Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược: Khảo sát một số đặc điểm và yếu tố liên quan đến protein niệu trên bệnh nhân đái tháo đ...
ĐẠI CƯƠNG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đái tháo đường là một hội chứng đặc trưng bởi sự gia tăng glucose trong máu, xảy ra do mất hoàn toàn insulin hoặc do suy yếu trong việc bài tiết hoặc hoạt động của insulin.
Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa phức tạp, gây ra bởi nhiều nguyên nhân khác nhau Bệnh đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính và rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid, và protein, do thiếu insulin, có thể kèm theo hoặc không kèm theo kháng insulin Hệ quả của tình trạng này là tổn thương và suy giảm chức năng của nhiều cơ quan, bao gồm mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu.
Dịch tễ học
1.2.1 Tình hình đái tháo đường trên thế giới
Trong những năm gần đây, tỉ lệ đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường týp 2, đã gia tăng mạnh mẽ ở các quốc gia công nghiệp hóa và đang phát triển, với hơn 90% trường hợp thuộc loại này Theo thống kê của IDF và WHO, năm 2011, toàn cầu có khoảng 370 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, trong đó có khoảng 280 triệu người thuộc nhóm nguy cơ cao Dự báo trong 20 năm tới, châu Phi, Trung Đông và Đông Nam Á sẽ có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất Tại Hoa Kỳ, năm 2011 có 25,8 triệu người mắc bệnh, chiếm 8,3% dân số, với khoảng 79 triệu người trong nhóm nguy cơ cao Ở châu Á, tỉ lệ đái tháo đường cũng gia tăng nhanh chóng, đặc biệt ở các nước phát triển nhanh như Ấn Độ và Trung Quốc, do quá trình đô thị hóa.
Sự di dân từ nông thôn ra thành thị đang gia tăng, dẫn đến lối sống công nghiệp với việc tiêu thụ thực phẩm giàu năng lượng và ít vận động Tại Trung Quốc, nghiên cứu năm 2010 cho thấy khoảng 115 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 11,6% dân số, trong khi nhóm nguy cơ ước tính lên tới 500 triệu người.
Mỗi năm, khoảng 3 triệu người trên thế giới tử vong do đái tháo đường, với tỉ lệ tử vong năm 2007 là 3,8 triệu người, chiếm 6% tổng số ca tử vong toàn cầu, tương đương với HIV/AIDS Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã cảnh báo về tình trạng nghiêm trọng này Một nghiên cứu gần đây ước tính chi phí điều trị đái tháo đường toàn cầu năm 2007 rất cao.
232 tỉ đô la Mỹ, dự báo sẽ tăng lên 302 tỉ vào năm 2025 [49]
1.2.2 Tình hình đái tháo đường ở Việt Nam Ở Việt Nam, song song với mức độ đô thị hóa, phát triển kinh tế thì tỉ lệ bệnh đái tháo đường cũng có chiều hướng gia tăng không ngừng Theo thống kê ở một số bệnh viện lớn trong nước cho thấy đái tháo đường là bệnh thường gặp nhất và có tỉ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh nội tiết Các chuyên gia tin rằng hiện có ít nhất hai triệu người bị bệnh đái tháo đường ở Việt Nam, mặc dù 60% trong số đó vẫn chưa được chẩn đoán và không biết là mình bị bệnh Điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường của PGS.TS Tạ Văn Bình Bệnh Viện Nội Tiết năm 2001 tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh) ở tuổi 30-
Tại thành phố Hồ Chí Minh, một nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ đái tháo đường ở người trưởng thành trong độ tuổi 40-60 vào năm 2009 là gần 11,2% Ngoài ra, ở độ tuổi 64, tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 4% và rối loạn dung nạp glucose là 5,1%.
Theo điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2012, tỉ lệ người mắc bệnh đái tháo đường ở Việt Nam là 5,7% dân số, với dữ liệu thu thập từ 6 vùng sinh thái: Miền núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng, Duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ.
Bộ có tỉ lệ cao nhất với 7,2% dân số và thấp nhất là khu vực tây Nguyên với 3,8%
6 dân số [1] Như vậy, chỉ sau 10 năm, tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở Việt Nam đã gia tăng một cách nhanh chóng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2016, chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 4 tiêu chuẩn sau:
- Trong đó xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện ở phòng xét nghiệm được chuẩn hóa theo chương trình chuẩn hóa Glycohemoglobin Quốc gia (National Glyco-hemglobin Standardization Program: NGSP)
HbA1c không nên được sử dụng để chẩn đoán bệnh đái tháo đường trong các trường hợp thiếu máu hoặc bệnh Hemoglobin Thay vào đó, chẩn đoán nên dựa vào mức glucose máu huyết tương lúc đói.
- Glucose máu lúc đói FPG (fasting plasma glucose): sau khi nhịn ăn ít nhất
Glucose máu sau 2 giờ 11,1 mmol/L (200mg/dL) khi thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose (uống 75 gam glucose và đo glucose máu sau 2 giờ)
Glucose máu ngẫu nhiên 11,1 mmol/L (200mg/dL) kèm theo triệu chứng tăng glucose máu
Trong trường hợp không có sự gia tăng rõ rệt về glucose máu, cần xác nhận kết quả bằng các xét nghiệm lặp lại, trừ khi có triệu chứng điển hình của tăng glucose máu.
Các rối loạn glucose máu:
- Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG: Impaired Fasitng Glucose): khi glucose máu đói ≥ 6,1 mmol/L (110 mg/dL) nhưng < 7,0 mmol/L (126 mg/dL)
- Rối loạn dung nạp glucose (IGT: Impaired Glucose Tolerance): khi glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 7,8 mmol/L (140 mg/dL) nhưng < 11,1mmol/L (200 mg/dL) [28], [32], [37].
Phân loại bệnh đái tháo đường
Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2016, đái tháo đường được chia thành bốn loại chính:
Đái tháo đường týp 1 (insulin-dependent diabetes melitus – IDDM)
- Là đái tháo đường phụ thuộc insulin, chiếm 5-10% tổng số bệnh nhân đái tháo đường thế giới
- Nguyên nhân do tế bào bêta bị phá hủy, dẫn đến sự thiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể
Đái tháo đường týp 1 chủ yếu do yếu tố di truyền và thường được phát hiện trước 40 tuổi Triệu chứng đầu tiên thường là nhiễm ceton, và hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán đều có thể trạng gầy.
- Có thể chia làm 2 phân nhóm: đái tháo đường qua trung gian miễn dịch và đái tháo đường týp 1 vô căn
Đái tháo đường týp 2 (non-insulin dependent diabetes melitus – NIDDM)
- Là đái tháo đường không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% tổng số bệnh nhân đái tháo đường thế giới
- Nguyên nhân chủ yếu là do đề kháng insulin kết hợp thiếu insulin tương đối hoặc giảm tiết insulin
Đái tháo đường týp 2 thường xuất hiện ở người trưởng thành trên 40 tuổi, nhưng hiện nay, với sự thay đổi nhanh chóng trong lối sống và thói quen ăn uống, bệnh này đang có xu hướng trẻ hóa.
Đái tháo đường týp 2 thường được phát hiện muộn do giai đoạn đầu tăng glucose máu diễn ra âm thầm và không có triệu chứng rõ ràng Khi có dấu hiệu lâm sàng, bệnh thường đã kèm theo các biến chứng nghiêm trọng liên quan đến tim mạch, thận, thần kinh, và mắt.
