu động mạch

Hình 1.2: Lớp nguyên bào tạo ngà và dưới nguyên bào tạo ngà của tủy răng[67]

Do thành phần tế bào trong mô tủy ít nên mức tiêu thụ oxy của mô tủythấp hơn phần lớn tất cả các mô khác trong cơ thể Trong giai đoạn hình thànhngà tích cực, tốc độ của quá trình chuyển hóa nhanh hơn Hoạt động chuyển hóacao nhất là ở vùng nguyên bào tạo ngà và thấp nhất ở vùng trung tâm tủy răng,nơi tập trung mạch máu và thần kinh chính của tủy

1.1.2 Chức năng của phức hợp tủy- ngà

Cũng như các mô liên kiết khác của cơ thể, tủy răng có bốn chức năngchính là chức năng nuôi dưỡng, chức năng dẫn truyền cảm giác, chức năng hìnhthành ngà và chức năng bảo vệ[4], [67], [105]

1.2.1.1.Chức năng tuần hoàn

Tủy răng thực hiện chức năng nuôi duỡng thông qua hệ tuần hoàn cungcấp máu cho mọi hoạt động chức năng khác của mô tủy Đây cũng chính là cơ

sở sinh lý học cho các nghiệm pháp thăm dò chức năng tuần hoàn

Dòng chảy trong các mao mạch vùng buồng tủy cao gấp hai lần so với hệmao mạch trong ống tủy, đặc biệt là ở vị trí các sừng tủy.Lưu lượng máu của tủyrăng trung bình là 0,15 đến 0,6ml/phút/g mô với khối lượng máu chiếm khoảng3% khối lượng mô tủy ướt Cũng dễ thấy rằng, lưu lượng máu ở ngoại vicao

hơn, đặc biệt là ở đám rối mao mạch dưới nguyên bào tạo ngà, nơi mà mức độtiêu thụ oxy nhiều nhất

Huyết động học tủy răng đã đượcKramer nghiên cứu năm 1976 và tiếpsau đó là nghiên cứu của Takahashi năm1980 Các tác giả đã thấy nhiều đườngnối thông động - tĩnh mạch ở mô tủy có kích thước khoảng 10µm, đặc biệt nhiều

ở tủy chân Những nhánh nối thông động - tĩnh mạch này được giả thuyết là cóvai trò điều hòa hệ thống tuần hoàn tủy răng Các tác giả cũng cho rằng, sự lưuchuyển dòng máu qua những nhánh này còn là cơ chế bảo vệ khi có tổn thương

vi tuần hoàn với hiện tượng nghẽn mạch và xung huyếtdt[105]

Năm 1992, Vongsavan đã nghiên cứu hệ tuần hoàn tủy răng thấy mật độmao mạch ở tủy răng lên tới 1400/1mm2 mô, cao hơn rất nhiều lần so với các

mô khác của cơ thể Tuy nhiên, so với những mô khác vùng miệng, tủy răng cóthể tích máu lớn nhưng lưu lượng máu lại thấp nên nhịp độ hô hấp của tế bào

tủy thấpdt[67]

Hoạt động điều hòa lưu lượng máu của tủy răng do các sợi thần kinh giaocảm không myelin trên thành tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch kiểm soát.Theokết quả của một số nghiên cứu về sinh lý học thần kinh, kích thích điện tạo nêncác xung trên các sợi thần kinh giao cảm, có tác dụng làm giảm lưu lượng máutrong tủy Sự hoạt hóa thụ thể α- adrenergic do tác dụng của epinephrine trongdung dịch gây tê tại chỗ cũng gây giảm lưu lượng máu tủy răng[67], [105]

Áp lực mô tủy và vùng gian mạch thấp, trung bình là 6mm Hg, trong khi

áp lực tiểu động mạch, lưới mao mạch và tiểu tĩnh mạch lần lượt là 43, 35 và19mm Hg Một số nghiên cứu gần đây cho rằng hằng số sinh lý của áp lực nộitủy là 11mmHg Theo Van Hassel, áp lực nội tủy tăng đến 13 mmHg sẽ gây ratình trạng viêm tủy hồi phục, khi áp lực này tăng trên mức 35mmHg, tủy sẽ

chuyển sang tình trạng viêm tủy không hồi phụcdt[105]

Hệ bạch mạch của tủy răng rất khó phân biệt với hệ tĩnh mạch, có thể biệthóa từ các động mạch, có chức năng lưu chuyển dịch, làm giảm áp lực nội tủytrong viêm tủy giai đoạn sớm, tham gia vào quá trình hồi phục mô tủyviêm[105]

1.1.2.2 Chức năng dẫn truyền cảm giác

Tủy răng là mô liên kết được phân bố thần kinh phong phú bao gồm cácsợi thần kinh cảm giác hướng tâm, chi phối bởi dây thần kinh tam thoa.Chứcnăng dẫn truyền cảm giác là cơ sở khoa học của các thử nghiệm nhạy cảmtủy[45]

Nghiên cứu của Johnsen và Byer đều thấy rằng có hàng ngàn sợi trục thầnkinh đi qua lỗ cuống răng, sau đó tiếp tục phân nhánh ở tủy buồng cùng độngmạch đi tới vùng giàu tế bào, rồi phân nhánh nhỏ hơn tạo ra lưới thần kinh

Raschkow Lưới thần kinh này được hoàn thiện khi răng đóng kín cuốngdt[45],[67]

Một số nghiên cứu về các dạng nhánh tận của thần kinh tủy răng thấy sựphân bố rất đa dạng Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào trong y văn tìmthấy các liên kết dạng synap giữa tận cùng thần kinh tủy răng với nguyên bàotạo ngà hay chứng minh được đặc tính tế bào thụ thể của nguyên bào tạo ngà.Bên cạnh đó, điện thế của màng nguyên bào tạo ngàdao động từ -25 đến -30mV,

là mức khó khử cực màng tế bào nên các tế bào này không chịu ảnh hưởng củakích thích điện[67]

Có hai loại sợi thần kinh tủy răng:

- Sợi A myelin hóa: gồm sợi A- δ và sợi A- β

- Sợi C không myelin

Có tới 90% sợi A là sợi A- δ, nằm tập trung chủ yếu ở sát ranh giới ngà của tủy buồng và sừng tủy Các sợi C tập trung chủ yếu ở vùng trung tâm,kéo dài tới vùng nghèo tế bào dưới lớp nguyên bào tạo ngà Tỷ lệ giữa các sợithần kinh myelin và không myelin rất khó xác định, tùy thuộc vào mức độtrưởng thành của răng Johnsen cho rằng các sợi thần kinh không myelin chuiqua cuống răng sẽ đạt số lượng tối đa ngay sau khi răng mọc Vào thời điểmnày, có khoảng 1800 sợi không myelin và 400 sợi trục myelin hóa Số lượng sợi

tủy-A tăng dần và đạt tối đa khoảng 700 sợi sau khi răng mọc năm năm Sự xuấthiện muộn của sợi A giải thích tại sao thử điện ít có giá trị đối với răng chưađóng kín cuống [67]

Sợi A- δ có đường kính nhỏ nên tốc độ dẫn truyền chậm hơn so với cácsợi A khác nhưng nhanh hơn so với sợi C Sợi A dẫn truyền kích thích trực tiếp

lên đồi thị, tạo ra cảm giác buốt, dễ khu trú Các dẫn truyền qua sợi C phụ thuộcnhiều vào nơron trung gian trước khi tới đồi thị, thường dẫn truyền cảm giác đausâu, âm ỉ và lan tỏa [67].

Thụ thể của sợi A đáp ứng với rất nhiều các kích thích khác nhau nhưkhoan, thăm khám bằng thám châm, các dung dịch ưu trương qua hiệu ứng thủyđộng học Hiệu ứng này phụ thuộc vào sự lưu chuyển dịch trong ống ngà đối vớicác kích thích khác nhau.Hiện tượng này được gọi là thuyết thủy động học củaBrannstrom Theo Brannstrom, dịch trong ống ngà đi từ dịch gian bào của môliên kết tủy, có tính chất và thành phần giống hoạt dịch hoặc dịch não tủy Sựlưu chuyển dịch ngà tuân theo quy luật vật lý Sự thay đổi dòng lưu chuyển dịchngà xảy ra trên hàng ngàn ống ngà tạo ra sự thay đổi đáng kể trong dịch gian bàocủa mô tủy Sự lưu chuyển dịch về phía tủy hoặc ra phía ngoại vi gây nên sựbiến đổi cơ học trên sợi thần kinh ngưỡng thấp A-δ trong lòng ống ngà hoặc môtủy gần kề Dòng dịch này cũng có thể đồng thời gây ra chuyển động của cácnguyên bào tạo ngà, gây ra sự thay đổi cấu trúc của những sợi thần kinh tiếp xúcvới nhánh bào tương hoặc thân nguyên bào tạo ngà.Màng tế bào thần kinh biếndạng làm thay đổi tính thấm với ion Na+ Những thay đổi do dòng dịch chuyển

về phía tủy này sẽ làm khử cực của các sợi A-δ và khởi phát triệu chứng

đaudt[105] Những kích thích hút dịch ngà ra phía ngoại vi làm thay đổi áp lực

mô và kéo căng nguyên bào tạo ngà và các sợi thần kinh và gây đau Trong giaiđoạn đầu của kích thích, các sợi A-δ ngưỡng thấp sẽ bị tổn thương và gâyđau.Nếu các kích thích kéo dài, ảnh hưởng của mô tủy sẽ gây cơn đau sâu kéodài do hoạt hóa các sợi C ngưỡng cao [5], [17], [105]

Nghiên cứu cua Linsuwanont năm 2008 thấy rằng cơn đau do sự thay đổinhiệt độ từ men - ngà răng gây nên sự lưu chuyển dịch ngà ra phía ngoài, gây racác xung động thần kinh được gọi là hiệu ứng gián tiếp[66] Kích thích lạnh gâygiảm lưu lượng máu do hiệu ứng co mạch Nếu kích thích lạnh kéo dài, hiệntượng thiếu oxy huyết sẽ dẫn đến tình trạng ngừng hoạt động chức năng của cácsợi A Khi có kích thích nóng kéo dài, sợi C bị ảnh hưởng do hiện tượng giãnmạch tạm thời làm tăng áp lực nội tủy, gây đau dữ dội[5], [67]

Sợi C tập trung trong bó sợi thần kinh ở trung tâm tủy răng Sợi C ít bịkích thích hơn sợi A và ngưỡng kích thích cao hơn nên chỉ bị hoạt hóa khi chịutác động của kích thích cường độ cao.Sợi thần kinh C có khả năng sống sót ngay

cả khi mô tủy bị thiếu oxy hoặc hoại tử

Dựa trên phân tích đặc điểm chức năng và đáp ứng kích thích trên lâmsàng, có thể tổng kết sự liên quan giữa các sợi thần kinh với các thử nghiệmnhạy cảm tủy như sau:

- Thử nhiệt phụ thuộc vào chiều lưu chuyển dịch ngà trong khi thử điện phụ thuộc

và sự chuyển động của các ion

- Do vị trí phân bố, đường kính sợi lớn hơn sợi C, tốc độ dẫn truyền cao và có vỏmyelin, các sợi A-δ là các sợi chịu tác động của kích thích điện

- Các sợi C không đáp ứng với các kích thích điện do ngưỡng kích thích cao,đường kính sợi nhỏ và đòi hỏi phải có cường độ dòng điện rất cao mới đápứng

- Sợi A có khả năng bị kích thích khi mô tủy lành trong khi đáp ứng của các sợi Cthường xuất hiện khi có hiện tượng viêm hoặc tổn thương tủy

- Dựa trên nguyên lý thủy động học, sự lưu chuyển dịch ngà ra ngoài dưới kíchthích lạnh sẽ gây nên đáp ứng mạnh hơn trên các sợi A-δ so với kích thíchnóng

- Thử lạnh lặp lại nhiều lần sẽ làm giảm khả năng lưu chuyển dịch ngà dẫn đếngiảm ngưỡng kích thích đáp ứng so với thử ít lần

- Sợi A-δ dễ bị ảnh hưởng bởi hiện tượng giảm lưu lượng máu hơn sợi C do cácsợi này không hoạt động được trong môi trường thiếu oxy

- Thử nóng không kiểm soát được nhiệt sẽ dẫn tổn thương tủy, giải phóng cácchất trung gian hóa học gây kích thích sợi C [5]

Bảng 1.1: Đáp ứng kích thích của các sợi thần kinh tủy răng[67]

Kích thích A-δ (ngưỡng thấp) C (ngưỡng cao)

Thay đổi áp lực nội tủy

Ép thần kinh tức thì

Ép thần kinh kéo dài

Đáp ứng tăng Đáp ứng giảm (nghẽn xung đau)

Đáp ứng tăng Chịu được sự tăng áp lực

Âm tính

Âm tính (trừ cường độ lớn)

Âm tính Đáp ứng muộn: đáp ứng thứ phát

(âm ỉ, lan tỏa) Dương tính (45- 47 o C) Giảm oxy

Đề kháng với hiện tượng

thiếu oxy

Giảm hoạt động chức năng (thời gian sống sót ngắn sau khi tủy hoại tử)

Đề kháng với hiện tượng giảm oxy ( thời gian sống sót dài hơn khi tủy hoại tử)

1.1.2.3 Chức năng hình thành ngà

Ngà nguyên phát được tạo ra trong quá trình hình thành răng,khi răng chưathực hiện chức năng ăn nhai Khi răng tham gia các hoạt động chức năng, ngàđược tạo ra nhiều hơn và lấn về phía buồng tủy, được gọi là ngà chức năng hayngà thứ phát [67]

Dưới tác động của kích thích quá mức từ môi trường như sâu răng, mài mònrăng, mòn hóa học, các nguyên bào tạo ngà sẽ tạo ra lớp ngà có cấu trúc khôngđiển hình,được gọi là ngà thứ ba, ngà sửa chữa, ngà thay thế hoặc ngà bảo vệ.Mjör coi cấu trúc ngà này là một loại sẹo đặc biệt được của mô răng được hìnhthành dưới sự đáp ứng của tổn thương tại chỗ[72] Những sang chấn trầm trọng

sẽ kích thích tế bào hình thành ngà ở mức độ gây bít tắc ống ngà, được gọi làngà sang chấn, thực chất cũng là một loại ngà phản ứng [72]

1.2.3.4 Chức năng bảo vệ

Nguyên bào tạo ngà là tế bào dễ bị tổn thương nhất trong các tế bào tủyrăng do có nhánh bào tương nằm trong các ống ngà Nguyên bào tạo ngà thamgia một hoặc nhiều chức năng bảo vệ của phức hợp tủy- ngà mỗi khi có kíchthích hoặc sang chấn [67] Các cơ chế bảo vệ bao gồm cơ chế xơ cứng ngà, hìnhthành ngà phản ứng và đáp ứng viêm Chức năng bảo vệ còn thể hiện ở khả năngđáp ứng viêm và miễn dịch của các thành phần tế bào trong mô tủy [67]

1.2 Thay đổi bệnh lý trong bệnh tủy răng

1.2.1 Đáp ứng viêm của mô tủy

Phản ứng viêm trong tuỷ răng về cơ bản cũng tương tự như các quá trìnhviêm tấy khác ở các cơ quan trong cơ thể, tuy nhiên một số nhân tố đặc biệt tạo

ra sự khác biệt của viêm tuỷ răng đó là đặc tính của tổn thương, hiệu quả của cơchế miễn dịch và vị trí giải phẫu đặc biệt của tuỷ răng [18]

1.2.1.1 Đặc điểm đáp ứng viêm của mô tủy

Những thay đổi trong mô chống lại các tác nhân có hại bao gồm sự thayđổi và phối hợp của hệ mạch, hệ thần kinh, các tế bào và đáp ứng dịch thể

Giai đoạn đầu của đáp ứng viêm (giai đoạn cấp- giai đoạn dịch rỉ viêm) làđáp ứng tức thì của mô tủy với kích thích.Phản ứng cấp này nhằm trung hòa cáctác nhân gây viêm, đặc trưng bởi hiện tượng tiết dịch rỉ viêm (phù viêm) nhằmhòa loãng và giải độc nhờ vai trò của bạch cầu, trong giai đoạn này chủ yếu làbạch cầu đa nhân trung tính

Giai đoạn tăng sinh (mạn tính) là đáp ứng viêm muộn Quá trình viêm cóchuyển sang giai đoạn tăng sinh hay không phụ thuộc vào khả năng làm giảmđộc tính của các kích thích Đó là sự cố gắng của mô tủy hình thành các nguyênbào tạo xơ, mạch máu tân sinh và hệ thống sợi Những sợi thần kinh của mô tủy

và mô quanh cuống răng tăng sinh trong đáp ứng viêm ở giai đoạn cấp Hiệntượng này xảy ra ở ngay cạnh vùng tủy tiếp xúc với kích thích.Những thànhphần này sẽ cấu trúc nên mô hạt với chức năng sửa chữa và thay thế các mô đãtổn thương

Theo Fish và MacLean, cả hai giai đoạn cấp tính và mạn tính đều có thểcùng tồn tại trong mô tủy viêm mặc dù tổn thương viêm mạn thường xảy ra sau

và ở vùng ngoại vi của mô tủydt[32], [105]

Hậu quả của đáp ứng viêm làm tăng tính thấm ống ngà, rối loạn màng tủyngà, tổn thương không hồi phục nguyên bào tạo ngà và thay đổi cấu trúc, huyếtđộng vùng nguyên bào tạo ngà và dưới nguyên bào tạo ngà Khayat và một sốtác giả khác nghiên cứu trên động vật thấy rằng viêm tủy khu trú thường có mộtlớp mô xơ xen vào giữa vùng viêm và những sợi thần kinh ở mô lành xungquanh [58]