Đái tháo đường ở phụ nữ mang thai
Rối loạn dung nạp glucose thường được phát hiện lần đầu trong thai kỳ, và sau khi sinh, hầu hết mức glucose trong máu sẽ trở về bình thường Tuy nhiên, một số ít trường hợp có thể tiến triển thành đái tháo đường týp 2.
Sự tăng nhu cầu insulin trong quá trình thai phát triển là do nhu cầu cung cấp năng lượng của người mẹ Đồng thời, cơ thể người mẹ cũng sản xuất ra các nội tiết tố khác, dẫn đến tình trạng kháng insulin.
Các týp đái tháo đường đặc biệt khác
Bao gồm các nguyên nhân hiếm gặp khác có thể gây bệnh đái tháo đường:
- Khiếm khuyết gen của tế bào β
- Khiếm khuyết gen quy định hoạt tính của insulin
- Bệnh lý tụy nội tiết (hội chứng Cushing, cường giáp, )
- Bệnh lý tụy ngoại tiết (chấn thương tụy, viêm tụy, ) [28], [10], [6].
Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2
Hai yếu tố chính ảnh hưởng đến cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 là rối loạn bài tiết insulin và sự đề kháng insulin Bên cạnh đó, yếu tố gen và môi trường cũng đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh.
Rối loạn bài tiết insulin là một vấn đề phổ biến ở người mắc bệnh đái tháo đường týp 2, khi số lượng và chức năng của tế bào bêta tuyến tụy giảm sút Ở người bình thường, khi nồng độ glucose trong máu tăng, các tế bào bêta có khả năng tự điều chỉnh để tiết insulin, giữ mức glucose trong giới hạn bình thường Tuy nhiên, ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, quá trình bài tiết insulin diễn ra chậm hơn khi có sự gia tăng glucose máu.
Sự đề kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 khiến insulin không thể thực hiện tác động như ở người bình thường Khi tế bào bêta không còn khả năng bài tiết insulin để bù đắp cho kháng insulin, mức glucose máu lúc đói tăng cao và dẫn đến đái tháo đường Kháng insulin chủ yếu xảy ra ở gan và cơ, dẫn đến tăng sản xuất glucose ở gan, giảm thu nạp glucose ở ngoại vi, và làm giảm độ nhạy thụ thể insulin ở các mô ngoại vi.
Sự đề kháng insulin là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 và cũng góp phần gây tăng huyết áp ở bệnh nhân Tình trạng kháng insulin làm tăng nồng độ insulin trong máu, từ đó kích thích hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, dẫn đến hiện tượng tăng huyết áp.
Biến chứng của bệnh đái tháo đường
Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng, xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính
1.6.1 Biến chứng cấp tính thường gặp
Nhiễm toan ceton, hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu, hạ đường huyết, nhiễm toan lactic [10], [21]
Biến chứng mạn tính của đái tháo đường týp 2 được chia thành hai nhóm chính là biến chứng mạch máu nhỏ và biến chứng mạch máu lớn
Biến chứng mạch máu nhỏ [22], [6]
Biến chứng này ảnh hưởng đến tất cả các cơ quan do tổn thương các mạch máu có đường kính nhỏ hơn 30 micromet Một số yếu tố chính dẫn đến biến chứng bao gồm tăng huyết áp, làm gia tăng áp lực trong mao mạch; rối loạn huyết động, tăng tổng hợp thromboxan A2, tăng độ kết dính và ngưng tập tiểu cầu, cùng với sự gia tăng độ quánh của máu.
Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm:
- Bệnh thần kinh ngoại vi
- Bệnh võng mạc đái tháo đường
- Bệnh thận đái tháo đường
Biến chứng mạch máu lớn bao gồm [22], [6]:
- Bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, mạch não-đột quỵ, tăng huyết áp)
- Bệnh mạch máu ngoại vi (chủ yếu ảnh hưởng động mạch chi dưới).
PROTEIN NIỆU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
Giải phẫu sinh lý thận
Đơn vị chức năng của thận, gọi là nephron, có khoảng 1 đến 1,3 triệu nephron trong mỗi thận Mỗi nephron bao gồm cầu thận và hệ thống ống thận Máu được đưa vào cầu thận qua tiểu động mạch đến và rời khỏi qua tiểu động mạch đi Cầu thận là một mạng lưới mao mạch với hơn 50 nhánh mao mạch song song, được bao bọc trong bao Bowman Hệ thống ống thận bao gồm ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa và ống góp.
Hệ thống ống thận được bao quanh bởi một mạng lưới mao mạch phong phú, gọi là mạng lưới mao mạch quanh ống, nơi máu từ tiểu động mạch đi đến để thực hiện chức năng lọc Nephron có nhiệm vụ loại bỏ các chất có hại hoặc vô ích ra khỏi huyết tương sau khi máu chảy qua thận Lưu lượng máu qua cả hai thận đạt khoảng 1200 ml/phút, trong khi lưu lượng lọc cầu thận là khoảng 125 ml/phút, tương đương với khoảng 180 lít dịch lọc được tạo ra mỗi ngày ở người bình thường.
Cấu tạo màng lọc cầu thận
Màng lọc cầu thận bao gồm ba lớp chính: lớp tế bào nội mô mao mạch, màng đáy chứa proteoglycan với điện tích âm mạnh, và lớp tế bào biểu mô của nang Bowman với các tế bào có chân.
Màng lọc cầu thận có các khe hở nhỏ nhất do tế bào biểu mô nang Bowman tạo thành, với kích thước khoảng 70 Å Do đó, chỉ những phân tử có đường kính nhỏ hơn 70 Å mới có thể đi qua Khả năng lọc của các chất hòa tan qua màng lọc không chỉ phụ thuộc vào kích thước (trọng lượng phân tử) mà còn bị ảnh hưởng bởi điện tích của chúng.
Các phân tử mang điện tích âm (-) thường bị lọc kém hơn so với các phân tử mang điện tích dương (+) có cùng kích thước Chẳng hạn, albumin trong huyết tương có trọng lượng phân tử 69.000 dalton và đường kính khoảng 60 Å, nhưng chỉ có 0,5% lượng albumin này được lọc qua màng lọc do chúng mang điện tích âm.
- Các chất mang điện tích dương (+) được lọc qua màng lọc cầu thận nhiều hơn các chất không mang điện tích có cùng kích thước [11], [8].
Protein niệu
Protein thường không có hoặc chỉ xuất hiện với lượng rất ít trong nước tiểu Khi protein xuất hiện thường xuyên và với số lượng lớn, điều này thường chỉ ra tình trạng bệnh lý và là một trong những chỉ số quan trọng của các bệnh lý liên quan đến thận và đường tiết niệu.
Protein niệu hoàn toàn giống protein trong máu về trọng lượng phân tử, đặc điểm cũng như tính chất
Protein niệu có thể bị đông vón ở nhiệt độ cao, do đó, việc đốt nước tiểu giúp phát hiện sự hiện diện của protein Mức độ đục của nước tiểu sẽ thay đổi tùy thuộc vào nồng độ protein niệu, có thể cao hoặc thấp.
Protein niệu cũng bị đông vón trong môi trường acid, thường dùng axit nitric, axit sunfosalixylic để kết tủa protein [7], [24]
Dựa vào lượng protein bài xuất trong nước tiểu, có các loại protein niệu:
Protein niệu sinh lý: khi protein dưới 30 mg/24 giờ
- Protein được tiết ra nước tiểu từ thành mao mạch cầu thận và hầu hết lượng protein này được tái hấp thu gần như 100% ở ống lượn gần
Khoảng 60% lượng protein niệu ở người bình thường xuất phát từ huyết tương, bao gồm albumin và globulin, trong khi 40% còn lại đến từ thận và đường tiết niệu, cụ thể là protein Tamm – Horsfal.
Protein niệu vi thể: khi protein 30-300 mg/24 giờ
Protein niệu thực sự: khi protein trên 300 mg/24 giờ
- Khi protein niệu thực sự xuất hiện, cảnh báo thận đã bị tổn thương, phản ánh các bệnh lý liên quan đến cầu thận
Dựa vào kết quả điện di protein, có các loại protein niệu:
- Khi albumin niệu chiếm > 80% lượng protein niệu được gọi là protein niệu chọn lọc, nếu albumin niệu > 90% được gọi protein niệu rất chọn lọc
Protein niệu chọn lọc là đặc trưng của hội chứng biến đổi tối thiểu (bệnh thận hư nhiễm mỡ), thường có tiên lượng tốt và đáp ứng hiệu quả với điều trị bằng corticoid.
Protein niệu không chọn lọc
- Khi albumin niệu < 80% lượng protein niệu
- Protein niệu không chọn lọc gặp trong hầu hết các bệnh về cầu thận, tổn thương thận do đái tháo đường, tổn thương thận do thai nghén
- Là chuỗi nhẹ globulin miễn dịch gặp ở bệnh huyết học ác tính, điển hình là bệnh đa u tủy
Bence-Jones protein có đặc điểm đông vón ở nhiệt độ 60-70 °C và tan ở 100 °C, do đó còn được gọi là protein niệu nhiệt tán Protein này có khả năng kết tủa trong lòng ống thận, dẫn đến suy thận cấp tính.
Tiêu chuẩn chẩn đoán và phương pháp xác định protein niệu
Bình thường : không có protein niệu trong nước tiểu, hoặc protein niệu dưới
Protein niệu dương tính: khi lượng protein niệu vượt quá 300 mg/24 giờ hoặc
Tình huống lâm sàng của protein niệu
Protein niệu ít và chỉ thoáng qua, nước tiểu không có hồng cầu, bạch cầu, trụ hình hạt, và urê máu không cao Thăm dò chức năng thận cho kết quả bình thường, người bệnh không có triệu chứng lâm sàng.
Sốt do nhiễm khuẩn có thể làm tăng lượng protein trong nước tiểu Khi cơn sốt kết thúc, lượng protein trong nước tiểu cũng sẽ giảm, không gây tổn thương chức năng thận.
Trong bệnh suy tim phải, hiện tượng ứ đọng máu ở thận dẫn đến tăng áp lực máu trong vi quản cầu thận, làm cho máu lưu lại lâu hơn tại cầu thận, từ đó có thể gây ra protein niệu Khi tình trạng suy giảm, protein niệu cũng sẽ biến mất.
Trong các bệnh: chấn thương sọ não, chảy máu não, màng não co giật cũng thấy xuất hiện protein ở nước tiểu
Trước đây, protein nước tiểu được cho là xuất hiện do các yếu tố sinh lý như đứng hoặc gắng sức Tuy nhiên, hiện nay, nhờ vào sinh thiết thận, chúng ta biết rằng đây là protein nước tiểu bệnh lý, đặc biệt trong trường hợp viêm cầu thận tiềm năng.
- Chứng tỏ tình trạng bệnh lý thực sự ở thận [7], [24]
2.3.2 Phương pháp xác định protein niệu
Phương pháp định lượng đạm trong nước tiểu 24 giờ
Phương pháp này được xem như tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán protein niệu, có thể phát hiện được cả globulin miễn dịch chuỗi nhẹ
Cách lấy nước tiểu 24 giờ bắt đầu từ một thời điểm cố định trong ngày, thường là buổi sáng Mỗi lần bệnh nhân đi tiểu, nước tiểu sẽ được thu vào các chai đo thể tích Sau 24 giờ, tổng lượng nước tiểu sẽ được đo để xác định số lít, và một mẫu nhất định sẽ được lấy để thực hiện xét nghiệm.
Cách lấy nước tiểu 24 giờ tuy hiệu quả nhưng lại bất tiện và tốn nhiều thời gian Do đó, phương pháp này thường được chỉ định để chẩn đoán các bệnh lý về thận, đặc biệt là khi có nghi ngờ về tổn thương cầu thận.
Phương pháp bán định lượng: dùng que thử nước tiểu
Là phương pháp được áp dụng phổ biến nhất hiện nay, nhất là trong vấn đề sàng lọc bệnh thận trong cộng đồng
Để lấy nước tiểu đúng cách, cần lấy mẫu ở giữa bãi Phụ nữ nên rửa sạch âm hộ trước khi lấy nước tiểu và thông đái để tránh nhầm lẫn với protein trong máu kinh nguyệt, bạch đới và chất tiết của âm đạo.
Kết quả được phân loại thành các mức: âm tính, protein niệu vết, và từ 1+ đến 4+ dựa trên sự thay đổi màu sắc của que thử so với bảng màu chuẩn Phương pháp này không chỉ giúp xác định protein niệu mà còn hỗ trợ trong việc phát hiện các thông số khác.
Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là không phát hiện được các globulin miễn dịch chuỗi nhẹ [24]
Diến biến của biến chứng thận trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Biến chứng thận do đái tháo đường, bao gồm protein niệu, tăng huyết áp và suy giảm chức năng thận, ảnh hưởng đến khoảng 25% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Những biến chứng này thường xuất hiện từ 5 đến 10 năm sau khi bệnh nhân được chẩn đoán mắc đái tháo đường.
Thời gian khởi phát bệnh đái tháo đường týp 2 thường không được xác định rõ ràng, và bệnh nhân thường có tình trạng tăng huyết áp trước khi phát bệnh Điều này đã gây ra nhiều khó khăn trong việc nghiên cứu và đánh giá sự xuất hiện cũng như tiến triển của các biến chứng lâm sàng liên quan.
Giai đoạn tăng lọc của cầu thận
Chỉ sau một thời gian ngắn mắc bệnh đái tháo đường, tỉ lệ lọc cầu thận và lưu lượng máu đến thận tăng lên, buộc thận phải tăng trọng lượng và kích thước để thích ứng Mặc dù ở giai đoạn này chức năng thận chưa bị thay đổi, nhưng quá trình phá hủy thận có thể đã bắt đầu do áp lực lọc ở cầu thận gia tăng.
Tăng tỉ lệ lọc máu ở thận liên quan đến nồng độ glucose máu, và tỉ lệ này giảm khi glucose máu được kiểm soát tốt Hiện tượng tăng lọc có thể dẫn đến protein niệu thoáng qua, nhưng sẽ biến mất khi glucose máu được điều chỉnh hiệu quả.
Giai đoạn microalbumin niệu dương tính là giai đoạn sớm khi hình thái học của thận vẫn bình thường, mặc dù thận có thể bị phì đại và có thể kèm theo tăng huyết áp nhẹ Khi có tổn thương tăng sinh tế bào gian mạch và dày màng đáy, tỉ lệ lọc cầu thận có thể bị ảnh hưởng, dòng máu đến thận tăng nhưng vẫn không xuất hiện protein niệu.