1.2.1.2.Những yếu tố khởi phát giai đoạn viêm cấp tính

Hai yếu tố đóng vai trò quan trọng trong khởi động quá trình viêm cấp là yếu

tố thần kinh và đáp ứng qua yếu tố trung gian hóa học gây phản ứng tế bào

- Tăng áp lực nội tủy:Là hậu quả của tăng khối lượng máu (xung huyết) và tăngdịch mô

- Đáp ứng đau thứ phát: Cơn đau thứ phát xuất hiện khi áp lực nội tủy do dịch rỉviêm vượt quá ngưỡng của sợi thần kinh C trong vùng tổn thương Sự xuấthiện của mô hoại tử (kích thích thứ phát) duy trì dịch rỉ viêm và làm cơn đaukéo dài

b. Đáp ứng qua yếu tố trung gian hóa học

Những chất trung gian hóa học được giải phóng từ các nguyên bào tạo ngà

bị tổn thương, tham gia vào quá trình viêm tại chỗ Những chất trung gian hóahọc này sẽ tham gia vào quá trình viêm qua các cơ chế giãn mạch kéo dài gâythoát dịch rỉ viêm, tăng áp lực nội tủy và gây phản ứng đau thành cơn liên tục

1.2.1.3 Thay đổi tuần hoàn mô tủy trong viêm

Viêm tủy răng xảy ra trong môi trường thích ứng thấp do tủy bị giới hạntrong mô ngà Do đó, hiện tượng tăng áp lực máu hoặc dịch kẽ dẫn đến tăngđáng kể áp lực thủy tĩnh của mô Phản ứng mạch cấp với các kích thích viêm làgiãn mạch và tăng tính thấm thành mạch, cả hai đáp ứng này đều gây tăng áp lựcdịch kẽ, ép mạch máu và làm mất tác dụng của hiện tượng tăng tốc độ lưuchuyển máu

Một số nghiên cứu lâm sàng cho thấy, hiện tượng tăng áp lực nội tủy làmtăng cường khả năng hấp thu dịch mô ngược trở lại mạch máu và bạch mạch, do

đó áp lực nội tủy giảm xuống [44] Nghiên cứu này cũng giải thích vì sao áp lựcnội tủy trong mô viêm có thể kéo dài tại chỗ, trái ngược với các khái niệm trướcđây về sự phá hủy toàn bộ tiểu tĩnh mạch và ngừng trệ hoàn toàn hệ thống tuầnhoàn được gọi là ”thuyết bóp nghẹt tủy răng”[110] Do đó, giai đoạn viêm tủyhồi phục kéo dài hơn

Viêm cấp của tủy răng gây tăng ngay lập tức dòng máu và có thể đạt đếngần 200% dòng chảy bình thường, theo sau là tăng tính thấm thành mạch Hậuquả phổ biến của viêm tủy răng là sự phát sinh hoại tử mô Một nghiên cứu đãtìm thấy rối loạn chức năng tuần hoàn phát sinh trong tủy sau khi phơi nhiễmvới lipopolysaccharid từ các vi khuẩn gram âm [15]

Tính thấm mạch máu

Tính thấm mạch máu tăng xảy ra trong viêm cấp và sự rò rỉ mạch máu đãđược chứng minh trong tủy sau khi giải phóng các chất trung gian của viêm,chẳng hạn như prostaglandin, histamin, bradykinin và các neuropeptid, chấtP[57], [59], [68]

Áp lực tăng trong tủy liên quan tới dịch viêm và có thể gây nên sự nghẽnmạch khu trú của hệ thống tuần hoàn tĩnh mạch Điều đó dẫn tới tình trạng thiếuoxy cục bộ mà sau đó có thể dẫn tới tình trạng hoại tử cục bộ Những tác nhânhóa học từ các tổ chức hoại tử đó dẫn tới hiện tượng phù nề và viêm lan rộng vàtổn thương cuối cùng là hoại tử toàn bộ tuỷ răng[67]

1.2.1.4 Đáp ứng miễn dịch trong viêm tủy

Có sáu yếu tố tham gia vào quá trình miễn dịch tủy răng

Dịch ngà lưu chuyển ra ngoại vi do tăng áp lực nội tủy là cơ chế bảo vệ cótác dụng ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn, giảm độc tố và các chất trung gianhóa học xâm nhập vào mô tủy Thành phần dịch ngà chủ yếu là protein và cácglobulin miễn dịch, được chứng minh là có nguồn gốc huyết tương.Chức năngbảo vệ của kháng thể trong dịch ngà thông quan phản ứng với kháng nguyên đặchiệu và không đặc hiệu[28], [42], [64]

Nguyên bào tạo ngà là nơi tiếp xúc với vi khuẩn đầu tiên qua nhánhnguyên sinh chất của tế bào Theo Durand và CS, các nguyên bào tạo ngà đượchoạt hóa, khởi động đáp ứng miễn dịch, tiết chemokin hoạt hóa tế bào có tuatrưởng thành.nguyên bào tạo ngà tiết yếu tố tăng trưởng biến đổi β (TGF- β), cóvai trò quan trọng trong tạo ngà và sửa chữa TGF- β tăng lên trong mô tủy viêmkhông hồi phục Giai đoạn sau, nguyên bào tạo ngà ức chế tăng sinh lympho,hoạt hóa tế bào có tua và đại thực bào[28], [42]

Thành phần chính của neuropeptid cảm giác là calcitonin, chất P vàneurokinin trong đó calcitonin có nồng độ cao hơn.Chất P tăng mạnh trong viêmtủy có triệu chứng so với các thẻ viêm không triệu chứng.Neuropeptid tham gia

vào đáp ứng viêm thần kinh, trong đó peptide hoạt mạch được giải phóng từkích thích sợi trục làm tăng lưu lượng máu và tính thấm thành mạch[44], [58],[60], [92].

Các tế bào miễn dịch của tủy răng chủ yếu là lympho T và tế bào có tua.Lympho T chiếm ưu thế trong mô tủy là lympho T nhớ CD8+ có vai trò diệtvirus và biến đổi tế bào vật chủ qua cơ chế kích thích thoái hóa hoặc chế tiếtporphyrin[41], [95] Tế bào có tua tập trung cạnh vùng nguyên bào tạo ngà, cóchức năng giám sát miễn dịch và bắt kháng nguyên.Ngoài ra, tế bào này còn biệthóa và tái tạo nguyên bào tạo ngà[41], [62], [79]

Các cytokin được chế tiết từ tế bào miễn dịch bao gồm TNF-α, IL-1, IL-2,Il-18, INF-ˠ và IL-10.TNF-α và IL-1 hoạt động trên các tế bào nội mô tại vùngviêm, kích thích sự thoát mạch đại thực bào [42]

Chemokin được sản xuất từ hệ thống miễn dịch bẩm sinh (đại thực bào tại

tổ chức, các tế bào có tua chưa trưởng thành), nguyên bào tạo ngà và nguyênbào xơ, thu hút các bạch cầu tới vùng nhiễm khuẩn qua cơ chế làm tăng ái lựchoá học của bạch cầu, kích thích di cư và thoát mạch bạch cầu Chemokin khôngchỉ điều khiển sự di cư của bạch cầu trung tính và bạch cầu đơn nhân mà còn thuhút các tế bào có tua chưa trưởng thành và các tế bào T nhớ trong quá trìnhnhiễm khuẩn[42]

1.2.2 Thay đổi bệnh lý trong từng thể bệnh

1.2.2.1 Phân loại bệnh tủy răng theo lâm sàng- mô bệnh học

Có rất nhiều cách phân loại bệnh tủy răng: phân loại theo triệu chứng lâmsàng, theo mô bệnh học, theo cách thức điều trị trong đó phân loại theo lâm sàng

- mô bệnh học liên quan chặt chẽ đến thay đổi sinh lý bệnh và mô bệnh học của

mô tủy[105]

- Viêm tuỷ:

* Nhạy cảm tuỷ

- Ngà nhạy cảm

- Xung huyết tuỷ

* Viêm tuỷ đau (viêm tủy không hồi phục)

- Viêm tuỷ cấp

- Viêm tuỷ mạn tính

* Viêm tuỷ không đau

- Tuỷ loét mạn tính do sâu răng

- Viêm tuỷ mạn kín không có lỗ sâu

- Viêm tuỷ phì đại mạn tính hay còn gọi là polip tuỷ

- Các thay đối bệnh lý khác:

* Tuỷ hoại tử là hậu quả của viêm hoặc thoái hoá tuỷ

* Thoái hoá tuỷ

- Teo và xơ hoá

- Canxi hoá thiểu dưỡng (thoái hoá dạng canxi)

a. Ngà nhạy cảm: ngà nhạy cảm có thể do hai nguyên nhân

- Hở ống ngà:Các trường hợp ngà nhạy cảm không có hiện tượng giãn mạchhoặc viêm của mô tuỷ phía dưới mà liên quan đến các tổn thương lộ ốngngà[105]

- Ngưỡng đau của các thụ thể ngoại vi giảm do quá trình giãn mạch (xunghuyết) kéo dài hoặc viêm cục bộ giai đoạn sớm

b. Xung huyết tuỷ

Xung huyết tuỷ là tình trạng một giường mao mạch ứ máu có xu hướng dẫnđến phù viêm Đây là kết quả của việc giãn mạch kéo dài và những hậu quả của

nó là tăng áp lực mao mạch và tăng tính thấm thành mạch, là nguyên nhân gâythoát dịch rỉ viêm Sự tăng khối lượng máu trong một mô bị giới hạn bởi môcứng xung quanh làm tăng áp lực nội tuỷ.Phản ứng xung huyết tuỷ có thể xảy rakhu trú dẫn đến đáp ứng viêm nhẹ và vừa của toàn bộ mô tuỷ.Vùng nghèo tế bàotràn ngập các tế bào viêm, có thể xuất hiện các vùng xung huyết nhỏ quanh ốngngà Vùng nguyên bào tạo ngà có thể bị gián đoạn do một số các nguyên bào

ngà sẽ bị đẩy về phía ống ngà Lớp tiền ngà giảm độ rộng và sẽ ảnh hưởng đếnchức năng tạo ngà khi tình trạng này kéo dài.Xung huyết là dấu hiệu đầu tiêncủa viêm tuỷ không hồi phục Khả năng hồi phục của tuỷ phụ thuộc vào mức độ

và thời gian kéo dài của kích thích, thời gian tuỷ chịu ảnh hưởng của kích thích

đó và tình trạng mô tuỷ[32], [105]

Trong xung huyết tủy, tủy nhạy cảm đáp ứng nhanh với các kích thíchnhiệt, trong đó nhạy cảm hơn với kích thích lạnh.Cảm giác đau sẽ hết ngay saukhi hết kích thích.Thử điện với cường độ dòng điện thấp đã có thể gây đáp ứngdương tính Đó là do đặc tính tăng đáp ứng kích thích của các sợi A-δ [32]

1.2.2.3 Viêm tủy có triệu chứng

Viêm tủy có triệu chứng là tình trạng viêm tủy không hồi phục với áp lựcdịch rỉ viêm lớn vượt quá ngưỡng của các thụ thể nhận cảm đau.Các nghiên cứucho thấy rằng rất khó phân biệt giữa các giai đoạn viêm tủy không hồi phục nhưgiai đoạn viêm trầm trọng, viêm mủ hoặc giai đoạn phối hợp.Viêm tủy có triệuchứng gồm hai thể:

- Viêm tủy cấp tính

Viêm tủy cấp tính là tình trạng viêm tủy không hồi phục với đặc tính nổibật là hiện tượng thoát dịch rỉ viêm Đặc điểm mô bệnh học bao gồm: giãnmạch, thoát dịch rỉ viêm dẫn đến hiện tượng phù viêm, bạch cầu thoát mạch vàhình thành các ổ áp xe nhỏ

- Viêm tủy mạn tính đau

Viêm tủy mạn tính đau là giai đoạn tăng nhẹ phản ứng viêm của một viêmtủy mạn tính Hiện tượng giãn mạch kéo dài và ứ máu mao mạch ở vùng xunghuyết tủy sát với vùng ống ngà nhiễm khuẩn làm tăng tính thấm thành mạch vàgây ra thoát protein Dịch rỉ viêm, bạch cầu thoát mạch và hình thành áp xe làm

áp lực nội tủy tăng quá ngưỡng của các thụ thể nhận cảm đau Áp lực nội tủytăng sẽ gây nên cơn đau theo nhịp mạch đập Khi áp lực nội tủy tăng trênngưỡng, các cơn đau sẽ xảy ra liên tiếp dẫn đến triệu chứng đau liên tục Hậuquả của sự tăng quá ngưỡng áp lực nội tủy là sự phá hủy lớp nguyên bào ngà vàlớp tiền ngà.Tốc độ tuần hoàn chậm gây ra ứ máu và nghẽn mạch.Các tế bào môtại chỗ thiếu oxy và chất dinh dưỡng, hình thành vùng hoại tử Bạch cầu đa nhân

trung tính, dưới tác động của các chất hóa hướng động, di chuyển qua lỗ nộimạch của thành mao mạch đến vùng viêm, thực hiện chức năng thực bào.

Mặc dù có rất nhiều loại tế bào viêm khác nhau tập trung trong mô tủyviêm không hồi phục, nhưng bạch cầu đa nhân trung tính là tế bào chính chiếm

số lượng lớn.Khi viêm cấp tính kéo dài, sự phân hủy bạch cầu sẽ hình thànhmủ.Áp lực nội tủy tiếp tục tăng lên khi mủ hình thành và hiện tượng xung huyếtgây ra tình trạng vỡ mạch Áp lực nội tủy tăng làm bệnh nhân có cảm giác đautheo nhịp mạch đập là do sóng mạch đập kích thích các sợi thần kinh C [106]

Trong thể bệnh này, tủy đáp ứng với kích thích nhiệt như tủy viêm hồiphục, nhưng triệu chứng đau kéo dài sau khi hết kích thích Trong giai đoạnviêm cấp, tủy sẽ rất nhạy cảm với kích thích nóng do tác động của nhiệt độ caolên mạch máu, mô và các khí từ sản phẩm cuả quá trình tiêu protein Ngược lại,kích thích lạnh làm giảm triệu chứng đau trong giai đoạn tiến triển của viêm cấpkhi bắt đầu hình thành vùng hoại tử do hiện tượng co lại của giường mạch máutủy răng làm giảm áp lực nội tủy xuống dưới ngưỡng của các thụ cảm thể sợithần kinh trung tâm (sợi C) Khi hết kích thích lạnh, cơn đau tủy lại xuất hiện do

áp lực nội tủy tăng cao Các kích thích lạnh không bao giờ gây cơn đau tủy docác sơi A-δ ngoại biên, các sợi nằm sâu trong lớp nguyên bào ngà sát vùng tủyviêm sẽ hoại tử và không có khả năng dẫn truyền xung động thần kinh

Đối với kích thích điện, mô tủy viêm ở giai đoạn đầu sẽ đáp ứng với dòngđiện yếu hơn ở răng bình thường do các sợi A-δ có ngưỡng kích thích thấp Khi

mô bắt đầu hoại tử bán phần và hoại tử lan rộng, cường độ dòng điện phải caohơn bình thường mới có đáp ứng do các sợi A-δ bắt đầu chịu ảnh hưởng củahiện tượng thiếu oxy mô[105], [106]

1.2.2.4 Viêm tủy không triệu chứng

Viêm tủy không triệu chứng là đáp ứng viêm mạn tính của mô tủy với cáckích thích kéo dài với sự thay đổi mô học chiếm ưu thế là hiện tượng tăng sinh.Hiện tượng thoát dịch rỉ viêm giảm nên áp lực nội tủy nằm dưới ngưỡng đau củacác thụ cảm thể

Quá trình viêm mạn kéo dài dẫn đến sự hình thành mô hạt xung quanhvùng dịch rỉ viêm của giai đoạn viêm cấp Triệu chứng đau mất đi khi mô tủychuyển sang giai đoạn viêm mạn tính vì áp lực nội tủy giảm do dịch rỉ viêmđược dẫn lưu vào lỗ sâu, hiện tượng hấp thu dịch viêm vào tĩnh mạch và bạchmạch và sự lưu chuyển dịch ra các mô liên kết xung quanh Các tế bào viêm chủyếu bao gồm: các tế bào lympho, tương bào, đại thực bào, có thể có bạch cầu đanhân trung tính[32], [105], [106]

Các thể viêm tủy không triệu chứng bao gồm tủy viêm loét mạn tính, tủyphì đại và viêm tủy mạn tính kín

- Tủy viêm loét mạn tính được đặc trưng bởi viêm tủy mạn tính hở với vùng tủy

hở có hiện tượng hình thành ổ áp xe, xung quanh là mô hạt Hở tủy làm áp lựcnội tủy không tăng quá ngưỡng của các thụ cảm thể nên không có triệu chứngđau Các cơn đau tủy chỉ xuất hiện khi có bội nhiễm mô hạt và phản ứng viêmchuyển sang viêm cấp tính

- Tủy phì đại là phản ứng bảo vệ của mô tủy trước các kích thích kéo dài Mô hạttrong tủy viêm loét có thể tiếp tục tăng sinh và phì đại vào trong lòng lỗ sâu Các

mô tăng sinh giai đoạn đầu căn bản là mô hạt chứa rất ít sợi thần kinh nên hầunhư không có đáp ứng đau khi có kích thích và rất dễ chảy máu.Những tế bàobiểu mô bong của niêm mạc miệng có thể bị cấy trên bề mặt mô hạt, hình thànhbiểu mô vảy lát tầng tạo ra mô tủy phì đại có bề mặt giống niêm mạc miệng bìnhthường

- Viêm tủy mạn tính kín thường có nguyên nhân không liên quan đến sâu răng màthường dohậu quả của chấn thương răng, nhiệt từ quá trình mài răng, viêmquanh răng hoặc lực nắn chỉnh răng Tùy theo thời gian kéo dài và cường độ củakích thích, viêm tủy mạn tính có thể tiến triển từ từ hoặc tiến triển sau viêm cấptính Hậu quả mô học là sự hình thành các hạt ngà, canxi hóa lan tỏa hoặc hìnhthành ngà kích thích gây bít tắc buồng tủy và ống tủy

Những thể viêm tủy mạn tính đều gây kích thích kéo dài tới vùng quanhrăng tạo ra phản ứng dầy xương, còn gọi là viêm xương đặc vùng cuống [106].