Khi nồng độ albumin 30 mg/24giờ hay 20 mg/L được xem là có protein vi thể - microalbumin Đây được coi là công cụ chẩn đoán sớm biến chứng thận [29]
Giai đoạn tổn thương thận
Tổn thương thận là một quá trình tiến triển, nhanh chóng xấu đi khi có nhiễm trùng, huyết áp tăng cao, và sự xuất hiện của protein niệu Tình trạng này có thể đi kèm với hội chứng thận hư, tăng lipid máu, và nguy cơ thiếu máu cơ tim Mặc dù tỉ lệ lọc cầu thận có thể vẫn tăng khi có protein niệu, nhưng tỉ lệ này sẽ giảm khoảng 50% sau 3 năm.
Các tổn thương ở giai đoạn này sẽ chậm lại nếu dùng các thuốc ức chế men chuyển và giữ không để nhiễm trùng tiết niệu [2]
Ở giai đoạn này, bệnh nhân cần phải thực hiện lọc máu thận hoặc ghép thận Các tổn thương đi kèm bao gồm bệnh lý mạch máu ngoại vi lan tỏa, bệnh lý võng mạc tăng sinh và bệnh lý thần kinh Tiên lượng cho giai đoạn này là xấu, thường chỉ kéo dài khoảng 3 năm.
Protein niệu và bệnh thận do đái tháo đường
Bệnh thận do đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận giai đoạn cuối Đối với bệnh nhân đái tháo đường týp 1, sau mười năm, khoảng 50% sẽ tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối, và sau hai mươi năm, con số này tăng lên 75% Mặc dù bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có khả năng diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối thấp hơn, nhưng do số lượng bệnh nhân týp 2 rất lớn, nên phần lớn bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối thực sự là từ nhóm này.
Chẩn đoán bệnh thận do đái tháo đường được xác định khi có protein niệu Mặc dù mức lọc cầu thận giảm, vẫn còn những nephron chưa bị tổn thương hoạt động bù trừ cho chức năng thận Tuy nhiên, sự bù trừ này dẫn đến tăng cung lượng máu và áp lực ở các nephron còn lành, tạo ra vòng lẩn quẩn gây tổn thương nhanh chóng cho chúng Thêm vào đó, sự gia tăng huyết áp toàn thân cũng góp phần làm tình trạng này trở nên nghiêm trọng hơn.
Tăng huyết áp sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến cầu thận thông qua việc giãn nở các tiểu động mạch, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận Diễn tiến này xảy ra ở nhiều mức độ khác nhau và không phụ thuộc vào sự kiểm soát glucose máu Do đó, việc điều trị nhằm giảm áp lực trong cầu thận và kiểm soát huyết áp toàn thân, đặc biệt là sử dụng thuốc ức chế men chuyển, đã chứng minh hiệu quả trong việc làm chậm tiến trình suy thận và giảm áp lực cầu thận.
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ PROTEIN NIỆU
Đặc điểm lâm sàng
Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp
Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường có triệu chứng lâm sàng không điển hình và đôi khi không có triệu chứng nào Do đó, việc chẩn đoán cần dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng một cách hệ thống, vì có đến 30-50% trường hợp đái tháo đường týp 2 không được phát hiện.
Khi bệnh nhân bị thiếu insulin nghiêm trọng, họ sẽ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh đái tháo đường, bao gồm cảm giác thèm ăn nhiều, khát nước nhiều, tiểu tiện nhiều và giảm cân đáng kể.
Các triệu chứng ít gặp hoặc không đặc hiệu bao gồm mệt mỏi, nhức đầu, mất ngủ, đau ngực trái, chóng mặt, phù, giảm tình dục, liệt dương, và chuột rút bắp chân vào ban đêm Người già có thể gặp tình trạng lú lẫn và giảm trí nhớ Ngoài ra, bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đang điều trị có nguy cơ hôn mê do tăng hoặc hạ đường huyết.
Tăng huyết áp và béo phì ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Tăng huyết áp thường xảy ra đồng thời với đái tháo đường týp 2, dẫn đến nguy cơ cao về các biến chứng mạch máu lớn và nhỏ, cũng như gia tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch.
18 kiểm soát huyết áp là điều bắt buộc Tăng huyết áp và đái tháo đường làm tăng nguy cơ biến chứng thận và suy thận [10]
Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường đi kèm với béo phì, đặc biệt là béo bụng Nghiên cứu chỉ ra rằng béo phì là nguyên nhân chính gây kháng insulin, làm tăng nguy cơ mắc đái tháo đường týp 2 Cụ thể, những người có chỉ số BMI trên 23 có nguy cơ mắc bệnh này cao gấp 2,89 lần so với người có chỉ số BMI bình thường.
Đái tháo đường týp 2 không chỉ là một bệnh lý độc lập mà còn là nguyên nhân chính dẫn đến sự phát triển của nhiều bệnh lý khác ở các cơ quan trong cơ thể sau một thời gian mắc bệnh.
- Bệnh lý mạch máu lớn: bao gồm bệnh lý tim mạch, bệnh mạch máu ngoại biên thường gặp ở động mạch chi dưới
Bệnh mạch máu nhỏ là nguyên nhân gây mù lòa ở người dưới 60 tuổi mắc bệnh đái tháo đường, đồng thời gây ra các vấn đề về thần kinh như tê, đau về đêm, liệt mặt và rối loạn tiết mồ hôi Ngoài ra, bệnh còn có thể dẫn đến các biến chứng về thận do đái tháo đường.
- Bệnh nhân đái tháo đường mắc bệnh nhiễm trùng thường xuyên hơn so với người không mắc bệnh này (nhiễm trùng bàn chân, nhiễm nấm, nhiễm trùng tiểu)
Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và các dạng rối loạn glucose máu dựa vào glucose máu huyết tương tĩnh mạch theo WHO 1999 [47]
Xét nghiệm Nồng độ đường huyết Đái tháo đường FPG 7 mmol/L Đường huyết 2 giờ sau ăn 11,1 mmol/L
Rối loạn dung nạp glucose
FPG 7 mmol/L Đường huyết 2 giờ sau ăn 7,8 mmol/L và 11,1 mmol/L
FPG 6,1 mmol/L và < 7 mmol/L Đường huyết 2 giờ sau ăn 7% làm gia tăng biến chứng thận
Khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đương týp 2 cao tuổi tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương
163 bệnh nhân đái tháo đường týp 2
≥ 60 tuổi điều trị ngoại trú tại phòng khám nội tiết Bệnh viện Lão khoa Trung ương từ 1/2013 - 8/2013
Tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng thận trong nhóm quần thể nghiên cứu là 32,5% Trong đó, microalbumin niệu (+) chiếm 17,2%, protein niệu (+) chiếm 15,3%, và suy thận mạn các giai đoạn chiếm tỉ lệ 17,8% Tỉ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân nam là 40%, cao hơn so với nữ là 27,6%, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
CB, Eng PH, et al
Nghiên cứu về tỉ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có kèm tăng huyết áp tại Singapore
388 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại Singapore vào năm 2006
Tỉ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân là 72%, với 23,5% có protein niệu (+) và 48,5% có miroalbumin niệu (+) Kiểm soát glucose máu và huyết áp kém là những yếu tố liên quan chính.
Tần suất, các đặc điểm và tình hình điều trị bệnh nhân bị bệnh thận đái tháo đường
4875 bệnh nhân đái tháo đường tại
11 trung tâm, phòng khám ở Thái Lan vào năm
Microalbumin niệu (+) 19,7% và protein niệu (+) là 23,2% Có 373 (7,7%) bệnh nhân suy thận và
Trong một nghiên cứu, có 24 trường hợp (0,47%) bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối Phân tích đa biến cho thấy các yếu tố liên quan bao gồm tuổi tác, thời gian mắc đái tháo đường, giới tính nam, thói quen hút thuốc, huyết áp, chỉ số HbA1c, rối loạn lipid máu và sự xuất hiện của bệnh võng mạc tiểu đường Chỉ 25% bệnh nhân có chỉ số HbA1c dưới 7%, 46% có huyết áp trên 140/90 mmHg, và 84% đã sử dụng ít nhất một loại thuốc hạ huyết áp Tuy nhiên, chỉ có 18% bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu thấp hơn 130/80 mmHg.
Khảo sát tình hình biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại Nhật Bản
8897 bệnh nhân đái tháo đường týp
2 tại 29 phòng khám, bệnh viện ở Nhật Bản từ
Tỉ lệ biến chứng thận chung đạt 42,1%, trong đó có 31,6% trường hợp microalbumin niệu dương tính và 10,5% có protein niệu dương tính Đối tượng nghiên cứu có tuổi trung bình là 64, với tỷ lệ giới tính là 60% nam và 40% nữ HbA1C trung bình ghi nhận là 7,1%, trong khi huyết áp toàn thân là 132/77 mmHg.
1/2004 - 7/2005 bệnh nhân đạt được mục tiêu điều trị là 31% đối với HbA1C, 42% đối với huyết áp, và > 50% đối với lipid
Tỉ lệ và các yếu tố nguy cơ của bệnh thận đái thái đường trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2
877 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại 7 bệnh viện ở Thái Lan năm
Tỉ lệ microalbumin niệu (+) và protein niệu (+) lần lượt là 26,0% và 11,2% Hầu hết bệnh nhân nữ từ
60 tuổi trở lên, có BMI trên 25 kg /m 2 , huyết áp không kiểm soát, HbA1c trên 7,0% và LDL_c trên
100 mg/dl Các yếu tố nguy cơ liên quan là thời gian mắc bệnh đái tháo đường, HbA1c và chứng tăng huyết áp không được kiểm soát
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân đái tháo đường được điều trị nội trú tại khoa Nội tim mạch - lão học Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ từ 10/2016 đến 01/2017
Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có hồ sơ ghi nhận đầy đủ thông tin, được chẩn đoán và điều trị nội trú tại bệnh viện
Thời gian từ tháng 10/2016 đến 01/2017
Tất cả bệnh nhân được lựa chọn theo đúng tiêu chuẩn đặt ra
Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu bao gồm những người mắc đái tháo đường týp 1, đái tháo đường thai nghén, và các loại đái tháo đường đặc biệt khác như hội chứng Cushing hay đái tháo đường thứ phát do bệnh Basedow.
Một số trường hợp có thể dẫn đến protein niệu dương tính giả bao gồm bệnh nhân mất nước do tiêu chảy, nôn ói, sốt, nhiễm trùng đường tiết niệu, bệnh nhân suy thận cấp, và phụ nữ đang trong kỳ kinh nguyệt.
1.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Khoa Nội tim mạch - lão học, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
Để xác định cỡ mẫu tối thiểu cần thiết với khoảng tin cậy 95%, ta sử dụng giá trị z = 1.96 Tỉ lệ xuất hiện protein niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, theo nghiên cứu của U.Krairittichai và cộng sự (2011) tại Thái Lan, là 11,2% (p = 2%) Sai số cho phép được chọn là 5% với mức tin cậy 95%.
Vậy cỡ mẫu tối thiểu n = 153 Số lượng mẫu thu được là 235 mẫu đảm bảo ý nghĩa thống kê của nghiên cứu
1.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tính bằng công thức: Tuổi = năm lấy số liệu – năm sinh
Nhóm tuổi được chia thành 3 nhóm:
Tính tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu
Giới: gồm nam và nữ
Phân bố địa lý của dân cư bao gồm hai khu vực chính: thành thị và nông thôn Trong đó, thành thị là nơi cư trú của người dân trong các quận, còn nông thôn là khu vực mà người dân sinh sống trong các huyện.
1.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Chẩn đoán tăng HA theo JNC-VIII 2013 và chỉ số huyết áp mục tiêu [33]
Chẩn đoán tăng huyết áp được xác định khi bệnh nhân có tiền sử bệnh đã được chẩn đoán và đang điều trị bằng thuốc hạ huyết áp, hoặc khi bệnh nhân đạt tiêu chuẩn chẩn đoán theo JNC-VIII với huyết áp tâm thu từ 140 mmHg trở lên và/hoặc huyết áp tâm trương từ 90 mmHg trở lên.
- Chỉ số huyết áp mục tiêu cần đạt ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 < 140/90 mmHg
- Tính chỉ số huyết áp trung bình của đối tượng nghiên cứu
Một số bệnh lý đi kèm
Bệnh tim mạch bao gồm các vấn đề như suy tim, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim (cả cũ và mới), và bệnh động mạch ngoại biên Triệu chứng của bệnh động mạch ngoại biên có thể bao gồm đau cách hồi, đau chân khi nằm, chân lạnh, đỏ tím, và hoại thư.
- Thần kinh: tai biến mạch máu não (nhồi máu não, xuất huyết não, âm thổi động mạch cảnh), bệnh thần kinh ngoại biên
- Tình trạng nhiễm trùng: nhiễm trùng chi
- Hô hấp: viêm phổi, lao phổi
Đặc điểm cận lâm sàng
- Giá trị FPG ở người khỏe mạnh là 3,3-5,6 mmol/L
- Kiểm soát FPG tốt khi glucose máu 130 mg% (7,2 mmol/L) [28]
- Chỉ số HbA1c bình thường 6,5%
- Kiểm soát HbA1c tốt khi HbA1c < 7%, chưa tốt khi 7% [28]
Lipid máu (bao gồm TC, TG, HDL_c, LDL_c)
Bảng 1.1 Đánh giá rối loạn lipid máu theo ATP IV [30]
Rối loạn lipid máu (mmol/L)
- Giá trị creatinin máu bình thường ở người khỏe mạnh:
1.2.4.3 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và protein niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Mối liên quan giữa protein niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và giới, tuổi, nơi ở
Mối liên quan giữa protein niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và huyết áp, bệnh lý đồng mắc
Mối liên quan giữa protein niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và FPG, HbA1c, rối loạn lipid máu, creatinin máu
1.2.5 Cách tiến hành nghiên cứu
Xây dựng biểu mẫu khảo sát thông tin
Xây dựng biểu mẫu khảo sát thông tin về thông tin hành chính, các giá trị xét nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng (phụ lục 1)
Nội dung biểu mẫu đã được thẩm định và chỉnh sửa, với sự đóng góp ý kiến từ các bác sĩ điều trị tại khoa Nội tim mạch – lão học Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ trước khi tiến hành lấy mẫu.