Thử nhiệt và thử điện trên các răng viêm tủy mạn tính có thể đáp ứng bìnhthường hoặc ngưỡng kích thích hơi tăng so với các răng đối chứng

1.2.2.5 Những thay đổi khác

- Tủy hoại tử

Tủy hoại tử là hậu quả của viêm tủy cấp không hồi phục, viêm tủy mạntính hoặc hiện tượng ngừng chức năng tuần hoàn do sang chấn, đặc trưng bởihiện tượng hoại tử mô một phần hoặc toàn phần Có hai thể hoại tử:

- Hoại tử hóa lỏng: do enzym tiêu protein từ dịch rỉ viêm và bạch cầuthoát mạch phân hủy và hóa lỏng mô viêm

- Hoại tử đông: do ngừng tuần hoàn gây thiếu máu cục bộ, mô tủy trởthành một khối cứng chứa các protein đông, chất béo và nước

Các chất từ mô tủy hoại tử gây độc cho vùng mô quanh cuống và có thểphát động phản ứng viêm, hình thánh áp xe mà không cần có sự tham gia của vikhuẩn

Tủy hoại tử thường đáp ứng âm tính với các nghiệm pháp thử tủy

- Thoái hóa tủy: Thoái hóa tủy gồm teo- xơ hóa và canxi hóa.

• Teo và xơ hóa: Là hiện tăng số lượng các sợi collagen, giảm kích thước và sốlượng tế bào ở mô tủy, thường gặp ở răng người già, có bản chất giống như sự

xơ hóa ở tất cả các mô liên kết khác của cơ thể

• Canxi hóa (hay còn gọi là vôi hóa): là hiện tượng tăng khoáng hóa trong môtủy do các kích thích kéo dài gây ra Có hai thể canxi hóa: canxi hóa cục bộ

và canxi hóa lan tỏa Quá trình canxi hóa cục bộ tạo thành các hạt ngà tự dohình thành sỏi tủy Canxi hóa lan tỏa xảy ra trên khắp thành khoang tủy gâythu hẹp buồng tủy và hệ thống ống tủy

Tủy thoái hóa thường tăng ngưỡng với thử điện và nhiệt

1.2.2.6 Nứt gãy men- ngà không lộ tủy do chấn thương

Nứt gãy men răng và nứt gãy men- ngà không lộ tủy là một trong cáchình thái chấn thương răng hay gặp nhất trong phân loại bệnh quốc tế về chấnthương răng đặc biệt là ở các răng cửa[2], [80], [81], [125], [127]

Trong tổn thương nứt men răng, hầu hết tủy răng không thay đổi bệnh lý.Một số nghiên cứu cho rằng tủy răng có thể ở giai đoạn viêm nhẹ do lực sang

chấn gây xung huyết nhẹ mô tủy, các sợi thần kinh vùng cuống có thể bị cắt đứt

do lực sang chấn nên các nghiệm pháp thử tủy dựa trên cảm giác đều không cóđáp ứng Tỷ lệ sống của các răng chấn thương có đường nứt gãy men rất cao,chiếm tới 97- 100% các trường hợp Một số tác giả giải thích rằng hiện tượnghoại tử tủy răng là do tổn thương trật khớp bị bỏ qua

Trong tổn thương nứt gãy men- ngà không lộ tủy, hiện tượng nhạy cảm là

do hở các ống ngà, mức độ trầm trọng của nhạy cảm tỷ lệ thuận với kích thước

và số lượng ống ngà hở do vậy, răng chấn thương ở người càng trẻ càng nhạycảm Phản ứng viêm tủy là do sự xâm nhập của các vi khuẩn từ ống ngà Tuynhiên, mô tủy có hai cơ chế bảo vệ đối với quá trình viêm do sang chấn này là(1) cơ chế thụ động trong đó dịch ngà lưu chuyển về phía ngoài ức chế sự xâmnhập của vi khuẩn do dốc chênh lệch áp lực thủy tĩnh và (2) cơ chế chủ động dochức năng chống khuẩn và độc tố vi khuẩn của các tế bào miễn dịch trong hệtuần hoàn tủy răng Sang chấn thần kinh tủy răng có thể gây hiện tượng đáp ứng

âm tính với các nghiệm pháp thử tủy xâm nhập Chức năng dẫn truyền cảm giác

và tuần hoàn của mô tủy có thể hồi phục với tỷ lệ 94- 98%

1.2.2.7 Hóa mô miễn dịch tủy răng

Trong thập kỷ mới đây đã một số các nghiên cứu sử dụng các kỹ thuậthóa mô miễn dịch, với những dấu ấn được xác định rõ của viêm tủy nhằm xácđịnh liên quan giữa sự bộc lộ gen cytokin trong tủy với những giai đoạn khácnhau của viêm áp dụng trong chẩn đoán [69]

Năm 2010, Bruno và CS đã tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá nhữngđặc điểm vi thể và mật độ của các dưỡng bào tryptase (+), các lympho bào T hỗtrợ CD4(+), các lympho bào T nhớ CD45Ro(+), các lympho bào T điều hòaFoxp3(+), các lympho bào B CD20(+), các đại thực bào CD68(+) và các mạchmáu CD31(+) trong viêm tủy răng Các tác giả đã rút ra kết luận là viêm tủykhông hồi phục có những đặc điểm vi thể với sự khác biệt về số lượng và chấtlượng trong xâm nhập tế bào viêm [18]

Matrix metalloprottrinase (MMPs) tham gia vào nhiều quá trình phân giảichất cơ bản ngoài tế bào.Với mục đích so sánh sự bộc lộ của MMP-9 trong các

mô tủy răng bình thường và tủy viêm, Tsai và CS (2005)nghiên cứu hóa mômiễn dịch cho thấy sự bộc lộ của MMP-9 cao hơn có ý nghĩa trong tủy viêm so

với tủy lành Nhuộm MMP-9 được phát hiện trong các nguyên bào tạo răng,nguyên bào xơ, các tế bào viêm và tế bào nội mô và cho rằng MMP-9 có vai tròquan trọng trong bệnh sinh của viêm tủy [114].

Theo Zero và CS bệnh tủy răng được chẩn đoán là viêm tủy hồi phục,viêm tủy không hồi phục có triêu chứng và không triệu chứng và hoại tửtủy[122].Sau khi xâm nhập vào tủy răng, một số tế bào sản xuất các cytokin đểkhởi đầu và kiểm soát quá trình viêm Trong số những cytokin này, interleukin-1

β (IL-1 β) và interleukin-8 (IL-8) là những cytokine quan trọng.Nghiên cứu hóa

mô miễn dịch của Silva và CS (2009) cho thấy các tế bào viêm trong tủy viêmdương tính mạnh với cả hai loại cytokin này trong khi tủy bình thường âm tính[103]

Nghiên cứu hóa mô miễn dịch của Pimenta và CS cho thấy số lượng trungbình của các huyết quản dương tính với CD31 và VEGFR-3 (nhuộm các bạchmạch) trong nhóm tủy răng viêm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với số lượngtrung bình của nhóm không có viêm, chứng tỏ có sự tạo bạch mạch trong viêm[85]

Hóa mô miễn dịch là một phương pháp nghiên cứu có giá trị cao trongchẩn đoán thể mô bệnh học của tổn thương và ngày càng được áp dụng rộng rãi,làm chuẩn vàng đối chứng cho các phương pháp chẩn đoán mới trên lâm sàng

1.3.Các phương pháp chẩn đoán bệnh tủy răng

Chẩn đoán tình trạng tủy răng là một quá trình tổng hợp, phân tích dữkiện dựa trên tiền sử bệnh, các dấu hiệu lâm sàng, những nghiệm phápthử tủy vàdấu hiệu X quang chứ không dựa đơn thuần vào bất cứ một phương pháp đặchiệu nào[2] Phương pháp đánh giá chức năng sống của tủy răng là một phươngpháp quan trọng trong chẩn đoán bệnh tủy răng và các tổn thương quanh cuống

Từ cuối những năm 1970 cho đến đầu những năm 1990, các nghiệm pháp đánhgiá chức năng sống của mô tủy đã có rất nhiều thành công, hỗ trợ chẩn đoán, chỉđịnh điều trị và theo dõi chấn thương răng [93]

1.3.1.Chẩn đoán dựa trên dấu hiệu lâm sàng

1.3.1.1 Cơn đau tủy

Nguồn gốc của đa số các cơn đau vùng miệng- hàm mặt xuất phát từ tủyrăng [29] Tuy nhiên, việc xác định chính xác răng tổn thương đôi lúc gặp khókhăn, đòi hỏi phải sử dụng các nghiệm pháp hỗ trợ cũng như dựa vào tiền sửbệnh và thăm khám lâm sàng [27]

Cơn đau tủy là một trọng những dấu hiệu cơ năng đáng tin cậy trong chẩnđoán bệnh tủy răng Những cơn đau do viêm tủy cấp, nhất là những trường hợpviêm do sâu răng thường xuất hiện cơn đau tần suất cao do tủy răng không cókhả năng tự bảo vệ và bít tắc các ống ngà trong thời gian ngắn [14] Chính vì sựlưu chuyển ngà làm tăng áp lực nội tủy trong viêm tủy cấp mà trên lâm sàng, cáccơn đau thường dữ dội, kéo dài, tần suất cao, đau lan theo dây thần kinh tamthoa nên bệnh nhân thường khó phát hiện răng nguyên nhân [76]

Sự thay đổi áp lực nội tủy có ảnh hưởng sâu sắc đến các thụ cảm thầnkinh qua nhiều yếu tố, cùng với sự tăng áp lực chọn lọc gây ức chế các sợi thầnkinh A-δ và hoạt hóa các sợi thần kinh C Khi tủy răng bắt đầu thoái hóa, các sợithần kinh C vẫn tiếp tục thực hiện chức năng do tính đề kháng với hiện tượngthiếu oxy mô [93]

Theo Ngassapa, một số trường hợp viêm tủy tiến triển hình thành áp-xe

và hoại tử nhưng bệnh nhân không có triệu chứng đau gọi là “viêm tủy thầmlặng” trong khi đó một số trường hợp tủy viêm giai đoạn đầu nhưng gây cơn đaurất điển hình Mức độ viêm và triệu chứng lâm sàng đôi khi không tương xứng

Áp lực nội tủy gây ức chế các sợi A-δ và hoạt hóa các sợi C có sức đề kháng vớihiện tượng thiếu oxy và hoại tử mô là nguyên nhân của diễn biến lâm sàng bệnhtủy răng [76] Ngoài ra, một số chất trung gian hóa học của phản ứng viêm kíchthích thần kinh tủy răng, một số chất lại có tác dụng giảm đau Tính chất cơnđau tủy phụ thuộc vào nồng độ và tỷ lệ tương đối của các chất này trong mô tủy

Đó là nguyên nhân của sự đa dạng về triệu chứng lâm sàng bệnh tủy răng

1.3.1.2 Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể khu trú ở vùng răng tổn thương, tuy nhiên được

- Mô mềm: Mô mềm quanh răng có thể sưng nề hoặc có lõ rò tùy theo giai đoạntiến tiển bệnh

- Nhạy cảm khi sờ nắn vùng tiền đình do phản ứng màng xương trong nhữngtrường hợp biến chứng của tủy hoại tử

- Gõ răng đau: Gõ răng đau không có giá trị chẩn đoán tủy sống hay tủy hoại tử

mà có gía trị chẩn đoán viêm vùng dây chằng quanh răng do đáp ứng viêm lanrộng của bệnh tủy răng vào khoảng dây chằng Ở giai đoạn đầu của phản ứngviêm, bệnh nhân khó xác định được chính xác vị trí răng đau khi chỉ có các sợithần kinh C bị kích thích Khi đáp ứng viêm tiến triển ra vùng dây chằng quanhrăng, bệnh nhân mới có thể xác định được chính xác răng đau khi gõ răng hoặckhi thực hiện nghiệm pháp cắn

- Răng lung lay: Là biểu hiện lan rộng của đáp ứng viêm vào vùng dây chằngquanh răng mà thôi

Chính vì những biểu hiện ít đặc hiệu của triệu chứng lâm sàng, để chẩnđoán chính xác tình trạng tủy răng cần các thực hiện nghiệm pháp hỗ trợ, xácđịnh chính xác tình trạng và chức năng mô tủy

1.3.2 Các thử nghiệm nhạy cảm tủy

1.3.2.1 Mục đích của các thử nghiệm nhạy cảm tủy

- Chẩn đoán xác định tình trạng tủy răng trước khi điều trị tủy, hàn răng và nắnchỉnh răng

- Theo dõi và kiểm tra tình trạng tủy răng sau chấn thương

- Chẩn đoán phân biệt bệnh tủy răng với các bệnh quanh cuống nguyên nhân từtủy

- Hỗ trợ chẩn đoán loại trừ trong các trường hợp đau nửa mặt không do răng[6],[21], [63], [88]

Có ba loại đáp ứng:

- Tủy bình thường khi các thử nghiệm nhạy cảm tủy cho đáp ứng dương tínhtrong phạm vi bình thường hoặc hơi tăng nhưng không kéo dài

- Tủy viêm khi các đáp ứng nhạy cảm tủy dương tính, giảm ngưỡng kích thích

và gây đau kéo dài Tủy viêm có thể là viêm tủy hồi phụchoặc không hồiphục, tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của cơn đau và thời gian kéo dài cơnđau Thông thường những đáp ứng nhạy cảm tủy nhẹ, ngắn là viêm tủy hồiphục, cơn đau nặng, kéo dài là viêm tủy không hồi phục

- Khi không có đáp ứng với thử nghiệm nhạy cảm tủy thông thường tủy hoại

tử, răng không còn tủy (pulpless) hoặc đã điều trị tủy

Tuy nhiên, các đáp ứng trong thử nghiệm nhạy cảm tủy có một mối tươngquan yếu và đôi khi trái ngượcvới tình trạngmô bệnh học

1.3.2.2 Nghiệm pháp thử nhiệt

Thử nhiệt là thử nghiệm nhạy cảm tủy dùng nhiệt độ nóng hoặc lạnh kíchthích lên bề mặt răng nhằm kích thích phản ứng nhạy cảm của sợi thần kinh A-δ[88]

a) Thử lạnh

Nghiệm pháp thử lạnh được đánh giá là một trong các nghiệm pháp đáng tincậy và thông dụng nhất trong chẩn đoán lâm sàng bệnh lý tủy hiện nay Các kíchthích lạnh sẽ gây ra sự co dịch ngà tạo ra dòng lưu chuyển ra phía ngoài, tạo ra

“lực thủy động học” tác động lên các sợi A-δ trong phức hợp tủy ngà gây cảmgiác buốt

Thử lạnh được coi là nghiệm pháp có giá trị trong chẩn đoán phân biệt viêmtủy hồi phục và không hồi phục dựa trên thời gian kéo dài của cảm giác sau khihết kích thích Tuy nhiên, về mặt lâm sàng, ranh giới giữa viêm tủy không hồiphục và viêm tủy hồi phục là rất khó xác định và không mang ý nghĩa bệnh học[37]

Có rất nhiều phương pháp thử lạnh, khác nhau bởi nhiệt độ tác dụng Thỏi

đá là phương pháp đơn giản và phổ biến nhất trong thử lạnh Thời gian trungbình để có phản ứng nhạy cảm tủy là 15 giây [98]

Theo kết quả phân tích meta của Levin năm 2009, các nghiên cứu về thử tủyđều khẳng định tính an toàn của nghiệm pháp thử lạnh với các chỉ số độ chínhxác của phương pháp này So với chuẩn vàng lâm sàng, độ nhạy của nghiệmpháp thử lạnh trong các nghiên cứu thay đổi từ 0,81 đến 0,92, độ đặc hiệu thayđổi từ 0,89 đến 0,93 trong khi so với chuẩn vàng mô học, độ nhạy là 0,68- 0,78

và độ đặc hiệu là 0,7- 0,81[63]

b) Thử nóng

Trong nghiệm pháp thử nóng, người ta sử dụng guta- percha chảy để kíchthích lên bề mặt răng Nhiều nghiên cứu cho răng, bề mặt răng có thể chịu tớinhiệt độ 150°C [93] mà nhiệt độ chảy của gutta- percha là 65°C và có thể làmnóng bằng dụng cụ chuyên dụng tới 200°C (máy Obtura) Mức nhiệt độ cao này

có thể gây ra hai pha đáp ứng, lúc đầu là các sợi A-δ, sau đó là các sợi C gây racơn đau khoảng 2-4 giây và có thể gây tổn thương mô tủy, đây là nhược điểmlớn nhất của nghiệm pháp thử tủy này [63]