Thông tin cho biểu mẫu được thu thập từ hồ sơ bệnh án
Xử lí và phân tích số liệu
Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.0 và tiến hành xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0
1.2.6 Phương pháp xử lí số liệu
Các bệnh án mẫu cần được kiểm tra kỹ lưỡng trước và sau khi nhập liệu Những bệnh án không rõ ràng hoặc không phù hợp phải được chỉnh sửa hoặc loại bỏ để đảm bảo tính chính xác và chất lượng dữ liệu.
Số liệu được nhập vào máy tính bằng phần mền Epidata 3.0, các thông tin được mã hóa bằng số Đồng thời kiểm tra tính logic
Xử lí số liệu nghiên cứu
Số liệu được phân tích và xử lí bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0
Mô tả tần số, tỉ lệ các biến số về giới tính, tuổi, nơi ở và các bệnh lý đồng mắc
Tính các giá trị trung bình (giá trị trung bình độ lệch chuẩn): tuổi, trị số huyết áp, glucose máu, HbA1c, các chỉ số lipid, creatinin máu
So sánh kết quả trung bình giữa hai nhóm được thực hiện bằng phép kiểm Mann – Whitney cho phân phối không chuẩn hoặc T – test cho phân phối chuẩn Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05, tương ứng với độ tin cậy 95% Để đánh giá sự khác biệt giữa hai biến định tính, sử dụng test X^2, có hiệu chỉnh theo Exact’s Fisher trong trường hợp bảng 2x2 có ít nhất một ô có giá trị kỳ vọng nhỏ hơn.
Khi giá trị p < 0,05, điều này cho thấy có ý nghĩa thống kê Tỉ suất chênh OR với khoảng tin cậy 95% được sử dụng để so sánh hai tỉ lệ, đặc biệt là trong bảng 2x2.
- OR = 1: không kết hợp với yếu tố nguy cơ
- OR > 1: bệnh tăng ở nhóm nguy cơ
- OR < 1: bệnh giảm ở nhóm nguy cơ
Phân tích các mối liên quan thực hiện bằng hồi quy logistic và tương quan Pearson.
ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này được thực hiện với sự chấp thuận của Trường Đại học Võ Trường Toản và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ Các nghiên cứu viên đã liên hệ trực tiếp với các khoa phòng và nhận được sự hỗ trợ từ nhân viên y tế tại từng đơn vị.
Thông tin cá nhân và tình trạng bệnh tật của bệnh nhân được bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu Chỉ những người nghiên cứu mới có quyền truy cập vào thông tin này Các báo cáo kết quả sẽ không tiết lộ tên hoặc thông tin có thể ảnh hưởng đến bệnh nhân.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Sự phân bố giới tính trong mẫu được trình bày trong biểu đồ 2.1
Biểu đồ 2.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mắc đái tháo đường týp 2 ở nữ giới cao gấp 2,85 lần so với nam giới, với 174/235 đối tượng nghiên cứu là nữ, chiếm 74% Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Khưu Kim Phong (2014), nhưng không tương đồng với nghiên cứu của Yokoyama H (2007).
Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường týp 2 trên thế giới giữa nữ và nam là 1,03 lần, cho thấy không có sự khác biệt giới tính trong bệnh này Phần lớn bệnh nhân đến khám và nhập viện là nữ, trong khi nhiều nam giới vẫn ngần ngại khi tiếp xúc với bệnh viện Điều này chứng tỏ nữ giới có xu hướng quan tâm đến sức khỏe và thường xuyên khám chữa bệnh hơn so với nam giới.
Mối liên quan giữa giới tính và protein niệu
Mối liên quan giữa giới tính và protein niệu được trình bày trong bảng 2.1
Bảng 2.1 Mối liên quan giữa giới tính và protein niệu
Trong nhóm protein niệu dương tính, tỷ lệ nữ giới cao hơn nam giới, với 20,7% ở nữ và 19,7% ở nam Phân tích cho thấy nữ giới có nguy cơ protein niệu (+) cao hơn 1,065 lần so với nam giới, nhưng sự khác biệt này chưa đạt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Min Yang và cộng sự (2015), cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa protein niệu và giới tính.
Montiel và cộng sự (2013) ghi nhận tỉ lệ nam giới có protein niệu cao hơn nữ giới với p < 0,001 [31]
Mối liên hệ giữa giới tính và protein niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 vẫn chưa được làm rõ, với sự khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu Cần có thêm thời gian và nhiều nghiên cứu quy mô lớn hơn để hiểu rõ hơn về vấn đề này.
Giá trị tuổi trung bình theo phân nhóm protein niệu được trình bày trong bảng 2.2
Bảng 2.2 Tuổi trung bình theo phân nhóm protein niệu
Mặc dù không có sự khác biệt thống kê đáng kể về tuổi giữa hai nhóm (p > 0,05), tuổi cao vẫn được xem là yếu tố thúc đẩy biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Kong NC và cộng sự (2006), cho thấy tuổi trung bình của nhóm protein niệu (+) là 60,8 ± 10 tuổi, trong khi nhóm protein niệu (-) là 58,5 ± 9,5 tuổi Nghiên cứu của Ngamukos C và Bunnag P (2006) cũng xác nhận rằng nhóm có biến chứng thận có tuổi trung bình cao hơn so với nhóm không có biến chứng thận.
Mối liên quan giữa các nhóm tuổi và protein niệu
Mối liên quan giữa các nhóm tuổi và protein niệu được trình bày trong bảng 2.3
Bảng 2.3 Mối liên quan giữa các nhóm tuổi và protein niệu
Kết quả phân tích cho thấy nguy cơ protein niệu dương tính tăng theo độ tuổi, với tỷ lệ 16,7% ở nhóm dưới 40 tuổi, 18,2% ở nhóm 40-60 tuổi và 21,7% ở nhóm trên 60 tuổi Tuy nhiên, mối liên hệ giữa tuổi tác và protein niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không rõ ràng (p > 0,05).
Nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương và Nguyễn Tiến Dũng (2013) cho thấy rằng tỉ lệ biến chứng ở các cơ quan đích, đặc biệt là biến chứng thận, tăng cao theo độ tuổi, với nhóm 40-60 và nhóm trên 60 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất Điều này phản ánh diễn biến tự nhiên của bệnh đái tháo đường, khi tần suất mắc bệnh gia tăng theo tuổi tác.
Sự phân bố địa lí trong mẫu được trình bày trong biểu đồ 2.2.
Biểu đồ 2.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa lí
Nhận xét: Kết quả cho thấy tỉ lệ đái tháo đường týp 2 ở nông thôn và thành thị không có sự chênh lệch nhiều
Mối liên quan giữa phân bố địa lí và protein niệu
Mối liên quan giữa phân bố địa lí và protein niệu được trình bày trong bảng 2.4
Bảng 2.4 Mối liên quan giữa phân bố địa lí và protein niệu
Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ protein niệu (+) ở thành phố cao hơn nông thôn gấp 0,971 lần, nhưng kết quả chưa đạt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Điều này cho thấy không có sự khác biệt rõ rệt giữa nơi ở và protein niệu Cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu với quy mô lớn hơn để làm rõ mối liên hệ này.
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Bệnh lý tăng huyết áp
Sự phân bố bệnh lý tăng huyết áp trong mẫu được trình bày trong biểu đồ 2.3.
Biểu đồ 2.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bệnh lí tăng huyết áp
Kết quả nghiên cứu cho thấy 200 đối tượng tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 85,1%, một con số cao hơn đáng kể so với nghiên cứu của Trịnh Thị Thái (2013) với tỷ lệ 66,9%.
Theo Vinh (2009), tỷ lệ tăng huyết áp đạt 64,8% Sự khác biệt này có thể xuất phát từ tiêu chuẩn chọn mẫu, trong khi đối tượng nghiên cứu chủ yếu là người cao tuổi Điều kiện sống và thói quen ăn mặn, ngọt ở miền Tây Nam Bộ đã ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ này.
Đái tháo đường và tăng huyết áp là hai yếu tố nguy cơ thường đi đôi với nhau, với hầu hết bệnh nhân đái tháo đường cũng mắc tăng huyết áp.
Giá trị huyết áp trung bình theo phân nhóm protein niệu
Giá trị huyết áp trung bình theo phân nhóm protein niệu được trình bày trong bảng 2.5
Bảng 2.5 Giá trị huyết áp theo phân nhóm protein niệu
Huyết áp tâm thu (mmHg) 151,25 34,92 141,66 27,99 0,046 Huyết áp tâm trương (mmHg) 85,62 16,09 80,61 14,23 0,035
Nhóm bệnh nhân có protein niệu (+) có huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình lần lượt là 151,25 ± 34,92 mmHg và 85,62 ± 16,09 mmHg, cao hơn so với nhóm protein niệu (-) với các giá trị 141,66 ± 27,99 mmHg và 80,61 ± 14,23 mmHg Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), cho thấy huyết áp có ảnh hưởng rõ rệt đến protein niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Nghiên cứu của Ascencio-Montiel và cộng sự (2013) cũng chỉ ra rằng mặc dù giá trị huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình thấp hơn, nhưng vẫn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), xác nhận sự khác biệt giữa huyết áp và protein niệu.
Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến sự xuất hiện của protein niệu Khi kết hợp với bệnh đái tháo đường, nguy cơ này càng gia tăng.
Tăng protein niệu và biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường đang gia tăng đáng kể Tăng huyết áp kết hợp với đái tháo đường có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não Những biến chứng này không chỉ làm tình trạng đái tháo đường trở nên trầm trọng hơn mà còn làm tăng mức độ nghiêm trọng của tăng huyết áp.
Mối liên quan giữa việc kiểm soát huyết áp mục tiêu và protein niệu
Mối liên quan giữa việc kiểm soát huyết áp mục tiêu và protein niệu được trình bày trong bảng 2.6
Bảng 2.6 Mối liên quan giữa việc kiểm soát huyết áp mục tiêu và protein niệu
Đối tượng có huyết áp không đạt mục tiêu theo ADA có nguy cơ xuất hiện protein niệu cao gấp 1,947 lần so với nhóm đạt được huyết áp mục tiêu, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Min Yang và cộng sự (2015), cho thấy mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa mức huyết áp và protein niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
Nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương và Nguyễn Tiến Dũng (2013) chỉ ra rằng nguy cơ biến chứng thận ở nhóm bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu cao gấp 4,6 lần so với nhóm bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu, với ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Việc kiểm soát huyết áp mục tiêu đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường Tăng huyết áp không chỉ là hậu quả mà còn là yếu tố thúc đẩy sự tiến triển của bệnh lý cầu thận.
Việc kiểm soát huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân đái tháo đường rất quan trọng để giảm thiểu biến chứng thận Nếu không kiểm soát được huyết áp, nguy cơ mắc các biến chứng thận sẽ tăng cao.
2.2.2 Một số bệnh lý đồng mắc
Sự phân bố một số bệnh lý đồng mắc theo phân nhóm protein niệu được trình bày trong biểu đồ 2.4.
Biểu đồ 2.4 Phân bố một số bệnh lý đồng mắc theo phân nhóm protein niệu
Khi phân tích các bệnh lý đồng mắc ở nhóm bệnh nhân có protein niệu dương tính (+) và âm tính (-), kết quả cho thấy các bệnh như suy tim, tai biến mạch máu não, bệnh thần kinh ngoại biên và nhiễm trùng chi có tần suất xuất hiện cao hơn đáng kể ở nhóm protein niệu (+) Điều này hoàn toàn phù hợp với diễn biến của bệnh thận do đái tháo đường, khi thận bị tổn thương thì nguy cơ phát triển bệnh tim mạch, thần kinh và nhiễm trùng cũng tăng cao theo.
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
2.3.1 Glucose máu lúc đói và HbA1c
Giá trị trung bình FPG theo phân nhóm protein niệu được trình bày trong bảng 2.7
Bảng 2.7 Giá trị trung bình FPG theo phân nhóm protein niệu
Giá trị trung bình FPG của nhóm protein niệu (+) là 12,71 ± 7,30 mmol/L, cao hơn nhóm protein niệu (-) với giá trị 10,78 ± 5,38 mmol/L Phân tích cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa FPG lúc đói và protein niệu (p < 0,05) Giá trị trung bình glucose máu lúc đói trong nghiên cứu này cao hơn so với nghiên cứu của Ascencio-Montiel và cộng sự (2013), với giá trị của nhóm protein niệu (+) là 9,07 ± 4,43 và nhóm protein niệu (-) là 8,8 ± 3,65.
Sự khác biệt trong mức kiểm soát đường huyết giữa các quốc gia có thể được giải thích bởi địa điểm nghiên cứu và cỡ mẫu Ở các nước phát triển, sức khỏe được chú trọng hơn, dẫn đến việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ hơn.
Kết quả nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân nhập viện đều có tình trạng tăng đường huyết Điều này có thể được giải thích bởi vì đối tượng nghiên cứu chủ yếu là những bệnh nhân đang điều trị nội trú, do đó nhiều người trong số họ đang gặp phải các bệnh lý cấp tính hoặc biến chứng, dẫn đến việc kiểm soát đường huyết không hiệu quả.
Giá trị trung bình HbA1c theo phân nhóm protein niệu được trình bày trong bảng 2.8
Bảng 2.8 Giá trị trung bình HbA1c theo phân nhóm protein niệu
Nhận xét và bàn luận: Kết quả nghiên cứu ghi nhận giá trị trung bình của
HbA1c ở hai nhóm protein niệu (+) và protein niệu (-) lần lượt là 8,09 ± 1,78 và 7,53 ± 1,60, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Ascencio-Montiel và cộng sự (2013), trong đó giá trị HbA1c của nhóm protein niệu (+) là 8,8 ± 3,4 và nhóm protein niệu (-) là 7,48 ± 2,81, với p < 0,001.
Kiểm soát glucose máu kém được thể hiện qua nồng độ HbA1c, với mục tiêu là nồng độ HbA1c < 7% để giảm thiểu các biến chứng mạn tính Đối với tất cả người bệnh, nồng độ HbA1c càng gần mức bình thường (< 6%) càng tốt, miễn là không xảy ra những cơn hạ glucose máu đáng kể Do đó, giá trị HbA1c cao hơn sẽ tương ứng với tỷ lệ biến chứng lớn hơn.