Nghiên cứu của Petersson và CS (1999) so với chuẩn vàng lâm sàng chothấy độ nhạy của nghiệm pháp thử nóng là 0,86 và độ đặc hiệu là 0,41 trong khinghiên cứu của Dummer (1980) so với chuẩn vàng mô bệnh học thì độ nhạy là

0,68 và độ đặc hiệu là 0,70 dt[63].Nghiên cứu trên nhóm răng tủy viêm khônghồi phục, Dummer và CS thấy răng thử nóng không mang lại giá trị chẩn đoántốt hơn thử lạnh [26]

1.3.2.3 Nghiệm pháp thử điện

Thử điện là nghiệm pháp được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh tủyrăng Thử điện được giả thiết rằng các kích thích gây thay đổi ion trên màng tếbào thần kinh, dẫn truyền qua các nút Ranvier của các sợi thần kinh myelin hóa.Mục tiêu của nghiệm pháp thử điện là kích thích các sợi thần kinh A-δ trongphức hợp tủy- ngà bằng dòng điện kích thích từ bề mặt răng,qua trụ men và ốngngà sau đó kích thích tới mô tủy Đáp ứng dương tính là do hiện tượng khử cựctại chỗ sinh ra điện thế hoạt động từ các sợi thần kinh không tổn thương [6],[37]

Nghiệm pháp thử điện dương tính có ý nghĩa khẳng định sự tồn tại củacác sợi thần kinh còn chức năng dẫn truyền xung chứ không có ý nghĩa xác địnhtình trạng bệnh lý hay tính toàn vẹn của mô tủy [52]

Trong trường hợp răng mới sang chấn, các sợi thần kinh mất chức năngdẫn truyền xung, thử điện sẽ cho kết quả âm tính mặc dù chức năng tuần hoànkhông bị tổn thương (kết quả âm tính giả) còn đối với các răng hoại tử bán phần,thử điện có thể vẫn dương tính trong khi chức năng tuần hoàn đã suy giảm (kếtquả dương tính giả)

Có rất nhiều nghiên cứu trong y văn đề cập đến tính an toàn của nghiệmpháp thử điện: Từ những năm 1970, nhiều nghiên cứu đã cảnh báo ảnh hưởngcủa dòng điện trong nghiệm pháp thử tủy tới những bệnh nhân mang máy tạonhịp tim với nguy cơ gây chứng loạn nhịp do cản trở máy tạo nhịp qua nhữngnghiên cứu thử nghiệm động vật [118]

Thử điện là mộtthử nghiệm nhạy cảm tủy không tin cậy trong trường hợptủy răng chưa trưởng thành Nguyên nhân là do phải mất năm năm sau khi răngmọc, số lượng sợi thần kinh myelin hóa mới đạt tối đa và phát triển tới phức hợptủy- ngà để tới lưới Raschkow,là thời điểm răng đóng cuống Những bệnh nhân

có kích thước buồng tủy thu hẹp, đặc biệt ở những bệnh nhân cường tuyến giáptrạng, ngưỡng đáp ứng nhạy cảm với nghiệm pháp thử tủy cao, đôi khi tăng gấpđôi so với các răng tủy bình thường [11] Kết quả thử tủy không chính xác trongtrường hợp, răng mới chấn thương, tủy răng đang trong thời gian hồi phục Theokết quả của một số nghiên cứu lâm sàng theo dõi các răng chấn thương, thờigian tối thiểu để hồi phục thần kinh cảm giác là 4-6 tuần để có thể bắt đầu thửnghiệm nhạy cảm tủy Theo Ohman, nguyên nhân của tổn thương thần kinh cảmgiác tạm thời này là do áp suất từ mạch máu bị tổn thương và sang chấn thiếumáu[78] Nếu hiện tượng chèn ép do áp lực này hồi phục thì phản ứng nhạy cảmtủy sẽ hồi phục Thời gian phục hồi đáp ứng nhạy cảm tủy sau chấn thương khácnhau ở nhiều nghiên cứu nhưng trong nghiên cứu trong đó đáp ứng điện xuấthiện sớm nhất là 12 ngày sau chấn động răng (không có tổn thương mô cứng)[84].

Theo nghiên cứu của Petersson (1999) và Gopikrishna (2007), so vớichuẩn vàng lâm sàng, độ nhạy củathử điện có độ nhạy là 0,72 và độ đặc hiệu là0,93, trong khi Seltzer và CS so với chuẩn vàng mô học thì độ nhạy là 0,98 [63]

1.3.2.4 Đánh giá chung các thử nghiệm nhạy cảm tủy

Nhìn chung, các thử nghiệm nhạy cảm tủy còn một số hạn chế trong chẩnđoán chính xác tình trạng sống của mô tủy

- Đáp ứng dương tính giả

Những đáp ứng dương tính giả (đáp ứng dương tính trên răng tủy hoại tửhoặc răng vô tủy): Kết quả dương tính giả thường hay gặp trên một số bệnhnhân quá lo lắng hoặc trên các răng có tiếp xúc kim loại như mối hàn amalgam,chụp kim loại tạo ra xung điện xuống vùng dây chằng quanh răng

răng trở thành một lớp cách nhiệt Những răng mới sang chấn có thể không đápứng với cả hai thử điện và nhiệt hoặc đáp ứng rất yếu Nhiều nghiên cứu đãkhẳng định rằng những răng chưa trưởng thành mới sang chấn âm tính với cácthử nghiệm nhạy cảm tủy do dây thần kinh bị đứt đoạn [88] mặc dù tủy răng vẫnsống và chức năng tuần hoàn tủy răng vẫn bình thường [91]

- Tương hợp với tình trạng mô bệnh học

Các thử nghiệm nhạy cảm tủy nhìn chung cho kết quả ít tương ứng vớitình trạng bệnh lý của mô tủy [98] Tuy nhiên, trong các nghiên cứu đánh giá giátrị chẩn đoán của các nghiệm pháp này dựa vào phân tích mô bệnh học cho thấy

có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa đáp ứng âm tính trong thử điệnhoặc thử nhiệt với tình trạng tủy hoại tử Do đó, các thử nghiệm nhạy cảm tủy

để đánh giá chức năng dẫn truyền cảm giác cảm giác được kết luận rằng có ýnghĩa chẩn đoán nhiều hơn trong trường hợp xác định tình trạng tủy bình thường

và tủy hoại tử hơn là trong các trường hợp tủy bệnh lý Những đáp ứng thử nhiệt

và thử điện thường là định tính do vậy thông tin không cho biết chính xác tủyrăng khỏe ở mức nào hay mức độ viêm tủy ra sao Tuy nhiên trong thử điện,ngưỡng nhạy cảm tủy tăng hay giảm dựa trên chỉ số cường độ dòng điện, chothông tin chi tiết hơn thử nhiệt.Nếu ngưỡng đáp ứng nhạy cảm tủy giảm cónghĩa rằng mô tủy xung huyết hoặc viêm cấp.Trong trường hợp ngưỡng đáp ứngtăng, có thể nghi ngờ tình trạng viêm tủy mạn tính

- Tính khách quan

Ingle và Beveridge cho rằng các đáp ứng thử nghiệm nhạy cảm tủy mangtính khách quan [48] Tuy nhiên, nhiều tác giả khác không thống nhất quan điểmnày do tính chất chủ quan của cơn đau [37], do đó việc cố gắng xác định mức độtổn thương thủy dựa vào cường độ đáp ứng với nghiệm phápthử tủy là rất phứctạp Việc sử dụng các răng đối chứng cùng tên đối bên có khả năng loại trừ cácyếu tố nhiễm mang tính cá thể Tuy nhiên, cách tiếp cận này vẫn gây nhiều tranhcãi, hơn nữa, theo Mumford, cường độ đáp ứng nhạy cảm tủy không khẳng định

được mức độ tổn thương bệnh lý của mô tủydt[21]

- Ảnh hưởng của tuổi răng

Ngoại trừ các răng mới mọc, tuổi của bệnh nhân (10 đến 73 tuổi) khôngảnh hưởng tới ngưỡng đáp ứng nhạy cảm tủy trong thử tủy Điều này có vẻkhông thích hợp với những thay đổi mô học theo tuổi như ở những bệnh nhâncao tuổi, các sợi thần kinh tủy răng bị canxi hóa và giảm số lượng

- Ảnh hưởng của bệnh nha chu

Có rất nhiều nghiên cứu với các kết quả xung đột về ảnh hưởng của bệnhnhau chu lên đáp ứng của tủy răng Một số nghiên cứu cho rằng không có hiệntượng tăng ngưỡng kích thích ở các răng có bệnh nha chu và tiêu xương Tuynhiên, Selzer và Bender đã kết luận dựa trên bằng chứng khoa học rằng bệnhnha chu có liên quan mật thiết với tình trạng viêm tủy và thoái hóa tủy [37]