Mối liên quan giữa việc kiểm soát HbA1c và protein niệu
Mối liên quan giữa việc kiểm soát HbA1c và protein niệu được trình bày trong bảng 2.9
Bảng 2.9 Mối liên quan giữa việc kiểm soát HbA1c và protein niệu
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có
Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân có nồng độ HbA1c cao hơn 7% có nguy cơ xuất hiện protein niệu tăng gấp 2,084 lần so với nhóm có HbA1c dưới 7%, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trịnh Thị Thái (2013) cũng ghi nhận rằng nhóm bệnh nhân có HbA1c ≥ 7% có nguy cơ mắc biến chứng thận cao gấp hơn 2 lần so với nhóm HbA1c < 7%, với ý nghĩa thống kê tương tự (p < 0,05) Nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương và Nguyễn Tiến Dũng (2013) cho thấy nguy cơ mắc biến chứng thận ở nhóm HbA1c từ 7% trở lên cao gấp 2,34 lần so với nhóm HbA1c < 7%, cũng với ý nghĩa thống kê (p < 0,05), và nhiều tác giả khác cũng đưa ra kết quả tương tự.
Tăng glucose máu là yếu tố chính trong bệnh lý thận đái tháo đường Kiểm soát tốt glucose máu giúp giảm tỉ lệ biến chứng thận và làm chậm sự tiến triển của chúng, điều này đã được nhiều nghiên cứu xác nhận Nghiên cứu của Jae Huyn Kim (2012) cho thấy tầm quan trọng của việc quản lý glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp.
Giảm 1% HbA1c có thể làm giảm 25% nguy cơ biến chứng vi mạch, 18% nguy cơ nhồi máu cơ tim và 17% nguy cơ tử vong Do đó, kiểm soát tốt HbA1c là rất quan trọng để giảm tỉ lệ xuất hiện protein niệu (+) và biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường Khi có dấu hiệu protein niệu (+), việc kiểm soát HbA1c cần được chú trọng hơn để hạn chế sự phát triển của biến chứng thận.
Giá trị các chỉ số lipid máu
Giá trị trung bình các chỉ số lipid máu theo phân nhóm protein niệu được trình bày trong bảng 2.10
Bảng 2.10 Giá trị trung bình các chỉ số lipid máu theo phân nhóm protein niệu
Kết quả nghiên cứu cho thấy các giá trị trung bình của TC, TG và LDL_c ở nhóm protein niệu (+) cao hơn so với nhóm protein niệu (-).
Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt rõ rệt về TC và LDL_c giữa hai nhóm protein niệu (+) và (-) với ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Giá trị trung bình HDL_c của nhóm protein niệu (+) thấp hơn nhóm protein niệu (-), nhưng không có mối liên hệ đáng kể giữa HDL_c và protein niệu (p > 0,05) Theo nghiên cứu của Ascencio-Montiel và cộng sự (2013), giá trị trung bình TC, TG, và LDL_c ở nhóm protein niệu (+) cao hơn nhóm protein niệu (-) với ý nghĩa thống kê (p < 0,05), đồng thời HDL_c cũng có mối liên hệ rõ ràng với protein niệu (p < 0,05).
Mối liên quan giữa lipid máu và protein niệu
Mối liên quan giữa TC và protein niệu được trình bày trong bảng 2.11
Bảng 2.11 Mối liên quan giữa TC và protein niệu
Nhận xét: Kết quả cho thấy tăng TC làm tăng nguy cơ xuất hiện protein niệu
(+) gấp 3,15 lần so với TC ở mức bình thường Có sự khác biệt rõ ràng, mang ý nghĩa thống kê (p < 0,05) giữa TC và protein niệu
Mối liên quan giữa TG và protein niệu được trình bày trong bảng 2.12
Bảng 2.12 Mối liên quan giữa TG và protein niệu
Tăng TG có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện protein niệu (+) gấp 1,244 lần so với mức TG bình thường, mặc dù chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Mối liên quan giữa HDL_c và protein niệu được trình bày trong bảng 2.13
Bảng 2.13 Mối liên quan giữa HDL_c và protein niệu
Kết quả cho thấy mức HDL_c thấp hơn bình thường có thể làm tăng khả năng xuất hiện protein niệu (+) gấp 1,019 lần so với mức HDL_c bình thường, tuy nhiên, kết quả này chưa đạt ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Mối liên quan giữa LDL_c và protein niệu được trình bày trong bảng 2.14
Bảng 2.14 Mối liên quan giữa LDL_c và protein niệu
Mặc dù không đạt ý nghĩa thống kê (p > 0,05), vẫn tồn tại mối liên quan giữa LDL_c và protein niệu Cụ thể, khi mức LDL_c ở mức bình thường, nguy cơ xuất hiện protein niệu (+) giảm 1,73 lần so với khi LDL_c tăng.
Rối loạn lipid máu là vấn đề phổ biến ở bệnh nhân đái tháo đường, với tỉ lệ rối loạn chuyển hóa lipid cao gấp 2-3 lần so với người không mắc bệnh Nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng rối loạn lipid là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với sự tiến triển của bệnh thận Tăng lipoprotein gây tổn thương tế bào nội mô của mao mạch cầu thận, dẫn đến xơ hóa cầu thận Bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thận thường có mức cholesterol toàn phần (TC), triglycerides (TG), LDL-c tăng cao và HDL-c giảm.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân rối loạn lipid máu có nguy cơ xuất hiện protein niệu (+) cao gấp nhiều lần so với nhóm bình thường, với tăng TC làm tăng nguy cơ lên 3,15 lần (p < 0,05) Mặc dù TG, LDL_c và HDL_c có sự chênh lệch, nhưng chưa đạt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Nghiên cứu của Trịnh Thị Thái (2013) cũng cho kết quả tương tự, cho thấy mối liên quan giữa các chỉ số lipid và tổn thương thận Sự khác biệt có thể do cỡ mẫu nhỏ và thời gian mắc rối loạn chuyển hóa chưa đủ lâu để xuất hiện protein niệu (+).
Giá trị creatinin máu theo phân nhóm protein niệu
Giá trị creatinin máu trung bình theo phân nhóm protein niệu được trình bày trong bảng 2.15
Bảng 2.15 Giá trị creatinin máu trung bình theo phân nhóm protein niệu
Nhận xét: Giá trị trung bình của creatinin máu ở nhóm protein niệu (+) là
MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ VÀ PROTEIN NIỆU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
Các yếu tố từ phần 2.1 đến 2.3 đã được phân tích để xác định những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến protein niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, sử dụng mô hình hồi quy logistic Kết quả phân tích được trình bày trong bảng 2.17.
Bảng 2.17 Mối tương quan giữa các yếu tố và protein niệu trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Yếu tố khảo sát Hệ số góc B OR CI 95% p
- Từ 40-60 tuổi(nhóm tham chiếu)
Bệnh lý tăng huyết áp
- Không kiểm soát (nhóm tham chiếu)
- Không kiểm soát (nhóm tham chiếu)
- Bình thường (nhóm tham chiếu)
Nhận xét: Các giá trị in đậm là các giá trị có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với protein niệu
Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tố quyết định chính đến protein niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bao gồm kiểm soát huyết áp mục tiêu, kiểm soát HbA1c, tăng cholesterol toàn phần (TC) và tăng creatinin máu Nghiên cứu này cũng tương đồng với nghiên cứu của Ngarmukos C và Bunnag P (2006), tuy nhiên, hai tác giả này còn ghi nhận thêm các yếu tố khác liên quan đến tổn thương thận như tuổi, thời gian mắc bệnh đái tháo đường, giới tính và thói quen hút thuốc.