- Ảnh hưởng của sang chấn răng

Rất nhiều nghiên cứu cho thấy các đáp ứng nhạy cảm tủy đối với các răngchấn thương rất khó tiên lượng [119] Ngay sau chấn thương, răng thườngkhông đáp ứng với các nghiệm pháp thử tủy thông thường [25] Hiện tượng mấtđáp ứng nhạy cảm tủy tạm thời có thể do chấn thương, viêm, áp lực hoặc lựcnén vào dây thần kinh vùng cuống răng [37] Thời gian phục hồi chức năngnhạy cảm tủy khác nhau giữa các nghiên cứu, thay đổi từ 12 ngày đến 8 tuầnhoặc lâu hơn nữa Chính vì vậy, các răng chấn thương cần được đánh giá chứcnăng sống thông qua tuần hoàn máu, qua đó có thể tiên lượng được khả năngphục hồi mô tủy và có thể xác định tình trạng tủy ngay sau chấn thương Hơnnữa, việc trì hoãn chẩn đoán trong những trường hợp tủy sang chấn nặng có thểgây biến chứng tiêu viêm chân răng Do đó, những nghiệm pháp thử tủy chínhxác cần được áp dụng trong những trường hợp chấn thương này[21]

1.3.3.Phương pháp thăm dò chức năng tuần hoàn

Chức năng tuần hoàn là chức năng phản ánh chính xác sức sống của mô.Chức năng này được đánh giá qua nhiều phươp pháp như đo lưu lượng máu, độbão hõa oxy, quang phổ … và là các xét nghiệm thăm dò chức năng định lượngnên cho kết quả chính xác trong chẩn đoán Trong nghiên cứu này, chúng tối đềcập đến các phương pháp thăm dò chức năng tuần hoàn dựa trên công nghệ ánhsáng

1.3.3.1 Phương pháp đo lưu lượng máu bằng Laser Doppler

Phương pháp đo lưu lượng máu bằng Laser Doppler là phương pháp thăm

dò chức năng vi tuần hoàn của mô tủy với một điện cực hồng ngoại xuyên quathân răng tới buồng tủy Ánh sáng hồng ngoại sẽ được phân tán qua các tế bàohồng cầu di chuyển vào các mô tĩnh của răng [51] Mục tiêu của phương phápnày là xác định một cách khách quan khả năng sống “thật” của mô tủy (lưulượng tuần hoàn máu chứ không xác định chức năng dẫn truyền cảm giác) bằngquy trình không xâm nhập

Laser Doppler lần đầu tiên được Gazelius giới thiệu trong y văn vào năm

1986, sử dụng kỹ thuật quang- điện tử và ánh sang laser được dẫn qua hệ thống

ống ngà răng dt[21] Hiện tượng phản chiếu ánh sáng tán xạ ngược từ các tế bàomáu của mô tủy là hiệu ứng Doppler (hiệu ứng thay đổi ánh sáng- âm thanh) vàthay đổi tần số theo các mô tĩnh xung quanh Tổng số ánh sáng tán xạ ngược này

sẽ được ghi nhận, xử lý và tạo ra tín hiệu [49] Để ghi lại hiệu ứng Doppler của

tế bào máu, cả đầu dò và điện cực quang trên răng phải ở trạng thái tĩnh tuyệtđối

Laser Doppler đã được sử dụng trong một số nghiên cứu theo dõi răngchấn thương, theo dõi tuần hoàn của vạt lợi sau phẫu thuật tạo hình nha chu.Theo Evans và CS (1999), so với chuẩn vàng lâm sàng, độ nhạy và độ đặc hiệu

của phương pháp chẩn đoán này là 1dt[63]

Hình 1.3-A: Ánh sáng hồng ngoại

từ đầu dò được dẫn truyền qua

trụ men và ống ngà[88]

Hình 1.3-B: Hình ảnh hiệu ứng Doppler: Đường phía trên: răng tủy sống; Đườngphía

dưới: răng tủy chết [88]Tuy nhiên, phương pháp này còn tồn tại một số nhược điểm Nhiềunghiên cứu cho thấy hiệu ứng Doppler có thể ghi lại trên các răng tủy hoại tử do

ảnh hưởng của mô lợi xung quanh Theo nghiên cứu của Soo- Ampon và CS,80% các răng cửa nhân hiệu ứng Doppler khi ghi lưu lượng máu nếu răng khôngđược cách ly hoàn toàn[107] Một số nghiên cứu khác cho thấy, ánh sáng laser

có thể xuyên sâu tới 4mm với mật dày dày đặc hoặc sâu tới 13mm với mật độgiảm hơn Do đó, cho dù có cách ly tốt, kết quả vẫn bị nhiễu bởi hệ thống dâychằng quanh răng Mặt khác, dẫn truyền ánh sáng còn bị hạn chế ở các răngmang chụp, răng có chất hàn kim loại [9] hoặc một số nhiễm sắc sau chấnthương do sự phân hủy Hemoglobin [21] Chính vì những kết quả không chínhxác do yếu tố nhiễu của phương pháp này, nhiều tác giả không ủng hộ sử dụngLaser Doppler để ghi lại lưu lượng máu của răng

1.3.3.2 Phương pháp đo ĐBHO mạch

a) Nguyên tắc của phương pháp đo ĐBHO

ĐBHO được đo bằng lượng oxy gắn trên Hemoglobin Hemoglobin chứabốn nhóm sắt- porphyrin bám trên phân tử protein là globin.Mỗi nhóm gắn vớimột phân tử oxy nên mỗi phân tử Hemoglobin gắn với bốn phân tử oxy.Phảnứng gắn oxy và tách oxy của Hemoglobin xảy ra rất nhanh.ĐBHO là lượng oxytrong oxyhemoglobin trên tổng lượng Hemoglobin trong 100ml máu khi mạchđập, được tính theo công thức:

theo công thức: T=I/Io =10 -αl =10 -ε1C,trong đó I và Io lần lượt là cường độ ánh sángtới và cường độ ánh sáng sau khối vật chất [53]

Mức độ hấp thu ánh sáng đỏ và ánh sáng hồng ngoại ở răng sống thay đổitheo các pha của chu trình tim với biên độ nhỏ hơn Khác với mô mềm như tai

và ngón tay, sự thay đổi theo pha này không phải do sự thay đổi khối lượngtrong mô tủy vì mô tủy nằm trong một buồng cứng Nó tương quan với sự thayđổi tán sắc ánh sáng được tạo ra bởi sự di chuyển các tế bào hồng cầu hoặc sựthay đổi hematocrit trong chu trình tim Những thay đổi này cũng mang lại lợiích chẩn đoán khi sử dụng máy ghi thể tích ánh sáng Đây là những phươngpháp không xâm nhập, ghi lại chức năng tuần hoàn của mô tủy Do sự thay đổiđộng mạch mỗi nhịp tim đập, máy đo ĐBHO sẽ bỏ qua những ánh sáng hấp thu

từ mô liên kết xung quanh, chỉ ghi lại thành phần oxy động mạch Do hệ maomạch trong mô tủy có cấu trúc khác biệt so với bất cứ mô nào trong cơ thể vớinhiều cấu trúc nhánh nối động- tĩnh mạch và cửa sổ, thành mao mạch mỏng hơntạo nên tính chất nhịp mao mạch khi dòng máu lưu chuyển

Máy đo oxy mạch có hai điện cực quang, một dẫn truyền ánh sáng đỏ(bước sóng 660nm) và điện cực kia dẫn truyền ánh sáng hồng ngoại (bước sóng900- 940nm) để đo độ hấp thu ánh sáng của oxyhemoglobin vàdeoxyhemoglobin (hoạt động 500 chu trình tắt/bật trong một giây).Oxyhemoglobin và deoxyhemoglobin hấp thu khối lượng ánh sáng đỏ và ánhsáng hồng ngoại khác nhau Ánh sáng sẽ được nhận qua một điện cực dò quangnối với một một bộ vi xử lý Sự thay đổi nhịp trong khối thể tích máu sẽ tạo ranhững thay đổi có tính chu kỳ của ánh sáng đỏ và hồng ngoại được hấp thu bởigiường mạch máu trước khi tới đầu dò Mối liên quan giữa nhịp mạch đập - độhấp thu ánh sáng đỏ và nhịp mạch đập – độ hấp thu ánh sáng hồng ngoại đượcmáy đo oxy mạch phân tích và cho chỉ số ĐBHO[77], [97] Do xác định được sựthay đổi ĐBHO, máy đo dộ bão hòa oxy có thể xác định được những trường hợpviêm tủy hoặc hoại tử tủy bán phần ở những răng khó chẩn đoán được bằng cácthử nghiệm nhạy cảm tủy[13]